09 tiếp cận lâm sàng nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ

Cơ chế sinh lý bệnh học• Nhịp nhanh nhĩ với vòng vào lại lớn MAT – Sự kích hoạt nhĩ theo kiểu liên tục không ngừng vì một nguồn sóng quay quanh một tắc nghẽn bởi các cấu trúc GPH các lổ

TIẾP CẬN LÂM SÀNG NHỊP NHANH NHĨ VÀ

CUỒNG NHĨ

MỞ ĐẦU

• ECG giúp phân loại dưa vào bệnh sinh

• Đồ hình hóa (mapping) giúp xác định cơ chế và

cơ chất GPH, nhằm điều trị tận gốc qua đốt

hay phẫu thuật

• Phẫu thuật tim, đốt với tần số radio, có khả

năng gây ra những loạn nhịp mới

Giải phẫu học

• Máu TM về tim qua TMC trên và TMC dưới Máu qua van 3 lá và với sự co bóp thất phải máu vòng chữ U qua van ĐM phổi và vào ĐM phổi.

• Xoang vành dẫn máu từ tuần hoàn vành vào thành dưới và vách nhĩ phải gần van 3 lá

Xoang vành chạy giữa nhĩ trái và thất trái và không nhìn thấy trên hình nhĩ phải và thất

phải vì nó chạy ở ngoại tâm mạc

Giải phẫu học

• Một số điểm móc quan trọng khác

– Mào tận cùng (crista terminalis)

• là một cái luống (một cái sống) cơ tim mềm mại, nằm giữa bên phải của TMC trên và phía dưới là bên phải của van TMC dưới

• Nó là đường phân cách giữa phần sau trơn láng, và phần trước thô ráp (cơ răng lược) của NP

• Nút xoang nhĩ nằm ở phần trên của CT

• Ở mặt ngoài tim, nó là sulcus terminalis

Giải phẫu học

– CTI (eo chủ ba lá - cavo tricuspid Ithsmus), là một bộ phận tổ chức xơ ở phần thấp của nhĩ phải, giữa TMC dưới và van 3 lá, là mục tiêu cho việc xóa bỏ (ablation) trong điều trị cuồng nhĩ

Giải phẫu học

Chẩn đoán ECG

• Nhịp nhanh nhĩ ổ (FAT)

– Một nhịp nhĩ nhanh, đều, không xuất phát từ nút

xoang,

– với sóng P có hình dạng ổn định trên ECG và

– chỉ cần các cấu trúc nhĩ để duy trì (Fig 1)

– Các sóng P và đường đẵng điện xen kẻ nhau cho thấy nhịp nhanh có cơ chế ổ với các khoảng lặng giữa các phát xung của ổ, nhưng cũng có ngoại lệ (Fig 2)

Fig 1 ECG ghi được nhịp nhanh nhĩ ổ và cuồng nhĩ trên cùng một bệnh nhân

Điện đồ nội mạc trên cùng bn Các đường ghi của nhĩ phải cao (Ta-A 4 từ trên xuống dưới), eo TMC 3 lá (CTI), vách nhĩ phải từ dưới lên trên (S4-Tp), và xoang vành từ gần tới xa (CS1-CS5) Vùng màu xanh là phần chu kỳ nhịp nhanh bao trùm bởi sự kích hoạt: <50% trong FAT và 100% trong AF ngay cả khi chỉ

tính tới phần ghi chỉ ở nhĩ phải

Fig.2 cho thấy trình tự kích hoạt tâm nhĩ trong FAT xuất phát từ phần thấp của crista terminalis trong mối tương quan với sóng P

ở đt II Mũi tên cho thấy trình tự kích hoạt Đường đẵng điện

phẵng tương ứng với gđ yên lặng

Chẩn đoán ECG

• Cuồng nhĩ (AF)

– Một nhịp nhanh nhĩ với TS rất cao (240-350l/p)

– Các sóng nhĩ tạo ra 1dao động liên tục không có

đường đẵng điện (Fig 1)

– Cho thấy hoạt tính liên tục trong toàn bộ chu kỳ kích hoạt tâm nhĩ như trong AF điển hình hay thông

thường (Fig 3)

– Có thể có một hình trạng sóng liên tục trong FAT

nhanh mà thời gian sóng P gần bằng chiều dài chu kỳ

Fig 3 Trình tự kích hoạt tâm nhĩ trong cuồng nhĩ điển hình trong mối tương quan với sóng cuồng nhĩ ở II Trong trường hợp này, ko có gđ yên lặng vì có sự kích hoạt cố định Phần phẵng hơn của các sóng cuồng nhĩ tương ứng với sự kích hoạt của CTI có ít khối cơ tim

Chẩn đoán ECG

• Chẩn đoán dựa trên ECG kinh điển nhịp nhanh

và AF ngày nay ít quan trọng

– Vì điều trị dựa vào xử lý trực tiếp cơ chế kích phát,

cho dù FAT hay nhịp nhanh nhĩ vòng vào lại lớn (MAT)– Và mặc dù vài hình trạng thật điển hình giúp ích cho việc định vị ổ FAT hoặc cho thấy cơ chế điển hình của AF

– Trong vài trường hợp chỉ TDĐSL mới cho phép xác

định đặc điểm chính xác

– Trong một số trường hợp cơ chế ĐSL có thể được tìm

ra từ sự đáp ứng với sự kích tim hoặc với thuốc,

nhưng nói chung hầu như không thể tìm ra

Fig 4 Đồ hình điện giải phẫu (Navx system) của nhịp nhanh nhĩ ổ xuất phát từ cận vách nhĩ trái Hình ngực cho biết hướng nhìn (trái: phía trước; phải: phía sau với góc nhìn dưới lên) Thước đo thời gian bên trái đánh dấu sự khởi đầu của kích hoạt (trắng) và kết thúc (tím) Ghi nhận sự lan tỏa ly tâm đồng nhất (trắng → vàng → xanh lá → xanh

dương → tím) hội tụ vào nhĩ trái sau

Cơ chế sinh lý bệnh học

– Đo ECG trong FAT cho thấy một hình thái sóng P đều tùy vào vị trí phát xuất, một tần số gần với nhịp xoang, khoảng 100l/p, hoặc rất cao hơn 200l/p (có khi tới

300l/p)

– Khi TS chậm, chỉ chẩn đoán được nhờ vào sự khác

nhau về hình thái học (trục, hình dạng) của sóng P so với nhịp xoang (Fig 5)

Đạo trình II ECG: nhịp nhanh nhĩ ổ (trên) 100l/p và nhịp xoang (dưới) ở cùng bn Điều này xác định cơ chế nhĩ của nhịp nhanh ổ nhĩ vì nó bị cắt đứt bởi một sóng P bị blốc Ghi nhận sự khác biệt về hình thái sóng P

Cơ chế sinh lý bệnh học

– Mặc dù chiều dài chu kỳ (CL) hay khoảng P-P thường đều, khi khởi đấu và chấm dứt cơn thường thấy có sự tăng tốc lúc khởi đầu 4-5 chu kỳ và có sự kéo dài hoặc dao động của các chu kỳ trước khi kết thúc tự nhiên – 1 số trường hợp FAT kéo dài và ổn định, sự dao động trong CL vẫn có thể thấy (Fig 6A)

A ECG và ĐĐ nhĩ phải của một nhịp nhanh nhĩ ổ ĐĐ A1-A5 là nhĩ phải trước

từ trên xuống, S5-S1 là nhĩ phải vách từ dưới lên và L2 là ổ của nhịp nhanh ở giữa trên bên nhĩ phải Bên trái của đường ghi cho thấy kích tim (S) ở mái nhĩ phải (T) ở chiều dài chu kỳ 300ms với sự bắt nhịp ở mọi điểm ghi ngoại trừ ở L2, cho thấy có những dao động chu kỳ độc lập với và không với kích thích Ghi nhận ĐĐ L2 bị chậm trễ trong khi kích tim và rất sớm sau kích tim

Cơ chế sinh lý bệnh học

• Nhịp nhanh nhĩ với vòng vào lại lớn (MAT)

– Sự kích hoạt nhĩ theo kiểu liên tục không ngừng vì một nguồn sóng quay quanh một tắc nghẽn bởi các cấu trúc GPH (các lổ vàoTM hoặc van), các sẹo, hoặc những vùng bị blốc chức năng (Fig 7)

– Kích thước của vòng phải ≥ 2cm để đồ hình được chính xác, các vòng nhỏ hơn khó phân biệt được

Fig 7.Sơ đồ MAT ở nhĩ phải LAO nhĩ phải cho thấy các lổ cảu các TMC

và xoang vành và crista terminalis (dải dọc) Mũi tên cho thấy hướng kích hoạt Đường cắt đoạn xanh lá đánh dấu vùng tới hạn (critical isthmus) của mỗi vòng, vị trí đích để đốt A Cuồng nhĩ điển hình; B Cuồng nhĩ điển hình theo chiều ngược lại; C Cuồng nhĩ điển hình với

dẫn truyền xuyên qua crista terminalis

D MAT với một vùng không kích thích được có điện thế thấp không do phẫu thuật; E MAT do vết sẹo không bao gồm TMC trên; F MAT với eo giữa 2 vết sẹo bao gồm TMC trên; G MAT chạy quanh 1 miếng ghép vách

Cơ chế sinh lý bệnh học

– AF điển hình được phân biệt với mọi MAT dựa vào

• Sự lệ thuộc vào cấu truc GPH của nhĩ phải

• Và nhận rõ trên ECG

– Những MAT khác thì khó phân loại hơn

Cơ chế sinh lý bệnh học

– ECG của MAT có thể giống 1 FAT

• với các sóng P phân cách nhau bởi các đường đẵng điện

• ở TS ≤200l/p khi có những vùng dẫn truyền rất chậm trong vòng vào lại, chúng tạo ra những điện thế có biên

độ rất thấp không phát hiện được trên ECG bề mặt

nhưng phát hiện được khi ghi điện đồ trong buồng tim (Fig 8)

– FAT có thể tạo ra một dạng dao động liên tục trên ECG nếu chiều dài chu kỳ đủ ngắn bằng thời gian của khử cực tâm nhĩ (Fig 9)

MAT với hình trạng ECG của một nhịp nhanh nhĩ V1 cho thấy sóng P điện thế thấp Các ĐĐ trong buồng tim, trước trên, bên trên, vách dưới, vách giữa, vách trên nhĩ phải và eo chủ-ba lá cho thấy hoạt động điện với điện thế thấp suốt chu kỳ MAT (vùng xanh) không ghi được

trên ECG

Nhịp nhanh nhĩ ổ (xuất phát từ TM phổi) 300l/p với dạng các

sóng liên tục trên ECG

Cơ chế sinh lý bệnh học

• Cuồng nhĩ điển hình (typical AF)

– Là một MAT thường gặp nhất

– Nhận diện được bởi mẫu hình ECG rất đặc thù ở các

đt dưới Mặc dù thường được mô tả là một sóng âm, thực tế là một sóng phức tạp với một gđ hạ xuống chậm sau đó là một sự hạ xuống nhanh ngắn (sóng âm) và một sự tăng lên nhanh và kết thúc với một

nhánh lên dương rồi nối tiếp với một nhánh xuống chậm trong chu trình sau (Fig 1,3 và 10)

Fig 10 Bên trái là 2 ca cuồng nhĩ điển hình (ngược chiều KĐH) với các sóng nhiều pha ở II, III, F và với nhánh lên dương 2 pha ở V1 Bên phải

là 2 ca cuồng nhĩ điển hình đão chiều (theo chiều KĐH) với các sóng

dương ở II, III, F và dạng W điển hình ở V1

Cơ chế sinh lý bệnh học

• Xuất độ cao của CN điển hình và dạng lập đi lập lại của nó là do dạng thể GPH của vòng, sự kích hoạt chạy vòng quanh vòng van 3 lá

– sóng kích hoạt chạy lên theo vách nhĩ phải, vòng qua nóc, chạy xuống theo trước bên nhĩ phải, và cuối cùng

đi qua giữa vòng van 3 lá và TMC dưới để đến vách nhĩ phải lại

– Vòng được ổn định là do một tắc nghẽn lớn ở mặt sau nhĩ phải tạo bởi các lỗ vào của TMC trên và dưới nối kết bởi crista terminalis (Fig 7, 10)

Cơ chế sinh lý bệnh học

• 90%, vòng xoay của sóng kích hoạt trong CN điển hình là ngược chiều KĐH trong góc nhìn LAO (xuống ở thành trước nhĩ phải và lên ở vách nhĩ phải)

– Vì blốc dễ xảy ra ở phần thấp của vách nhĩ phải (cơ tim mõng và sắp xếp không đều)

– Khi có 1 NTT bị blốc ở đây, sóng kích hoạt xuống ở thành trước có thể vào lại vách nhĩ phải thông qua CTI, vì thế khởi động vòng xoay ngược chiều KĐH

Cơ chế sinh lý bệnh học

• CN điển hình đão chiều (theo chiều KĐH)

– đi theo cùng vòng nhưng

– xuống qua vách NP rồi lên theo thành trước bên

– với cùng làn đường bị blốc ở thành sau bên NP

– và cùng điểm vòng lại phía dưới qua CTI (Fig 7 và 10)– ECG ở các đt dưới có dạng những nhánh dương hình răng cưa M, và dạng W rộng âm tính ở V1

Cơ chế sinh lý bệnh học

• Điểm vòng lại phía dưới của vòng là CTI,

– Là một đoạn cơ tim tương đối hẹp nằm giữa TMC

dưới và vòng van 3 lá

– Là vị trí lý tưởng để đốt (do kích thước nhỏ và dễ tiếp cận)

– Các nhánh tận của crista terminalis nhập vào vòng van

3 lá ở CTI, với sự sắp xếp các sợi cơ ko đều nên có sự dẫn truyền khá chậm ở đây

Cơ chế sinh lý bệnh học

• Cuồng nhĩ không điển hình (atypical FA)

– Nói lên các dạng ECG và cơ chế nhịp nhanh khác nhau– Người ta cũng đưa vào thuật ngữ này MAT có các sóng

P thấy rõ, đường nền phẵng, và có TS ≤200l/p cũng

như những nhịp nhanh không có đường nền mà

không có hình thái đặc trưng của CN điển hình

Cơ chế sinh lý bệnh học

• Nhịp nhanh nhĩ phải vòng vào lại lớn

(macroreentrant right atrial tachycardia)

– Xẻ tâm nhĩ trong đt TLN hoặc TLT, và cắt bỏ u nhày

hoặc sửa van 3 lá có thể tạo ra một cấu trúc có thể

đóng vai trò một tắc nghẽn trung tâm trong MAT, và thường nằm ở thành trước hoặc thành bên NP

– Ít gặp hơn là vòng MAT chạy quanh một mảnh đóng TLN (Fig 7)

– Hiếm gặp là có những vùng ko thể kích thích được ở thành bên NP là cơ chất cho MAT mà ko có phẫu thuật trước đó (Fig 7)

D MAT với một vùng không kích thích được có điện thế thấp không do phẫu thuật; E MAT do vết sẹo không bao gồm TMC trên; F MAT với eo giữa 2 vết sẹo bao gồm TMC trên; G MAT chạy quanh 1 miếng ghép vách

Cơ chế sinh lý bệnh học

– Ở thể đơn giản nhất, MAT do vết sẹo là một vòng nằm

ở thành bên NP mà trung tâm là một làn đường bị

blốc bao gồm bản thân vết sẹo (Fig 6,7 11) Điểm

vòng lại ở dưới nằm giữa phần cuối của vết sẹo và

TMC dưới là một vùng hẹp và thường dẫn truyền

chậm Điểm vòng lại ở trên có thể là đầu của vết sẹo hoặc lổ vào TMC trên (Fig 6, 7)

– Những bài học quan trọng nhất cho MAT do các vết sẹo là chúng có thể tránh được nếu phẫu thuật xẻ tâm nhĩ kéo dài tới chỗ tắc nghẽn GPH cố định như TMC dưới trong xẻ thành bên MP

Cơ chế sinh lý bệnh học

• Nhịp nhanh nhĩ trái vòng vào lại lớn

(macroreentrant left atrial tachycardia)

– Cấu trúc của NT không có những tắc nghẽn chính của

NP nên MAT hiếm gặp ở NT

– MLAT khi có những vùng lớn có điện thế thấp không thể kích thích được và những vùng blốc dẫn truyền

tạo thành nhân trung tâm của vòng, một mình chúng hay nối kết với một tắc nghẽn GPH (các lổ TM phổi

hay tiểu nhĩ) (Fig 12, 13)

– MLAT đi kèm bệnh tim thực thể và RLDT liên nhĩ, phẫu thuật xẻ NT, đốt RN

Fig 12 A Đồ hình điện giải phẫu goác nhìn trước của một vòng MAT xoay quanh vòng van 2 lá ở 1 bn ko có phẫu thuật trước đó; ghi nhận vùng không thể kích thích được có điện thế thấp rộng (màu xám) ở sau

trên nhĩ trái

B Đồ hình điện giải phẫu ở góc nhìn RAO của một FAT rất chậm (chu

kỳ, 430ms) gây ra được sau khi cắt một MAT bằng radiofrequency giữa vùng điện thế thấp và vòng van 2 lá (đường ngắt quảng đỏ) FAT này xuất phát từ TM phổi trên phải (vùng trắng); như trong trường hợp Fig 6, 1 đường bị blốc buộc sóng khử cực xoay vòng kết thúc ở bên kia

của blốc (xanh-tím)

Fig 13 đồ hình điện giải phẫu ở góc nhìn trước (A) và sau bên phải (B) của MAT quay quanh TM phổi trên phải Ghi nhận các vùng không kích

thích được điện thế thấp, nhất là ở mặt sau nhĩ trái

– TS tăng lên lúc khởi đầu và giảm đi trước khi kết thúc

tự nhiên (warm-up và cool-down): cơ chế ổ là do bất thường tính tự động

– Nếu ko thấy blốc AV tự nhiên, có thể gây ra bằng NP PGC hoặc với adenosine Nếu cắt cơn thì cơ chế là vào lại qua nút AV

Chẩn đoán lâm sàng

• Khi ECG là nhịp nhanh >240l/p

– Nếu hình thái CN điển hình và có blốc AV cố định hoặc thay đổi có hoặc ko có bệnh tim thực thể và ko có

phẫu thuật tim trước đó: CN điển hình phụ thuộc CTI – Nếu dạng sóng ko rõ, có thể làm tăng blốc AV với NP PGC hay adenosine để làm rõ dạng sóng

• Khi dạng ECG CN không điển hình thì có nhiều khả năng, bao gồm FAT hay MLAT

Chẩn đoán điện sinh lý

nó

Chẩn đoán điện sinh lý

• Hình trạng kích hoạt nhĩ

– Một khi cơ chế nhĩ đã được xác định, đồ hình sự kích hoạt nhĩ để

• định vị ổ xuất phát FAT (Fig 4, 6, 12)

• Xác định hình thái GPH của vòng MAT, định vị isthmus

Chẩn đoán điện sinh lý

– Các cath với đa điện cực có thể ghi được đồng thời nhiều điểm dùng đối chiếu (Fig.15), theo dõi sự ổn định của vòng, và cho thấy tỷ lệ của chu kỳ được bao phủ bởi sự kích hoạt nhĩ, thường là <50% trong FAT, trong khi có thể là 100% trong MAT (Fig 1, 8, 16, 17).– ĐĐ có thể ghi từ xoang vành để có các thời gian kích hoạt gần phần thấp vòng van 2 lá và từ gần ĐMP phải

để ghi được sự kích hoạt nóc NT (Fig 15)

Chẩn đoán điện sinh lý

– Đồ hình từng điểm thủ công có thể thực hiện được trong nhiều nhịp nhanh nhĩ phải (dễ thực hiện và với các tắc nghẽn lớn thì nghĩ tới MAT)

– Với các biến thể MAT nhĩ trái, chỉ xác định rõ với đồ hình vi tính định vị vị trí của các đc thăm dò, chuyển thước đo thời gian thành thước đo màu dễ nhận ra hơn

– Dù với kỹ thuật này, cũng ko dễ vẽ được những vòng này do di chuyển các cath, hay lúc kích tim

Fig.15 hình chiếu x quang của các cath đa cực trong NP, xoang vành và

ĐM phổi ở thế PA và LAO Sơ của GPH tâm nhĩ cho thấy những vùng

được ghi bởi các cath

Chẩn đoán điện sinh lý

• Kích thích trong cơn nhịp nhanh: dẫn nhịp tạm thời

– Giúp xác định cơ chế MAT và điểm nào là thành phần của vòng

– Vì kích tim có thể cắt cơn hay là thay đổi cơ chế

• Cần đồ hình sự kích hoạt khởi đầu và

• Xác định kết quả của việc kích tim này ở số vị trí tối thiểu được chọn

• ở TS rất gần với TS của nhịp nhanh

Chẩn đoán điện sinh lý

– Ghi ĐĐ từ nhiều điểm ở cả 2 nhĩ khi kích tim

• Giúp phát hiện fusion của sóng kích hoạt, đặc thù của MAT

• Cũng định vị vòng bằng cách chuyển đồ hình kích hoạt chi tiết từ nhĩ này sang nhĩ kia

– Trong FAT

• Kích ở TS cao hơn ổ sẽ dẫn nhịp hoàn toàn nhĩ

• Khi ngưng kích FAT có thể trở lại sau một khoảng nghỉ do

kích thích (Fig 6)chế ngự tính tự động của ổ

• Nếu điểm xuất phát của FAT ghi được, hoạt tính tự nhiên kéo dài đoi khi thấy được nhưng không dẫn nhịp trong thời gian kích (blốc lối vào, entrance block)

Chẩn đoán điện sinh lý

– Trong MAT

• Hiện tượng dẫn nhịp tạm thời có thể thấy, nghĩa là

trong khi kích thích, nhĩ được dẫn nhịp hoàn toàn

nhưng theo đường mà trình tự kích hoạt của sự vào lại duy trì, ít nhất một phần (Fig 16, 17)