Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch d2, d3, d4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại BV việt đức giai đoạn 2013 2014

Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là : Cắt dạ dày bán phần hay toàn bộ, lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là danh từ để chỉ ung thư xuất phát từ biểu mô dạ dày (Adenocarcinoma), tổ chức bạch huyết dưới niêm mạc dạ dày (Lymphomalin), tổ chức thần kinh nội tiết dưới niêm mạc (Carcinoid), tổ chức thần kinh (Schwanoma),

tổ chức cơ (Leiomyosarcoma) Hơn 95% ung thư dạ dày thuộc ung thư biểu mô, vì vậy khi nói đến ung thư dạ dày người ta thường nói đến ung thư biểu mô

Tùy theo vị trí của u và mức độ mở rộng của nạo vét hạch, có 4 kiểu nạo vét hạch:

+ Vét hạch D1 : Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định

mổ chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây, đó chính là nạo vét hạch chặng 1 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là : Cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bám quanh các mạch này

+ Vét hạch D2 : Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của tổn thương dạ dày)

+ Vét hạch D3 : Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của

[9] Từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh

viện Việt Đức giai đoạn 2013- 2014” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được nạo vét hạch D2, D3, D4

2 Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý dạ dày

1.1.1 Giải phẫu dạ dày

1.1.1.1 Hình thể ngoài của dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, có hình giống chữ J Dạ dày nằm trong ổ bụng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang Phía trên tiếp xúc với mặt dưới cơ hành, phía trước với thành bụng, phía sau giáp thân và đuôi tụy và lá thành của hậu cung mạc nối Dạ dày gồm 2 thành trước - sau, 2 bờ cong lớn - nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị

ở dưới Kể từ trên xuống dưới dạ dày gồm có [8],[9],[10],[11]:

- Tâm vị: là vùng hẹp, rộng khoảng 3- 4cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm lỗ tâm vị Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc

- Đáy vị hay phình vị: là phần phình to hình chỏm cầu, cạnh bên trái lỗ tâm vị, chứa không khí, trung bình khoảng 50ml

- Thân vị: là phần tiếp nối với phình vị, hình ống, giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

- Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải và hơi chếch ra sau

- Ống môn vị: thu hẹp lại như cái phễu đổ vào môn vị

- Môn vị: phía trước có tĩnh mạch trước môn vị chạy qua Ở giữa môn vị

là lỗ môn vị thông với tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng I

- Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách Đoạn mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết

1.1.1.2 Cấu tạo của dạ dày

Dạ dày bao gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong [11]:

1.1.1.3 Liên quan của dạ dày [11]

- Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan

- Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước trong 1 tam giác được giới hạn bởi: bờ dưới gan, cung xương sườn trái

và mặt trên đại tràng ngang

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và mạc nối lớn

- Phía sau và 2 bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái và đại tràng góc lách

1.1.1.4 Mạch máu của dạ dày

Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm [11],[12]:

* Vòng mạch bờ cong nhỏ:

- Bó mạch vị phải: Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan chung Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ

chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái Tĩnh mạch

vị phải kém theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên 1 nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh trước và sau chạy sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái bắt đầu gần tâm vị đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

* Vòng mạch bờ cong lớn

Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái

- Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị tràng, rồi song song với bờ cong lớn rồi cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Bó mạch vị mạc nối trái: Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải Tĩnh mạch vị mạc nối trái

đi theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách

* Những động mạch vị ngắn: Xuất phát từ động mạch lách hay một nhánh của nó, khoảng 5- 6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên

bờ cong lớn

* Động mạch vùng đáy vị và tâm vị gồm:

- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị

- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành, phân phối máu cho đáy vị và mặt sau thực quản

- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị

Năm 1978, Pissac A đã khẳng định lại một lần nữa các nhận xét kinh điển, đồng thời nêu bật được vị trí của những nhóm hạch cần quan tâm khi phẫu thuật UTDD [9]

- Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày Gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

- Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ Gồm 5 nhóm: Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy

- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờ cong lớn Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng

vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm sau [7]:

Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: các hạch ở bên trái tâm vị

Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ

Hình 1.1 Phân bố các nhóm hạch [7]

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,

bờ cong lớn

Chặng 2: các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung

Chặng 3: các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

1.1.2 Sinh lý của dạ dày

Dạ dày là một túi thức ăn, tại đây thức ăn chủ yếu được xử lý về mặt cơ học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành thứ hồ đặc gọi là vị trấp và được tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng Trong đó có một số chất được phân giải bước đầu, thông qua các chức năng sau [13],[14]

1.1.2.1 Chức năng vận động: thông qua các yếu tố:

- Trương lực dạ dày: áp lực trong lòng dạ dày khoảng 8- 10cm H2O Có

áp lực là nhờ sự co thường xuyên của lớp cơ dạ dày Khi dạ dày đầy, trương lực giảm đi chút ít, khi dạ dày vơi thì trương lực tăng lên, trương lực cao nhất khi dạ dày rỗng

- Nhu động của dạ dày: khi thức ăn vào thì 5- 10 phút sau mới có nhu động, nhu động bắt đầu từ phần giữa của thân dạ dày, càng đến gần tâm vị nhu động càng mạnh và sâu Cứ 10- 15 giây có 1 sóng nhu động, nhu động của dạ dày chịu sự tác động của hệ thần kinh nhưng còn phụ thuộc vào các chất trong dạ dày và vào yếu tố thể dịch: gastrin, motiline làm tăng co bóp; secretin, glucagon, somatostatin làm giảm co bóp dạ dày

Kết quả của co bóp dạ dày là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức ăn và tống xuống ruột

1.1.2.2 Chức năng bài tiết: Dạ dày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị: protein của huyết

tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzym (pepsin và

pepsinogen), glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa ít glucid) và axid

Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng của:

- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến phần thân dạ dày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào dạ dày đối với gastrin, kết quả làm bài tiết dịch giàu pepsin

- Yếu tố thể dịch: chủ yếu là gastrin Gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân dạ dày bằng cách làm tăng sự phát triển tế bào Ngoài gastrin, một số nội tiết tố khác cũng kích thích bài tiết axid: secretin, glucagon, calcitonin đều có tác dụng ức chế bài tiết dịch vị

- Sự bài tiết dịch diễn ra qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch

+ Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng thân và hang vị Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin + Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết

1.1.2.3 Chức năng tiêu hóa:

HCl có tác dụng hoạt hóa các men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị

và kích thích bài tiết dịch tụy

Chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các polypeptid

và làm đông sữa Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin B12 Dạ dày cũng sản xuất secretin , một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy [13],[14]

1.2 Chẩn đoán ung thư dạ dày

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư dạ dày [14],[15]

Các dấu hiệu để phát hiện UTDD về mặt lâm sàng thường không đặc hiệu, nhiều khi lầm tưởng là triệu chứng của bệnh lý khác Bệnh nhân đến với

3 nhóm triệu chứng chính [15]:

- Nhóm 1: đau âm ỉ trên rốn, khó chịu sau ăn, mệt mỏi, sút cân, chán ăn, thiếu máu, có khi sờ thấy u bụng…

- Nhóm 2: đến viện vì đau bụng dữ dội do thủng u, nôn do hẹp môn vị hoặc đi ngoài phân đen, nôn ra máu (xuất huyết tiêu hóa) do chảy máu từ tổn thương của ung thư

- Nhóm 3: bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, chỉ định phẫu thuật gần như không còn: thể trạng suy kiệt, bụng có nước báng, phù 2 chi dưới, da niêm mạc vàng kèm theo có hạch trên đòn, di căn gan, di căn phổi…

Nhiều nghiên cứu dẫn ra tỉ lệ rất thay đổi của các triệu chứng bệnh UTDD Sút cân là triệu chứng rõ ràng, phổ biến hơn ( từ 20 đến 60%), triệu chứng đau bụng tỷ lệ gặp từ 20 đến 95% [8],[14] Một nghiên cứu của Wanebo và cộng sự từ 18000 ca UTDD tại Mỹ cho biết: triệu chứng sút cân chiếm 62%, đau bụng 52%, buồn nôn, chán ăn 31%, nuốt nghẹn 23%, đau giống như loét dạ dày tá tràng khoảng 20% [16] Đau liên tục gợi ý dấu hiệu của u đã lan rộng quá thành dạ dày Đau vùng sau xương ức, vùng trước tim

có thể gặp u ở tâm vị Khoảng 10% có các dấu hiệu ung thư lan tràn như hạch thượng đòn, hạch tiểu khung, cổ chướng, vàng da, gan to [8]

Các nước có nền kinh tế phát triển như Mỹ và các nước Châu Âu : khi chẩn đoán UTDD và có chỉ định mổ , tỷ lệ không cắt được u và dạ dày còn khá cao Ví dụ: Năm 1983 Diehl và cộng sự ở Ohio thông báo 164 UTDD , tỷ lệ cắt

bỏ được chỉ đạt 58% Năm 1989, John.R.Breaux và có cộng sự ở New orlean, Louisoana công bố trên 1710 UTDD, tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 48,8% [17]

Tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1993- 1995: có trên 441 UTDD được phẫu thuật không cắt bỏ được là 23,8% [18]

1.2.2 Cận lâm sàng

* Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD Tổn thương sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hàng loạt Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD: Hình khuyết, hình cắt cụt thường tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, dạ dày hình ống kính thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có biến

đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày Phương pháp này được hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từ năm 1950: khoảng 87% tổn thương dạ dày được phát hiện nhờ phương pháp này, 13% còn lại nhờ vào các phương tiện khác [19]

* Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: là phương pháp chẩn đoán sớm

và chính xác hiện nay Càng sinh thiết nhiều mảnh độ chính xác càng lớn Các tác giả nước ngoài cho biết độ chính xác có thể đạt từ 90 đến 100% [20],[21] Ngô Quang Dương trong luận án phó tiến sĩ của mình đã phát hiện: vừa nội soi vừa sinh thiết, chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [22]

Muốn chẩn đoán sớm UTDD, cần có một chương trình sàng lọc trên nhóm người có nguy cơ cao Nhật Bản là nước tiên phong trong lĩnh vực này, các con số sau đây là một chứng minh: giai đoạn 1946- 1955, tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản là 2,1% [23], giai đoạn 1956- 1965 là 9,7% và đã tăng lên 28,1% giai đoạn 1966- 1975 [24] Theo Takagik.K và cộng sự, cho tới giai đoạn 1980- 1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật là 39,6 và nâng tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫu thuật tới trên 90% [25]

Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, đặc biệt là khi kết hợp với phương pháp nhuộm màu Indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết [20],[21]

* Chụp cắt lớp vi tính: Các hình ảnh CT của UTDD liên quan tới giải phẫu bệnh, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương Hiện nay với phương pháp chụp xoắn ốc toàn thân đa dãy đầu dò, dựng ảnh 3D có

Hình 1.2 Hình ảnh nội soi ung thư dạ dày (thể loét- sùi), bệnh nhân Nguyễn Thu H 46 tuổi, số bệnh án 18601

thể phát hiện khối u nhỏ để đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ Tuy nhiên, việc sử dụng CT để phân loại giai đoạn UTDD còn nhiều bàn cãi [19],[26]

* PET CT: Đây là kĩ thuật mới được áp dụng ở nước ta, với kết quả chẩn đoán xác định bệnh có độ chính xác cao, là tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của một số bệnh ung thư và kiểm tra đánh giá tái phát ung thư Trịnh Hồng Sơn đã nghiên cứu giá trị của PET CT trong chẩn đoán UTDD và cho thấy sự

ưu việt của phương pháp này [27]

* Vai trò của siêu âm và siêu âm nội soi: Siêu âm có thể xác định di căn gan và dịch ổ bụng, phần nào giúp tiên lượng cuộc mổ Siêu âm nội soi, nhất

là với loại đầu dò có độ phân giải cao dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi, giúp siêu âm nội soi cho các thông tin chính xác mà các phương tiện khác khó

có thể có được Siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán bệnh và giúp cho việc tiên lượng khả năng cắt được dạ dày hay không, tránh cho người bệnh một cuộc mổ không cần thiết [21],[22],[28]

* Vai trò của chất chỉ điểm khối u ( Tumor Marker ) : Các chất chỉ điểm khối u đối với UTDD như: CA50, CA19- 9, CA12- 4, CEA, CA72- 4…đã được các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và cho kết luận: nói chung, xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực hành trong lâm sàng [8],[22]

1.2.3 Giải phẫu bệnh học và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày

Hơn 95% UTDD thuộc ung thư biểu mô tuyến Trịnh Hồng Sơn tổng kết

537 trường hợp cắt dạ dày do ung thư ( không kể các trường hợp mổ thăm dò, sinh thiết, nối vị tràng, mở thông dạ dày ) tại bệnh viện Việt Đức từ 1993-

1997 thấy rằng: Ung thư biểu mô tuyến chiếm đại đa số gồm 514 trường hợp (95,7%); chỉ có 23 trường hợp (4,3%) không phải ung thư biểu mô tuyến bao gồm: 12 u lympho (2,2%), 7 u thần kinh (1,3%), 3 u cơ trơn (0,6%) và 1 u sợi nhầy (0,2%) [29]

1.2.3.1 Giải phẫu bệnh học

a Vị trí ung thư

UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là vùng hang môn vị, thứ 2 là vùng bờ cong nhỏ (chủ yếu phần đứng), sau đó là tâm vị và ít gặp hơn ở bờ cong lớn, đáy dạ dày và mặt trước, mặt sau Theo tài liệu thống kê của nhiều tác giả cho thấy ung thư vùng hang môn vị chiếm 50-60%, bờ cong nhỏ 20- 30%, tâm vị chiếm 10- 20%, bờ cong lớn 2- 5%, thể xâm nhập lan tỏa toàn dạ dày khoảng 4- 10% Trong những năm gần đây, một

số công trình cho thấy ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên [8],[30]

b Hình ảnh đại thể

Hình ảnh đại thể của UTDD được mô tả theo nhiều cách khác nhau Cách phân loại của Borrmann năm 1926 được chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất [31]:

- Dạng 1: Thể sùi: u sùi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều, loét, dễ chảy máu khi chạm vào u

- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa,

bờ có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn

- Dạng 3: Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh

- Dạng 4: Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, lan rộng, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng

Cách phân loại này của Borrmann chỉ áp dụng cho UTDD thể tiến triển Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng, nông

có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ và xếp loại như sau [33]:

- Loại I: Thể lồi lên

- Loại IIa: Thể nhô nông

- Loại IIb: Thể phẳng

- Loại IIc: Thể lõm nông

- Loại III: Thể lõm sâu

Năm 1995, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC) đã thống nhất gộp lại phân loại hình ảnh đại thể UTDD sớm của Nhật Bản với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Borrmann thành các dạng tóm tắt như sau [33]:

- Dạng 0 (UTDD sớm) gồm: 0I: thể lồi lên: 0IIa: thể nhô nông; 0IIb: thể phẳng; 0IIc: thể lõm nông, 0III: thể lõm sâu

- Dạng 1, dạng 2, dạng 3, dạng 4 tương tự như Borrmann, ngoài ra còn dạng 5 là UTDD không thể xếp loại Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn

cả vì UTDD sớm và UTDD tiến triển là 2 giai đoạn của 1 bệnh

c Hình ảnh vi thể

Hơn 95% UTDD là ung thư biểu mô tuyến [8] Hình ảnh vi thể của UTDD rất đa dạng và phức tạp Cách phân loại của Lauren năm 1965 và của

tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1997 được áp dụng rộng rãi nhất [34],[35]

* Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính,

có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tiên lượng, phân loại này gồm:

- UTBM dạng ruột

- UTBM dạng lan tỏa: Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên lượng xấu hơn dạng ruột Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan tỏa

* Phân loại của WHO năm 1997 gồm 5 loại [35]:

- UTBM tuyến (tương ứng dạng ruột trong phân loại của Lauren) gồm các type sau:

+ UTBM tuyến nhú: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chia nhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến Tế bào u hình trụ hay vuông tương đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào

và nhân, có thể gặp hình ống tuyến

+ UTBM tuyến ống: Tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyến ống là chính, khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang Tế bào u hình trụ hoặc vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất

nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt Quanh các tuyến ung thư thường có mô liên kết bao bọc

+ UTBM tuyến nhầy: Mô ung thư có một lượng chất nhầy Chất này chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm,

có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay rải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy Trường hợp này thường

có một số lượng tế bào hình nhân nhất định

+ Ung thư tế bào nhẫn: Tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đám nhưng thường tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào nhẫn chế

ra, tế bào u tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía giống như chiếc nhẫn

- UTBM không biệt hóa: Tế bao ung thư không sắp xếp tạo thành hình tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chức xơ phát triển Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn Một số trường hợp tế bào u tròn nhỏ tương đối đều giống tế bào Lympho Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình

- UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và tế bào vảy Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành Mô tế bào vảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp

- UTBM tế bào vảy: rất hiếm gặp Tế bào u tập trung thành từng đám, giống biểu mô lát của biểu bì

- Ung thư không xếp loại: Ung thư không thể xếp vào các thể trên do tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã mô tả

* Phân loại của WHO năm 2000 [36]

Đến năm 2000, phân loại của WHO đã được sửa đổi Đây là phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm type mô bệnh học UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các type mô học được

mã hóa Vì vậy phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ

học và dễ áp dụng đối với các cơ sở giải phẫu bệnh, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.1 Phân loại mô học theo WHO năm 2000 [36]

Tân sản nội mô tuyến

UTBM tuyến Type ruột Type lan tỏa UTBM tuyến nhú

UTBM tuyến ống nhỏ

UTBM tuyến nhầy

UTBM tế bào nhẫn

UTBM tuyến vảy

UTBM tế bào vảy

UTBM tế bào nhỏ

UTBM không biệt hóa

Các loại khác:

U nội tiết biệt hóa cao

Ung thư không phải biểu mô

Sarcom cơ trơn Ung thư mô đệm tiêu hóa

Sarcom kaposi

U lympho ác tính

U lympho tế bào B

U lympho tế bào Malte

U lympho tế bào B lan tỏa

8140/0 8140/3 8140/3 8144/3 8260/3 8211/3 8480/3 8490/3 8560/3 8070/3 8041/3 8020/3

8240/3

8890/3 8936/3 9140/3

9699/3 9673/3 9680/3

Ngoài ra trong các UTBM tuyến các tác giả còn chia thành các type với các mức độ biệt hóa như biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa

1.2.3.2 Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày

Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau nhưng những phân loại phổ biến và thường được sử dụng nhất gồm có [35]:

a Hệ thống TNM: được quy định như sau:

- T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor)

Tis: Tổn thương ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới niêm mạc

T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn xuống lớp cơ

T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận

- N: Hạch vùng (Regional Lymph Nodes)

- M: Di căn xa (Distant Metastasis)

M0: Không di căn xa

M1: Có di căn xa ( gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn)

* Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM:

- Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch, không di căn xa (Tis N0 M0)

- Giai đoạn I:

+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di căn hạch, không di căn xa

+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc có

di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày Hoặc T2 N0 M0: Ung thư lan tới thanh mạc, nhưng chưa xuyên qua thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa

- Giai đoạn II:

+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng

có di căn hạch trên u 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di căn hạch chặng 2 ( dọc liềm động mạch vành vị, thân tạng, lách, gan chung) + Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc,

có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

+ Hoặc T3 N0 M0: Ung thư đã xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa

- Giai đoạn III:

+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, chưa có di căn xa

Hoặc T3 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

Hoặc T4 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa

+ IIIb: Hoặc T3 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, chưa di căn xa

Hoặc T4 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

- Giai đoạn IV:

+ Hoặc T4 N2 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2 , không di căn xa

+ Hoặc T bất kỳ, N bất kỳ, M1: Đã có di căn xa

b Phân loại của Nhật Bản (Kodama)

Phân loại này dựa theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn (bảng 1.2) [33]

Bảng 1.2 Phân loại chặng hạch theo Nhật Bản

bờ phải tâm vị) được xếp vào N1 đối với ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày nhưng lại là N2 đối với ung thư vùng hang môn vị Nhóm 10 (rốn lách), nhóm

11 (dọc động mạch lách) được xếp vào N2 đối với ung thư 1/3 giữa nhưng lại

là N3 với ung thư hang môn vị (Bảng 1.2) Phân loại của UICC chia thành 3 nhóm [38]:

- pN1: Hạch di căn ung thư cách < 3cm khối u dọc theo bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày

- pN2: Hạch di căn ung thư > 3cm khối u, dọc theo 3 trục động mạch cơ bản của dạ dày (động mạch gan, động mạch thân tạng, động mạch lách)

- pN3: Hạch di căn ung thư ở vị trí xa (cạnh động mạch chủ, gốc mạc treo ruột)

Cách phân loại này hoàn toàn không tính tới vị trí của ung thư và quan niệm hạch gần, hạch xa, cũng như khái niệm cách u 3 cm dường như ít có giá trị giải phẫu và dễ bị chỉ trích Đứng trước những cách phân loại khác như này, các tác giả Đức đề nghị 2 loại nạo vét (theo Siewert): nạo vét hạch chuẩn là tương đương dưới 25 hạch lấy được, nạo vét hạch mở rộng là lấy được hơn 25 hạch [39] Điều này không nêu được vị trí chính xác hạch lấy được nhưng giá trị ở chỗ nhấn mạnh được số lượng hạch cần lấy được để xét nghiệm vi thể Một số công trình cho thấy là càng nạo vét hạch càng thấy nhiều hạch di căn Điều này giải thích một phần con số về thời gian sống sau mổ khác nhau tùy theo trường phái, có hoặc không nạo vét hạch Như vậy giai đoạn II và III của tác giả Nhật Bản chắc chắn khác giai đoạn II và III của một số tác giả Tây Âu và

Mỹ vì tại các nước này nạo vét hạch còn hạn chế [40],[41]

c Phân loại giai đoạn UTDD theo Adachi: Áp dụng phân loại của Dukes vào UTDD

Một cách phân loại UTDD mới đây cũng cần được quan tâm là phân loại UTDD theo Dukes Năm 1932, Dukes là người đầu tiên phân loại của ung thư

trực tràng có hay không có di căn hạch [42] Cho tới nay cách phân loại của Dukes được áp dụng rộng rãi và có hiệu quả trên toàn thế giới cho ung thư đại trực tràng Năm 1994, lầu đầu tiên Adachi và cộng sự đã áp dụng cách phân loại UTDD như sau [32]:

- Dukes A : ung thư ở niêm mạc, dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ thành

dạ dày

- Dukes B : ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

- Dukes Ca : di căn từ 1 đến 6 hạch

- Dukes Cb : di căn từ 7 hạch trở lên

Với cách phân loại này, Adachi và cộng sự đã áp dụng cho 273 trường hợp UTDD được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày có tính chất triệt để và nạo vét hạch D2, D3[32]

1.2.3.3 Sự lan tràn của tế bào ung thư

* Lan tràn tại chỗ, tại vùng

Trong quá trình tiến triển, UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc ra

mô lân cận như lách, tụy, đại tràng, tuyến thượng thận Theo đánh giá của Zinninger, mức độ lan tràn này khá đa dạng [43] Khối u có thể lan xuống hành tá tràng hoặc lan lên thực quản Sự lan tràn lên thực quản thông qua hệ thống bạch huyết dưới niêm mạc, sự lan tràn xuống hành tá tràng thường trực tiếp qua lớp cơ và qua các mạch bạch huyết dưới thanh mạc Thực tế cho thấy

sự lan tràn của UTDD lên thực quản thường gặp hơn xuống tá tràng Có đến 48% mặt cắt thực quản cách ung thư tâm vị 3cm còn tế bào ung thư ở nghiên cứu của Đỗ Mai Lâm trên các đối tượng ung thư tâm vị dạ dày [30], nhưng dưới môn vị 1- 2cm, mặt cắt thường ít khi thấy tế bào ung thư ở tá tràng Thường khối u càng lớn thì mức độ lan tràn của tế bào ung thư cũng tăng theo, các tổn thương ung thư khi xâm lấn đến lớp cơ, thanh mạc và dưới thanh mạc thì mặt cắt càng gần u tỷ lệ có tế bào ung thư càng cao, ngược lại UTDD sớm sự lan tràn này thường chỉ dừng lại ở lớp niêm mạc hơn là lớp cơ

Kết quả nghiên cứu của Lê Đình Roanh cho thấy: khi diện cắt cách bờ u

3 cm thi tỷ lệ còn tế bào ung thư là 20,8%, 5 cm thì tỷ lệ này là 10,4% Khi khối u có kích thước 2- 5cm tỷ lệ còn tế bao ung thư ở diện cắt tương ứng là 27% và 14% Khi khối u bé hơn 2 cm tỷ lệ này tương ứng chỉ là 7,1% và sạch

u khi cách 5 cm, một kết luận quan trọng của tác giả này nữa là khi ung thư di căn càng nhiều hạch thì tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt càng cao [2] Còn nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Mai Lâm,

Vũ Hải và Lê Minh Quang… cũng chỉ ra điều tương tự [8],[30],[44]

* Lan tràn theo đường bạch huyết

Lan tràn theo đường bạch huyết là yếu tố đã được công nhận rộng rãi, đã

có nhiều công trình nghiên cứu lớn chứng minh cho vấn đề này và nêu lên vai trò quan trọng của nạo vét hạch khi phẫu thuật và thời gian sống thêm của bệnh nhân sau mổ như của tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Anh Tuấn, Phạm Duy Hiển [8],[45]

1.3 Điều trị ung thư dạ dày và nạo vét hạch D2, D3, D4

1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật UTDD

Điều trị UTDD cơ bản là phẫu thuật Cho tới nay, hóa chất, tia xạ và các phương pháp khác tỏ ra ít có hiệu quả và chỉ được chỉ định khi UTDD đã ở giai đoạn muộn Điều trị UTDD thì phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định Lịch sử điều trị phẫu thuật UTDD trên thế giới:

- Năm 1879, Péan lần đầu tiên đã tiến hành cắt vùng môn vị cho một bệnh nhân ung thư môn vị, bệnh nhân tử vong 05 ngày sau mổ

- Năm 1880, Rydygier đã cắt đoạn dạ dày cho bệnh nhân ung thư hang

vị, bệnh nhân chết do chảy máu sau mổ

- Năm 1881, Billroth đã thực hiện thành công cắt đoạn dạ dày cho bệnh nhân ung thư hang vị

Hơn một thế kỷ qua, phẫu thuật điều trị UTDD đã có những bước tiến quan trọng nhờ vào tiến bộ của gây mê hồi sức, những hiểu biết về phân bố hạch bạch huyết dạ dày, về những nguyên lý đặc điểm sự phát triển của UTDD, các phương pháp phẫu thuật được lựa chọn tùy vào vị trí tổn thương ung thư của dạ dày

Điều trị UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước, mức độ lan rộng của u, giai đoạn bệnh, tuổi và thể trạng chung của người bệnh

* Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư dạ dày [8]

Nguyên tắc cơ bản và chủ đạo trong phẫu thuật ung thu dạ dày là khi mổ phải cắt bỏ được hết tổn thương ung thư Nếu làm được như vậy thì phẫu thuật được đánh giá là “ Phẫu thuật triệt căn” Để đạt được các tiêu chuẩn lý tưởng ấy, trong khi mổ cần tuân thủ những nguyên tắc cơ bản sau đây:

Phải lấy bỏ phần dạ dày có ung thư rộng rãi, phía dưới lấy quá môn vị tới tá tràng, phía trên lấy xa bờ khối u ít nhất từ 6 đến 8cm

Lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn cùng với các hạch nằm trong phần mạc này Giải phóng toàn bộ mạc nối lớn khỏi chỗ bám vào bờ đại tràng ngang, từ góc gan đến góc lách, lấy cùng với phần dạ dày cắt bỏ thành một khối Lấy bỏ lá phúc mạc ở mặt trước tụy, bộc lộ rõ các hạch nằm dọc theo động mạch lách Đối với các tạng lân cận như tụy, gan, lách, đại tràng…nếu u xâm lấn tới thì cũng phải cắt bỏ các phần tạng bị xâm lấn, cùng với dạ dày thành một khối ( resection en bloc) Phần mô cứng còn lại cũng phải làm sinh thiết để biết xem còn có tế bào ung thư hay không Khi phải cắt toàn bộ dạ dày cùng với ít nhất là 2 tạng kèm theo thì gọi là cắt toàn bộ dạ dày mở rộng ( extended total gastrectomy)

Thắt các mạch nuôi dạ dày tại gốc xuất phát, ví dụ đối với động mạch vị trái ( động mạch vành vị) phải thắt tại chỗ gốc động mạch này ở thân tạng đi

ra, hoặc động mạch vị mạc nối phải sẽ cặp cắt ở chỗ mạch này bắt nguồn từ động mạch vị tá tràng…

Lấy bỏ các hạch bạch huyết theo các chặng hạch đã được mô tả trong giải phẫu dạ dày kinh điển hay theo các mô tả của các tác giả Nhật

Bản Kỹ thuật này thường được gọi với thuật ngữ “nạo vét hạch”

(Lymphadectomy – Curage ganglionnaire)

Năm 1992 Tổ chức chống ung thư thế giới (UICC) đã đưa ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD như sau [38]:

- Phẫu thuật R0 (No residual tumor): là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để ung thư cả về đại thể và vi thể

- Phẫu thuật R1 (Microscopic residual tumor): là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để về đại thể (nhìn mắt thường không còn tổn thương ung thư) nhưng vi thể còn mô ung thư, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thực quản bị xâm lấn

- Phẫu thuật R2 (Macroscopic residual tumor): là loại phẫu thuật cắt bỏ còn mô ung thư về đại thể

Các tác giả Đức nghiên cứu trên 1654 bệnh nhân UTDD được cắt bỏ cho thấy: trong loại phẫu thuật R0, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là sự tồn tại của di căn hạch Tỷ lệ sống 5 năm từ 60 đến 80% khi không có hạch di căn, chỉ còn 20 đến 30% khi có di căn hạch Yếu tố thứ 2 là tỷ lệ phần trăm hạch

bị xâm lấn so với số lượng hạch được thăm khám: số lượng hạch xâm lấn trên 20% lượng hạch thăm khám là yếu tố tiên lượng xấu Điều này phần nào nói lên tầm quan trọng của nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD [46]

* Các phương pháp phẫu thuật UTDD :

- Phẫu thuật điều trị triệt căn : Tùy vào vị trí của khối ung thư mà có các phương pháp phẫu thuật khác nhau

+ Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (Endoscopic mucosal resection) không được gọi là điều trị phẫu thuật Tuy nhiên, cắt dạ dày sau khi đã điều trị qua nội soi được ghi nhận như cắt dạ dày Cắt toàn bộ các lớp của thành dạ dày được xếp là cắt mép [47]

+ Cắt gần toàn bộ dạ dày ( Subtotal gasstrectomy)

Thường chỉ định cho UTDD 1/3 dưới hoặc ranh giới 1/3 dưới và 1/3 giữa với giai đoạn 0, I, II, III và bao giờ cũng kèm theo vét hạch D1 hoặc D2 Cắt gần toàn bộ dạ dày được dùng để chỉ khi cắt dạ dày cách bờ trên tổn thương 5- 6cm nếu u < T3 và 6- 8cm nếu u T4 Vét hạch D2 với ung thư 1/3 dưới dạ dày là vét hết hạch chặng 2 (Tức là các nhóm 1, 3 ,4, 5 ,6, 7, 8, 9) theo sơ đồ hạch UTDD của các tác giả Nhật Bản Việc phục hồi lưu thông tiêu hóa thường theo Billroth II Có thể kèm theo miệng nối Braunn để chống trào ngược Ngày nay nhiều tác giả chọn phương pháp Billroth I để lập lại lưu thông tiêu hóa vì miệng nối này sinh lý hơn

+ Cắt dạ dày toàn bộ (total gastrectomy)

Được chỉ định cho ung thư 1/3 giữa và 1/3 trên của dạ dày Với ung thư vùng tâm vị, việc cắt thực quản bụng phải đảm bảo không còn tổ chức ung thư ở diện cắt, thường phải cách cực trên tổn thương 5- 7 cm Khi cắt toàn bộ

dạ dày việc vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 1, 13, 14 rất thuận lợi nghĩa là vét hạch D1, D2, D3 rất điển hình Do vậy có xu hướng mở rộng chỉ định cắt toàn bộ dạ dày trong UTDD nói chung và ung thư 1/3 giữa, 1/3 trên được nhiều tác giả ủng hộ [8],[30]

+ Cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ dạ dày mở rộng

Khi tổ chức ung thư xâm lấn vào các bộ phận xung quanh như đại tràng ngang, thân và đuôi tụy, lách, nhất là gan trái hạ phân thùy II, III việc cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày mở rộng cắt kèm theo các bộ phận bị xâm lấn mang tính triệt căn vẫn có thể đặt ra, tuy nhiên nếu xét thấy khả năng phẫu thuật không thể lấy hết

tổ chức ung thư thì nên đặt vấn đề phẫu thuật điều trị triệu chứng [30]

- Phẫu thuật điều trị triệu chứng

+ Phẫu thuật điều trị triệu chứng là biện pháp hữu hiệu để điều trị chống đau và chăm sóc triệu chứng cho bệnh nhân UTDD Gần đây có nhiều trung

tâm còn khuyên nên cắt dạ dày ( nếu toàn trạng cho phép) để điều trị UTDD khi không còn chỉ định điều trị triệt căn thậm chí còn cắt toàn bộ dạ dày để điều trị triệu chứng Nếu đánh giá toàn trạng trước mổ cho phép, việc cắt bỏ được khối u cũng làm cho chất lượng sống của người bệnh được cải thiện đáng kể [48]

+ Ngoài các biện pháp nối vị tràng nếu ung thư ở 1/3 dưới lan rộng, di căn xa hoặc mở thông dạ dày, hỗng tràng nuôi dưỡng khi ung thư ở 1/3 giữa

và 1/3 trên lan rộng không còn khả năng cắt bỏ [18]

+ Như vậy phẫu thuật là vũ khí chính trong điều trị UTDD kể cả ở giai đoạn sớm cũng như giai đoạn muộn

1.3.2 Kỹ thuật nạo hạch chuẩn trong phẫu thuật UTDD

Sự lựa chọn nạo vét hạch hay không, kỹ thuật nạo vét hạch cũng như nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD vẫn còn chưa thống nhất hoàn toàn giữa các quốc gia và các tác giả trên thế giới Những kết quả rất khác nhau thu được từ những công trình đã công bố trong y văn về thời gian sống sau mổ UTDD phần nào đã minh chứng cho điều đó Tỷ lệ phần trăm sống 5 năm sau mổ theo giai đoạn bệnh mà Muruyama (1991) thu thập được dẫn ra ở bảng dưới đây [49]:

Bảng 1.3 Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ theo Maruyama, Tokyo

Tuy nhiên, những kết quả khác nhau nêu trên cũng có thể lý giải bởi các yếu tố sau :

- Vị trí giải phẫu hệ bạch huyết của dạ dày gồm nhiều cuống cơ bản (dọc động mạch gan, động mạch lách, động mạch vị trái)

- Có nhiều cách phân loại UTDD được áp dụng

- Giá trị của mỗi công trình nghiên cứu khác nhau từ cách đặt vấn đề, giải quyết vấn đề cho tới theo dõi kết quả điều trị, đặc biệt là phương pháp nghiên cứu để giải quyết vấn đề của từng tác giả

Vấn đề cơ bản ở chỗ : loại nạo vét hạch nào cần phải thực hiện khi mổ UTDD Nạo vét D1, D2 hay nạo vét mở rộng D3, D4? Hiện nay khi các phương pháp điều trị phụ trợ khác tỏ ra không có hiệu quả với UTDD thì còn một cơ hội duy nhất là tìm kiếm cách thức phẫu thuật, mà vấn đề mấu chốt có

lẽ là nạo vét hạch

Người ta quan tâm đến vấn đề nạo vét hạch bởi vì hạch bạch huyết là con đường di căn chủ yếu của UTDD Mọi phẫu thuật viên mổ UTDD trên thế giới đều mong muốn mình làm thật chuẩn, mọi nỗ lực đều nhằm lấy hết hạch với hy vọng vét đến chặng hạch cuối cùng bị ung thư xâm lấn [8]

Nạo vét hạch mở rộng bị "chê trách" vì nó làm tăng tỷ lệ biến chứng và

tử vong mà một số công trình nghiên cứu đã công bố Nghiên cứu của Cushieri và cộng sự trên 400 bệnh nhân thấy rằng : khác nhau có ý nghĩa thống kê liên quan tới tỷ lệ chết hậu phẫu (13,5% so với 6,5%) và tỷ lệ biến chứng (48% so với 28%) giữa nhóm nạo vét hạch mở rộng (kèm theo cắt lách hoặc cắt lách và thân đuôi tụy) và nhóm không nạo vét hạch [50] Tuy nhiên nghiên cứu trên chưa công bố kết quả theo dõi 5 năm sau mổ của 2 nhóm nạo vét D1 và D2

Trái lại, đa số các công trình của các tác giả Nhật Bản lại không thấy sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong giữa nhóm

nạo vét hạch D1 và D2 Maruyama đã chỉ ra lợi ích nạo vét hạch mở rộng liên quan tới thời gian sống sau mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân có xâm lấn hạch gần N1 Tỷ lệ sống 5 năm từ 38% tăng lên 61% khi được nạo vét hạch mở rộng [51] Nhóm tách giả Đức là Siewert và cộng sự cũng khuyên nên nạo vét hạch rộng rãi vì nghiên cứu của nhóm tác giả này cho thấy có sự cải thiện rõ rệt thời gian sống sau mổ ở nhóm được nạo vét hạch, nhất là UTDD giai đoạn

II (55% so với 27%) và giai đoạn IIIa (38% so với 25%) [39]

+ Những nguyên tắc chung

Việc mô tả chính xác giải phẫu của các chặng hạch bạch huyết cho phép thực hiện nạo vét hạch một cách chuẩn mực và rất hữu ích trong việc phân tích các mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của hạch đối với đặc điểm mô bệnh học của tổn thương UTDD [8],[51]

Có 2 kỹ thuật nạo vét hạch để lựa chọn : Kỹ thuật lấy hạch thành một khối cùng với dạ dày (monobloc) hay kỹ thuật lấy riêng từng nhóm hạch

1.3.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch

Kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị UTDD đã được các tác giả Nhật Bản

đã đưa ra từ hàng chục năm nay Cho tới nay, việc nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD đã được nhiều nước trên Thế Giới quan tâm Ở Việt Nam, Trịnh Hồng Sơn trong nghiên cứu của mình đã nêu lên quy trình nạo vét hạch gồm

5 bước [8]:

- Bước 1 : Đặt 1 gối nhỏ dưới lưng bệnh nhân ngang cột sống lưng 12 Phẫu thuật viên bên phải bệnh nhân, phụ mổ bên đối diện Đường mổ trắng giữa trên rốn có thể kéo dài xuống dưới rốn Thăm dò ổ bụng đánh giá tổn thương, loại bỏ các chống chỉ định

- Bước 2 : Phẫu tích bộc lộ trần mặt trước thực quản, tâm vị, phần đứng

bờ cong nhỏ Mở lá phúc mạc trước thực quản bụng từ trái sang phải, lấy mạc nối nhỏ tới sát chỗ bám vào gan, thắt các nhánh mạch sát bờ phải thực quản

bụng, bờ phải tâm vị, phần đứng bờ cong nhỏ Mở phúc mạc trước rốn gan từ trái sang phải, lấy lá phúc mạc trước cuống gan từ rốn gan tới tá tràng Bộc lộ, buộc và cắt động mạch môn vị tại gốc ( sát động mạch gan riêng)

- Bước 3 : Bộc lộ, di động, giải phóng khối tá tụy

+ Cắt dây chằng gan tá tràng, cắt dây chằng gan đại tràng, giải phóng hạ đại tràng góc gan Tách rời lá mạc treo đại tràng góc gan, phần phía phải mạc treo đại tràng ngang ra khỏi mặt trước khối tá tụy tới đoạn 4 tá tràng

+ Tách rời mặt sau khối tá tụy ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng Điều kiện thấy rõ một đoạn khoảng 2cm tĩnh mạch thận phải và thận trái, thấy rõ nơi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của 2 tĩnh mạch thận, thấy rõ bờ trái động mạch chủ bụng sau tụy

+ Tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang từ phải sang trái tới sát cực dưới lách Phẫu tích, thắt, cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải (sát nơi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên) và động mạch vị mạc nối phải (sát động mạch vị tá tràng)

+ Cắt và đóng mỏm tá tràng, lật dạ dày lên nhìn rõ toàn bộ tụy

- Bước 4 :

+ Phẫu tích dọc bờ sau dưới ống mật chủ từ ống túi mật tới mặt sau tá tràng làm tách chuỗi hạch sau dưới cuống gan (nhóm 12) và chuỗi hạch sau tá tràng đầu tụy (nhóm 13) Bóc tách phúc mạc sau tĩnh mạch cửa liền với các chuỗi hạch trên

+ Phẫu tích tách hạch nhóm 8 sát động mạch gan chung ở phía trên đầu tụy (kiểm soát mạch máu vào rốn hạch), hạch nhóm 11 (dọc động mạch lách)

bờ trên thân đuôi tụy từ phải sang trái, hạch nhóm 9 (cạnh động mạch thân tạng) Điều kiện thấy rõ đầu, thân, đuôi tụy, làm trơ động mạch thân tạng, động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung, động mạch vị tá tràng và một đoạn động mạch gan riêng Thắt tĩnh mạch vị trái sát nơi đổ về tĩnh mạch cửa ở bờ trên đầu tụy Thắt động mạch vị trái sát động mạch thân tạng

+ Kiểm soát cuống gan giữa ngón trỏ phía sau và ngón cái phía trước (tay trái) Dùng ngón trỏ luồn sau cuống gan đẩy chuỗi hạch nhóm 12 (sau dưới), hạch nhóm 13 đã phẫu tích lật ngược từ dưới lên trên (sau cuống gan)

để lấy cùng nhóm 12 (sau trên) Kết quả là được một chuỗi hạch nhóm 13, nhóm 12 sau dưới, nhóm 12 sau trên, nhóm 8, nhóm 9, nhóm 11, nhóm 7 (liềm động mạch vị trái), nhóm 1 (bờ phải tâm vị), nhóm 3 (liền với dạ dày dọc bờ cong nhỏ)

- Bước 5 : Cắt dạ dày, lập lại lưu thông tiêu hóa, kiểm tra, lau ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng và đóng bụng

Trong trường hợp cắt dạ dày toàn bộ, lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối thực quản hỗng tràng quai chữ Y, có thể khâu một lớp, vắt hoặc rời chỉ Vicryl 3/0 hay PDS 4/0 Có hoặc không kèm theo mở thông hỗng tràng Trong trường hợp cắt đoạn dạ dày, có thể làm miệng nối Finsterer hoặc nối Péan, mũi dời hoặc khâu vắt chỉ Vicryl 3/0, Safil hoặc PDS qua mạc treo đại tràng ngang

Trong trường hợp ung thư thâm nhiễm vùng rốn lách : cắt lách toàn bộ, ung thư xâm lấn thân đuôi tụy có kèm theo cắt lách , thân đuôi tụy thành một khối Trường hợp có nạo vét hạch D4 : nạo vét hạch nhóm 16 (dọc động mạch, tĩnh mạch chủ), hạch nhóm 14 (gốc mạc treo tiểu tràng), hạch nhóm 15 (dọc động mạch đại tràng giữa)

Kỹ thuật nạo vét hạch cần phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày : Lấy các hạch nhóm 1, nhóm 3 và 5, nhóm 4, nhóm 6

Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày : Đó là các nhóm hạch vùng quanh thân tạng và các nhánh của thân này, lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9, nhóm 2, nhóm 10 và nhóm 11

Nạo vét hạch chặng xa dạ dày : Lấy các hạch nhóm 12, nhóm 13, nhóm

14, 15 và nhóm 16

1.3.2.2 Phân loại các kiểu nạo vét hạch

Tùy theo mức độ mở rộng của nạo vét hạch, có 4 kiểu nạo vét hạch [7]: + Vét hạch D1 : Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định

mổ chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây, đó chính là nạo vét hạch chặng 1 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là : Cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bám quanh các mạch này

+ Vét hạch D2 : Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của tổn thương dạ dày)

+ Vét hạch D3 : Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của dạ dày

+ Nạo vét hạch D4 : Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ, TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

Tuy nhiên trên thực tế, việc nạo vét hạch không có sự cố định tất cả các nhóm hạch mà chỉ nạo vét một số nhóm hạch tùy theo từng bệnh nhân cụ thể

và từng phẫu thuật viên [52]

Tại các nước phương Tây, người ta cho rằng kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD thường thấp hơn các mức đã được định ra [50]

- Thái độ điều trị phẫu thuật UTDD cho tới nay có thể tóm tắt :

+ Ung thư vùng hang môn vị : cắt toàn bộ dạ dày và nạo vét D2

+ Ung thư vùng thân dạ dày, vùng tâm phình vị : cắt dạ dày đơn thuần ở người có tuổi hoặc khi khối u không qua thanh mạc, hoặc khi khối u ở phần đứng bờ cong nhỏ

+ Cắt dạ dày toàn bộ kèm theo cắt lách khi khối u ở tâm phình vị, bờ cong lớn, khi u đã lan ra thanh mạc hoặc khi có di căn hạch vùng rốn lách (sinh thiết tức thì)

+ Cắt dạ dày kèm theo cắt lách, cắt thân và đuôi tụy khi thật cần thiết như tổ chức nhu mô tụy bị u xâm lấn

Vấn đề nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD đã được Đỗ Đức Vân dùng hình tượng ví các hạch di căn như "các hột cơm rơi trên một chiếc chiếu " và cần thiết phải "lấy chiếc chiếu để lấy sạch các hột cơm, mà không

đi nhặt từng hột cơm" [53] Quan điểm nạo vét hạch này cũng trùng lập với các tác giả Nhật Bản : cần phải nạo vét hạch và phải nạo vét hạch tỷ mỷ trong điều trị phẫu thuật UTDD [54]

Công bố đầu tiên về nạo vét hạch theo đánh số các nhóm hạch của các tác giả Nhật Bản được thực hiện ở bệnh viện Việt Đức năm 1995 Đến năm

1997, kỹ thuật nạo vét hạch vùng cuống gan và đầu tụy ( chặng 2, chặng 3) cũng đã có những đặc điểm riêng của bệnh viện Việt Đức [29] Trịnh Hồng Sơn bước đầu đã nêu đặc điểm di căn hạch bạch huyết trong UTDD qua 170 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạ dày được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1995 đến 9/1996 [29] Sau đó Nguyễn Anh Tuấn cũng đã tìm hiểu

về đặc điểm di căn hạch qua 51 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày tại bệnh viện 108 từ 1/1997 đến 1/1999 [45] Năm 2001, Trịnh Hồng Sơn qua nghiên cứu và theo dõi 306 bệnh nhân được mổ ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh viện Việt Đức trong 3 năm 1995-

1997 đã đưa ra kết luận : Kỹ thuật nạo vét hạch D2, D3 không làm tăng tỷ lệ

tử vong và biến chứng, không có tai biến trong khi nạo vét, thời gian sống sau

mổ giữa lấy hạch D1 (27 tháng) và nạo vét D2 (32,45 tháng), D3 ( 41,4 tháng)

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [8]

1.3.3 Các phương pháp điều trị khác

1.3.3.1 Điều trị hóa chất (chemotherapy)

Điều trị hóa chất đối với UTDD đã bắt đầu từ những năm 60 của thế kỷ trước, nhưng trải qua hơn 40 năm nghiên cứu lâm sàng, mặc dù còn nhiều vấn

đề chưa được giải quyết dứt điểm xung quanh việc sử dụng biện pháp điều trị này, nhưng điều chắc chắn được công nhận đó là nó có khả năng kéo dài thời gian sống thêm sau mổ và chất lượng sống của người bệnh cũng được tốt hơn [55] Tuy nhiên vẫn còn nhiều câu hỏi cần được làm sáng tỏ : liệu có một hóa chất nào đơn độc với tác dụng tối ưu hay phải phối hợp nhiều loại hóa chất Liệu có thể dùng hóa chất trước mổ hay sau mổ để làm giảm khả năng tái phát của ung thư tại chỗ hay không, vai trò của xạ trị và hóa trị phối hợp trong UTDD đến đâu

Một số nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của điều trị hóa chất là có thể làm giảm bớt sự tiến triển của khối u, thậm chí làm giảm kích thước khối u để sau

đó có thể thực hiện cuộc phẫu thuật có tính chất triệt để [56]

Nhiều kết quả nghiên cứu được công bố cho thấy phác đồ đa hóa chất thường cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn [56],[57]

* Một số công thức và phác đồ điều trị hóa chất đã và đang được áp dụng điều trị ung thư dạ dày hiện nay [56], [57]

- Công thức đa hóa chất không có Cisplatine : như công thức FAM, FAMTX, 5FU kết hợp AF, Etoposide kết hợp với 5 FU-AF (ELF)

- Công thức đa hóa chất có Cisplatine : gồm các công thức : Công thức EAF, Công thức FP, Công thức ECF, Công thức EOX

Ngày nay, việc áp dụng các phác đồ hóa chất có nhóm Taxane đang ngày càng phát triển và có kết quả khả quan Song, thuốc còn quá đắt so với khả năng của bệnh nhân nói chung [57]

1.3.3.2 Xạ trị ( Radiation)

Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia có năng lượng cao để phá hủy tế bào ung thư và ngăn chúng sinh sản Thường phương pháp này được sử dụng kết hợp với phẫu thuật và hóa trị liệu, hoặc chỉ dùng với hóa trị liệu đối với những bệnh nhân không thể sử dụng phương pháp phẫu thuật Xạ trị có thể sử dụng để giảm đau hoặc ngăn sự phát triển của khối u trong điều trị triệu chứng

1.3.3.3 Hóa xạ trị kết hợp (Chemoradiotherapy)

Việc kết hợp xạ trị để kiểm soát tổn thương tại chỗ cộng với hóa trị liệu

để kiểm soát di căn toàn thân được đánh giá là một giải pháp hợp lý trong điều trị bổ trợ đối với UTDD Sau mổ, 5FU là hóa chất được dùng nhiều nhất trong phương thức điều trị này và đã được chứng tỏ có hiệu quả cao trong mục tiêu kéo dài thời gian sống thêm khi kết hợp với xạ trị, đồng thời việc kết hợp này cũng mang lại hiệu quả cao hơn so với khi chỉ xạ trị đơn thuần [56]

1.3.3.4 Miễn dịch trị liệu trong ung thư dạ dày (Immunotherapy)

* Mục đích của miễn dịch trị liệu

Dựa trên lý thuyết về cảnh giác miễn dịch, miễn dịch trị liệu trong ung thư được Burnet khởi xướng từ năm 1957 nhằm mục đích :

- Ức chế trực tiếp sự phát triển của tế bào u và các vi di căn

- Ngăn ngừa, làm giảm suy tủy hoặc phục hồi lại hoạt động của tủy xương sau hóa trị liệu hoặc xạ trị

- Tăng cường đáp ứng miễn dịch chống lại các nhiễm trùng cơ hội

Cho đến nay, nhiều liệu pháp miễn dịch đã và đang được nghiên cứu áp dụng vào điều trị ung thư bên cạnh các phương pháp khác như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ Nhiều chất kích thích miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu ra đời, đồng thời mô hình kết hợp phẫu thuật, hóa chất, miễn dịch (Immunochemosurgery) được áp dụng rộng rãi đã cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị ung thư [55]

1.3.4 Kết quả điều trị

UTDD nói chung có tiên lượng rất xấu, nhưng nếu bệnh được chẩn đoán

ở giai đoạn sớm và được phẫu thuật triệt để thì bệnh có thể được chữa khỏi trên 90% trong hầu hết các nghiên cứu

Ở Việt Nam, những đánh giá về kết quả của điều trị phẫu thuật UTDD cũng đã được thông báo

Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Văn Vân tổng kết tình hình điều trị UTDD giai đoạn 1959-1968, tác giả cũng đã tổng kết 111 trường hợp cắt dạ dày trong 12 năm [58] Sau đó, Hà Văn Quyết đã nêu kết quả điều trị phẫu thuật UTDD trong luận án tốt nghiệp nội trú năm 1980 [52] Đáng chú ý là công trình tổng kết của Đỗ Đức Vân trong 23 năm liên tục (1970- 1992) ghi nhận 1908 UTDD [53] Trịnh Hồng Sơn đã bảo vệ luận án tiến sỹ về nghiên cứu nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày năm 2001[8] Đỗ Trọng Quyết bảo vệ luận án tiến sỹ về nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật có kết hợp hóa chất ELF và miễn dịch trị liệu Aslem năm

2010 [55]

Tại bệnh viện Quân Y 103 Trần Minh Đạo đã bảo vệ luận án phó tiến sỹ khoa học Y dược về đề tài: Góp phần nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng kết quả điều trị ngoại khoa cắt đoạn bán phần dưới dạ dày trong ung thư hang môn vị năm 1993 [59]

Tại bệnh viện Quân Y 108, Phạm Duy Hiển đã nêu lên những tai biến và biến chứng phẫu thuật điều trị UTDD qua 455 bệnh nhân trong 10 năm (1990- 1999) [45]

Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa (2000), tỷ lệ sống sau 5 năm của UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư mới chỉ ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [60]

Nói chung, UTDD sớm có tiên lượng tốt, lựa chọn điều trị tùy thuộc quan điểm của từng tác giả Cơ bản nhất là điều trị triệt căn làm thay đổi tiên lượng của bệnh, thay đổi cách nhìn của mọi người về căn bệnh này: bệnh có tiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để, với kết quả điều trị sau phẫu thuật rất khả quan với tỷ lệ sống trên 5 năm đạt trên 90% trong nhiều báo cáo [61]

Tai biến trong mổ cũng như biến chứng sau mổ là điều các phẫu thuật viên luôn hết sức quan tâm, đặc biệt là càng nạo vét nhiều hạch thì nguy cơ tai biến và biến chứng càng cao, vì vậy nhiều phẫu thuật viên cân nhắc việc có nạo vét hạch D3, D4 hay chỉ nạo vét hạch D1, D2 nhằm tránh biến chứng cho bệnh nhân?

Các biến chứng sớm của phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễm khuẩn, bục- rò miệng nối, tắc ruột, viêm phổi

Các biến chứng muộn có thể gặp như : hội chứng Dumping, viêm miệng

nối dạ dày - thực quản trào ngược, thiểu dưỡng, gầy sút cân

Các tai biến và biến chứng sớm sau cắt đoạn dạ dày:

1.3.4.1 Chảy máu sau mổ:

* Chảy máu trong lòng ống tiêu hóa: chảy máu miệng nối do khâu cầm máu không tốt, còn ổ loét ở phần dạ dày, tá tràng hoặc mỏm cụt chưa được cắt

* Chảy máu trong khoang phúc mạc: nguyên nhân do rách bao lách, rách lách do bóc tách; tỳ kéo van quá mạnh; do thắt mạch máu với dây chằng vị đại tràng ngang, cầm máu không tốt các động mạch môn vị, vành vị, vị mạc nối phải, trái, chảy máu rỉ rả không tìm thấy vị trí cụ thể [62]

Lê Nguyên Ngọc nghiên cứu kết quả điều trị UTDD tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1993-1998 thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ chiếm 0,69% [63] Trịnh Hồng Sơn là 0,33% [8] Nghiên cứu của Hoàng Việt Dũng thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ là 3% [64] Theo Lê Mạnh Hà là 1,2% [64] Trong nghiên cứu của Siewert J.R và cộng sự thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ của nhóm nạo vét D1 là 1,8%, D2 là 1,9% [28]

1.3.4.2 Tổn thương, tắc đường mật:

Nguyên nhân: bán tắc ống mật chủ do phù nề mỏm tá tràng và vùng xung quanh, tràn dịch mật ra ngoài trong lúc mổ, rò mỏm tá tràng hoặc miệng nối dạ dày- hỗng tràng ( Billroth II) hoặc dạ dày- tá tràng (Billroth I), tắc, chít

ống mật chủ do thiếu sót về kỹ thuật khi mổ như khâu vào ống mật chủ hoặc tổn thương trong trường hợp nạo vét hạch nhóm 12 và 13, do vị trí bóng Vater

đổ vào tá tràng có dị dạng…

Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn không gặp trường hợp biến chứng nào về đường mật phải mổ lại [8] Triệu Triều Dương cũng nghiên cứu nhóm bệnh nhân vét hạch D3 nhưng cũng không có trường hợp nào tổn thương đường mật [65]

1.3.4.3 Nhiễm khuẩn vết mổ:

Nguyên nhân: Từ ngoài vào trong khi mổ, nhiễm khuẩn từ đầu khu trú ở mũi họng về sau lan tỏa vào đường mổ, nhiễm khuẩn lan ra từ tá tràng, dạ dày, hỗng tràng trong quá trình mổ, rò mỏm tá tràng, rò miệng nối dạ dày – hỗng tràng, viêm tụy hoại tử, rò đại tràng do tổn thương đại tràng…

Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật về tiêu hóa nói chung và UTDD nói riêng, nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 5,23% [8] Lê Nguyên Ngọc là 3,49% [63] Nghiên cứu của Đỗ Trọng Quyết là 5,7% [66] Siewert J.R của nhóm vét hạch D1 là 3,9%, vét hạch D2 là 3,8% [39]

1.3.4.4 Rò mỏm tá tràng:

- Nguyên nhân tại chỗ: do bóc tách xuống quá sâu gây dập mô dẫn đến mỏm tá tràng vừa bị đụng dập vừa thiếu máu nuôi dưỡng nên khó liền dễ xì

rò, một số do ống tụy bị tổn thương bị xì rò -> dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy

mô tá tràng, do nhiễm khuẩn trong lúc mổ, ứ đọng dịch ở tá tràng do giảm nhu động hoặc do kém hấp thu, do sai sót về kỹ thuật gây nên: khâu hẹp quai tới, nghẹt quai ruột vào lỗ mạc treo đại tràng, quai tới quá dài, dây chằng chèn ngang quai tới, mở thông hỗng tràng không tốt gây hẹp lòng hỗng tràng…

- Nguyên nhân toàn thân: nhiễm khuẩn sau mổ, suy dinh dưỡng sau một thời gian dài do u dạ dày

Nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa thấy tỷ lệ rò mỏm tá tràng là 1% [67]

Tỷ lệ này của Hoàng Việt Dũng là 1,5% [68]

1.3.4.5 Bục miệng nối dạ dày – tá tràng, viêm phúc mạc

Nguyên nhân thường gặp là: do kỹ thuật khâu nối không tốt, thiếu máu cục bộ kết hợp nhiễm khuẩn gây hoại tử mô gây xì rò, tình trạng toàn thân : thiểu dưỡng, protein máu thấp, nhiễm khuẩn khi mổ

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tỷ lệ bục miệng nối- viêm phúc mạc là 0,98% [8] Nghiên cứu của Lê Nguyên Ngọc là 0.69% [63] Lê Mạnh Hà là 1,2% [64] Trong khi đó nghiên cứu của Siewert J.R và cộng sự cho biết tỷ lệ bục miệng nối của nhóm vét hạch D1 là 8,2%, D2 là 8,0% [39]

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệ áp xe dưới hoành là 1,6% và không có sự khác biệt giữa các nhóm nạo vét hạch D1, D2, D3 [8] Tỷ lệ này của Lê Nguyên Ngọc là 0,27% [63] Theo Siewert tỷ lệ này ở nhóm vét hạch D1 là 3,2%, D2 là 4,7% [39]

1.3.4.7 Viêm phổi sau mổ

Viêm phổi là biến chứng thường gặp sau các phẫu thuật nói chung và phẫu thuật UTDD nói riêng, bệnh thường gặp ở người cao tuổi có tiền sử hút thuốc lá, suy dinh dưỡng và thiếu máu do rối loạn hoặc kém hấp thu, nguyên nhân do bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản, sonde dạ dày, phải nằm nhiều

và dinh dưỡng kém…

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệ viêm phổi sau mổ là 0,33% [8] Nghiên cứu của Siewert tỷ lệ này ở nhóm vét hạch D1 là 9,5%, D2 là 9,3% [39] Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Lê Nguyên Ngọc là 1,53% [63]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 88 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày

và nạo vét hạch D2, D3 hoặc D4 tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ 1/2013 đến 7/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Chọn các bệnh nhân có đủ điều kiện sau : bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô dạ dày

- Được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn và nạo vét hạch D2, D3 hoặc D4 ghi nhận tại phiếu phẫu thuật

- Có kết quả giải phẫu bệnh, có đủ dữ liệu cần thiết cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân ung thư không thuộc biểu mô

- Không ghi nhận nạo vét hạch D2, D3, D4 trong phiếu phẫu thuật

- Các bệnh nhân không cắt được dạ dày

- Loại trừ những bệnh nhân cắt được dạ dày nhưng chỉ nạo vét hạch D1 hoặc cắt dạ dày không triệt căn, không có kết quả giải phẫu bệnh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

Hồi cứu từ tháng 01/2013 – 03/2014

Tiến cứu từ tháng 04/2014 – 07/2014

2.2.2 Các bước tiến hành

Lựa chọn bệnh nhân theo các tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân chẩn đoán là UTDD, được phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn và nạo vét hạch D2, hoặc D3, hoặc D4, có kết quả mô bệnh học

+ Phẫu thuật được coi là triệt căn khi phẫu thuật viên đánh giá về đại thể không còn để lại tổ chức ung thư khi mổ và xét nghiệm vi thể diện cắt không

có tế bào ung thư

+ Phẫu thuật được coi là không triệt căn khi phẫu thuật viên đánh giá về đại thể còn để lại tổ chức ung thư khi mổ hoặc vi thể diện cắt có tế bào ung thư Nạo vét hạch được gọi là D1, D2, D3, D4 tương ứng với vị trí ung thư và các nhóm hạch được lấy bỏ theo hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản, thể hiện ở bảng dưới đây:

Bảng 2.1 Phân bố chặng hạch nạo vét theo Nhật Bản [33]