Đánh giá kết quả phối hợp gương trị liệu trong phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não

Các nhánh vỏ của động mạch não giữa cấp máu cho mặt ngoài bán cầu, nơi có vùng vỏ vận động và cảm giác thân thể cho chi trên, đặc biệt là bàn tay.. Những nghiên cứu gần đây cũng cho rằng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia, mọi dân tộc trên thế giới Theo thống kê, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ hai ảnh hưởng tới 15 triệu người trên toàn thế giới [1]

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ TBMMN mắc mới hàng năm vào khoảng 700.000 đến 750.000 người, tử vong vào khoảng 130.000 người Bệnh gây tiêu tốn chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ở nhóm bệnh nhân này lên đến 70 tỷ đôla Mỹ mỗi năm [2]

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất Hiện có 486.400 người bị mất sức lao động, tàn tật do TBMMN [3] Với dân số 80 triệu dân, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị TBMMN, tử vong khoảng 100.000 người Theo một nghiên cứu cấp Bộ về TBMMN tại 3 tỉnh: thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 2,5/1000 dân, tỷ lệ tử vong 1,31/1000 dân

Tuy tỉ lệ tử vong không cao bằng chảy máu não nhưng nhồi máu não luôn được quan tâm do nó chiếm đến 80 - 85% tổng số bệnh nhân bị TBMMN và là nguyên nhân chính gây tàn phế ở người trưởng thành [4]

Với sự phát triển y học, ngày nay số bệnh nhân bị TBMMN được cứu sống ngày càng nhiều, song tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật do TBMMN cũng tăng lên [5] Đặc biệt là di chứng về vận động Theo thống kê của Bộ Lao Động – Thương binh – Xã hội (2005) cả nước có khoảng 5,3 triệu người tàn tật, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9% [6] Trong đó di chứng làm giảm và mất vận động của chi trên chiếm tỉ lệ lớn Theo nghiên cứu của Desrosiers (2006) các di chứng ở chi trên và bàn tay chiếm 69% [7]

2 Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con người Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, nhận nhiều phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người Cùng với khối óc, bàn tay con người là công cụ để thực hiện các hoạt động tinh vi, từ

đó tạo ra của cải vật chất cho xã hội

Việc xuất hiện các di chứng ở bàn tay sau TBMMN sẽ khiến bệnh nhân không thể thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày, không thể lao động tạo ra của cải vật chất nuôi sống cho bản thân Thậm chí, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Vì vậy, việc phục hồi tối đa chức năng của bàn tay bên liệt là một nhu cầu vô cùng cấp thiết

Hiện nay, bên cạnh các phương pháp PHCN cơ bản như vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, kích thích điện, đặt vị thế, dụng cụ chỉnh trực… thì có nhiều phương pháp mới được phối hợp áp dụng như kỹ thuật vận động cưỡng bức (CMIT), Robot, phương pháp gương trị liệu… Sự ra đời của các phương pháp mới đã góp phần làm giảm tối đa di chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Phương pháp gương để PHCN bàn tay liệt là một phương pháp mới đã được áp dụng thành công ở nhiều nước trên thế giới Song ở Việt Nam, chưa

có một nghiên cứu chính thức nào về phương pháp này Trong khi đây là một phương pháp đem lại hiệu quả, đơn giản, dễ thực hiện, dễ áp dụng ở các trung tâm lớn hoặc các tuyến cơ sở

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phối hợp gương trị liệu trong phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não” nhằm mục tiêu:

“Đánh giá kết quả phối hợp gương trị liệu trong phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt nửa người ở giai đoạn hồi phục do nhồi máu não”

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN

1.1.1 Định nghĩa và phân loại về TBMMN

Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” [8]

1.1.2 Phân loại [9], [10]

Tùy thuộc vào bản chất tổn thương, TBMMN chia thành 2 thể lớn:

1.1.2.1 Nhồi máu não (Thiếu máu não cục bộ)

* Khái niệm: là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà

mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử

* Phân loại:

- Cơn thiếu máu não thoáng qua: tai biến phục hồi hoàn toàn trong 24

giờ Loại này thường được coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu não cục bộ hình thành

- Thiếu máu não cục bộ hồi phục: tai biến phục hồi trên 24 giờ không để

lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể

- Thiếu máu não cục bộ hình thành: thời gian phục hồi kéo dài, để lại di

chứng hoặc tử vong

Ngoài ra còn có nhồi máu lỗ khuyết: là thể bệnh đặc biệt của NMN

* Triệu chứng:

- Lâm sàng: thường gặp là liệt nửa người, không hoặc rối loạn ý thức nhẹ, liệt

các dây thần kinh sọ, không có dấu hiệu màng não

- Cận lâm sàng:

+ Chọc dò dịch não tủy: nếu chảy máu vào khoang não - tủy dịch có thể trong, không có hồng cầu

4

+ Chụp cắt lớp vi tính não: cho biết vị trí, kích thước ổ nhồi máu, biểu

hiện trên hình ảnh có vùng giảm tỷ trọng tự nhiên trong nhu mô não

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: cho thấy các cấu trúc nội sọ của mặt phẳng không gian, phát hiện tổn thương giai đoạn sớm

1.2.2 Chảy máu não

Là hiện tượng máu thoát ra khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não Có thể chảy máu não ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thuỳ não, thân não, tiểu não

1.1.3 Giải phẫu động mạch cấp máu cho não, định khu tổn thương [11]

Các tế bào thần kinh của não đòi hỏi nhu cầu oxy rất cao Trong điều kiện nghỉ ngơi, chuyển hoá của não chiếm khoảng 15% chuyển hoá toàn thân mặc dù não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể Nhiều mô của cơ thể có thể chịu đựng tình trạng thiếu oxy trong nhiều phút, thậm chí tới nửa giờ Song chỉ cần ngừng cung cấp máu trong 5 – 6 phút thì sẽ gây nên các tổn thương thần kinh vĩnh viễn Hiện nay, TBMMN do NMN, hoặc chảy máu não là những nguyên nhân chính của tử vong và tàn phế [12]

Sự cấp máu động mạch cho não đến từ động mạch cảnh trong và động mạch sống nền

Hình 1.1 Động mạch nuôi não [11]

1 Động mạch cảnh trong 2 Động mạch thông sau

3 Động mạch sống nền 4 Động mạch đốt sống

- Động mạch này tách ra các nhánh vỏ và nhánh trung tâm

- Các nhánh vỏ cấp máu cho các vùng vận động và cảm giác thân thể ở chi dưới Các nhánh trung tâm cấp máu cho thể trai, đầu của nhân đuôi và bao trong

- Tắc động mạch não trước gây liệt nửa người bên đối diện, chân nặng hơn tay Mất cảm giác ở khu vực bên liệt (ưu thế bàn chân và cẳng tay)

* Động mạch não giữa

Động mạch não giữa cũng chia thành các nhánh vỏ và nhánh trung tâm

- Các nhánh vỏ chia thành 2 nhánh chính là nhánh vỏ dưới và nhánh vỏ trên

+ Nhánh vỏ dưới cấp máu cho mặt ngoài thuỳ thái dương và hồi góc + Nhánh vỏ trên cấp máu cho thuỳ trán và thuỳ đỉnh

Các nhánh vỏ của động mạch não giữa cấp máu cho mặt ngoài bán cầu, nơi có vùng vỏ vận động và cảm giác thân thể cho chi trên, đặc biệt là bàn tay

- Các nhánh trung tâm gồm các nhánh vân ngoài gần và nhánh vân ngoài

xa Các nhánh này cấp máu cho nhân nền và bao trong NMN hoặc chảy máu não thường xảy ra ở các nhánh trung tâm do chúng có đường kính nhỏ và thành mạch dễ vỡ Trong khi đó bao trong là con đường duy nhất liên kết vỏ đại não và các vùng khác của trục thần kinh, hậu quả của tổn thương cấu trúc này hết sức nặng nề Các dấu hiệu thần kinh sảy ra tổn thương bao trong bao gồm liệt cứng và mất cảm giác nửa người bên đối diện, ưu thế mặt và tay

6

* Động mạch thông sau

Tách ra thành nhiều nhánh nhỏ: động mạch trung tâm sau trong, nhánh giao thoa thị giác, động mạch ụ xám, động mạch nội đồi - ụ, nhánh hạ nội đồi

và nhánh thần kinh vận nhãn Các nhánh này cấp máu cho mặt trong đồi thị

và các thành của não thất III

* Động mạch mạc trước

Nhánh nông tưới máu cho vỏ não, nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, nhân đuôi, đám rối mạch mạc trước của sừng thái dương não thất bên Tắc động mạch mạc trước gây liệt nửa người đồng đều bên đối diện, mất cảm giác nửa người, bán manh cùng tên

1.1.3.2 Động mạch sống nền

Từ động mạch dưới đòn đi lên các lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ và hợp vào động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền Động mạch thân nền đến bờ trên cầu não chia đôi thành hai động mạch não sau tưới máu cho mặt trong và dưới thuỳ thái dương, thuỳ chẩm, 2/3 sau đồi thị

1.1.4 Cơ chế phục hồi sau TBMMN [13]

- Các nhà khoa học đã chứng minh có sự tái tổ chức trong não người để điều chỉnh sự phục hồi sau TBMMN Thực nghiệm cho thấy rằng, trong não người bình thường có một số vùng, đặc biệt ở vùng vỏ có khả năng thay đổi cấu trúc và chức năng để thích nghi với sự thay đổi của môi trường sống Quá trình này có được là do tính mềm dẻo hay linh động của não (plasticity) Các nghiên cứu mới nhất gần đây cho thấy rằng việc PHCN sau đột quỵ liên quan chặt chẽ với việc tái tổ chức của vùng vỏ não quanh ổ nhồi máu cùng bên và các vùng vỏ não liên quan đối bên Các nghiên cứu về từ trường xuyên sọ mới đây cũng cho thấy rằng sự giảm ức chế quanh vùng tổn thương và các rối loạn

ức chế trong vỏ não vận động đối bên tổn thương đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tổ chức [14] Những nghiên cứu trên động vật cũng cho

7 thấy rằng rõ ràng sau khi tổn thương não cục bộ, có sự thay đổi ở mức tế bào

và phân tử ở các vùng quanh não và xa tổn thương [15] Ở mức tế bào khi thiếu máu sẽ xuất hiện một môi trường đặc biệt cho các sợi trục sống sót mọc các nhánh mới và tạo các liên kết mới trong tháng đầu tiên [16] Jones và cộng sự cũng thấy bằng chứng của sự thay đổi cấu trúc là tăng sinh các nhánh đuôi gai và synap [17] Các protein phát triển bình thường không có trong não người nhưng lại thấy sau NMN và chúng phát huy hiệu quả trong nhiều ngày, nhiều tháng [18] Các protein này ảnh hưởng đến sự phát triển của các neuron, quá trình sinh mạch máu và các tế bào Hơn nữa có sự di chuyển các neuron trưởng thành tới vùng quanh não tổn thương một phần qua trung gian bởi cytokine erythropoietin [19] Tất cả những gợi ý này nhằm chứng tỏ một điều rằng có sự thay đổi về cấu trúc của não sau TBMMN

- Nhiều nghiên cứu về hình ảnh chức năng cũng cho thấy sự hoạt động của vùng vận động chính bên não không bị tổn thương có liên quan chặt chẽ

đến vận động của bệnh nhân TBMMN [20]

- Theo Baner [21] có thể có các cơ chế sinh học trong hồi phục não như sau:

* Đối với mạng lưới thần kinh gồm có:

+ Phục hồi khả năng kích hoạt các tế bào thần kinh

+ Hoạt hoá các đường dự trữ

+ Hoạt hoá những mạng lưới mà bình thường không hoạt động (bán cầu não đối bên tổn thương, vỏ não tiền vận động cùng bên)

+ Điều hoà tính dễ bị kích thích bằng các chất dẫn truyền thần kinh

* Đối với Synap gồm có:

+ Điều hoà các tín hiệu về chức năng dinh dưỡng trong tế bào thần kinh (yếu tố dinh dưỡng thần kinh, protein kinases)

+ Thay đổi tính mềm dẻo của synap: các chất điều hoà peptit và các chất dẫn truyền thần kinh làm thay đổi tính dễ bị kích thích của

8 synap, làm giảm sự nhạy cảm của các thụ cảm thể sau synap, bộc lộ những synap có liên quan đến vận động, mọc thêm đuôi gai…

+ Mọc sợi trục và đuôi gai từ những neuron không bị tổn thương

+ Tái sinh sợi trục, tái myelin hoá, tái sinh thần kinh

+ Phục hồi các đường dẫn truyền bị tổn thương, thay đổi kênh ion sợi trục

- Một vấn đề thời sự hơn hiện nay là các tế bào thần kinh gương soi

(mirror neurons) Theo Bucino và cộng sự [22] thì các tế bào thần kinh này

xuất hiện trong quá trình quan sát những vận động mẫu như khi nhìn hình ảnh vận động qua gương hoặc nhìn người khác vận động Hệ thống tế bào thần kinh gương soi này lần đầu tiên được tìm thấy ở vùng vỏ não tiền vận động và phía dưới thuỳ đỉnh ở não khỉ Hiện nay người ta cũng đã xác định có hệ thống tế bào thần kinh gương soi tương tự ở não người Những nghiên cứu gần đây cũng cho rằng, tế bào thần kinh gương soi đóng vai trò quan trọng trong việc ghi nhớ, bắt chước, học tập các hình ảnh vận động quan sát được cho bên liệt và đây được coi là một hướng điều trị mới trong luyện tập PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN

Hình 1.2 Vị trí giải phẫu của mirror neuron (Vùng F5) [23]

1.1.5 Dịch tễ học

1.1.5.1 Thế giới

Theo thống kê của WHO thì TBMMN là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất [9]

9 Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 700.000 trường hợp mới mắc [2], có hơn một nửa bệnh nhân trong số này được đưa vào viện trong tình trạng cấp tính, phần lớn bệnh nhân được cứu sống nhưng 40% số họ bị tàn tật nghiêm trọng [24] Theo Russel 50% bệnh nhân sống sót sau TBMMN bị tàn tật [25] Tại Pháp, tỉ lệ mới mắc theo Giroud là 145/100.000 Tính toàn Châu Âu,

số người mắc tai biến lần đầu tiên trong khoảng 141 - 219/100.000 dân [26] Tại Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%, Indonexia 8%, Việt Nam 7%, Malaixia 2% [27]

Nghiên cứu TBMMN ở mười nước Đông Nam Á cho thấy NMN gặp 65,4%, chảy máu não là 21,3% Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao, vấn đề TBMMN đã và đang trở thành sự quan tâm của y tế và cộng đồng [28]

vị đột quỵ khác của thành phố Hồ Chí Minh con số đều tăng [3]

- Theo Nguyễn Văn Đăng, tỉ lệ mới mắc ở Hà Nội là 131/100.000 dân [30]

- Theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn Triệu ở Hải Dương (2008) thì tỷ lệ hiện mắc là 374/100.000 dân [31]

- Theo Lê Văn Thính, NMN ở lứa tuổi trẻ từ 26 – 45 chiếm tỷ lệ 51,81% [32] Theo Doãn Thị Huyền, bệnh nhân NMN động mạch não giữa tuổi trên

45 là 87,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1 [33]

1.2.1 Vùng vận động vỏ não

Broadman chia vỏ não thành 52 vùng Vùng vận động vỏ não chiếm 3,9% toàn vỏ não Gồm có các diện vận động nguyên thuỷ và những diện liên hợp vận động

Hình 1.3 Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài [11]

1.2.1.1 Diện vận động nguyên thuỷ

Còn gọi là vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay

vùng 4 Broadmann Vùng vận động này chi phối cho sự co cơ của nửa người đối bên

11

Hình 1.4 Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não [11]

Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng có nhiều cử động phức tạp và tinh tế thì diện tích vùng chi phối của nó trên vỏ não càng lớn, ví dụ như các động tác của bàn tay, ngón tay đặc biệt là ngón cái, cử động mặt, lưỡi, cơ quan phát âm Chính vì vậy khi bị liệt nửa người do NMN thì các động tác tinh vi của bàn tay bao giờ cũng hồi phục muộn hơn và đòi hỏi PHCN thời gian lâu hơn

1.2.1.2 Diện liên hợp vận động [12]

* Vùng tiền vận động (vùng 6 Broadman): cùng với nhân nền, đồi thị

và vùng vận động nguyên thuỷ điều khiển các vận động có tính chất phối hợp phức tạp, tinh vi và làm ngân hàng ký ức cho các cử động đó Ví dụ như điều khiển động tác của vai, cánh tay sao cho phù hợp với động tác của bàn tay

- Trong vùng tiền vận động còn có một số vùng đặc biệt như vùng khéo tay, ở phía trước vùng vận động chính của bàn và ngón tay Khi bị tổn thương

vùng này cử động của bàn tay trở nên không phối hợp và không mục đích

* Vùng vận động bổ túc (vùng 8 Broadman): cùng với vùng tiền vận

động tạo nên các cử động liên quan đến tư thế, cử động tinh vi và khéo léo của tay Khi kích thích vùng này thường gây động tác nắm bàn tay

12

1.2.2 Các đường dẫn truyền thần kinh vận động

1.2.2.1 Đường dẫn truyền vận động chính (Hệ tháp)

* Dải vỏ - tuỷ [11]

Trước đây còn gọi là bó tháp hay bó vỏ gai song hiện nay hai tên này ít

dùng Dải vỏ - tuỷ là một đường vận động chính đi từ vỏ não vận động chạy xuống hành tuỷ và tuỷ sống, chi phối vận động hữu ý cho các cơ xương ở cổ, thân và tứ chi

- Bắt nguồn chủ yếu từ diện vận động nguyên thuỷ Các sợi trục tập hợp lại đi qua trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đến hành não thì có 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện tạo thành dải vỏ tuỷ bên (còn gọi là bó tháp chéo) Vì vậy, khi bị NMN bên này sẽ gây liệt vận động nửa người bên đối diện 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành dải

vỏ tuỷ trước (còn gọi là bó tháp thẳng) Đến tuỷ sống tiếp xúc với tế bào thần kinh vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống

- Dải vỏ - tuỷ kiểm soát chủ yếu các cử động khéo léo, tinh vi của các cơ

ở bàn tay, đặc biệt là ngón tay

1.2.2.2 Đường dẫn truyền vận động phụ (Hệ ngoại tháp)

Đi từ vỏ não xuống tuỷ sống gián tiếp qua các nhân dưới vỏ xuống đến sừng trước tuỷ bao gồm: bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó vỏ - cầu, bó vỏ - mái,

bó tiền đình - tuỷ Trong đó có bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó tiền đình - tuỷ ảnh hưởng nhiều đến vận động của bàn tay

* Bó đỏ - tuỷ

Kích thích noron vận động cơ gấp và ức chế noron vận động cơ duỗi, đặc biệt là các noron chi phối cho các cơ ở cẳng tay, bàn tay và ngón tay Chính vì vậy nó phù trợ cho chức năng của dải vỏ tuỷ (bó tháp)

* Bó lưới - tuỷ

Ảnh hưởng đến các cơ duỗi cạnh sống cũng như cơ duỗi các chi

13

* Bó tiền đình - tuỷ

Các xung động truyền theo bó này có tác dụng làm tăng trương lực các

cơ duỗi ở tay, cổ và lưng

1.2.3 Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay [36]

Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và

thứ phát ở tuỷ sống Khi có tổn thương não, hoạt động của

các tế bào thần kinh ở tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế,

dần xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng vận ở các

chi Mẫu co cứng thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực

các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân như sau:

+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới

+ Khớp vai khép, xoay trong

+ Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp

+ Khớp cổ tay gấp về phía lòng, bàn tay nghiêng về

phía xương trụ

+ Các ngón tay gấp, khép

Hình 1.5 Mẫu co cứng

1.2.4 Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác

* Khớp cổ tay: nghiêng trụ để đưa ngón cái vào phía trục của cẳng tay

Nghiêng quay để đưa bàn tay tới gần cơ thể, như cầm thìa để ăn

* Khớp khuỷu tay: gập duỗi khuỷu giúp định hướng cẳng tay để đưa bàn tay

đến gần hoặc ra xa đồ vật Quay sấp, quay ngửa cẳng tay tạo điều kiện thuận

lợi để bàn tay thực hiện các động tác dễ dàng

* Khớp vai: là khớp chỏm cầu có khả năng vận động linh hoạt trong khi cần

thao tác bàn tay

* Cột sống: giúp ổn định và cân bằng hai khớp vai giúp cử động bàn tay

14

1.3 GIẢI PHẪU – SINH LÝ CHỨC NĂNG BÀN TAY

1.3.1 Giải phẫu chức năng bàn tay [37]

1.3.1.1 Xương

Hình 1.6 Giải phẫu xương bàn tay [37]

* Các xương cổ tay: có tám xương nhỏ xếp thành một khối gồm hai hàng:

+ Hàng trên đi từ ngón cái đến ngón út là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu

+ Hàng dưới có xương thang, xương thê, xương cả, xương móc

* Các xương bàn tay: gồm năm xương đốt bàn tay Mỗi xương đốt bàn tay bao gồm có một nền, một thân và một chỏm

* Các xương của ngón tay: mỗi ngón có ba đốt xương là đốt gần, đốt giữa, đốt xa Riêng ngón cái có hai đốt

1.3.1.2 Khớp

* Khớp quay - cổ tay

Cấu tạo khớp cổ tay, phía cẳng tay là xương quay, phía bàn tay là xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp Khớp tạo động tác gập, duỗi, dang, khép Động tác sấp, ngửa bàn tay xảy ra cùng động tác sấp, ngửa cẳng tay

* Các khớp cổ tay - đốt bàn tay:

Được tạo bởi các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn tay Khớp cổ tay - đốt bàn thứ I được tạo bởi xương thang và nền xương đốt bàn tay thứ I và tạo ra động tác dang, khép, gập, duỗi, đối chiếu ngón cái với

các ngón tay khác

15

* Các khớp đốt bàn - ngón tay

Cấu tạo bởi chỏm các xương đốt bàn tay và nền đốt gần các ngón tay

Khớp này thực hiện các động tác gập, duỗi, dang, khép ngón tay

* Các khớp gian đốt ngón tay

Có hình ròng rọc Khớp tạo động tác gập, duỗi ngón tay

1.3.1.3 Các cơ nội tại bàn tay

 Nhóm cơ giữa mặt gan tay

* Các cơ giun

Là gân của cơ gập sâu các ngón tay Những cơ này đi tới

các ngón tay, trừ ngón cái, bám tận phía ngoài các gân duỗi từ

ngón thứ II đến ngón thứ V Cơ gập các đốt gần ngón tay từ thứ

II đến thứ V Do thần kinh giữa, thần kinh trụ chi phối

Hình 1.7 Cơ giun [37]

* Các cơ gian cốt gan tay

Có ba cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các xương đốt

bàn tay từ thứ II đến thứ V Cơ từ mặt trong trông về phía bên

trục bàn tay của các xương đốt bàn tay thứ II, IV, V Cơ làm

gập các đốt gần các ngón tay này và khép vào ngón tay giữa

Hình 1.8 Cơ gian cốt gan tay [37]

* Các cơ gian cốt mu tay

Có bốn cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các xương đốt

bàn tay Cơ làm gập các đốt gần các ngón tay này và khép

chúng vào ngón tay giữa Thần kinh chi phối là thần kinh trụ

Hình 1.9 Cơ gian cốt mu tay [37]

 Nhóm cơ ô mô cái: cơ gập ngắn ngón cái, cơ dang ngắn ngón cái, cơ khép

ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái Đây là các cơ nhỏ có chức năng giống như

tên gọi Do thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối

16

 Nhóm cơ ô mô út

Gồm cơ gan tay ngắn, cơ dang ngón út, cơ gập ngắn ngón út, cơ đối chiếu ngón út Cơ gan tay ngắn có chức năng làm giãn da ở ô mô út Các cơ còn lại có chức năng giống như tên gọi Do thần kinh trụ chi phối

1.3.1.4 Các cử động

 Các cử động của khớp cổ tay

* Gập bàn tay

- Cơ chủ vận: cơ gập cổ tay quay, cơ gập cổ tay trụ

- Cơ trợ vận: cơ gan tay dài, các cơ gập ngón, cơ gập ngón cái

* Duỗi bàn tay

- Cơ chủ vận: cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ

- Cơ trợ vận: cơ duỗi các ngón và cơ duỗi ngón cái

* Khép bàn tay: còn gọi là nghiêng trụ hay nghiêng trong bàn tay Khép bàn

tay xảy ra theo nguyên tắc hình bình hành lực với sự tham gia của cơ gập cổ tay

trụ và cơ duỗi cổ tay trụ

* Dang bàn tay: còn gọi là nghiêng quay hay nghiêng ngoài bàn tay Dang

bàn tay là do các cơ khác có hướng lực làm dang bàn tay

 Các cử động của khớp ngón tay

* Gập ngón tay: do cơ gập nông các ngón, cơ gập sâu các ngón, cơ gập dài

ngón cái phụ trách vận động

* Duỗi ngón tay: do cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón trỏ, cơ duỗi ngón út,

cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái phụ trách vận động

* Dang ngón cái: do cơ dang dài ngón cái phụ trách vận động

1.3.2 Sinh lý chức năng bàn tay

Bàn tay là một cơ quan quan trọng nhất của cơ thể Ngoài hai chức năng quan trọng nhất là chức năng vận động và cảm giác, thì bàn tay còn có chức năng điều hoà thân nhiệt, giao tiếp, diễn đạt tình cảm…[38] Chính các động tác phức tạp và tinh vi của bàn tay đã thể hiện sự tiến hoá của loài người

và góp phần tạo ra sự tiến bộ của xã hội

17

1.3.2.1 Chức năng vận động [39]

Để thực hiện chức năng này, bàn tay phải thực hiện các động tác cầm nắm, buông đồ vật cùng các động tác khéo léo tinh vi với sự tham gia của rất nhiều cơ, sự vận động linh hoạt của các khớp bàn ngón [40] Trong đó ngón cái đóng vai trò quan trọng vì đảm nhiệm 50% chức năng bàn tay, ngón trỏ đảm nhiệm 20% Nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn Nhờ ngón giữa, ngón nhẫn mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay

 Để thực hiện chức năng vận động của bàn tay cần phải có một số điều kiện như sau:

- Sự toàn vẹn của vận động bàn tay, nhưng cũng là sự toàn vẹn của toàn

bộ chi trên

- Khả năng giải mã được những thông tin liên quan đến tổ chức về vận động được truyền đạt trong khi thao tác Sự nhận thức được những cảm giác này tạo nên giác quan về nhận thức đồ vật bằng cách sờ nắn

- Phối hợp mắt - bàn tay: vận chuyển bàn tay đến đồ vật được thực hiện theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây, vì chỉ làm lại theo những kinh nghiệm đã có từ trước Một khi sinh hoạt vận động đã được phát ra, chỉ có thị giác mới đưa ra những chỉ dẫn giúp để thay đổi hướng đi của vận động

- Việc cho vào trí nhớ cảm giác - vận động của bàn tay giúp để so sánh các thao tác đã thực hiện qua những kinh nghiệm trước đây Chức năng này giúp để nhận ra đồ vật dựa trên sự giống nhau (sự đồng dạng) và để chỉnh lại cách cầm nắm

 Các kiểu cầm nắm của bàn tay

* Thao tác chung

- Bàn tay nắm lại: các ngón được gập lên gan bàn tay và không

giữ đồ vật Đồ vật di chuyển hoặc đi vào hoạt động khi nắm tay

tiếp xúc với nó Ví dụ như di chuyển một đồ vật trên một bề mặt

18

láng, đưa về phía mình một đồ vật đặt trên bàn

- Bàn tay xòe ra: là trường hợp gan bàn tay ấn lên đồ vật Ví

dụ như đưa một đồ vật về phía mình bằng cách cho nó lướt nhẹ

trên bàn và thao tác với nó ở bên trên

- Bấu vào (níu lấy): bằng cách móc các ngón tay và đặc biệt là hai đốt ngón

xa Ví dụ như mang (xách) một thùng nặng, khi leo núi

- Cầm lấy bằng cách móc hoặc bằng ngón tay – gan bàn tay:

giúp cầm nắm đồ vật có thể tích trung bình bằng cách giữ nó

một cách chủ động ở giữa các ngón tay gập mạnh với mặt gan

tay Ví dụ như nâng một va li lên ở chỗ tay nắm

- Cầm lấy mạnh dọc theo hình trụ hoặc nắm chặt trong lòng

bàn tay hoặc nắm tay: giống cách cầm nắm bằng ngón tay - gan

bàn tay nhưng các ngón tay nắm lại, kể cả ngón cái Ví dụ như

cầm nắm đồ vật dạng khối, cán cuốc, búa, cốc, tay bám lên một thanh cố định

19

- Nắm trong lòng bàn tay hoặc nắm theo hướng: cầm lấy bằng cả bàn tay một

đồ vật hình trụ, ngón cái duỗi thẳng ra để cầm nắm chặt và điều khiển đồ vật

đi theo những hướng khác nhau trong không gian Ví dụ như sử dụng một

dụng cụ có cán, điều khiển nhịp nhàng cổ tay khi quăng cần câu

- Cầm nắm bằng ngón tay - mô cái: cách cầm nắm này tạo một áp lực đáng kể

lên một đồ vật được giữ vững giữa một bên là những ngón tay hơi gập và bên

kia là nền của ngón cái Ví dụ như sử dụng hai gọng kìm

- Cầm nắm bằng các ngón tay kiểu mỏ vịt: giúp đưa ngón cái

được giữ thẳng đến gần các ngón khác Cách cầm này giúp cho

bàn tay áp sát lên một đồ vật phẳng có thể tích trung bình Ví

dụ như lấy một quyển sách trong giá sách

- Cầm theo hình cầu hoặc cầm nắm ở nhiều cực: bàn tay áp sát

vòng theo chu vi của một đồ vật to lớn hình cầu làm cho ngón

cái phải đặt đối diện với các ngón khác để cầm đồ vật Ví dụ như

vặn chặt một bóng đèn điện, cầm một cái chén, cầm một quả

bóng quần vợt, cầm một trái cây to lớn như trái táo

20

* Cầm nắm tinh vi (cầm các vật nhỏ, mảnh)

- Tách rời các ngón tay: mỗi ngón sẽ cử động một cách độc lập giúp sử dụng

được một ngón nhưng độc lập với những ngón khác Ví dụ như ấn số của máy

điện thoại, gõ bàn phím của máy vi tính

- Cầm lấy ở khe ngón: giữ đồ vật ở giữa hai mặt đối nhau của hai ngón tay kế

cận nhau Nó được sử dụng nhiều hơn bên chi thuận giữa ngón trỏ và ngón giữa Ví dụ như kẹp một điếu thuốc lá

- Kẹp một bên hoặc cầm nắm với ngón cái - ngón trỏ: giúp ấn

mạnh múp ngón cái lên vùng mặt quay đốt ngón I và II của

ngón trỏ hơi gập Ví dụ như cầm một chìa khóa, cắt thịt

- Đối chiếu múp ngón cái - ngón trỏ: giúp cho việc cầm lấy hoặc thao tác

những đồ vật có thể tích không đáng kể giữa các ngón cái và ngón trỏ Các khớp gian đốt ngón tay xa thì liên kết với nhau Ví dụ như sờ lên miếng vải để

ước lượng được chất lượng của vải, hoặc lật những trang sách

21

* Kẹp thẳng hoặc đối chiếu áp ngọn ngón cái - ngón trỏ

Cầm nắm tinh vi có cùng những đặc điểm như đối chiếu ngọn Đồ vật được cầm ở những vùng trước móng tay của ngón cái và ngón trỏ Nó đòi hỏi một độ gập đốt ngón ít hơn Là cách kẹp mà ta sử dụng thường nhất vì nó vững vàng nhất Ví dụ như lấy một cái bút đặt trên bàn

* Kẹp tròn hoặc đối chiếu đầu ngón cái - ngón trỏ

Giúp giữ vững hoặc nhặt những đồ vật mảnh, nhỏ bằng

đầu ngón cái và ngón trỏ gần với các móng tay Để những

vùng này tiếp xúc được với nhau, cả hai ngón phải tạo thành

một vòng tròn Ví dụ như lấy một kẹp giấy trên bàn, lấy hạt

trong quả ra, xỏ chỉ vào lỗ kim

1.3.2.2 Chức năng cảm giác của bàn tay [41], [42],[12]

* Cảm giác nông

Bao gồm cảm giác đau, nóng lạnh và xúc giác thô sơ (sờ nhẹ) Cùng với môi, lưỡi, thì các đầu ngón tay là vùng cơ thể tập chung nhiều nhất các tận cùng thần kinh cảm giác Kích thích gây cảm giác đau tại bàn tay sẽ giúp thông báo cho não biết có các tác nhân gây hại cho cơ thể và vị trí chính xác của tác nhân này, cần có các cơ chế sinh lý và tâm lý để loại trừ các kích thích

đó Ví dụ như rút tay ra khỏi vật sắc nhọn

* Cảm giác sâu

- Các kích thích thông qua cảm giác sâu có ý thức đến tuỷ rồi theo bó Goll và bó Burdach, tận cùng ở vùng cảm giác của vỏ não đối bên, cho nhận biết về tư thế của cơ thể và cử động của bàn tay trong không gian

- Cảm giác sâu không ý thức ở cơ của bàn tay sẽ cho cảm giác về trương lực cơ, thăng bằng và điều hoà các động tác có tính tự động như vung tay khi đi

1.3.3 Dấu hiệu lâm sàng giảm chức năng bàn tay bên liệt [43]

- Mất hoặc giảm sức mạnh cơ bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm vận động chủ động các khớp cổ tay và bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm vận động tự chủ bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm các cử động riêng rẽ các ngón tay bên liệt

22

- Mất hoặc giảm chức năng cầm nắm được đồ vật bằng bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng giữ và buông đồ vật bằng bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng khéo léo của bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng trong việc thực hiên các sinh hoạt hàng ngày

- Phù nề mu tay và các ngón tay bên liệt

- Co rút hoặc co cứng các khớp cổ tay và bàn ngón tay bên liệt

1.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY LIỆT

1.4.1 Mục đích [44], [45]

- Tăng cường sức mạnh cơ cổ tay và bàn tay bên liệt

- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp của bàn tay bên liệt

- PHCN vận động và cảm giác của bàn tay bên liệt để giúp bệnh nhân có thể độc lập tối đa trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, thể dục thể thao, vui chơi giải trí và việc làm, từ đó giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội

1.4.2 Phương pháp

1.4.2.1 Đặt tư thế đúng bàn tay, chi trên

Là kỹ thuật chính được áp dụng trong giai đoạn cấp, thậm chí ngay từ những ngày đầu tiên sau TBMMN, giúp phòng chống mẫu co cứng và các thương tật thứ cấp thường gặp

* Nằm ngửa: có gối đỡ dưới xương bả vai để đưa xương

bả vai và khớp vai ra phía trước Dạng và xoay ngoài

khớp vai bên liệt, duỗi khuỷu, duỗi cổ tay, duỗi và dạng

ngón tay Tay liệt có thể duỗi thẳng theo thân hoặc duỗi

thẳng lên qua đầu Hình 1.10 Tư thế nằm ngửa [46]

* Nằm nghiêng

- Nằm nghiêng về phía bên liệt: tay bên liệt: khớp vai,

xương bả vai được kéo ra trước, tạo với thân một góc

khoảng 900, khớp khuỷu duỗi thẳng, cẳng tay xoay

ngửa, cổ tay gấp về phía sau, các ngón duỗi, dạng

Tay bên lành ở vị trí bệnh nhân thấy dễ chịu

Hình 1.11 Tư thế nằm nghiêng bên liệt [46]

23

- Nằm nghiêng về phía bên lành: tay bên liệt có gối

đỡ ở mức ngang với thân, tay bên liệt ở tư thế duỗi,

tạo với thân một góc khoảng 1000 Tay bên lành ở vị

trí bệnh nhân thấy dễ chịu

Hình 1.12 Tư thế nằm nghiêng bên lành [46] 1.4.2.2 Vận động trị liệu

Vận động trị liệu đóng vai trò quan trọng trong PHCN bàn tay Vận động trị liệu sẽ làm thay đổi não bộ bằng cách cải thiện hoặc thay đổi mối liên kết

giữa tế bào thần kinh và các tổ chức xung quanh [47]

* Các kỹ thuật vận động trị liệu cơ bản bao gồm:

- Trong giai đoạn cấp: tập theo tầm vận động khớp, có thể hướng dẫn

bệnh nhân một số bài tự tập phối hợp bên lành - bên liệt

- Trong giai đoạn phục hồi: đặc trưng ở giai đoạn này là tình trạng liệt

mềm dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển hình và “cử động khối”

Do đó cần sử dụng các kỹ thuật, bài tập chống lại tình trạng co cứng đó Tùy theo mức độ liệt mà có thể tập thụ động (co cơ bậc 0 và 1), chủ động có trợ giúp (co cơ bậc 2), tập chủ động hoặc chủ động có kháng trở làm tăng cường sức mạnh cơ liệt Nếu trương lực cơ tăng quá mạnh, có thể sử dụng một số bài tập và kỹ thuật khác như: kỹ thuật kéo dãn, kỹ thuật ức chế co cứng đối với các khớp ở gốc chi

* Kỹ thuật thần kinh vận động: bao gồm kỹ thuật Bobath, Brunnstrom, kỹ thuật

tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ (PNF)

24

- Kỹ thuật Bobath [48]

Là kỹ thuật được sử dụng khá phổ biến, trên nguyên tắc khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường bằng cách sử dụng mẫu ức chế phản xạ và các phản xạ ức chế tư thế để ngăn ngừa vận động không bình thường và thúc đẩy việc học lại các mẫu vận động bình thường Mẫu ức chế phản xạ là mẫu vận động ngược lại với mẫu co cứng để ức chế co cứng Các “điểm chìa khóa” để kiểm soát vận động thường ở gốc chi (đai vai hay khung chậu) và trục cơ thể (cổ và cột sống) Ví dụ: đối với chi trên, để làm giảm mẫu co cứng gấp, mẫu ức chế phản xạ sẽ là duỗi cổ, đồng thời duỗi khuỷu tay, dạng và xoay ngoài khớp vai bên liệt Theo nguyên tắc như vậy có thể làm giảm co cứng hơn nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay, dạng và xoay ngửa ngón tay cái

- Kỹ thuật Brunnstrom [49]

Sử dụng các mẫu vận động nguyên thủy thông qua các kích thích cảm thụ bản thể và cảm thụ bên ngoài bằng cách khuyến khích vận động qua các mẫu đồng vận gấp và duỗi chi trong giai đoạn đầu hồi phục

- Kỹ thuật tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ (PNF) [50]

Sử dụng việc kích thích và hướng dẫn bằng lời nói để tạo ra được mẫu

cử động mong muốn và tăng cường sự phát triển vận động

* Kỹ thuật vận động - cảm giác: bao gồm kỹ thuật Perfetti, Rood [49]

- Kỹ thuật Perfetti

Sự phối hợp những thông tin cảm giác và thị giác tạo cho bệnh nhân có

ý thức từ bên trong về một vận động cần chỉnh sửa, do đó cho phép kiểm soát

co cứng một cách chủ động

- Kỹ thuật Rood - kích thích cảm giác da phản hồi

Sử dụng những kích thích cảm giác như chà, xát, gõ, đập vào cơ, chườm lạnh, ép lên các mặt khớp hoặc kéo giãn cơ với những tốc độ khác nhau làm ức chế trương lực cơ

25

1.4.2.3 Hoạt động trị liệu

Theo Hiệp hội hoạt động trị liệu Hoa Kỳ (1986) định nghĩa: “Hoạt động

trị liệu là điều trị thể chất và tinh thần qua các hoạt động có lựa chọn đặc biệt

để giúp người bệnh đạt được chức năng tối đa trong sinh hoạt hàng ngày”

* Tập theo tầm vận động

- Tập thụ động: chỉ định khi có cơ lực bậc 0 - 1

- Tập chủ động có trợ giúp: chỉ định khi có cơ lực bậc 2

- Tập chủ động: chỉ định khi có cơ lực bậc 3 trở lên

* Tập vận động vai tay liệt với sự trợ giúp của tay lành

* Tập dồn trọng lượng lên tay liệt và vận động khớp khuỷu

* Những bài tập đối với tay liệt giúp cho cử động của bàn tay chính xác

- Thực hiện duỗi cổ tay, chịu trọng lượng trên tay, gập cổ tay, gập, duỗi các ngón tay, cầm, di chuyển các mẫu vật khác nhau như viên bi, quả bóng, ống nhựa, xắp sếp các hình khối lập phương…

* Đối chiếu ngón tay cái với các ngón khác

* Các bài tập chức năng sinh hoạt hàng ngày

Để đạt được sự độc lập hoàn toàn khi người bệnh trở lại với cuộc sống thường ngày là mục đích chính của việc điều trị Nếu như mục đích này đã đạt được hoặc gần đạt được thì phải cần bắt đầu sớm các hoạt động chăm sóc như: tập ăn, uống, tập cách cởi áo, mặc áo, cách mặc quần hoặc váy, cách đi

vệ sinh, đi giày hoặc tất, cách lên xuống bậc cầu thang

 Các nghiên cứu về liệu pháp gương

- Sử dụng liệu pháp gương trong điều trị lần đầu tiên được thực hiện bởi V.S Ramachandran vào năm 1996 trên những bệnh nhân đau chi ma sau khi

bị cắt cụt chi Kể từ báo cáo đầu tiên này Sau đó, nhiều nghiên cứu khác đã chứng minh được hiệu quả của việc dùng liệu pháp gương trong PHCN vận động ở những bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN [52]

- Năm 1999, Altschuler đã ứng dụng liệu pháp gương trong PHCN bàn tay liệt cho những bệnh nhân sau TBMMN và thu được kết quả tốt trong việc cải thiện tầm vận động, tốc độ cũng như độ khéo léo của bàn tay [54]

- Nghiên cứu của Steven và Stoykov, bệnh nhân sau điều trị 3 – 4 tuần

đã có sự cải thiện về điểm Fugl – Mayer, tầm vận động, tốc độ di chuyển và

độ khéo léo của tay [53]

Tương tự như vậy, Sathian và cộng sự cũng cho thấy rằng có sự phục hồi khả năng cầm nắm và di chuyển cánh tay bên liệt sau điều trị bằng liệu pháp gương [55]

Năm 2004, Rothgangel và cộng sự nghiên cứu trên 16 bệnh nhân sau đột quỵ 3 tháng, can thiệp bằng liệu pháp gương trong thời gian 5 tuần cho thấy

có sự cải thiện rõ rệt về thang điểm ARA

27 Trong nghiên cứu của Yavuzer (2008) trên 40 bệnh nhân liệt nửa người trong giai đoạn cấp bằng liệu pháp gương có phối hợp với các phương pháp vận động và hoạt động trị liệu cho thấy có sự cải thiện chức năng bàn tay sau

4 tuần điều trị tại viện và 6 tháng theo dõi tại nhà [56]

Nghiên cứu của Michielsen ME và cộng sự (2011) trên những bệnh nhân

có thời gian liệt trên 3 năm được can thiệp bằng liệu pháp gương trong thời gian 6 tháng tại gia đình cho thấy có sự gia tăng khả năng vận động, độ khéo léo của bàn tay bên liệt [57]

Điều trị bằng liệu pháp gương làm nâng cao hiệu quả của các biện pháp can thiệp phục hồi chức năng khác

Liệu pháp gương không chỉ để PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người mà còn được áp dụng thành công trong điều trị đau khu vực phức tạp typ I (CRPS – I) Bệnh còn được gọi là loạn dưỡng do phản xạ giao cảm với nhiều triệu chứng nổi bật là đau ở ngọn chi, teo cơ, dị cảm da Bệnh hay gặp ở nữ giới, sau gãy xương hoặc tổn thương thần kinh ngoại biên Điều trị bằng gương trị liệu cho thấy hiệu quả giảm đau, đánh giá bằng thang điểm VAS đã giảm từ

43 điểm xuống còn 37 điểm, tầm vận động cũng gia tăng hơn [58]

 Cơ chế hoạt động của liệu pháp gương

- Liệt nửa người là do gián đoạn các tín hiệu vận động từ vùng vỏ não đi theo đường bó tháp xuống các neuron vận động tuỷ sống Các sợi của bó tháp bắt nguồn vùng vận động chính Bệnh nhân sau TBMMN có sự suy giảm chức năng vận động được xác định bởi mức độ tổn thương não và sự giảm kích thích của vùng vỏ não vận động đến vận động chủ động và thụ động của bệnh nhân Chính cơ chế này đã làm giảm khả năng vận động Bởi vì khi tay không được vận động sẽ làm giảm tín hiệu kích thích vận động lên vỏ não Thậm chí ngay cả khi tay được tạo cử động thụ động nhiều hơn trong quá trình tập luyện thì hiệu quả kích thích vỏ não cũng rất hạn chế [59]

28

- Học thuyết về gương trị liệu đã được chứng minh về phương diện sinh lý học thần kinh Quan sát các cử động của tay lành qua gương và tưởng tượng hình ảnh vận động trong gương chính là vận động của tay liệt, điều này có tác dụng kích thích hoạt động của vùng bán cầu não chi phối cho bên liệt [59]

- Khi bệnh nhân quan sát những hình ảnh vận động của tay lành ở trong gương sẽ cung cấp cho vùng vận động của vỏ não những hình ảnh vận động hợp

lý và kích thích cho sự phục hồi của vùng vận động vỏ não bị tổn thương [60] Bên cạnh đó chính những hình ảnh vận động đã kích hoạt sự hoạt động của tế bào thần kinh gương soi (Neuron mirror) [56] Các tế bào này sẽ kích thích não

bộ ghi nhớ, học tập, bắt chước các cử động đó và tạo ra cử động bên tay liệt

- Vùng vận động của vỏ não có một số tính năng cho phép tạo ra những liên kết từ hình ảnh vận động trực quan trong gương đến phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ Từ đó đóng góp không nhỏ làm giảm dần vùng tổn thương vỏ não Hơn nữa việc vận động cả hai bên vỏ não có hiệu quả hơn một bên và tạo ra

sự liên kết chặt chẽ giữa vùng vận động vỏ não và thần kinh thị giác [61]

- Về mặt thần kinh và tâm lý, liệu pháp gương giúp cho việc học lại vận động của tay bên liệt [62]

- Theo Dương Xuân Đạm (2004) cho rằng khi bệnh nhân bị liệt, vận động bên lành, đồng thời tưởng tượng đang vận động hai bên sẽ tạo ra phản

xạ đáp ứng đối bên [63] Theo luận án tiến sỹ y học của Trịnh Thị Diệu Thường (2013) cho thấy hiệu quả rõ rệt của liệu pháp khuyến khích não tham gia luyện tập ở bệnh nhân liệt nửa người do NMN bằng tưởng tưởng khi quan sát vận động mẫu kết hợp với châm cải tiến, so với nhóm chỉ châm cải tiến đơn thuần [64]

- Khi sử dụng kích thích từ xuyên sọ (TMS) để ghi lại sự hoạt động của vùng tiền vỏ não trên người khoẻ mạnh trong 3 trường hợp: khi không hoạt động (a), khi vận động bàn tay với một đồ vật nhỏ (b) và khi quan sát bàn tay của người khác thao tác với đồ vật nhỏ đó (c)

29

Kết quả TMS có thay đổi đáng kể về hoạt động của vùng tiền vận động

vỏ não khi quan sát bàn tay của người khác thao tác với đồ vật thì tương tự như nhóm trực tiếp vận động với đồ vật đó song cường độ yếu hơn [65]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHCN BÀN TAY VÀ CHI TRÊN CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU TBMMN

1.5.1 Thế giới

Theo David [25] các di chứng thường gặp trong bộ máy vận động chi trên là: Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm vận động chiếm 45% bệnh nhân liệt nửa người Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73% Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92% Quay sấp cổ tay chiếm 75% Theo thống kê của Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2006 thì có đến 55 – 75% bệnh nhân liệt nửa người có rối loạn chức năng của chi trên [66] Theo Barker

có 85% bệnh nhân TBMMN giảm chức năng chi trên Trong khi đó Lawrencen và cộng sự thì cho rằng 75% bệnh nhân TBMMN còn sống sót bị giảm vận động chi trên

Năm 2004, Broeks J.G và cộng sự đã đánh giá PHCN và vận động chi trên ở 54 bệnh nhân TBMMN Sau một thời gian dài theo dõi các tác giả thấy hầu hết sự cải thiện vận động tay xảy ra trong vòng 16 tuần [67]

Theo Lai và cộng sự, 55 - 75% bệnh nhân còn sống sót sau TBMMN 3 –

6 tháng bị giảm chức năng bàn tay do vậy không thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày [68]

Khi nghiên cứu về chất lượng cuộc sống, Hackett và cộng sự (2000) đưa

ra kết luận những bệnh nhân sống qua khỏi 6 năm sau bị TBMMN thì sức khỏe gần tương đương với người bình thường

30

1.5.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về PHCN chi trên và bàn tay cho người bệnh TBMMN Theo Nguyễn Văn Triệu và Nguyễn Xuân Nghiên (2005) thấy tỷ lệ khiếm khuyết chức năng chi trên khi vào viện lần lượt là 95%, sau TBMMN một năm tỷ lệ là 66,5% [69]

Theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn Triệu (2008) tỷ lệ khiếm khuyết chức năng vận động chi trên là 66,1%, độc lập hoàn toàn là 31%, trở lại công việc là 22,4% [31]

Nguyễn Thị Kim Liên (2011) cho thấy có đến 86,2% bệnh nhân không thể hoặc chỉ cử động được rất ít cánh tay, 93,1 bệnh nhân có mức vận động kém khi thực hiện các chức năng bàn tay [49]

Nguyễn Thị Thái An (2004) nghiên cứu 58 bệnh nhân thấy có đến 50 bệnh nhân không vận động hoặc có cử động rất ít ở bàn tay và ngón tay [70] Trần Việt Hà (2013) nghiên cứu PHCN chi trên bằng chương trình GRASP trên 60 bệnh nhân cho thấy cải thiện rõ rệt về chức năng vận động tay liệt, độ khéo léo, chức năng độc lập trong SHHN ở nhóm can thiệp [71]

Hấu hết các nghiên cứu đều thấy phục hồi chi trên sau tai biến điển hình diễn ra trong ba tháng đầu sau đột quỵ Tuy nhiên các nghiên cứu kéo dài hơn một năm có sử dụng luyện tập thấy sự phục hồi có thể vượt quá thời gian ba tháng

31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi nghiên cứu 60 bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não có giảm chức năng bàn tay bên liệt tại Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 - 9/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân liệt nửa người do tai biến NMN lần đầu tiên

- Bệnh nhân có thể giao tiếp được

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân không bị rối loạn nhận thức Dựa vào trắc nghiệm Folstein (Mini metal statex examination) [9] (Phụ lục 1)

- Bệnh nhân có giảm chức năng của chi trên bên liệt nhưng nâng được vai và ngửa được cổ tay: điểm Fugl - Meyer Arm Test từ 10 điểm trở lên (phụ lục 2)

- Bệnh nhân ở giai đoạn hồi phục

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh khớp cổ tay, bàn ngón tay, hoặc chấn thương khớp

cổ tay, bàn ngón tay trước khi NMN

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân tái phát tai biến trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân động kinh, rối loạn nhận thức

32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đánh giá hiệu quả PHCN bàn tay bên liệt bệnh nhân liệt nửa người do NMN bằng phương pháp gương tại trung tâm Phục hồi chức năng bằng phương pháp nghiên cứu dọc, can thiệp có đối chứng So sánh hiệu quả điều trị sau 1 và 3 tháng

2.2.2 Các bước tiến hành

- Bước 1: Chọn 60 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, tiến hành bốc thăm xem

bệnh nhân thuộc nhóm 1 và nhóm 2 (mỗi nhóm có 30 bệnh nhân)

Nhóm 1: Được phục hồi chức năng bằng biện pháp: liệu pháp gương, đặt tư thế đúng, tập vận động và hoạt động trị liệu tại trung tâm phục hồi chức năng Nhóm 2: Được phục hồi chức năng bằng biện pháp: đặt tư thế đúng, tập vận động, hoạt động trị liệu tại trung tâm phục hồi chức năng

- Bước 2: Can thiệp bằng các biện pháp như đã mô tả

- Bước 3: Đánh giá kết quả sau 1 tháng và 3 tháng can thiệp

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được lựa chọn trong số bệnh nhân

liệt nửa người do tai biến NMN điều trị nội trú tại Trung tâm Phục hồi chức năng

Bệnh viện Bạch Mai không phân biệt về tuổi, giới tính của người bệnh

- Trực tiếp khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu riêng

- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào hai nhóm nghiên cứu

33

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.5 Cách đánh giá

Những bệnh nhân được chẩn đoán là tai biến NMN sau khi điều trị ổn

định tại khoa Thần kinh sẽ được chuyển đến Trung tâm Phục hồi chức năng

Tại đây chúng tôi khám và lượng giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn trên

Trình tự như sau:

2.2.5.1 Lượng giá lần đầu (ngay sau khi bệnh nhân vào viện)

- Xác định tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp

- Ngày bị bệnh, ngày vào viện

34

- Hỏi tiền sử, tiền sử chấn thương tay liệt, bệnh cơ - xương - khớp

- Khám lâm sàng: toàn thân, khám thần kinh, các cơ quan khác

- Xác định tay liệt (phải, trái), tay thuận

- Xác định tình trạng chi trên bên liệt

- Tình trạng nhận thức cơ bản của bệnh nhân trắc nghiệm Folstein (Phụ lục 1)

- Lượng giá chức năng vận động bàn tay liệt: chức năng vận động của

bàn tay được đánh giá dựa trên mục đánh giá chi trên của bảng đánh giá vận động bệnh nhân TBMMN (Carr J.H và Shepherd R.B) (phụ lục 3) [72]

Tiến hành xác định mức độ thực hiện vận động ở mức khó tăng dần trong bảng từ 0 - 6 điểm (0: chức năng kém nhất; 6: chức năng tốt nhất)

- Xác định chức năng khéo léo của bàn tay: chức năng khéo léo của bàn

tay được đánh giá dựa trên mục đánh giá chi trên của bảng đánh giá vận động bệnh nhân TBMMN (Carr J.H và Shepherd R.B) (phụ lục 3) [72]

Tiến hành xác định mức độ thực hiện chức năng khéo léo bàn tay ở mức khó tăng dần trong bảng từ 0 - 6 điểm (0: chức năng kém nhất; 6: chức năng tốt nhất)

2.2.5.2 Quy trình tập luyện phục hồi chức năng

Tiến hành PHCN cho 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng bằng các biện pháp đặt tư thế đúng, vận động và hoạt động trị liệu, không có sự khác biệt về

kỹ thuật và thời gian tập ở cả 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu Riêng nhóm can thiệp áp dụng thêm liệu pháp gương Quá trình luyện tập bàn tay không ảnh hưởng đến chương trình luyện tập chi dưới, chi trên và toàn bộ cơ thể

 Nội dung các bài tập chung cho nhóm can thiệp và nhóm chứng

- Đặt tư thế đúng và vị trí vai, tay liệt phòng ngừa co rút cơ

- Các bài tập vận động cho tay liệt ở các tư thế nằm, ngồi, đứng với sự trợ giúp của tay lành

- Tập duỗi cổ tay và nghiêng quay trong vị thế ngồi, cài 2 bàn tay vào nhau, dùng tay lành duỗi cổ tay liệt, tựa vào cằm và giữ trong vài phút

- Tập dồn trọng lượng lên tay liệt khi ngồi với các ngón duỗi, ngón cái dang, áp sát mặt giường, khuỷu duỗi

- Tập chức năng bàn tay liệt: tập gấp duỗi, dang khép các ngón, đối chiếu ngón cái với ngón khác, tập nắm và buông đồ vật…

- Tập luyện các chức năng SHHN: cách mặc và cởi quần áo, đánh răng, rửa mặt chải đầu, cách tự xúc ăn, cách đi vệ sinh

 Tiến hành can thiệp liệu pháp gương cho nhóm can thiệp

* Phương tiện điều trị bằng liệu pháp gương bao gồm:

+ Hộp gương có kích thước 40 x 40cm

+ Bàn tập, ghế ngối, bóng mềm

* Kỹ thuật can thiệp:

Sau khi các bệnh nhân NMN ở nhóm can thiệp tập vận động, hoạt động trị liệu song Chúng tôi sẽ tiến hành can thiệp liệu pháp gương trong thời gian

30 phút/ngày, 5 ngày/tuần

Đầu tiên chúng tôi sẽ hướng dẫn cách sử dụng gương cho các bệnh nhân Mỗi bệnh nhân sẽ được phát một quyển sách trong đó trình bày chi tiết nội dung của bài tập bàn tay với gương kèm theo các hình vẽ cụ thể mỗi động tác

và nhật ký hoạt động (Phụ lục 4)

Tay lành của bệnh nhân sẽ được đặt đối diện với gương Tay liệt đặt phía đằng sau gương Trong suốt thời gian tập, bệnh nhân sẽ quan sát cử động của tay lành qua gương, luôn tưởng tượng tay cử động trong gương chính là tay liệt Đồng thời, cố gắng cử động tay liệt theo tay lành mặc dù trên thực tế tay liệt chỉ cử động được rất ít

36

Các bài tập cho bàn tay và cổ tay như sau:

- Thực hiện các cử động bình thường của bàn tay như gập duỗi, dang khép các ngón tay, đối chiếu ngón cái với các ngón tay khác Thực hiện các

cử động của cổ tay như gập duỗi cổ tay, nghiêng trụ, nghiêng quay cổ tay

- Tập dụng cụ làm tăng sức mạnh bàn tay như bóng cao su hoặc miếng mút Sau khi hoàn thành chương trình, bệnh nhân sẽ ghi vào tờ nhật ký ở phía cuối của cuốn sách đã được phát Chúng tôi sẽ tiến hành kiểm tra và giám sát mỗi tuần một lần đồng thời bổ sung những thiếu sót của bệnh nhân Chương trình này sẽ tiếp tục được đánh giá trong thời gian ba tháng khi bệnh nhân đã về nhà và chúng tôi sẽ đánh giá lại sau ba tháng dựa trên tờ nhật ký khi bệnh nhân đến khám lại

37

2.2.5.3 Lượng giá lần thứ hai (sau 1 tháng)

2.2.5.4 Lượng giá lần thứ 3 (sau 3 tháng)

Các lượng giá như lần đầu, lưu ý những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn

sẽ loại khỏi nghiên cứu

2.3 CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU

- Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 5)

- Bệnh án của bệnh viện

- Máy đo huyết áp, đồng hồ đếm mạch, bút

- Mẫu thang điểm chức năng vận động bàn tay, độ khéo léo bàn tay của Carr J.H và Shepherd R.B, Bathel, trắc nghiệm Folstein

- Bộ dụng cụ đánh giá chức năng vận động bàn tay và độ khéo léo bàn tay

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của các khoa nghiên cứu và bệnh viện

- Nghiên cứu được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản của đạo đức là tôn trọng, không gây hại và tạo sự cân bằng cho tất cả bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân đều được giải thích rõ về mục đích, nắm được trách nhiệm và quyền lợi cụ thể của mình, tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút ra khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

2.5 KHỐNG CHẾ SAI SỐ

- Lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn

- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà nắm được mục đích và nội dung tập luyện

- Theo dõi chặt chẽ sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân (trong quá trình nghiên cứu không sử dụng phương pháp điều trị khác)

2.6 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Các số liệu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 16.0

38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân:

- Độ tuổi 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (40%)

3.1.2 Tuổi trung bình của hai nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của 2 nhóm

- Tuổi trung bình là 65,3 ± 10,7; tuổi thấp nhất là 25; tuổi cao nhất là 86

- Không có sự khác biệt về tuổi của 2 nhóm bệnh nhân với p > 0,05

3.1.4 Bên liệt và tay thuận

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bên liệt và tay thuận

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

Bảng 3.4 Phân bố theo chức năng vận động bàn tay

Nhóm Mức độ

- Không có bệnh nhân nào có mức độ vận động ở các mức 0, 5, 6 ở hai nhóm

- Có sự tương đương về mức độ vận động bàn tay ở cả hai nhóm