Đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn tại Bệnh viện k từ 2005 đến 2013

AJCC: American Joint Commitee on Cancer Hiệp hội ung thư Mỹ CT: Computed tomography chụp cắt lớp vi tính CS: Cộng sự GĐ: Giai đoạn HC: Hóa chất hCG: Human chorionic Gonadotropin IARC: In

tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ

môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, người thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Trung Thọ, Bộ môn Giải phẫu

bệnh trường Đại học Y hà Nội, người đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Bộ môn Ung thư, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Giải phẫu bệnh- Tế bào, Phòng Kế Hoạch tổng hợp - Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi chân thành cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cảm ơn cha, mẹ, vợ, con và gia đình những người luôn bên tôi, động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất

Tác giả luận văn

Cấn Xuân Hạnh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Những số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình

Tác giả luận văn

Cấn Xuân Hạnh

AJCC: American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội ung thư Mỹ) CT: Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính)

CS: Cộng sự

GĐ: Giai đoạn

HC: Hóa chất

hCG: Human chorionic Gonadotropin

IARC: International Agency for Research on Cancer

(Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế) KXB: Không xuống bìu

LDH: Lactate dehydrogenase

MRI: Manegtic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ)

NCCN: National Comprehensive Cancer Network

(Mạng lưới phòng chống ung thư quốc gia) NST: Nhiễm sắc thể

NGCNU: Intratubular Germ cell Neoplasia Unclassified

(U tế bào mầm nội ống) PLAP: Placental alkaline phosphatase

PT: Phẫu thuật

TIN: Testicular Intraepithelial Neoplasia (tân sản nội biểu mô tinh hoàn) UTBDT: U tế bào dòng tinh

UKPTBDT: U không phải tế bào dòng tinh

UTTH: Ung thư tinh hoàn

UICC: Union International Centre Cancer

(Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tê) XT: Xạ trị

WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU TINH HOÀN 3

1.2 BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TINH HOÀN 7

1.2.1 Sinh bệnh học 7

1.2.2 Dịch tễ 8

1.2.3 Mô bệnh học 8

1.3 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN 12

1.3.1 Tiến triển tự nhiên 12

1.3.2 Lan tràn của ung thư tinh hoàn 12

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TINH HOÀN 13

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 13

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh 15

1.4.3 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u 17

1.4.4 Thăm dò bẹn và thủ thuật mở tinh hoàn 19

1.4.5 Chẩn đoán mô bệnh học 19

1.4.6 Chẩn đoán phân biệt 20

1.4.7 Xếp giai đoạn của ung thư tinh hoàn và các dấu hiệu sinh học u 21

1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN 23

1.5.1 Giai đoạn I các khối u mầm 23

1.5.2 Điều trị các khối u mầm có di căn 24

1.5.3 Bảng các yếu tố nguy cơ và các phác đồ điều trị 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Thu thập thông tin 28

2.2.4 Các bước tiến hành 28

2.2.5 Xử lý số liệu 35

2.2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 37

3.1.1 Lâm sàng 37

3.1.3 Xếp giai đoạn lâm sàng 44

3.1.4 Các phương pháp điều trị 44

3.2 KẾT QUẢ SỐNG THÊM SAU ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 46

3.2.1 Kết quả sống thêm 46

3.2.2 Sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố 49

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 58

4.1.1 Lâm sàng 58

4.1.2 Cận lâm sàng 62

4.1.3 Các phương pháp điều trị 66

4.2 KẾT QUẢ SỐNG THÊM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 69

4.2.1 Thời gian sống thêm 69

4.2.2 Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm 72

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tinh hoàn 37

Bảng 3.3 Lý do khám bệnh 38

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian khám bệnh 38

Bảng 3.5 Một số biểu hiện cơ năng và thực thể khi khám bệnh 39

Bảng 3.6 Một số đặc điểm hình thái của khối u khi thăm khám 40

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm 40

Bảng 3.8 Kết quả chụp X-quang thường quy và chụp CT Saner 41

Bảng 3.9 Kích thước, vị trí u tinh hoàn và hạch theo siêu âm và CT Scaner 42 Bảng 3.10 Nồng độ chất chỉ điểm u trước điều trị theo vị trí u 43

Bảng 3.11 Tỷ lệ các typ mô bệnh học 43

Bảng 3.12 Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng 44

Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị 44

Bảng 3.14 Thông tin theo dõi chung 46

Bảng 3.15 Sống thêm theo từng năm 46

Bảng 3.16 Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm toàn bộ toàn bộ 5 năm qua phân tích hồi quy đa biến Cox 57

Bảng 4.1 Một số kết quả điều trị ung thư tinh hoàn liên quan đến giai đoạn bệnh và mô bệnh học 71

Biểu đồ 3.1: Các phương pháp điều trị tại bệnh viện K 45

Biểu đồ 3.2: Phác đồ phối hợp điều trị hóa chất tại bệnh viện K 45

Biểu đồ 3.3: Sống thêm toàn bộ 47

Biểu đồ 3.4: Nhóm tuổi với thời gian sống thêm 49

Biểu đồ 3.5: Vị trí u với thời gian sống thêm 50

Biểu đồ 3.6: Mô bệnh học với thời gian sống thêm 51

Biểu đồ 3.7: AFP với thời gian sống thêm 52

Biểu đồ 3.8: βhCG với thời gian sống thêm 53

Biểu đồ 3.9: Giai đoạn bệnh u tế bào mầm với thời gian sống thêm 54

Biểu đồ 3.10: Giai đoạn bệnh UTBDT với thời gian sống thêm 55

Biểu đồ 3.11: Giai đoạn bệnh UKPTBDT với thời gian sống thêm 56

Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai 3

Hình 1.2 Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn 4

Hình 1.3 Tinh hoàn và mào tinh 5

Hình 1.4 Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh 6

Hình 1.5 Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới 7

Hình 1.6 Đại thể của u tinh 10

Hình 1.7 Hình ảnh vi thể của u tinh HE x 200 10

Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm của u tinh hoàn 15

Hình 1.9 Hình ảnh CT Scan u tinh hoàn ở bìu và u tinh hoàn lạc chỗ 17

Hình 2.1 Trường chiếu xạ trị ung thư tinh hoàn 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một bệnh lý ít gặp, chỉ chiếm khoảng 1% tổng số ung thư ở nam giới, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40 tuổi [1],[2] Theo IARC (2002), UTTH thay đổi theo từng khu vực, cao ở các nước Bắc

Âu với tỷ lệ mắc 9-10/100.000 dân/năm, thấp ở Trung Quốc với tỷ lệ mắc 0,4/100.000 dân/năm Người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 lần người da đen Đặc biệt trong khoảng thời gian 40 năm (1930- 1971) tỷ lệ mắc UTTH ở người Mỹ da trắng đã tăng 2 lần từ khoảng 2/100.000 người/năm lên 4/100.000 người/năm, song tỷ lệ mắc UTTH ở người Mỹ da đen không thay đổi (0,9/100.000 người/năm) [3],[4] Ở Việt Nam, theo Phạm Hoàng Anh và

CS (2000), tỷ lệ mắc UTTH ở quần thể người Hà Nội là 0,85 /100.000 dân/năm, ở quần thể người tại thành phố Hồ Chí Minh là 0,5 /100.000 dân/năm [5]

Về mô học, UTTH được chia thành 3 nhóm chính là u tế bào mầm, u

mô đệm dây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 90%–95% UTTH là u tế bào mầm [1],[2],[6]

Về chẩn đoán, ngoài dựa vào các triệu chứng lâm sàng, còn có sự đóng góp rất quan trong của các chẩn đoán cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm chất chỉ điểm u αFP, HCG, LDH đã giúp phát hiện sớm, theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh một cách hợp lý và mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh UTTH ngày càng cao

Nhìn chung, UTTH có tiên lượng tốt do bệnh có khả năng chẩn đoán sớm, có phương pháp điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và đặc biệt nhạy cảm với hóa chất và tia xạ [7] Phương pháp điều trị đa mô thức, nhất là những tiến

bộ về hóa trị với các phác đồ mới đã làm tăng đáng kể thời gian sống thêm và

chất lượng sống của bệnh nhân UTTH Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTH lên tới > 90% [4] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Võ Văn Xuân (1993) tỷ

lệ sống sau 5 năm đạt 53,47% [8], năm 2005 theo nghiên cứu của Trần Quốc Hùng tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 65,6% [9]

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTH, nhưng ở Việt Nam, các nghiên cứu về UTTH không nhiều, chủ yếu đề cập về typ mô bệnh học, các phương pháp chẩn đoán và các phương pháp điều trị song có rất ít đề tài nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan Xuất

phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn tại bệnh viện K từ 2005 đến 2013” nhằm hai mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU TINH HOÀN

- Phôi thai học: Các bộ phận đều phát sinh từ ụ sinh dục, vật Wolff,

ống Wolff và ống Muller [10],[11],[,[12]

Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, ống Wolff phát triển thành đường dẫn tinh: mào tinh hoàn, ống tinh, ống phóng tinh Ống Muller ở nam giới bị thoái hoá và để lại di tích ở đầu trên là Hydatid không cuống và một đầu ở dưới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt Khoảng tháng thứ 5, tinh hoàn nằm ở gần vùng bẹn, tháng thứ 6 nằm ở gần lỗ sâu ống bẹn và đi qua ống đó vào tháng thứ 7 và tới vị trí vĩnh viễn vào khoảng cuối tháng thứ 8 Trong nhiều trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, có thể nằm trong ổ bụng (hay gặp), trong ống bẹn, ở đùi, mặt lưng dương vật

Hình 1.2 Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn [12]

- Hình thể ngoài: Tinh hoàn có hình dạng giống quả trứng Ở tuổi

trưởng thành, mỗi tinh hoàn trung bình nặng 20g, dài trung bình 4,5cm, dày trung bình 1,5cm, rộng trung bình 2,5 cm Khi về già, có thể nhỏ và nhẹ hơn một ít, phần lớn tinh hoàn phải nặng hơn bên trái Vỏ ngoài là lá phúc mạc tạng bụng bao phủ, có màu trắng xanh, mặt nhẵn [11] Mỗi tinh hoàn có hai đầu: trên và dưới, hai mặt: trong và ngoài, hai bờ: trước và sau, bờ sau có mào tinh bám

Hình 1.3 Tinh hoàn và mào tinh [12]

1 Đầu mào tinh 2 Thân mào tinh 3 Xoang mào tinh 4 Đuôi mào tinh 5.Cơ bìu

6 Lá thành của màng tinh 7.Mẩu phụ mào tinh 8 Mẩu phụ tinh hoàn 9 Tinh hoàn

- Mô học: Về cấu tạo, lớp vỏ trắng bọc bên ngoài, là tổ chức liên kết

đặc, ít đàn hồi Từ mặt trong của vỏ trắng, có các vách chạy ra chia tinh hoàn thành nhiều tiểu thuỳ, có khoảng 250 đến 400 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có từ một đến bốn ống nhỏ Tiểu thuỳ có hình chêm, đỉnh hướng về bờ sau của tinh hoàn, tại đó các vách giao nhau tạo nên trung thất tinh hoàn Nhu mô tinh hoàn nằm trong các tiểu thuỳ, gồm các ống sinh tinh xoắn Các ống này chạy

về phía trung thất tinh hoàn, khi gần đến, các ống gặp nhau tạo nên các ống sinh tinh thẳng, có số lượng khoảng 20 đến 30, rồi tạo nên lưới tinh Từ lưới tinh, có các ống xuất đi đến đầu mào tinh Tế bào Leydig hay tế bào kẽ, nằm dưới vỏ trắng, trong các vách, trong các chất đệm chung quanh ống sinh tinh xoắn

Hình 1.4 Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh [12]

1.Ống dẫn tinh 2.Thân mào tinh 3.Ống xuất 4.Lớp trắng 5.Vách tinh hoàn 6.Tiểu thùy tinh hoàn

- Bìu: Là một túi đựng và bảo vệ tinh hoàn, có một vách ở giữa chia bìu

làm hai túi Các lớp của bìu bao gồm da, thành phần dưới da, cân nông, cơ trơn Dartos

- Mạch máu và mạch lympho

+ Động mạch: Tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh Động

mạch tinh hoàn là nhánh của động mạch chủ lưng chia làm hai nhánh: Nhánh mào tinh cấp máu cho mào tinh, nhánh tinh hoàn cấp máu cho toàn bộ tinh hoàn

+ Tĩnh mạch: Tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào đám rối

tĩnh mạch trước tinh và tĩnh mạch tinh Thân và đuôi mào tinh đổ vào tĩnh mạch trước tinh và tĩnh mạch trên vị

+ Mạch lympho: Mạch lympho của tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào

đám rối trên các tĩnh mạch chủ - động mạch, còn ống tinh đổ vào hai chậu

ngoài và của túi tinh vào hai chậu trong, sau đó qua ống ngực đổ vào tĩnh mạch dưới đòn và vòng tuần hoàn chung [10],[11],[13] Mạch lympho vùng bìu đổ vào đám rối hạch bẹn nông [11]

Hình 1.5 Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới [12]

1.2 BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TINH HOÀN

1.2.1 Sinh bệnh học

- Một số yếu tố nguy cơ cao gây UTTH: Cho tới nay nguyên nhân gây

UTTH còn chưa được sáng tỏ Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) là yếu tố

có ý nghĩa nhất trong những yếu tố gợi ý làm tăng nguy cơ phát triển bệnh UTTH Theo Elder những tinh hoàn không xuống bìu có tỷ lệ ung thư cao gấp

40 lần so với tinh hoàn ở vị trí bình thường [14] Khoảng 10% nam giới bị UTTH có tiền sử THKXB Những loại u ác tính của tinh hoàn gặp trên nững bênh nhân có THKXB, bao gồm u tinh bào đơn thuần (3%), ung thư biểu mô bào thai (28%), u quái (26%), u nguyên bào nuôi (1%) [14],[15],[16],[17],[18]

- Yếu tố di truyền: Có một số nghiên cứu cho thấy UTTH có liên quan

đến yếu tố truyền [19] Richarson (1990) đã trình bày 6 trường hợp u tinh hoàn gặp ở bố và con trai [20]

1.2.2 Dịch tễ

Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTH thay đổi tùy theo từng khu vực, từng quốc gia Theo IARC (2002), ở các nước Bắc Âu có tỷ lệ mắc UTTH rất cao Đan Mạch là 10,3/100.000 người/năm, ở Nauy là 10,6/100.000 người/năm Ở các nước Châu Á, tỷ lệ mắc UTTH thấp hơn Trung Quốc là 0,4/100.000 người/năm, Việt Nam là 0,7/100.000 người/năm [3] Người da trắng bị mắc UTTH cao hơn người da đen Ở những trường hợp THKXB, tỷ lệ mắc UTTH tăng gấp 12-35 lần tinh hoàn nằm ở bìu, tinh hoàn nằm ở vị trí càng cao thì càng dễ bị ung thư, nằm trong ổ bụng thì ung thư cao gấp 4 lần nằm ở bẹn [21],[22] Nhiều tác giả cho rằng nếu tinh hoàn lạc chỗ được hạ xuống bìu trước hai tuổi thì sẽ làm giảm tỷ lệ UTTH [2], [14], [15], [16], [17], [18], [21], [23] Tuổi bệnh nhân UTTH thường gặp từ 15-40 tuổi, nhiều nhất là từ 25-34 tuổi

1.2.3 Mô bệnh học

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2004) [6] và phân loại mô bệnh học các u tinh hoàn sửa đổi của Hiệp hội niệu học châu Âu (2012) [7], các u tinh hoàn được chia thành 3 nhóm chính:

- U tế bào mầm (bao gồm cả các u tế bào mầm nội ống không xếp loại- Intratubular Germ cell Neoplasia Unclassified type - NGCNU): Nhóm u này lại được chia nhỏ thành các thứ typ sau:

+ Các u chỉ có một týp mô học đơn thuần: U tinh bào, ung thư biểu mô phôi,u túi noãn hoàng,u nguyên bào nuôi và u quái

+ Các u có nhiều hơn một mẫu mô học (hình thái hỗn hợp): Hỗn hợp ung thư biểu mô phôi và u quái, hỗn hợp u quái và u tinh bào, hỗn hợp u nguyên bào nuôi với u quái hoặc ung thư biểu mô phôi hoặc loại khác

- U mô đệm dây sinh dục: Nhóm này cũng được chia thành các týp nhỏ với u chỉ có một mẫu mô học đơn thuần (U tế bào Leydig, u tế bào Sertoli, u

tế bào hạt, u tế bào vỏ/xơ vỏ) và nhóm hỗn hợp

- Các u không đặc hiệu khác: U carcinoid, u biểu mô buồng trứng, u nguyên bào thận, u cận hạch

- U hệ lympho tạo huyết

- U của ống dẫn hiếm gặp

- U cấu trúc cận tinh hoàn

- U mô đệm

- U thứ phát

1.2.3.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh một số týp u tế bào mầm thường gặp

- U tinh bào: Đây là các u hay gặp nhất, chiếm 90% trong u tế bào

dòng tinh Hình ảnh đại thể đặc trưng là mô u màu xám, màu kem hay hồng nhạt, thường chia thành thùy Diện cắt thuần nhất nhưng có thể có ổ hoại tử màu vàng Hiện tượng nang hóa và chảy máu khá phổ biến Hiếm gặp các trường hợp u lan vào mào tinh và thừng tinh Về vi thể, mô u gồm các tế bào

có bào tương rộng, chứa nhiều glycogen, ranh giới tế bào rõ, nhân tế bào lớn, hạt nhân to và rõ Người ta có thể phân thành các nhóm u tinh biệt hóa cao và

u tinh với chỉ số phân bào cao [24],[25],[26] Tuy nhiên, việc phân chia này không phải là cần thiết vì các tiến triển lâm sàng của các nhóm này cũng tương tự như u tinh bào cổ điển mặc dù có một số nghiên cứu chỉ ra rằng u tinh với chỉ số phân bào cao có thể có tiên lượng xấu hơn và thường biểu hiện bệnh ở giai đoạn muộn hơn [27]

Hình 1.6 Đại thể của u tinh [28] Hình 1.7 Hình ảnh vi thể của u tinh

HE x 200 [28]

- U tinh bào tinh trùng: Là một u hiếm gặp và hầu như không gặp ở

bệnh nhân có tinh hoàn ẩn [29] Về đại thể, u có kích thước trung bình khoảng 7cm Mô u mềm, diện cắt nhầy, có thể chia thành thùy hoặc nang, đôi khi có xuất huyết, hoại tử Hiếm khi mô u lan sang mô kế cận [30] Về vi thể, các tế bào

u nằm trong mô đệm nhầy nhưng không đứng thành đám đặc, đôi khi gợi cấu trúc dạng tuyến Các tế bào u có kích thước thay đổi, có thể chia thành 3 loại: Loại tế bào u có nhân lớn, chất nhiễm sắc dạng răng cưa hay dạng sợi giống tiền tinh trùng Loại thứ hai với các tế bào nhỏ, nhân tăng sắc, đậm màu, bào tương mảnh và ưa toan Loại thứ ba với các tế bào đơn độc, nhân tròn hay bầu dục, màng nhân có khuyết lõm Sợi collagen tăng sinh tạo thành các vách ngăn cách giữa các ổ tế bào u Phản ứng mô đệm với sự xâm nhập lympho thành dạng u hạt

là hiếm gặp [28],[31]

- Ung thư biểu mô bào thai: Khối u có đường kính trung bình khoảng

4cm, tinh hoàn to vừa phải, có biến dạng vỏ tinh hoàn, u xâm lấn mào tinh hoàn không phải là hiếm gặp Mô u mềm, dạng hạt, màu xám, hồng hoặc trắng thường kèm theo ổ chảy máu, khó phân biệt với vùng mô tinh hoàn lành Mô u có nhiều mẫu cấu trúc, từ dạng đặc tới nhú không có trục liên kết xơ mạch hay dạng hợp bào hoặc các cấu trúc giống tuyến Các tế bào u loại không

biệt hóa và không giống với các tế bào phôi thai hình thành mô tinh hoàn Các tế bào u lớn, hình đa diện, hình cột với nhân bất thường, tăng sắc, hạt nhân to, bất thường Bào tương tế bào u rộng, ưa hai màu Ranh giới tế bào không

rõ, có xu hướng tập trung thành đám Nhân chia thường gặp, nhất là nhân chia bất thường Các hợp bào có thể thấy rải rác Tế bào u vùng ngoại vi

có thể thoái hóa hoặc hoại tử tạo hình ảnh giống u nguyên bào nuôi Mô đệm ít, ít tế bào viêm, hiếm khi hình thành dạng u hạt Tế bào u thường xâm nhập huyết quản quanh mô u [32]

1.2.3.2 Hình ảnh giải phẫu bệnh một số týp u tinh hoàn ít gặp khác

- U túi noãn hoàng: U hay gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nam giới, là u

phổ biến nhất ở tinh hoàn của nhóm tuổi này Mật độ u chắc, diện cắt màu xám hay xám trắng, có thể có chất nhầy U lớn thường có hoại tử, chảy máu Cấu trúc mô u đa dạng, hiếm thấy u chỉ có một mẫu mô học thuần nhất Những mẫu cáu trúc có thể gặp là: Mẫu cấu trúc dạng lưới hay vi nang giống như hình tổ ong với các tế bào u nhỏ, nhiều nhân chia, các hạt hyalin thường thấy Mẫu nang lớn với các cấu trúc dạng nang có thể liên tiếp nhau hoặc phân cách nhau bởi các mẫu cấu trúc khác Mẫu cấu trúc dạng đặc với các đám tế bào u hình đa diện, bào tương rõ, hạt nhân to, nhiều nhân chia, đôi khi thấy tế bào khổng lồ hay dạng hợp bào Mẫu cấu trúc dạng chùm nang với các

tế bào u dạng trụ hay đa diện, đôi khi kèm mô đệm nhầy Mẫu cấu trúc dạng nhú được tạo bởi các tế bào u với hạt nhân nổi bật, nhiều nhân chia Lõi trục liên kết có thể thưa hay phù nề hoặc xơ hóa Mẫu cấu trúc dạng nhầy cho thấy các tế bào u nằm trong mô đệm nhầy chưa các sợi tạo keo với hạt nhân to và nhiều nhân chia Mẫu cấu trúc dạng gan với các tế bào gợi hình ảnh bào gan, các hạt hyalin thường thấy Týp ruột với mẫu cấu trúc giống biểu mô ruột hay dạng nội mạc, thường gặp các hạt hyalin

- U tế bào Leydig: Nhóm u này chiếm 1-3% tổng số UTTH [33] Mô u

có ranh giới rõ, thường có vỏ, đường kính trung bình khoảng 3-5cm Diện cắt thường đồng nhất, màu vàng tới nâu gụ, có thể thấy vôi hóa hoặc xơ hóa [6]

U xâm lấn vỏ tinh hoàn gặp khoảng 10-15% các trường hợp [34] Về vi thể,

mô u gồm các tế bào đa diện, bào tương rộng, ưa toan, ranh giới tế bào rõ Bào tương tế bào có thể có không bào hay dạng bọt, tùy thuộc lượng lipid trong tế bào Tinh thể Reinke có thể gặp trong khoảng 30-40% các trường hợp Những tinh thể này có thể thấy trong bào tương, trong nhân hoặc mô đệm Trong mô đệm có thể thấy thể cát Mô hình phát triển thường khuếch tán nhưng cũng có thể thấy dạng bè, đảo hay giả ống

1.3 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN

1.3.1 Tiến triển tự nhiên

Đầu tiên u phát triển trong tinh hoàn làm cho thể tích tinh hoàn tăng lên, nặng dần, lớp vỏ trắng của tinh hoàn là rào cản tự nhiên đối với quá trình tiến triển tại chỗ Lúc đầu lớp vỏ trắng chưa bị phá hủy nhưng sau đó dần dần lớp vỏ trắng bị phá vỡ, vùng mô kế cận bị xâm nhiễm dần, giai đoạn muộn sẽ

vỡ ra da Trong trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, tinh hoàn phát triển tới một chừng mực nào đó sẽ phá vỡ lớp vỏ trắng và xâm nhiễm ra các cơ quan, tổ chức xung quanh Trong trường hợp này có thể coi di căn theo đường kế cận

1.3.2 Lan tràn của ung thư tinh hoàn

Ung thư tinh hoàn chủ yếu lan tỏa theo đường bạch huyết Các tế bào ung thư đi theo đường bạch huyết của tinh hoàn theo thừng tinh tới hạch vùng chủ thắt lưng, chặng đầu tiên là thắt lưng thấp, chặng thứ hai nằm ở cuống thận, theo các đường bạch mạch tiếp tục đi ngược lên trên theo đường giữa tới ống ngực vì vậy có thể cho di căn hạch trung thất sau, rồi tiếp tục đi dọc trong thắt lưng sau tới tận hố thượng đòn trái vì vậy cho di căn hạch

thượng đòn trái, rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn và cuối cùng đi vào vùng tuần hoàn phổi cho đi di căn các cơ quan Di căn phổi là biểu hiện thường gặp nhấtt rồi đến gan, não, xương [1],[35],[36],[37]

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TINH HOÀN

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn đầu, ít khi khám thấy u, tinh hoàn vẫn giữ thể tích bình thường, ngoài ra ở một vùng nào đó nhu mô có vẻ cứng nhưng ấn không đau Chẩn đoán thời kỳ này rất khó Các triệu chứng thường thấy:

+ Tinh hoàn có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo căng thừng tinh gây nên cảm giác đau vùng bẹn và bụng dưới, hoặc có cả giác nặng bìu Có khi động mạc tinh đập mạnh

+ Trong trường hợp tinh mạc tràn dịch hoặc ứ máu thì sẽ khám theo thủ thuật Chevassu, lấy ngón tay ấn mạnh bất tình lình vào bìu sẽ có cảm giác u tinh hoàn ở dưới

+ Một dấu hiệu khác có thể hướng sự chú ý vào tinh hoàn, đó là những người đàn ông phì đại tuyến vú do tế bào u sản xuất gonadotropin rau thai, loại này chiếm khoảng 2% - 4%

+ Thăm khám toàn diện ở bìu có thể thấy tăng kích thước của bìu, sờ thấy u trong bìu, đau, rắn Đặc biệt sự phát triển UTTH trên những người THKXB được phát hiện bởi triệu chứng đau bụng hoặc đau hố chậu Khám hai bên để so sánh và phát hiện hạch di căn (hạch bẹn, hạch thượng đòn)

+ Triệu chứng tắc nghẽn niệu quản trên do di căn hạch: Hạch vùng cuống thận di căn gây tắc nghẽn niệu quản trên, gây ứ nước và giãn đài bể thận, nhất là u ở THKXB phát hiện muộn để lâu có trường hợp u to nằm đúc khuân hình tiểu khung, chèn ép bàng quang niệu quản làm bệnh nhân bí đái

mới đến viện khám [1],[36] Ngoài ra hạch còn có thể gây chèn ép thần kinh vùng động mạch chủ gây ra nững rối loạn cơ năng của dạ dày, ruột [8]

+ Triệu chứng di căn sau phúc mạc vào hạch bạch huyết gây đau lưng,

di căn phổi gây ho và khó thở, dấu hiệu này chiếm khoảng 5%-10% Theo Lawrencer, UTTH ban đầu thường được chẩn đoán là viêm mào tinh hoàn dẫn tới hậu quả phát hiện bệnh muộn từ vài tuần đến 9 tháng, thậm chí lâu hơn với khoảng 10% bệnh nhân xuất hiện triêu chứng di căn khi khám lần đầu, cho đến 25% bệnh nhân có bằng chứng di căn đã được phát hiện [38] Wallace báo cáo trong 152 trường hợp u tinh hoàn, có 44 trường hợp di căn vào hạch, trong đó týp u tinh 15 trường hợp, ung thư biểu mô 29 trường hợp Theo Võ Văn Xuân, tỷ lệ UTTH di căn hạch vùng là 42,22% [8]

+ U tinh bào: Typ ung thư này thường gặp ở nhóm tuổi 40-50, hầu hết cho thấy kích thước tinh hoàn to hơn bình thường nhưng không đau Người ta cũng chỉ thấy có khoảng 25% các trường hợp di căn Ghi nhận 2300 trường hợp u tinh, Smith thấy có 74,7% bệnh nhân giai đoạn I, 19,5% bệnh nhân giai đoạn II, chỉ có 5,8% bệnh nhân giai đoạn III [39] Các hạch di căn là hạch cạnh động mạch chủ và đến hạch trung thất, thượng đòn khi bệnh ở giai đoạn muộn [39] Bộc lộ hCG mức thấp có thể gặp trong 5-10% các trường hợp U tinh không tiết alpha- fetoprotein (AFP), do vậy nồng độ AFP huyết thanh cao biểu thị sự hiện diện của yếu tố u không phải u tinh [40],[41],[42]

+ U tinh bào tinh trùng:Týp u này chỉ chiếm khoảng 7% tổng số các u

tế bào dòng tinh, hay gặp ở người già với độ tuổi trung bình là 65, không di căn mạch lympho, bệnh tiến triển rất chậm, tiên lượng rất tốt Việc điều trị chỉ cần cắt bỏ tinh hoàn có u là đủ [43]

+ Ung thư biểu mô phôi: Typ ung thư này chiếm khoảng 20% các u tinh hoàn Về đại thể, u có xu hướng nhỏ, kể cả khi đã di căn nên thường

không làm tăng kích thước tinh hoàn rõ rệt Đây là u có độ ác tính cao, hay xâm nhập mào tinh hoàn, thừng tinh và di căn xa Mô u có thể chứa các thành phần mô khác nhau chẳng hạn như nguyên bào nuôi, các thành phần của túi noãn hoàng và do vậy, sẽ bộc lộ các nồng độ cao của βhCG hay AFP tương ứng [44]

+ U túi noãn hoàng: Trước đây, u có tên gọi là u xoang nội bì, hay gặp nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Nhóm u này thường hiện diện hỗn hợp lẫn với typ ung thư biểu mô phôi tuy có một số trường hợp u túi noãn hoàng thuần khiết Ở người lớn, typ u túi noãn hoàng thuần khiết thường liên quan đến di căn gan

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò không xâm nhập, ít tốn kém đã được sử dụng rộng rãi để xác nhận sự hiện diện của u tinh hoàn (kể cả trường hợp cho thấy u rõ ràng trên lâm sàng [45]) và để đánh giá tinh hoàn bên đối diện Độ nhậy của siêu âm trong phát hiện u tinh hoàn là gần 100% và

nó có vai trò quan trọng trong việc xác định u còn giới hạn trong tinh hoàn hay đã lan ra ngoài tinh hoàn [46] Siêu âm tinh hoàn phải được thực hiện ở nam giới trẻ tuổi khi không thấy có tinh hoàn hoặc nồng độ gonadotrophin

huyết thanh (βhCG) hoặc AFP huyết thanh tăng cao bất thường [47],[48],[49]

Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm của u tinh hoàn

Siêu âm cũng được chỉ định trong các trường hợp tinh hoàn teo hoặc cảm giác khi khám thấy tinh hoàn không đồng nhất Ngoài ra, siêu âm ổ bụng có thể phát hiện các khối di căn gan, phát hiện hạch di căn dọc động mạch chủ Finlay

IG và cộng sự cho biết với các ổ di căn có kích thước từ 2cm, siêu âm có giá trị tương đương chụp cắt lớp vi tính Stone (1994) thông báo có 10% -12% số bệnh nhân được tìm thấy di căn lặng lẽ bằng siêu âm trong mổ Siêu âm bìu giúp phát hiện những u nhỏ không sờ thấy được như u tế bào Leydig, phân biệt với tràn dịch màng tinh hoàn Các ổ tăng âm trong nhu mô gan, những khối hạch dọc theo động mạch chủ bụng, động mạch chậu, các di căn ở thận hiếm gặp hơn Một giá trị khác của siêu âm là trực tiếp theo dõi, phát hiện di căn hay tái phát

- Chụp x-quang thường quy

Chụp phổi được tiến hành thường quy để phát hiện các tổn thương di căn của UTTH tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực Khi hình thả bóng trong phim được phát hiện, việc cắt bỏ ung thư tại chỗ không còn ý nghĩa, chỉ định điều trị toàn thân cần được đặt ra Ngoài ra bệnh nhân đã được chẩn đoán UTTH có triệu chứng xương khớp, cần được chụp x-quang để tìm ổ di căn Hình ảnh các ổ di căn này thường là các tổn thương phá hủy cột sống, xương chậu hoặc xương khác

Chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng cần được tiến hành ổ những bệnh nhân ung thư THKXB, có dấu hiệu tắc ruột, bệnh nhân cần được mổ cấp cứu giải quyết nguyên nhân

- Chụp cắt lớp vi tính (CT): Chụp CT có thể cho phép tìm ra khối u của THKXB, đánh giá độ xâm lấn của u và hạch quanh tiểu khung, dọc động mạch chủ một cách chính xác, đặt kế hoạch mổ Mặt khác CLVT vùng bụng, ngực, sọ não giúp tìm các ổ di căn xa, đặc biệt là di căn não, hay gặp nhiều ở ung thư biểu mô màng đệm hơn các ung thu khác của tinh hoàn, tìm các chặng hạch của UTTH

Hoàng Văn T A 33t, Shs: 0457-08 Bìu Đình M 52t, Shs: 1082-2013

Hình 1.9 Hình ảnh CT Scan u tinh hoàn ở bìu và u tinh hoàn lạc chỗ

- Ngoài ra còn có một số phương pháp khác như chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp xạ hình xương, chụp cắt lớp điện tử dương (PET) có khả năng tạo hình ảnh với độ phân giải cao, nhiều bình diện, theo tỷ trọng hoặc hoạt động sinh hóa tại mô, có khả năng phát hiện các di căn có kích thước dưới 1cm [50]

Chụp cộng hưởng từ cung cấp độ nhạy cao hơn và đặc hiệu hơn siêu

âm trong chẩn đoán các u tinh hoàn Theo Cassidy (2007) và Kim W (2010), chụp MRI bìu phát hiện u tinh hoàn có đội nhậy 100% và độ đặc hiệu 95-100 % [51],[52]

1.4.3 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

Theo Guidelines chẩn đoán và điều trị UTTH năm 2012 của hội niệu học Châu Âu, hai chất chỉ điểm có giá trị nhất là AFP và hCG [7]

- AFP là một glycoprotein thường được sản xuất bởi phôi thai hoặc các

tế bào u của ung thư biểu mô phôi từ tế bào mầm AFP có thể không phát hiện được ở người lớn bình thường, tuy nhiên, người ta quy ước ngưỡng AFP bình thường là < 16 ng/ml Thời gian bán hủy của protein này trong huyết thanh là khoảng 5 ngày AFP tăng cao trong khoảng 40% bệnh nhân UTTH [7] Các

trường hợp u tinh bào thuần khiết thường chỉ khoảng 10% các trường hợp có AFP tăng (mức độ thấp, <100ng/ml) nhưng tăng lên 30-50% các trường hợp bệnh tiến triển Tuy nhiên, trong mọi trường hợp AFP tăng cao cần nghĩ tới typ bệnh đầu tiên là các u không thuộc dạng u tinh bào [7] Các trường hợp AFP dương tính giả do lỗi của phóng xét nghiệm là hiếm gặp, tuy nhiên cần lưu ý tới tình trạng bệnh gan của bệnh nhân

- βhCG (Human chorionic Gonadotropin): là một glycoprotein được sản xuất bởi các nguyên bào nuôi (trophoblastic), trong ung thư tế bào mầm, các hợp bào nuôi (syncytiotrophoblastic) là nơi sản xuất hormon này hCG bao gồm một tiểu đơn vị alpha và một tiểu đơn vị beta, mỗi trong số đó có tính kháng nguyên khác nhau Thời gian bán hủy của hCG là 18-24 giờ Chẩn đoán u tế bào mầm phụ thuộc vào nồng độ beta hCG Ngưỡng bình thường của beta hCG trong huyết thanh là <1ng/ml hoặc 5U/ml Beta hCG tăng cao trong 100% các trường hợp u nguyên bào nuôi, trong 60% các trường hợp ung thư phôi, trong 55% các u quái, trong 25% các u túi noãn hoàng và 7% trong u tinh bào Các nghiên cứu cho thấy beta hCG có giá trị nhất trong trường hợp tăng cao trước phẫu thuật cắt u tinh hoàn và trở về ngưỡng bình thường sau 3 tuần có thể coi là hết bệnh [53] Ngược lại, biểu thị độ dốc beta hCG thấp sẽ cho thấy dấu hiệu kháng thuốc hoặc cắt bỏ chưa hết u [53] Sai

số của định lượng hCG xảy ra do việc định lượng hCG không đặc hiệu hoặc

và có một số phản ứng chéo trong miễn dịch phóng xạ với luteinizing hormone và cả trong trường hợp bệnh nhân hút cần sa [54]

- LDH (lactate dehydrogenase): là một enzyme của tế bào, trong chẩn đoán các UTTH, LDH ít đặc hiệu hơn αFP và HCG Lượng LDH tăng có liên quan đến số lượng u hơn là typ u Trong một nghiên cứu của Marguerite và

CS (2006) trên 80 bệnh nhân UTTH cho thấy LDH tăng cao trong 78,0% số

bệnh nhân bị bệnh giai đoạn III nhưng chỉ 26,3% bệnh nhân giai đoạn II và 20,0% của giai đoạn I [55]

- Placental alkaline phosphatase (PLAP) là một enzyme do tế bào sản xuất ra Người ta thấy PLAP tăng cao trong khoảng 90% các trường hợp u tinh và >95% các trường hợp ung thư biểu mô phôi Một nghiên cứu của Manivel và CS (1987) về sự bộc lộ PLAP ở 89 bệnh nhân u tinh hoàn cho kết quả như sau:

PLAP dương tính trong 98% các trường hợp u tinh bào; 97% ung thư biểu mô phôi và 85% các khối u túi noãn hoàng cũng cho thấy phản ứng dương tính [56] PLAP bộc lộ mạnh nhất và lan tỏa nhất trong u tinh bào [56] Phát hiện của Manivel và CS chỉ ra rằng PLAP là một dấu hiệu rất nhạy cảm cho u tinh, cho phần lớn các ung thư biểu mô phôi và u túi noãn hoàng [56]

1.4.4 Thăm dò bẹn và thủ thuật mở tinh hoàn

Theo hướng dẫn điều trị ung thư tinh hoàn (2012), với bệnh nhân nghi ngờ u tinh hoàn cần phải thăm dò bẹn nhằm kiểm tra tinh hoàn trong bao của

nó, mở tinh hoàn thăm dò để phát hiện tổn thương, đánh giá thừng tinh, mô kế cận và sinh thiết vùng tổn thương hay nghi ngờ tổn thương [7]

1.4.5 Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán giải phẫu bệnh u tinh hoàn là một xét nghiệm bắt buộc, bao gồm:

- Chẩn đoán đại thể: Mô tả vị trí, kích thước tinh hoàn, kích thước lớn nhất của u, đặc điểm của thừng tinh, mào tinh hoàn, bao tinh hoàn Sau khi

mô tả, công việc tiếp theo là lấy mẫu cho chẩn đoán vi thể Việc lấy mẫu được lấy vùng mô u, vùng nghi ngờ có u, phần thừng tinh gần và xa u

- Chẩn đoán vi thể:

+ Týp mô học

+ Sự hiện diện hoặc không hiện diện của mô u xâm nhập mạch máu và mạch lympho

+ Phân loại giai đoạn (pT) theo phân loại - 2009 [57]

1.4.6 Chẩn đoán phân biệt

U tinh hoàn chẩn đoán phân biệt với hai trường hợp bìu to và đau, bìu

to nhưng không đau

- Bìu to không đau: Phân biệt u tinh hoàn với các trường hợp sau:

+ Nang nước thừng tinh: chẩn đoán tương đối dễ Nếu nghi nghờ chọc hút hết nước, rồi sờ nắn thấy tinh hoàn bình thường Chú ý u tinh hoàn có thể sinh ra nang nước

+ Lao mào tinh và tinh hoàn: Khám toàn bộ hệ tiết niệu để tìm triệu chứng lao ở bang quang, thận, tiền liệt tuyến bằng cách chụp UIV, soi bàng quang, tìm BK trong nước tiểu, có thể điều trị thử và theo dõi nếu bệnh thuyên giảm là không phải u tinh hoàn

+ Giang mai tinh hoàn: Giang mai tinh hoàn thường choáng hết cả tinh hoàn và mào tinh hoàn và có tiền sử giang mai Xét nghiệm giang mai (+)

- Bìu to và đau cần phân biệt giữa u tinh hoàn với các bệnh sau:

+ Viêm mào tinh hoàn.Triệu chứng bìu đỏ đau, có thể dò rỉ mủ Điều trị kháng sinh bệnh sẽ đỡ

+ Viêm tinh hoàn do quoai bị: Triệu chứng bệnh quoai bị, bệnh nhân sốt nóng, rét, tinh hoàn sưng đỏ đau, cả hai bên tinh hoàn bị viêm

+ Xoắn thừng tinh, bệnh sẩy ra đột ngột sau một cơn đau dữ dội thừng tinh to đau, có thể sờ thấy nút xoắn, sử dụng siêu âm để chẩn đoán xác định

và mổ cấp cứu giải quyết nguyên nhân [1],[36]

1.4.7 Xếp giai đoạn của ung thư tinh hoàn và các dấu hiệu sinh học u

1.4.7.1.Xếp giai đoạn TMN

- U nguyên phát (pT): Do mức độ xâm lấn của u thường được xếp sau

khi cắt bỏ tinh hoàn triệt căn nên khối u thường được xếp giai đoạn theo giai đoạn bệnh học (có tiếp đầu tố p)

+ pTx: U nguyên phát không đánh giá được (nếu chưa cắt tinh hoàn triệt căn, có thể sử dụng Tx)

+ pT0: Không có bằng chứng u nguyên phát (có thể là sẹo trong tinh hoàn) + pTis: Loạn sản tế bào mầm nội ống (ung thư biểu mô tại chỗ)

+ pT1: Khối u giới hạn ở tinh hoàn, mào tinh, chưa xâm lấn mạch/hạch: Khối u có thể xâm lấn tới màng trắng nhưng chưa tới bao tinh hoàn

+ pT2: Khối u giới hạn ở tinh hoàn, mào tinh, có xâm lấn mạch/hạch: Khối u đã vượt qua màng trắng đã xâm lấn tới bao tinh hoàn

+ pT3: Khối u xâm lấn tới thừng tinh có kèm theo hoặc không xâm lấn mạch/ mạch lympho

+ pT4: Khối u xâm lấn bìu, có kèm theo hoặc không kèm xâm lấn mạch lytmpho

+ N3: Di căn khối hạch có đường kính lớn nhất trên 5 cm

- Giai đoạn bệnh học của hạch vùng (pN)

+ pNx: Hạch không đánh giá được

+ pN3: Di căn khối hạch có đường kính lớn nhất trên 5cm

- Di căn xa (M)

+ Mx: Di căn xa không đánh giá được

+ M0: Không có di căn xa

+ M: Đã có di căn xa

+ M1a: Di căn hạch không phải hạch vùng hoặc di căn phổi

+ M1b: Di căn các vị trí khác ngoài các hạch không phải hạch vùng và phổi

1.4.7.2 Các chỉ điểm sinh học u

 Sx: Xét nghiệm chất chỉ điểm u không làm được

 S0: Nồng độ chất chỉ điểm u trong giới hạn bình thường

 S1: LDH < 1,5xN và HCG (mIU/ml) < 5000 và AFP < 1000 (ng/ml)

 S2: LDH 1,5 - 10xN hoặc HCG 5000 - 50 000 hoặc AFP 1000 - 10 000

 S3: LDH > 10xN hoặc HCG > 50 000 hoặc AFP > 10 000

(N:là giới hạn trên của trị số bình thường.)

Bảng xếp nhóm giai đoạn UTTH theo phân loại của UICC-2009 [57]

pT bất kỳ /Tx

N0 N0 N0 N0

M0 M0 M0 M0

S0-3 S0 S0 S1-3

M0 M0 M0 M0

S0-1 S0-1 S0-1 S0-1 III

N bất kỳ N1-3

N bất kỳ

N bất kỳ

M1 M1a M0 M1a M0 M1a

Mb

S0-3 S0-1 S2 S2 S3 S3

S bất kỳ

1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN

Theo Guidelines hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTH năm 2012 của của Hiệp hội niệu học châu Âu [7]

1.5.1 Giai đoạn I các khối u mầm

1.5.1.1 Giai đoạn I u tế bào dòng tinh

- Mổ cắt tinh hoàn có u và thừng tinh

- Hóa trị 1 đợt có Carboplatin với bệnh nhân có kích thước u < 4cm và

tế bào u không có xâm nhập mạch tại tinh hoàn

- Hóa trị 2 đợt có Carboplatin với bệnh nhân có kích thước u > 4cm và

tế bào u không có xâm nhập mạch tại tinh hoàn

Các phác dồ: BEP hoặc EP P: Cisplatin, E: Etoposide, B: Bleomycin

- Xạ trị: Xạ vào hạch cạnh động mạch chủ bụng và hạch chậu cùng bên khi bệnh nhân có chống chỉ định hóa trị, tổng liều 20-24 Gy phân liều 2Gy/ngày x 5 ngày một tuần Không xạ vào hạch trung thất và hạch thượng đòn Che chắn bìu bên không bệnh để ngăn bị nhiễm xạ

1.5.1.2 Giai đoạn I u tế bào không phải dòng tinh

- Phẫu thuật cắt tinh hoàn có u và thừng tinh

- Hóa chất bổ trợ 2 đợt BEP với những bệnh nhân có nguy cơ thấp không có khẳ năng theo dõi, bệnh nhân nguy cơ cao có di căn hạch Bệnh nhân được phẫu thuật vét hạch sau phúc mạc nhưng có xét nghiệm chất chỉ điểm u tăng

1.5.2 Điều trị các khối u mầm có di căn

1.5.2.1 Giai đoạn IIA/B

* Giai đoạn IIA/B u tế bào dòng tinh

- Phẫu thuật cắt tinh hoàn có u và thừng tinh sau đó

- Xạ trị bổ trợ

+ Giai đoạn IIA: Xạ vào hạch cạnh động mạch chủ bụng, hạch chậu, hạch bẹn Tổng liều 30 Gy, phân liều 2Gy/ngày x 5 ngày một tuần

+ Giai đoạn IIB: Vùng chiếu xạ như giai đoạn IIA nhưng trường chiếu

sẽ rộng hơn từ 1,0 -1,5cm Tổng liều 36 Gy

- Hoặc hoá trị bổ trợ phác đồ EP x 4 đợt hoặc phác đồ BEP x 3 đợt

* Giai đoạn IIA/B u không phải tế bào dòng tinh

- Phẫu thuật cắt u tinh hoàn có u và thừng tinh, sau đó xét nghiệm chất chỉ điểm u

- Nếu chất chỉ điểm u tăng thì hoá trị 3-4 đợt BEP

- Nếu chất chỉ điểm u bình thuờng tiến hành phẫu thuật vét hạch sau phúc mạc làm giải phẫu bệnh Nếu hạch âm tính thì tiếp tục theo dõi, nếu hạch dương tính thì điều trị hóa chất 4 đợt BEP

1.5.2.2 Giai đoạn IIC và giai đoạn III điều trị theo yếu tố nguy cơ và theo dõi

- Có yếu tố nguy cơ thấp thì hoá trị 4 đợt PE hoặc 3 đợt BEP

- Có yếu tố nguy cơ trung bình và hoặc cao thì hoá trị 4 đợt BEP

- Riêng u không phải tế bào dòng tinh tiến triển sau khi kết thúc phác

đồ hoá trị nếu tổn thương di căn vẫn còn thấy trên chẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm u trong giới hạn bình thuờng thì tiến hành phẫu thuật cắt tổn thương

1.5.2.3 Một số trường hợp đặc biệt

* khối u tinh hoàn lạc chỗ trong ổ bụng quá lớn

- Tia xạ tiền phẫu 10 – 20 Gy trên diện u, sau đó đánh giá bilan và xét khả năng phẫu thuật

- Điều trị hóa chất nếu không phải tế bào dòng tinh GĐ IIC, III

- Tia xạ nếu là u tế bào dòng tin GĐI, IIA,B

* U không phải là tế bào mầm

- U tế bào Leydig: Phẫu thuật là chính

- Lymphome malin của tinh hoàn, điều trị như phác đồ của lymphoma malin

- Các loại sarcoma: Điều trị phẫu thuật

1.5.3 Bảng các yếu tố nguy cơ và các phác đồ điều trị

U tế bào dòng tinh U không phải tế bào dòng tinh

- U nguyên phát tại tinh hoàn hoặc sau phúc mạc

- Không có di căn tạng ngoài phổi

- AFP <1000 ng/mL

- HCG < 5000 mlU/mL

- LDH < 1,5x N Nguy cơ

- U nguyên phát tại tinh hoàn hoặc sau phúc mạc

- Không có di căn tạng ngoài phổi

- AFP 1000-10000 ng/mL

- HCG 5000-50000 mlU/mL

- LDH 1,5 -10xN Nguy cơ cao Không xếp cho u tế bào dòng

tinh

U nguyên phát tại trung thất hoặc di căn tạng ngoài phổi

Hoặc AFP > 10000 ng/mL HCG > 50000 mlU/mL LDH > 10x N

Phác đồ BEP, EP, PEI / VIP, TIP và VeIP (đợt 21 ngày)

Phác đồ hóa trị Liều lượng Thời gian

BEP = cisplatin, etoposide, bleomycin: EP = cisplatin, etoposide

PEI / VIP = cisplatin, etoposide, ifosfamide; TIP = paclitaxel, ifosfamide, cisplatin, Velp =vinblastine, ifosfamide, cisplatin

x 5ngày

xx hoặc sử dụng paclitaxel 175mg/m2 trong 3 giờ truyền

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 92 bệnh nhân ung thư tinh hoàn được chẩn đoán và được điều trị tại bệnh viện K từ 01/01/2005 đến 31/12/2013

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

-Bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là u tế bào mầm ác tính của tinh hoàn, được điều trị lần đầu tại bệnh viện K từ 01/01/2005 đến 31/12/2013

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

- Có thông tin theo dõi sau điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các trường hợp bệnh nhân không thỏa mãn bất kỳ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

- Bệnh nhân mất thông tin theo dõi

- Bệnh nhân có ung thư thứ hai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu, có theo

dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu có mục đích, không cần tính cỡ mẫu

2.2.3 Thu thập thông tin: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

thống nhất qua

+ Hồ sơ bệnh án qua các lần khám lại

+ Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân, người nhà bệnh nhân bằng điện thoại hoặc gửi thư hỏi về tình trạng sức khỏe hiện tại để thu thập thông tin sống thêm

2.2.4 Các bước tiến hành: thu thập các thông tin về

2.2.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị

* Lâm sàng

- Tuổi: Chia 7 nhóm: ≤10; 10-19; 20-29; 30-39; 40-49; 50-59 và ≥60

- Tiền sử bệnh: Tinh hoàn KXB 2 bên

Tinh hoàn KXB bên phải Tinh hoàn KXB bên trái Viêm tinh hoàn

Ho/tức ngực

Vú sưng to Không thấy tinh hoàn ở bìu

- Thời gian từ khi có triệu chứng tới khi được khám tại bệnh viện K:

Sờ thấy hạch thượng đòn

Vú to

- Một số đặc điểm hình thái của khối u khi thăm khám:

Vị trí: bên phải, bên trái hay 2 bên

Mật độ: mềm hay chắc

Bề mặt: Nhẵn hay lổn nhổn không đều

Di động: Có hay không

* Cận lâm sàng

a, Kết quả siêu âm bụng, bìu, bẹn:

+ Đánh giá có u hay không có u, kích thước lớn nhất của u (cm):

<2cm; 2-≤ 5cm và >5cm

+ Vị trí của u ở bìu, bẹn hay ổ bụng (bên phải, bên trái hay hai bên)

+ Có hạch to bất thường nghi di căn

+ X-quang xương: có ổ nghi di căn xương hay không? Hình ảnh các ổ này

là các tổn thương phá hủy xương cột sống, xương chậu hoặc xương khác + Chụp cắt lớp vi tính phổi, sọ não: đánh giá có khối nghi di căn phổi, di căn hạch trung thất, di căn hạch thượng đòn, di căn não hay không

+ Chụp CT ổ bụng, tiểu khung:

- Có các ổ nghi di căn gan, thận hay không

- Tình trạng hạch bẹn, hạch chậu, hạch dọc động mạch chủ bụng: có hay không? Kích thước hạch: <2cm; 2- ≤5cm và >5cm

- THKXB: đánh giá mức độ xâm lấn của u

c, Nồng độ chất chỉ điểm u trước điều trị

+ AFP: bình thường (≤ 16ng/ml) hay cao (>16ng/ml)

+ βHCG: bình thường (≤5 U/ml) hay cao (>5U/ml)

d, Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán trên các bệnh phẩm sinh thiết hoặc bệnh phẩm mổ, phân loại u theo Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2004) [6] như sau:

U tế bào mầm:

+ U tế bào dòng tinh: U tinh bào

U tinh bào tế bào tinh trùng (spermatocytic seminoma)

+ U ác tính không phải tế bào dòng tinh (UKPTBDT):

Ung thư biểu mô phôi

U túi noãn hoàng Ung thư biểu mô màng đệm

U quái không thành thục + Các thể hỗn hợp: hỗn hợp ung thư biểu mô phôi và u quái, hỗn hợp u quái

và u tinh bào, hỗn hợp ung thư biểu mô màng đệm với u quái hoặc ung thư biểu mô phôi hoặc loại khác

* Chẩn đoán giai đoạn (Theo phân loại của UICC - 2009 [57])

- Giai đoạn I: IA, IB, IS

- Giai đoạn II: IIA, IIB, IIC

- Giai đoạn III: IIIA, IIIB, IIIC

* Phương pháp điều trị

- Phẫu thuật đơn thuần

- Hóa chất đơn thuần

- Xạ trị đơn thuần

- Phẫu thuật + hóa chất