Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện việt đức

Khái niệm UTDD sớm early gastric carcinoma là những khối u phát triển tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không di căn hạch bạch huyết vùng [4],[5].. Tr

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHÚC KIÊN

“Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế giới với 988.602 ca mắc mới chiếm 7,8% của tất cả các trường hợp ung thư phát hiện trong năm 2008 và là nguyên nhân chết do ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới với 737.419 người chết mỗi năm [1],[2] Bệnh có tiên lượng rất xấu nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong chiếm tới 30% tổng số tử vong của các bệnh có khối u ác tính [3] Năm 1938, Saeki (Nhật Bản) lần đầu tiên chứng minh mối liên quan giữa tỉ lệ sống với mức

độ xâm lấn của UTDD, theo đó, hơn 90% sống thêm trên 5 năm sau điều trị phẫu thuật ở những bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm Khái niệm UTDD sớm (early gastric carcinoma) là những khối u phát triển tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không di căn hạch bạch huyết vùng [4],[5] Hiện nay, các nhà khoa học đều cho rằng việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vào việc phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để [6],[7] Điều này đã được coi trọng và thực hiện có hiệu quả tại Nhật Bản, tuy nhiên, dữ liệu từ các nước châu Á khác còn rất nghèo nàn [2]

Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình hình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh khác, người

ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân, đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [8],[9] Thực tế lâm sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt là UTDD sớm thường không có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học chỉ được thực hiện

ở các cơ sở chuyên khoa sâu [10]; vì những nguyên nhân này, chẩn đoán và

điều trị UTDD sớm ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn Mặc dù trong những năm gần đây, UTDD sớm đã được quan tâm chú ý nhiều nhưng tỉ lệ phát hiện còn rất thấp, chỉ xấp xỉ 10% [10] Những nghiên cứu ở nước ta về chẩn đoán

và điều trị UTDD sớm còn chưa nhiều

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm

1.1.1 Trên thế giới

UTDD sớm hay còn gọi là UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer) được Saeki (1938) mô tả lần đầu và được Hội Nội soi Tiêu hoá Nhật Bản sử dụng vào những năm 1960 để chỉ các tổn thương ung thư phát triển tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không có di căn hạch

Murakami (1971) đã thực hiện các phân tích kết quả theo dõi lâu dài sau

mổ với trước năm 1933, và chứng minh rằng tỷ lệ sống sau 5 năm là 90% nếu ung thư còn giới hạn ở lớp dưới niêm mạc, so với 45% khi lớp cơ thành

dạ dày đã bị xâm nhập

Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa và cộng sự cho kết quả tỷ lệ sống sau

5 năm của UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư mới chỉ

ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [11]

Các tác giả phương Tây cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả tốt của điều trị trong nghiên cứu của họ; nghiên cứu của Peter Lopez cũng cho tỉ lệ 91,5% [12]

Nghiên cứu trên 848 BN bị UTDD sớm Shiro Kikuchi [13] nhận thấy các yếu tố tuổi, giới, kích thước khối u, týp đại thể không liên quan đến thời gian sống sau mổ, các phương pháp điều trị như các dạng cắt dạ dày, các mức độ vét hạch, cắt lách cũng không thấy mối liên quan nào với thời gian sống ở cả 2 phương pháp phân tích đơn biến và đa biến Chỉ có một

yếu tố: di căn hạch, được phát hiện có liên quan đến thời gian sống sau mổ

1.1.2 Tại Việt Nam

UTDD sớm ở Việt Nam ít được phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác định trước

mổ rất thấp, chủ yếu chẩn đoán hổi cứu sau mổ nhờ kết quả giải phẫu bệnh Những trường hợp ung thư sớm được Hà Văn Mạo đề cập lần đầu vào năm 1978 trên Tạp chí Nội khoa số 4 năm 1978 Trong đó giới thiệu 4 trường hợp được chẩn đoán là UTDD qua nội soi bằng ống soi mềm kèm theo sinh thiết, kết quả mô bệnh học sau mổ khẳng định là UTDD sớm với tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc Năm 1992, Hà Văn Quyết có bài viết về UTDD sớm gồm định nghĩa, kết quả điều trị phẫu thuật trên Tạp chí Ngoại khoa số 4/1992 Những năm sau này, UTDD sớm được đề cập rải rác trong các công trình nghiên cứu về UTDD tiến triển của Trịnh Hổng Sơn (2001) nghiên cứu nạo vét hạch 306 trường hợp UTDD chỉ phát hiện được 2 trường hợp UTDD sớm chiếm tỷ lệ 0,65% và không tìm thấy di căn hạch trong các trường hợp này Nguyễn Xuân Kiên (2005), nghiên cứu nạo vét hạch ở 144 trường hợp UTDD trong đó có 48 bệnh nhân được nạo vét dưới định hướng của cácbon hoạt tính phát hiện đựơc 19 trường hợp UTDD sớm trong đó tỷ lệ

di căn hạch là 15,8% Kích thước u<2cm có 8.3% di căn hạch, những u có kích thước 2-3,5 cm có 28,6% di căn hạch

Nguyễn Thị Quỹ (2008), nghiên cứu sử dụng nhuôm màu Indigocarmin trong nôi soi chẩn đoán sớm UTDD đã phát hiện được 9 trường hợp UTDD sớm chiếm tỷ lệ 12,5% Môt số tác giả khác như Bùi Văn Lạc, Vũ Hải trên báo Y học Thực hành có môt số nhân xét về UTDD sớm Tuy nhiên, cho đến nay chưa có môt công trình nào nghiên cứu riêng về UTDD sớm môt cách đầy đủ

1.2 Giải phẫu và mô học

1.2.1 Hình thể dạ dày [14],[15]

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, ở vị trí nối giữa thực quản và tá tràng Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm vị và môn vị ở hai đầu Lần lượt từ trên xuống dưới có:

+ Tâm vị là vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản Vùng này

bao gồm cả lỗ tâm vị là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc

+ Đáy vị ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một

khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chỏm cầu, còn được gọi đáy phình vị

+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành

và hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau + Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị Ở giữa môn

vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng

Hình 1.1 Phân chia dạ dày [16]

1.2.2 Mô học [15],[17]

Cấu tạo của thành dạ gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài lần lượt là lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc:

♦ Lớp niêm mạc bao gồm:

+ Lớp bề mặt: Toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chế nhày hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhày sáng ở vùng trên nhân Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt

có viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp mỏng glycocalyx có sợi Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hố lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày

+ Lớp đệm: Là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn và mạch máu

+ Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc

và lớp cơ

♦ Lớp dưới niêm mạc: Có đám rối thần kinh dưới niêm

♦ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, cơ chéo ở lớp trong cùng, tiếp đến là lớp cơ vòng

- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan

- Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và mặt trên đại tràng ngang

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc nối lớn

- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc lách

Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [18]

1.2.4 Mạch máu

1.2.4.1 Vòng mạch bờ cong nhỏ

- Bó mạch vị phải: Xuất phát từ động mạch gan riêng ở phía trước và bên trái chạy đến bờ cong nhỏ chia thành hai nhánh để nối với động mạch vị trái Tĩnh mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng chạy vòng lên trên và đội phúc mạc lên thành một nếp gọi là liềm động mạch vành vị đổ vào vị trí 1/3 trên của dạ dày chia thành hai nhánh bò sát bờ cong nhỏ đi xuống để nối với động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

1.2.4.2 Vòng mạch bờ cong lớn

 Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch xuất phát từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị đại tràng rồi đi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh nuôi cho môn vị, thân vị Những nhánh đi xuống gọi là nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải lúc đầu đi cùng với động mạch tới môn

vị thì uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

 Bó mạch vị mạc nối trái: Xuất phát từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách rồi chạy dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng cho những nhánh bên nuôi dạ dày Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách

1.2.4.3 Những động mạch vị ngắn

Phát sinh từ động mạch lách hay từ một nhánh của nó, có khoảng 5-6 nhánh chạy trong mạc nối vị lách để chi phối cho phân trên bờ cong lớn

1.2.4.4 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị

 Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên chi phối cho mặt trước và mặt sau vùng tâm vị và đáy vị

 Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị

 Động mạch đáy vị bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây

chằng vị hoành chi phối cho đáy vị và mặt sau thực quản

Mạch máu đi tới dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:

 Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái

 Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch

vị mạc nối trái

 Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn

 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị

1.2.5 Thần kinh

Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

1.2.6 Hệ bạch huyết

Theo Đỗ Xuân Hợp [15] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:

+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày

+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới phần ngang dọc bờ cong lớn

+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm các nhóm sau [19],[20]:

Hình 1.2 Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [19]

♦ Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

♦ Nhóm 2: Các hạch ở bên trái tâm vi

♦ Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tuỵ

♦ Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

♦ Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

♦ Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

* Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

Chặng 1: Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong

1935, xuống còn 7,8/100.000 dân vào năm 1983 [24]

UTDD phân bố không đồng đều trên thế giới Mặc dù là vấn đề toàn cầu, tuy nhiên có tới khoảng hai phần ba số bệnh nhân UTDD ở các nước đang phát triển [21] Tỷ lệ mắc cao nhất được thấy ở Nhật Bản, Nam Mỹ, Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, Ấn Độ, Nigieria và Úc [8],[25],[26] Năm 2015, Nikolaidis và cộng sự nghiên cứu tại Hy Lạp cho thấy nguy cơ dạ dày cao hơn ở nông thôn so với thành thị (RR = 1,25, 95%CI: 1,02 – 1,54) [27] Cũng trong nghiên cứu tại Hy Lạp, tác giả cho rằng tỉ lệ mắc UTDD cao hơn ở nam so với nữ [27] Điều này cũng đúng với một điều tra tại Mỹ với tỷ

lệ nam/nữ là 2/1 [8] Su Yan và cộng sự trong nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng bệnh UTDD ở Hehuang Trung Quốc cho kết quả tỉ lệ mắc cao hơn ở những người trên 50 tuổi [23] Ở Hy Lạp, nhóm tuổi phổ biến mắc bệnh là những người trên 65 tuổi [27]

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Bá Đức nghiên cứu về UTDD ở 5 tỉnh, thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ giai đoạn 2001-2004 cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội là cao nhất, chiếm tỷ

lệ 2309/3311 (69,3%) Nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp đôi ở Thành phố Hồ Chí Minh và rất gần vởi tỷ lệ UTDD của người Trung Quốc và Singapore, thấp hơn tỷ lệ ở Osaka và Thượng Hải [28],[29] Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ (tỷ lệ 2/1) [26] Các tác giả cũng cho thấy, tuổi hay gặp UTDD ở nước ta là 50-60 tuổi, bệnh hiếm gặp ở những người Việt Nam dưới 40 tuổi [25],[30] Theo Đỗ Đức Vân (2005): tuổi trung bình của BN UTDD là 56,6 [31], tương đương với tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2001) là 54,6 tuổi [32] và Nguyễn Xuân Kiên (2005) với tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,52 [33] Về nghề nghiệp, Đỗ Đức Vân và Lê Minh Sơn cùng cho những kết quả như nhau về tỉ

lệ mắc UTDD trong các nhóm nghề khác nhau ở nước ta, theo các tác giả này, nông dân và CBVC nhà nước chiếm tỷ lệ cao nhất Các tỉ lệ này lần lượt trong hai nghiên cứu là 47,6%, 36,9% [31] và 18,2%, 48,2% [29]

1.4 Nguyên nhân

1.4.1 Yếu tố sinh hoc

♦ Vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter pylori (HP)

Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn HP từ các mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh được nó có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD Parsonet và

cộng sự (1991) đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ

và người da đen và HP không những làm tăng nguy cơ mắc bệnh UTDD, nó còn

là một trong các yếu tố gây bệnh Nghiên cứu của ông cũng đưa ra tỉ lệ nhiễm

HP trên bệnh nhân UTDD là 84% và ở nhóm chứng là 61% [34] Đối với UTDD loại ruột thì thấy sự có mặt của HP ở mô không UT là 90% so với loại lan toả là 32% [10] Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP trong UTDD là 64-70% [10] Blaser (1995) nghiên cứu sâu hơn về vai trò của HP trong UTDD thấy rằng những người nhiễm HP có gen Cag A

có khả năng gây UTDD cao hơn người nhiễm HP không mang gen CagA [35] Ở Mỹ cũng như một số nơi khác trên thế giới, người ta phát hiện thấy tỷ

lệ nhiễm trùng H pylori cao tại những khu vực có nguy cơ mắc UTDD cao [29] Mặc dù không phải bệnh nhân nhiễm H pylori nào đều sẽ diễn biến thành UTDD, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân mắc dị sản ruột, viêm dạ dày teo mạn tính và UTDD có tỷ lệ nhiễm H pylori cao hơn 3,6 đến

6 lần so với ở người bình thường Các báo cáo cho thấy tại khu vực bắc Mỹ, tính trên quần thể người trên 50 tuổi, tỷ lệ nhiễm H Pylori lên đến 50%, còn ở các nước đang phát triển khác, người ta tin là tỷ lệ này lên đến gần như 100% [29],[36],[37]

Hiện nay, trên thế giới các test huyết thanh phát hiện nhiễm H Pylori đã trở lên ngày càng phổ biến Đối với nhiễm H pylori, việc được phát hiện sớm và điều trị kháng sinh tetracycline, subcitrate Bismuth và metromidazole đã được chứng mình có hiệu quả tích cực Người ta xem việc thanh toán H pylori như một cách để làm giảm tỷ lệ mắc cũng như giảm tỷ lệ tử vong [38],[13]

dây chuyền polymerase [40] và insitu lai (ISH) cho EBV-mã hóa axit ribonucleic

1 (EBER1) Nhờ những phát hiện này, các nhà khoa học chỉ ra rằng UTDD liên quan tới EBV (EBVaGC) chiếm khoảng 10% tất cả các UTDD trên toàn thế giới [41],[42]

1.4.2 Tiền sử bệnh lý ở dạ dày

Một số bệnh lý được coi là nguy cơ cao gây UTDD: Viêm teo dạ dày,

vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (políp có kích thước >2cm) [8],[44] Đặc biệt, dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hoá cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [17],[45] Loét dạ dày hiếm khi tiến triên ác tính, nhưng tổn thương này khó phân biệt với UTDD thể loét giai đoạn sớm, do đó những trường hợp loét dạ dày điều trị nội khoa không đỡ cần phải được chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD thể loét không [10]

Theo tác giả Balfour (1922), có sự liên quan giữa UTDD với những trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính, chính yếu tố này đã làm tăng nguy cơ gây UTDD lên 2-6 lần [43]

Một số nghiên cứu cho thấy ung thư mỏm cụt sau cắt đoạn dạ dày trong bệnh loét dạ dày chiếm 0,5 - 17% Nguyên nhân có thể do trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính từ đó dẫn tới ung thư [14]

1.4.3 Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống

Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng Một nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa đã chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống [8],[19] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiện UTDD Các tác giả cho rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm,

đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD [10] Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [46],[47]:

Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn:

Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao

Chế độ ăn ít vitamin A, C

Những thức ăn khô, thức ăn hun khói

Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn

Rau quả trồng trên đất bùn

1.4.4 Thói quen

Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò gây UTDD Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về vai trò của rượu đối với UTDD [48] Năm 2004, Koizimi cùng cộng sự đã có nghiên cứu chứng mình hút thuốc lá càng nhiều

và càng lâu càng làm tăng nguy cơ UTDD [49] Trước đó 2 năm, Chao A và cộng sự đã tính toán được nguy cơ tương đối của hút thuốc lá với UTDD là 2,0 (CI 95%, 1,1 – 3,7) [50]

1.4.5 Béo phì

Béo phì đươc xem là một trong các yếu tố chính gây lên ung thư dạ dày vùng tâm vị làm tăng trào ngược ống tiêu hóa, dẫn tới viêm Barret gây tổn thương dị sản ruột – một loại tiền ung thư biểu mô tuyến dạ dày Tại Mỹ, một nghiên cứu gần đây cho thấy chỉ số khối cơ thể có mối liên quan chặt chẽ với

tỉ lệ tử vong do UTDD ở nam giới [51] Năm 1999, Largergren thực hiện một nghiên cứu trên người Thuỵ Điển, thấy rằng 25% dân số - nhóm có cân nặng cao nhất có nguy cơ UTDD gấp 2 – 3 lần so với 25% dân số nhẹ nhất [52]

1.4.6 Yếu tố di truyền

Trong số những bệnh nhân mắc UTDD, ước tính tỉ lệ có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ từ 1% đến 15% [8],[10] Mặc dù UTDD có thể là một bệnh

có tính chất gia đình nhưng hiện nay chưa chứng minh được yếu tố di truyền

có liên quan đến UTDD hay không Có tác giả cho rằng khi trong gia đình đã

có người bị UTDD thì nguy cơ mắc bệnh này ở các thành viên khác cao gấp 2-4 lần so với các thành viên trong các gia đình không có người bị bệnh [46], [53] Cũng cho kết quả tương tự, tác giả Nguyễn Duy Hiển cho rằng gia đình

có người bị UTDD thì người thân trực hệ có nguy cơ mắc bệnh từ 2 – 3 lần so với những người khác Nguy cơ mắc bệnh ở những người có tiền sử gia đình mắc UTDD là 13,3 lần [25]

Ngoài ra, các hội chứng di truyền như ung thư đại tràng nonpoliposis di truyền

và hội chứng Li- Fraumeni cũng làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày [54],[55],[56]

1.4.7 Gen ức chế ung thư P53

Gen P53 nằm trên nhiễm sắc thể số 27 của người, người ta tìm thấy một

tỉ lệ có đột biến P53 trong 54% bệnh nhân UTDD nguyên phát và 85% những bệnh nhân có UTDD di căn đến các hạch bạch huyết [57] Một nghiên cứu khác của Ynonemura trên 357 bệnh nhân cho kết quả thấy P53 đột biến trong nhân tế bào ung thư ở 113 trường hợp, chiếm 32% [58]

1.4.8 Nghề nghiệp

Một số nghề nghiệp có liên quan với tỷ lệ mắc UTDD, bao gồm các nghề khai thác mỏ, chế biến cao su, chế biến gỗ và các công việc lao động thủ công nặng nhọc Liệu có phải do loại hình nghề nghiệp dẫn đến hay đây là biểu thị cho yếu tố mức sống thấp liên quan với UTDD, thì vẫn còn là một điều chưa được giải đáp Ở Mỹ và các nước Âu châu, tầng lớp kinh tế xã hội thấp có tỷ lệ mắc UTDD cao gấp 2 lần so với nhóm khá giả [29]

1.4.9 Các yếu tố khác

Nhóm máu: Một số tác giả cho rằng yếu tố này có liên quan đến UTDD Theo Trần Minh Đạo hệ số mắc bệnh của nhóm máu A là cao nhất: 1,35; nhóm

B là l,21; nhóm AB là 1,01 và thấp nhất ở nhóm O là 0,73 [18] Có báo cáo đã cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở người nhóm máu A tăng 15% đến 20% [10],[30]

Thiếu máu nặng cũng được cho là có liên quan đến UTDD [25]

Nhiễm xạ được biết đến như một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD Năm 1995, Follis và các cộng sự nghiên cứu trên 2049 bệnh nhân bị chiếu tia cho báo cáo tỉ lệ mắc UTDD trong nhóm này cao hơn so với nhóm không bị chiếu tia [59]

1.5 Sự lan tràn của ung thư dạ dày

- Lan tràn tại chỗ - tại vùng:

UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc và ra các mô lân cận ở lách, tuỵ, gan, đại tràng, tuyến thượng thận… Theo đánh giá của Zinninger (2007), mức độ lan tràn này khá đa dạng [25] Khối u có thể lan lên thực quản thông qua hệ thống hạch dưới niêm mạc hoặc lan xuống hành tá tràng trực tiếp qua lớp cơ và qua các hạch bạch huyết dưới thanh mạc [17],[45] Khi có sự xâm lấn lan rộng tại chỗ của khối u, thường kèm theo phát hiện có di căn hạch quanh dạ dày Đôi khi gặp trường hợp di căn đến hạch bạch huyết ở

xa đặc biệt là hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) Theo nghiên cứu của Shiu, 60-90% BN có sự xâm lấn lan rộng của khối u nguyên phát qua lớp thanh mạc tới các mô lân cận và ít nhất có 50% có di căn hạch

- Lan tràn vào khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn và là

nguyên nhân gây cổ trướng

- Lan tràn theo đường máu như theo tĩnh mạch cửa vào gan và lên

phổi tạo thành ổ di căn UT [17] Khi khám nghiêm tử thi của BN UTDD, tỷ lệ

di căn phổi xấp xỉ 25%

- Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng) gặp trong 10%

trường hợp [61]

1.6 Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm

UTDD sớm (early gastric carcinoma) là những khối u phát triển tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không di căn hạch bạch huyết vùng [4],[5] Khái niệm UTDD sớm được tác giả Seeki người Nhật Bản đưa ra từ năm 1938 và tới tận năm 1962 mới được hiệp hội ung thư chấp nhận, trở thành cơ sở cho việc xác định tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc, hoặc dưới niêm mạc, có hoặc chưa có di căn hạch

UTDD nói chung, đặc biệt UTDD sớm triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, người bệnh có thể đến viện vì các lý do khác nhau, đôi khi bệnh được phát hiện một cách tình cờ Do đó việc chẩn đoán đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp, trong đó nội soi ống mềm kèm bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học đóng vai trò quyết định

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng

Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến viện ở giai đoạn muộn do các triệu chứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu Khi các triệu chứng rõ thì bệnh đã ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt căn

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:

- Đau bụng vùng trên rốn: Đây là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt

có ý nghĩa khi mới xuất hiện

- Chán ăn do không có cảm giác ngon miệng, đặc biệt với những món

ăn mà trước đây ưa thích

- Đầy bụng, chậm tiêu chỉ sau một bữa ăn nhỏ

- Buồn nôn và nôn

- Ợ hơi, ợ chua

- Xuất huyết tiêu hoá

- Nuốt nghẹn

Các triệu chứng trên thường không rõ ràng và thường xuất hiện lẻ tẻ rời rạc Khi đã rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn

Tại Việt Nam, khi nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD giai đoạn sớm, Nguyễn Bá Đức và cs cho thấy dấu hiệu đau vùng thượng vị gặp ở 94,6% trường hợp, chán ăn gặp 70,3%, đầy bụng chậm tiêu 64,9%; không gặp trường hợp nào sờ thấy u bụng, cổ chướng hay hạch thượng đòn [8]

Theo John và Peter có tới 80% bệnh nhân UTDD không có triệu chứng

ở giai đoạn sớm và không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho UTDD giai đoạn sớm [12] Nhật Bản là nước thực hiện thành công chương trình sàng lọc rộng rãi UTDD trên những đối tượng nguy cơ cao, do đó, có tỷ lệ chẩn đoán UTDD sớm rất cao

1.6.2 Chụp Xquang dạ dày

Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD có thể nói đến: Hình khuyết, hình cắt cụt (tương ứng với thể sùi), hình thấu kính (tương ứng với thể loét), hình dạ dày thuôn nhỏ mất nhu động (ứng với thể thâm nhiễm) Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày Theo các chuyên gia Nhật Bản, chụp đối quang kép cho phép phát hiện 30-60% ung thư sớm trên những đối tượng nguy cơ cao Đặc biệt khi chụp Xquang nghi ngờ cần thiết phải tiến hành nội soi ống mềm để khẳng định chẩn đoán

UTDD sớm có thể có các hình ảnh: Hình treo baryt, hình hội tụ niêm mạc, hình uốn sóng [45]

1.6.3 Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết

Cùng với những thành tựu đạt được trong quá trình sàng lọc và chẩn đoán sớm bệnh UTDD tại Nhật Bản, vai trò của nội soi ống mềm đã được

khẳng định và ngày càng được sử dụng rộng rãi Nội soi cùng với nội soi nhuộm màu kết hợp bấm sinh thiết nhiều mảnh cho phép chẩn đoán chính xác nhất, đồng thời tránh bỏ sót ung thư sớm

Ngô Quang Dương (1996) đã phát hiện nếu chỉ nội soi đơn thuần có thể chẩn đoán đúng là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác tăng lên, đạt tới 90,4% [62] Tác giả Bùi Ánh Tuyết cũng đưa ra kết quả tương tự [3] Cũng chính nhờ nội soi ống mềm mà số các trường hợp UTDD được chẩn đoán sớm ngày càng tăng lên và các con số nghiên cứu tại Nhật Bản có thể là những minh chứng rõ ràng: giai đoạn 1946 - 1955 tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản là 2,1% đã tăng lên 28,1% trong giai đoạn 1966 - 1975, cho tới những năm 1980 - 1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật Bản là 39%, hiện nay tỷ

lệ này đã đạt hơn 50% tại đa số các trung tâm, nâng tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫu thuật lên tới 90% [19]

Nội soi nhuộm màu: Là phương pháp sử dụng chất màu để phát hiện những tổn thương nông ở đường tiêu hoá dựa trên sự bắt màu hay không bắt màu của tổn thương và của niêm mạc lành Qua đó có thể chỉ dẫn sinh thiết trực tiếp vào vùng tổn thương mang lại chẩn đoán chính xác

Các chất màu hiện nay đang được sử dụng là: Xanh methylen, xanh Toluidine, Lugol, Indigo Carmin

♦ Hình ảnh UTDD qua nội soi

* UTDD giai đoạn sớm: Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua lớp cơ Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này

Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ sở kinh nghiệm soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đã phân loại UTDD sớm thành 3 typ [30]:

- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có dạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%

- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:

+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh

+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù to huyết mỏng Typ này chiếm khoảng 30-50%

- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này gặp khoảng 20-40%

Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau, ví dụ: týp IIa+IIc, týp IIc+III

UT thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh ổ loét không đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng

rẽ, hoặc cắt cụt

1.6.4 Nội soi ổ bụng

Đây là phương pháp quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh và đã được chứng minh là đáng tin cậy hơn so với chụp CT-scanner trong việc phát hiện sự lan tràn của bệnh Siêu âm nội soi có thể được tiến hành qua nội soi ổ bụng làm tăng độ chính xác cho chẩn đoán

1.6.5 Siêu âm nội soi

Phương pháp siêu âm nội soi rất có ý nghĩa đối với UTDD sớm vì nó giúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhờ việc cho phép phát hiện chính xác sự xâm lấn của ung thư vào các lớp của thành dạ dày và tình trạng di căn hạch

• Phân loại theo Lauren năm 1965: Phân loại này đơn giản và được sử dụng theo dõi BN UTDD Loại lan toả thường có xu hướng phát triển lan rộng và có tiên lượng xấu Cần chú ý khi phẫu thuật nên xét khả năng cắt bỏ rộng rãi [10] Áp dụng trên bệnh nhân có:

+ UTBM: Loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác

+ UT không biểu mô

• Phân loại theo WHO 1997 gồm: UTBM, Carcinoid, UT không biểu mô: + UTBM:

UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống

UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn

UTBM không biệt hoá

UTBM tuyến vẩy

UTBM tế bào vẩy

UTBM không xếp loại

+ Carcinoid

+ Ung thư không biểu mô:

Ulympho ác tính u cơ trơn ác tính u thần kinh ác tính

• Mức độ biệt hoá , Rất biệt hoá

Biệt hóa vừa

Kém biệt hoá

Không biệt hoá

• Phân loại theo WHO 2000

Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại của

WHO Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏ được bổ

• Hình ảnh mô bệnh học của UTDD

Mỗi loại UTDD có những hình ảnh mô bệnh học đặc trưng không giống nhau:

+ UTBM tuyến: Mô UT có cấu trúc tuyến và có lòng rộng hoặc lòng

hẹp với số lượng bất kỳ, bao gồm 3 loại nhỏ:

UTBM tuyến ống: Tế bào u sắp xếp tạo thành hình ống Khi cắt ngang

tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang Tế bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất nhày, tế bào trở nên thấp dẹt Quanh các tuyến UT thường có mô liên kết bao bọc

UTBM tuyến nhầy: Mô UT có một lượng lớn chất nhầy, chất này chứa

đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn vào mô đệm Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám hay thành dải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy

UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vẩy

Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành Mô tế bào vẩy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp

+ UTBM tế bào vảy: Ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám,

giống biểu mô lát của biểu bì U hay gặp ở tâm vị khu vực gần thực quản, nhưng cũng có thể thấy ở hang vị, môn vị

+ UT tế bào nhẫn: Tế bào UT có thể tụ tập thành đám, nhưng thường

tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào chế ra Tế bào u căng tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía trông giống như chiếc nhẫn

+ UTBM không biệt hoá: Tế bào UT không sắp xếp tạo thành hình

tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có mô liên kết xơ phát triển Một số trường hợp, tế bào u tròn nhỏ đồng đều tương tự tế bào lympho hoặc đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái và nhân chia không điển hình

+ UT không xếp loại: Tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã

mô tả ở trên

UTBM tuyến và UTBM không biệt hoá là hai loại hay gặp nhất Trên hình ảnh mô bệnh học, khi mô UT chiếm ưu thế, mô đệm nghèo nàn và thưa thớt u có hình ảnh UT dạng não Khi mô đệm nhiều, mô liên kết xơ phát triển,

mô UT ít và phân tán, gọi là UT thể xơ hoá hay gặp trong UTDD thể xơ đét

1.6.9 Chẩn đoán tế bào học

Phương pháp áp lam mảnh sinh thiết qua nội soi dạ dày có ưu điểm đơn giản, giá thành rẻ và cho kết quả nhanh với độ chính xác cao tới 80-85% [62], do vậy được áp dụng khá phổ biến Theo Ngô Quang Dương, phương pháp này đạt

độ chính xác là 92,2% [62]

Vì vậy theo Trịnh Quang Diện và cs chỉ cần chẩn đoán mô học qua mảnh sinh thiết nội soi là đủ, không cần thiết phải làm thêm chẩn đoán tế bào học [3] Các số liệu được đưa ra giải thích cho kết luận trên: chỉ có 25% trường hợp UTDD được chẩn đoán sớm cho kết quả chính xác và có tới 64,29% có kết quả

tế bào học (-) tính [3] Trong khi đó, sinh thiết nội soi cho kết quả dương tính ở 100% bệnh nhân

1.6.11 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

Có những nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá khả năng áp dụng lâm sàng của các chất chỉ điểm khối u đối với UTDD, nhóm tác giả người Hà Lan đã nghiên cứu một loạt chất chỉ điểm khối u thuộc nhóm kháng nguyên liên kết ung thư (TAA: Tumor Associated Antigen) như CA50, CA 19-9, CA 12-4, CA 195 Ở 94 bệnh nhân ƯTBM tuyến dạ dày (xác định bằng GPB và phân loại rõ ràng) Kết quả thu được như sau: tỷ lệ dương tính CA50: 59,5%; CA19-9: 34%; CA195: 29%; CEA: 33% Họ nhận thấy nồng độ của các chất

chỉ điểm khối u ở tổn thương vùng tâm vị cao hơn các vùng khác của dạ dày

và đi đến kết luận: việc xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực hành trong lâm sàng [18]

1.6.12 Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày

1.6.12.1 Phân loại UICC về di căn hạch

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh số lượng tuyệt đối của các hạch di căn

là yếu tố tiên lượng độc lập, rất có giá trị trong UTDD Trên cơ sở đó, UICC (năm 1997) đã đưa ra một phân loại mới dựa trên số lượng hạch di căn ung thư, như vây cách phân loại UTDD của UICC đã chuyển từ vị trí giải phẫu hạch di căn sang số lượng hạch di căn Phân loại này được trình bày như sau:

1.6.12.2 Chẩn đoán giai đoạn theo Duckes

Giai đoạn A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc đến lớp cơ Giai đoạn B: U xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc chưa có di căn hạch Giai đoạn C: U xâm lấn các hạch lân cận và di căn hạch

Giai đoạn D: Xâm lấn ra các tạng

l.6.12.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư dạ dày [63]

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC với bản sửa đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7th edition, 2009) năm 2009

Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD

TX Không thể xác định u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêmT1 U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạcT1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2 U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng tạng hoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới dây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày (gastrohepatic), hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ những chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này

T4 U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề

T4a U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

T4b U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

Định nghĩa di căn xa (Metastase: M) M0 Không di căn xa

M1 Có di căn xa (gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn)

Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (UICC 2010)

GĐ 0

GĐ IA

GĐ IB

Tis T1 T1 T2

N0 N0 N1 N0

M0 M0 M0 M0

T2 T3

N2 N1 N0

M0 M0 M0

T2 T3 T4a

N3 N2 N1 N0

M0 M0 M0 M0

T3 T4a

N3 N2 N1

M0 M0 M0

T4a T4b

N3 N2 N0,1

M0 M0 M0

T4b

N3 N2,3

M0 M0

Phân loại UTDD lần thứ 7 năm 2009 có một số những thay đổi chính sau:

 Những khối u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường nối TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM dùng cho thực quản Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sửa đổi này được áp dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần- proximal) của

dạ dày trong phạm vi 5cm so với đường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này

 Các mức độ xâm lấn của u ở dạ dày (T categories) đã thống nhất với đánh giá mức độ xâm lấn u ở thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u xâm lấn tới lớp cơ và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4 là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề

 T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc) Vì UTDD không giống với ung thư đại trực tràng, hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc)

có thể xảy ra, vì thế u ở vị trí này (lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ) Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc

1.7 Điều trị

Cho tới nay, người ta đã nghiên cứu và sử dụng nhiều phương pháp điều trị UTDD như phẫu thuât, chiếu xạ, hóa chất… Tuy nhiên, điều trị UTDĐ cơ bản là phẫu thuật Các nghiệm pháp hóa chất, tia xạ và các phương pháp khác tỏ ra ít có hiệu quả và chỉ được chỉ định khi UTDD đã ở giai đoạn muộn Điều trị UTDD thì phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định

Điều trị UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Vị trí, kích thước, mức độ lan rộng của u, giai đoạn bệnh, tuổi và thể trạng chung của người bệnh

1.7.1 Các phương pháp phẫu thuật UTDD

1 Cắt dạ dày:

- Cắt dạ dày toàn bộ (total gastrectomy)

- Cắt dạ dày bán phần dưới (distal gastrectomy)

- Cắt dạ dày bán phần trên (proximal gastrectomy)

- Cắt một phần dạ dày (wedge resection or segmental resection)

2 Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày

1.7.2 Điều trị UTDD sớm

Hiện nay trên thế giới có hai khuynh hướng phẫu thuật: phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm và phẫu thuật cắt dạ dày kèm theo vét hạch khi tổn thương đã xâm lấn qua lớp niêm mạc

* Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm được chỉ định cho những bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn:

+ Bệnh nhân phải được chẩn đoán chắc chắn là ung thư ở lớp niêm mạc + UTDD thể biệt hóa

+ Tổn thương không có loét hoặc sẹo cũ của loét

+ Kích thước tổn thương không vượt quá 2 cm

Nhóm nghiên cứu của Hiki.Y cho biết tiên lượng của những bệnh nhân đạt đủ các điều kiện nêu trên, được điều trị bằng cắt bỏ nội soi cũng tương tự nhóm được cắt dạ dày có hiệu quả 98% [61]

Chỉ định trên được nhóm nghiên cứu của Noda.M mở rộng đối với kích thước thương tổn:

- Đối với UTDD thể biệt hóa:

+ Kích thước u < 3cm, không có loét trong niêm mạc

+ Kích thước < 2cm, có loét hoặc có sẹo loét, trong niêm mạc

- Đối với UTDD thể kém biệt hóa: kích thước u < 3cm, không có loét hoặc không có sẹo loét, trong niêm mạc

* Phẫu thuật cắt dạ dày kèm theo vét hạch khi tổn thương đã xâm lấn qua lớp niêm mạc, mức độ vét hạch phụ thuộc vào độ xâm lấn của u Có tác giả cho rằng, khi ung thư còn khu trú ở lóp niêm mạc nguy cơ di căn hạch là 2,6-3,4%; còn khi u đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc nguy cơ di căn hạch là 20% [10]

Nghiên cứu hồi cứu trên 621 bệnh nhân được chẩn đoán UTDD sớm và đựợc điều trị bằng phẫu thuật, Seto kết luận: yếu tố di căn hạch là yếu tố quan trọng nhất, nó liên quan đến tái phát sau phẫu thuật và thời gian sống thêm trên 5 năm: 94,5% (NO); 88,3% (Nl); 77,3% (N2) [14]

Lựa chọn phẫu thuật tùy theo kích thước u (trường hợp u đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc) được đưa ra bởi Yasuda:

- U < l cm: Cắt tổn thương qua nội soi, cắt một phần hoặc hình trám, không vét hạch

- l cm < U < 4 cm: Phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch Dl

- U > 4cm: Phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch D2

• Các mức độ vét hạch trong UTDD tương ứng với vị trí của khối u: Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia cụ thể 3 vùng của dạ dày, với cách xác định như sau: dùng hai điểm cách đều nhau chia BCL và BCN rồi nối hai điểm này lại với nhau

1- U ở 1/3 dưới dạ dày:

Vét hạch mức D1: Vét các nhóm hạch 3,4,5,6

Vét hạch mức D2: Như D1 + vét thêm các nhóm hạch 1,7,8,9 Vét hạch mức D3: Như D2 + vét thêm các nhóm hạch 11,12,13,14 Vét hạch mức D4: Như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

2- U ở 1/3 giữa dạ dày:

Vét hạch mức D1: Vết các nhóm hạch 1,3,4,5,6

Vét hạch mức D2: Như D1 + vét thêm các nhóm hạch 7,8,9,10 Vét hạch mức D3: Như D2 + vét thêm các nhóm hạch 12,13,14 Vét hạch mức D4: Như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

3- U ở 1/3 trên dạ dày:

Vét hạch mức D1: Vét các nhóm hạch 1,2,3,4

Vét hạch mức D2: Như D1 + vét thêm các nhóm hạch 7,8,9,10,11 Vét hạch mức D3: Như D2 + vét thêm các nhóm hạch 12,13,14,15 Vét hạch mức D4: Như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

4- U chiếm toàn bộ dạ dày:

Vét hạch mức D1: Vét các nhóm hạch 1,2,3,4,5,6

Vét hạch mức D2: Như D1 + vét thêm các nhóm hạch 7,8,9,10,11 Vét hạch mức D3: Như D2 + vét thêm các nhóm hạch 12,13,14,15 Vét hạch mức D4: Như D3 + vét thêm nhóm hạch 16

1.7.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)

+ Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương:

(LWR=Laparoscopic Wedge Resection)

+ Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày:

Hình 1.3 Cắt hình chêm

dạ dày bằng PTNS

Hình 1.4 Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày

+ Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ bằng PTNS:

- PTNS hoàn toàn (Totally laparoscopic gastrectomy): Tất cả các thao tác từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại

sự lưu thông dạ dày - ruột đều được thực hiện hoàn toàn bằng nội soi

- PTNS hỗ trợ (LADG=Laparoscopic assisted distal gastectomy): Ở đây nội soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng Vẫn phải mở bụng một lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối

dạ dày ruột như với mổ mở truyền thống

• Biến chứng của phẫu thuật:

Các biến chứng sớm của phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễm khuẩn, bục-rò miệng nối, tắc ruột, viêm phổi

Các biến chứng muộn có thể gặp như: hội chứng Dumping, viêm miệng nối dạ dày-thực quản trào ngược, thiểu dưỡng, gầy sút cân

• Kết quả điều trị và tiên lượng:

UTDD nói chung có tiên lượng rất xấu do thường được chẩn đoán muộn, bởi vậy, nếu bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và được phẫu thuật

triệt để thì khả năng khỏi có thể đạt trên 90% trong hầu hết các nghiên cứu

Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa và cộng sự cho kết quả tỷ lệ sống sau 5 năm của UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư mới chỉ ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [11]

Các tác giả phương Tây cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả tốt của điều trị trong nghiên cứu của họ; nghiên cứu của Peter Lopez cũng cho

tỉ lệ 91,5% [12]

Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng của Trung Quốc đã chỉ ra rằng nếu kết hợp điều trị xạ trị trước khi phẫu thuật thì tỷ lệ sống là 30% còn nếu chỉ phẫn thuật là 20%, bên cạnh đó việc giảm tái phát tại chỗ, giảm thiểu sự di căn, hạn chế tiến tới giai doạn tiếp theo của khối u cũng tăng hơn nếu như bệnh nhân được xạ trị trước khi phẫu thuật [64] Còn trong nghiên cứu của Yonemura trên 107 bệnh nhân điều trị hóa trị liệu trong màng bụng đã cho thấy số bệnh nhân được cắt bỏ hoàn toàn và hóa trị liệu có thời gian sống sau 5 năm tốt hơn số bệnh nhân chỉ có trị liệu [65]

Ở nước ta, tuy chưa có nghiên cứu nào công bố về kết quả sống thêm của bệnh nhân UTDD sớm trên cỡ mẫu đủ lớn nhưng một số ghi nhận trên nhóm nhỏ bệnh nhân cũng đạt kết quả tương tự

Nói chung, UTDD sớm có tiên lượng tốt, lựa chọn điều trị tùy thuộc quan điểm của từng tác giả Cơ bản nhất là điều trị triệt căn làm thay đổi tiên lượng của bệnh, thay đổi cách nhìn của mọi người về căn bệnh này: bệnh có tiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để, với kết quả điều trị sau phẫu thuật rất khả quan với tỷ lệ sống trên 5 năm đạt trên 90% trong nhiều báo cáo

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD sớm và được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

UTDD sớm được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội nghiên

cứu ung thư Nhật Bản: “UTDD sớm là những ung thư khu trú ở niêm mạc, hoặc dưới niêm mạc, có hoặc không có di căn hạch Trường hợp tổn thương ung thư đã xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc được coi là đã bước sang giai đoạn tiến triển”

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những bệnh nhân ung thư biểu mô của dạ dày

- Được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

- Được chẩn đoán GPB sau mổ là ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn sớm

- Có đầy đủ thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết cho nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các ung thư dạ dày không biểu mô

- Không điều trị phẫu thuật

- UTDD giai đoạn muộn

- Không đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

2.2 Thời gian: Từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 06 năm 2015

2.3 Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức, Hà Nội 2.4 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, đối tượng nghiên cứu được chọn từ những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại bệnh viện Việt Đức Tổng cộng có 135 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu

2.5 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo các bước sau:

- Lựa chọn bệnh nhân theo các tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD sớm được xác định giai đoạn bệnh trên GPB

- Tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu về các đặc điểm sau:

2.5.1 Đặc điểm chung

- Tuổi:

Chúng tôi chia thành các nhóm:

30-39, 40-49, 50-59, 60-69, >70

Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi

- Giới: Để đánh giá tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ

+ Loại tổn thương:

- Loét

- Loét sùi

- Thâm nhiễm

- Hoại tử đáy ổ loét

- Loét chảy máu

- Hẹp môn vị

- Không rõ tổn thương

+ Số lượng và kích thước tổn thương qua nội soi:

- <1 cm, 1-2 cm, 2-3 cm, >3 cm

+ Kết quả sinh thiết qua nội soi:

- Có tế bào ung thư

- Không có tế bào ung thư

- Nghi ngờ

- Không sinh thiết

+ Dạng ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm theo Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản [30]:

- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có dạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%

- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:

+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh

+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù tơ huyết mỏng Typ này chiếm khoảng 30-50%

- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này gặp khoảng 20-40%

- Xét nghiệm CTM

+ Số lượng HC: Bình thường 4,0-5,4 T/L; thiếu máu <4,0 T/L

+ Huyết sắc tố: Bình thường 125-160 g/l; thiếu máu <125 g/1

+ Nhóm máu (A; B; AB; O)

- Định lượng protid máu: bình thường 65-82 g/1; giảm nếu < 65 g/1

- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (CEA): Bình thường < 5 ng/ml; tăng cao khi > 5 ng/ml

2.5.4 Kết quả điều trị

- Phương pháp phẫu thuật: Mổ nội soi hay mổ mở

- Vị trí tổn thương dạ dày: Hang vị, tiền môn vị, tâm vị, thân vị, phình vị,

bờ cong nhỏ, bờ cong lớn

- Kích thước tổn thương: <1 cm, 1-2 cm, 2-3 cm, >3 cm

- Mức độ cắt dạ dày theo phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ nội soi: Cắt toàn bộ dạ dày, cắt 3/4 dạ dày, cắt 4/5 dạ dày

+ Mổ mở: Cắt toàn bộ dạ dày, cắt 3/4 dạ dày, cắt 4/5 dạ dày

- Kiểu miệng nối theo phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ nội soi: Pean, Finterer, Polya, Roux-en-Y

+ Mổ mở: Pean, Finterer, Polya, Roux-en-Y

- Mức độ nạo vét hạch: Theo hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản