Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng , mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật u trong tủy tại bệnh viện việt đức

Trừ một số u di căn vào trong tủy sống từ các ung thư nội tạng mà thời gian sống của người bệnh không còn nhiều, u trong tủy sống nguyên phát ác tính tái phát sau khi mổ lấy hết u, u mầm

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI – 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

U trong tủy tương đối hiếm gặp chiếm tỷ lệ khoảng 1,1/100.000 dân, chiếm tỷ lệ khoảng 2 - 4% tổn thương nguyên phát của hệ thần kinh trung ương Tổn thương u thường lan tỏa, ranh giới không rõ ràng với tổ chức lành, việc phẫu thuật lấy toàn bộ u gặp rất nhiều khó khăn trên thế giới cũng như Việt nam

Năm 1890, Chritian Fenger ở Chicago Mỹ lần đầu tiên phẫu thuật u trong tủy sống cho bệnh nhân nam 38 tuổi Bệnh nhân chết sau 5 ngày phẫu thuật Năm 1907 Anton.Von.Eiselberg đã phẫu thuật thành công lấy u trong tủy cho bệnh nhân nữ 27 tuổi, kết quả bệnh nhân đi lại tốt sau 22 tháng

Trước đây việc chẩn đoán u trong tủy ở giai đoạn sớm là hết sức khó khăn nên người bệnh đến nhập viện ở giai đoạn muộn và việc phẫu thuật chỉ đơn thuần là giải ép, sinh thiết u Vì vậy u trong tủy sống để lại những di chứng rất nặng nề, gây tàn phế cho người bệnh và tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội Trải qua hơn thế kỷ với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ ứng dựng trong y học, đặc biệt là việc phát minh ra cộng hưởng từ dùng trong

y học đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý u trong tủy ngày càng được nâng lên rõ rệt Các phương tiện chẩn đoán hiện đại ngày nay không những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh mà còn giúp các nhà phẫu thuật bước đầu xác định tính chất mô bệnh học của u để có thể đặt ra được những phương thức điều trị thích hợp nhất đặc biệt là trong phẫu thuật loại bỏ u

Cùng với việc phát hiện u trong tủy sớm, việc sử dụng kính vi phẫu thuật

đã giúp cho việc phẫu thuật u trong tủy sống trở nên an toàn và có thể được tiến hành ngay từ khi bệnh nhân còn đang ở tình trạng lâm sàng tốt nhất, giúp hạn chế được mức độ tàn phế của người bệnh

Ngày nay phẫu thuật là biện pháp điều trị chính cho bệnh lý u trong tủy Ngoài việc kéo dài thời gian sống, thì người bệnh mắc u trong tủy còn yêu cầu phải cải thiện chất lượng cuộc sống ở mức cao nhất Vi phẫu thuật đã có cải thiện rất nhiều kết quả điều trị bệnh lý này Tuy nhiên kết quả phẫu thuật còn nhiều hạn chế chưa đáp ứng được mong đợi của người bệnh u trong tủy Trong nước cũng có một số nghiên cứu về kết quả điều trị, phẫu thuật u trong tủy sống để đánh giá kết quả điều trị, các yếu tố tiên lượng bệnh Tại bệnh viện Việt Đức, số lượng u trong tủy sống được chẩn đoán và phẫu thuật ngày càng nhiều

Để có cái nhìn rõ hơn về các đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả

phẫu thuật u trong tủy sống chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật u trong tủy tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học u trong tủy sống

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật bước đầu u trong tủy sống tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Khái niệm u trong tủy sống đã có từ thời Elsberg và tồn tại cho đến ngày nay Theo Elsberg, u trong tủy sống là một trong 3 loại u tủy được phân biệt với nhau bởi vị trí của u so với các màng của tủy sống (hình 1.1)

 U ngoài màng cứng: gồm tất cả các u nằm ở phía ngoài của màng cứng tủy sống, kể cả các u di căn vào thân đốt sống

 U trong màng cứng ngoài tủy: là tất cả các u nằm phía trong màng cứng

và phía ngoài màng nuôi

 U trong tủy sống: là tất cả các u nằm phía trong màng nuôi hoặc có một phần nằm phía trong màng nuôi

Hình 1.1 Hình các loại u tủy

A u ngoài màng cứng B u trong màng cứng ngoài tủy C u trong tủy sống

1.1 Lịch sử nghiên cứu điều trị u trong tủy

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1890, nhà phẫu thuật Chritian Fenger ở Chicago Mỹ đã lần đầu tiên mổ u trong tủy Bệnh nhân nam 38 tuổi biểu hiện liệt hai chân tăng dần tại vị trí đốt sống ngực 4, ngực 5, sau mổ bệnh nhân liệt nặng hơn và tử vong sau 5 ngày phẫu thuật

Năm 1905 Cushing báo cáo trường hợp u trong tủy đầu tiên được điều trị phẫu thuật Đó là một trường hợp u ống nội tủy được Cushing mổ sinh thiết Tuy nhiên, Cushing vẫn chưa đưa ra được quan điểm điều trị rõ ràng và

hệ thống cho bệnh lý này [1]

Năm 1907 Anton.Von.Eiselberg đã lần đầu tiên phẫu thuật thành công lấy u trong tủy cho bệnh nhân nữ 27 tuổi, bị đau lưng và liệt tăng dần tác giả

đã mở tủy lấy khối u có kích thước 4x1cm, bệnh nhân đi lại tốt sau 22 tháng, đánh giá đây là ca phẫu thuật u trong tủy đầu tiên thành công

Đến năm 1919, Brasier đã có báo cáo ghi nhận khả năng bóc tách và lấy một phần u trong tủy sống ở một vài trường hợp nhất định Cũng giống như Cushing, tác giả vẫn chưa đưa ra được quan điểm điều trị rõ ràng cho bệnh lý này [2]

20 năm sau khi Cushing báo cáo trường hợp u trong tủy sống đầu tiên được mổ, quan điểm điều trị cho bệnh lý này mới được nêu ra Theo quan điểm của Elsberg việc bóc tách lấy hết u là không thể thực hiện được vì không thể xác định được ranh giới u và mô tủy sống, điều trị u trong tủy sống chủ yếu là cắt bản sống, mở màng cứng (sau đó để hở hoặc vá tạo hình bằng các mảnh ghép từ cân cơ), sinh thết u Sau đó là công việc của xạ trị Quan điểm này tồn tại nhiều thập kỷ sau đó [3], [4]

Năm 1941, cùng với việc phát minh ra máy đốt lưỡng cực, Greenwood

đã là người đầu tiên mổ lấy toàn bộ u trong tủy sống Trong báo cáo năm

1954, Greenwood đã đưa ra quan điểm điều trị u màng ống nội tủy trong tủy sống bằng cách phẫu thuật lấy u triệt để và không cần xạ trị Mặc dù báo cáo này chưa gây được tiếng vang lớn nhưng cũng tạo tiền đề cho việc thay đổi quan điểm điều trị u trong tủy Đến năm 1963, Greenwood lại trình bày quan điểm về phẫu thuật triệt để của mình và năm 1967, tác giả trình bày tỷ mỉ về

kỹ thuật mổ Đây chính chính là thời điểm mà quan điểm điểm điều trị u trong tủy bằng cách giải ép - sinh thiết - xạ trị bị lung lay dữ dội [5], [6]

Giai đoạn 20 năm sau khi Greenwood trình bày kỹ thuật mổ lấy toàn bộ

u trong tủy sống là giai đoạn chuyển đổi từ quan điểm giải ép - sinh thiết - xạ trị sang quan điểm phẫu thuật Khi máy cộng hưởng từ xuất hiện, kính hiển vi phẫu thuật được sử dụng rông rãi trong chuyên nghành phẫu thuật thần kinh cùng với việc Epstein sử dụng dao siêu âm để lấy triệt để u trong tủy sống

thành công, nhiều tác giả đã chứng minh việc phẫu thuật lấy triệt để u trong tủy sống là hoàn toàn có thể thực hiện được [7], [8] Trong giai đoạn này, các tác giả còn nhận thấy rằng việc xạ trị gây hủy hoại tế bào mô lành, gây ra di chứng nặng nề về thần kinh Ngay cả Kopelson và cộng sự, người ủng hộ cho quan điểm xạ trị cũng thấy rằng, xạ trị có khả năng hủy hoại mô lành và một

số tác giả còn báo cáo về khả năng sinh u của tia xạ [9], [10], [11]

Cuối thập niên 80 của thế kỷ 20 đến nay quan điểm phẫu thuật lấy u triệt để đã trở thành quan điểm điều trị thống nhất cho u trong tủy Trừ một số

u di căn vào trong tủy sống từ các ung thư nội tạng mà thời gian sống của người bệnh không còn nhiều, u trong tủy sống nguyên phát ác tính tái phát sau khi mổ lấy hết u, u mầm, u mỡ trong tủy, tất cả các tác giả đều thống nhất rằng cần phải phẫu thuật lấy u triệt để, lấy toàn bộ u mà không cần xạ trị sau

mổ [12], [13], [14]

Lịch sử nghiên cứu bệnh lý u trong tủy gắn liền với sự phát triển của các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và phẫu thuật….từ khi chưa có quan điểm điều trị rõ ràng cho đến khi có quan điểm giải ép – sinh thiết - xạ trị và cuối cùng là phẫu thuật triệt để u

1.1.2 Trong nước

Trước đây các viện lớn tại Hà nội và TP Hồ Chí Minh vẫn tiến hành phẫu thuật u trong tủy sống, nhưng do chưa có máy cộng hưởng từ và vi phẫu thuật chưa được áp dụng rộng rãi nên khả năng điều trị còn nhiều hạn chế và các nghiên cứu về bệnh lý u trong tủy được tìm thấy rất ít

Năm 2006, tác giả Võ Xuân Sơn đã có đề tài nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u trong tủy bằng vi phẫu thuât, chỉ ra rằng, triệu chứng lâm sàng của u trong tủy không đặc hiệu và việc can thiệp bằng vi phẫu thuật cũng đem lại kết quả khả quan Việc chẩn đoán và can thiệp sớm bằng phẫu thuật u trong tủy là đặc biệt cần thiết vì nó đem lại kết quả tốt hơn cũng như hạn chế nhiều

di chứng cho người bệnh

1.2 Một số vấn đề cơ bản về u trong tủy sống

1.2.1 Giải phẫu của tủy sống và các cấu trúc liên quan

1.2.1.1 Tủy sống

Tủy sống là một cấu trúc hình trụ hơi dẹp theo chiều trước sau, trải dài

từ lỗ chẩm đến chóp tủy Chóp tủy ở ngang mức của đĩa đệm giữa thắt lưng 1

và thắt lưng 2 Tủy sống di dộng khi thay đổi tư thế, chóp tủy đi lên khi cúi và

đi xuống khi ngửa Chiều dài trung bình của tủy sống là 45 cm ở nam và 42 –

43 cm ở nữ Tủy sống có hai đoạn phình, một ở cổ, kéo dài 10 cm từ đốt sống

cổ 4đến đốt sống ngực1, gọi là phình cổ và một ở vùng ngực, kéo dài 8 cm từ đốt sống ngực 9 đến đốt sống ngực 12, gọi là phình thắt lưng (hình 1.2)

Kích thước ngang lớn nhất của tủy sống ở phình cổ là 13 – 14mm, ở phình thắt lưng là 11 – 13mm, ở vùng ngực, kích thước ngang của tủy sống khoảng 10mm Nhìn bên ngoài tủy sống được chia ra thành các khoanh tủy gồm: 8 khoanh tủy cổ, 12 ngực, 5 thắt lưng, 5 cùng và 1 khoanh tủy cụt Bề mặt ngoài của tủy sống có 4 mặt Mặt trước có khe trước giữa (còn gọi là rãnh trước giữa) chia mặt trước tủy sống ra làm hai cột đối xứng nhau Bên ngoài

là lối ra của rễ trước Mặt sau của tủy sống cũng có rãnh sau giữa, màng nuôi

ở đây tạo thành vách sau giữa, bên ngoài chỉ còn thấy như một rãnh cạn Từ rãnh sau giữa ra ngoài khoảng 3mm mỗi bên là rãnh sau bên, sát nơi đi vào của các rễ sau Giữa rãnh sau giữa và rãnh sau bên ở hai bên là hai cột sau Mặt bên của tủy sống là cột bên nằm giữa lối thoát ra của các rễ trước và lối vào của các rễ sau (hình 1.3) Các rễ trước và rễ sau hợp lại với nhau thành dây thần kinh tủy sống [16], [17], [18]

Trên mặt phẳng cắt ngang, tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo chiều trước – sau Ở gữa là ống trung tâm, bao quanh ống trung tâm là chất xám, bên ngoài là chất trắng Chất xám được tạo thành bởi các tế bào thần kinh của tủy sống, bố trí trông giống như hình con bướm, có hai sừng trước khá lớn so với hai sừng sau Sừng trước phình to và hợp bởi các tế bào vận động Sừng sau được hợp bởi các tế bào sắp xếp dạng tấm thành các lớp Chất trắng hợp bởi các đường dẫn truyền tủy sống (hình 1.4) Các đường dẫn truyền tủy sống được chia làm hai loại, loại hướng lên và loại hướng xuống

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu cắt ngang tủy sống

Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống là bó tháp

Bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống Ở vị trí của mỗi khoanh tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống Các sợi của

bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe trước giữa của tủy sống Bó ngoại tháp từ thân não xuống được chia làm hai phần Một đi xuống theo cột trước giữa và kết thúc ở sừng sau tủy sống cùng bên, phần còn lại đi xuống theo cột sau bên và kết thúc ở sừng trước tủy sống bên đối diện Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông tin từ rễ sau Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền cảm giác sâu như cảm giác bản thể, nhận biết vị trí Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có các sợi tiếp nhận thông tin từ bên đối diện về cảm giác nông [19], [20]

1.2.1.2 Các màng của tủy sống

Các màng của tủy sống khác với các màng của não ở chỗ màng nuôi dầy, chắc chắn hơn và bám vào mặt trong màng cứng bởi các dây chằng răng (hình 1.5) Ngoài ra còn có sự hiện diện của màng mềm chuyển tiếp và của lớp mỡ ngoài màng cứng [16]

Hình 1.5 Dây chằng răng

Nguồn: Brasssier G., Destrieux C., Mercier P.,Velut S.,(1996)

Màng nuôi dính chặt vào tủy sống, dai và chắc hơn màng nuôi của não Màng nuôi trải từ rãnh trước giữa ra sau, ở rãnh sau giữa màng nuôi hơp lại tạo thành vách sau giữa Vách sau giữa là nơi phẫu thuật viên có thể bóc tách

để mở vào tủy sống mà không gây thương tổn cho tủy sống (hình 1.3) Lớp trong của màng nuôi kết thúc ở nơi tiếp giáp giữa tủy sống và rễ thần kinh, lớp ngoài chứa các mạch máu của tủy sống [18]

Các sợi dọc của màng nuôi ở mặt bên của tủy sống, giữa chỗ thoát ra của rễ trước và rễ sau, phát triển ra ngoài, bám vào màng cứng và cố định tủy sống mặt bên Các chỗ bám dính này được gọi là các dây chằng răng Dây chằng răng rất dày và có hình răng cưa mà đỉnh của nó bám chắc vào màng cứng (hình 1.5) Có 21 chỗ bám dính như vậy trải dài từ chỗ cao nhất là khoảng giữa động mạch cột sống và dây thần kinh sọ XII cho đến chỗ thấp nhất là khoảng giữa rễ ngực 12 và rễ thắt lưng 1 Ở đoạn cuối của chóp tủy, màng nuôi thon lại tạo thành dây cuối chạy từ phía sau dưới của chóp tủy và bám vào mặt lưng của xương cụt [17]

Màng nhện là một màng chắc, không thấm nước, trên bề mặt có các nốt can xi hóa Màng nhện có các mấu bám vào màng cứng ở bên ngoài và màng nuôi ở bên trong (hình 1.3) Ở phía ngoài, màng nhện và màng nuôi hóa vào với nhau ở nơi rễ thần kinh tiếp giáp với màng cứng và liên tục với màng bao dây thần kinh Tại vị trí đó, màng nhện cho các nhánh vào trong và các nhánh

xuyên qua màng cứng, các nhánh này có chức năng hấp thu dịch não tủy, hoạt động giống như các hạt Pacchioni ở não Màng nhện bám vào màng nuôi tạo thành các vách trong khoang dưới màng nhện Ở khu vực phía sau dây chằng răng có rất nhiều vách Vách sau giữa của màng nhện nối tiếp với vách sau giữa của màng nuôi dọc theo rãnh sau giữa của tủy sống, trải dải từ phần giữa của tủy sống cổ cho đến phần trên của tủy sống thắt lưng Các vách sau bên phát xuất từ nơi rễ sau đi vào tủy sống, chạy theo hướng sau ngoài, đến chỗ gặp nhau của rễ thần kinh tủy sống trước và sau Để có thể đến được rãnh sau giữa của tủy sống, nơi có thể mở tủy sống an toàn, việc bóc tách các vách màng nhện này là rất cần thiết [16], [21], [18]

Ở khoang dưới nhện của khu vực phía sau các dây chằng răng có một lớp màng mềm chuyển tiếp, đó là các lá của lớp trong cùng của màng nhện dính chặt vào màng nuôi dọc theo vị trí của các rễ thần kinh, các mạch máu và dây chằng răng Đây chính là nơi xuất phát của các u màng não, kể cả các u màng não phát triển vào bên trong tủy sống [22], [16]

Màng cứng là một ống hình trụ trải dài từ lỗ chẩm đến xương cùng, bao bọc phần dưới của hành tủy, các rễ tủy sống của dây thần kinh XI, tủy sống, dây cuối và chùm đuôi ngựa Màng cứng được ngăn cách với ống sống bởi một khoang chứa mỡ và các đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng Phần trên của màng cứng dày và chắc, bám vào bờ của lỗ chẩm và mặt sau của mấu răng của đốt sống cổ 2 tạo thành màng mái ở phía trước và dây chằng sọ - sống ở phía sau Động mạch cột sống xâm nhập vào trong màng cứng (hình 1.2), ngay bên dưới lỗ chẩm, và cho nhánh là động mạch tủy sống sau, nuôi phần sau của tủy sống Khi mở màng cứng ở khu vực này, cần chú ý đặc biệt đến động mạch cột sống và các nhánh của nó Phần cuối của màng cứng kết thúc ở phần trên của đốt sống cùng 3 hoặc phần dưới của đôt sống cùng 2 Ở khu vực lỗ liên hợp, màng cứng dính vào màng xương, sau đó tiếp nối với màng bao dây thần kinh [16]

1.2.1.3 Hệ thống mạch máu tủy sống

Có 31 đôi động mạch rễ đi vào trong ống sống qua lỗ liên hợp Hệ thống động mạch cung cấp máu cho tủy sống được chia làm 2 nhóm: mạng lưới động mạch màng nuôi và các động mạch trong tủy sống

Mạng lưới động mạch màng nuôi là một hệ thống bao gồm các động mạch dọc và các nhánh ngang tạo thành một mạng lưới trên về mặt tủy sống, được cấp máu bởi các động mạch rễ – sống và các động mạch rễ – màng nuôi Các động mạch dọc có kích thước lớn hơn Động mạch tủy sống trước xuất phát từ động mạch cột sống ở phần trên của tủy sống cổ và chạy xuống dọc theo mặt trước tủy sống trong khe trước giữa Động mạch này ngăn cản không cho phẫu thuật viên có thể mở tủy qua khe trước giữa Ở mặt sau tủy sống có hai động mạch tủy sống sau với kích thước từ 0,1 đến 0,2mm chạy dọc theo tủy sống ngay ở chỗ vào của các rễ sau Các động mạch này thường không liên tục và được thông nối bởi một hệ thống động mạch thông nối ở màng nuôi (hình 1.6) Sự hiện diện của các động mạch tủy sống sau ngăn cản không cho phẫu thuật viên can thiệp vào khu vực từ rãnh sau bên ra ngoài

Hình 1.6 Tủy sống ngực nhìn từ phía sau

Nguồn: Brasssier G., Destrieux C, Mercier P., Velut S., (1996)

Các động mạch rễ – tủy sống, tên chung để gọi các động mạch rễ – sống cung cấp máu cho chất xám và các động mạch rễ – màng nuôi chủ yếu cung cấp máu cho chất trắng của tủy sống Các động mạch này chạy dọc theo các rễ thần kinh của tủy sống

Các động mạch rễ – màng nuôi nối tiếp với hệ thống thông nối ngang của màng nuôi trong khi các động mạch rễ – sống lại kết thúc ở các động mạch dọc với hình ảnh đặc trưng của chỗ nối tiếp trông giống như một cái kẹp tóc mà phần lõm quay xuống dưới (hình 1.7) Đây là hình ảnh mà phẫu thuật viên phải lưu ý

để tránh làm tổn thương các mạch máu nuôi tủy sống Động mạch nuôi của phình tủy cổ xuất phát từ ngang mức cổ 4 hoặc cổ 8 Phần phình thắt lưng được động mạch Adamkiewickz cấp máu nuôi Động mạch Adamkiewickz thường xuất phát trong khoảng từ các khoanh tủy ngực 9 đến ngực 12 Nếu động mạch này xuất phát ở trên ngực 8 hoặc dưới của thắt lưng 2, sẽ có thêm một động mạch rễ – tủy sống nữa nuôi phình thắt lưng [16], [1], [17]

Hình 1.7 Động mạch tủy trước và động mạch rễ

Nguồn: Brasssier G., Destrieux C., Mercier P., Velut S., (1996)

Các động mạch trong tủy sống cung cấp máu cho chất xám Động mạch trung tâm tách ra từ động mạch tủy sống trước, chạy trong khe trước giữa Có khoảng 170 đến 210 động mạch trung tâm phân bố trong khoảng 7 đến 12cm của phình tủy cổ hoặc phình tủy thắt lưng trong khi chỉ có 2 đến 3 động mạch trung tâm cho mỗi centimet của tủy sống ngực Từ mạng động mạch màng nuôi có các động mạch xuyên đi vào tủy sống theo hình nan quạt và thông với nhau tạo thành vòng nối mạch máu [16], [18]

Trên bề mặt của tủy sống có vô số các thông nối giữa các động mạch dọc phía trước và phía sau Một trong các thông nối đó là vòng nối Lazorthes

ở xung quanh chóp tủy Có nhiều thông nối giữa các động mạch trung tâm trong khe trước giữa với mạng động mạch màng nuôi thông qua các động mạch trong nhu mô của tủy sống Ở vùng tủy sống ngực số lượng thông nối này rất ít và vùng này được coi là vùng dễ tổn thương do phẫu thuật Vì vậy,

ở vùng phình cổ và phình thắt lưng, phẫu thuật viên có thể đốt cầm máu một

số động mạch thông trong khi động tác này cần phải hạn chế ở khu vực tủy sống ngực [16], [18]

Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi rồi đổ vào các tĩnh mạch rễ Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống được chia làm hai nhóm: các tĩnh mạch trung tâm và các tĩnh mạch xuyên hình tia Các tĩnh mạch trng tâm là các tĩnh mạch sắp xếp theo hình răng lược nhận máu từ một bên của chất xám, đổ vào thân chung là các tĩnh mạch phân bố theo chiều dọc ở khe giữa Nhiều tĩnh mạch trung tâm nối với nhau và đổ vào tĩnh mạch tủy sống trước Các tĩnh mạch xuyên hình tia nằm trong các rãnh dọc sau của tủy sống dẫn vào mạng tĩnh mạch màng nuôi Tĩnh mạch tủy sống sau thường có kích thước lớn hơn (0,4 – 1mm) so với động mạch và đôi khi lại chia ra làm 2 hoặc 3 tĩnh mạch nhỏ hơn Tĩnh mạch này có hình dạng ngoằn ngoèo, đặc biệt là ở vùng ngược, chạy theo rãnh sau giữa và nối với các tĩnh mạch thông từ đó nối với các tĩnh mạch dọc ở bên (hình 1.6) Tĩnh mạch này thường được các phẫu thuật viên dùng làm mốc để tìm đến rãnh sau giữa, nơi có thể mở tủy sống an toàn [16], [17]

Các tĩnh mạch rễ nhận máu từ mạng tĩnh mạch màng nuôi và ở bên ngoài Nhiều tĩnh mạch rễ hợp lại với nhau ở khu vực dưới màng cứng và đổ máu vào đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng Ở chỗ xuyên qua màng cứng, các tĩnh mạch này có van để ngăn máu chảy ngược về tủy sống Có khoảng 30 đến 70 tĩnh mạch rễ được phân bố không đều ở các khu vực [16], [18]

Như vậy chỉ có thể mở vào tủy sống qua vách giữa sau nếu không muốn làm tổn thương nhu mô tủy sống vì khe trước giữa đã bị “khóa” bởi động mạch và tĩnh mạch tủy sống trước [21], [17]

1.2.2 Phân loại u trong tủy sống

1.2.2.1 Phân loại theo giải phẫu bệnh

Brotchi và Fischer (1996) chia u trong tủy sống thành 4 loại:

1, U xuất phát từ mô thần kinh đệm Gồm có 3 nhóm:

- U màng ống nội tủy

- U tế bào hình sao

- Các u tế bào thần kinh đệm khác như: u tế bào ít nhánh, u hạch thần kinh đệm, u ống nội tủy ác tính, u nguyên bào nội tủy WHO xếp các loại u này vào nhóm u của mô biểu mô thần kinh

2, U ác tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm, gồm có 3 nhóm:

- U di căn từ các ung thư nội tạng

- U hắc tố

- U lympho

U di căn từ các ung thư nội tạng không phải là các u nguyên phát của tủy sống U hắc tố nguyên phát tại hệ thần kinh được WHO xếp vào nhóm u của các màng não tủy, còn u lympho thuộc nhóm u có nguồn gốc huyết học

3, U lành tính xuất phát từ mô thần kinh đệm, gồm có 3 nhóm:

- U nguyên bào mạch máu

- U mỡ

-U bao dây thần kinh

Theo phân loại của WHO, u nguyên bào mạch máu được xếp vào nhóm

có cấu trúc mô học không xác định, u mỡ được xếp vào các u trung mô không xuất phát từ thượng mô, còn u bao dây thần kinh thuộc nhóm u của các dây thần kinh

Bảng 1.1 Phân loại của Jouvet và cộng sự [23]

U của mô thần kinh đệm nguyên phát của tủy sống:

U ống nội tủy của chùm đuôi ngựa

U ống nội tủy của não thất IV

U nguyên bào ống nội tủy

U ác tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm:

U di căn từ các ung thư nội tạng và từ u hắc tố

U hắc tố nguyên phát

U lympho nguyên phát

U lành tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm:

U nguyên bào mạch máu

U nang bì và u nang thượng bì

Nang giả u trong mô thần kinh đệm của tủy sống Thoái hóa dạng bột

4, U dạng giả u, gồm có 4 nhóm:

- U mạch thể hang

- U nang bì và u nang thượng bì

- Nang giả u trong mô thần kinh đệm của tủy sống

- Thoái hóa dạng bột

Nhóm này thực chất không phải là u tân sinh Nang giả u trong mô thần kinh đệm của tủy sống là một nang nằm trong mô thần kinh đệm của tủy sống, chưa xác định được bản chất nhưng không phải nang màng nhện hay màng cứng và cũng không phải bất cứ dạng nào của rỗng tủy

Jouvet và cộng sự đưa ra phân loại gần giống với Brotchi và Fischer (bảng 1.1) nhưng gần với phân loại của WHO hơn [12], [23], [24]

1.2.2.2 Phân loại theo vị trí của u

Hầu hết các tác giả đều thống nhất trong việc phân loại u trong tủy sống theo vị trí thành 7 loại:

Mỗi loại u trong tủy sống có sư phân bố theo vị trí khác nhau nhưng cả

ba loại u trong tủy sống thường gặp nhất là u tế bào màng lót ống nội tủy, u tế bào hình sao và u nguyên bào mạch máu đều tập trung nhiều ở vùng tủy sống

cổ, trong đó u tế bào hình sao và u màng ống nội tủy là những loại u có nhiều khả năng phát triển lan lên tới vùng hành tủy hơn so với u nguyên bào mạch máu [12], [25], [26], [17]

1.2.3 Tần suất của u trong tủy sống

1.2.3.1 Tần suất trong toàn bộ các loại u tủy sống

Brassier và cộng sự cho rằng u trong tủy sống chiếm khoảng 2% đến 4% các u của hệ thống thần kinh McComick cũng cho rằng u trong tủy sống chiếm 2% đến 4% các u của hệ thống thần kinh và khoảng 20% đến 25% trong các loại u tủy sống nói chung [27], [2]

Nittner có 694 u trong tủy sống trong tổng số 4885 các loại u tủy sống, chiếm 14,2% Nghiên cứu của Slooff và các cộng sự về tất cả các loại u tủy nói chung có 22% là u trong tủy sống Guidetti có 159 u trong tủy sống trong tổng số

528 các loại u tủy, chiếm 30,1% Riêng Constatini lại cho một tỷ lệ khá cao, theo ông, u trong tủy sống chiếm khoảng 1/3 trong số tất cả các loại u tủy ở người lớn

và tỷ lệ này tăng hơn ở trẻ em, 40% đến 50% [21], [28], [29]

Ở Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Hùng Minh (1997) và Võ Xuân Sơn (1998), tỷ lệ u trong tủy sống trong tổng số tất cả các loại u tủy rất thấp,

tỷ lệ này chỉ có 5,2% ở Học viện Quân y trong thời gian từ tháng 10/1978 đến tháng 02/1994 và 1,4% ở bệnh viện Chợ rẫy trong thời gian từ tháng 06/1994 đến tháng 06/1996 Báo cáo của Nguyễn Hùng Minh (2004) trong giai đoạn

10 năm (từ tháng 09/1993 đến tháng 09/2003) cũng cho một tỷ lệ u trong tủy sống rất thấp: 1,4% Tuy nhiên, Võ Xuân Sơn (2001) đã bước đầu ghi nhận một tỷ lệ khá cao của u trong tủy sống được phát hiện và mổ tại bệnh viện Chợ rẫy [30], [31], [32]

Bảng 1.2 Tỷ lệ các loại u trong tủy sống theo Brassier và cộng sự [27]

U di căn từ các u của hệ thống thần kinh 18 1,6

U di căn từ các ung thư nội tạng 45 4,0

Nang giả u trong mô thần kinh đệm 14 1,3

1.2.3.2 Tần suất của u trong tủy sống theo phân loại giải phẫu bệnh

Các nghiên cứu của các tác giả về tần suất của các loại u trong tủy sống chủ yếu tập trung ở một số loại như u màng ống nội tủy, u tế bào hình sao và u nguyên bào mạch máu Tại Mayo Clinic, u màng ống nội tủy chiếm 56,2%, u tế bào hình sao chiếm 28,6%, u nguyên bào mạch máu chiếm 3,3%, còn lại là các loại u khác Brassier (1996) và cộng sự tổng hợp

1117 trường hợp u trong tủy sống (bảng 1.2), u ống nội tủy chiếm 34,6%, u

tế bào sao chiếm 30,3% [27]

Các loại u ít gặp ở khu vực trong tủy sống được báo cáo lẻ tẻ Một số loại u đã được các tác giả tổng kết từ y văn với khối lượng lớn như hắc tố nguyên phát, u hang mạch, u tế bào mầm nguyên phát trong tủy sống, u bao rễ thần kinh, u màng não, u lympho nguyên phát tại tủy sống, nang không đồng nhất, u mỡ, u quái [33], [34], [35]

Một số loại u rất hiếm gặp như u hắc bào của màng tủy, u mô sợi, u ống nội tủy mỡ, u ống nội tủy tế bào lớn, u nguyên sống cũng được các tác giả báo cáo và tổng kết trong y văn với số lượng chỉ trong phạm vi một chữ số [36], [37]

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng của u trong tủy sống

1.2.4.1 Triệu chứng khởi phát

Đại đa số các u trong tủy sống có triệu chứng khởi phát khá kín đáo và tiến triển chậm, dễ bị bỏ qua Đau là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất ở người lớn, chiếm 60% đến 70% số trường hợp, một phần ba còn lại có triệu chứng đầu tiên là các rối loạn về vận động hoặc các rối loạn về cảm giác

Ở trẻ em, triệu chứng khởi phát thường gặp không được thống nhất giữa các tác giả khác nhau Một số cho rằng triệu chứng khởi phát thường gặp nhất ở trẻ em là yếu vận động hoặc rối loạn về dáng đi Fischer (1996) cho rằng triệu chứng khởi phát thường gặp ở trẻ em là chứng vẹo cột sống, còn Constatini (1996), lại cho rằng nếu nghiên cứu với một mẫu lớn sẽ thấy triệu

chứng khởi phát ở trẻ em thường là đau dọc theo cột sống [28], [38]

1.2.4.2 Thời gian diễn tiến bệnh

Nhìn chung, u màng ống nội tủy và u tế bào hình sao độ I và độ II có thời gian phát triển chậm nên thời gian diễn tiến bệnh dài hơn, các u càng ác tính thì thời gian này càng ngắn Vì đa số u trong tủy sống phát triển chậm nên thời gian này thường kéo dài khá lâu, có thể tới 20 năm hoặc lâu hơn nữa Tuy nhiên, nếu nhìn theo từng cá thể thì thời gian diễn tiến bệnh dao động rất lớn Trong nghiên

cứu của Brotchi (1991), thời gian này dao động từ 15 ngày đến 15 năm ở u màng ống nội tủy, từ 2 tháng đến 14 năm ở u nguyên vào mạch máu Nhiều tác giả khác cũng có những ghi nhận tương tự cho thấy yếu tố thời gian ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh mà thường chỉ có giá trị tiên lượng [1], [39], [40]

1.2.4.3 Triệu chứng khi phát bệnh

Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh của u trong tủy sống gồm đau

và các rối loạn chức năng thần kinh như rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn cơ vòng, co cứng cơ, teo cơ và các triệu chứng khác được báo cáo lẻ tẻ Đau thường tại một vị trí nhất định ở cột sống, ít khi lan theo rễ (thường

là đặc điểm để phân biệt với các u tủy khác) Đau xảy ra ở khoảng 75% các trường hợp ở người lớn và khoảng 50% ở trẻ em [41]

Rối loạn cảm giác thể hiện bằng giảm cảm giác hoặc dị cảm (tê bì, kiến bò ) Các rối loạn cảm giác thường bắt đầu từ một bên rồi lan đến một vị trí

cố định

Rối loạn vận động có thể chỉ biểu hiện bằng những đợt tăng trương lực hoặc giảm chức năng của một nhóm cơ thoáng qua, thay đổi về dáng đi, yếu một bên, teo một nhóm cơ cho đến liệt hoàn toàn Các rối loạn vận động phân bố không đối xứng và không đồng đều Triệu chứng này có ở khoảng 30% – 40% số bệnh nhân [40], [17]

Rối loạn cơ vòng ít gặp và thường xuất hiện muộn so với các triệu chứng khác Ngay cả các trường hợp u trong tủy sống khu trú ở chóp tủy, rối loạn cơ vòng cũng hiếm khi xảy ra [42], [2]

Ở trẻ em, Constatini cho rằng 42% có đau, 36% có yếu vận động, 27%

có rối loạn dáng đi, 27% có vẹo cổ sang bên và 27% có gù kết hợp với vẹo cột sống tiến triển Một số tác giả khác cho rằng u trong tủy sống ở trẻ em thường phối hợp với chứng vẹo cổ sang bên Đầu nước cũng có thể là một triệu chứng của u trong tủy sống ở trẻ em [41], [43]

Mặc dù đa số các u trong tủy sống phát triển trong ống tủy hoặc từ ngoài vào trong ống tủy nhưng triệu chứng của hội chứng tủy trung tâm rất hiếm gặp Ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của tổn thương tủy sống thì hội chứng cắt ngang tủy không hoàn toàn và hội chứng cắt nửa tủy Brown Séquard thường gặp hơn [40], [2]

1.2.4.4 Giá trị chẩn đoán của các biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện ở những người bệnh có u trong tủy sống thay đổi theo từng cá thể, không đặc hiệu cho bất cứ loại u nào theo giải phẫu bệnh, không đặc hiệu cho từng vị trí của u và cũng không đặc hiệu cho u trong tủy sống, chúng giống như triệu chứng của các thương tổn trong tủy sống khác, thậm chí trong nhiều trường hợp chúng không khác gì so với triệu chứng của u ngoài tủy sống McCormick cho rằng lý do của hiện tượng này là:

(1) U phát triển theo chiều dọc và chiều ngang trong một mối liên hệ với các đường dẫn truyền cạnh nó

(2) Sự khác biệt về cơ chế dẫn truyền và sự khác biệt về tính mẫn cảm của hệ mạch máu nuôi của các sợi dẫn truyền và các nhóm tế bào thần kinh liên quan

(3) Hiện tượng phù quanh u và sự hình thành các nang gây ra các biểu hiện lâm sàng ở những vị trí xa với vị trí ban đầu của khối u

Như vậy các biểu hiện lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán xác định, chỉ mang tính gợi ý để thực hiện các chẩn đoán hình ảnh thích hợp xác định sự hiện diện của u trong tủy sống [21], [17]

1.2.5 Chẩn đoán hình ảnh u trong tủy sống

Vì tính chất không đặc hiệu của các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong chẩn đoán u trong tủy sống

Kể từ thời Cushing đến nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng cho u trong tủy sống Từ khi có cộng hưởng từ, kỹ thuật này đã

trở thành chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất và là kĩ thuật được ưu tiên lựa chọn hàng đầu Xu QW (1994) [44]

1.2.5.1 Hình ảnh Xquang, tủy sống đồ và chụp cắt lớp điện toán

Hình ảnh Xquang cột sống có thể thấy được trên phim Xquang của người bệnh u trong tủy sống là sự giãn rộng khoảng liên chân cung của các đốt sống, mòn xương mãn tính và tiêu xương Các hình ảnh này không đặc hiệu cho u trong tủy sống mà có thể thấy trên tất cả các dạng thương tổn trong tủy sống khác như rỗng tủy, dị tật Chiari Froment J.C (1996) [45]

Trên phim chụp tủy sống đồ có thể thấy được hình ảnh tủy phình ra và hình ảnh các mạch máu tăng sinh hoặc giãn ra Chụp cắt lớp điện toán sau khi bơm thuốc cản quang vào khoang dưới màng nhện cũng cho thấy hình ảnh tủy phình ra, sự tắc nghẽn của một phần hoặc toàn bộ khoang dịch não tủy giống như trong kĩ thuật chụp tủy sống đồ Trong một số trường hợp còn thấy được thành phần đặc hoặc nang ở bên trong tủy sống hoặc hình ảnh bắt thuốc cản quang của khối u trong tủy sống, Froment J.C (1996) [45]

1.2.5.2 Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ là chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất hiện nay để chẩn đoán u trong tủy sống Trong đa số trường hợp, cộng hưởng từ có thể xác định được có u hay không, u loại gì, tính chất của u ra sao, mối liên quan giữa u và tủy sống giúp xác định chẩn đoán và đánh giá đầy đủ trước mổ cũng như đánh giá sau mổ Abdi (2004) [46], Colosimo (2003) [47]

Cộng hưởng từ giúp xác định sự hiện diện của u trong tủy sống thông qua hình ảnh phình ra của tủy sống và sự thay đổi tín hiệu của tủy sống Sự giảm tín hiệu của một khu vực trong tủy sống và đặc biệt là sự tăng tín hiệu sau khi tiêm thuốc đối quang từ Farrokh.D (2001) [48], Koeller K.K (2000) [49]

Các nang trong u thường chứa dịch có nhiều đạm hoặc lẫn máu nên tín hiệu khác biệt so với dịch não tủy, thành nang thường bắt thuốc đối quang từ

Các nang ngoài u thường có tín hiệu tương đương với dịch não tủy, hai đầu nang có hình vòm và thành nang không bắt thuốc đối quang từ Đa số các trường hợp phần đặc của u đều bắt thuốc đối quang từ, tín hiệu có thể tăng nhẹ hoặc tăng rất nhiều, tuy nhiên một số trường hợp không tăng tín hiệu sau khi tiêm thuốc Hình ảnh tăng tín hiệu này có thể đồng nhất hay không đồng nhất U màng ống nội tủy bắt thuốc đối quang từ kém hơn so với u tế bào hình sao và tương đối đồng nhất, u có ranh giới khá rõ, đầu u tròn đều và thon, đại

đa số các trường hợp đều có nang ở một hoặc hai đầu của u và thường kéo dài trên 3 đốt sống U tế bào hình sao bắt thuốc đối quang từ mạnh hơn so với u màng ống nội tủy và không đồng nhất do có các nang và các ổ hoại tử nhỏ trong lòng u, ranh giới kém rõ rệt hơn so với u màng ống nội tủy U màng ống nội tủy thường khu trú đồng tâm hơn trong khi u tế bào sao lại thường nằm lệch tâm Froment J.C (1996) [45], McCormick P.G (1996) [2]

U nguyên bào mạch máu có hoặc không phối hợp với các nang ngoài u, nang có thể ngắn hoặc dài Tuy nhiên, phần đặc của u thường bắt thuốc đối quang

từ rất mạnh, và trên ảnh T1, T2 và T1 sau tiêm thuốc đối quang từ đều có thể thấy được bóng của các mạch máu ngoằn ngoèo và giãn lớn Iwasaki Y (1999) [50] Các thương tổn không phải u trong tủy sống như rỗng tủy, viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác, hoại tử tủy sống sau xạ trị và một vài loại dị dạng mạch máu tủy sống cũng gây ra phình tủy sống Chẩn đoán phân biệt các trường hợp này đôi khi rất khó khăn Rỗng tủy thường kèm theo sự hiện diện của dị tật Chiari U trong tủy sống thường có phần đặc và như vậy trên hình ảnh T2 nang trong tủy sống không thông suốt từ trên xuống đưới Ngoài ra, u trong tủy sống thường bắt thuốc đối quang từ Trong bệnh xơ cứng rải rác, mặc dù có hình ảnh bắt thuốc đối quang từ, nhưng tủy thường chỉ bị phình lên một đoạn ngắn và bờ của khu vực tủy sống phình ra không đều đặn Nếu có các nốt bắt thuốc đối quang từ ở não nữa thì có thể xác định được bệnh xơ cứng rải rác Một số loại dị dạng mạch máu tủy như dò màng cứng cũng có thể cho hình ảnh tương tự như một u trong tủy sống, tuy nhiên có thể thấy được bóng các tĩnh

mạch dẫn lưu rất lớn và kéo dài trong tủy sống và phim chụp mạch máu tủy sẽ giúp xác định chẩn đoán Viêm tủy sống đôi khi cũng có những hình ảnh giống như u trong tủy sống Thường thì bệnh cảnh diễn tiến nhanh và hình ảnh cộng hưởng từ sau nhiều lần chụp cách nhau vài tuần có sự khác biệt McCormick

P.G (1996) [2]

1.2.5.3 Một số kĩ thuật chẩn đoán khác

Chụp mạch máu tủy sống được chỉ định khi nghi ngờ các u nguyên bào mạch máu giúp xác định vị trí các mạch máu nuôi u hoặc chỉ định cho các u ngấm thuốc đối quang từ mạnh hoặc để phân biệt với các dị dạng mạch máu tủy sống Froment J.C (1996) [45], McCormick P.G (1996) [2]

Siêu âm ít có giá trị chẩn đoán trước mổ nhưng lại có giá trị rất cao trong khi mổ, gúp xác định vị trí chính xác của khối u, phân biệt giữa phần nang và phần đặc của khối u, mức độ thâm nhiễm của u vào mô tủy Windisch T.R (1995) [51]

Đo điện thế gợi có giá trị tuyệt đối và là một phương tiện không thể thiếu đối với các phẫu thuật viên thần kinh khi mổ u trong tủy sống Tuy nhiên vai trò chẩn đoán trước mổ của chúng lại không cao lắm, chủ yếu là đánh giá tình trạng thương tổn tủy sống, trong một số trường hợp chúng giúp phân biệt với một vài bệnh lý khác như viêm tủy hoặc bệnh lý thoái hóa dạng bột mạch máu tủy McLaughlin (1998) [52], Froment J.C (1996) [45], Kothbauer (1997) [53]

1.3 Điều trị phẫu thuật u trong tủy sống

1.3.1 Quan điểm hiện nay đối với điều trị phẫu thuật u trong tủy sống

Mô tủy sống là một mô có ngưỡng chịu tia xạ thấp, thấp hơn ngưỡng xạ hiệu quả cho những u trong tủy sống thường gặp nên xạ trị có thể gây ra các thương tổn không hồi phục cho mô tủy sống Ngày càng có nhiều báo cáo cho thấy xạ trị gây hoại tử tủy sống và từ đó gây nên sự tàn phế cho người bệnh, đồng thời sự hoại tử của tủy sống cũng gây nhiều khó khăn cho việc theo dõi

sự tái phát cũng như gây khó khăn cho phẫu thật khi u tái phát Đối với trẻ

em, xạ trị còn gây nên sự biến dạng tủy sống và gây tổn hại cho quá trình phát triển của tủy sống trẻ em Ngài ra, xạ trị cũng đã được chứng minh là nguyên nhân sinh ra các u ác tính thứ phát ở não cũng như ở trong tủy sống Chính vì vậy, xu hướng điều trụ u trong tủy sống hiện nay là phẫu thuật triệt để [8], [9], [2], [11]

Phẫu thuật triệt để được hiểu như việc cố gắng lấy hết toàn bộ khối u ở mức cao nhất Khái niệm này được McComick định nghĩa như sau: lấy hết u khi lấy đi tối thiểu 99% khối lượng u và lấy gần hết u khi chỉ để lại một khối lượng nhỏ mô u thâm nhiễm vào mô tủy sống Các trường hợp sinh thiết u, lấy một phần hoặc bán phần u không được coi là phẫu thuật triệt để Tuy nhiên, ở những trường hợp khó khăn, có thể mổ làm hai thì với thì đầu là sinh thiết hoặc chỉ lấy một phần u, chủ yếu là giải ép và sau đó mới tiến thành mổ thì hai lấy toàn bộ khối u McCormick (1996), (1998) [2], [17]

Đối với các u trong tủy sống nguyên phát ác tính tái phát sau mổ triệt

để lần đầu hoặc các u di căn từ các ung thư nội tạng vào trong tủy sống mà thời gian sống không còn lâu nữa, các tác giả không chủ trương phẫu thuật triệt để Các u mỡ thường dính rất chắc vào mô tủy sống, việc lấy toàn bộ u

mà không gây thương tổn cho tủy sống cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa thể thực hiện được nên các tác giả chủ trương chỉ lấy một phần u, chủ yếu là giải ép Razack N.(1998) [54], Klish J.(1999) [55]

1.3.2 Chỉ định điều trị phẫu thuật

Chỉ định mổ cho các u trong tủy sống được đặt ra khi phát hiện u McCormick cho rằng vì tính phát triển không ngừng của đại đa số các u trong tủy sống, việc phẫu thuật lấy u cần được tiến hành ngay khi phát hiện có u Mục đích chính của cuộc mổ là ngăn ngừa những thương tổn thần kinh tiếp theo nếu chưa mổ lấy u ngay vì kết quả mổ cho thấy trong đa số các trường hợp, chức năng thần kinh sau mổ chỉ dừng lại ở mức giống như tình trạng

trước mổ Hay nói cách khác, bệnh nhân cần được mổ khi tình trạng lâm sàng còn tốt nhất, cơ hội tồn tại với mức độ tàn phế thấp nhất Chỉ trong các trường hợp u trong tủy sống di căn, chỉ định mổ mới được cân nhắc, nếu như tình trạng lâm sàng còn tốt với thời gian sống còn kéo dài thì mới nên tiến hành

mổ Đối với các u tái phát, nếu chúng không phải là loại có độ ác tính cao, hầu hết các tác giả vẫn chủ trương chỉ định mổ Cristante L.(1994 [40], Geiler F.H (1996) [6]

1.3.3 Vai trò của kính hiển vi phẫu thuật

Năm 1920, các phẫu thuật viên tai mũi họng Thụy sĩ đã sử dụng kính lúp trong phẫu thuật mũi họng và 33 năm sau, Zeiss đã phát minh ra kính hiển

vi phẫu thuật Từ đó kinh hiển vi phẫu thuật đã được sử dụng cho nhiều loại phẫu thuật khác nhau Vào cuối những năm 50 và đầu những năm 60 của thế

kỷ XX, các phẫu thuật viên Trung Quốc đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật cho nối ghép mạch máu và thần kinh, sau đó các phẫu thuật viên Hòa Kỳ áp dụng vi phẫu thuât cho các phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng và Yasargil đã áp dụng rộng rãi vi phẫu thuật trong phẫu thuật thần kinh Phát minh ra kính hiển

vi phẫu thuật là một phát minh có tầm quan trọng rất lớn đối với các phẫu thuật can thiệp vào bên trong của tủy sống Và cũng chính từ thời điểm này, khả năng điều trị phẫu thuật u trong tủy sống đã được cải thiện một cách cơ bản trên bình diện toàn thế giới

Kính hiển vi phẫu thuật có lợi thế rất lớn do chiếu sáng tốt, các cấu trúc lại được phóng to lên nên việc nhận định và bóc tách các mô dễ dàng hơn, cuộc mổ trở nên an toàn hơn và từ đó làm giảm thời gian mổ, giảm độ lớn của vết mổ, giảm sự đau đớn trong giai đoạn hậu phẫu Hiện nay, không còn ai nghi ngờ về tác dụng của kính hiển vi đối với điều trị phẫu thuật u trong tủy sống [56]

1.3.4 Vai trò của máy đốt lưỡng cực

Năm 1941, lần đầu tiên trên thế giới, Greenwood đã mổ lấy toàn bộ u trong tủy sống thành công Sự thành công này có được là do việc phát minh ra máy đốt lưỡng cực của chính Greenwood Các thế hệ máy đốt lưỡng cực hiện nay được chế tạo dựa trên nền tảng phát minh của Greewood và những nghiên cứu cải tiến của Malis vào năm 1964 Máy đốt lưỡng cực được sử dụng để cầm máu cho những mạch máu nhỏ trong khi mổ So với máy đốt đơn cực, nó hạn chế được các thương tổn do việc đốt cầm máu gây ra cho mô tủy sống lành Những cải tiến của Malis làm cho các thế hệ máy hiện nay có khả năng điều chỉnh công suất đốt từ thấp đến cao, có thể điều chỉnh riêng biệt giữa hai chức năng cắt và cầm máu Nhờ vậy mà trong khi mổ có thể điều chỉnh công suất đốt thích hợp cho mỗi giai đoạn của cuộc mổ, hạn chế được các thương tổn do việc đốt cầm máu gây ra cho mô tủy sống lành [57], [40], [5], [6], [17]

1.3.5 Vai trò của các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật khác

Ngày nay, những phương tiện hỗ trợ phẫu thuật kĩ thuật cao sử dụng để

mổ u trong tủy sống như máy đốt lưỡng cực, kính hiển vi phẫu thuật, dao siêu

âm, theo dõi điện thế gợi trong khi mổ không còn là mới đối với các nước phát triển Tuy nhiên, ở nước ta, ngoài máy đốt lưỡng cực đã được sử dụng rộng rãi, kính hiển vi phẫu thuật cũng mới chỉ có ở một vài trung tâm lớn, các phương tiện khác vẫn còn chưa được sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh nói chung và phẫu thuật u trong tủy sống nói riêng

Dao siêu âm, một dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật dùng sóng siêu âm phá hủy

mô u thành dạng nhũ tương và hút chất nhũ tương ấy đi, là một công cụ “không thể thiếu” trong các cuộc mổ lấy u trong tủy sống đối với các tác giả ở các nước phát triển trong giai đoạn hiện nay Dao siêu âm được dùng để lấy đi phần ruột của u, tạo ra một khoảng không gian an toàn cho việc lấy phần vỏ của u, giảm các tác động lên tủy sống do động tác lôi kéo trong khi mổ gây ra [58], [17]

Việc theo dõi điện thế gợi trong khi mổ dựa trên nguyên lý tế bào thần kinh sẽ thể hiện sự thay đổi tính chất dẫn truyền trước khi xảy ra thương tổn không phục hồi, với việc ghi nhận thay đổi đó, phẫu thuật viên sẽ được cảnh báo sớm khi các tế bào thần kinh mới chỉ bị mất chức năng tạm thời, còn thời gian để cho phẫu thuật viên có thể đảo ngược được tình thế Theo dõi điện thế gợi trong khi mổ giúp cho phẫu thuật viên tránh được việc gây thêm thương tổn cho tủy sống, kịp thời điều chỉnh các động tác làm nguy hại cho tủy sống Ngày nay, phần lớn các tác giả có kinh nghiệm trong việc mổ u trong tủy sống đều cho rằng theo dõi điện thế gợi trong lúc mổ là một việc làm cần thiết Kothbauer (1997) [53], Stechison (1996) [59]

Nhiều phẫu thuật viên thần kinh sử dụng siêu âm khi mổ u trong tủy sống Siêu âm giúp xác định vị trí khối u, vị trí của phần nang và phần đặc trong khối u, hạn chế số lượng bản sống phải cắt đi, hạn chế độ dài của khu vực mở tủy sống và đặc biệt là việc nhận định chính xác việc khối u đã được lấy hết chưa Lunardi (1994) [60], Mutsazaki H (1992) [61]

1.3.6 Kĩ thuật mổ u trong tủy sống hiện đại

Việc đánh giá hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ có vai trò rất quan trọng Vị trí phần đặc của khối u, mối liên quan của khối u với tủy sống, đặc biệt là độ lớn của khối u sang hai bên và độ sâu của khối u cùng với mức độ xâm lấn của u vào mô tủy sống, mức độ rõ ràng của ranh giới u – mô tủy sống

là những yếu tố cần được đánh giá [1], [17]

Việc theo dõi điện thế gợi được tiến hành trong suốt cuộc mổ Đường

mổ được chọn là đường sau Sau khi rạch da, siêu âm được dùng để xác định chính xác vị trí phần đặc của khối u, từ đó quyết định số lượng bản sống cần cắt đi Một số tác giả chủ trương mở cung sau rồi đậy trở lại với mục đích giảm thiểu các sang chấn cho tủy sống, ngăn ngừa dò dịch não tủy, bảo tồn độ vững của cột sống sau mổ [1],[17]

Sau khi bản sống đã được mở ra hoặc cắt đi, kính hiển vi phẫu thuật bắt đầu được sử dụng Ban đầu chỉ cần phóng đại khoảng 4 – 6 lần Màng cứng được mở suốt chiều dài của khu vực bản sống đã được cắt đi Màng nhện được bóc tách ra khỏi màng nuôi Khi bóc tách màng nhện cần bảo vệ các động mạch có khẩu kính lớn và các nhánh tận của các động mạch Đến đây độ phóng đại của kính vi phẫu thuật được tăng lên đến 16 – 20 lần và đường giữa, vị trí của vách sau giữa, sẽ được nhìn thấy rõ ràng sau khi tĩnh mạch sau được tách ra Tủy sống được mở ngay tại vách sau giữa Việc mở tủy sống đúng đường giữa đôi khi quyết định sự thành công của cuộc mổ Đối với một

số u có phần “nổi” trên bề mặt tủy sống, thường là các u nguyên bào mạch máu, không cần mở theo đường giữa mà bóc tách ngay từ bao u vào Sau khi

mở tủy vào tới nơi có mô u thì việc xác định được ranh giới u – mô tủy sống

có giá trị quyết định khả năng lấy hết u Thường thì ranh giới của u có thể xác định được ở một điểm nào đó, đôi khi ranh giới của u khó xác định được ở phía bên này nhưng lại dễ dàng ở phía bên kia của khối u Việc cố gắng bảo vệ ranh giới ở khu vực đã được xác định rất quan trọng vì cơ hội tìm ra ranh giới để bóc tách sẽ rất khó khăn khi đi vào bên trong phần ruột của khối u Trong đa số trường hợp không nên lấy u nguyên khối mà chỉ nên lấy từng phần để tránh các tác động do lôi kéo khối u gây ra cho tủy sống Mở vào bên trong u và dùng dao siêu âm lấy đi phần ruột của khối u đặc Một số tác giả sử dụng laser để đốt cháy phần ruột của u Sau khi lấy

đi một phần ruột u, bắt đầu tiến hành bóc tách lấy bao u Nhiều tác giả chủ trương dùng siêu âm xác định xem đã lấy hết u chưa Nếu khi mổ mà không xác định được ranh giới tiếp xúc giữa u và tủy sống, cần lấy u từ từ dưới sự theo dõi sát sao của điện thế gợi Ngoại trừ các u mỡ và một số u di căn, hiện nay các tác giả đều chủ trương lấy hết u Maroon J.C (1995) [62], McCormick (1998) [17]

Đa số các tác giả chủ trương đóng tủy sống bằng cách khâu màng nuôi hai bên mép chỗ mở tủy sống Động tác này ngăn ngừa các rối loạn huyết động học của tủy sống và cho một hình ảnh đẹp khi chụp kiểm tra sau này Tuy nhiên, vì sau mổ có một giai đoạn tủy sống phù nhiều nên động tác này đôi khi gây hậu quả ngược lại với mong đợi Màng cứng được đóng kín hoàn toàn, cung sau được đậy lại và cố định (nếu trước đó được mở), vết mổ được đóng lại theo từng lớp [63], [1], [17]

1.3.7 Xạ trị với u trong tủy sống

Xạ trị đã được chứng minh là thường gây ra hoại tử tủy sống và từ đó gây nên sự tàn phế cho người bệnh, đồng thời sự hoại tử của tủy sống cũng gây nhiều khó khăn cho việc theo dõi sự tái phát cũng như gây khó khăn cho phẫu thuật khi u tái phát Đối với trẻ em, xạ trị còn gây nên sự biến dạng tủy sống và gây tổn hại cho quá trình phát triển tủy sống của trẻ em Ngoài ra, xạ trị đã được chứng minh là nguyên nhân sinh ra các u ác tính thứ phát ở não cũng như ở trong tủy sống Mut M (2004) [64], Narayan P (2003) [65].Trong những năm gần đây với sự ra đời của nhiều loại hoá chất mới đã cho thấy hiệu quả cải thiện chất lượng sống và thời gian sống thêm cho trẻ Do vậy, quan điểm xạ trị cho trẻ em hiện nay là xạ trị trường chiếu nhỏ với liều xạ trị vừa phải nên các biến chứng của xạ trị cũng ít hơn

Đối với u trong tủy sống, xạ trị hiện nay còn được chỉ định trong các trường hợp u di căn mà thời gian sống không còn dài (dưới 1 năm), các u trong tủy sống ác tính nguyên phát hoặc các u mầm Các trường hợp u mầm thường nhạy với tia xạ ở liều thấp, khoảng 45 đến 50 Gy, là liều còn tương đối an toàn cho tủy sống nên hiện nay vẫn còn được chỉ định xạ trị [39], [66], [67], [68], [69]

1.3.8 Hóa trị đối với u trong tủy sống

Hóa trị được coi như một phương pháp điều trị hỗ trợ các u tế bào sao ác tính, u ống nội tủy ác tính, các sarcôm và u limphô trong tủy sống

Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Brotchi, mặc dù hóa trị đã được sử dụng nhưng tất cả những bệnh nhân có u limphô trong tủy sống nguyên phát của mẫu này đều tử vong trong vòng một năm sau đó Ngoài ra, một số hóa chất sử dụng trong điều trị u trong tủy sống lại có thể là tác nhân sinh ra u [12], [2], [70]

1.4 Nhận định điều trị phẫu thuật u trong tủy sống của Fischer và Brotchi

Mặc dù Malis, McCormick và Epstein, những tác giả Mỹ cùng ở thành phố New York, được coi là những người có nhiều kinh nghiệm hiện nay trong lĩnh vực điều trị phẫu thuật u trong tủy sống nhưng công trình nghiên cứu có

hệ thống nhất được xuất bản gần đây lại thuộc về Fischer, một tác giả người Pháp và Brotchi, người Bỉ Trong công trình xuất bản năm 1996 của mình, hai tác giả đã trình bày tỷ mỉ các vấn đề liên quan đến u trong tủy sống, kết quả phẫu thuật của 171 trường hợp u trong tủy sống đã được điều trị phẫu thuật qua 200 cuộc mổ và những nhận định, quan điểm điều trị của mình Nhận định của hai tác giả này tương đối phù hợp với McCormick và Epstein:

+ Mặc dù không có hình ảnh lâm sàng đặc hiệu, đau thắt lưng hoặc đau

cổ, đau theo rễ, dị cảm lan tỏa thường là các dấu hiệu khởi phát của u trong tủy sống Điện thế gợi cảm giác có giá trị rất cao trong việc đánh giá trước mổ

về tình trạng của tủy sống, của các đường dẫn truyền cảm giác và có thể phát hiện được những thiếu hụt thần kinh khác mà lâm sàng chưa có biểu hiện + Cộng hưởng từ là chẩn đoán hình ảnh có giá trị do khả năng cho hình ảnh tổng thể và chi tiết cao

+ Hai phần ba u trong tủy sống là u xuất phát từ mô thần kinh đệm, chủ yếu là u ống nội tủy và u tế bào sao Chẩn đoán giải phẫu bệnh đôi khi rất khó khăn

+ Lối vào để lấy u trong tủy sống là qua rãnh sau giữa của tủy sống, điều này được coi như là qui luật ngoại trừ trường hợp các u “nổi” lên bề mặt tủy

sống Trong trường hợp không đi vào đường giữa sẽ có nguy cơ cao gây tổn thương cột sau Theo dõi điện thế gợi có thể giảm thiểu được nguy cơ này Lợi thế của việc theo dõi điện thế gợi trong khi mổ là có thể lấy hết u trong tủy sống mà vẫn bảo tồn được chức năng của tủy sống

+ Dao siêu âm hiện nay là một công cụ phẫu thuật đáng tin cậy nhất, cho phép giảm thiểu khối lượng mô u một cách an toàn và hiệu quả trước khi tiến hành bóc tách vỏ u

+ Lấy toàn bộ u là mục đích của cuộc mổ u trong tủy sống Việc lấy u triệt để cần được thực hiện khi có thể, nhất là khi thấy được ranh giới u – mô tủy sống Nếu không tìm thấy ranh giới này, việc lấy hết u là không thể được, nguy hiểm và vô nghĩa

+ Không có nghĩa là u tế bào sao là không thể lấy hết u được

+ Không có u nào được coi là không thể lấy hết được khi chưa tiến hành lấy u

+ Hiện nay, xạ trị không có tác dụng điều trị u trong tủy sống, kể cả u ác tính của tủy sống, ngoại trừ một số rất ít trường hợp ở trẻ nhỏ

+ Phẫu thuật triệt để là phương pháp hiệu quả để điều trị u trong tủy sống với tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế và tỷ lệ tái phát thấp

Như vậy, nghiên cứu của Fischer cà Brotchi cho thấy rằng phẫu thuật triệt để là phương pháp điều trị thích hợp nhất cho u trong tủy sống và xạ trị hiện nay đã không còn là phương pháp điều trị được lựa chọn Mặc dù tỷ lệ các u không thấy được ranh giới u – mô tủy sống còn cao so với các tác giả Hoa Kỳ Nghiên cứu này đã đại diện được cho quan điểm hiện đại trong việc điều trị bệnh lý u trong tủy sống [1], [12], [38], [58]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được chọn trên tất cả những bệnh nhân có u trong tủy sống được điều trị phẫu thuật, có kết qủa giải phẫu bệnh rõ ràng tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 7 năm

2015, phù hợp với tiêu chuẩn sau

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Gồm tất cả những bệnh nhân không phân biệt tuổi giới, được chẩn đoán u trong tuỷ

- Bệnh nhân đều được chụp cộng hưởng từ tủy sống

- Các bệnh nhân đều có kết quả mô bệnh học rõ ràng

- Bệnh án đầy đủ chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ, ghi đầy đủ các phương pháp điều trị và có biên bản phẫu thuật Chọn các bệnh án phù hợp với các tiêu chuẩn đặt ra theo mẫu bệnh án nghiên cứu Các bệnh án ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ liên hệ khám lại sau điều trị

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân sau mổ không có kết quả mô bệnh học hoặc kết quả mô bệnh học không rõ ràng

Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, không đầy đủ, rách nát, không có phim chụp cộng hưởng từ cột sống

- Bệnh nhân không cung cấp đầy đủ thông tin sau điều trị

- Bệnh nhân mắc các bệnh phối hợp như suy gan, suy thận, bệnh tim

mạch, bệnh nhân ung thư phối hợp, bệnh nhân già yếu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân có đủ

tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu sử dụng trong luận văn là mô tả lâm sàng, hồi cứu không đối chứng

Thời gian nghiên cứu từ 01/2013 đến 07/2015, số bệnh nhân thu thập được trong thời gian nghiên cứu là 35 bệnh nhân

- Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất, các bệnh án đều có ghi lại kết quả

mô bệnh học, có phim chụp cộng hưởng từ Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án đã lập với tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

- Các dự liệu hồi cứu được được lấy thông tin trong bệnh án lưu trữ, sổ khám lại theo hẹn Thu thập số liệu để nghiên cứu chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật bằng các phương pháp như: gửi thư hẹn khám lại, liên hệ qua điện thoại

Với những bệnh nhân không liên lạc được hoặc không khám lại được sẽ loại khỏi danh sách nghiên cứu

- Trên cơ sở thống kê các số liệu, đưa ra những nhận xét về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u với các đặc điểm sau:

+ Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u, đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ, sau mổ, kết quả điều trị sau mổ, kết quả điều trị thời điểm nghiên cứu Thời gian nằm viện trung bình, các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật

+ Dựa vào thống kê các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật, kết quả điều trị để nêu lên vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm đối với u trong tủy sống

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

* Tuổi

* Giới

* Nghề nghiệp

2.3.2 Lý do vào viện và thời gian diễn tiến bệnh

* Lý do vào viện: Đau, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn

cơ tròn, teo cơ, rối loạn hô hấp

* Thời gian diễn tiến của bệnh

2.3.3 Triệu chứng lâm sàng

Những bệnh nhân được hồi cứu triệu chứng lâm sàng theo bệnh án và theo mẫu thống nhất

Đánh giá các triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng đau được đánh giá có đau hay không đau và được chia thành 3 loại:

- Đau tại cột sống

- Đau theo rễ thần kinh

- Đau tại một khu vực xa

Đánh giá mức độ đau chủ yếu phụ thuộc vào chủ quan người bệnh, kể

cả các đánh giá sau mổ (so sánh với trước mổ)

* Các rối loạn cảm giác (cho cả hai loại cảm giác nông và cảm giác sâu) được đánh giá có rối loạn hay không và được chia thành 4 loại

*Các rối loạn vận động được ghi nhận dựa trên sự xuất hiện của yếu tố

cơ, phản xạ bất thường của gân cơ và sự suy giảm chức năng của cơ Các rối loạn vận động được chia thành 3 loại:

- Dưới tổn thương

- Theo rễ

- Nửa người

Sức cơ được đánh giá theo thang chia độ gồm 6 mức độ sau:

Bảng 2.1 Thang chia độ sức cơ

0/5 Không có sự vận động cơ

1/5 Có sự vận động cơ nhưng không thắng được trọng lực

2/5 Có sự vận động cơ thắng được trọng lực nhưng không thắng được

Đánh giá sự tiến triển của vận động sau mổ dựa trên sự thay đổi của sức

cơ và sự thay đổi của khu vực bị rối loạn so sánh với giai đoạn trước mổ

* Teo cơ được đánh giá có hay không

* Cơ tròn được ghi nhận có hay không có rối loạn cơ tròn

Đánh giá sự tiến triển của rối loạn cơ tròn sau mổ có hay không và số lượng cơ tròn bị rối loạn Biểu hiện của rối loạn cơ tròn: bí đái, táo bón đại tiểu tiện không tự chủ

* Rối loạn hô hấp được đánh giá theo 4 mức độ

Bảng 2.2 Đánh giá tình trạng hô hấp

Mức độ rối loạn hô hấp Tình trạng lâm sàng

Không rối loạn hô hấp Hô hấp bình thường

Rối loạn hô hấp nhẹ Thường có cơn khó thở nhẹ gây mệt

Rối loạn hô hấp trung bình Thường có đợt khó thở kéo dài hoặc thở bụng

hoặc nhịp thở bất thường

Rối loạn hô hấp nặng Tự thở rất yếu hoặc ngừng thở, phải hô hấp hỗ

trợ bằng thở máy hay bóp bóng

Đánh giá chức năng thần kinh

Đánh giá chức năng thần kinh dựa trên thang chia độ của Mac Cormick

Bảng 2.3 Thang điểm Mac Cormick

Độ I: Chức năng thần kinh bình

thường

Sự khiếm khuyết hạn chế ở mức độ nhẹ, tác động ít liên quan đến chi, tăng trương lực cơ nhẹ hoặc phản xạ bất thường, đi lại bình thường

Độ II: Có thiếu hụt cảm giác và vận

động tác động lên chức năng của chi

Đi lại khó khăn ở mức độ nhẹ, đến vừa, đau nhiều hoặc hội chứng biến dạng (tư thế) làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, vẫn còn tự đi lại được và thực hiện các chức năng khác

Độ III: Thiếu hụt chức năng thần kinh

trầm trọng hơn

Cần phải chống gậy hoặc nẹp (chân) mới

đi lại được hoặc suy giảm trầm trọng chức năng hai tay Có hay không có khả năng tự phục vụ

Độ IV: Thiếu hụt chức năng trầm

trọng hơn

Phải di chuyển bằng xe lăn hoặc chống gậy hoặc nẹp (chân) cùng suy giảm chức năng hai tay, không thể tự phục

2.3.4 Đặc điểm chẩn đoán trên cộng hưởng từ

Tất cả các bệnh nhân đều có phim cộng hưởng từ và kết quả phim Chẩn đoán xác định u dựa trên cộng hưởng từ T1,T2 và hình ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ Hình ảnh cộng hưởng từ được khảo sát trên các mặt phẳng dọc, mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang U trên phim cộng hưởng từ được đánh giá theo các tiêu chí sau:

- Vị trí u trên phim cộng hưởng từ

- Độ dài u được tính theo số lượng đốt sống có sự hiện diện của u

- Mật độ u: đồng nhất hay không đồng nhất

- Ranh giới u: rõ ràng hay không rõ ràng

- Mức độ khu trú của u: đồng tâm hay lệch tâm

- Bắt thuốc: ngấm mạnh, ngấm vừa, không ngấm

- Tín hiệu u trên T1, T2 so với tổ chức xung quanh: tăng tín hiệu, giảm tín hiêu, đồng tín hiệu, hay hỗn hợp

Hình ảnh cộng hưởng từ và mô bệnh học của u trong tủy

Hình ảnh u trong tủy sống C1 – C3 (mô bệnh hoc Ependymoma) trên MRI

Hình ảnh mô bệnh học

Kết quả mô bệnh hoc Ependy oma Grade II

Hình ảnh Astrocytoma trên cộng hưởng từ