Đánh giá kết quả điều trị u sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối bằng phương pháp nội soi

Trong ổ khớp các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống và trở thành các u, các u này bị canxi hóa, xơ cứng lại và được gọi là u sụn, một số rơi vào tro

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU VĂN MẠNH

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ u sôn

mµng ho¹t dÞch thø ph¸t sau tho¸I hãa

khíp gèi b»ng ph-¬ng ph¸p néi soi

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-& -

TRIỆU VĂN MẠNH

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ u sôn

mµng ho¹t dÞch thø ph¸t sau tho¸I hãa khíp gèi b»ng ph-¬ng ph¸p néi soi

Chuyên ngành : Nội khoa

hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với lòng biết ơn sâu sắc của mình, tôi xin cám ơn TS Nguyễn Văn Hùng,

người thầy đã hết lòng quan tâm, dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, TS Nguyễn Mai

Hồng, PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, Bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội,

Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã tận tình giảng dạy

và cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn, cũng như giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cám ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn

đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cám ơn tất cả các bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã nhiệt tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại khoa và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình

Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin cảm ơn toàn thể gia đình đã luôn động viên, ủng hộ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2014

BS Triệu Văn Mạnh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2014

BS Triệu Văn Mạnh

Giải phẫu bệnh Lâm sàng

Mô bệnh học Màng hoạt dịch Nghiên cứu Nội soi Nội soi khớp Siêu âm Synovial chondromatosis Synovial Osteochondromatosis Tăng sinh màng hoạt dịch

U sụn màng hoạt dịch Phân loại

Trung bình Viêm khớp dạng thấp

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan bệnh u sụn màng hoạt dịch 3

1.1.1 Định ngh a bệnh u sụn màng hoạt dịch 3

1.1.2 Tổng quan giải phẫu khớp gối 3

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu bệnh u sụn MHD 5

1.1.4 Phân loại bệnh USMHD: 7

1.1.5 Đặc điểm dịch tễ học 8

1.1.6 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 8

1.1.7 Triệu chứng lâm sàng 9

1.1.8 Triệu chứng cận lâm sàng 10

1.1.9 Các giai đoạn bệnh 16

1.1.10 Chẩn đoán phân biệt 16

1.1.11 U sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối 17

1.1.12 Điều trị 19

1.1.13 Tiến triển, biến chứng và tiên lượng 20

1.2 Nội soi khớp gối 21

1.2.1 Các chỉ định của nội soi khớp gối 21

1.2.2 Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường 23

1.2.3 Hình ảnh nội soi khớp gối trong USMHD 23

1.2.4 Theo dõi biến chứng 24

1.3 Nội soi khớp trong bệnh USMHD khớp gối 25

1.3.1 Vai trò chẩn đoán 25

1.3.2 Vai trò điều trị 26

1.3.3 Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong USMHD 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 30

2.2.3 Phương pháp đánh giá các kết quả điều trị 37

2.3 Xử lý số liệu 39

2.4 Đạo đức nghiên cứu 39

2.5 Sơ đồ nghiên cứu USMHD khớp gối 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm đối tượng bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1.Tỷ lệ phân bố theo giới tính 41

3.1.2 Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi 42

3.1.3 Đặc điểm về độ tuổi mắc bệnh, thời gian mắc bệnh 42

3.1.4 Vị trí tổn thương 43

3.1.5 Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân u sụn 44

3.2 Đánh giá kết quả điều trị USMHD khớp gối bằng nội soi 46

3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 30 BN theo dõi đến T6 46

3.2.2 Biến chứng trong và sau nội soi khớp 48 giờ 47

3.2.3 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Womac 47

3.2.4 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm 48

3.2.5 Kết quả điều trị theo thang điểm SF 36 49

3.3 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 51

3.3.1 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi theo Lysholm 51 3.3.2 Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp, giai đoạn USMHD với mức độ hồi phục Lysholm ở T6 52

3.3.4 Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp, giai đoạn USMHD

với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 55

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm đối tượng bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm chung về giới, tuổi 57

4.1.2 Một số đặc điểm về cận lâm sàng 54

4.2 Đánh giá kết quả điều trị USMHD khớp gối bằng nội soi khớp 63

4.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 63

4.2.2 Biến chứng trong và sau nội soi 48 giờ 64

4.2.3 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Womac 65

4.2.4 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm 66

4.2.5 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm SF 36 66

4.3 Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 67

4.3.1 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi theo Lysholm 67 4.3.2 Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp, giai đoạn u sụn với mức độ phục hồi theo thang điểm Lysholm ở T6 67

4.3.4 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF36 68

4.3.5 Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp, giai đoạn USMHD với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 68

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Độ tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân 42

Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh trung bình 43

Bảng 3.3: Tai biến và biến chứng trong và sau nội soi khớp 48 giờ 47

Bảng 3.4: Sự cải thiện điểm thể chất sau mổ nội soi 49

Bảng 3.5: Sự cải thiện về điểm tinh thần sau mổ nội soi 50

Bảng 3.6: Mối liên quan nhóm tuổi với mức độ phục hồi theo Lysholm ở T6 51 Bảng 3.7: Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence với mức độ phục hồi Lysholm ở T6 52

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp theo Outerbrige qua nôi soi với mức độ phục hồi Lysholm ở T6 53

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa phân loại mức độ USMHD theo Milgram với mức độ phục hồi Lysholm ở T6 53

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF36 ở T1 54

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp theo Kellgren- Lawrence với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 55

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa giai đoạn thoái hóa khớp theo hình ảnh nội soi với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 56

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa giai đoạn USMHD khớp theo Milgram với mức độ phục hồi chất lượng cuộc sống SF 36 56

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phân bố khớp gối 43 Biểu đồ 3.4: Phân giai đoạn thoái hóa khớp theo Kellgren và Laurence trên

X quang quy ước 44 Biểu đồ 3.5: Phân loại giai đoạn thoái hóa khớp theo Outerbrige qua nội soi 45 Biểu đồ 3.6: Phân loại u sụn màng hoạt dịch qua hình ảnh nội soi theo

Milgram 45 Biểu đồ 3.7 : Đặc điểm diễn biến triệu chứng theo thời gian của 30 bệnh

nhân theo dõi đến T6 46 Biểu đồ 3.8: Thay đổi điểm Womac theo thời gian 47 Biểu đồ 3.9: Kết quả Lysholm trung bình tiến triển theo thời gian 48 Biểu đồ 3.10: Phân loại mức độ phục hồi chức năng khớp theo Lysholm 49 Biểu đồ 3.11: Phân loại kết quả điều trị theo thang điểm SF 36 50

Hình1.1: Giải phẫu khớp gối 3

Hình 1.2: USMHD khớp gối 11

Hình 1.3: USMHD khớp gối 12

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm USMHD khớp gối 12

Hình 1.5: Ảnh chụp cắt lớp USMHD khớp gối 13

Hình 1.6: Hình ảnh vi thể u sụn màng hoạt dịch (nhuộm H-E) Murphy MD 15

Hình 1.7: USMHD thứ phát sau thoái hóa khớp 16

Hình 2.1: Máy nội soi khớp 34

Hình 2.2: Dụng cụ nội soi 34

Hình 2.3: Các đường vào của nội soi khớp gối 35

Hình 4.1 Hình ảnh X-quang USMHD thứ phát 60

Hình 4.2: U sụn màng hoạt dịch khớp gối Bn Đỗ Thị Th 74T M11/1 60

Hình 4.3: Một số hình ảnh tổn thương MHD trong USMHD 61

Hình 4.4: Hình ảnh nội soi USMHD khớp gối 62

Hình 4.5: USMHD thứ phát sau thoái hóa 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh u sụn màng hoạt dịch (USMHD) là một dạng dị sản lành tính của màng hoạt dịch, trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn Trong ổ khớp các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống và trở thành các u, các u này bị canxi hóa, xơ cứng lại và được gọi là u sụn, một số rơi vào trong ổ khớp và trở thành các dị vật khớp U sụn màng hoạt dịch có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt dịch, bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở màng hoạt dịch Bệnh tương đối hiếm gặp và thường ở một khớp, các khớp thường gặp là khớp gối (50% đến 65% các trường hợp), khớp háng và khớp vai Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ [1-4]

Về đại thể, u xương sụn màng hoạt dịch biểu hiện là các khối sụn nhỏ, phát triển trong màng hoạt dịch của khớp, bản chất của các khối này là sụn, sau đó lắng đọng canxi vào tạo thành khối cản quang Một số các khối này liên kết với màng hoạt dịch (MHD) của khớp bởi các cuống nhỏ, theo thời gian sẽ rơi vào trong khớp và trở thành các dị vật khớp, sự xuất hiện các dị vật trong khớp sẽ ảnh hưởng đến sự vận động của khớp và gây ra các triệu chứng như đau, hạn chế vận động theo cơ chế cơ học, viêm màng hoạt dịch gây tràn dịch khớp và thường tiến triển từ từ tăng dần[5, 6]

Chẩn đoán u sụn màng hoạt dịch trước kia chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh X-quang tuy nhiên giai đoạn sớm khó chẩn đoán bệnh do các khối u sụn khi đó chưa lắng đọng canxi tạo khối cản quang[5, 7, 8] Một số tác giả đề cập đến vai trò của giải phẫu bệnh như là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn

đoán, đó là hình ảnh MHD bao bọc các dị vật trong khớp, chứng tỏ nguồn gốc

từ MHD của các dị vật khớp Về điều trị, trước đây một số tác giả chủ trương lấy hết dị vật khớp kèm với việc cắt bỏ MHD có u sụn để tránh tái phát, tuy nhiên cơ năng khớp sau mổ bị hạn chế nhiều, vì vậy đa số các tác giả chủ trương chỉ lấy bỏ các dị vật tại ổ khớp để giải quyết triệu chứng đau và hạn chế vận đông

Việc lấy bỏ các dị vật trong khớp có thể được thực hiện với kỹ thuật mổ

mở hoặc nội soi, trong đó nội soi khớp có ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật

mổ mở [9] Với kỹ thuật nội soi, có thể vừa thực hiện chẩn đoán, đồng thời thực hiện lấy bỏ các dị vật trong khớp một cách dễ dàng mà không để lại di chứng cứng hoặc dính khớp[8, 10, 11]

Trong những năm gần đây, Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

đã tiến hành điều trị phẫu thuật nội soi nhiều bệnh lý khớp gối, trong đó có điều trị lấy bỏ dị vật u sụn màng hoạt dịch khớp gối cho nhiều bệnh nhân Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị USMHD khớp gối bằng phương pháp nội soi Chính vì vậy ch ng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị u sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối bằng phương pháp nội soi

2 Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan bệnh u sụn màng hoạt dịch

1.1.1 Định nghĩa bệnh u sụn màng hoạt dịch

Bệnh lý u sụn màng hoạt dịch là một dạng dị sản lành tính của màng hoạt dịch trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn Trong ổ khớp, các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống

và trở thành các u, các u này xơ cứng lại và được gọi là u sụn U sụn MDH có thể ở các khớp, các t i hoạt dịch hoặc bao gân Khớp thường gặp là khớp gối, khớp háng và khớp vai [1, 12-14]

1.1.2 Tổng quan giải phẫu khớp gối

Là một khớp động lưỡng lồi cầu, một trục Khớp ở nông nên hay bị chạm thương Khớp có một bao hoạt dịch rộng nên dễ bị sưng phồng

Hình1.1: Giải phẫu khớp gối

1.1.2.1 Diện khớp

- Hai lồi cầu của đầu dưới xương đùi

+ Lồi cầu trong tiếp khớp với mâm chày trong Mặt trong phía trên có

lồi củ cơ khép lớn

+ Lồi cầu ngoài: lồi tròn tiếp khớp với mâm chày ngoài

Phía trước, giữa 2 lồi cầu có rãnh ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè Phía sau, giữa 2 lồi cầu là hố liên lồi cầu

- Hai ổ lồi cầu của đầu trên xương chày, mặt bên hai lồi cầu hơi lõm (hai mâm chày), tiếp khớp với 2 lồi cầu xương đùi Giữa hai mâm chày có hai gai chày, có diện trước gai và diện sau gai

Phía trước dưới, giữa hai mâm chày có lồi củ chày trước Phía sau ngoài lồi cầu ngoài có diện khớp với xương mác Giữa diện khớp với xương mác và lồi củ chày trước có lồi củ Gerdy

- Sụn chêm: Có hai sụn chêm nằm trên hai diện khớp của lồi củ trên 2 mâm chày, làm cho hai diện khớp này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi Sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C Hai sụn dính vào bao khớp và liên quan đến gân cơ gấp và duỗi nên sụn chêm trượt ra sau khi duỗi chân và xô ra trước khi gấp chân Nếu động tác quá mạnh và đột ngột, sụn chêm có thể bị rạn hay rách, l c đó sẽ trở thành chướng ngại gây ra hạn chế cử động khớp

- Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc của xương đùi

1.1.2.2 Phương tiện nối khớp

- Bao khớp: là một bao sợi dầy và chắc bọc xung quanh khớp và bị gián đoạn ở phía trước bởi xương bánh chè, phía sau bởi hai dây chằng bắt chéo

+ Ở đầu dưới xương đùi bao bám vào trên diện khớp với xương bánh

chè, trên hai lồi cầu và hố liên lồi cầu

+ Ở đầu lên xương chày bám vào dưới hai diện khớp

+ Phía trước bám vào các bờ xương bánh chè

Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối ra làm 2 tầng: tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn chêm

- Dây chằng: khớp gối có 5 hệ thống dây chằng nhưng do động tác chính của khớp là gấp và duỗi cẳng chân nên hệ thống dây chằng bên rất chắc, còn lại các hệ thống dây chằng khác chỉ là phụ và yếu do các cơ và gân cơ tạo thành

1.1.2.3 Bao hoạt dịch

Là một bao thanh mạc lót mặt trong bao khớp, nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và các dây chằng bắt chéo ở giữa khớp nên bao hoạt dịch bị chia ra làm 2 tầng: tầng trên và tầng dưới sụn chêm

Ở sau bao phủ trước dây chằng bắt chéo nên tuy ở giữa khớp nhưng dây chằng này lại nằm ngoài bao hoạt dịch

Ở trước bao hoạt dịch thọc lên cao tạo thành t i cùng hoạt dịch nằm sau

cơ tứ đầu đùi, có thể thọc lên cao trước xương đùi từ 8-l0cm

1.1.2.4 Liên quan

Ở phía trước có xương bánh chè và dây chằng bánh chè, ở phía sau thì liên quan với trám khoeo, các thành phần đựng trong trám khoeo

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu bệnh u sụn MHD

U sụn màng hoạt dịch được mô tả lần đầu tiên bởi Leannae vào năm

1913 [2, 12, 15] Tuy nhiên, những mô tả đó không được áp dụng cho đến tận

năm 1958 qua những nghiên cứu của Jaffe, tác giả là người có công xác định

bệnh USMHD là một bệnh thực thể, đã đưa ra các tiêu chuẩn mô học cụ thể,

bao gồm sự xuất hiện của sụn dị sản bên trong màng hoạt dịch [16]

Murphy và cộng sự (1962) đã báo cáo về giảm khả năng vận động vừa phải hoặc nặng ở 43% trong số 31 trường hợp bị bệnh USMHD ở khớp gối sau khi thực hiện phẫu thuật mổ mở [17]

Jeffreys (1967) tiến hành nội soi khớp gối USMHD 17 bệnh nhân báo cáo không có tái phát ở 5 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch từng phần và 12 trường hợp phẫu thuật bằng mở khớp và chỉ lấy bỏ các dị vật[18]

Christensen và Poulsen (1975) báo cáo có 5 trường hợp tái phát ở 16 bệnh nhân, tám trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật mở khớp và lấy bỏ

dị vật và tám trường hợp điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch, nhưng không nêu bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp nào[19]

Trong nghiên cứu mô bệnh học ở 30 bệnh nhân, Milgram (1977) c ng nêu ra ba biểu hiện hình thái riêng rẽ của MHD trong bệnh USMHD, đây là

cơ sở để ông phân loại bệnh làm ba giai đoạn và cho đến nay vẫn được ứng dụng trên lâm sàng và nghiên cứu về bệnh USMHD[20]

Năm 1989 Dorfmann và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 39 bệnh nhân USMHD theo dõi sau điều trị trung bình 3,5 năm (2- 10 năm) thấy 78% cải thiện rõ về mặt triệu chứng và chức năng khớp, chí có 3 trường hợp tái phát phải nội soi điều trị lại[21]

Năm 1990 Bernd và các đồng nghiệp đã nghiên cứu trên 40 trường hợp

bị bệnh USMHD và theo dõi trong thời gian 12,6 năm thấy có cải thiện rõ rệt

về mặt triệu chứng[22]

Năm 1998 Davis RI và các đồng nghiệp đã xem xét lại 53 trường hợp bị bệnh USMHD nguyên phát và đã nhận ra có 3 trường hợp chuyển biến ác tính, chiếm tỷ lệ khoảng 5% (song thời gian theo dõi kéo dài đến 30 năm)[23] Gosmez- Rodrisguez N và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 39 bệnh nhân u sụn màng hoạt dịch (trong đó có 15 bệnh nhân USMHD khớp gối) trong thời gian 11 năm sau điều trị Không có trường hợp nào chuyển ác tính

và tỉ lệ tái phát thấp 7,9%[24]

Scott Evans và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 30.000 bênh nhân, xác định có 78 bệnh nhân với u sụn màng hoạt dịch thứ phát có 5 bệnh nhân phát triển ác tính (chiếm tỷ lệ 6,4%- song thời gian biến đổi ác tính là 20 năm) đã được phân tích qua chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của bệnh nhân từ

1980 đến 2011 [25]

Hệ thống thuật ngữ trước kia về bệnh này bao gồm USMHD (Synovial Chondromatosis), UXSMHD (Synovial Osteochondromatosis), dị sản sụn (Synovial Chondrometaplasia), lồi sụn khớp (articular ecchondrosis) và tạo sụn màng hoạt dịch (Synovial chondrosis) Ngày nay, bệnh được tổ chức y tế thế giới thống nhất với tên gọi U sụn màng hoạt dịch (Synovial Chondromatosis)[5,

- Thể thứ phát (Secondary Synovial Chondromatosis) gặp ở người già,

- Tuy nhiên ở những trường hợp USMHD thứ phát (thường sau thoái hóa khớp) lại gặp chủ yếu ở nữ và tuổi thường trên 50 tuổi [24, 25, 30]

- Bệnh không liên quan đến sắc tộc hay môi trường lao động[32]

1.1.6 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Nguyên nhân chưa được biết rõ

- Cơ chế bệnh sinh: Tế bào trung mô đa năng ở dưới lớp màng tại chỗ nối màng hoạt dịch và sụn khớp dị sản thành tế bào sụn Từng ổ sụn nằm trong màng hoạt dịch phát triển có cuống nhỏ vào trong khớp Những phần nhô vào trong khớp bị canxi hóa, trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy trên phim X-quang

Bệnh USMHD có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt dịch, bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở trong khớp tại MHD[33, 34]

Ở những trường hợp USMHD thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử thoái hóa khớp, khi sụn khớp bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạ trong ổ khớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu

đi, những mảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo

ra các thể u sụn thứ phát Và trên những bệnh nhân này, bệnh thường biểu hiện các triệu chứng của bệnh cảnh thoái hóa khớp, kết hợp các dấu hiệu như: kẹt khớp, sờ thấy các u cục lỏng lẻo quanh khớp[32, 35, 36]

Về bản chất, USMHD được MHD bao phủ bên ngoài, được nuôi dưỡng bởi dịch của MHD, do vậy những thể u sụn này có thể phát triển lớn dần theo thời gian, lắng đọng canxi (khi đó có thể phát hiện trên X-quang) và có thể xuất hiện quá trình hóa xương trong sụn và khi đó được gọi là bệnh u xương sụn màng hoạt dịch[5]

1.1.7 Triệu chứng lâm sàng

Bao gồm các biểu hiện tại khớp[1, 7, 12, 14, 37]:

- Đau: gặp trong 85%-100% các trường hợp

- Sưng: gặp trong 42%-58% các trường hợp

- Đôi khi có dấu hiệu kẹt khớp - hay tắc nghẽn khớp - khớp cứng không vận động được: gặp trong 5%-12% các trường hợp

- Hạn chế vận động khớp: gặp trong 38%-55% các trường hợp

- Khám lâm sàng cho thấy khớp sưng, ấn đau, đau tăng khi vận động thụ động, có thể thấy tiếng lạo xạo khớp (20%-30%), lục khục khớp, kẹt khớp và khám thấy u cục quanh khớp với tính chất cứng, có thể di động hoặc không (gặp trong 3%-20% các trường hợp)

- Có thể gặp teo cơ

- Tràn dịch khớp và biểu hiện viêm khớp có thể gặp song tỉ lệ này ít

Các triệu chứng lâm sàng thường khởi phát âm ỉ, tiến triển từ từ tăng dần, mặc dù một số trường hợp khởi phát cấp tính [38] Các triệu chứng lâm sàng diễn biến trước khi được chẩn đoán xác định thường dài, với mức trung bình khoảng 2 - 5 năm[4, 39]

Bệnh thường xảy ra tại một khớp, trên lâm sàng chủ yếu gặp ở các khớp lớn, trong đó khớp gối gặp nhiều nhất với khoảng 50% đến 65% các trường hợp Ngoài ra có thể gặp ở khớp khuỷu tay, khớp vai, khớp bàn cổ chân, khớp háng nhưng rất hiếm Tuy nhiên c ng có những trường hợp USMHD gặp ở nhiều khớp 5-10% trường hợp, nhưng thường ở thể USMHD thứ phát[40] Ngoại lệ u sụn có thể xuất hiện theo vùng khoeo phía sau khớp gối giữa

bờ trong của cơ mông và cơ đùi bám sâu vào khớp gối, chỗ sưng đau ở vùng khoeo gây ảnh hưởng đến đi lại, vận động, là triệu chứng dễ nhận thấy[8]

Dày bao khớp và màng hoạt dịch

Nốt canxi hóa trong và cạnh khớp

Khe khớp không hẹp

Mật độ xương tại đầu khớp bình thường

Nốt canxi hóa hình tròn hoặc oval đường kính thường từ 1mm đến 10 mm Hình ảnh trên chụp phim thông thường phụ thuộc vào các nốt u sụn có hoá xương hoặc lắng đọng chất khoáng hay không X-quang thường quy chỉ có thể phát hiện được vào đầu giai đoạn 2 khi xuất hiện các vật thể lạ (theo Milgram)

Các phim chụp X quang cho thấy được quá trình canxi hóa bên trong khớp trong đó 70-95% các trường hợp bị USMHD nguyên phát, và các qua trình canxi hóa này điển hình phân bố đều khắp khớp, biểu hiện đặc trưng của

sự xuất hiện nhiều u sụn có hình dạng và kích thước giống nhau do canxi hóa sụn có hình vòng cung điển hình[2, 5, 37, 42, 43]

Hình 1.2: USMHD khớp gối theo Murphy[5]

Bệnh USMHD thứ phát c ng cho thấy các thể u sụn bên trong ổ khớp, tuy nhiên các thể sụn này ít hơn và có kích thước thay đổi nhiều hơn (cho biết

sự xuất hiện ở thời gian khác nhau) so với các thể u sụn được quan sát trong

bệnh USMHD nguyên phát [5] Thêm vào đó, trong bệnh USMHD thứ phát,

có thể nhận biết được nhiều vòng canxi hóa

Hình 1.3: USMHD khớp gối theo Murphy [5]

+ Phương pháp siêu âm khớp: c ng là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh

có giá trị chẩn đoán trong bệnh USMHD Ngoài việc phát hiện như viêm MHD (dày MHD), tràn dịch khớp, cản quang bất thường như gai xương tân tạo, hình ảnh cản quang dạng hạt một hay nhiều trong USMHD Nhiều trường hợp siêu âm khớp không phát hiện tổn thương gì đặc biệt

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm USMHD khớp gối [34]

+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ[44]: giúp ích cho chẩn đoán các tổn thương, nhất là xác định tổn thương nằm trong khớp hay lan rộng ra các cấu tr c xung quanh, trên phim CLVT và CHT có thể thấy:

 Nốt canxi hóa cản quang

 Tràn dịch khớp

 Dày màng hoạt dịch

 Thể tự do giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu T2

 Nếu canxi hoá nhiều: giảm tín hiệu T1 và T2

+ Phương pháp nội soi khớp: là một phẫu thuật khớp sử dụng đèn soi đưa vào trong khớp qua da nhằm quan sát phía trong của ổ khớp và thực hiện

các kỹ thuật Được chỉ định khi chẩn đoán còn nghi ngờ, nhằm mục đích chẩn đoán xác định và kết hợp điều trị Ngoài ra qua nội soi khớp có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch, các tổ chức u sụn làm xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán xác định[45]

Qua nội soi khớp có thể xác định chính xác các u sụn màu trắng nằm tự

do trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay chưa quan sát được do các cấu tr c sụn vẫn còn nằm trong MHD và chỉ chẩn đoán chính xác qua kết quả mô bệnh học hay thể u sụn nằm trong bao cân, t i hoạt dịch Nội soi khớp

là phương pháp rất hữu ích để phân loại giai đoạn bệnh theo các giai đoạn của Milgram[10]

- Đặc điểm mô bệnh học:

+ Hình ảnh đại thể: Do sụn được nuôi dưỡng bằng dịch của MHD nên các u sụn có thể phát triển và tăng dần lên về kích thước Các u sụn trong ổ khớp, t i hoạt dịch hoặc bao cân thường có cùng hình dạng và kích thước (thay đổi từ một vài mm đến một vài cm) Sự gắn kết nhiều thể sụn có thể xảy

ra tạo ra hình dạng u sụn kết khối lớn (hình dạng đá tảng), có khi đường kính lên tới 20cm

Các thể sụn xương nằm trong MHD hoặc lồi vào trong khoang khớp có thể có canxi hoá một phần

Bệnh u sụn MHD tạo thành nốt có màu trắng xám, hơi trong, nằm trong

mô đệm MHD

Nốt canxi hoặc hoá xương trong sụn thường tạo vùng có màu vàng phấn

và khi đó gọi là bệnh u xương sụn MHD (Synovial Osteochondromatosis)

Hình 1.6: Hình ảnh vi thể u sụn màng hoạt dịch (nhuộm H-E) Murphy MD[5]

+ Hình ảnh vi thể: Trên vi thể thấy tăng sinh tế bào sụn trong, vùi vào

mô liên kết MHD Các nốt thường rõ ranh giới, hình tròn, mật độ tế bào nhiều hơn so với sụn khớp bình thường Trong những trường hợp điển hình, tế bào tập trung thành đám nhỏ chứ không phân bố đều đặn trong chất căn bản như sụn bình thường

Kích thước tế bào sụn khá thay đổi, hầu hết tế bào có nhân đông, nhuộm sẫm màu, tuy nhiên một số khác có đặc điểm không điển hình bao gồm: nhân lớn, đa nhân, chất nhiễm sắc thô và hạt nhân nổi rõ

Trong các trường hợp USMHD thứ phát:

+ Đại thể; thường có một hoặc vài u sụn với kích thước không giống nhau, hình dạng rất thay đổi (các u sụn hình thành qua thời gian khác nhau)

+ Vi thể:

 Mô sụn nghèo tế bào hơn

 Sắp xếp tương đối đều, kích thước nhỏ, lành tính

 Tế bào sụn không sắp xếp thành ổ

 Không có tế bào không điển hình

Hình 1.7: USMHD thứ phát sau thoái hóa khớp Murphy MD[5]

1.1.9 Các giai đoạn bệnh

Milgram (1977) đã phân bệnh lý u sụn MHD thành 3 giai đoạn cơ bản

 Giai đoạn 1: Bệnh tiềm ẩn trong màng hoạt dịch nhưng không có các vật thể lạ tự do [20]

 Giai đoạn 2: Tăng sinh MHD có kèm theo các vật thể lạ tự do trong ổ khớp

 Giai đoạn 3: Các u sụn tăng sinh nhiều ở bao khớp màng hoạt dịch hoặc nhiều hạt tự do trong ổ khớp nhưng không có bệnh lý đặc hiệu tại màng hoạt dịch

1.1.10 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm khớp dạng thấp

- Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp)

- U máu màng hoạt dịch

- Bệnh G t

- Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố (Villonodular synovitis)

- Chẩn đoán phân biệt giữa USMHD nguyên phát và thứ phát

Vòng calci hóa

Tế bào sụn

Đặc điểm U sụn nguyên phát U sụn thứ phát

Lâm sàng - Thường gặp Nam giới

- Diễn biến âm thầm

- Thường gặp Nữ giới >50 tuổi

- Tiền sử thoái hóa khớp

X quang - GĐ sớm: khó phát hiện, khi u sụn

lắng đọng calci có thể thấy rõ trên x

quang với nhiều nốt calci hóa

- Hình dạng, kích thước u tương đối

giống nhau và khôg có tổn thương

đặc hiệu khác

- Số lượng u ít, kích thuóc và hình dạng thay đổi

- Kèm các hình ảnh biểu hiện của tình trạng thoái hóa khớp như: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương tân tạo Nội soi - Các thể u sụn nhiều kích thước và

bề mặt MHD

- Tổn thương sụn khớp trong thoái hóa khớp rất rõ

Mô bệnh

học

- Tế bào sụn thường không điển hình

với nhân lớn, hạt nhân nổi rõ, chất

nhiễm sắc thô, nhuộm sẫm màu, có

thể có tế bào đa nhân Tế bào sụn sắp

xếp thành ổ, đám rõ rệt

- Mô sụn nghèo tế bào hơn, sắp xếp tương đối đồng đều, kích thước nhỏ lành tính

1.1.11 U sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối

Thoái hóa khớp gối là toàn bộ bệnh lý của toàn bộ khớp, tổn thương sụn

là chủ yếu, kèm tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi về

hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương)

và xơ xương dưới sụn[46]

Khi sụn khớp thoái hóa bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạ trong ổ khớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu đi, những mảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo ra các thể

u sụn thứ phát Và những u sụn này trở thành những dị vật trong khớp, bệnh thường biểu hiện các triệu chứng của bệnh cảnh thoái hóa khớp, kết hợp các dấu hiệu như: tràn dịch khớp, đau khớp, kẹt khớp, sờ thấy các u cục lỏng lẻo quanh khớp

USMHD thứ phát sau thoái hóa gặp chủ yếu ở đối tượng trên 50 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng của thoái hóa khớp gối kết hợp với các triệu chứng của u sụn màng hoạt dịch

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991

Lâm sàng, Xquang và xét nghiệm Lâm sàng đơn thuần

6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,

2, 3, 4 hoặc1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

- Tiêu chuẩn phân loại thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence qua X quang quy ước

Giai đoạn I: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn II: gai xương mọc rõ

Giai đoạn III: hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn IV: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

- Giai đoạn thoái hóa sụn khớp theo phân loại Outerbrige qua nội soi khớp:

Giai đoạn I: giai đoạn viêm dạng đóng Mô sụn bị phù nề bất thường, vùng

bị mềm đôi khi rất hẹp có thể nhìn thấy những nốt rộp vây quanh mô sụn

Giai đoạn II: giai đoạn viêm mở Mô sụn có một hoặc nhiều đường nứt sâu, đôi khi bắt chéo nhau thành từng mảng riêng biệt

Giai đoạn III: giai đoạn ăn mòn sụn Tạo nên vết loét bất thường ở mép sụn, các mảnh vẩy sụn trôi nổi trong ổ khớp, chưa thấy lộ xương dưới sụn Giai đoạn IV: giai đoạn tổn thương tới xương dưới sụn Xuất hiện những vết loét nhỏ ăn mòn hết phần sụn, lộ phần xương dưới sụn

- Giai đoạn sau: các tác giả chủ trương lấy bỏ USMHD bằng phẫu thuật

Có 2 phương pháp là phẫu thuật mổ mở và mổ nội soi, trong đó nội soi khớp

lấy u sụn là phương pháp hiện nay áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm: loại

bỏ được u sụn, tổn thương ít, phục hồi nhanh, tỉ lệ tái phát thấp [47, 48]

- Nội soi khớp: Với những tiến bộ về kỹ thuật nội soi khớp, gần đây có

xu hướng điều trị bệnh USMHD bằng phương pháp nội soi khớp [47, 48] Lấy vật thể lạ hoặc cắt từng phần màng hoạt dịch bị tổn thương, phương pháp được chỉ định đối với bệnh khi u sụn kích thước nhỏ dưới 2 cm Mặc dù phương pháp soi khớp đòi hỏi về kỹ thuật nhưng gi p cho bệnh nhân tránh được phải mổ mở làm giảm quá trình hồi phục hậu phẫu, không để lại di chứng cứng hoặc dính khớp

Phương pháp điều trị bằng soi khớp đã được chứng minh là thành công với khớp gối, khớp háng, khớp vai và khuỷu tay với tỷ lệ tái phát rất thấp[21, 40, 49-51] Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm chuyên khoa và việc đánh giá hình ảnh để xác định khối u sụn MHD nằm trong hay ngoài khớp để phối hợp điều trị

- Chỉ định phẫu thuật mổ mở: Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, những tổ chức u sụn phát triển nhiều hoặc quá to (> 20mm) sẽ có chỉ định cắt

bỏ u sụn và phần màng hoạt dịch tổn thương qua phẫu thuật mở

1.1.13 Tiến triển, biến chứng và tiên lượng

- Bệnh thường diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ tăng dần

- Biến chứng (đối với USMHD nguyên phát có thể gặp):

+ Thoái hoá khớp thứ phát (do tràn dịch mạn tính, gây tổn thương sụn và cấu tr c xương)

+ Chondrosarcoma (rất hiếm)

+ Huỷ xương

+ Gãy xương

+ Viêm bao khớp co thắt

+ Loãng xương cạnh khớp

+ Dày bao khớp và màng hoạt dịch

- Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng với thể bệnh u sụn màng hoạt dịch khớp, nội soi khớp hoặc điều trị phẫu thuật khá đơn giản Và tỉ lệ tái phát u sụn và biến đổi ác tính sau phẫu thuật loại bỏ u sụn và màng hoạt dịch là rất thấp [24, 25, 52]

Sau khi được phẫu thuật dưới nội soi khớp hoặc phẫu thuật mở trong trường hợp khối u có kích thước lớn kết hợp với phục hồi chức năng, bệnh nhân

sẽ không còn cảm thấy đau và vận động khớp gối khi đó sẽ được cải thiện

1.2 Nội soi khớp gối

1.2.1 Các chỉ định của nội soi khớp gối

a Nội soi khớp gối chẩn đoán:

Nội soi khớp gối cho phép chẩn đoán:

- Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm MHD thể lông nốt sắc tố, thoái hoá khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn,

- Các bệnh lý sụn: Bệnh lý sụn chêm, u sụn màng hoạt dịch

- Các bệnh lý dây chằng

Nhờ quan sát trực tiếp bằng mắt trên một màn hình vô tuyến màu, kỹ thuật nội soi khớp cho phép kiểm soát được toàn bộ khớp gối chỉ qua một

đường vào, có thể quan sát từ khoang này sang khoang khác, từ đó đánh giá chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… kể cả các tổn thương không thể phát hiện được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác Sinh thiết MHD kết hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hoá, miễn dịch, cho phép chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp

b Nội soi khớp gối can thiệp điều trị[53, 54]:

- Rửa khớp được chỉ định trong: thoái khớp gối, VKDT, viêm khớp gối

do nhiễm khuẩn cấp tính (sinh mủ), viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính, viêm khớp gối do g t

- Cắt bỏ MHD (synovectomy): từng phần hoặc hoàn toàn

- Sửa chữa sụn chêm: cắt bỏ sụn chêm (cắt một phần, cắt bán phần và cắt hoàn toàn)

- Lấy dị vật trong khớp (USMHD)

- Phục hồi tái tạo dây chằng

- Cắt gai xương

c Nội soi khớp gối đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tại khớp gối như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương, …

- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh lý khớp dưới sự trợ gi p của nội soi kết hợp với sinh thiết

1.2.2 Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường

Nội soi khớp gối cung cấp những thông tin giá trị về hình ảnh các thành phần trong khớp và mối liên quan giữa các thành phần đó Các thành phần quan trọng bao gồm: MHD, sụn khớp, sụn chêm, các dây chằng trong sụn khớp, lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatellar fat pad), các mảnh vụn trôi nổi trong sụn khớp [43]

Màng hoạt dịch: chỉ bao phủ một phần sụn khớp, phủ lên bao khớp và

một phần rìa ngoài sụn chêm, phủ lên dây chằng chéo tạo thành các nếp gấp nối với xương bánh chè ở ba vị trí: giữa, bên, trên Bình thường MHD nhìn mỏng, trong và kèm một mạng lưới mạch máu nhỏ

Sụn khớp: lát ở bề mặt các diện khớp: đầu trên xương chầy, lồi cầu

xương đùi, và xương bánh chè Bình thường, sụn khớp nhẵn, bóng, có màu trắng xanh khi quan sát dưới nội soi, có độ đàn hồi khi thăm dò bằng que thăm Qua nội soi, có thể nhìn thấy trực tiếp một phần sụn chêm ở khe khớp đùi – chày với màu trắng trong

Các dây chằng chéo trước, sau: có thể quan sát thấy trong quá trình nội

soi Bình thường, các dây chằng căng bóng

Lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatella fat pad): nằm giữa

xương chầy và phần dưới của xương bánh chè

Dịch khớp: bình thường dịch khớp trong, không màu

1.2.3 Hình ảnh nội soi khớp gối trong USMHD

Qua nội soi khớp có thể dễ dàng quan sát và đánh giá tình trạng chung của

ổ khớp, vị trí các u sụn màng hoạt dịch màu trắng đơn độc hay rất nhiều mảnh

sụn tự do trôi nổi trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay vừa ở trên MHD vừa tự do trong ổ khớp hay chưa phát hiện được do các cấu tr c u sụn còn khu tr bên trong MHD, hay u sụn nằm trong bao cân, t i hoạt dịch Nội soi khớp là phương pháp tốt nhất gi p ta đánh giá chính xác tổ chức u sụn nằm tại vị trí nào trong ổ khớp, hình dạng, màu sắc c ng như kích thước của u sụn

1.2.4 Theo dõi biến chứng

C ng như mọi phẫu thuật, thủ thuật khác, nội soi khớp c ng có tai biến tuy rằng hiếm xảy ra

1.2.4.1 Biến chứng trong quá trình nội soi:

- Các tổn thương mô sụn: Do các dụng cụ phẫu thuật gây ra (dao mổ, dùi chọc đầu soi)

- Các thương tổn dây chằng và gân: khi dùng sức ép quay chân vào trong hay ra ngoài một cách quá mức

- Các thương tổn sụn chêm: qua đường rạch trước trong, để tránh biến chứng cần sử dụng kim định vị và kiểm soát tầm nhìn

- Các thương tổn mạch máu: Có thể xảy ra khi sử dụng đường rạch trước trong

- Các mảnh vỡ của dụng cụ

1.2.4.2 Biến chứng sau nội soi:

- Nhiễm khuẩn thứ phát

- Viêm không do vi khuẩn

- Tràn dịch: thường không nhiều, tự khỏi sau vài ngày đến 2- 3 tuần

- Dò MHD

- Đau loạn dưỡng

- Viêm tắc t nh mạch

- Biến chứng thần kinh: hiếm gặp

1.3 Nội soi khớp trong bệnh USMHD khớp gối

1.3.1 Vai trò chẩn đoán

Bệnh USMHD có tính chất diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ, các triệu chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu và không phải l c nào c ng phát hiện được trên phim chup X-quang Nội soi khớp với đặc điểm có thể quan sát trực tiếp, chi tiết các tổn thương bên trong ổ khớp trên một màn hình vô tuyến màu, do vậy có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh USMHD đặc biệt trong những trường hợp các phương pháp chẩn đoán khác chưa chắc chắn Qua nội soi có thể quan sát dễ dàng các nốt u sụn màng hoạt dịch nằm trong ổ khớp hay vẫn còn dính vào màng hoạt dịch hay chưa quan sát được khi u sụn còn tồn tại bên dưới MHD hay nằm trong bao cân hay t i hoạt dịch mà chi khi đối chiếu với hình ảnh X-quang hay CHT để bộc lộ vị trí nghi ngờ ta mới có thể quan sát được

Qua hình ảnh nội soi khớp người soi c ng phân biệt được hình ảnh u sụn nguyên phát hay thứ phát, những biểu hiện tổn thương kèm theo của MHD hay sụn khớp c ng như các thành phần khác trong khớp

Đồng thời qua nội soi khớp có thể lấy bệnh phẩm là các dị vật (USMHD), hay sinh thiết MHD làm mô bệnh học gi p chẩn đoán xác định bệnh

1.3.2 Vai trò điều trị

Qua nội soi khớp lấy bỏ các tổ chức USMHD, đồng thời cắt bỏ MHD viêm để tránh tái phát được coi là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tổn thương thường gặp như trong phẫu thuật mở kinh điểm, gi p bệnh nhân r t ngắn thời gian hồi phục khả năng vận động của khớp và tính thẩm mỹ rất cao[55]

1.3.3 Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong USMHD

1.3.3.1 Trên thế giới:

Mặc dù kỹ thuật nội soi khớp đã được phát triển từ những năm đầu của thế kỷ 20 nhưng việc áp dụng NSK trong chẩn đoán và điều trị bệnh USMHD mới được phát triển trong vài thập kỷ gần đây và với những ưu điểm vượt trội của NSK phương pháp này đang dần thay thế cho phẫu thuật mổ mở trong điều trị USMHD

Năm 1989, Coolian và Dandy nghiên cứu trên 18 bệnh nhân USMHD khớp gối được điều trị bằng NSK lấy bỏ các u sụn trong ổ khớp cho thấy kết quả điều trị tốt hơn so với phẫu thuật mổ mở, giảm tỷ lệ tái phát và biến chứng sau điều trị

C ng vào năm 1989, Dorfmann và cộng sự nghiên cứu áp dụng NSK trong điều trị USMHD khớp gối lấy bỏ các u sụn trong ổ khớp và kết luận rằng NSK mang lại hiệu quả điều trị rất khả quan

Năm 1994 Ogilvie Harris DJ nghiên cứu trên 13 bệnh nhân điều trị bằng hai phương pháp nội soi và mổ mở theo dõi trong vòng 38 tháng thấy nhóm được điều trị bằng nội soi mở tối thiểu có tỉ lệ tái phát thấp hơn đáng kể (p=0,02)[50] Cùng năm 1994, Ogilvie-Harris và Saleh – những tác giả đã tìm

ra sự khác biệt rất quan trọng về tỷ lệ tái phát sau NSK lấy bỏ u sụn đơn thuần

và có tiến hành cắt bỏ MHD kết hợp Tất cả những tái phát sau đó được điều trị thành công với một phẫu thuật nội soi có cắt bỏ MHD bị bệnh

Hiện nay phương pháp NSK đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới như một công cụ để chẩn đoán và điều trị bệnh USMHD một cách hữu hiệu

mà không để lại di chứng hoặc dính khớp

1.3.3.2 Ở Việt Nam:

Tại Việt Nam, trước đây kỹ thuật nội soi khớp nói chung được thực hiện ở chuyên khoa ngoại hoặc chấn thương chỉnh hình để điều trị can thiệp sửa chữa, phục hồi cho các tổn thương xương, sụn, dây chằng do chấn thương hoặc một số trường hợp bệnh lý khớp nội khoa cần cắt MHD khớp như viêm MHD khớp gối thể lông nốt sắc tố, Trong những năm gần đây, kỹ thuật NSK gối đã bắt đầu được quan tâm và đã đem lại những thành tựu nhất định

trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp nội khoa trong đó có USMHD

Tại bệnh viện E, Lê Quốc Việt – 2004 [54] đã nghiên cứu giá trị của NSK và sinh thiết MHD trong chẩn đoán các nguyên nhân và điều trị tràn dịch khớp gối Đối tượng nghiên cứu là các BN có tràn dịch khớp gối chưa rõ nguyên nhân Kết quả cho thấy USMHD chiờ m tỷ lệ 1,9% trong nhóm đối tượng này

Tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Trần Trung D ng và các cộng sự

-2009 [45] đã tiến hành phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị cho một bệnh nhân USMHD khớp vai với kết quả lấy được hơn 400 u sụn MHD và vận động của bệnh nhân được cải thiện sau mổ rất tốt

Việc có thêm hiểu biết về tổn thương nội khớp ở bệnh nhân USMHD đối chiếu với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác đồng thời đánh giá hiệu quả điều trị sẽ góp phần nâng cao hiểu biết về tình trạng bệnh còn tương đối mới mẻ này và c ng khẳng định vai trò của phương pháp nội soi khớp trong bệnh lý USMHD

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

38 bệnh nhân được nội soi điều trị u sụn màng hoạt dịch khớp gối tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2014

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh án và bệnh nhân đã được điều trị u sụn màng hoạt dịch khớp gối bằng phương pháp nội soi trong thời gian từ 1/2010- 8/2014 Các bênh nhân và tất cả các bệnh nhân này đều phải được làm xét nghiệm cận lâm sàng trong đó bắt buộc phải có kết quả mô bệnh học cho kết quả USMHD khớp gối

- Các bệnh nhân đều được liên lạc và tái khám lại tại phòng khám bệnh

cơ xương khớp hoặc tại Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai có sự tham gia của nhóm nghiên cứu Được phỏng vấn thu thập thông tin theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

* Đối với các bệnh nhân hồi cứu

- Các bệnh án không đầy đủ thông tin

- Các bệnh nhân không phỏng vấn tái khám được