Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và tần suất xuất hiện p53 trong ung thư biểu mô khoang miệng

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: ung thư môi gồm môi trên, môi dưới, mép, lợi hàm trên, l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [1]

Trên toàn thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Tại Mỹ, trong số hơn một triệu người phát hiện ung thư mỗi năm có hơn 5% là ung thư miệng và mũi hầu, riêng ung thư khoang miệng chiếm khoảng 3% Ở Đông Nam Á và Ấn Độ tỷ lệ này cao hơn Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư từ 1991 đến 1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%) Tính đến năm 2008, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ biến nhất Việt Nam [2], [3], [4], [5] Trong ung thư đầu cổ nói riêng ung thư miệng chiếm 40% - 50% Trong ung thư khoang miệng chủ yếu gặp là ung thư tế bào vảy chiếm khoảng 95% Các ung thư khác chiếm khoảng 5% [6]

Ung thư biểu mô khoang miệng là một ung thư dễ phát hiện hơn so với nhiều vùng khác do vị trí khoang miệng dễ quan sát, người bệnh dễ cảm nhận Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân mà đa số các trường hợp thường đến khám ở giai đoạn muộn, khi bệnh đã phát triển đến giai đoạn III, IV Đây là giai đoạn các bệnh nhân đã có u nguyên phát xâm lấn xung quanh, đã có di căn hạch vùng hoặc di căn xa Điều này làm giảm khả năng điều trị và tiên lượng xấu cho người bệnh [7]

Chẩn đoán ung thư biểu mô khoang miệng theo kinh điển dựa vào hai đặc điểm chính là lâm sàng và giải phẫu bệnh Ngoài ra các phương tiện cận

lâm sàng khác như Xquang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT) giúp làm rõ thêm chẩn đoán, mức độ di căn Những năm gần đây, các xét nghiệm hóa mô miễn dịch được sử dụng nhiều để đánh giá mức độ tiến triển của khối u, nguy cơ tái phát, khả năng điều trị, tiên lượng, xác định nguồn gốc tế bào của bệnh nhân như p53, Ki67, CK5/6, P63, PCNA [9], [10] Trong đó Ki67 và PCNA liên quan mật thiết với hình thái tăng trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số phân bào CK5/6 và p63 là các chỉ số đặc trưng cho tế bào vảy P53 là một protein kìm chế khối u được mã hóa bởi gen tp53, p53 đảm nhiệm chức năng kiểm soát chu trình tế bào, làm chậm tiến trình phân bào Khi gen tp53 đột biến

sẽ tạo ra những phân tử protein p53 không có chức năng tích tụ trong tế bào, làm tế bào rối loạn phát triển, có thể gây ra nhiều loại ung thư ở nhiều

cơ quan khác nhau

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ung thư khoang miệng Tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá về giá trị và tác dụng của các xét nghiệm hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng chưa nhiều Vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,

mô bệnh học và tần suất xuất hiện p53 trong ung thư biểu mô khoang miệng” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô khoang miệng tại khoa Phẫu thuật bệnh lý hàm mặt - Bệnh viện răng hàm mặt Trung ương năm 2014

2 Nhận xét tần suất xuất hiện của p53 trong ung thư biểu mô khoang miệng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.1.1 Hình thể

1.1.1.1 Khoang miệng

Hình 1.1 Giải phẫu vùng miệng [11]

Là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:

Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (nằm giữa hai môi) Phía sau thông với họng miệng qua eo họng Hai bên là môi và má Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi

Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía ngoài cung là tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức [8]

Lưỡi gà

Các thành phần của khoang miệng gồm

* Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của

miệng Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm nhỏ thứ nhất Môi được cấu tạo gồm ba lớp: ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới

* Má: tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước Ở

mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má

Má được cấu tạo ba lớp: phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh và bạch huyết Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi

* Vùng tam giác sau hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng

và khoang miệng Liên quan của vùng này:

Phía trước với lồi củ xương hàm trên

Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà

Phía ngoài với vùng cơ nhai

Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới Vùng tam giác sau hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ chân bướm trong và liên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: mạch hàm trong và nhánh thần kinh hàm dưới Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít hàm thường gặp trong u vùng tam giác sau hàm

* Lợi: gồm hai phần

Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai

Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương hàm dưới

Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng Ở gần răng, niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng

* Khẩu cái: gồm hai phần

Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước

và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:

Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang

Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái

Hình 1.2 Khẩu cái (Nguồn Frank H Netter)

* Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương

móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước

cơ nhị thân nằm ở mặt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và ống nhận bạch huyết [12], [13]

Hình 1.3 Liên quan giải phẫu sàn miệng

(Nguồn Frank H Netter)

1 Động mạch và thần kinh huyệt răng dưới 7 Thân xương móng

2 Động mạch và thần kinh cơ hàm móng 8 Sừng lớn xương móng

3 Tuyến dưới hàm và ống tiết 9 Cơ móng - lưỡi (cắt)

4 Cơ hàm – móng 10 Gai cằm trên (nơi bám nguyên

ủy cơ cằm lưỡi)

6 Sừng bé xương móng 12 Thần kinh lưỡi

* Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân,

được phủ bởi niêm mạc Khung xương sợi gồm xương móng và hai màng xương là cân lưỡi và vách lưỡi Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày

dính có chứa các nhú lưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với sàn miệng Lưỡi được chia thành: đầu lưỡi, mặt bên lưỡi, gốc lưỡi, lưng lưỡi và phần bụng lưỡi

Lưng lưỡi chia làm hai phần: 2/3 trước nằm ở khoang miệng, 1/3 sau trong phần họng miệng, hai phần này được ngăn cách với nhau bởi một rãnh hình chữ V đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận

Bụng lưỡi: là mặt dưới lưỡi, nhẵn, dính với sàn miệng bởi một lớp niêm mạc ở đường giữa gọi là hãm lưỡi Hai bên đầu tận của hãm lưỡi có hai lỗ của ống tuyến dưới hàm đổ vào khoang miệng

1.1.2 Mạch máu

* Động mạch

Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch: Động mạch mặt: tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má

Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng

Động mạch hàm trên: là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, các nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái

1.1.3 Thần kinh

Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối Vùng sàn miệng được chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi

1.1.4 Bạch huyết

Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng giữa đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa Điều này có thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di căn hạch hai bên hoặc đối bên Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào

hạch dưới cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong

Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân

Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm, dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên Như vậy, bạch huyết vùng sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:

1.1.4.1 Nhóm I

Nhóm dưới cằm, dưới hàm: các hạch nằm trong tam giác dưới cằm

và dưới hàm Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là

xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân

1.1.4.2 Nhóm II

Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên: các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần

kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạn sau là

bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng

1.1.4.3 Nhóm III

Nhóm cảnh giữa: các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn

trước là bờ bên của cơ ức móng

là xương đòn

1.1.4.6 Nhóm VI

Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh

gốc và giới hạn sau là các cân trước sống

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch

Hình 1.4 Hệ bạch huyết vùng đầu cổ

(Nguồn Frank H Netter)

1.2 MÔ HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC

1.2.1 Mô học

Niêm mạc khoang miệng gồm hai lớp

Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hóa, mặt biểu mô có những tế bào dẹt còn nhân Tuy nhiên ở môi lớp tế bào lợp mặt trên biểu

mô có một ít hạt sừng

Lớp đệm: là mô liên kết, có nhiều nhú tạo thành

Ở vòm miệng và lợi: lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màng xương, còn những vùng khác lớp đệm dính với lớp dưới niêm mạc gồm

nhiều tế bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt [15]

1.2.2 Mô bệnh học

1.2.2.1 Mô bệnh học

Hơn 90% ung thư biểu mô miệng là ung thư biểu mô tế bào vảy với

độ biệt hóa khác nhau 5-10% còn lại là các loại ung thư biểu mô khác như: UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM dạng tuyến nang, UTBM tế bào túi tuyến, UTBM tuyến, [21], [22], [23]

Theo Tổ chức Y tế thế giới ung thư biểu mô khoang miệng được phân thành 2 nhóm:

UTBM có nguồn gốc từ biểu mô phủ khoang miệng và UTBM có

nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ [21]

UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

* Đại thể:

Các tổn thương tiền ung thư thường có các màu: màu trắng (sừng hóa, bạch sản…), khoảng 10% các tổn thương này là ác tính; hay màu đỏ nhạt (hồng sản), nhiều nghiên cứu cho thấy rằng vết hồng sản thường là biểu hiện của các ung thư giai đoạn sớm

Các tổn thương ung thư bao gồm hình thái sùi, loét, thâm nhiễm Biểu hiện các tổn thương có thể độc lập hay phối hợp với nhau, có thể kèm theo chảy máu tại khối u [24]

* Vi thể:

Ung thư biểu mô tế bào vảy được phân độ theo hệ thống phân độ của tổ chức y tế thế giới (WHO) thành: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém

[16], [17], [21] Tiêu chuẩn phân độ dựa vào: mức độ khác biệt của tế bào ung thư với tế bào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt động phân bào

Độ biệt hóa cao: tế bào ung thư gần tương tự như tế bào biểu mô vảy

bình thường, chứa đựng tỉ lệ lớn những tế bào sừng và tỉ lệ nhỏ các tế bào dạng đáy, những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u Có những cầu liên bào thường sừng hóa đầy đủ Phân bào ít

Hình 1.5 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa cao [21]

Độ biệt hóa vừa: ung thư biểu mô vảy biểu hiện sự đa hình của nhân

và sự phân bào nhiều hơn, bao gồm phân bào bất thường, cầu liên bào sừng hóa ít

Hình 1.6 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa vừa

Độ biệt hóa kém: các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỉ lệ

phân bào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bào sừng hóa tối thiểu [25]

Hình 1.7 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa thấp [21]

Ung thư biểu mô vảy có các biến thể:

Ung thư biểu mô dạng mụn cơm Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng đáy Ung thư biểu mô tế bào vảy nhú Ung thư biểu mô tế bào hình thoi Ung thư biểu mô vảy tiêu gai Ung thư biểu mô vảy tuyến Ung thư biểu mô có hốc sừng hóa (Carcinoma cuniculatum)

Ung thư biểu mô có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ gồm có:

* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến nang còn gọi là u trụ (cylindroma) Ở tuyến nước bọt phụ, nhất là vùng khẩu cái, đây là loại u thường gặp nhất chiếm khoảng 32 - 69% các u ác tính tuyến nước bọt phụ [26], [27]

Đại thể: u ở dạng tổn thương xâm nhập ra mô xung quanh Mặt cắt u chắc và màu trắng xám

Vi thể: các tế bào u xếp thành nhiều dạng: ống, sàng và đặc

Dạng sàng: là dạng thường gặp nhất của u, gồm những chuỗi tế bào xếp thành dạng lưới giống như đăng ten Các tế bào này đôi khi lót hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các khoang nang chứa đầy chất tiết có hạt hay kết tủa Có khi trong những đám tế bào lại có những khoang dạng ống tuyến hay dạng nang nhỏ Trong các khoang nhỏ và vùng kế cận những đám dạng sàng có chứa chất hyalin hóa, ưa eosin

Dạng ống: có nhiều nhánh và nhiều ống nhỏ thông với nhau, thường

có một lớp đôi tế bào biểu mô

Dạng đặc: là dạng ít gặp nhất, gồm những tế bào xếp thành đám hay chuỗi đặc nhỏ [27]

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng ống [21]

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng đặc [21]

Hình 1.10 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng đặc [21]

* Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid carcinoma):

Là loại u ác tính thường gặp thứ hai chiếm 15 - 35% các trường hợp

u ác tính có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ trong miệng [26], [27]

- Đại thể: là một nhân u ranh giới không rõ thường tạo thành nang

trong lòng chứa chất nhầy

- Vi thể: tế bào u gồm hỗn hợp tế bào gai, tế bào chế nhầy và tế bào có

mức biệt hóa trung gian giữa hai loại trên Các tế bào này xếp thành chuỗi, đám hoặc thành cấu trúc nang Các tế bào trung gian là những tế bào mang

đặc tính của tế bào gai và có không bào chứa đầy chất nhầy có phản ứng dương tính với phương pháp nhuộm PAS hoặc mucicarmine Tế bào u có thể biệt hóa rõ với nhân nhỏ, đều, có thể biệt hóa kém hơn với nhân có kích thước khác nhau, tăng sắc và có khi có nhân chia Thành phần gai có thể có cầu sừng, cầu liên bào Hình thái thường gặp là những đám tế bào gồm tế bào gai ở vùng ngoài, các tế bào chế nhầy ở trung tâm và các tế bào trung gian ở giữa hai vùng trên Mô đệm quanh các đám tế bào biểu mô thường không rõ ràng

Hình 1.11 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy [21]

* Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma):

Nhóm này được xếp vào độ ác tính thấp và hiếm gặp

Đại thể: là một nhân u được bao phủ bởi vỏ bọc hoặc không, có màu nhạt, đôi khi lấm tấm các vùng hoại tử và các nang

Vi thể: tế bào u hợp thành tuyến, có khi hợp thành đám dày đặc hoặc những chuỗi tế bào lan tỏa Đôi khi có những khoang nang nhỏ có nhú Tế bào

u có hình thái giống tế bào túi tuyến bình thường, đa diện hoặc tròn, nhân nhỏ đều, bào tương chứa các hạt ưa kiềm dương tính khi nhuộm PAS, có đặc tính của các hạt chế tiết Hiếm khi có không bào (do ứ đọng chất chế tiết trong bào tương) Trong một số trường hợp ác tính hơn, có thể có hiện tượng kém biệt hóa Trong một số u, có thâm nhập nhiều tế bào lympho trong mô đệm [27]

Hình 1.12 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào túi tuyến [21]

1.3 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1.3.1 Dịch tễ học - Tần suất

Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 40% - 50% các ung thư đầu cổ Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4 - 50% các loại ung thư Sở dĩ có sự biến thiên lớn như vậy là do tỷ lệ mắc ung thư biểu mô khoang miệng rất khác nhau tùy theo vùng dân cư, chủng tộc, văn hóa, thói quen và điều kiện kinh tế xã hội Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước Đông Nam Á Ở Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng số ung thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ Tỷ lệ tử vong do UTBM khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ

Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000 trường hợp mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trường hợp tử vong do căn bệnh này và 2/3 số trường hợp mắc bệnh ở các nước đang phát triển Tại Mỹ, năm 2006, ước tính có khoảng 30.990 trường hợp mới mắc

và 7.430 trường hợp tử vong do UTBM khoang miệng và đây là nguyên nhân của 3% các trường hợp tử vong do ung thư ở nam và 2% trong số các ung thư của nữ

Theo ghi nhận của Bùi Diệu và cộng sự trong giai đoạn 2004 - 2008, UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư phổ biến nhất ở nam giới [2], [3], [4], [5]

1.3.1.1 Giới

Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùy từng vùng dân cư và có xu hướng thay đổi Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc giảm trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách đây

40 năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1 Ở Pháp trước kia tỷ lệ này là 12/1 và hiện nay là 3,7/1 Còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là 1/1 Theo Nguyễn Thị Hương Giang nam/nữ là 1,5/1, Vũ Quang Phong là 1,94/1 [16], [17], [18], [19], [42]

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng

1.3.2.1 Thuốc lá

Thuốc lá được cho là có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô khoang miệng ở nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở nữ Thuốc lá có trên 4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã được biết là những chất gây ung thư [16]

Tại Việt Nam, tỷ lệ hút thuốc ở nam giới khoảng 30%, tỷ lệ này có nguy còn tăng cao trong tương lai Hút thuốc lá không chỉ có hại cho sức khỏe, mà còn là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với ung thư đường

hô hấp và tiêu hóa trên Theo thống kê tại bệnh viện K, 97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc, còn tỷ lệ bệnh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh là 91,3%, trong đó tỷ

lệ bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ có hút thuốc là 86,3%, đặc biệt theo Nguyễn Văn Vi và Huỳnh Anh Lan, tỷ lệ bệnh nhân nam ung thư biểu mô khoang miệng có hút thuốc là 92,4%

Thời gian, tần suất hút thuốc cũng liên quan mật thiết với ung thư biểu mô khoang miệng Theo Nguyễn Bá Đức và Phạm Hoàng Anh, những người hút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư đường hô hấp trên cao gấp 4,2 lần những người không hút, nếu hút từ 40 năm trở lên, nguy cơ này tăng lên 10 lần Theo nghiên cứu của Gehanno cho thấy hút 15 điếu/ ngày kéo dài 20 năm nguy cơ mắc cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc và thường gặp ở nam giới Nguyễn Văn Vi và cộng sự cho thấy nguy

cơ mắc ung thư lưỡi do hút thuốc lá đứng thứ 3 sau ung thư môi, niêm mạc

má Theo Ngô Đồng Khanh (2000), hút thuốc có liên quan tới tổn thương ung thư và tiền ung thư khoang miệng Người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày

có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người không hút thuốc Trong trường hợp hút thuốc từ 6 đến 20 điếu/ngày, nguy cơ này lăng lên gấp 4 lần

1.3.2.2 Rượu

Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên không uống rượu Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng Một yếu tố đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2 - 3 lần nhưng khi kết hợp lại

chúng có thể tăng 15 lần [16] Cơ chế gây ung thư của rượu chưa rõ ràng,

tuy nhiên có các giả thuyết cho rằng:

Rượu có chứa các chất sinh ung thư

Rựợu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinh ung thư có trong thuốc lá

Rượu có vai trò kích thích tại chỗ

Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamin

Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu (gan sản xuất ra men thúc đẩy sự chuyển các tiền chất sinh ung thư thành chất sinh ung thư)

Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng kém ở người nghiện rượu cũng

là yếu tố nguy cơ

Nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời gian uống rượu Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc ung thư biểu mô khoang miệng có uống rượu là 76,4%

1.3.2.3 Ăn trầu

Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở

Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á [28], [29]

1.3.2.4 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu mô khoang miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi

có các tác nhân sinh ung thư tác động vào [17]

Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng

sản biểu mô Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít

khoảng 5% Biểu hiện là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới

rõ hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng

sùi, dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ Thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng

Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới

với niêm mạc bình thường Thường được kết hợp với loạn sản biểu mô và

có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40%

các trường hợp

Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào

nguyên nhiễm và hạt nhân nổi Sự tham gia dày toàn bộ niêm mạc thường

được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ Loạn sản gắn liền với tiến triển đến

ung thư xâm lấn từ 15 - 30% các trường hợp

1.3.2.5 Các yếu tố nguy cơ khác

Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất N-Nitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thư Giang mai mạn tính

cũng bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng Bên

cạnh đó, một số loại virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng như

virus Herpes Simplex Virus 1 (HSV) Đặc biệt virus gây u nhú ở người

(Human Papilloma Virus – HPVs) hiện nay được xác định là một trong

những nguyên nhân chính gây biến đổi niêm mạc miệng gây ung thư Tuy

nhiên trong khuân khổ đề tài này do không đủ điều kiện xác định tình trạng

nhiễm HPV hay không nên chúng tôi để dành cho một nghiên cứu khác

Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBM

khoang miệng Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson (thiếu sắt) cũng có

liên quan đến UTBM khoang miệng

Tình trạng vệ sinh răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả không thích hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng, các vấn đề về dinh dưỡng, tiếp xúc với các tia xạ, bức xạ mặt trời là các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng [16], [17], [18], [30]

1.4 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng: dựa vào

khai thác tiền sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành các thăm dò cận lâm sàng

1.4.1 Lâm sàng

Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các triệu chứng sau:

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Hoàn cảnh phát hiện: biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương Đối với ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn theo nhánh cằm của dây thần kinh VII

Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng

Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng, điều trị nội khoa kéo dài không đỡ

Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng Đây là triệu chứng tương đối sớm

Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân bướm trong bị xâm lấn

tê bề mặt để giảm đau tại tổn thương, giúp khám và đánh giá u chính xác

Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh Toludine để định hướng quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ Dung dịch xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính, trong khi phần niêm mạc lành thì không có hiện tượng này Nghiên cứu invivo cho thấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do có sự tăng tổng hợp ADN

* Các tổn thương tiền ung thư: là các tổn thương chưa phải là ung thư nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư Bao gồm: bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản

* Các tổn thương ung thư:

Môi: thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ loét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổn thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc sùi giống u nhú

Niêm mạc má: thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu

Sàn miệng: thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu

Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn

Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: thường là tổn thương hình đĩa tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm

Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn vào lưỡi

di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm nhiễm ra da

Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Tế bào học (FNA - find neeldle aspiration)

Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương khoang miệng bằng áp lam

1.4.2.2 Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước khi điều trị Bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất là vùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thương

Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu

cổ nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô vảy

và các biến thể của nó bao gồm ung thư biểu mô vảy mụn cơm, ung thư biểu mô tế bào thoi, ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy dạng tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô nhú tế bào vảy Ngoài ra, các loại mô bệnh học khác như ung thư tuyến nước bọt phụ (ung thư biểu mô biểu bì nhầy, ung thư biểu mô tuyến nang), u nguyên bào tạo men, u hắc tố ác tính chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%)

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát triển của ung thư theo 4 độ ác tính:

Độ I: u có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá

Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá

Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá

Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn khi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá Nói chung độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hoá trị lớn hơn [20], [32]

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)

Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng không thấy được

Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra chỉ định vét hạch trong điều trị bệnh

* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Đối với UTBM khoang miệng, CT scanner có tiêm thuốc cản quang

có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm CT scanner đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng So với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scanner còn cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ [33]

* Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trong nhiều trường hợp, CT scanner và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn nhau So với CT scanner, MRI cung cấp các hình ảnh tổn thương

mô mềm tốt hơn rõ rệt MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc phát hiện xâm lấn xương Mặt khác, CT scanner tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết Trong phần lớn các nghiên cứu, CT scanner tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn hạch vùng Độ nhạy được báo cáo của MRI là thấp, khoảng 57 - 67% [34]

1.4.2.3 PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)

Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của ung thư vùng đầu cổ, hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI và PET đơn thuần PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp bệnh dai dẳng hay tái phát Khả năng khám thực thể, CT hoặc MRI để xác định mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bị biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị Tác giả GZ.Xu và cộng sự trong phân tích meta về tính chính xác của PET toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [35]

1.4.2.4 Các xét nghiệm khác

Chụp X quang xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương Chụp Xquang phổi: đánh giá di căn

Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…

Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy

Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng

Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu để đánh giá tình trạng toàn thân

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces

1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

T4b: khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc nền sọ, hoặc bao động mạch cảnh trong [35]

* N/pN: Hạch vùng

Nx: không đánh giá được hạch vùng

N0: không di căn hạch vùng

N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm

N2: N2a: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính

≤ 6 cm

N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm

N2c: di căn hạch hai bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6 cm

N3: hạch di căn có đường kính > 6 cm [35]

* M: Di căn xa

Mx: không xác định được di căn xa

M0: không có di căn xa

M1: có di căn xa [35]

1.4.4.2 Giai đoạn bệnh

Giai đoạn 0: Tis N0 M0

Giai đoạn I: T1 N0 M0

Giai đoạn II: T2 N0 M0

Giai đoạn III: T3 N0 M0/ T1,2,3 N1 M0

Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0/ Bất kỳ T, N2,3 M0/ Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1 [35]

1.5 HÓA MÔ MIỄN DỊCH

Hoá mô miễn dịch (Immuno-histo- chemistry- HMMD) là một chuyên ngành được ra đời nhờ sự kết hợp của hai chuyên ngành: miễn dịch học và

mô học hay nói cách khác là sự ứng dụng các nguyên lý và kỹ thuật của miễn dịch học vào việc nghiên cứu tế bào và mô Đây là một phương pháp nhuộm đặc biệt, trong đó các kháng thể được sử dụng nhằm xác định sự hiện diện của các kháng nguyên đặc hiệu trong và/hoặc trên bề mặt tế bào

Nguyên tắc

Cho kháng thể đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có kháng nguyên tương ứng sẽ có phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể Có hai cách

để quan sát được phức hợp này:

- Cho phức hợp kháng nguyên - kháng thể gắn với một chất phát huỳnh quang và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang gọi là miễn dịch huỳnh quang

- Cho phức hợp kháng nguyên - kháng thể gắn với một loại men (peroxydase hoặc alkaline phosphatase) và gắn với một chất màu (chromogen)

và quan sát dưới kính hiển vi quang học gọi là hoá mô miễn dịch men

Giá trị của nhuộm HMMD

- Kỹ thuật HMMD được sử dụng không chỉ để xác định xem một

mô có hay không có biểu hiện một kháng nguyên riêng biệt mà còn xác

định tình trạng kháng nguyên của các tế bào riêng biệt trong mô đó và vị trí kháng nguyên đó ở trong tế bào HMMD sử dụng các kháng thể đặc hiệu

để phân biệt các kháng nguyên trong tế bào đồng thời còn xác định được đặc điểm sinh học của các tế bào khác nhau trong cùng một dòng tế bào (Thí dụ: xác định thụ thể estrogen- ER và thụ thể prgesterone- PR trong các

tế bào ung thư vú, thụ thể EGFR trong ung thư phổi, đại trực tràng và ung thư đầu cổ…)

- HMMD giúp xác định bản chất và nguồn gốc của tế bào mô thông qua sự hiện diện của một số kháng nguyên đặc hiệu (đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán các ung thư kém biệt hoá)

- HMMD trong một số trường hợp có thể giúp phân biệt u lành tính và

ác tính (Thí dụ phân biệt u lympho với các tổn thương không u của hạch)

- HMMD giúp xác định dấu ấn của thành phần tế bào ở mức sinh học phân tử và nhờ đó người ta có thể tìm ra mối liên quan giữa tình trạng tế bào với mô và với các rối loạn quá trình phát triển của tế bào (thí dụ: các yếu tố phát triển biểu bì - EGFR, các yếu tố tăng sinh- Ki67, dấu ấn liên quan đến gen ung thư như P53…)

1.6 CHU KỲ SINH HỌC CỦA TẾ BÀO VÀ Ý NGHĨA CỦA P53

1.6.1 Chu kỳ sinh học của tế bào

Chu kỳ tế bào, hay chu kỳ phân bào, là một vòng tuần hoàn các sự kiện xảy ra trong một tế bào từ lần phân bào này cho đến lần kế tiếp, trong

đó bộ máy di truyền và các thành phần của tế bào được nhân đôi và sau đó

tế bào phân chia làm hai tế bào con Ở các sinh vật đơn bào (nấm men, vi khuẩn, ) một cá thể sau khi trải qua chu kỳ phân bào tạo ra hai cá thể mới, còn ở các sinh vật đa bào thì chu kỳ tế bào là một quá trình tối quan trọng

để một hợp tử phát triển thành một cơ thể hoàn chỉnh và để cơ thể bổ sung

số lượng tế bào thay cho số đã chết

Hình 1.13 Quá trình phân bào (nguồn Wikipedia)

Quá trình phân bào diễn ra qua các pha sau

S Sự nhân đôi ADN xảy ra trong pha này

G2

Trong pha G2 tế bào tiếp tục sinh trưởng

Điểm kiểm soát G 2 điều khiển các cơ chế giúp cho tế bào chuẩn bị đầy đủ mọi thứ trong G2 rồi mới tiến tới phân chia trong nguyên phân

Tế bào ngừng sinh trưởng và toàn bộ năng lượng được tập trung vào việc phân chia tế bào thành hai tế bào con một cách quy củ

Ở giữa giai đoạn nguyên phân có một điểm kiểm soát ở kỳ giữa nhằm đảm bảo tế bào

đã sẵn sàng hoàn tất quá trình phân bào

Gián phân

2 tế bào mới

Điểm kiểm soát chu kỳ tế bào được tế bào sử dụng nhằm giám sát và điều tiết diễn biến chu kỳ tế bào [40] Điểm kiểm soát có vai trò ngăn chặn chu kỳ tế bào tại một số điểm nhất định, nhờ đó tế bào có thể kiểm định lại một số diễn biến và quá trình cần thiết và sửa chữa những chỗ sai hỏng của ADN Tế bào không thể thực hiện pha kế tiếp của chu kỳ cho đến khi nó thỏa mãn các yêu cầu mà điểm kiểm soát đặt ra

Một số điểm kiểm soát được thiết kế để đảm bảo các ADN bị sai hỏng hay thiếu sót sẽ không được truyền cho các tế bào con cháu Hai điểm kiểm soát như vậy tồn tại là điểm kiểm soát G1/S và điểm kiểm soát G2/M

Sự chuyển tiếp G1/S là một bước hạn chế bởi tỉ lệ trong chu kỳ tế bào và cũng được biết đến với cái tên điểm giới hạn (trong tế bào động vật) hay điểm bắt đầu (trong nấm men) [41] Một mô hình về phản ứng của chu

kỳ tế bào trước các sai hỏng của ADN đã được đề xuất, mang tên là điểm kiểm soát sau nhân đôi ADN

P53 đóng một vai trò quan trọng trong việc khơi mào các cơ chế kiểm soát chu kỳ tế bào ở cả hai điểm kiểm soát G 1 /S và G 2 /M

1.6.2 Gen kìm chế khối u (tumor suppressor gene - TSG)

Việc phân tích phân tử các khối u ở người đã vạch rõ rằng: mỗi trường hợp ung thư đều có ít nhất là một biến đổi di truyền phức hợp trong một nhiễm sắc thể bị ức chế, ngày nay được hiểu chính là gen kìm hãm khối u (TSG)

Từ giữa 1994 đến cuối 2002 đã có trên 25 thử nghiệm lâm sàng về trị liệu thay thế TSG đã được thực hiện, những kết quả thu được đã vạch ra một tương lai đầy hứa hẹn của TSG trong việc quản lý ung thư Một trong

số các TSG đã bị biến đổi phổ biến nhất, đó là p53

Với việc so sánh giữa các tế bào bình thường và các tế bào ác tính ở mức độ gen đã nhanh chóng chỉ ra sự liên quan của các các gen ung thư

trội trong việc tìm ra nguyên căn ung thư Theo di truyền hiện tại: ung thư

là kết quả của sự tích lũy đa tổn thương di truyền trong suốt thời gian sống của một cá thể Khi mất chức năng ở TSG thì sẽ dẫn tới ung thư Trong các ung thư có tính chất gia đình thì một allele biến đổi được di truyền lại như một đột biến mầm, còn allele kia là kết quả của sự biến đổi thu được sau này Còn với ung thư “rời rạc” đó là kết quả của sự đột biến soma ở cả 2 allele của gen nguy cấp trong thời gian sống của cá thể

Mặc dù cơ sở di truyền của sinh khối u đã được thừa nhận, nhưng việc trị liệu thay thế gen lại không được cân nhắc trước tiên như một chiến lược điều trị ung thư, nhưng 3 khảo sát lâm sàng về thay thế gen p53 trong ung thư kết tràng và ung thư phổi vẫn được khởi đầu vào năm 1994 Đến cuối 2002, 25 quy trình thay thế TSG đã được phê chuẩn bao gồm 7 khảo sát phase II và 2 khảo sát phase II-III phức Những kết quả của các khảo sát lâm sàng đã nhanh chóng đưa ra “bằng chứng của các nguyên lý” bằng việc chứng minh có sự chuyển giao TSG tới các tế bào khối u, sự biểu hiện gen trong các tế bào đích, hiệu ứng gây độc tối thiểu và những bằng chứng chót

về sự thoái lui hay sự ổn định của các khối u đã được xử lý Những khảo sát sau này đã chứng minh rằng việc thay thế TSG cũng hoàn lại cho các khối u sự nhạy cảm hơn đối với các hiệu ứng trị liệu DNA (đã bị hủy hoại),

mở rộng ứng dụng việc thay thế TSG với các quy trình có sự kết hợp giữa trị liệu thay thế TSG với hóa trị liệu và xạ trị

Nhờ những kết quả đầy hứa hẹn này trong lâm sàng mà đã đẩy nhanh tiến độ của các công trình thực nghiệm và kết quả của các nghiên cứu ở phòng thí nghiệm đã tạo điều kiện để đưa ra giả định mới là sự hủy hoại TSG xảy ra tương đối sớm trong diễn tiến của các tổn thương di truyền sẽ dẫn tới ung thư Sự hủy hoại của TSG ứng viên phát hiện được ở biểu mô phổi bình thường và trong các tổn thương tiền u đã chứng minh rằng các

TSG ngoài việc đem lại lợi ích trị liệu đối với các bệnh nhân ung thư nó

còn có giá trị trong việc phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư [43]

1.6.3 P53

Gen p53 nằm ở cánh ngắn NST số 17 Gen này mã hoá tổng hợp protein có trọng lượng phân tử 53 kDa, gọi tắt là p53 Protein này có ở trong nhân của mọi tế bào với lượng rất ít (khi không bị đốt biến, lượng p53 trong nhân tế bào ít đến mức không thể phát hiện được bằng nhuộm HMMD) Gen p53 được coi là có vai trò điều hoà gen phân chia tế bào, kiểm tra sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện tượng appotosis [45] Khi AND của tế bào bị tổn thương protein p53 sẽ ngăn cản tế bào không phân chia để có thời gian tế bào sửa chữa AND hoặc khi không sửa chữa được thì thúc đẩy tế bào chết theo chương trình

Hình 1.14 Minh họa cơ chế hoạt động của p53

Những tế bào ung thư phân chia liên tục và không có hiện tượng chết theo chương trình và người ta cho rằng gen p53 đã bị đột biến nên protein

do gen này sản xuất ra không còn thực hiện được chức năng vốn có của nó, không kiểm tra được sự phân chia tế bào một cách bình thường Gen p53 cũng bị ức chế bởi biến dị điểm Bình thường nó có thể bị ức chế bởi sự hình thành phức hợp với protein tế bào hay bởi proteolysis P53 có thể liên kết với các protein khác nhau của virus hình thành phức hợp không hoạt động và do vậy virus áp chế p53 và sinh ung thư (Oncoprotein (E6) được sản xuất bởi HPV khi kết hợp làm thoái hoá p53 [46]) Tuy nhiên sự xác định đột biến của gen này không đơn giản vì nó có tới 23.000 nucleotid, mà 90% sự đột biến chỉ xảy ra ở một chuỗi nucleotid [47] Như vậy phải phân

Sửa chữa ADN

Kiểm soát gen tăng trưởng

tích toàn bộ gen mới có thể xác định được đột biến và đây là một công việc không hề đơn giản, tốn kém Trong thực tế, người ta phát hiện protein của gen này bằng cách đơn giản hơn Khi gen này đột biến thì một protein p53 bất thường được gen này mã hoá tổng hợp Protein p53 bất thường này có thời gian bán huỷ dài hơn protein p53 bình thường Vì vậy nó được tích luỹ

ở trong nhân tế bào với số lượng đủ lớn để có thể phát hiện bằng kỹ thuật hoá mô miễn dịch (Người ta đo sự bộc lộ protein p53 bằng hoá mô miễn dịch là một xét nghiệm chính xác để phát hiện sự tích luỹ bất thường của gen này trong nhân tế bào) [46] Đồng thời khi protein p53 bất thường có hàm lượng cao trong tế bào thì cũng xuất hiện kháng thể chống lại nó và người ta có thể phát hiện bằng huyết thanh kháng protein p53 [46] Thậm chí kháng thể p53 xuất hiện sớm hơn khi nồng độ CEA còn ở ngưỡng bình thường và khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưa phát hiện được khối u, do vậy đây còn được coi là phương pháp phát hiện sớm ung thư vì

sự thay đổi p53 diễn ra ở hơn 50% số ung thư ở người Nghiên cứu của Nobuyuki Bandoh và cộng sự (2002) trên 70 BN người Nhật bị UTBM đầu cổ cho thấy 29% BN có đột biến gen p53, biểu hiện protein p53 quá mức trên nhuộm HMMD là 56% Phân tích Kaplan-Meier cũng như phân tích đơn biến bằng cách sử dụng mô hình tỷ lệ nguy cơ Cox cho thấy hiệu

quả hóa xạ trị kém ở những BN có bộc lộ protein p53 quá mức [47]

Dấu ấn p53 biểu hiện trong nhiều loại ung thư Theo Hàn Thị Vân Thanh p53 cho tỷ lệ dương tính thấp ở nhóm vảy (45,2%), dương tính cao ở nhóm vảy đáy (100%), âm tính ở nhóm vảy nhú và nhầy biểu bì trong ung thư miệng Theo Lê Minh Huy (2012) P53 dương tính chiếm 26,5% trong ung thư biểu mô tế bào gan [37] Theo Trần Thị Kim Cúc (2012) đột biến gen p53 chiếm khoảng 50% ung thư ở người Trong ung thư niêm mạc miệng chiếm 25

- 69% Theo Nguyễn Thị Hồng (2011) thì tần suất bộc lộ p53 là 75,5% [48]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư khoang miệng khám và điều trị tại Khoa phẫu thuật hàm mặt - Bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà Nội từ tháng 1 năm 2014 đến hết tháng 10 năm 2014 Tổng

số 37 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào biểu mô khoang miệng

có xét nghiệm mô bệnh học và được làm xét nghiệm hóa mô miễn dịch p53 tại Khoa phẫu thuật và tạo hình hàm mặt - Bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà Nội Chúng tôi chỉ lấy những bệnh nhân điều trị lần đầu, chưa điều trị xạ trị hay hóa chất

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả các trường hợp không thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

Khối u di căn từ nơi khác đến khoang miệng

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn phương pháp nghiên tiến cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi lấy mẫu toàn bộ với lý do: chúng tôi đã thống kê sơ bộ, có

từ 4 đến 10 bệnh nhân ung thư khoang miệng đến khám và điều trị tại khoa

Phẫu thuật và tạo hình hàm mặt trong một tháng Chúng tôi lấy mẫu từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014 ước lượng cỡ mẫu từ 30 đến 40 bệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy được cỡ mẫu là 37 nhân đủ tiêu chuẩn đề ra

2.2.3 Biến số nghiên cứu

Bệnh nhân được thu thập thông tin lâm sàng, xét nghiệm mô bệnh học, xét nghiệm hóa mô miễn dịch theo bệnh án nghiên cứu với các mục cơ bản dưới đây

2.2.3.1 Thông tin lâm sàng

chứng hay gặp trong ung thư lưỡi

+ Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng

+ Nhai đau có thể kèm theo nuốt khó, nuốt đau

+ Đau tai

+ Lung lay răng

+ Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình

cờ khi thăm khám răng hàm mặt

- Thời gian khám Bao gồm:

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám lần đầu tiên tính từ tuyến huyện trở lên (đơn vị được tính theo tháng) được chia theo các mốc

Các vị trí tổn thương: phân chia theo giải phẫu

Môi, má, lưỡi, sàn miệng, lợi hàm trên và khẩu cái cứng, lợi hàm dưới

Các tổn thương tiền ung thư:

Là các tổn thương chưa phải là ung thư nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư gồm: bạch sản, hồng sản, nấm miệng quá sản mạn tính, xơ hóa niêm mạc các dải xơ nằm dưới niêm mạc miệng

Các hình thái tổn thương ung thư:

Gồm có: sùi, loét, sùi loét, thâm nhiễm cứng và tổn thương cụ thể khác

Hệ thống hạch cổ: được chia thành sáu nhóm

Trong ung thư biểu mô khoang miệng thường di căn hạch thuộc nhóm I và II + Nhóm I: nhóm dưới cằm, dưới hàm

+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao (bao gồm nhóm dưới cơ nhị thân

và nhóm hạch gai trên)

+ Nhóm III: nhóm cảnh giữa

+ Nhóm IV: nhóm cảnh dưới (bao gồm các nhóm gai giữa, dưới

và phần sau của nhóm hạch cổ ngang)

+ Nhóm V: nhóm tam giác cổ sau

+ Nhóm VI: nhóm trước cổ cạnh thanh quản

Kích thước khối u

Dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp đối chiếu trên phim CT hoặc cộng hưởng từ Kích thước khối u chia làm 4 độ theo phân loại TMN của của AJCC – 2010

Di căn: khám phát hiện khối u di căn các cơ quan khác chia 2 loại

theo phân loại TMN của của AJCC – 2010

Phân loại TMN: theo phân loại TMN của AJCC – 2010

- Yếu tố nguy cơ:

Hút thuốc lá: số lượng hút, thời gian hút

Uống rượu: thời gian, số lượng

Ăn trầu: thời gian, số lượng

2.2.3.2 Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch p53

Xét nghiệm mô bệnh học

Bệnh phẩm sau khi sinh thiết hoặc khối u và hạch sau phẫu thuật được bảo quản bằng dung dịch formol 10% sau đó gửi khoa Giải phẫu bệnh –Bệnh viện K Trung Ương làm xét nghiệm mô bệnh học Đọc kết quả ở các chỉ số:

Loại tế bào ung thư: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô túi tuyến, ung thư biểu mô tuyến nang, ung thư biểu mô túi tuyến

Mức độ biệt hóa: phân độ theo tiêu chuẩn của WHO

+ Độ 1: biệt hóa cao

+ Độ 2: biệt hóa vừa

+ Độ 3: kém biệt hóa

Có xâm nhập mô đệm không

Xét nghiệm hóa mô miễn dịch p53

Sau khi có kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô khoang miệng chúng tôi lấy số giải phẫu bệnh, viết phiếu gửi khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện K trung ương làm tiêu bản nhuộm hóa mô miễn dịch p53 Kỹ thuật nhuộm HMMD bằng máy theo phương pháp ABC, các kit của DAKO, pha chế kháng thể và thực hiện các bước nhuộm theo hướng dẫn của nhà sản xuất Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất Tất cả các trường hợp nhuộm HMMD đều có chứng dương

Đánh giá kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch của p53: Bắt màu ở nhân tế bào + Âm tính: Nhân tế bào u không bắt màu nâu

+ Dương tính (+): Khi có nhiều hơn 10% - 30% tế bào u có nhân bắt màu nâu

+ Dương tính (++): Khi có > 30% tế bào u có nhân bắt màu nâu + Dương tính (+++): Khi có nhiều hơn 30% tế bào u bắt màu nâu đậm [38]