Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp

VŨ THỊ HUẾ Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp Chuyên ngành : Phục hồi chức năng LUẬN VĂN BÁC SỸ C

VŨ THỊ HUẾ

Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao

tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI - 2015

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua

- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Cao Minh Châu, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương pháp luận quý báu hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

để thực hiện đề tài này

- Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các Giáo

sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến có giá trị để đề tài đi tới đích

- Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập, nghiên cứu

- Tôi xin trân trọng cảm ơn sự động viên khích lệ của bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp

- Cuối cùng, tôi xin được giành tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, những người đã luôn sát cánh bên tôi, động viên, thông cảm, sẻ chia, khích lệ tôi trong học tập và nghiên cứu./

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015

VŨ THỊ HUẾ

Tôi là Vũ Thị Huế, Học viên chuyên khoa II khóa 27, chuyên nghành Phục Hồi chức năng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Cao Minh Châu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015

VŨ THỊ HUẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các khái niệm 3

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng 3

1.2.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng 4

1.2.2 Đĩa đệm thắt lưng- đĩa gian đốt sống 5

1.2.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng 7

1.2.4 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm 7

1.3 Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng 8

1.4 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 9

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng 10

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.5.2 Cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng 13

1.6 Đặc điểm lâm sàng đau cột sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi 15

1.6.1 Đặc điểm sinh lý, bệnh lý chung 15

1.6.2 Đặc điểm thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi 16

1.7 Các phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng 20

1.7.1 Điều trị bảo tồn 20

1.7.2 Điều trị can thiệp 24

1.7.3 Chế độ sinh hoạt, lao động và dự phòng 25

1.8 Điều trị TVĐĐ CSTL bằng kéo giãn cột sống thắt lưng 26

1.9 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng 28

1.10 Các nghiên cứu liên quan trên thế giới và ở Việt Nam 30

1.10.1 Trên thế giới 30

1.10.2 Ở Việt Nam 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.2.1 Cách thức tiến hành phân nhóm bệnh nhân 34

2.3 Vật liệu và các công cụ phục vụ nghiên cứu 35

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35

2.5 Phương pháp nghiên cứu 36

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi 37

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 40

2.7 Các chỉ tiêu đánh giá 41

2.7.1 Phương pháp đánh giá 44

2.7.2 Phương pháp khống chế sai số 45

2.7.3 Phương pháp xử lý số liệu 45

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47

3.2 Đánh giá kết quả sau điều trị 52

3.2.1 Đánh giá kết quả trước và sau điều trị 52

3.2.2 So sánh kết quả sau điều trị ở hai nhóm nghiên cứu 59

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đối tượng nghiên cứu 64

4.1.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu 64

4.1.2 Phân bố theo giới 64

4.1.3 Về phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp trước kia 64

4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 65

4.1.5 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát bệnh 66

4.1.6 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đĩa đệm thoát vị 66

4.1.7 Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị 67

4.1.11 Phân bố bệnh nhân có bệnh tim mạch phối hợp 70

4.1.12 Phân bố bệnh nhân có bệnh đái tháo đường phối hợp 70

4.2 Kết quả nghiên cứu 71

4.2.1 Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 71

4.2.2 Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 72

4.2.3 Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 73

4.2.4 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả sau điều trị 74

4.2.5 Kết quả chung sau điều trị của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 75

4.2.6 Khả năng tái phát 76

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 76

4.3.1 Liên quan giới tính đến kết quả điều trị chung 76

4.3.2 Liên quan mức độ thoát vị đến kết quả điều trị 77

4.3.3 Liên quan giữa có bệnh tim mạch phối hợp đến kết quả điều trị 77

4.3.4 Liên quan giữa có bệnh đái đường phối hợp đến kết quả điều trị 78

4.3.5 Liên quan giữa có bệnh loãng xương đến kết quả điều trị 79

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 47

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp trước đây 47

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 48

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát bệnh 48

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo số đĩa đệm bị thoát vị 49

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đĩa đệm bị thoát vị 49

Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm 50

Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện điều trị 50

Bảng 3.9: Phân bố theo số bệnh nhân có loãng xương phối hợp 51

Bảng 3.10: Phân bố theo số bệnh nhân có bệnh tim mạch phối hợp 51

Bảng 3.11: Phân bố theo số bệnh nhân bị đái tháo đường phối hợp 52

Bảng 3.12 So sánh kết quả sau điều trị ở hai nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.13: Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả sau điều trị 60

Bảng 3.14 Kết quả chung sau điều trị của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

Bảng 3.15: Tỷ lệ tái phát sau 1 tháng điều trị nhóm bệnh nhân có kết quả tốt 61

Bảng 3.16: Liên quan giới tính đến kết quả điều trị chung 61

Bảng 3.17: Liên quan mức độ thoát vị đến kết quả điều trị 62

Bảng 3.18: Liên quan giữa có bệnh tim mạch phối hợp đến kết quả điều trị 62

Bảng 3.19: Liên quan giữa có bệnh đái đường phối hợp đến kết quả điều trị 63

Bảng 3.20: Liên quan giữa có bệnh loãng xương đến kết quả điều trị 63

Biểu đồ 3.1 Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 52Biểu đồ 3.2 Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm chứng 53Biểu đồ 3.3 Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 53Biểu đồ 3.4 Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm chứng 54Biểu đồ 3.5 Cải thiện tầm vận động gập cột sống sau điều trị nhóm nghiên

cứu 54Biểu đồ 3.6 Cải thiện tầm vận động gập cột sống sau điều trị ở nhóm chứng 55Biểu đồ 3.7 Cải thiện tầm vận động duỗi cột sống sau điều trị ở nhóm

nghiên cứu 55Biểu đồ 3.8 Cải thiện tầm vận động duỗi cột sống sau điều trị nhóm chứng 56Biểu đồ 3.9 Cải thiện tầm nghiêng phải cột sống sau điều trị nhóm nghiên

cứu 56Biểu đồ 3.10 Cải thiện tầm nghiêng phải cột sống sau điều trị nhóm chứng 57Biểu đồ 3.11 Cải thiện tầm nghiêng trái cột sống sau điều trị nhóm nghiên

cứu 57Biểu đồ 3.12 Cải thiện tầm nghiêng trái cột sống sau điều trị nhóm chứng 58Biểu đồ 3.13 Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 58Biểu đồ 3.14 Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm chứng 59

Hình 1.1 Cột sống 3 Hình 1.2 Các đốt sống thắt lưng 4 Hình 1.3 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm tư thế sagittal T2W và tư thế axial T2w 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng là bệnh lý phổ biến trong thực hành lâm sàng chuyên ngành phục hồi chức năng, trong đó nguyên nhân hàng đầu là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Theo Lambert, có tới 63% bệnh nhân đau thắt lưng là do thoát vị đĩa đệm Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ 63% - 73% các trường hợp đau cột sống thắt lưng và 72% bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [1],[2],[3] Thoát vị đĩa đệm không gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng ảnh hưởng nhiều về kinh tế, xã hội và đặc biệt là chất lượng cuộc sống của người bệnh Ở Hoa Kỳ ước tính chi phí cho điều trị thoát vị đĩa đệm khoảng 86 tỷ đô la vào năm 2005, tương

đương với chi phí cần điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường [3]

Thoát vị đĩa đệm gặp nhiều hơn ở lứa tuổi lao động từ 30- 50 tuổi, tuy nhiên, cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ con người ngày càng được nâng cao, mô hình bệnh tật cũng có sự thay đổi [4],[5],[6] Tại Việt Nam, khoảng 17% người trên 60 tuổi bị đau thắt lưng, trong đó thoát vị đĩa đệm chiếm một tỷ lệ không nhỏ [7]

Hiện nay, ở nước ta số người trên 60 tuổi chiếm gần 10% dân số, số người mắc các bệnh đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm ngày càng nhiều [9] Người cao tuổi có những thay đổi sinh lý, bệnh học so với người trẻ và thường mắc nhiều bệnh: bệnh tim mạch, cơ xương khớp, tâm thần kinh… do đó chiến lược điều trị gặp nhiều khó khăn và ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Việc sử dụng thuốc trong điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nên được xem xét thận trọng do khả năng dung nạp kém hơn và gia tăng tác dụng không mong muốn Do đó, việc kết hợp uống thuốc với các biện pháp phục hồi chức năng trong đó biện pháp quan trọng được nhắc đến là kéo giãn cột sống nhằm giảm số lượng, liều lượng và thời

gian phải dùng thuốc là cần thiết và khả thi Theo tìm hiểu của chúng tôi, hiện

nay tại các trung tâm, khoa Phục hồi chức năng việc kết hợp uống thuốc với

các phương pháp phục hồi chức năng đang được áp dụng khá rộng rãi nhưng

còn ít nghiên cứu được công bố

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều

trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương

pháp kéo giãn cột sống kết hợp”, với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người

cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng

thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm

- Người cao tuổi: Theo Luật Người cao tuổi Việt Nam quy định, người

cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên

- Thoát vị đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển nhân nhầy ra

khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ

- Kéo giãn cột sống: Kéo giãn cột sống là phương pháp làm giãn cơ tích

cực, nó tác động vào nhiều điểm khác nhau của đoạn vận động cột sống làm duỗi cột sống, các khoang gian đốt được giãn rộng, áp lực khoang gian đốt sẽ giảm thấp xuống, tăng thấm dịch và nuôi dưỡng đĩa đệm

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng

Cột sống được tạo bởi các đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi là đĩa gian đốt) sắp xếp luân phiên và được gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững chắc, được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụ cho cơ thể (Hình 1.1)

Hình 1.1 Cột sống: Nhìn bên/ Nhìn sau

Bình thường đoạn cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắt lưng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 thắt lưng - ngực, 1 thắt lưng - cùng)

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4; L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tầm hoạt động lớn theo mọi hướng, riêng đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4- L5 [10]

1.2.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng

Hình 1.2 Các đốt sống thắt lưng: Nhìn bên/ Thiết đồ đứng dọc

Mỗi đốt sống gồm có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống và một lỗ:

a Thân đốt sống:

Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành xung quanh

Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới

b Cung đốt sống:

Cung đốt sống gồm hai phần: Phần trước dính với thân đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh

c Các mỏm đốt sống:

Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có:

- Hai mỏm ngang chạy sang hai bên

- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới

- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai

d Lỗ đốt sống:

Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.2.2 Đĩa đệm thắt lưng- đĩa gian đốt sống

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm ba phần: Nhân nhày, vòng sợi

và hai tấm sụn

a Nhân nhầy:

Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi Nó không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi về phía sau; đó là lý do làm cho phần vòng xơ sau nhân tủy mỏng hơn ở phía trước Có tác giả cho đây là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau

Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó có vùi các sợi lưới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 đến 80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi Do vậy khi về già, chiều cao đĩa đệm giảm đi và người ta thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7 cm Với tỷ lệ nước cao như vậy, nhân nhầy là thành phần không thể nén ép được Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia

Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn chịu một tải trọng lớn

và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nên dễ

hư và thoái hóa

b Vòng sợi:

Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi

Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là

“điểm yếu nhất của vòng sợi” Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi về phía sau nhiều hơn [2],[11]

c Tấm sụn

Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dưới của thân đốt sống trên và một tấm dính sát vào mặt trên của thân đốt sống dưới Hai tấm sụn ôm chắc lấy nhân nhầy

Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi

bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xương xốp của thân đốt sống đưa tới Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốp của thân đốt sống gọi là thoát vị Schmort

- Dây chằng vàng:

Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt này đến cung đốt sống khác Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và dây chằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống

1.2.4 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó đĩa đệm chỉ được đảm bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh sống đi từ hạch sống gọi là nhánh màng tủy [12]

1.3 Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng

Trong đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là áp lực thủy tĩnh và áp lực keo Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực này ở trong và ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau Sự luân chuyển của hai loại áp lực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũng như chức phận của đoạn vận động cột sống

- Áp lực tải trọng lên đĩa đệm thắt lưng:

Ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệm cột sống là nơi phải chịu áp lực từ trọng lượng ở phần trên cơ thể dồn xuống (áp lực tải trọng), trong đó đĩa đệm cột sống thắt lưng là nơi chịu gần như toàn bộ trọng tải này dồn xuống trên một diện tích nhỏ chỉ vài cm2 Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế ra khỏi trục sinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần Đây cũng là lý do về ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý của đĩa đệm

Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng sự căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy Khi cột sống vận động về một phía thì nhân nhầy sẽ dịch chuyển về phía bên đối diện, đồng thời vòng sợi cũng sẽ bị giãn ra Ví dụ khi cúi gập lưng về phía trước thì nhân nhầy sẽ dịch chuyển về phía sau và ngược lại [2],[13],[14] Khi thực hiện động tác xoay, các vòng sợi ở phía trực tiếp bị căng ra, các vòng sợi phía bên đối diện sẽ chun lại Điều này giải thích tại sao khi gập và xoay thân thường

có khuynh hướng làm rách vòng sợi và đẩy nhân nhầy qua vết rách này gây ra hiện tượng TVĐĐ

- Chức năng cơ học của đĩa đệm:

Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến dạng và tính chịu lực ép Cùng với khả năng chuyển trượt của các khớp đốt sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có một trường vận động linh hoạt

Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm sóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động theo trục dọc cột sống do trọng tải Nhân nhầy có chức năng chuyển tiếp các lực dọc trục để trải đều và cân đối với mâm sụn và vòng sợi Trên cơ sở dịch chuyển sinh lý của nhân nhầy và tính chất chun giãn của vòng sợi, đĩa đệm thực sự là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi cao chịu được tải trọng lớn và có độ vững chắc đặc biệt nhằm chống đỡ những chấn động mạnh [2],[15]

1.4 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Người ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của quá trình thoái hóa đĩa đệm và các yếu tố chấn thương, vi chấn thương

Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò so giảm sóc” Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất cứ lúc nào Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩa đệm dễ hình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột ở tư thế sai hoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất kỳ

đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranh giới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ [15],[16]

Những điều kiện làm dịch chuyển tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:

- Áp lực trọng tải lớn

- Áp lực nội đĩa đệm cao

- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm

- Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sống quá mức

- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa dây chằng [17],[18],[19],[20],[21]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng

Đĩa đệm thoái hóa sinh lý

(do tải trọng tĩnh và động)

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Chấn thương cột sống

hắt hơi, thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm về sáng Toàn bộ các đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học

- Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống thắt lưng: Rất phổ biến, tương ứng với các đoạn vận động bệnh lý và điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng

- Các biến dạng cột sống: Trong TVĐĐ cột sống thắt lưng, hai triệu chứng: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi

- Co cứng khối cơ cạnh cột sống thắt lưng

1.5.1.2 Hội chứng rễ thần kinh

Theo McGill SM và Brown S Bed (1992) [23], hội chứng rễ thuần túy

có những đặc điểm sau:

- Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối

- Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép thiếu dinh dưỡng

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

* Đặc điểm đau rễ: Đau dọc theo các vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục

bộ, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ tới khối thoát vị to ở trung tâm nhất là khi ống sống có hẹp dù ít Có khi đau chuyển từ chân nọ sang chân kia một cách đột ngột hoặc đau tiến triển vượt quá định khu của rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên

* Các dấu hiệu kích thích rễ: Có giá trị chẩn đoán cao là dấu hiệu bấm chuông, dấu hiệu Lasègue, điểm đau Waleix

* Các dấu hiệu tổn thương rễ: Gồm giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc liệt cơ, giảm hoặc mất phản xạ, teo cơ, rối loạn thần kinh thực vật (giảm nhiệt

độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da…), rối loạn cơ vòng (tổn thương rễ S3, S4, S5) nhưng hiếm gặp [2],[22]

- Theo Hồ Hữu Lương, về lâm sàng, có thể chẩn đoán là TVĐĐ nếu bệnh nhân có tam chứng lâm sàng sau:

+ Chỉ số SchÖber dưới 14/10 cm

+ Nghiệm pháp nâng cẳng chân thẳng dương tính

+ Nằm nghỉ thì đỡ đau hoặc khởi phát sau chấn thương hay vận động cột sống quá mức đặc biệt là sau khi nâng vật nặng

- Hiện nay trên thế giới có nhiều đánh giá khác nhau về TVĐĐ Theo Arsenie và cộng sự (1974), TVĐĐ chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1 (giai đoạn đầu của TVĐĐ): Nhân nhầy biến dạng, vài chỗ bắt đầu rách nhỏ ở phía sau vòng sợi Nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết này Hình ảnh này thấy được trên phim chụp đĩa đệm Lâm sàng là bệnh nhân đau thắt lưng không thường xuyên, liên quan đến lao động và đè ép đĩa đệm lâu như ngồi lâu, mang vác, chưa đau kiểu rễ thần kinh

+ Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm): Nhân nhầy lồi về phía vòng sợi bị suy yếu, đĩa đệm phình ra Có nhiều chỗ rạn rách vòng sợi rõ rệt hơn nhưng chưa xâm phạm đến chiều dày của vòng sợi Biểu hiện lâm sàng là đau thắt lưng cục bộ,

co cứng cơ cạnh cột sống, chưa đau lan theo kiểu rễ thần kinh, có thể có triệu chứng kích thích rễ thần kinh

+ Giai đoạn 3 (TVĐĐ): Đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian

đốt hình thành TVĐĐ Biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng, hội chứng rễ thần kinh xuất hiện, chia làm ba mức độ:

1.5.2 Cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng

1.5.2.1 Chụp cột sống thắt lưng quy ước

Phim Xquang thường phản ánh những giai đoạn muộn của TVĐĐ

Có thể giúp chẩn đoán TVĐĐ bằng tam chứng Barr gồm: Giảm hoặc mất đường cong sinh lý CSTL (mất ưỡn thắt lưng), hẹp khe gian đốt và vẹo cột sống thắt lưng Xquang có thể phát hiện được một số dị dạng cột sống kèm theo

1.5.2.2 Chụp bao rễ thần kinh

Là phương pháp chụp sau khi đưa vào khoang dưới nhện đoạn thắt lưng cùng một lượng thuốc cản quang, bệnh nhân được chụp ở ba tư thế là thẳng, nghiêng và chếch ¾ về phía bên đau

Chỉ định chụp bao rễ thần kinh cần cân nhắc thận trọng vì các tai biến

và độc tính của chất cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm màng não do vi khuẩn, động kinh tủy

Chống chỉ định chụp bao rễ thần kinh trong những trường hợp: Tăng áp

lực nội sọ, lao cột sống, dị ứng với thuốc, bệnh nhân đang sốt, nguời mắc

bệnh tim, gan, thận nặng…

1.5.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán lớn, được coi là một cuộc cách

mạng trong sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (giải

thưởng Nobel y học năm 1979)

Đối với bệnh lý đĩa đệm, một số công trình nghiên cứu của các tác giả

Lee (1998) hay Lutz J.D và cộng sự (1990) cho thấy phương pháp này có thể

chẩn đoán chính xác TVĐĐ ra sau, TVĐĐ tách rời, TVĐĐ thành khối lớn,

TVĐĐ trên một đĩa đệm thoái hóa… Ngày nay người ta có xu hướng kết hợp

CT.Scanner với các phương pháp chụp cản quang như chụp bao rễ, chụp đĩa

đệm để làm tăng giá trị chẩn đoán [2],[15]

1.5.2.4 Chụp cộng hưởng từ cột sống

Đây là phương pháp có khả năng chẩn đoán định khu với độ chính xác

cao nhằm hướng dẫn phẫu thuật, xác định vị trí, mức độ, thể thoát vị đĩa đệm

Phim cộng hưởng từ không những cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và rễ thần

kinh ở trong ống sống và ngoại vi, mà còn cho biết tình trạng xương và các phần

mềm xung quanh Cộng hưởng từ có thể chụp theo trục, mặt phẳng đứng dọc

giữa và chếch nên giá trị chẩn đoán cao Đây lại là phương pháp an toàn, không

xâm hại cho bệnh nhân Vì vậy, với TVĐĐ, chụp cộng hưởng từ có ưu điểm hơn

so với chụp CT.Scanner và chụp bao rễ thần kinh [2],[15],[22]

Trên phim chụp cộng hưởng từ ta thấy hình ảnh đĩa đệm là giảm tí

n hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

Hình 1.3 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm tư thế sagittal T2W và tư thế axial T2w

1.6 Đặc điểm lâm sàng đau cột sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

1.6.1 Đặc điểm sinh lý, bệnh lý chung

- Già là hiện tượng sinh lý tự nhiên, phức tạp của cơ thể, xuất hiện sớm, ngay từ lứa tuổi sau 30 [9],[15] Đặc điểm cơ bản của quá trình thoái triển khi

cơ thể về già là sự lão hoá Tuổi già dẫn đến những biến đổi về hình thái và chức năng trong các bộ phận, từ các tế bào đến các tổ chức, cơ quan và hệ thống cơ quan với những tính chất khác biệt tuỳ theo vị trí, thời kỳ và tốc độ thoái hoá Nói chung, quá trình lão hóa của hệ thần kinh cũng như các hệ

thống khác trong cơ thể diễn ra theo một chương trình tiến triển đặc hiệu nhất định cho từng cá thể và chịu ảnh hưởng của dinh dưỡng, môi trường, lối sống

và bệnh tật Hậu quả, dẫn đến thay đổi hằng số nội môi, làm cho cơ thể kém thích nghi với môi trường và dễ mắc bệnh

- Bệnh lý của người cao tuổi thường xảy ra ở những cơ quan xung yếu nhất của cơ thể như: tim- mạch, hô hấp, nội tiết … và thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc Riêng về hệ thần kinh, theo thống kê của của khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 1983- 1988, trong số 3729 người bệnh vào chữa thì có

546 người cao tuổi, chiếm tỷ lệ 14,6%, trong đó các bệnh lý hay gặp là: Đột quỵ não, sa sút tâm thần, Parkinson, thoái hoá, thoát vị đĩa đệm [26]

- Khả năng thích nghi, bù trừ của cơ thể người già suy giảm nên bệnh thường biểu hiện ngay từ giai đoạn sớm, nhưng hậu quả cũng thường nặng nề hơn Nhiều biểu hiện bất thường (bệnh lý) ít gặp ở người trẻ nhưng lại tương đối phổ biến ở người già: ngoại tâm thu, giảm dung nạp Glucose, phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu [26]

1.6.2 Đặc điểm thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước, thoái hoá đĩa đệm xuất hiện từ rất sớm, khoảng 4-5 tuổi, đến tuổi sau 30 thì không còn cột sống nào là chưa có biểu hiện thoái hoá, quá trình này tăng dần theo tuổi và đến độ tuổi 50- 60 thì thoái hoá biểu hiện rõ với các mức độ khác nhau, trong

đó có khoảng 10% ở mức độ nặng [15],[27] Quá trình thoái hoá diễn ra qua hai giai đoạn: Giai đoạn hư sụn đệm (tổn thương giới hạn ở đĩa đệm) và giai đoạn hư xương sụn (có nhiều biến đổi về hình thái cột sống) Thoái hoá đĩa đệm gồm 2 loại là: thoái hoá sinh lý (lão hóa) và thoái hoá bệnh lý dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: di truyền, tải trọng, chấn thương, dinh dưỡng hậu quả của qúa trình thoái hoá dẫn đến thay đổi của tổ chức đĩa đệm, cụ thể:

• Thay đổi về hình thái: quá trình thoái hoá bắt đầu từ những năm đầu

của cuộc đời , do đó trên thực tế rất khó phân biệt quá trình thoái hoá sinh lý

và bệnh lý về mặt hình thái

Bình thường trên mặt cắt dọc của CSTL, đĩa đệm trẻ sơ sinh là một chất keo, ở trung tâm là nhân nhầy mầu trắng, sự căng phồng của nhân nhầy rất mạnh, phân cách rất rõ rệt với vòng sợi bởi những sợi mảnh Dần dần nhân nhầy trở lên cứng hơn, tổ chức xơ xâm lấn trong quá trình từ 25- 30 tuổi Những nguyên bào sợi không được nuôi dưỡng đủ bằng cơ chất và năng lượng

sẽ tạo lên những sợi và chất cơ bản không bền vững, rồi chết đi [15],[27]

Bắt đầu từ sau tuổi 30, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi kém rõ, cấu trúc của vòng sợi thô hơn, nhân nhầy vẫn còn khả năng căng phồng Đĩa đệm màu trắng vàng, từng chỗ có thể thấy những kẽ nứt hoặc rách hình tia Ở phía sau đĩa đệm trở lên mỏng hơn, trên mặt cắt đứng dọc chiều cao đĩa đệm ở phía sau thấp hơn so với phía trước từ 2- 3mm [15]

Ở tuổi sau 40, quá trình thoái triển cấu trúc ở trong giai đoạn đầu của sự mất nước, biểu hiện bằng sự xoá nhoà ranh giới giữa vòng sợi và nhân nhầy và những lá mỏng của vòng sợi có bờ viền sắc cạnh Bằng kỹ thuật sắc kí và miễn dịch huỳnh quang tác giả Adams (1982) đã thấy rõ sự có mặt của Collagen type III ở vòng sợi đã thoái hoá, có khả năng nó giữ một vai trò tạo nên TVĐĐ [15] Bằng thí nghiệm vi điện tử Lanhmen (1966) quan sát thấy trong tổ chức của đĩa đệm có những sợi nhỏ không đều đặn, sắp xếp không có trật tự theo cấu trúc, với những thay đổi độ dày và vân ngang [15],[27]

Sau 60 tuổi, đĩa đệm đã có những biến đổi rõ rệt Trên đại thể đĩa đệm trở lên đục, sự căng phồng hầu như mất đi, ranh giới giữa vòng sợi và nhân nhầy khó phân biệt được Nhân nhầy trở lên mủn, có những chỗ màu đỏ sẫm, những chỗ rách hình tia và tách biệt với vòng sợi

Sự thay đổi về hình thái học có liên quan đến thoái hoá đĩa đệm đã được Boos và cộng sự khái quát lại trong công bố trên tạp chí Spine (2002), các tác giả đã tìm thấy mối liên hệ giữa những biến đổi hình thể và tuổi tác Ngay cả với những đĩa đệm của trẻ 2 tuổi cũng đã bắt gặp một số vết nứt nhỏ

và có những thay đổi tổ chức hạt trong nhân nhầy [28]

Quá trình huỷ hoại tổ chức kéo dài dẫn đến các đốt sống lân cận sẽ bị lôi cuốn vào quá trình thoái hoá tiếp theo Vì trong giai đoạn thoái hoá này có

cả sự biến đổi của xương nên được gọi chung là thoái hoá xương sụn Ở những tấm sụn ở trên và dưới của thân đốt, xuất hiện những chỗ dày xơ cứng với bờ diềm không đều và khu vực xơ cứng chỉ hạn chế ở những phần cạnh của tấm sụn thân đốt Tình trạng tan rã và mất trương lực tổ chức sẽ dẫn đến

sự lỏng lẻo của khoang gian đốt sống Do đó những dây chằng liên đốt sống bị giằng kéo quá sức, trước hết là những dây chằng dọc trước, dây chằng này chỉ phủ qua đĩa đệm và bằng những sợi Sharpey ở thân đốt sống và bám vào bờ rìa thân đốt Ở điểm này xuất hiện những phản ứng xương rồi sẽ tiếp tục phát triển dọc theo dây chằng và hình thành lên gai đốt sống Gai đốt sống, lúc đầu xuất hiện ở phương nằm ngang, sau phát triển theo phương dọc, chỉ cư trú ở dây chằng dọc, ở bờ trước và bên thân đốt Những kích thích gây phát triển xương đó ngày càng phát triển sẽ tạo nên một quá trình hình thành gai bờ thân đốt sống, được gọi là quá sản xương đốt sống

• Biến đổi sinh hoá và cân bằng thẩm thấu

Song song với những thay đổi về hình thái của khoang gian đốt sống là

sự giảm tỷ lệ nước kèm theo những thay đổi về thành phần hoá học Một dấu hiệu đặc trưng của sự lão hoá là giảm mức tỉ lệ nước Theo Keyes và Compere (1992) trong khi đĩa đệm của trẻ sơ sinh chứa 88% nước, ở trẻ 12 tuổi là 83%,

ở người 72 tuổi chỉ còn 70% [15] Nhân nhầy đĩa đệm trong những năm đầu cuộc đời chứa nhiều nước hơn ở vòng sợi, nhưng sau này sự chênh lệch đó

ngày càng nhỏ đi Với sự mất nước, các tổ chức ở khoang gian đốt sống kém được nuôi dưỡng hơn, bởi vì nước không chỉ là thành phần cấu tạo của các phân tử lớn trong đĩa đệm, mà còn là phương tiện vận chuyển các chất và các sản phẩm bị đào thải trong quá trình chuyển hoá

Tuổi càng tăng, cấu trúc khuôn hữu cơ đĩa đệm cũng có sự thay đổi, trước hết là sự thay đổi của Collagen và Mucopolysaccharit Mặc dù mật độ Collagen thay đổi cùng với quá trình thoái hoá nhưng không thực sự rõ rệt như những thay đổi của Mucopolysaccharit Sự thay đổi thực về số lượng Collagen có thể không chắc chắn xảy ra, song những thay đổi về tỷ lệ các Type Collagen và kiểu phân bố là điều chắc chắn Những thay đổi đó đôi khi chỉ đơn thuần là biến động tỷ lệ giữa các thành phần Collagen và cách sắp xếp chúng trong cấu trúc khuôn hữu cơ Trong đó loại collagen sợi nhỏ (Type II) là có biến đổi cấu trúc mạnh nhất dưới tác động của enzyme đồng thời số lượng Collagen type II bị biến đổi cấu trúc cũng tăng lên nhiều Bên cạnh đó, các chất

vi lượng cũng có những thay đổi tuy không thực sự rõ rệt, trong đó tỷ lệ canxi được tăng lên gấp đôi trong suốt cuộc đời, tỉ lệ kali giảm dần bởi sự giảm số lượng tế bào, tỉ lệ magie giảm trong 17 năm đầu sau đó lại tăng dần lên [15]

Qua sự phân hoá tiếp tục bởi các enzyme những sản phẩm phân tách của các phân tử lớn trong đĩa đệm ngày càng nhỏ đi với trọng lượng phân tử thường dưới 400 đơn vị, nên chúng có thể đi qua những lớp bán thấm của khoang gian đốt sống Theo quy luật nếu không có những phân tử lớn phù hợp được tạo ra ở khoang bên trong đĩa đệm thì áp lực keo trong đĩa đệm sẽ ngày càng giảm đi khi tuổi càng tăng Để cân bằng quy luật chuyển hoá trong đĩa đệm, tỷ lệ nước và khả năng hấp thu nước giảm là do sức hút của tổ chức đĩa đệm đã bị suy yếu, từ đó dẫn đến giảm thể tích và chiều cao khoang gian đốt sống

1.7 Các phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng

Trên 90% tổng số bệnh nhân TVĐĐ CSTL được điều trị bảo tồn, khoảng 5-10% số bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật Ngày nay, với tiến

bộ của các phương pháp điều trị bảo tồn thì TVĐĐ được điều trị hiệu quả ngày càng cao [2],[29] Điều trị bảo tồn TVĐĐ bao gồm: Chế độ vận động hợp lý, thuốc chống viêm, giảm đau, vitamin liệu pháp (vitamin nhóm B liều cao), tiêm ngoài màng cứng, các phương pháp vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống, các bài tập cột sống, áo nẹp cột sống thắt lưng đã đem lại kết quả tốt [25],[30],[31]

1.7.1 Điều trị bảo tồn

1.7.1.1 Chế độ vận động, nghỉ ngơi

Trong giai đoạn cấp, bệnh nhân nằm nghỉ ngơi trên giường cứng 3-5 ngày, có tác dụng làm giảm áp lực lên đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng, tạo điều kiện tái tạo tổ chức, giảm đè ép lên rễ thần kinh tọa tránh cho TVĐĐ nặng thêm Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể dục điều trị sớm Mục đích nhằm cải thiện chức năng các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh cơ ở chi dưới [15],[32],[31]

1.7.1.2 Điều trị bằng thuốc

Thường dùng thuốc chống viêm giảm đau không Steroid đường uống hoặc đường tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân, cần chú ý tác dụng phụ của thuốc

Thuốc giãn cơ: Làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau, thuốc tác dụng chủ yếu vào khối cơ cạnh cột sống

Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chống viêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12)

Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào các điểm đau cạnh sống

Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các

lỗ cùng Tiêm Corticoid liều 5-7ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3-5 lần cách nhau 3-5 ngày Phương pháp này có tác dụng chống viêm và giảm đau, không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng, an toàn khi tiến hành thủ thuật [15],[33]

1.7.1.3 Vật lý trị liệu

Bao gồm các phương pháp nhiệt trị liệu, điện trị liệu, xoa bóp, kéo giãn, sử dụng áo nẹp cột sống, bài tập vận động kèm theo hướng dẫn các tư thế đúng trong sinh hoạt hàng ngày

* Nhiệt trị liệu: Được chỉ định trong giai đoạn cấp, có tác dụng giãn

cơ, gia tăng tuần hoàn do giãn mạch, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng tại chỗ,

có tác dụng giảm đau Thường dùng Paraphin, hồng ngoại, túi chườm nóng

cao, tập trung vào vùng cần thiết và thời gian thải trừ chậm Dòng Galvanic có tác dụng làm dịu các đầu dây cảm thụ ở da, với các kích thích nhỏ, có thể làm thoái triển được các kích thích mạnh do quá trình bệnh lý tạo nên, do vậy, có tác dụng giãn cơ, giảm co thắt, giảm đau, tăng dinh dưỡng tổ chức, giảm kích thích và chèn ép rễ thần kinh [34]

- Dòng điện xung: Dòng điện xung là dòng điện luôn thay đổi cường

độ, dòng này do nhiều xung điện liên tiếp tạo nên Chúng có tác dụng tăng cường chuyển hóa, chống đau, kích thích thần kinh cơ, chống teo cơ [35]

- Dòng giao thoa: Đặc điểm dòng này phát sinh trong các lớp tổ chức chúng đi qua, vì vậy ít gây kích thích da, có tác dụng chọn lọc các tổ chức ở sâu như cơ, xương, thần kinh…, có tác dụng chống viêm, giảm đau, kích thích tái tạo tổ chức

* Xoa bóp: Dưới tác dụng cơ học, tạo ra kích thích được dẫn truyền lên

vỏ não qua tủy sống, tạo cảm giác thư giãn tại chỗ và tinh thần, làm giãn cơ, giãn nở các mạch máu ở nông, giảm đau

* Kéo nắn trị liệu: Đây là thao tác do người thầy thuốc thực hiện để

phát hiện sự tắc nghẽn khớp, đồng thời dùng thao tác để xóa bỏ sự tắc nghẽn

đó Phương pháp này cũng được sử dụng để điều trị những trường hợp đau thắt lưng, đau thần kinh tọa, thoát vị đĩa đệm [36]

* Kéo giãn cột sống thắt lưng: Dưới tác dụng của lực kéo cơ học vào

vùng cột sống làm rộng khoang gian đốt, giảm áp lực lên khoang gian đốt, giảm áp lực nội đĩa đệm tạo điều kiện cho nhân nhầy dịch chuyển về vị trí cân bằng động, các vòng sợi trở lại vị trí cũ, giải phóng được các rễ thần kinh và mạch máu bị đè ép, khôi phục lại sự cân bằng lực của các hệ thống dây chằng

và cơ liên quan, tạo điều kiện phục hồi lại đường cong sinh lý của cột sống [34],[37],[38]

1.7.1.4 Điều trị bằng y học cổ truyền: Sử dụng các phương pháp châm cứu,

xoa bóp bấm huyệt kết hợp thuốc đông y

1.7.1.5 Bài tập phục hồi chức năng vùng cột sống thắt lưng

Các bài tập cột sống thắt lưng được áp dụng cho các bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính hoặc để dự phòng đau thắt lưng tái phát do thoái hoá đĩa đệm hoặc thoát vị đĩa đệm nhẹ và vừa Trong đó có bài tập tác dụng làm giãn cột sống, tác dụng tương tự như kéo giãn cột sống thắt lưng, có bài tập làm mạnh các cơ thành bụng và khối cơ lưng, giúp giữ vững cột sống thắt lưng Các bài tập đều có tác dụng tăng cường dinh dưỡng cho đĩa đệm, phục hồi chức năng vận động của cột sống Cần tập hằng ngày, mỗi ngày một đến hai lần, mỗi lần

30 phút, mỗi tuần ít nhất năm ngày Với người đau thắt lưng cần tập một đợt ít nhất hai tháng Một người tập luyện đều đặn sẽ duy trì được một cột sống trẻ lâu, chậm thoái hóa đĩa đệm, khả năng chịu đựng lực trọng tải của cột sống tốt hơn, các động tác trở nên thuần thục, có khả năng tránh được các tổn thương

do các chấn thương hoặc các động tác sai tư thế đến bất ngờ trong lao động hoặc sinh hoạt Với những người cao tuổi, phụ nữ sau mãn kinh, tập luyện còn làm giảm được bệnh lý loãng xương

Theo Carolin D [39], tổ chức liên kết (gân, dây chằng, bao khớp và cân cơ) khi bị co rút được coi là yếu tố chủ yếu làm hạn chế tầm vận động cột sống Để vượt qua tình trạng co rút của tổ chức liên kết, việc vận động lặp đi lặp lại hàng ngày là cần thiết để hồi phục và duy trì tầm vận động bình thường của CSTL

Chương trình Williams [40] dùng để điều trị đau lưng mạn tính, những động tác nhằm kéo giãn nhóm cơ duỗi lưng, nhóm cơ gập khớp háng, đồng thời làm mạnh cơ bụng và cơ lưng Khi đau mạn tính, xương chậu thường bị xiên về phía trước làm cho CSTL cong theo, thiếu cân bằng của nhóm cơ vận

động cột sống tạo tư thế mất cân đối và làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh

cơ học vùng thắt lưng, gây triệu chứng đau và hạn chế tầm vận động CSTL

Phương pháp tập McKenzie với các bài tập duỗi cột sống theo nguyên tắc “đau giảm khi ưỡn thắt lưng tăng” Khi duỗi cột sống thì độ ưỡn CSTL tăng, cột sống sẽ bị khóa chặt ở phía sau giúp ngăn ngừa đĩa đệm lồi ra sau, có tác dụng điều trị, điều này phù hợp với cơ chế, sinh cơ học của thoát vị đĩa đệm [41] Một số tác giả đã nghiên cứu, áp dụng các bài tập duỗi McKenzie

và các kết quả đem lại là khả quan [42],[43],[44],[45],[46]

1.7.2 Điều trị can thiệp

- Phương pháp làm tiêu nhân bằng hóa chất: bằng đường bên, không cần phải mổ, đưa hóa chất là Chymopapain vào đĩa đệm thắt lưng qua da Tuy phương pháp này có kết quả nhưng sau đó một số trường hợp đĩa đệm bị thoái hóa nên không được áp dụng rộng rãi [22]

- Phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da: Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của tia laser để đốt cháy và làm bốc bay một phần nhân nhầy đĩa đệm Nhờ vậy áp lực nội đĩa đệm và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn ép, vì thế bệnh nhân đỡ đau Tuy nhiên, thời gian thực hiện kéo dài, phương tiện cồng kềnh, có thể gây tổn thương các tạng trong ổ bụng hoặc gây tổn thương rễ thần kinh, mạch máu

- Phương pháp điều trị TVĐĐ bằng sóng Radio: Đây là phương pháp can thiệp qua da điều trị đau thắt lưng do căn nguyên đĩa đệm hoặc thoát vị còn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ Hiện nay, đa số các nghiên cứu cho thấy phương pháp này có tác dụng làm giảm áp lực nội đĩa đệm ở những đĩa đệm thoái hóa nhẹ hoặc đĩa đệm bình thường chưa thoái hóa, còn với trường hợp thoái hóa nặng thì hiệu quả không cao

- Phương pháp phẫu thuật [12]: Mục đích là lấy bỏ nhân nhầy đĩa đệm chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh

và đảm bảo sự vững chắc của cột sống, được chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Hội chứng đuôi ngựa

+ Thiếu sót thần kinh nặng: Thoát vị ép rễ gây yếu và teo cơ nhiều, liệt các cơ quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước…

+ Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ

+ TVĐĐ tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa

- Phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo: Được chỉ định bệnh nhân TVĐĐ điều trị nội khoa thất bại nhưng có nhược điểm là có thể dị ứng, nhiễm trùng, nhân nhầy di lệch và không áp dụng cho các trường hợp thoái hóa đốt sống nặng, hẹp ống sống do thoái hóa xương, cột sống Đây là phương pháp còn đang được nghiên cứu và tiếp tục ứng dụng tại Việt Nam

1.7.3 Chế độ sinh hoạt, lao động và dự phòng

Cùng với quá trình điều trị, việc giáo dục kiến thức phòng bệnh đóng vai trò quan trọng, góp phần làm bệnh không nặng thêm, chống tái phát, bao gồm:

Giữ cột sống ở tư thế thẳng trong lúc làm việc, duy trì độ ưỡn CSTL Với những bệnh nhân đã bị đau thắt lưng hồi phục hoặc người bị đau mạn tính hoặc bị đau tái phát thì cần có tập luyện thường xuyên, đều đặn, hạn chế tăng trọng lượng cơ thể, lao động sinh hoạt hợp lý

Tập mạnh khối cơ bụng, cơ lưng Bài tập không nên thực hiện trong giai đoạn cấp vì có thể làm cho đau nặng thêm hoặc làm dễ thoát vị hơn

Chỉ dẫn bệnh nhân các tư thế trong sinh hoạt cần tránh dễ gây đau lưng

và TVĐĐ như vận động cột sống quá mức, cúi và nhấc vật nặng

Khi nhấc một vật, cần giữ cột sống thẳng, gập hông và gập gối lại, bê vật ôm sát vào cơ thể

Cần thay đổi tư thế thường xuyên, tránh ngồi lâu ở một tư thế, ngồi một lúc nên đứng dậy, kéo giãn, đi lại xung quanh một lát

Nên dùng các loại ghế phù hợp có tựa lưng và hỗ trợ hai tay khi làm việc Tập luyện thể dục thể thao vừa phải, nên đi bộ và bơi lội thường xuyên, hàng ngày Cần thận trọng và chú ý khi chơi các môn thể thao có nguy cơ như tennis, aerobic

Người bệnh cần hỗ trợ áo nẹp thắt lưng trong giai đoạn cấp và bán cấp, tuy nhiên không nên sử dụng thường xuyên lâu dài về sau vì nó làm yếu các khối cơ thân mình [47]

1.8 Điều trị TVĐĐ CSTL bằng kéo giãn cột sống thắt lưng

Đây là phương pháp điều trị bệnh sinh

* Tác dụng cơ học

- Làm giảm áp lực nội đĩa đệm:

+ Dưới tác dụng của lực kéo giãn, hai thân đốt sống kế cận tách xa nhau, làm tăng chiều cao khoang gian đốt sống, thể tích khoang gian đốt sống tăng làm giảm áp lực trong khoang gian đốt sống (áp lực nội đĩa đệm) Giảm

áp lực nội đĩa đệm dẫn tới hai hệ quả: Làm tăng lượng dịch thấm vào đĩa đệm, giúp nhân nhầy và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm;

có thể giúp thu nhỏ đĩa đệm bị lồi hoặc đĩa đệm thoát vị nếu vùng đĩa đệm và nhân nhầy thoát vị chưa bị xơ hóa

+ Cần lưu ý, nếu kéo với lực lớn, thời gian đủ dài hoặc kéo với lực vừa phải nhưng thời gian kéo quá dài sẽ gây phù nề đĩa đệm Hậu quả là làm tăng áp lực nội đĩa đệm sau kéo, làm tăng thể tích lồi đĩa đệm hoặc thể tích đĩa đệm thoát

vị, tăng chèn ép rễ thần kinh gây đau tăng Vì vậy, chọn lọc lực kéo và thời gian một lần kéo thích hợp có ý nghĩa quan trọng quyết định kết quả điều trị

- Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống:

+ Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, thể tích đĩa đệm giảm, khoảng cách khoang gian đốt sống giảm gây di lệch diện khớp đốt sống Các kích thích đau gây co cứng cơ cũng gây lệch vẹo cột sống Các di lệch này tuy nhỏ nhưng thúc đẩy quá trình thoái hóa khớp đốt sống và kích thích gây đau cột sống, tạo nên vòng xoắn bệnh lý

+ Kéo giãn cột sống giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí các khớp đốt sống, điều chỉnh tư thế lệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm quá trình tiến triển của thoái hóa khớp đốt sống

- Giảm chèn ép rễ thần kinh:

Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống cả trong thời gian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căng phồng trở lại, chiều cao khoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệu chứng kích thích rễ, giảm đau

- Làm giãn cơ thụ động:

+ Sự kích thích rễ thần kinh và đau gây nên co cứng cơ Kéo giãn làm giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹo cột sống

+ Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thể gây kích thích làm tăng

co cứng cơ Do đó những bệnh nhân đang có đau thắt lưng cấp cần tăng lực kéo từ từ

* Tác dụng lâm sàng:

- Giảm hội chứng đau cột sống

- Giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh

- Giảm cong vẹo cột sống

- Giảm co thắt cơ

- Tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống

* Các hình thức kéo giãn:

- Kéo giãn bằng lực tự trọng: Lực kéo là trọng lực của bản thân bệnh nhân Phương pháp này có nhược điểm là không kéo chọn lọc được vào vùng cột sống cần kéo, hiệu quả kéo thấp

- Kéo giãn bằng lực đối trọng: Với kỹ thuật này, lực kéo có thể tập trung vào vùng nhất định mà ta cần kéo bằng cách đặt đai cố định và đai kéo Phương pháp này có một bất lợi về mặt cơ học là nó không cân nhắc về lực

ma sát của cơ thể lên bàn điều trị Lực ma sát của cơ thể tạo nên một sự xoay khung chậu và làm cong vồng CSTL Lực ma sát cũng gây trung hòa rất nhiều lực kéo, do vậy làm hạn chế hiệu quả kéo

- Hệ thống kéo giãn dưới nước: Đây là phương pháp kéo liên tục kết hợp thủy trị liệu Phương pháp này có ưu điểm là dưới tác dụng của nước ấm giúp thư giãn tốt

- Kéo giãn trên hệ thống bàn- máy kéo:

+ Ngày nay kỹ thuật kéo giãn cột sống dựa trên nguyên lý bàn trượt hiện đại đã được áp dụng rộng rãi: Máy Eltract (Hà Lan); ITO (Nhật Bản)…

+ Các máy kéo giãn này có một bàn kéo và một máy kéo Bàn kéo gồm một phần cố định và một phần di động trượt trên hệ thống bánh xe, có kèm theo một khóa cố định phần bàn trượt khi cần thiết Máy được điều chỉnh tự động theo các chế độ kéo: kéo liên tục hay kéo ngắt quãng, có lực thềm, lực kéo, tốc độ kéo và có nút tắt tự động để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

+ Có sử dụng hệ thống bàn tách tự động trên hệ thống con trượt nên có thể loại bỏ được lực ma sát giữa cơ thể và phần mặt bàn [48]

1.9 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng

Theo y văn, có nhiều yếu tố có khả năng gây ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng cho thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

Có thể kể đến các yếu tố như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, mức độ thoát vị và bệnh lý kèm theo

* Ảnh hưởng của tuổi:

Tuổi càng cao, sức đề kháng của cơ thể càng giảm, dẫn tới giảm sức bảo vệ của cơ thể đối với các yếu tố gây bệnh Do đó ảnh hưởng của tuổi đến kết quả phục hồi chức năng có tính chất đa bệnh lý, với nhiều triệu chứng không điển hình, diễn biến và kết quả hồi phục khá đa dạng Người cao tuổi ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời, nhất là các bệnh mạn tính Tại Việt Nam, mới đây một nghiên cứu lớn, mang tính điều tra dịch

tễ học mô hình bệnh tật sức khỏe ở người cao tuổi do Viện Lão khoa Quốc gia tiến hành trên 3 vùng Bắc- Trung- Nam cho thấy trung bình một người cao tuổi có khoảng gần 3 bệnh hoặc rối loạn bệnh lý Các bệnh lý kèm theo làm xấu thêm tình trạng của người bệnh và có nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng

* Ảnh hưởng của giới tính

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở nam giới cao hơn ở nữ giới [48],[49],[50] Hiện tượng này được giải thích như sau: do đặc điểm về giới tính, nam thường hay đảm nhiệm những công việc nặng nhọc hơn trong gia đình và xã hội nên mức độ thoát vị thường trầm trọng hơn Tình trạng này có khả năng ảnh hưởng đến kết quả điều trị

* Ảnh hưởng của nghề nghiệp trước đây

Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nghề nghiệp lao động nặng (công nhân, nông dân) có nguy cơ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cao hơn nhóm nghề nghiệp lao động nhẹ [48],[49],[50] Do phải làm công việc nặng nhọc, vất vả, trong tư thế gò bó kéo dài, cột sống phải chịu tải trọng lớn liên tục, tổ chức phần mềm quanh cột sống cũng bị căng giãn lâu ngày không còn khả năng bù trừ dẫn đến thoái hóa, thoát vị đĩa đệm Có thể thấy, nghề nghiệp của bệnh nhân trước đây có thể sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị phục hồi chức năng

* Ảnh hưởng của mức độ thoát vị

Mức độ thoát vị không giống nhau sẽ cho kết quả điều trị khác nhau Mức độ thoát vị nặng sẽ mất nhiều thời gian và công sức hơn để quá trình phục hồi thành công

* Ảnh hưởng của các bệnh lý kèm theo

- Bệnh tim mạch chiếm một vị trí quan trọng trong bệnh học tuổi già Tuổi càng tăng, bệnh tim mạch càng nhiều Khi tuổi cao, các dự trữ tim giảm Các bệnh thường gặp là tăng huyết áp, vữa xơ mạch máu, tăng Lipid máu, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não… Bệnh tim mạch ảnh hưởng tới toàn trạng người bệnh là yếu tố có thể liên quan đến kết quả điều trị

- Đái tháo đường là một trong những bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi Theo Giáo sư Phạm Khuê, tỷ lệ đái tháo đường sau 45 tuổi cao gấp 10 lần trước 45 tuổi, sau 55 nhiều gấp 3 lần so với lứa tuổi từ 45-54 Đái tháo đường gây nhiều biến chứng về mạch máu, thần kinh, làm trầm trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng, có nguy cơ ảnh hưởng lên kết quả điều trị chung

- Bệnh lý xương khớp ở người già, đặc biệt là loãng xương Loãng xương là bệnh lý thường kết hợp ở bệnh nhân lớn tuổi, làm tăng nguy cơ thoát

vị đĩa đệm, làm nặng hơn tình trạng bệnh, là yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng

Như vậy, có thể thấy có rất nhiều yếu tố có thể tác động đến kết quả phục hồi chức năng Trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi sẽ xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

1.10 Các nghiên cứu liên quan trên thế giới và ở Việt Nam

1.10.1 Trên thế giới

Nancy Manus- Garlinghouse (1985) nghiên cứu hiệu quả của sự kết hợp phương pháp kéo giãn cột sống với nhiệt trị liệu cùng với bài tập duỗi cột sống trong điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL Kết quả cho thấy, bệnh nhân hết đau kiểu