Khảo sát đặc điểm z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

Trên thế giới, các nghiên cứu của Heidari năm 2005 và Haugeberg năm 2000 đều nói lên chỉ số Z score thấp hơn ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chứng tỏ có sự mất xương nhanh ở các bệnh nhâ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, là một trong những vấn đề y tế đang được quan tâm toàn cầu Có khoảng 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương [1, 2] Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị gãy xương do loãng xương [3] Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất trên lâm sàng vẫn dựa vào chỉ số T score của mật độ xương

đo bằng phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry) với T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 [2, 4] Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó khăn nhưng để chẩn đoán nguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi ngờ loãng xương thứ phát thì phức tạp và tốn kém Việc này không chỉ cần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng theo định hướng nguyên nhân Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra một chỉ số xét nghiệm có giá trị “báo động” một tình trạng mất xương cần tìm nguyên nhân là rất cần thiết và quan trọng

Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả

đo mật độ xương Z score là độ lệch chuẩn giữa mật độ xương của 1 đối tượng và mật độ xương trung bình của quần thể cùng giới cùng lứa tuổi [5] Z score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng chịu tác động của tuổi tác và giới như nhau Đó như một chỉ số báo động tình trạng mất xương nhanh cần tìm nguyên nhân Theo Duetschmann và cộng sự (2002), số yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì chỉ số Z score càng thấp [6] Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score dưới -1,0

có thể dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây mất xương thứ phát với độ nhạy

là 87,5% và giá trị dự báo dương tính là 29,2% [7]

Trong thực hành lâm sàng, các nguyên nhân mất xương thứ phát rất đa dạng và phức tạp, tuy nhiên viêm khớp dạng thấp là bệnh lý gây mất xương thứ phát khá thường gặp Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp khoảng 0,5% dân số và chiếm tới 20% tổng số bệnh nhân bị bệnh xương khớp nằm điều trị nội trú tại các bệnh viện, bệnh thường gặp ở nữ nhiều gấp 4 đến 5 lần so với nam giới [8] Do đây là bệnh lý khớp viêm, diễn biến mãn tính kéo dài, tiến triển nặng dần làm giảm chức năng vận động, bên cạnh đó, người bệnh còn điều trị bằng corticoid kéo dài nên ảnh hưởng rất nhiều đến mật độ xương Trên thế giới, các nghiên cứu của Heidari năm 2005

và Haugeberg năm 2000 đều nói lên chỉ số Z score thấp hơn ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chứng tỏ có sự mất xương nhanh ở các bệnh nhân này [9] Haugeberg và cộng sự cũng chỉ ra tuổi cao, BMI thấp, tình trạng sử dụng corticoid ở bệnh nhân VKDT làm tăng sự mất xương ở cả CSTL và CXĐ [10] Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để tìm hiểu đặc điểm của Z score trong của mật độ xương và những yếu tố ảnh hưởng đến Z score ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát đặc điểm Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp” với hai mục tiêu chính như sau:

1 Mô tả đặc điểm chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan với chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm về cấu trúc và sinh lý của xương:

1.1.1 Đặc điểm về cấu trúc của xương:

b Cấu trúc vi thể:

Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix)

- Chất cơ bản của xương:

+ Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I và 5% protein không collagen tạo thành chất khuôn xương

+ Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn song song vào các sợi collagen của khung protein

- Các loại tế bào tạo xương:

+ Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình thành,

nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương + Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo cốt bào, tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang hình thành, có vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất nền và quá trình khoáng hóa

+Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết xương

và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi động quá trình tái tạo xương

+ Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức năng là hủy xương và giải phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, có thể thấy ở những vị trí đang hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương đã được calci hóa và tạo ra một ổ khuyết (Howship) do hoạt động hủy xương tạo thành

1.1.2 Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương

a Sự tái tạo mô xương:

- Bộ xương liên tục được sửa chữa và tự làm mới thông qua quá trình tái tạo xương Quá trình này tuần tự theo 4 bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng và tạo xương [2, 11, 12]:

- Trong giai đoạn khởi động: các dòng tế bào tạo xương tương tác với các tế bào tạo máu sản sinh ra các tế bào hủy xương Bắt đầu bằng việc kích thích các tế bào xương từ những vi tổn thương của mô xương Các tế bào này tiết ra các chất hóa học được dẫn truyền tới tế bào liên kết và tế bào liên kết phô diễn yếu tố RANKL trên bề mặt kích hoạt sự tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu

- Đến giai đoạn phân hủy: các tế bào hủy xương đục bỏ những xương bị tổn hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗ hổng trên

bề mặt xương

- Sau đó là giai đoạn ngắn tạm nghỉ để các đại thực bào thu dọn những mảnh xương vụn Các tế bào tạo xương xuất hiện và sửa chữa những xương tổn hại bằng xương mới Trong quá trình này một số các tế bào tạo xương còn lưu lại trong mô xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thực sự Khi xương mới được khoáng hóa quá trình tái tạo xương được hoàn tất Một chu kỳ tái tạo xương kéo dài

từ 6-9 tháng [13]

- Ở độ tuổi đang phát triển do tác dụng của các yếu tố tăng trưởng, quá trình xây dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh Ở người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra cân bằng [15] Sau khi đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác nhau theo độ tuổi

b Các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương:

Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương [1, 2, 11, 14]

- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2 Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương

- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và

- Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca+2

ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương

- Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương

- Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương, kích thích hủy xương

* Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ:

- Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượng xương Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào, giảm hủy xương Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương và yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương

- Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E2 kích thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương

* Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tố nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế bào xương

c Những marker phản ánh chu chuyển xương:

* Những Marker của hoạt động tạo xương

- Phosphastase kiềm: Alkaline phosphatase (AP) - Yếu tố đồng dạng xương đánh giá sự tạo xương

- Osteocalcin: phản ánh tốc độ tạo xương và sự khoáng hóa - là xét nghiệm đặc hiệu thăm dò hoạt động tạo xương [8]

* Những Marker của hoạt động hủy xương:

- Hydroxyproline (OHP) - Sản phẩm phân hủy Collagen xương đào thải qua nước tiểu, xét nghiệm tỷ lệ OHP/Creatinin niệu khi đói đánh giá sự hủy xương trên lâm sàng [17]

- Phosphatase acid kháng Tartrate trong máu (TRAP): TRAP xuất hiện khi

có sự giáng hóa chất khuôn xương

- Pyridinoline nước tiểu - phản ánh sự hủy xương

1.1.3 Khối lượng xương đỉnh và các yếu tố ảnh hưởng [11, 15, 16]:

Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh

a Khối lượng xương đỉnh:

Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp Khối lượng xương đỉnh được

quyết định bởi các yếu tố sau:

Genetic

Dinh dưỡng Khối lượng xương đỉnh Các hormon

- Yếu tố chủng tộc: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng và người Châu Á

- Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng

xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương

- Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức năng buồng trứng sau mãn kinh [17]

- Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm do chức năng của tạo cốt bào suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Thêm vào đó là sự giảm hấp thu calci ở ruột, và giảm tái hấp thu calci ở ống thận [13]

- Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen [17]

- Yếu tố hormon: giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương sau mãn kinh Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương

- Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi

- Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gẫy cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn

- Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương

thấp hơn Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằng chiều cao dưới 145cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương [18]

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương, BMI ≥ 25 như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <22 lại tăng nguy cơ loãng xương; Đặng Hồng Hoa (2008) cũng kết luận có mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với tình trạng loãng xương

- Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh

- Hút thuốc lá : làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật độ

xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá

- Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động của tạo cốt bào

- Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương

- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp, Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương [2, 11, 17]:

Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương

Nguồn: Nicholas Pocock (2013)[5]

Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương Sự mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương

Đó là khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương

để lại Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làm xương yếu và dễ gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi Với bề mặt rộng và nằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất xương ở xương xốp thường xảy

ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vì vậy rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn Sau thời kì mãn kinh vài năm ở nữ và sau độ tuổi 60 ở nam các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bào tạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi

Khi sinh thiết xương của một người bình thường và một người bị loãng xương người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanh xương liên kết

nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãng xương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bị mất đi hay bị phân hủy (hình 1.1)

Sơ đồ 1.2 Cơ chế loãng xương

Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011)[17]

1.1.5 Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại loãng xương

a Định nghĩa [2, 12]:

- Năm 1991 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương làm cho xương giòn và trở nên dễ gẫy

- Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã

đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương

- Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiện đang được nghiên cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng, hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng loãng xương trên lâm sàng

b Chẩn đoán:

Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm chỉ

có đo mật độ xương bằng máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA energy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score

(Dual- Định nghĩa T score [5, 12, 15]:

Các nhà nghiên cứu đã tìm cách chuẩn hóa MĐX bằng chỉ số T hay còn gọi là

“T score” nhằm mục đích chẩn đoán loãng xương hay thiểu xương

T score là chỉ số so sánh MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX lúc 20 – 30 tuổi, lứa tuổi đạt MĐX đỉnh Trên thực tế đó là độ lệch chuẩn của MĐX hiện tại so với MĐX đỉnh ở lứa tuổi 20-30 (SD hay standard deviations) T score được ước tính theo công thức sau đây:

độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ở lứa tuổi 20-30

 Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương [19]:

Dựa vào kết quả T score WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương như sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị

T score trong khoảng -2,5 đến -1,0 Thiểu xương – Osteopenia

T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 Loãng xương – Osteoporosis

T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 + tiền sử

gãy xương gần đây

Loãng xương nghiêm trọng – Severe osteoporosis

Tiêu chuẩn của WHO ban đầu chỉ ứng dụng cho phụ nữ sau mãn kinh Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi, với điều kiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần được khảo sát kỹ lưỡng hơn

c Phân loại loãng xương [12, 19, 20]:

Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát

- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:

+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu Thường gặp

ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay

+ Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gẫy cổ xương đùi

- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh hoặc thuốc gây nên

+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng

+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu

+ Bệnh khớp: các bệnh lý khớp viêm mạn tính

+ Bệnh ung thư: kahler, ung thư di căn

+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, hội chứng marfan

+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất động lâu ngày

1.2 Viêm khớp dạng thấp và ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp đến mật độ xương:

1.2.1 Viêm khớp dạng thấp [8, 21, 22]:

a Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế bệnh sinh của VKDT còn chưa rõ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp [21]

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lymphoT, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở khớp bị ảnh hưởng và phóng ra các cytokin: IL-1, IL-4, IL-10, TNF-α

Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3

loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu mành hoạt dịch Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Các cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra ác cytokine khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng hoạt dịch máu Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, biến dạng khớp

b Chẩn đoán:

*Chẩn đoán xác định bệnh VKDT:

Tiêu chuẩn ACR 1987 vẫn được áp dụng chủ yếu trong chẩn đoán bệnh VKDT trên lâm sàng Bao gồm 7 yếu tố như sau:

1 Cứng khớp buổi sang kéo dài trên 1 giờ

2 Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong

số 14 nhóm khớp sau (tính hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

3 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

4 Viêm khớp đối xứng

5 Hạt dưới da

6 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

7 Dấu hiệu X quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 yếu tố và thời gian diễn biến bệnh ≥ 6 tuần Hiện nay, để chẩn đoán sớm VKDT trước khi có tổn thương xương trên X quang, các nhà lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 gồm:

Bệnh nhân có ít nhất một khớp được xác định viêm trên lâm sàng và

viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác Điểm

1 Số khớp viêm

1 khớp lớn

2-10 khớp lớn

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

4-10 khớp nhỏ(có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

RF và anti CCP dương tính thấp (1-3 lần chỉ số bình thường)

RF và anti CCP dương tính cao (> 3 lần bình thường)

0

2

3

3 Chỉ số viêm giai đoạn cấp: ít nhất có một xét nghiệm

CRP bình thường hoặc tốc độ máu lắng bình thường

CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng

* Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh:

- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes activity score) Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS) Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44 khớp chi trên và chi dưới Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44 khớp trước kia Việc sử dụng 28 khớp

để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy

- Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28

Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)[23]

DAS 28 – CRP= 0,56*√(Số khớp đau) + 0,28*√(Số khớp sưng) +

- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp

- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường

- Tránh các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị

* Các phương pháp điều trị

- Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh dưỡng, vận động liệu pháp, vật lý trị liệu Y học cổ truyền và nước suối khoáng

- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không steroid, các thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế thế giới)

- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi bệnh (DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc hoặc phối hợp: methotrexat, cloroquin, Salazopyrin

- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNFα )

- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch khớp, thay khớp nhân tạo

1.2.2 Ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp lên mật độ xương [24-29]:

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân mắc bệnh VKDT như: bệnh nhân nữ ở tuổi trung niên, sự thay đổi nội tiết liên quan đến tình trạng mãn kinh, ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, do sử dụng thuốc điều trị (đặc biệt là glucocorticoids), tình trạng dinh dưỡng và sự giảm trọng lượng cơ thể do bệnh

Hình 1.3: Cơ chế mất xương do yếu tố viêm trong viêm khớp dạng thấp [24]

Người ta cho rằng mất xương trong bệnh VKDT là do tăng nồng độ của các chất gây viêm (pro- inflammatory cytokines) dẫn đến tăng quá trình hủy xương Những nghiên cứu gần đây cho thấy, giảm mật độ xương ở bệnh nhân VKDT có liên quan đến

sự ra tăng nồng độ của các chất chuyển hóa xương như: PICP, PINP là những yếu tố phản ánh sự tạo xương và TICP là yếu tố phản ánh sự hủy xương [25, 30]

Một số nghiên cứu gần đây đã nói đến vai trò của các tự kháng thể trong cơ chế gây mất xương ở bệnh nhân VKDT Trong đó phải kể đến vai trò của tự kháng thể kháng citrulinate (ACPA) mà đại diện là anti - CCP, sự mất xương ở những đối tượng có ACPA dương tính xảy ra trước khi các triệu chứng lâm sàng của VKDT xuất hiện [29]

Năm 2012, tác giả G Cakirca và cộng sự nghiên cứu về quan hệ giữa mật độ xương và nồng độ các yếu tố hệ thống RANK/RANKL/OPG ở bệnh nhân VKDT sau mãn kinh Tác giả nhận thấy nồng độ OPG và RANK ở bệnh nhân VKDT sau mãn kinh đều cao hơn so với phụ nữ sau mãn kinh khỏe mạnh, đồng thời với mức độ giảm MĐX ở nhóm VKDT so với nhóm chứng Điều đó đã chứng minh vai trò của hệ thống RANK/RANKL/OPG trong cơ chế mất xương ở bệnh nhân VKDT [31]

Sử dụng thuốc điều trị ( Glucocorticoid ) kéo dài có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa của xương Một vài yếu tố ảnh hưởng có tính độc lập, một số yếu tố khác có tác động hợp lực:

Tình trạng mất xương do Glucocorticoid có thể xảy ra ngay từ vài tuần đầu

sử dụng thuốc, là nguyên nhân hàng đầu gây loãng xương thứ phát Sự tác động của glucocorticoid trong loãng xương được thấy rõ thông qua ức chế tạo cốt bào và kích thích hủy cốt bào [30, 32]

Hình 1.4: Cơ chế mất xương do sử dụng Glucocorticoid trong VKDT [30]

- Tác động lên các yếu tố tại chỗ, thông qua:

+ Ức chế tạo cốt bào: thông qua ức chế sự biệt hóa cốt bào; điều chỉnh sự sao chép các gen chịu tránh nhiệm tổng hợp khuôn xương tạo nên bởi tạo cốt bào như collagen typ 1 và osteocalcin; tác động lên sự tổng hợp và sự hoạt động của những yếu tố tại chỗ mà có tác động lên tạo cốt bào, như các cytokins (IL1, IL6), GF, IGF kết nối protein (IGFBP -3, -4,5); tăng quá trình chết theo chương trình của tạo cốt bào, làm ngắn đời sống của tạo cốt bào và cốt bào

+ Tăng hoạt động của hủy cốt bào: do làm tăng thời gian tồn tại của hủy cốt bao; tăng HCB bằng cách ức chế tổng hợp osteoprotegerin, biệt hóa HCB; kích thích sinh RANK [33]

- Tác động lên các yếu tố hệ thống thông qua:

+ Tăng PTH thứ phát do gây tình trạng thăng bằng calci âm tính

+ Giảm sự hấp thu calci ở ruột, tăng đào thải calci qua đường niệu

+ Ức chế sự sản sinh IGF1

+ Giảm testosterone ở nam giới, ức chế hormon sinh dục

- Yếu tố cơ học: sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, làm giảm sự kích thích cơ dẫn tới mất xương nhanh hoặc bất động kéo dài trên 6 tháng

1.3 Đặc điểm của Z score và ứng dụng trong lâm sàng:

1.3.1 Kỹ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) [5, 34]

a Nguyên lý đo mật độ xương bằng DXA:

Sử dụng nguồn tia X phát năng lượng kép, với 2 đỉnh năng lượng riêng biệt có thể tách phần hấp thu bởi mô mềm và phần hấp thu bởi mô xương Ưu điểm là độ chính xác cao, với thời gian thăm dò ngắn, ngoài CSTL và CXĐ còn có thể đo tại các vị trí ngoại vi toàn cơ thể

b Các bước tiến hành:

- Chuẩn bị phương tiện máy móc: Kiểm tra nguồn điện, bật công tắc máy

- Chuẩn lại máy: Tiến hành vào các buổi sáng hàng ngày

- Chuẩn bị đối tượng đo: Đối tượng đo được hướng dẫn tỉ mỉ các bước đo, cách thức tiến hành đo, có làm mẫu trước khi đo để giúp đối tượng làm đúng kỹ thuật

- Kỹ thuật đo: Do bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm

Bệnh nhân nằm trên bàn, dịch chuyển máy đến vị trí cần đo và máy tự động chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ đo, tất cả được thể hiện trên màn hình điều khiển Kỹ thuật viên điều khiển máy để thực hiện phép đo

c Vị trí đo mật độ xương:

- Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4

- Tại cổ xương đùi: Đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và tam giác Ward

1.3.2 Định nghĩa và đặc điểm Z score [5, 12]:

Trong kết quả đo mật độ xương, ngoài T score các chuyên gia còn tính toán chỉ số Z hay còn gọi là Z score Định nghĩa chỉ số Z score là số độ lệch chuẩn giữa MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX của những người cùng tuổi cùng giới trong một quần thể:

Z score = iMĐX - tMĐX

SD

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, tMĐX là mật độ xương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng, và SD là độ lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể có cùng độ tuổi cùng giới với đối tượng

Khi chỉ số Z score thấp, nghĩa là đối tượng bị mất xương nhanh hơn quần thể cùng giới và cùng lứa tuổi, điều đó chứng tỏ ở đối tượng có Z score thấp có thể có thêm nguyên nhân gây mất xương thứ phát nào khác ngoài tuổi và mãn kinh Ví dụ chỉ số Z score bằng -2,0 thì đó là dấu hiệu cho thấy đối tượng có MĐX thấp hơn 2

SD so với những người cùng độ tuổi, và cần phải được tìm nguyên nhân thứ phát gây mất xương nhanh ở đối tượng, đặc biệt ở những phụ nữ chưa mãn kinh hoặc nam giới thấp hơn 50 tuổi Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm Z score của mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở nhiều đối tượng loãng xương thứ phát khác nhau như xơ gan, viêm gan virus, suy thận mạn có lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng Các nghiên cứu đều chỉ ra chỉ số Z score giảm đồng thời với sự gia tăng các marker chu chuyển xương, đặc biệt là marker hủy xương như CTX, pyridinoline niệu…[35-37], chứng tỏ có sự hủy xương nhanh và nhiều hơn bình thường Điều đó có ý nghĩa lớn trong thực hành lâm sàng của các bác sỹ, với một đối tượng khỏe mạnh bình thường thậm chí chưa có loãng xương nhưng có chỉ số Z score thấp thì phải đi tìm nguyên nhân mất xương thứ phát Ngược lại, với những bệnh nhân đã xác định bệnh lý gây mất xương thứ phát mà có chỉ số Z score thấp thì phải tìm yếu tố gây mất xương nhanh hơn để kịp thời điều chỉnh trong qua trình điều trị cho bệnh nhân

Ngoài ra, Z score còn được sử dụng ở trẻ em để đánh giá tình trạng tăng trưởng của xương trong thời kỳ dậy thì

1.3.3 Một số nghiên cứu về ứng dụng của Z score và đặc điểm của Z score ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp:

Năm 2002, tác giả HA Deutschmann và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên

377 bệnh nhân loãng xương chẩn đoán theo tiêu chuẩn T score dưới -2,5 hoặc có gãy đốt sống không do chấn thương Kết quả nghiên cứu cho thấy có 241 bệnh nhân

có ít nhất một nguyên nhân loãng xương thứ phát, gồm 179 bệnh nhân nữ và 62 bệnh nhân nam Nguyên nhân thứ phát thường thấy nhất là rối loạn hấp thu lactose (chiếm 18,6% ở nữ và 21,7% ở nam) và tăng calci niệu (7,7% ở nữ, 20,7% ở nam) Tác giả đã chứng minh rằng có mối liên quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy

cơ gây loãng xương thứ phát và giá trị chỉ số Z score ở cả nam và nữ, nghĩa là tổng

số yếu tố gây loãng xương thứ phát càng lớn thì giá trị Z score càng thấp với hệ số tương quan r = -0,43 ở nữ (p < 0,001) và -0,28 ở nam (p < 0,05) [6]

Năm 2008, tác giả K Swaminathan và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu cắt ngang trên 136 bệnh nhân bị loãng xương trong 4 năm từ 1998 đến 2002 tại Anh đế tìm hiểu liệu Z score có hữu ích trong việc dự báo nguyên nhân loãng xương thứ phát Kết quả nghiên cứu cho thấy có 55 phụ nữ có nguyên nhân loãng xương thứ phát trong số 117 bệnh nhân nữ bị loãng xương Nghiên cứu cũng đưa ra điểm cut-off Z score bằng -1,0 có thể xác định được 21 trong số 24 bệnh nhân nữ bị loãng xương thứ phát, có độ nhạy là 87,5% với giá trị dự báo dương tính là 29,2% Còn với cut-off tại -2,0 thì độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc xác định loãng xương thứ phát lần lượt là 66,7% và 58,1% [7]

Tháng 3/2012 tác giả Chee Kwang Yung và cộng sự đã nghiên cứu 332 bệnh nhân loãng xương ở khu vực Đông Nam Á Nghiên cứu cũng đưa ra tỷ lệ có nguyên nhân loãng xương thứ phát ở cả hai giới là 47,6%, trong đó tỷ lệ này ở nữ là 44,4%

và 62,5% ở nam Cũng tương tự như nghiên cứu của K Swaminathan và cộng sự, tác giả Chee Kwang Yung cũng lấy điểm cut-off của Z score bằng -1,0 thì có thể xác định được 66 trong tổng số 92 bệnh nhân nữ bị loãng xương thứ phát, có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 71,7% và 37,8%, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính lần lượt là 44,0% và 66,2% [38]

Năm 2005, tác giả B Heidari và cộng sự đã nghiên cứu mật độ xương ở 88 bệnh nhân VKDT so với 112 đối tượng thuộc nhóm chứng cũng đưa ra kết luận rằng, trung bình mật độ xương và chỉ số Z score ở nhóm VKDT thấp hơn nhóm chứng Kết

quả nghiên cứu của tác giả cũng chỉ ra rằng sau 10 năm bị bệnh mật độ xương ở CXĐ

và CSTL đều giảm tương ứng 10,9% và 10,4% [9]

Năm 2000, tác giả Haugeberg và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 394 bệnh nhân VKDT Kết quả nghiên cứu của tác giả đưa ra tỷ lệ bệnh nhân VKDT có chỉ số

Z score tại CXĐ ≤ -1 cao nhất ở nhóm bệnh nhân hiện đang sử dụng corticoid và có thời gian mắc bệnh trên 20 năm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân VKDT bằng mô hình hồi quy đa biến tuyến tính, tác giả đưa ra những yếu tố ảnh hưởng thật sự đến mật độ xương ở bệnh nhân VKDT bao gồm: tuổi cao, cân nặng thấp, tình trạng sử dụng corticoid và thang điểm M-HAQ cao [10]

Cũng tiếp nối hướng nghiên cứu trên, tác giả MC Lodder năm 2004 đã nghiên cứu trên 373 bệnh nhân VKDT, đưa ra tỷ lệ bệnh nhân VKDT có Z score ≤ -

1 ở CXĐ và CSTL tương ứng là 18,9% và 20,7% Kết quả nghiên cứu của tác giả cũng chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương trên bệnh nhân VKDT là tuổi cao, giới nam, BMI thấp [39]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến hết tháng 9/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Nhóm VKDT:

- 121 bệnh nhân nữ được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987 hoặc ACR/EULAR 2010

- Loại trừ các nguyên nhân loãng xương thứ phát khác ngoài VKDT

- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA

- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu (phỏng vấn, thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng)

* Nhóm chứng:

- 110 đối tượng nữ có cùng độ tuổi, cùng thời gian mãn kinh với nhóm nghiên cứu

- Không có nguyên nhân LX thứ phát nào được phát hiện

- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Nhóm VKDT:

- Có nguyên nhân loãng xương thứ phát khác ngoài VKDT

- Không đo mật độ xương bằng phương pháp DXA

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

* Nhóm chứng:

- Có nguyên nhân loãng xương thứ phát được phát hiện

- Không đo mật độ xương bằng phương pháp DXA

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát: mô tả cắt ngang, tiến cứu có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu [40]

Cỡ mẫu được tính theo cách tính cỡ mẫu cho nghiên cứu có sử dụng phương pháp hồi quy đa biến: n ≥ 104 + m

Trong đó m là số yếu tố nguy cơ độc lập trong nghiên cứu

Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 110 đối tượng cho mỗi nhóm viêm khớp dạng thấp và nhóm chứng

2.2.3 Phân tích và xử lý số liệu

- Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0

- Sử dụng thuật toán thống kê y học:

+ Khi bình phương để so sánh hai tỷ lệ

+ So sánh hai trung bình

+ Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến tìm ra mối tương quan giữa yếu tố phụ thuộc và các yếu tố nguy cơ

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

a Phỏng vấn YTNC và thăm khám lâm sàng:

Các đối tượng thuộc nhóm nghiên cứu và nhóm chứng được phỏng vấn trực tiếp các YTNC và thăm khám lâm sàng, thu thập thông tin theo mẫu bệnh

án thống nhất (phụ lục 1) Các đối tượng có bệnh lý là nguyên nhân loãng xương thứ phát ngoài VKDT được loại khỏi nghiên cứu

b Tiến hành đo mật độ xương

- Tất cả các đối tượng đã được phỏng vấn và thăm khám lâm sàng được chỉ định đo mật độ xương bằng phương pháp DXA

- Máy đo mật độ xượng bằng phương pháp DXA – Hologic được đặt tại Trung tâm Ung bướu – Y học hạt nhân và khoa Khám bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Bạch Mai

- Các đối tượng được tiến hành đo mật độ xương tại hai vị trí là: cột sống thắt lưng và cổ xương đùi

- Kết quả đo mật độ xương được phân tích tự động trên máy nhằm thu thập các thông tin cần thiết như: BMD, T score, Z score tại mỗi vị trí đo

c Các thăm dò cận lâm sàng để loại trừ một số nguyên nhân loãng xương thứ phát khác:

- Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại labo xét nghiệm huyết học và hóa sinh – bệnh viện Bạch Mai

- Những đối tượng có nguyên nhân loãng xương thứ phát ngoài bệnh lý viêm khớp dạng thấp sẽ loại khỏi nghiên cứu

d Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu đưa ra kết quả nghiên cứu theo hai mục tiêu:

- Đặc điểm Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

- Một số yếu tố liên quan với chỉ số Z score ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

2.3 Các biến số chính trong nghiên cứu

Tên biến Loại biến Phương pháp thu thập

Viêm khớp dạng thấp Nhị phân Phỏng vấn + khám lâm sàng Thời gian mắc bệnh Rời rạc Phỏng vấn

Số đợt tiến triển TB/năm Rời rạc Phỏng vấn

TS điều trị corticoid Nhị phân Phỏng vấn

TS điều trị cơ bản Nhị phân Phỏng vấn

Tiền sử bất động trên 6 tháng Nhị phân Phỏng vấn

Uống rượu bia thường xuyên Nhị phân Phỏng vấn

Tập thể dục thường xuyên Nhị phân Phỏng vấn

T score cột sống thắt lưng Liên tục Xét nghiệm CLS

Z score cột sống thắt lưng Liên tục Xét nghiệm CLS

BMD cột sống thắt lưng Liên tục Xét nghiệm CLS

Tên biến Loại biến Phương pháp thu thập

T score cổ xương đùi Liên tục Xét nghiệm CLS

Z score cổ xương đùi Liên tục Xét nghiệm CLS

BMD cổ xương đùi Liên tục Xét nghiệm CLS

Phosphatase kiềm Liên tục Xét nghiệm CLS

Máu lắng 1 giờ/ 2 giờ Liên tục Xét nghiệm CLS

Protein/Albumin Liên tục Xét nghiệm CLS

Định lượng Ca TP/ Ca ion hóa Liên tục Xét nghiệm CLS

Cortison máu 8h sáng Liên tục Xét nghiệm CLS

2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá chính

2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương :

Chẩn đoán Loãng xương theo tiêu chuẩn của WHO, dựa vào kết quả đo mật độ xương bằng phương pháp DXA:

T – score > -1,0: bình thường

T – score từ -1,0 đến -2,5: thiểu xương

T – score ≤ -2,5: loãng xương

T – score ≤ -2,5 và có gãy xương: loãng xương nặng

2.4.2 Các nguyên nhân loãng xương thứ phát:

+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường

+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mạn tính, hội chứng kém hấp thu

+ Bệnh khớp: các bệnh lý khớp viêm mạn tính như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, gút…

+ Bệnh ung thư: kahler, ung thư di căn

+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, hội chứng marfan

+ Một số thuốc: chống đông Heparin, chống trầm cảm, sử dụng corticoid

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá một số yếu tố nguy cơ gây giảm MĐX:

BMI BMI < 18,5: gầy; 18,5 ≤ BMI < 23,0 trung bình;

23 ≤ BMI < 25: Thừa cân; BMI ≥ 25: Béo Hút thuốc lá Hút trên 20 điếu / ngày

Uống rượu bia thường xuyên Uống từ 2 – 3 đơn vị rượu / ngày

TS điều trị Corticoid Dùng Prednisolon ≥ 5mg/ngày (hoặc liều quy đổi

tương đương) trong vòng ít nhất 3 tháng Viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987 hoặc

ACR/EULAR 2010

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá một số xét nghiệm cận lâm sàng

< 14: âm tính

2.5 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai

2.6 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2013 đến hết tháng 9/2014

2.7 Sơ đồ nghiên cứu:

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi:

a Tuổi trung bình của 2 nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.1: Tuổi trung bình ở 2 nhóm nghiên cứu

p > 0,05 Nhận xét: Tuổi trung bình của 2 nhóm VKDT và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuổi dao động từ 41 – 83 ở nhóm VKDT, và 48 – 83 ở nhóm chứng

b Phân loại theo nhóm tuổi:

Biểu đồ 3.1: Phân loại nhóm tuổi ở

Nhận xét: Chiều cao trung bình của nhóm VKDT và nhóm chứng tương ứng là 1,53 ± 0,6 m và 1,52 ± 0,6 m; không có sự khác biệt giữa 2 nhóm

Tuy nhiên, cân nặng trung bình và BMI trung bình của 2 nhóm VKDT

và nhóm chứng lại có sự khác biệt và thấp hơn ở nhóm VKDT (p < 0,05)

3.1.3 Đặc điểm về một số yếu tố nguy cơ chung ảnh hưởng đến MĐX:

a Tỷ lệ mãn kinh và số năm mãn kinh:

Bảng 3.3: Số năm mãn kinh trung bình ở 2 nhóm nghiên cứu

Số năm mãn kinh 10,0 ± 8,3 10,1 ± 7,7 10,1 ± 7,9

p > 0,05 Nhận xét: Số năm mãn kinh trung bình là 10 năm và ở 2 nhóm không

có sự khác biệt (p> 0,05)

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ mãn kinh ở 2 nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ phụ nữ sau mãn kinh ở 2 nhóm VKDT và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05), chiếm 86,8% ở nhóm VKDT và 89% ở nhóm chứng

b Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến MĐX:

Bảng 3.4: Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ chung ở 2 nhóm

Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tham gia tập thể dục thường xuyên ở nhóm VKDT thấp hơn so với nhóm chứng (p< 0,05)

Tình trạng bất động trên 6 tháng chỉ gặp ở nhóm VKDT chiếm 4,1%

Số đợt tiến triển trung bình 2,83 ± 1,4 1 - 8

Nhận xét:

- Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm VKDT là 50 ± 50,7 tháng tương đương 4,2 năm và có khoảng dao động rất lớn từ 1- 204 tháng

- Số đợt tiến triển trung bình trong 1 năm là 2,83 ± 1,4 đợt

- Điểm số DAS28-CRP trung bình trong nhóm nghiên cứu là 5,1 ± 1,0; dao động từ 2,25 – 7,29

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị thuốc cơ bản ở nhóm nghiên cứu là 45%; trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân đã và đang điều trị corticoid là 79%

d Phân bố theo giai đoạn bệnh Stein - brocker:

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo giai đoạn bệnh Stein-Brocker (n =121)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn bệnh 1 và 2 chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng là 44,6% và 33,1%

e Mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 – CRP:

Biểu đồ 3.7: Mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 – CRP của nhóm VKDT

Nhận xét: Chỉ số DAS 28 – CRP trung bình của nhóm nghiên cứu là 5,1 ± 1,0, cao nhất là 7,29 và thấp nhất là 2,25 Tỷ lệ bệnh nhân ở mức độ hoạt động bệnh mạnh chiếm cao nhất 55,4%, tỷ lệ bệnh hoạt động mức độ trung bình là 41,3%

p < 0,01 Nhận xét: Mật độ xương trung bình của nhóm VKDT ở hai vị trí CSTL và CXĐ tương ứng là 0,706 ± 0,114 và 0,675 ± 0,129 thấp hơn mật độ xương trung bình của nhóm chứng với mức ý nghĩa thống kê p < 0,01

3.1.6 Chỉ số T score và tỷ lệ loãng xương:

b Tỷ lệ loãng xương:

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ loãng xương của 2 nhóm VKDT và nhóm chứng

Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương ở cả hai vị trí CSTL và CXĐ ở nhóm VKDT đều cao hơn nhóm chứng với mức ý nghĩa thống kê p < 0,01

3.2 Đặc điểm chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ VKDT:

3.2.2 Tỷ lệ giảm MĐX (chỉ số Z score ≤ -1):

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ Z score ≤ -1 ở 2 nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có Z score ≤ -1 cao hơn ở nhóm VKDT so với nhóm chứng với mức ý nghĩa thống kê p < 0,01 Trong đó tỷ lệ Z score ≤ -1 ở vị trí CSTL là cao hơn vị trí CXĐ ở cả 2 nhóm VKDT và nhóm chứng

3.2.3 Chỉ số Z score ở đối tượng có loãng xương:

Bảng 3.9: Trung bình Z score ở đối tượng loãng xương trong 2 nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Trong số những đối tượng có loãng xương, chỉ số Z score trung bình ở nhóm VKDT thấp hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.2.4 Chỉ số Z score ở đối tượng không loãng xương:

Bảng 3.10: Trung bình Z score ở đối tượng không loãng xương trong 2 nhóm

3.2.5 Một số giá trị cut-off của Z score ở 2 nhóm:

Bảng 3.11: Tỷ lệ một số giá trị cut-off của Z score ở 2 nhóm nghiên cứu