Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh thoát vị hoành bẩm sinh ở trẻ sơ sinh

CMV Conventional Mechanical Ventilation Thở máy thông lệ ĐM Động mạch ECMO Extracoporal Menbran Oxygenation Màng trao đổi oxy ngoài cơ thể HATB Huyết áp trung bình HATĐ Huyết áp tối đa

PHẠM THỊ THU PHƯƠNG

Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh thoát vị

hoành bẩm sinh ở trẻ sơ sinh

Chuyên ngành : Nhi - Sơ sinh

Mã số : CK 62 72 16 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2015

Tôi xin bày tỏ kính trọng đặc biệt và lòng biết ơn vô cùng tới:

Phó giáo sư Tiến sỹ Khu Thị Khánh Dung, người thầy đã tận tình

dạy dỗ và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong học tập và nghiên cứu khoa học Thầy đã luôn động viên, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Thầy Chủ tịch hội đồng - Giáo sư Tiến sỹ khoa học Lê Nam Trà, các thầy cô Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều chỉ dẫn và kinh nghiệm quí báu giúp tôi thực hiện đề tài, sửa chữa và hoàn thành luận văn

- Toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi trong quá trình học tập

- Tập thể các chị em Khoa Sơ sinh, Khoa Hồi sức ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại khoa

- Ban Giám đốc, các anh chị đồng nghiệp trong Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

- Các bà mẹ và các cháu sơ sinh nhỏ bé đã hợp tác giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Lời cảm ơn sau cùng, tôi xin gửi đến những người thân yêu nhất trong gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt luận văn này

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2015

Bác sỹ

Phạm Thị Thu Phương

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả, số liệu thu được trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác

Tác giả

Phạm Thị Thu Phương

CMV (Conventional Mechanical Ventilation) Thở máy thông lệ

ĐM Động mạch

ECMO (Extracoporal Menbran Oxygenation) Màng trao đổi oxy ngoài

cơ thể

HATB Huyết áp trung bình

HATĐ Huyết áp tối đa

HATT Huyết áp tối thiểu

HFOV (High Frequency Oscilization Ventilation) Thở máy cao tần

NKQ Nội khí quản

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) Áp lực dương cuối thì thở ra

PPHN (Persistent Pulmorary Hypertention in Neonate) Tăng áp lực

động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh

PT Phẫu thuật

SHH Suy hô hấp

TVHBS Thoát vị hoành bẩm sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) là sự di chuyển của một số tạng trong ổ bụng lên khoang lồng ngực qua lỗ khuyết của cơ hoành, gây tình trạng chèn ép phổi ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi dẫn đến thiểu sản phổi, nguyên nhân do cơ hoành phát triển không hoàn chỉnh từ thời kì bào thai [1], [2], [3], [4]

Tỷ lệ mắc TVHBS 1/2000 – 1/5000 trẻ sinh sống [1], [2], [5], [6], [7] Tại Việt Nam hiện chưa có con số thống kê cụ thể Tỷ lệ tử vong TVHBS còn cao, từ 20-60% tùy thuộc từng trung tâm và quốc gia nghiên cứu [8], [9], [10]

Vì vậy, TVHBS là bệnh lý nặng đe dọa tính mạng trẻ sơ sinh và là một trong những nguyên nhân làm tăng tỉ lệ tử vong sơ sinh

Ngày nay do có nhiều tiến bộ về kỹ thuật siêu âm trong chẩn đoán trước sinh, gây mê, hồi sức, phẫu thuật nên tỷ lệ tử vong chung TVHBS đã giảm đáng kể Vấn đề tiên quyết nhằm giảm tỷ lệ tử vong trong điều trị TVHBS là phải có thái độ xử trí kịp thời và hồi sức đúng đắn ngay tại phòng sinh, duy trì hô hấp nhân tạo trong quá trình vận chuyển đến các trung tâm nhi khoa có khả năng phẫu thuật, hồi sức hô hấp, tuần hoàn trước, trong và sau phẫu thuật Chiến lược điều trị ngay sau sinh cần được tuân thủ gồm: kiểm soát thông khí nhân tạo với phương thức “thông khí nhẹ nhàng” tránh chấn thương phổi, kiểm soát tăng áp lực động mạch phổi kéo dài, và phẫu thuật có trì hoãn chờ ổn định hô hấp, tuần hoàn [1], [2], [3], [4] Đây là những vấn đề cấp thiết và thực tiễn

Một số nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những nguyên tắc tiên lượng cho trẻ TVHBS nhưng đây vẫn là vấn đề còn tồn tại Xác định yếu tố nguy cơ cao của bệnh nhân TVHBS cho phép đề ra được chiến lược chăm sóc và điều trị can thiệp sau sinh

Bệnh viện Nhi Trung ương là trung tâm đầu ngành về phẫu thuật điều trị TVHBS của Việt Nam Mỗi năm bệnh viện tiếp nhận khoảng 50 – 60 trường hợp TVHBS Tại bệnh viện đã có một số nghiên cứu về kết quả điều trị phẫu thuật TVHBS [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18] nhưng chưa có nghiên cứu nào về yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh thoát vị hoành bẩm sinh

Xuất phát từ yêu cầu thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh thoát vị

hoành bẩm sinh ở trẻ sơ sinh” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị hồi sức trước và sau phẫu thuật TVHBS

ở trẻ sơ sinh

2 Mô tả một số yếu tố tiên lượng tử vong TVHBS ở trẻ sơ sinh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu cơ hoành

Cơ hoành có hình vòm, mặt lõm hướng về phía bụng, ngăn cách giữa lồng ngực và ổ bụng Cơ hoành gồm phần cơ vân ở xung quanh và phần gân ở giữa nên được coi như nhiều cơ hợp lại Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch máu và thần kinh từ lồng ngực xuống bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực Cơ hoành đóng vai trò quan trọng trong hô hấp

- Phần sườn của cơ hoành: Ở mỗi bên bám vào mặt trong các sụn sườn 7,8,9 và sáu xương sườn cuối Các chẽ bám vào xương sườn 9,10,11 đan xen với các chẽ của cơ ngang bụng

- Phần thắt lưng của cơ hoành: Bám vào cột sống thắt lưng bởi 2 trụ (trụ phải trụ trái) và vào các dây chằng cung ngoài, cung trong ở hai bên sống

1.1.2 Cấu trúc và bám tận

Từ chu vi các thớ cơ chạy vòng lên trên, hướng về trung tâm và tận hết bởi các thớ gân tạo nên trung tâm gân Vì vậy trung tâm gân được coi là nơi bám tận của cơ hoành

Tim và ngoại tâm mạc nằm đè lên trung tâm gân nên vòm hoành ở giữa hơi lõm xuống tạo nên 2 vòm hoành phải và trái ở hai bên

Phần cơ ở chu vi của cơ hoành là cơ vân Đáy phổi và màng phổi phải ở trên gần như trực tiếp liên quan với thận và tuyến thượng thận phải ở dưới

1.1.3 Các lỗ của cơ hoành

Cơ hoành có 3 lỗ chính: lỗ động mạch chủ, lỗ thực quản, và lỗ tĩnh mạch chủ

1.1.4 Sinh lý cơ hoành

Cơ hoành là cơ thở vào quan trọng nhất của cơ thể

Khi hít vào các xương sườn dưới cùng cố định, các thớ cơ bám ở các xương sườn này và các thớ cơ từ các trụ co lại kéo trung tâm gân xuống dưới

và ra trước Do đó lồng ngực giãn to theo chiều dọc Lúc này trung tâm gân của cơ hoành tỳ vào các tạng trong ổ bụng và trở thành điểm cố định, trong khi đó cơ hoành vẫn co, kéo các xương sườn dưới lên, đẩy thân xương ức và các xương sườn trên ra trước, kết quả là lồng ngực giãn rộng theo chiều trước sau

Lồng ngực giãn làm cho áp lực trong lồng ngực giảm giúp cho không khí từ bên ngoài vào phổi một cách dễ dàng

Do trung tâm gân của cơ hoành bị kéo xuống ép các tạng trong ổ bụng, làm áp lực ổ bụng tăng, đẩy máu từ các tĩnh mạch trong gan và trong ổ bụng trở về tim dễ dàng [19]

1.2 Phôi thai học và phân loại TVHBS

Cơ hoành được hình thành bởi 4 cấu trúc bao gồm: (1) Vách ngăn ngang (2) Mặt lưng (sau) của mạc treo thực quản (3) Màng màng phổi - phúc mạc (4) Thành cơ thể

Quá trình phát triển của cơ hoành, các cấu trúc gồm động mạch chủ, thực quản, tĩnh mạch chủ dưới chui qua cơ hoành thông qua: lỗ động mạch chủ, lỗ thực quản và lỗ tĩnh mạch chủ Các mạch máu thần kinh cũng đi qua

các lỗ này [4], [20]

Trong thời kỳ bào thai, cơ hoành phát triển từ phía trước như một vách ngăn giữa tim và gan sau đó phát triển ra phía sau và cuối cùng đóng lại ở phía bên trái tại lỗ Bochdalek vào tuần thứ 8 - 10 của thai kỳ [20]

Thoát vị hoành xảy ra khi cơ hoành bị khuyết hoặc qua một trong các

lỗ sinh lý của cơ hoành từ tuần thứ 8 của thai kỳ [21], [22] TVHBS có thể một bên hoặc hai bên và được phân chia thành 4 loại:

- Thoát vị qua lỗ sau bên (Bochdalek) là dạng hay gặp nhất (70-90%) [4], [23], [24] do sự thất bại của việc đóng bít của màng phổi - phúc mạc vùng sau bên Thoát vị loại này xảy ra chủ yếu ở bên trái với hai lý do: (1) Quá trình phát triển phôi, lỗ màng màng phổi - phúc mạc bên phải bít sớm hơn (lỗ ở bên trái có kích thước lớn hơn nên đóng muộn hơn bên phải) (2) Gan nằm bên phải chống được sự thoát vị của các thành phần của ổ bụng lên khoang ngực

- Thoái vị qua lỗ Morgagni, vùng gần xương ức, phía trước cơ hoành, 10-15% Thoát vị loại này thường ở bên phải hoặc hai bên

- Thoát vị do khuyết tật của vách ngăn ngang

- Thoát vị qua khe thực quản hay qua lỗ động mạch chủ, chiếm dưới 5% các trường hợp [4], [23], [24]

1.3 Thoát vị hoành bẩm sinh và các dị tật phối hợp [5]

TVHBS kết hợp các dị tật khác đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu

Tỷ lệ này dao động từ 10-50% [5], [25], [26] Các dị tật bẩm sinh liên quan đến TVHBS bao gồm:

- Bất thường nhiễm sắc thể: 10% TVHBS liên quan đến bất thường

nhiễm sắc thể, phổ biến là: Trisomy 18,21,13…

- Dị tật tim mạch: 1/4 bệnh nhân TVHBS có bất thường tim mạch: thông liên thất, khuyết tật vách liên nhĩ, tứ chứng Fallot, giảm sản tim trái…

- Dị tật hô hấp: 18% bất thường giải phẫu khí phế quản, bất thường mao mạch phổi

- Dị tật thần kinh trung ương: đây là dị tật gây thai chết lưu phổ biến

nhất ở bệnh nhân TVHBS Hay gặp: dị tật ống thần kinh, não úng thủy, bất

sản thể chai

- Bất thường dạ dày-ruột: những bất thường phổ biến là: sự quay bất

thường của quai ruột (malrotation), luồng trào ngược dạ dày thực quản, dị

dạng thực quản, ngoài ra còn gặp thoát vị rốn

- Bất thường hệ sinh dục tiết niệu: thận lạc chỗ, tinh hoàn lạc chỗ, thiểu sản tinh hoàn, mơ hồ giới tính, thận móng ngựa…

- Bất thường hệ cơ xương: tật thừa ngón, dính ngón, giảm sản xương

sườn [26]

1.4 Sinh lý bệnh thoát vị hoành bẩm sinh

Bình thường: khoang màng phổi ở ngực và khoang bụng nằm độc lập với nhau Cơ hoành được hình thành và phát triển ở tuần thứ 4 đến tuần thứ 7 của thai kỳ Mặc dù ruột phát triển cùng lúc đó nhưng vào khoảng tuần thứ 6 ruột di chuyển ra ngoài ổ bụng và nằm ngoài ổ bụng đến tuần thứ 10 Nếu có

1 lỗ mở của cơ hoành khi ruột quay trở lại, nó gây thoát vị vào khoang màng phổi và nằm tại đó Tình trạng thoát vị này sẽ gây ra những vấn đề nghiêm trọng vì khi ruột nằm trong ngực thì nó sẽ bắt đầu ảnh hưởng đến quá trình phát triển bình thường của phổi

Tại tuần 7, khi cơ hoành đóng hoàn toàn tương đương với lúc đường thở phân nhánh thế hệ thứ 4 Trong 4 đến 5 tuần tiếp theo, có thể xác định được 5

thùy phổi Từ 10 - 14 tuần, sự phát triển sinh sôi của đường thở nhanh nhất

Cơ trơn và sụn bắt đầu hình thành từ giữa tuần 7 đến tuần 11 Đến tận tuần thứ 20, nhu mô phổi và mạng lưới mao mạch phổi mới bắt đầu hình thành Cùng thời gian đó, đoạn ruột bị thoát vị vẫn nằm ở vị trí trong ngực và phát triển cạnh tranh trong khoảng trống với phổi

Hình 1.1 Thoát vị hoành bẩm sinh [5]

Những thành phần thoát vị trước tiên sẽ đẩy phổi lên cùng bên với khiếm khuyết Nếu lỗ khuyết lớn, trung thất có thể bị đẩy sang bên đối diện Sự chèn

ép đường thở trong khi phổi vẫn đang trong giai đoạn phát triển cuối cùng gây nên giảm phân nhánh đường thở (airway branching) Nhu mô phổi và mao mạch phổi không thể hình thành ở khoảng trống đã bị ruột chiếm chỗ Giảm

số lượng tế bào phế nang type II gây giảm sản xuất dịch phổi và chất surfactant, giảm số lượng của cả hai chất này ở phổi đang phát triển (the developing lung) [5] Do đó TVH được đặc trung bởi thiểu sản phổi

Thiểu sản phổi là tình trạng giảm số lượng đường thở, giảm diện tích

trao đổi khí, nhu mô phổi không trưởng thành và số lượng nhánh động mạch phế quản, mao mạch phổi cũng giảm hạn chế tưới máu phổi dẫn đến tăng CO2

Thoát vị hoành

Quai ruột trong lồng ngực trái, đẩy tim và phổi sang bên phải Chèn ép phổi trái

máu, thiếu oxy tổ chức Hậu quả nguy hiểm nhất của thiểu sản phổi là tăng áp phổi dai dẳng, là yếu tố quyết định khả năng sống sót của trẻ mắc TVHBS

Tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân TVHBS là khi có chênh lệch độ

bão hoà oxy qua da (SpO2) trước ống và sau ống động mạch trên 10%, là biểu hiện của luồng thông (shunt) Phải  Trái qua ống động mạch hoặc SpO2 trước ống dưới 85% dai dẳng với FiO2 trên 85% [5], [27] TVHBS không chỉ nhu mô phổi bị giảm sinh mà các mạch máu phổi cũng có bất thường nghiêm trọng Số lượng các nhánh động mạch đến nhu mô phổi cùng bên và phổi đối diện đều dày lên Các tiểu động mạch có lớp cơ phát triển quá mức so với phổi bình thường khỏe mạnh Những bất thường này làm tăng nguy cơ tăng

áp lực động mạch phổi Điều này cho thấy mao mạch phổi nhạy cảm hơn với

sự tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng sau sinh Lớp cơ dày của động mạch phổi làm bệnh nhân kém đáp ứng với các biện pháp thông khí thông thường

và các thuốc giãn mạch [5]

Hậu quả của tăng áp lực động mạch phổi là suy tim phải, suy tuần hoàn

hệ thống dẫn tới giảm bão hòa oxy ở tuần hoàn hệ thống gây thiếu oxy tổ chức biểu hiện tình trạng PaO2 giảm, PaCO2 tăng, toan chuyển hóa và hình thành vòng xoắn bệnh lý, suy đa phủ tạng và tử vong

Sau khi sinh, những biến chứng nặng cùng tồn tại với TVHBS được gọi

là Hội chứng TVHBS “CDH-syndrome” Hội chứng này bao gồm giảm sản

phổi, còn ống động mạch, tồn tại lỗ bầu dục, tật quay ruột (malrotation)

Tồn tại ống động mạch (OĐM): thời kì bào thai, OĐM là mạch máu lớn

nối thân động mạch phổi với động mạch chủ xuống Nó giúp đưa máu giàu oxy từ động mạch phổi sang tuần hoàn hệ thống trong thời kì bào thai Sau khi sinh, OĐM đóng trong vài giờ đầu bởi sự tăng PaO2 trong máu Do OĐM

là một mạch máu không có van nên nó cho phép dòng máu đi theo 2 chiều

Máu sẽ chảy từ nơi có áp lực cao đến nơi có áp lực thấp Ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh, máu giàu oxy đi từ động mạch chủ qua ống động mạch sang động mạch phổi (shunt trái - phải) Ngược lại, ở bệnh nhân tăng áp phổi thì máu nghèo oxy đi từ động mạch phổi có áp lực cao sang động mạch chủ xuống và

đi nuôi cơ thể (shunt phải - trái) Điều này rất quan trọng vì máu trộn với PaO2 thấp đi nuôi phần còn lại của cơ thể sẽ dẫn đến thiếu oxy mô Tuy nhiên tồn tại OĐM có giá trị bảo tồn huyết động làm giảm tải tuần hoàn tim phải, đảm bảo cung lượng tim trong tình huống suy tim phải nặng do tăng ALĐMP

Lỗ bầu dục: lỗ bầu dục mở tồn tại giữa 2 tâm nhĩ trong thời kì bào thai

Trong quá trình sinh, áp lực bên buồng tim trái tăng lên, dẫn đến đẩy một vạt

mô gây đóng lỗ bầu dục Ở trẻ TVHBS, các mạch máu phổi vẫn co thắt, giảm sinh làm áp lực động mạch phổi tăng lên Điều này kéo theo áp lực tim phải cao tương đương áp lực buồng tim trái, như vậy cản trở đóng lỗ bầu dục Điều

đó dẫn đến, máu nghèo oxy (deoxygenated blood) đi từ tâm nhĩ phải sang bên tâm nhĩ trái, gây giảm PaO2 của máu thoát từ tâm thất trái vào động mạch chủ

và đi nuôi cơ thể, gây thiếu oxy mô

Tật quay ruột (Malrotation): Sự quay không đúng của ruột trong thời

kỳ bào thai gọi là malrotation Bình thường, ruột có quá trình quay và chui vào trong dây rốn, sau đó quay lại ổ bụng bắt đầu từ tuần thứ 5 Khi có lỗ thông ổ bụng với khoang ngực, ruột có thể di chuyển khỏi vị trí của nó trong

ổ bụng để lên ngực Đoạn ruột sẽ không được giữ trong ổ bụng bởi mạc treo Đoạn ruột thoát vị sẽ tự do trong khoang ngực, do đó nó dễ dàng chèn ép hoặc xoắn hoặc thắt nút lại Sự thắt nút đoạn ruột này có thể gây hoại tử ruột, như viêm ruột hoại tử và nếu không phẫu thuật kịp thời, bệnh nguy hiểm đến tính mạng [5]

1.5 Chẩn đoán thoát vị hoành bẩm sinh

1.5.1 Chẩn đoán trước sinh

TVHBS được phát hiện qua siêu âm ở tuần thứ 14 của thai kỳ [3], [28] Dấu hiệu nhận biết TVHBS là xuất hiện các cơ quan thuộc về ổ bụng nằm trong lồng ngực (hình vẽ) TVHBS bên trái thường thấy biểu hiện đẩy trung thất sang bên phải, xuất hiện dạ dày và ruột trong ngực Dạ dày và ruột nhận biết nhờ nhu động và tương phản với phổi thai nhi tăng âm hơn Thoát vị hoành bên phải, gan thường bị thoát vị Vì nhu mô gan tăng âm nên khó phân biệt được với phổi Sử dụng siêu âm Doppler mạch máu rốn và mạch máu gan hoặc vị trí túi mật có thể bổ sung cho chẩn đoán Chụp cộng hưởng từ (MRI) hữu ích trong trường hợp siêu âm không rõ ràng hoặc để mô tả các thành phần trong khối thoát vị Các bệnh lý liên quan TVHBS là dị tật tim, thận, thần kinh trung ương, tiêu hóa [25]

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm qua tim thai thoát vị hoành

(Nguồn:http://kriznanultrasoundimages.com/2012/12/21/cdh-congenital-diaphragmatic-hernia-adducted-thumb-probable-trisomy/)

1.5.2 Chẩn đoán sau sinh

- Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi, chênh lệch SpO2 trước và sau ống

- Dị tật bẩm sinh kèm theo: bất thường nhiễm sắc thể, dị tật ống thần kinh…

1.5.2.2 Cận lâm sàng:

- Chụp X - quang ngực bụng không chuẩn bị giúp chẩn đoán xác định: cho thấy hình ảnh bóng hơi trên lồng ngực, cơ hoành mất liên tục, tim bị đẩy sang bên đối diện X - quang ngực bụng có chuẩn bị: khi phim chụp không chuẩn bị không chẩn đoán được

Hình 1.3: X – quang lồng ngực không

chuẩn bị: TVH bên trái, nhiều bóng

hơi trong khoang lồng ngực trái, đẩy

tim sang phải

Hình 1.4: X – quang lồng ngực cản quang, TVH bên trái, bóng hơi dạ dày trong ổ bụng, bóng hơi ruột non trong khoang lồng ngực (Nguồn: Ảnh bệnh nhân nhóm nghiên cứu tại BVNTƯ)

- Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính: được chỉ định trong các trường hợp thoát vị cơ hoành bên phải để xác định vị trí của gan nằm trên cơ hoành

- Xét nghiệm: Khí máu động mạch, lactate, chức năng gan, thận, đông máu, công thức máu, nhóm máu

- Đánh giá tăng áp lực ĐM phổi:

o Đo SpO2 trước (tay phải) và sau ống (chân): chênh lệch trên 10%

o Dấu hiệu suy tim phải: Nhịp nhanh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiểu ít, phù

o Siêu âm tim: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi dựa vào đặc điểm: Shunt phải - trái qua lỗ bầu dục hoặc ống động mạch, vách liên thất đẩy lệch hoặc di động kém, hở van ba lá đo chênh áp tối đa (PG max) qua van ba lá để ước lượng áp lực động mạch phổi

o Đánh giá tình trạng thất trái, đo đường kính thất trái Trường hợp thiểu sản thất trái tiên lượng nặng [2]

Hình 1.5: Siêu âm tim doppler xác định tăng ALĐM phổi, dấu hiệu

hở van ba lá, nhĩ phải giãn (Nguồn: https://cardiophile.org/echocardiogram-in-tricuspid-regurgitation)

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

- Tim bên phải

- Nhão cơ hoành (Diaphragmatic eventration)

- Phổi biệt lập (Broncho pulmonary Sequestration)

- Nang tuyến bẩm sinh (CCAM)

- Xẹp thùy dưới phổi phải [20]

1.6 Theo dõi và điều trị thoát vị hoành bẩm sinh

1.6.1 Theo dõi và điều trị trước sinh

Đánh giá siêu âm trước sinh tốt nhất bằng sử dụng tỷ lệ phổi/vòng đầu (LHR: Lung Head Rate) LHR tiên lượng tốt hơn ở tuần 32-33 hơn là tuần 22-23 [29] Cả siêu âm 3D và MRI đều cho phép đánh giá thể tích tuyệt đối của phổi nhưng MRI tốt hơn vì quan sát tốt từng bên phổi MRI có thể định lượng được mức độ gan bị thoát vị [29], [30] Mức độ thoát vị của gan cũng là

1 yếu tố ảnh hưởng tử vong nhưng còn đang tranh luận mặc dù nó là yếu tố tiên lượng độc lập [29], [30], [31]

Trong mọi trường hợp TVH, cần sinh tại cơ sở có điều kiện chăm sóc chu sinh Trong trường hợp tiên lượng xấu (ví dụ có bất thường bẩm sinh khác) thì cân nhắc chấm dứt thai kỳ Với TVHBS đơn thuần, điều trị trước sinh là 1 lựa chọn Phẫu thuật từ trong tử cung giúp cải thiện sự phát triển của phổi nhưng nếu có thoát vị gan thì không thực hiện được trước sinh Làm tắc khí quản thúc đẩy sự tăng trưởng phổi Tắc khí quản từ trước sinh gây cản trở việc thoát các dịch ở phổi, làm tăng áp lực đường thở gây tăng sinh tế bào phổi, tăng thể tích phế nang và sự trưởng thành của mạch máu phổi Duy trì việc tắc khí quản có bất lợi là giảm sản xuất tế bào type II và surfactant Làm tắc khí quản có thể thực hiện qua da vào thai nhi mà không cần gây mê toàn thân Nghiên cứu lớn nhất về làm tắc khí quản (n=210), cho thấy tỷ lệ sống sống tăng từ 24% đến 49% (TVH bên trái), 0 đến 35% (TVH phải) Thay đổi thể tích phổi trong vòng 2-7 ngày sau khi làm tắc khí quản cho phép tiên lượng sống tiếp theo nhưng kỹ thuật này hiện nay đang được đánh giá như một thử nghiệm ngẫu nhiên [4]

Khuyến cáo về điều trị trước sinh và trong quá trình sinh của TVHBS [32]

- Thường xuyên siêu âm thai trong các trường hợp thai có bất thường

- MRI thai nhi là hữu ích để xác định chẩn đoán TVHBS trong trường hợp phát hiện siêu âm không rõ ràng

- Siêu âm đánh giá xác định kích thước phổi tốt nhất bằng sử dụng tỷ lệ phổi/vòng đầu

- Tư vấn trước sinh là rất cần thiết và cần được tiến hành bởi một đội ngũ nhiều chuyên khoa

- Tư vấn di truyền và chọc ối để sàng lọc các bất thường nhiễm sắc thể

- Trường hợp tiên lượng xấu, ví dụ như thai nhi có bất thường bẩm sinh khác, chấm dứt thai kỳ cần được xem xét một cách cẩn thận

- Phẫu thuật và can thiệp trước sinh nên được cân nhắc sau khi thảo luận với cha mẹ bệnh nhi

- Cuộc đẻ nên có kế hoạch trước, nếu có thể nên sinh đẻ tại các trung tâm chăm sóc chăm sóc chu sinh tốt

- Cách thức sinh nên được hướng dẫn, cân nhắc lợi ích sức khoẻ sản phụ

và con

1.6.2 Theo dõi và điều trị sau sinh

1.6.2.1 Địa điểm và thời gian sinh

Trẻ TVHBS cần được sinh ở bệnh viện có khả năng phẫu thuật nhi khoa Phân tích kết quả của 2140 trẻ được vận chuyển đến trung tâm có khả năng phẫu thuật thấy tỷ lệ tử vong hoặc nhu cầu sử dụng màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) cao hơn so nhóm sinh tại bệnh viện có trung tâm phẫu thuật nhi khoa [33] Một nghiên cứu 628 bệnh nhân cho rằng sinh sớm bằng

mổ chủ động trước chuyển dạ (37 – 38 tuần) so với 39 – 41 tuần thì ít nguy cơ phải sử dụng ECMO và tỷ lệ sống sau này cao hơn [34] Nghiên cứu đa trung tâm về THVBS trên 548 trẻ sơ sinh TVHBS cho thấy phương thức sinh không

ảnh hưởng đến tỷ lệ sống, trong khi sinh qua đường dưới kết hợp tăng nguy

cơ sử dụng ECMO [35]

Trẻ sau sinh nên được đặt nội khí quản (NKQ) ngay và thông khí với

áp lực đỉnh (PIP)< 25 cmH2O Thở qua mặt nạ, ống chữ T không nên dùng, vì gây đầy hơi đoạn ruột thoát vị, làm nặng hơn suy hô hấp Ống thông dạ dày số

8 nên được đặt để giảm căng áp lực dạ dày Một số tác giả ủng hộ việc dùng giãn cơ để hạn chế việc nuốt thêm khí

1.6.2.2 Điều trị tại đơn vị hồi sức sơ sinh

Quy trình điều trị sau sinh chuẩn gần đây được đưa ra, nhấn mạnh vai trò thông khí nhẹ nhàng (gentle ventilation) và điều trị tăng ALĐM phổi Tracy và cộng sự [36]; Van den Hout [37] đều công bố trong nghiên cứu của

họ rằng các áp dụng quy trình điều trị chuẩn này cải thiện kết quả điều trị thoát vị hoành hơn so với các quy trình điều trị trước đây Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa nhận thấy rõ được kết quả điều trị cải thiện hơn là do ưu việt của quy trình chuẩn hay do tiến bộ chung của y học Quy trình chuẩn hóa nhấn mạnh vào các mục tiêu cần thiết nhất trong điều trị Do đó, các nghiên cứu đã xây dựng các khuyến cáo điều trị sau sinh dựa vào các đồng thuận trong điều trị TVHBS Hiện nay, một vài nghiên cứu ngẫu nhiên đang được thực hiện để đánh giá phác đồ điều trị TVHBS và các thử nghiệm đa trung tâm để tối ưu hóa điều trị sau sinh là rất cần thiết

Nguyên tắc [4]

- Đảm bảo hô hấp: thở máy thích hợp theo chiến lược (thông khí nhẹ nhàng)

- Điều trị tăng ALĐM phổi

- Hỗ trợ tuần hoàn: đảm bảo tưới máu tạng đích

- Phẫu thuật có trì hoãn

- Theo dõi lâu dài sau phẫu thuật

- Khí máu ổn định pH > 7.25; PO2> 40 mmHg; PCO2< 60 mmHg

- Giảm thiểu tổn thương phổi, giới hạn áp lực tránh giãn nở phổi quá mức (overdistension) [38]

- Thở máy thông lệ: Giảm thiểu tổn thương phổi (phế nang và mạch máu

phổi) [4], [39] Tránh căng giãn quá mức các đơn vị phổi, nguyên nhân do áp lực tăng quá mức, chấn thương thể tích, xẹp phổi Chấp nhận PaCO2 tăng cho

phép (Permissive hypercapnia) với PaCO2 xung quanh 60 mmHg Giới hạn

áp lực đường thở: PIP (đến 25 cmH2O); PEEP (3 - 5 cmH2O); MAP (12 - 14 cmH2O) Thể tích lưu thông: Vt (6 ml/kg) tránh giãn nở phổi quá mức

- Thở máy cao tần (HFOV) [40], [41]

Chuyển HFOV nếu quá các giới hạn cài đặt trên của kiểu thở thông lệ, kèm tình trạng thiếu oxy kéo dài (SaO2< 80% hoặc PCO2> 65 mmHg)

Lợi ích của HFOV: Đủ thông khí và trao đổi oxy với thể tích lưu thông nhỏ, rút được CO2 dễ dàng Huy động nhu mô phổi hoạt động tối đa với áp lực phế nang thấp, tối ưu hóa thể tích phổi và giảm tối thiểu chấn thương khí Ảnh hưởng có lợi làm giảm trở kháng mạch phổi để cải thiện thông khí và tránh tăng áp lực động mạch phổi Cải thiện phân bố chất sunfactant khi có chỉ định dùng thuốc này

Cài đặt HFOV: MAP trên giới hạn trước đó 2 cmH2O; F: 12-10 Hz; FiO2: 1.0 sau giảm dần để đạt chỉ số đích

- Màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) [5]: Chỉ định ban đầu khi áp

lực thở cao, thiếu oxy trầm trọng, toan chuyển hóa, suy các tạng, Aa – DO2>

600 trong 4 giờ Tình trạng xấu tiến triển PaO2< 40 mmHg trong 2 giờ, pH < 7.25 trong 2 giờ, hạ huyết áp dai dẳng, hoặc OI > 40 mmHg qua 2 lần đánh giá

cách nhau 30 phút, hoặc dò rỉ khí nặng SaO2 trước ống < 85%, hoặc PaO2 trước ống < 30mmHg, hoặc lactate máu tăng Tiên lượng kém khi TVHBS

phải điều trị ECMO, tử vong 80% và tỷ lệ tàn tật cao

- Bơm Sunfactant: Các nghiên cứu thực nghiệm trên chuột tạo TVHBS

thấy có thiếu hụt Sunfactant, các thành phần của sunfactant bị biến đổi Nghiên cứu lâm sàng cũng có kết quả tương tự Điều trị bơm sunfactant này còn tranh cãi, tuy nhiên nhóm bệnh nặng, trẻ dưới 34-35 tuần, bơm qua NKQ sớm vài giờ sau đẻ làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ TVHBS [4], [42]

 Hồi sức tuần hoàn

Hạn chế dịch, Dopamin 3 - 5 mcg/kg/ph, duy trì huyết áp trung bình

trên 40 mmHg hoặc trên tuổi thai, đảm bảo pH > 7.25 và lactate trong giới hạn bình thường Nếu shunt phải - trái mạnh: dopamin, adrenalin, bù dịch

- Dùng thuốc giãn mạch phổi: iNO, Iloprost, Milrinon, Sildenafil…

- Sử dụng PGE1 khi có ảnh hưởng huyết động

Điều trị cụ thể:

Xử trí hô hấp trong tăng ALĐMP:

Thông khí giới hạn áp lực đảm bảo hô hấp ở mức giới hạn cho phép (giữ SpO2 trước ống > 85%, sau ống > 60% pH > 7.25; PO2>40 mmHg; PCO2<60 mmHg) đây là quan điểm mới, vẫn kiểm soát được sức cản hệ mạch phổi (PVR) mà không làm tổn thương phổi thứ phát do áp lực Trong khi quan điểm cũ giảm PVR bằng tăng thông khí kiểm soát PCO2 và pH gây chấn

thương phổi do giãn nở phổi quá mức, không thay đổi kết quả điều trị

Sử dụng PGE1:

Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN) là hội chứng gắn liền với TVHBS có đặc điểm: gây shunt phải - trái trước và sau ống, thiếu oxy, suy tim phải cấp, có thể kéo dài sau sinh Có thể chưa có shunt phải - trái nhưng siêu âm vẫn có tăng áp lực thất phải và tăng PVR Phổi thiểu sản, bất thường cấu trúc, giường mao mạch giảm kích thước và đáp ứng bất thường với tác nhân giãn mạch

Chỉ định: PGE1 làm giảm tải thất phải do hiệu quả của mở ống ĐM: giảm gánh thất phải, cải thiện hoạt động vách liên thất, cải thiện khả năng làm đầy và chức năng thất trái

Đích khi sử dụng PGE1 là SpO2 trước ống > 85% (đủ tưới máu não) Cần đảm bảo đủ tiền gánh, nếu HATĐ thấp cần bù dịch, cho Adrenalin Khi shunt phải - trái liên tục qua ống ĐM, biên độ chênh lệch trước và sau ống rộng, sức cản mạch phổi còn cao, chưa nên phẫu thuật thời điểm này

Chỉ định thời điểm phẫu thuật khi sức cản mạch máu phổi và chức năng thất phải cải thiện

Điều trị giãn mạch phổi đặc hiệu:

Sử dụng khí NO đường hít (iNO): Chỉ định khi shunt P - T nhiều, áp lực thất phải > 2/3 áp lực hệ thống Theo dõi bằng siêu âm nhiều lần đánh giá chức năng và áp lực tâm thu thất phải Đáp ứng tốt, cần cai iNO từ từ, gối chất ức chế PGE5 (Sildenafil) Thất bại có thể liên quan kích thước và chức năng tim trái [5]

Ức chế PGE5 (sildenafil): Dùng nhiều trong tăng ALĐM phổi dai dẳng trẻ sơ sinh, tăng ALĐM phổi trẻ tim bẩm sinh, chưa có nghiên cứu ở trẻ TVHBS có tăng ALĐM phổi

Prostacycline: đường khí dung tốt hơn đường tĩnh mạch do không hạ

HA hệ thống, liều truyền tĩnh mạch liên tục 2 - 4 ng/kg/ph, khí dung 15 ng/kg/15 phút

Chất chẹn kênh calci, chống đông

Kết hợp thuốc: iNO + Sildenafil; Iloprost + Sildenafil

 Khuyến cáo điều trị sau sinh

Bảng 1.1: Khuyến cáo điều trị sau sinh cho TVHBS dựa vào đồng thuận

châu Âu [32]

Tại phòng sinh Không dùng bóng và mặt nạ để hồi sức

Đặt NKQ ngay lập tức

Áp lực đỉnh < 25 mmH2O Đặt ống thông dạ dày Tại khoa hồi

sức sơ sinh

Thông khí thích hợp để duy trì SpO2 85 - 95%

pH> 7.2, Lactate 3 - 5 mmol/L Mode thở CMV hoặc HFO

Áp lực đỉnh là 25 – 28 cmH2O (kiểu thở CMV)

Áp lực đường thở trung bình 17 cmH2O (cho HFO) Duy trì huyết áp bình thường theo tuổi thai

Cân nhắc dùng thuốc vận mạnh Tăng áp phổi Siêu âm tim đánh giá mức độ tăng ALĐMP

Hít khí NO, nếu không đáp ứng thì dừng Tăng áp phổi kéo dài: dùng các thuốc ức chế phosphodiesterase, ức chế thụ thể endothelin, ức chế tyrosin kinase

Chỉ định

ECMO

Thất bại để duy trì SpO2> 85%

Toan hô hấp Tình trạng thiếu oxy (lactate > 5 mmol/l) Trong thời gian

chờ phẫu thuật

FiO2< 0.5 HATB trong giới hạn bình thường so với tuổi thai Bài niệu > 2 ml/kg/h

Không triệu chứng của tăng ALĐM phổi

1.6.2.3 Phương thức phẫu thuật

Tiêu chuẩn cho ổn định trước phẫu thuật, tùy theo từng trung tâm điều trị:

- Biểu hiện tăng ALĐMP giảm (lâm sàng, siêu âm), khí máu chấp nhận trong giới hạn cho phép, huyết động ổn định V Datin-Dorriere [43]: Ổn định tình trạng chung khi đảm bảo đủ các tiêu chuẩn sau: (a) Các biến huyết động bình thường (HATB > 40 mmHg; bài niệu > 2 ml/kg/h; không có vận mạch); (b) Không còn chênh lệch SpO2 trước và sau ống và dấu hiệu tăng ALĐMP kéo dài trên siêu âm, không có iNO; (c) Bật trở lại chế độ thở máy thông lệ (CMV) đảm bảo an toàn với các giá trị ở giới hạn trung bình PIP 15-20 cmH2O, đủ trao đổi oxy ở giới hạn của FiO2 ≤ 0,4

 Phẫu thuật quy ước

Theo kinh điển phẫu thuật điều trị thoát vị hoành bẩm sinh điều trị như sau: bệnh nhân nằm ngửa, có độn sau lưng Tiếp theo rạch da dưới bờ sườn cùng bên, đưa các tạng thoát vị xuống ổ bụng Đặt dẫn lưu lồng ngực từ bụng qua

lỗ thoát vị Khâu lại hai mép cơ hoành, đóng bụng theo các lớp giải phẫu [44] Kỹ thuật này dễ thực hiện nhưng do phải cắt nhiều cơ nên ảnh hưởng đến chức năng hô hấp sau mổ

 Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Bệnh nhân nằm nghiêng phải hoặc trái tùy thuộc bên thoát vị Phẫu thuật qua 3 cửa sổ: 1 cửa sổ cho ống soi qua liên sườn 2-3 đường nách giữa, 2 cửa sổ cho dụng cụ qua liên sườn 3 hoặc 4 đường nách trước và sau Duy trì

áp lực hơi trong lồng ngực từ 2-4 mmHg Đẩy hết ruột xuống ổ bụng, khâu lại

cơ hoành bằng chỉ không tiêu, buộc chỉ và làm nơ ngoài lồng ngực Dẫn lưu lồng ngực rút sau 24 giờ [44]

1.7 Yếu tố tiên lượng bệnh thoát vị hoành bẩm sinh

1.7.1 Chẩn đoán trước sinh

Hiện nay chẩn đoán trước sinh TVHBS bằng kỹ thuật siêu âm rất phổ biến Theo nghiên cứu của tổ chức liên minh Châu Âu về bất thường bẩm sinh (EUROCAT), tác giả Kotecha và cộng sự (2012) nghiên cứu ở 20 quốc gia Châu Âu cho thấy: tỷ lệ sàng lọc siêu âm chẩn đoán trước sinh > 70% các trường hợp TVHBS [4] Nghiên cứu ở Anh sàng lọc trước sinh bằng siêu âm phát hiện được 68% TVHBS Nghiên cứu ở hai trung tâm đại học Colombia

và đại học Harvard: có 56% trẻ sơ sinh TVHBS được chẩn đoán trước sinh

Số liệu cho thấy trẻ sơ sinh được chẩn đoán trước sinh có tiên lượng cứu sống tốt hơn nếu trẻ được sinh ra ở những trung tâm có hồi sức sơ sinh và phẫu thuật tốt [2]

1.7.2 Thời điểm xuất hiện TVHBS qua chẩn đoán trước sinh

Hình ảnh siêu âm 3D cho phép phát hiện TVHBS từ tuần thứ 14-20 của thai kì TVHBS xuất hiện càng sớm thì tiên lượng càng nặng Nghiên cứu của Jani (2008) tiên lượng tốt hơn và tỷ lệ bệnh tật thấp hơn ở trẻ sơ sinh TVH xuất hiện lúc 32, 33 tuần thai so với TVH xuất hiện lúc 22, 23 tuần thai [29] Một nghiên cứu khác của Eileen cho thấy: tiên lượng trẻ TVHBS được chẩn đoán trước sinh dưới 25 tuần là rất nặng nề và tỷ lệ tử vong là 60% [45]

1.7.3 Thiểu sản phổi và tăng áp lực động mạch phổi

Tăng áp lực động mạch phổi là vấn đề được các nghiên cứu đề cập nhiều nhất do liên quan đến kết quả điều trị THVBS Mặc dù gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều trị hồi sức như: chiến lược thở máy, iNO, ECMO… nhưng tăng áp lực động mạch phổi kết hợp với thiểu sản phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong cho trẻ TVHBS Cả tăng ALĐMP trước phẫu thuật và sau phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân Hậu quả nặng nề nhất của thiểu sản phổi là tăng áp phổi Trong một nghiên cứu của tác giả

Marry Elizabeth Brindle cho thấy bệnh nhân TVHBS có tăng ALĐMP nặng

có tỷ lệ tử vong cao gấp 4.07 lần so với bệnh nhân không có tăng áp phổi nặng (95%CI = 2.83-5.84) [46]

1.7.4 Dị tật bẩm sinh kết hợp

TVHBS kết hợp bất thường bẩm sinh liên quan đến tỷ lệ tử vong đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu Nghiên cứu Milind Joshi: 1/3 số trẻ TVHBS chết lưu có bất thường bẩm sinh nặng [26] Trong phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan đến tử vong của TVHBS, tác giả Mary Elizabeth Brindle cho thấy TVHBS kết hợp tim bẩm sinh có tỷ lệ tử vong cao gấp 5.2 lần so với TVHBS không kết hợp tim bẩm sinh (95%CI: 2.79-9.76) THVBS kết hợp bất thường nhiễm sắc thể có tỷ lệ tử vong gấp 3.92 lần so với nhóm TVH không có bất thường nhiễm sắc thể (95%CI: 1.61 - 9.58) Dị tật bẩm sinh kết hợp là yếu tố quan trọng trong công thức tiên lượng tử vong của nghiên cứu này [46]

1.7.5 Tuổi thai, cân nặng, suy hô hấp

Tuổi thai, cân nặng, suy hô hấp sau đẻ, điểm Apgar thấp là những yếu tố liên quan đến tiên lượng TVHBS được nhiều tác giả nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của Marry Elizabeth cho thấy: Tuổi thai < 37 tuần, cân nặng thấp

< 1500g có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 2,6 lần so với nhóm có tuổi thai trên

37 tuần và cân nặng trên 1500g, với 95% CI: 1,722 – 4,029 Tỷ lệ tử vong trẻ

sơ sinh TVH có điểm Apgar thấp dưới 7 trong 5 phút đầu (68%) cao hơn tỷ lệ

tử vong trẻ sơ sinh có điểm Apgar > 7 trong 5 phút đầu (28%), sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [46]

1.7.6 Thời điểm can thiệp ngoại khoa

Điều trị TVHBS sau sinh đã có những thay đổi trong 10 năm gần đây Thời điểm can thiệp ngoại khoa được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân ổn định với những cải thiện về oxy, huyết áp động mạch, tình trạng toan kiềm Thời

gian cho giai đoạn này khoảng vài ngày [4] Một nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị phẫu thuật trì hoãn và một nhóm phẫu thuật ngay cho thấy tỷ lệ cứu sống cao hơn ở nhóm có trì hoãn (79% so với 56%) [45]

1.7.7 Số lượng tạng thoát vị, sử dụng miếng vá nhân tạo

Ở trẻ sơ sinh TVHBM có khối thoát vị lớn gồm gan, dạ dầy, ruột, lách Đặc biệt nghiên cứu cho thấy gan lên lồng ngực trong giai đoạn trước sinh là một yếu tố tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong 73,3% [46]

Sau đẻ những trẻ cần được sử dụng miếng vá nhân tạo lớn để sửa chữa TVHBS cũng có tỷ lệ tử vong cao hơn Dựa trên số liệu của nhóm nghiên cứu TVHBS (CDHSG), tác giả Kotecha cho thấy: trẻ sơ sinh TVHBS điều trị ECMO hầu như sẽ cần miếng vá, mối tương quan này cũng mạnh như mức độ bệnh nặng với kích thước lỗ khuyết cơ hoành [4]

1.7.8 Các công thức tiên lượng bệnh thoát vị hoành bẩm sinh

Thoát vị hoành là một tình trạng bệnh lý nặng Thiểu sản phổi và tăng áp lực động mạch phổi là những vấn đề chính ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị Mặc dù có những bệnh nhân TVHBS có tiến triển nhẹ, nhưng nhiều bệnh nhân diễn biến nặng đe dọa tính mạng Xác định được yếu tố nguy cơ cao ở trẻ THVBS sẽ giúp chúng ta có chiến lược chăm sóc và điều trị sau sinh Hiện nay, quy tắc tiên lượng trước sinh ít được nghiên cứu Mặc dù một

số nghiên cứu đã chứng minh giá trị tiên lượng nhờ vào chẩn đoán hình ảnh Siêu âm 2D ở tuần thứ 24-26 xác định tỷ lệ phổi/vòng đầu Chụp cộng hưởng

từ đánh giá thể tích phổi Vị trí của gan nằm hoàn toàn hay một phần trong lồng ngực [46] Với tiến bộ của chẩn đoán trước sinh có thể giúp quản lý thai

và chăm sóc trẻ tốt hơn sau sinh Tuy nhiên, những giá trị của chẩn đoán hình ảnh trước sinh đòi hỏi phải làm một cách có hệ thống Vì vậy, tiên lượng bệnh nhân THVBS nên để các bác sĩ lâm sàng kết luận dựa trên đánh giá lâm sàng

và chẩn đoán hình ảnh

Một số quy tắc tiên lượng lâm sàng sau sinh ngày nay được ứng dụng rộng rãi:

 Công thức CDHSG (Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group:

Nhóm nghiên cứu thoát vị hoành bẩm sinh) [47]:

P = 1-1/(1 + e-x) với – x = -5.0240 + 0.9165 (cân nặng lúc sinh: kg) + 0.4512 (điểm apgar lúc 5 phút)

 Công thức của Mary Elizabeth Brindle [46] được xây dựng dựa trên

số liệu của 2202 trẻ TVHBS từ nguồn dữ liệu của nhóm nghiên cứu CDHSG

từ 01/2007 - 10/2011 sử dụng các yếu tố dự đoán cơ bản:

0 điểm: tiên lượng tử vong dưới 10%

1-2 điểm: tiên lượng tử vong 25%

≥ 3 điểm: tiên lượng tử vong 50%

Công thức tiên lượng của CDHSG là công cụ tốt tiên lượng bệnh nhân TVHBS nhưng kém hơn công cụ tiên lượng của Mary Elizabeth Brindle Mặc

dù CDHSG chỉ có 2 biến còn công thức của Mary Elizabeth Brindle có 6 biến

 Công thức tiên lượng của Wilford Hall/Santa Rose (WHSRPF = PaO2 cao nhất – PaCO2 cao nhất) với các giá trị PaO2 và PaCO2 cao nhất trong số các khí máu động mạch 24 giờ đầu sau sinh mà chưa có can thiệp ngoại khoa, chưa sử dụng ECMO Giá trị WHSRPF ≥ 0, tiên lượng tốt Đây là công cụ đơn giản, khách quan với khả năng dự đoán tương tự hoặc tốt hơn các phương pháp tiên lượng trước [48]

 Hye Won Park xây dựng công thức tiên lượng đơn giản cho trẻ THVBS bằng cách sử dụng khí máu động mạch đầu tiên sau khi sinh Giá trị [PaO2 – PaCO2] giá trị âm liên quan đến tử vong (p < 0.001) Sử dụng đường cong ROC, tác giả đã xác định được điểm cut-off là -15.61, tỷ lệ tử vong là 72% Công thức này có ưu điểm vì được xây dựng hoàn toàn dựa trên khí máu động mạch chứ không phụ thuộc vào chủ quan của người đánh giá như công thức CDHSG [8]

 Công thức tiên lượng của CNN (Canadia Neonatal Network) bao gồm

2 biến SNAP II (Score for Neonatal Acute Physiology version II) và tuổi thai SNAP-II bao gồm 6 thông số lâm sàng: huyết áp trung bình, nhiệt độ thấp nhất, PaO2/FiO2, pH máu giá trị thấp nhất, co giật, số lượng nước tiểu (ml/kg/giờ) [48]

1.8 Tiên lượng lâu dài của TVHBS

Bất thường về phổi và mạch máu liên quan TVHBS là nguyên nhân cơ bản cho tử vong, nó kết hợp với những yếu tố ảnh hưởng của quá trình điều trị sau sinh như thông khí áp lực cao, tăng oxy máu Trẻ sinh non tiên lượng xấu hơn [49] Thiểu sản phổi, do sự giảm các thành phần đường thở và thể tích phế nang làm dẫn đến giảm diện tích bề mặt phế nang [50]

Trong 2 thập kỷ qua, những tiến bộ trong điều trị sau sinh đã cải thiện tỷ

lệ sống của bệnh nhân TVHBS Nhưng hầu hết các báo cáo đều nhận thấy tỷ

lệ sống của TVHBS chỉ đạt 60 – 70%, chỉ một vài nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ này > 90% Tỷ lệ sống cải thiện đối với các trung tâm lớn [4]

TVHBS biểu hiện triệu chứng muộn gặp tỷ lệ dưới 3% Bệnh nhân có thể biểu hiện ở tuổi đi học với triệu chứng hô hấp hoặc tiêu hóa Tiên lượng tốt

Hội Nhi khoa Mỹ đề nghị theo dõi trẻ TVHBS sau khi xuất viện Những bệnh nhân này có nguy cơ bị mắc bệnh hô hấp, tiêu hóa, dinh dưỡng, xương khớp, thần kinh Hơn nữa, sự cải thiện tỷ lệ sống của các trẻ bệnh nặng liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt là bệnh phổi ở các trẻ sống sót nhất là các trẻ đã điều trị lâu dài trong trước đó, điều trị ECMO S Poel và cộng sự thấy thể tích khí thở ra tối đa lúc 6 tháng, 12 tháng của trẻ sống thấp hơn bình thường Đo thể tích khí thở ra tối đa bằng máy plethysmo-graphy thấy cao hơn đặc biệt với các bệnh nhân đã trải qua điều trị ECMO Tình trạng phụ thuộc oxy khá phổ biến, 50% lúc 28 ngày, 16% lúc xuất viện, thời gian trung bình 14,5 tháng Có tới 2% bệnh nhân vẫn phụ thuộc oxy lúc 2 tuổi Gần 40% bệnh nhân cần đến thuốc giãn phế quản trong năm đầu Có 30% bệnh nhân còn tăng ALĐMP lúc 2 tháng và tăng nguy cơ tử vong sớm Thiểu sản động mạch phổi hoặc hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi, giảm máu trở về tĩnh mạch góp phần tăng áp lực phổi dai dẳng [4]

Một vài nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi trong thời gian dài sau đó Những nghiên cứu này báo cáo sự bắt kịp thể tích phổi Ngược lại, có

sự thiếu hụt tưới máu dai dẳng ở phổi cùng bên Giảm lưu lượng khí và giảm đáp ứng với các thuốc giãn phế quản có thể do việc tăng thể tích phổi do căng phế nang chứ không phải do tăng số lượng phế nang Các nghiên cứu hình

thái phổi sau phẫu thuật TVHBS thấy rằng tất cả các tổn thương như giảm số lượng đường thở, phế nang, động mạch thì phổi cùng bên thoát vị bị ảnh hưởng nhiều nhất Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng minh khả năng khuếch tán CO2 và khả năng gắng sức của các bệnh nhân bình thường so với nhóm chứng [4]

1.9 Tình hình nghiên cứu TVHBS trong nước

Tại Việt Nam năm 2002, Nguyễn Thanh Liêm lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực thành công để điều trị TVHBS ở trẻ sơ sinh [13] Cho đến nay phẫu thuật nội soi lồng ngực đã được áp dụng ở một số trung tâm để điều trị TVHBS

Nguyễn Thị Lê Hương và cộng sự (2006) nghiên cứu 100 bệnh nhân TVHBS nằm điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm 1999-2004 cho kết quả: tỷ lệ tử vong 23% (tử vong trước mổ 7%, tử vong sau mổ 16%) Đặc điểm thoát vị của bệnh nhân tử vong là: 56,52% Bochdalek trái, 52,17%

lỗ thoát vị lớn, 1 trong 2 trường hợp có gan thoát vị bầm tím, 1 trường hợp duy nhất thay cơ hoành nhân tạo nhưng bị tử vong Tất cả các trường hợp tử vong đều bị nhiễm toan máu, hơn 2/3 nhiễm toan nặng và không cải thiện trước và sau mổ [51]

Tác giả Lê Thanh Chương (2008) qua nghiên cứu 32 trẻ sơ sinh trẻ bị TVHBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9-2006 đến 9-2008 đưa ra kết luận: tỉ lệ sống chung đạt 71.9%, mổ nội soi có kết quả cao hơn (82,4%), thời gian điều trị trước mổ trung bình 3,1 ± 2,9 ngày, 81,5% trẻ có tăng động mạch phổi trước mổ, áp lực động mạch phổi liên quan với tình trạng lỗ thoát vị và nội dung thoát vị [17]

Kết quả nghiên cứu 19 bệnh nhân sơ sinh TVHBS được mổ nội soi tại Bệnh viện Nhi Trung ương tháng 3/2009, Nguyễn Thị Thu Hà cho thấy: 73,7% suy hô hấp ngay sau đẻ; 94,7% thoát vị hoành bên trái; 5,3% thoát vị

hoành bên phải; 84,9% còn ống động mạch; 88,9% bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi từ nhẹ đến nặng; tuổi phẫu thuật: 155,4 ± 161,5 (giờ) [18] Theo kết quả năm 2009 của Lô Quang Nhật [11]: trong 89 bệnh nhân nghiên cứu điều trị TVHBS qua lỗ sau bên được điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực: thời gian phẫu thuật trung bình là 66 phút, tỷ lệ tử vong sơ sinh 10,6%

Đánh giá kết quả điều trị TVHBS ở trẻ sơ sinh bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực, Nguyễn Thanh Liêm, Trần Thanh Tú (2013) cho thấy: 86,7% thoát

vị hoành bên trái, thoát vị hoành phải có 13,3% Chiều rộng trung bình của khe thoát vị là 33.0 ± 11.4 mm, chiều dài là 44.2 ± 14.7 mm Nghiên cứu có 28% bệnh nhi TVHBS có màng bọc Những trường hợp TVHBS bên trái, các thành phần khối thoát vị chủ yếu là ruột non, đại tràng, mạc nối và lách Trong khi đó thành phần thoát vị bên phải chủ yếu là gan Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi trung bình là 67 ± 32,7 phút Thời gian thở máy trung bình sau phẫu thuật là 3 ngày, 80,8% trẻ thở máy sau phẫu thuật < 3 ngày, 16% bệnh nhân được thở HFOV Có 1 trường hợp thở NO Thời gian nằm hồi sức trung bình là 8 ± 5,1 ngày, 21,3% sau phẫu thuật còn tăng áp lực động mạch phổi, 13,3 % bị tràn dịch - khí màng phổi [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Tất cả trẻ sơ sinh TVHBS điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương

- Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Lâm sàng: suy hô hấp, lồng ngực bên thoát vị vồng hơn, thông khí giảm, nghe tim phía đối diện, bụng lõm

 X-quang (tiêu chuẩn vàng): hình ảnh bóng hơi các quai ruột trong lồng ngực, tim bị đẩy sang bên đối diện

 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Các bệnh nhân thoát vị hoành bẩm sinh trên 28 ngày tuổi

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Tại khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian từ 01/01/2012 đến 30/06/2015 Trong đó nghiên cứu tiến cứu

từ 1/9/2014 đến 30/6/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả Sử dụng số liệu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, nghiên cứu có phân tích để xác định giá trị một số yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhi

α là mức ý nghĩa thống kê Lấy mức ý nghĩa α = 5% (độ tin cậy 95%)

p là tỷ lệ tử vong ước tính từ các nghiên cứu trước khoảng 30%

ε là độ chính xác tương đối ước khoảng 25%

Thay các giá trị vào công thức trên ta tính được là 144 bệnh nhân Chúng tôi tăng thêm 10% cỡ mẫu để dự phòng một số mẫu không hợp lệ Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi dự kiến là 160 bệnh nhân

2.3.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Nội dung nghiên cứu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu hồi cứu được lấy các chỉ số nghiên cứu vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất (phụ lục 1) Các bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu được lấy trực tiếp trên mẫu hồ sơ nghiên cứu trong quá trình nằm viện

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: ghi nhận các chỉ số dịch tễ học lâm sàng, xét nghiệm ở giai đoạn nhập khoa Hồi sức Ngoại

Ghi nhận các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm, điều trị hồi sức trước phẫu thuật:

- Lâm sàng: (1) Hô hấp: thở máy ổn định, tổn thương tràn khí, viêm phổi, PaO2/FiO2, hoặc OI; (2) Tuần hoàn: huyết áp, thuốc vận mạch sử dụng: dopamine, dobutamin, noradrenaline, adrenaline, milrinon; (3) Tình trạng

tăng ALĐMP: chênh lệch SpO2 chi trên/chi dưới; siêu âm tim nếu có; (4) Tình trạng nhiễm khuẩn: thân nhiệt, bạch cầu máu ngoại vi, cấy máu, dịch NKQ

- Xét nghiệm: Khí máu: pH, PaO2, PaCO2, HCO3-, BE; lactate; đông máu toàn bộ, CTM

Tiêu chuẩn ổn định trước phẫu thuật:

Hồi sức trước phẫu thuật: tình trạng tăng ALĐMP giảm (lâm sàng, siêu âm), khí máu chấp nhận trong giới hạn cho phép, huyết động ổn định

Theo V Datin-Dorriere: Hồi sức trước phẫu thuật ổn định tình trạng chung khi đảm bảo đủ các tiêu chuẩn sau:

a) Các biến huyết động bình thường (HATB> 40 mmHg; bài niệu > 2 ml/kg/h; không phải sử dụng thuốc vận mạch)

b) Không còn chênh lệnh độ bão hòa oxy trước và sau ống và dấu hiệu tăng ALĐMP kéo dài trên siêu âm, không sử dụng iNO

c) Bật trở lại chế độ thở máy thông lệ (CMV) đảm bảo an toàn với các giá trị ở giới hạn trung bình PIP 15-20 cmH2O, đủ trao đổi oxy ở giới hạn của FiO2 ≤ 0.4

Phương thức gây mê: theo phác đồ tại khoa Gây mê Hồi sức

Phương thức phẫu thuật: ghi nhận phẫu thuật nội soi/mổ mở; thời gian phẫu thuật; sử dụng miếng vá trong phẫu thuật, đặc điểm khối thoát vị: ruột non, đại tràng, lách, gan, thận

Hồi sức sau phẫu thuật: Ghi nhận các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm, x-quang chuyển ra từ phòng mổ và theo dõi, điều trị hồi sức sau phẫu thuật

Ghi nhận kết quả điều trị theo 2 giai đoạn:

- Trước phẫu thuật: đủ tiêu chuẩn phẫu thuật/không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật

- Sau phẫu thuật: sống/chết

- Các kết quả điều trị khác: thời gian hồi sức trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm viện

2.3.3.1 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ sinh TVHBS

Khám lâm sàng, xét nghiệm

Hồi sức trước phẫu thuật

(tử vong trước PT)

2.3.3.2 Các biến nghiên cứu cụ thể cho mục tiêu 1: Đánh giá kết quả điều trị

hồi sức trước và sau phẫu thuật TVHBS ở trẻ sơ sinh

Đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu:

- Tuổi thai: biến liên tục, tuần tuổi thai, chia hai khoảng giới hạn ≤ 37 tuần

- SHH sau đẻ phải đặt NKQ: có/không

Đặc điểm bệnh lý nhóm nghiên cứu:

- Hạ thân nhiệt khi vào viện: có/không, hạ thân nhiệt khi < 360C, cặp nhiệt

độ hậu môn khi vào viện

- Dị tật tim: xác định có/không, cụ thể các dị tật tim bẩm sinh nặng phối hợp (phức tạp) gồm: hẹp eo động mạch chủ, gián đoạn quai động mạch chủ, chuyển vị mạch máu lớn, thân chung động mạch, bất thường đỏ về tĩnh mạch phổi, hội chứng thiểu sản thất trái, bệnh một thất, hoặc thất phải hai đường ra

- Tình trạng hô hấp khi vào viện: đánh giá 3 mức độ:

o Tự thở khí trời

o Tự thở, có thở oxy hỗ trợ

o Thở máy

- Thở máy thông lệ (CMV) hay thở máy HFO

- PaO2/FiO2 (mmHg): biến liên tục, PaO2 được xác định qua khí máu động mạch, FiO2: 0.21 (thở khí trời), FiO2: 0.3 (thở oxy qua mask), FiO2 theo chỉ số trên máy thở nếu bệnh nhi thở máy

- SpO2/FiO2(%): biến liên tục, SpO2 được xác định trên máy theo dõi, FiO2 được xác định như trên

- PaO2 (mmHg): biến liên tục, được xác định qua phân tích khí máu, máy GEM 3000 Chia 2 khoảng giới hạn < 50 mmHg; ≥ 50 mmHg

- PaCO2 (mmHg): biến liên tục, được xác định qua phân tích khí máu, máy GEM 3000 Chia 2 khoảng giới hạn < 60 mmHg; ≥ 60 mmHg

- PIP (cmH2O): biến liên tục, xác định trên thông số máy hoặc bẳng theo dõi thở máy

- Tần số tim (tần số lần/phút): biến liên tục, lấy trên máy theo dõi

- HATĐ (mmHg): biến liên tục, lấy trên máy theo dõi, đo xâm nhập và không xâm nhập

- HATT (mmHg): biến liên tục, lấy trên máy theo dõi, đo xâm nhập và không xâm nhập

- HATB (mmHg): biến liên tục, lấy trên máy theo dõi, đo xâm nhập và không xâm nhập Chia 2 khoảng giới hạn < 40 mmHg; ≥ 40 mmHg, Lấy ở các thời điểm khi vào viện, sau 12 giờ nhập viện, ngay trước phẫu thuật

- Số thuốc vận mạch: biến rời, chia 2 nhóm dựa theo số lượng thuốc vận mạch phải sử dụng: ≤ 2 thuốc; > 3 thuốc

- Lactate (mmol/l): biến liên tục, kết quả kèm trong khí máu, sử dụng máy phân tích GEM 3000 Chia 2 khoảng giới hạn ≤ 2 mmol/l; > 2 mmol/l

- pH máu: biến liên tục, chia các khoảng giới hạn: < 7.2 và ≥ 7.2

- Chênh lệch SpO2: biến liên tục, % Xác định chênh lệch SpO2 trước ống (tay phải), sau ống (chi dưới) trên 10% là có tăng ALĐMP

- ALĐMP (mmHg): biến liên tục, sử dụng siêu âm Doppler tim tại giường

do các bác sỹ tim mạch và hồi sức thực hiện Phương pháp đo áp lực tâm thu động mạch phổi ước tính dựa trên hở van 3 lá Áp lực ĐMP = Chênh

áp tối đa hở van 3 lá + áp lực buồng nhĩ phải Áp lực nhĩ phải được ước tính dựa trên áp lực tĩnh mạch cảnh Áp lực nhĩ phải (mmHg) = (Áp lực tĩnh mạch cảnh +5) / 1.3

- Phân loại tăng ALĐMP: biến rời, chia theo 4 mức độ:

o Không tăng ALĐMP ≤ 25 mmHg

o Tăng nhẹ ALĐMP tử 25 đến 40 mmHg

o Tăng trung bình ALĐMP tử 40 – 70 mmHg

o Tăng nặng: > 70 mmHg

- Công thức máu: Hemoglobin (g/dl); Tiểu cầu (G/l): biến liên tục

- Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin (%); aPTT (s): biến liên tục

- Sinh hóa máu: Đường máu (mmol/l); Protid (g/l); Albumin (g/l); Creatinine (mcmol/l); Ure (mmol/l): biến liên tục

Các biến nghiên cứu liên quan đặc điểm thoát vị, điều trị hồi sức, phẫu thuật:

- Thoát vị hoành: Trái/Phải

- Thoát vị có màng bọc: có/không

- Sử dụng miếng vá nhân tạo: có/không

- Dẫn lưu ngực sau phẫu thuật: có/không đặt dẫn lưu sau phẫu thuật

- Chảy máu trong phẫu thuật: có/không, nhận xét của phẫu thuật viên trong lược đồ phẫu thuật

- Khối thoát vị: Thoát vị ruột non; Thoát vị đại tràng; Thoát vị dạ dày; Thoát

vị gan; Thoát vị lách; Thoát vị thận

- Phương thức phẫu thuật: nội soi/mở

- Thời gian phẫu thuật (phút): biến liên tục, tính từ lúc bắt đầu khởi mê đến khi kết thúc phẫu thuật Ghi nhận qua bảng gây mê hồi sức trong phòng phẫu thuật

- Biến chứng sau phẫu thuật: Tràn dịch màng phổi; Tràn khí màng phổi; Xẹp phổi; Thoát vị hoành tái phát; Phù; Cơn tăng ALĐMP; Viêm phổi thở máy; Sốc nhiễm khuẩn Các biến chứng được các bác sỹ hồi sức ghi nhận qua bệnh án theo dõi, chăm sóc

Biến kết quả:

- Kết quả nghiên cứu giai đoạn trước phẫu thuật:

o Tỷ lệ trẻ được phẫu thuật (n,%)

o Tỷ lệ trẻ tử vong trước phẫu thuật (n,%)

o Thời gian ổn định trước phẫu thuật (giờ)

- Kết quả nghiên cứu sau phẫu thuật:

o Tỷ lệ trẻ sống sau phẫu thuật (n,%)

o Thời gian thở máy sau phẫu thuật (giờ)

o Thời gian nằm viện (ngày)

- Nguyên nhân liên quan tử vong: Suy đa tạng (≥3 tạng); Nhiễm khuẩn nặng; Tăng ALĐMP nặng; Viêm phổi thở máy Các căn nguyên được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án hoặc các bác sỹ điều trị

- Tiểu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy: