Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn tại BV việt đức

Năm 1989, các tác giả người Đức đã nghiên cứu đã cho ra đời loại khớp háng cán ngắn không xi măng có tên Spiron, đảm bảo tuổi thọ như khớp nhân tạo toàn phần khác lại rất thuận lợi cho p

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HẢI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG CÁN NGẮN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đinh Ngọc Sơn

HÀ NỘI – 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp là phẫu thuật loại bỏ các thành phần của khớp bị hư thay vào đó bằng khớp nhân tạo nhằm giảm đau và phục hồi chức năng vốn có của nó Phẫu thuật thay khớp nói chung và phẫu thuật thay khớp háng nói riêng là một thành tựu to lớn của y học hiện đại và chuyên ngành chấn thương chỉnh hình

Về cơ bản, khớp háng nhân tạo được chia thành hai loại là có sử dụng

xi măng và không sử dụng xi măng để cố định khớp Ngoài ra còn có thể chia thành khớp háng bán phần và khớp háng toàn phần Việc sử dụng loại khớp háng có xi măng hay không có xi măng, vật liệu của khớp phụ thuộc vào tình trạng tổn thương khớp háng, tuổi của bệnh nhân, cũng như thể trạng bệnh nhân trước mổ

Ngày nay, trước tình trạng gia tăng các yếu tố nguy cơ như nghiện rượu, nghiện thuốc lá, lạm dụng thuốc, yếu tố chấn thương, ngày càng có nhiều bệnh nhân trẻ được phát hiện các bệnh lý về khớp háng mà cần phải chỉ định thay khớp Trong khi tuổi thọ của khớp háng nhân tạo thì có giới hạn còn tuổi thọ của con người thì ngày càng cao nên khi thay khớp háng ở bệnh

khi khớp nhân tạo ra đời cho đến nay đã trải qua nhiều thế hệ khớp với những cải tiến về hình dáng, chất liệu với mục đích làm tăng tuổi thọ của khớp, nhưng thực tế cho thấy khớp háng nhân tạo cũng chỉ có tuổi thọ trung bình từ

15 - 20 năm

Năm 1989, các tác giả người Đức đã nghiên cứu đã cho ra đời loại khớp háng cán ngắn không xi măng có tên Spiron, đảm bảo tuổi thọ như khớp nhân tạo toàn phần khác lại rất thuận lợi cho phẫu thuật thay lại khớp do ít làm thay đổi cấu trúc xương vùng cổ xương đùi và vùng 1/3 trên xương đùi

Tại Việt Nam, kĩ thuật thay khớp háng toàn bộ không xi măng cán ngắn

đã được triển khai tại các trung tâm CTCH lớn như bệnh viện 108, bệnh viện Việt Đức từ năm 2011, và đã có những kết quả tương đối khả quan Mặc dù việc đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện sớm những tai biến, biến chứng để rút ra bài học kinh nghiệm nhằm làm tốt hơn cho những trường hợp tiếp theo

là thực sự cần thiết nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức

Để góp phần hoàn thiện hiểu biết về các chỉ định và phương pháp phẫu thuật thay khớp háng trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài" Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn tại bệnh viện Việt Đức" nhằm hai mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân được mổ thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ không

xi măng cán ngắn tại bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu - sinh lý khớp háng

Khớp háng là khớp ổ chỏm lớn nhất cơ thể, tiếp nối đầu trên xương đùi với ổ cối Đầu trên xương đùi dính vào thân xương đùi bởi cổ tiếp hay cổ phẫu thuật và gồm có 4 phần: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn

và mấu chuyển bé [1] [2]

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Hình 1.1 Cấu tạo khớp háng [3]

1.1.1.1 Ổ cối: ổ cối do ba phần của xương chậu tạo thành (phần chậu, phần

mu, phần ngồi) Ổ cối hướng xuống dưới, ra trước và ra ngoài [1],[2],[4]

Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp xúc với chỏm gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối [2]

+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bể dầy của sụn ≈ 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu tải lớn [5]

+ Sụn viền ổ cối: là một vòng lớn bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối

để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ổ cối

1.1.1.2 Chỏm đùi

Hình hai phần ba khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, ở phía sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn để cho dây chằng tròn bám [2],[4],[6]

Chỏm có sụn che phủ từ hố dây chằng tròn, chỏm tiếp khớp với diện nguyệt ổ cối Giữa phần chỏm và phần cổ xương đùi có một sụn tiếp hợp, sụn này sẽ cốt hóa ở tuổi 16 làm cho chỏm dính chặt vào cổ xương đùi

1.1.1.3 Cổ xương đùi

* Hình thể: Cổ nối chỏm với 2 mấu chuyển, có hình ống dẹt trước sau, hướng xuống dưới và ra ngoài, dài ≈ 30 - 40 mm [2]

Cổ có 2 mặt và 2 bờ:

- Mặt trước: phẳng, có bao khớp che phủ

- Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm bề ngang, chỉ có 2/3 phía trong là có bao khớp che phủ

- Bờ trên: Ngắn, nằm ngang

- Bờ dưới: Dài, hơi chéo

* Góc nghiêng, góc xiên

Hình 1.2 Góc cổ thân và góc nghiêng [3],[6]

- Góc nghiêng (α): là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân xương đùi (góc cổ thân) Bình thường góc cổ thân ≈ 125 - 130º Nhờ góc nghiêng mà giúp cho xương đùi hoạt động một cách dễ dàng quanh khớp háng

- Góc xiên ( β ) là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và mặt phẳng qua 2 lồi cầu đùi Bình thường góc này 10 - 15º, có khi tới 30º.[2],[3],[6]

Hiểu rõ về góc nghiêng và góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện thay khớp háng một cách chính xác

* Cấu tạo xương vùng cổ xương đùi:

Hình 1.3 Hệ thống bè xương đầu trên xương đùi [7],[8]

Vùng cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc

- Lớp vỏ đặc:

+ Ở phía trong: Lên tới tận cổ khớp

+ Ở phía ngoài: lớp vỏ đặc dừng lại ở mấu chuyển lớn nhưng lại được tăng cường bởi 1 lớp vỏ đặc ở trên cổ xương đùi

- Hệ thống các bè xương: gồm có các nhóm chính, nhóm phụ chịu lực căng và nhóm chính, nhóm phụ chịu lực ép

Do cấu tạo như trên nên cổ xương đùi tương đối vững chắc nhưng giữa

hệ thống các bè xương có một chỗ yếu (tam giác Ward) là nơi xương dễ bị gãy [2],[6]

* Hệ thống mạch máu vùng cổ - chỏm:

Hình 1.4 Hệ thống mạch máu vùng cổ chỏm xương đùi [9]

Chỏm và cổ xương đùi nhận máu từ ba nguồn chính (Hình 1.4)[6],[9],[8]

- Những nhánh động mạch cổ lên xuất phát từ vòng động mạch ngoài bao khớp

- Các nhánh tận của động mạch tủy xương từ vùng mấu chuyển và từ thân xương đùi đi lên

- Động mạch dây chằng tròn

Trong ba nguồn cấp máu cho vùng cổ chỏm này thì vọng động mạch ngoài bao khớp là quan trọng nhất (cụ thể là nhánh động mạch cổ lên), động mạch dây chằng tròn nhỏ và chỉ đủ cấp máu cho phần nhỏ của chỏm và lại không hằng định

Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [1],[4],[5]

- Bó trên (hay còn gọi là bó chậu ): dày ≈ 8 - 10 mm; rộng 1 - 2 cm đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài

- Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được

Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khỏe nhất của khớp hông [1] + Dây chằng mu đùi:

Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố dưới mấu chuyển bé, dây chằng này hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [10]

+ Dây chằng ngồi đùi:

Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn

Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xương đùi Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi giãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối

Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau

* Bao khớp: Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và đùi [2],[4],[10]

- Về phía xương chậu: Bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối

- Về phía xương đùi:

Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu

Phía sau: Bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian mấu ≈ 1 cm [10]

1.1.1.5 Bao hoạt dịch khớp: là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm

2 phần [2]

* Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi

* Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn

và hố ổ cối

Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp hoạt động dễ dàng [1],[2] Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn

- Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai đoạn cuối của chu kì đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [7]

- Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể

- Ở động tác ngồi hoặc khi ngồi ghế đứng lên hoặc khi mặc quần đòi hỏi

độ gấp tối đa và xoay trong của khớp háng

Xác định mức độ chiu lực của khớp háng giúp ta chọn lựa nguyên liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay khớp háng

1.1.2.2 Chức năng vận động:

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và có rất nhiều số liệu khác nhau Ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau [10]

Bảng 1.1 Bảng phạm vi vận động trung bình của khớp háng [7]

bình (1) (2) (3) (4)

Đây là cơ sở quan trọng để đánh giá chức năng của khớp háng sau phẫu thuật nhất là sau phẫu thuật thay khớp háng

1.2 Các bệnh lý khớp háng thường gặp

1.2.1 Bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là tình trạng chỏm xương đùi bị phá

hủy mà nguyên nhân do thiếu nuôi dưỡng Tình trạng này xảy ra khi sự cung cấp máu cho chỏm xương đùi kém đi do nhiều nguyên nhân khác nhau mà hậu quả là sự nuôi dưỡng của chỏm xương đùi kém đi dẫn tới hoại tử tổ chức xương và sụn Vì tình trạng hoại tử này do thiểu dưỡng, không do vi khuẩn nên gọi là hoại tử vô khuẩn

* Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương:

Sau chấn thương (gãy xương hoặc sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến 2 hiện tượng đó là tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại

sự thiếu máu, các động mạch tủy xương bị đứt hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt dịch cũng có tổn thương do: Đầu gãy chọc vào làm tổn thương mạch [5], chảy máu làm áp lực trong bao tăng gây chèn ép các vòng mạch trong và ngoài bao khớp gây hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn, chính những lý do trên mà trong những chấn thương gãy xương , trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ gãy không được cấp máu đầy đủ

Sự phục hồi mạch theo 3 nguồn:

Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường đến các vùng còn lại khác nhau của chỏm, đầu xa của cổ xương đùi

Mạch máu của tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu của đầu gẫy ngoại vi qua ổ gãy

Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không được che phủ bởi sụn

Khi sự phục hồi này không đáp ứng được lượng máu tới chỏm, cổ làm cho chỏm, cổ bị thiếu máu kéo dài, hậu quả chỏm bị biến dạng, thoái hóa, xương đùi bị tiêu ở đầu xa thậm chí cả 2 đầu, vì vậy tỉ lệ không liền và tiêu cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [12]

* Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương

Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương là tổn thương vi mạch chỏm xương đùi [13],[14] Tuy nhiên cho đến nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa thực sự rõ Năm 1962 Massias P cho rằng rượu làm tăng nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi [14] Năm 1965 Frost H M cho rằng do khớp háng bị lực tỳ nén lớn gây lún xương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tặc làm giảm dần khả năng nuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [15] Năm 1970 Mc Collum thấy rằng có sự tăng acid uric ở nhóm bệnh nhân

có hoại tử chỏm xương đùi vô mạch [16]

Trong một nghiên cứu về giải phẫu của xương mào chậu ở 35 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Lauren J và cộng sự phát hiện thấy có 20 bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [16]

Spencre J.D nhận thấy có hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi và bao khớp háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng corticoid kéo dài [17]

Về điều trị các tác giả dùng 2 phương pháp:

Giai đoạn sớm: Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi hay khoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tỳ nén giữa chỏm và ổ cối làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổn định trong nhiều năm

Giai đoạn muộn khi chỏm xương đùi đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với biến dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp háng bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Hình 1.6 Hình ảnh CHT của bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

Năm 1993 ACRO căn cứ theo tổn thương phát hiện được trên phim chụp CLVT và CHT để phân chia thành 6 độ

- Độ 0: Người có yếu tố nguy cơ HTVKCXĐ nhưng không chẩn đoán được trên X quang quy ước, CLVT và CHT, giai đoạn này được gọi là giai đoạn trống của bệnh

- Độ I: Xquang quy ước chưa phát hiện được bất thường nhưng trên CLVT và CHT có thể thấy, bệnh nhân có đau âm ỉ, đau không liên tục ở khớp háng bị tổn thương

- Độ II: Trên Xquang quy ước thấy rõ vùng thấu quang và vùng xơ cứng

do sửa chữa sau nhồi máu, CLVT và CHT cho phép chẩn đoán, giai đoạn này tương ứng với quá trình tiêu xương và nhồi máu xương, bệnh nhân đau khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi

- Độ III: Gãy xương dưới sụn với hình ảnh thấu quang hình trăng lưỡi liềm dưới mặt sụn, CXĐ vẫn còn nguyên vẹn không bị bẹp, hình ảnh trăng lưỡi liềm

là biểu hiện của xẹp xương xốp dưới mặt sụn, sụn vẫn còn nguyên vẹn

- Độ IV: Mặt sụn bị xẹp, đôi khi chỏm bẹp nhẹ và không thấy được trên Xquang qui ước, tuy nhiên CLVT và CHT có thể thấy rõ, ổ cối vẫn còn nguyên vẹn

- Độ V: Ổ cối bị ảnh hưởng do không tương thích với CXĐ, ở vùng rìa

có các chồi xương do hậu quả của biến dạng CXĐ, trên lâm sàng bệnh nhân

có cảm giác đau liên tục

- Độ VI: Khe khớp hẹp hoặc không còn, CXĐ vỡ mặt sụn biến mất, CXĐ có thể hoại tử vỡ vụn, bệnh nhân đau dữ dội liên tục, giảm nghiêm trọng khả năng đi lại

* Chỉ số Singh: Là một dấu hiệu sớm có giá trị chẩn đoán giảm chất lượng xương, nó dựa trên cơ sở đánh giá các bè xương ở cùng đầu trên xương đùi

Hình 1.7 Đánh giá mức độ loãng xương theo Singh[18]

Chỉ số Singh được chia làm 6 độ[18]:

+ Độ 6: Các bè xương bình thường, các nhóm chịu lực ép, lực căng đều bình thường

+ Độ 5: Giảm chất lượng xương ở nhóm chịu lực căng và làm cho tam giác Ward rộng ra

+ Độ 4: Không có các bè xương ở nhóm chịu lưc căng và giảm chất lương xương ở nhóm chịu lực ép

+ Độ 3: Phá mất các bè xương ở bè chịu lực căng

+ Độ 2: Mất hoàn toàn bè chịu lực căng, giảm các bè xương chịu lực nén + Độ 1: Chỉ còn một vài bè xương chịu lực nén

1.2.2 Bệnh thoái hóa khớp háng

* Bệnh thoái hóa khớp háng

Thoái hoá khớp háng là một nhóm các bất thường về mặt cơ học liên quan đến sự suy thoái của khớp háng bao gồm sụn khớp và xương dưới sụn Các triệu chứng có thể bao gồm đau khớp, cứng khớp, mất vận động và đôi khi có tràn dịch khớp

* Phân loại thoái hóa khớp

Theo Kellgren Lawrence [19]

- Độ 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

- Độ 2: Mọc gai xương rõ

- Độ 3: Hẹp khe khớp vừa

- Độ 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

* Lâm sàng

- Đau: có tính chất cơ học, đau nhiều khi đi lại, dần dần đau tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm Vị trí đau hay gặp nhất là mặt trước đùi, nếp bẹn, lan xuống dưới mặt trước trong đùi, đôi khi có thể xuống tận khớp gối, ra sau mông hoặc vùng mấu chuyển xương đùi

- Hạn chế vận động:

+ Giảm biên độ vận động khớp háng: ngày càng tăng dần và ảnh hưởng đến các động tác sinh hoạt hàng ngày như ngồi xổm, buộc dây giày, đi vệ sinh…

+ Động tác gấp háng thường còn tốt, trong khi các động tác dạng, khép háng và đặc biệt là xoay bị ảnh hưởng rất sớm

- Ngắn chi: có thế bị ngắn chi do khớp háng bị biến dạng

* Cận lâm sàng

° X quang

Hình 1.8 X quang: Thoái hóa khớp háng

- Chỉ định: Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng đau khớp háng

- Ưu điểm: là công cụ thường được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán thoái hóa khớp vì kết quả X Quang phản ánh một phần giải phẫu bệnh học, kĩ thuật

đơn giản, ít tốn kém, phù hợp với trình độ hiểu biết chung của các bác sỹ

- Nhược điểm: Không phát hiện các tổn thương vi thể

- Hình ảnh:

+ Hẹp khe khớp: dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp

+ Mọc gai xương: phát triển ở tất cả các vị trí, ở cả chỏm xương đùi và xương chậu, chính điều này giải thích tại sao các động tác của khớp háng bị hạn chế

+ Đặc xương dưới sụn: thấy ở vùng chịu lực tỳ lớn

+ Khuyết xương: rất thường gặp, đôi khi có kích thước lớn

1.2.3 Viêm cột sống dính khớp

*Định Nghĩa: Viêm cột sống dính khớp là một bệnh thấp viêm đặc trưng bởi

tổn thương khớp cùng chậu, cột sống và các khớp ở chi dưới, thường kèm theo viêm các điểm bám gân Bệnh tiến triển chậm song có xu hướng dính khớp Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên quan chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27

*Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ hoàn toàn Có hai đặc điểm chính là hiện tượng viêm và xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp (đặc biệt tại vị trí cột sống), các điểm bám gân

- Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27: gặp trong 90% trường hợp,

ngoài ra còn có thể có một số yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn Yếu

tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%

- Phản ứng miễn dịch: Sự kết hợp giữa yếu tố gen và tác nhân nhiễm

khuẩn ban đầu ở các đối tượng này gây phản ứng miễn dịch kéo dài, có sự tham gia của yếu tố hoại tử u (TNFα)

- Phản ứng viêm: Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm,

có vai trò xúc tác của các enzymes như cyclo-oxygenase (COX)

- Tổn thương khớp: hiện tượng xơ các mô sụn hoặc mô xương gây hạn

- Viêm các điểm bám tận của gân thường gặp nhất tại gân Achilles, cân gan chân

- Viêm kết mạc mắt và các triệu chứng tiêu hóa gặp khoảng 5-10% (tiêu chảy, đau bụng, xuất huyết)

+ Hình ảnh viêm khớp cùng chậu (trên phim chụp Xquang thường

quy): Giai đoạn 1: mất chất khoáng của bờ khớp, khe khớp cùng chậu rộng Giai đoạn 2: hình ảnh bào mòn, hình ảnh tem thư ở rìa khớp Giai đoạn 3: đặc xương ở bờ khớp, dính một phần khớp cùng- chậu Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn

Ở giai đoạn sớm, khi X quang thường quy chưa phát hiện được tổn thương, chụp cộng hưởng từ khung chậu giúp chẩn đoán sớm viêm khớp cùng chậu

+ Hình ảnh tổn thương cột sống: ở giai đoạn muộn, Xquang thường

quy có thể thấy hình ảnh xơ hóa các dây chằng bên hoặc dây chằng trước cột sống, biểu hiện bởi các cầu xương, khiến cột sống có hình cây tre Có thể thấy hiện tượng xơ hóa các dây chằng liên gai (hình ảnh đường ray xe lửa), có thể calci hoá đĩa đệm, tổn thương khớp liên mấu sau, tổn thương khớp xương sườn đốt sống Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh loãng xương: hình ảnh tăng thấu quang, đốt sống cong lõm hai mặt Đôi khi (hiếm gặp) có hình ảnh gãy cầu xương đốt sống hoặc gãy cung sau Ở giai đoạn sớm, tổn thương cột sống

có thể được phát hiện trên cộng hưởng từ

Khớp háng: Thường biểu hiện viêm cả hai bên Biểu hiện viêm khớp

háng dễ dàng phát hiện trên siêu âm bởi hiện tượng tràn dịch khớp và /hoặc dày màng hoạt dịch Tổn thường trên X quang thường quy biểu hiện bởi hình ảnh hẹp khe khớp, đôi khi có các hình bào mòn đối xứng qua khe khớp (hình ảnh soi gương), giai đoạn cuối thường có dính khớp

Viêm điểm bám gân: Viêm cột sống dính khớp có thể khởi phát bởi

biểu hiện ngoài khớp: viêm các đầu gân tại vị trí bám vào xương Về lâm sàng, bệnh nhân đau tại các điểm bám tận của gân, có điểm đau chói khi bấm vào các vị trí này Các triệu chứng trên siêu âm: hình ảnh các gân tăng âm, tràn dịch quanh gân Hình ảnh X quang thường quy: đôi khi thấy hiện tượng

xơ các điểm bám tận (gai xương)

c Chẩn đoán xác định

Kết hợp triệu chứng lâm sàng, hình ảnh viêm khớp cùng chậu trên X quang thường quy (hoặc trên cộng hưởng từ nếu nghi ngờ chẩn đoán mà biểu hiện trên X quang thường quy chưa rõ ràng) và nếu có thể, nên xét nghiệm HLA-B27

Chẩn đoán bệnh Viêm cột sống dính khớp dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984 gồm có các triệu chứng lâm sàng và X-quang[20]:

Tiêu chuẩn lâm sàng (ít nhất có một yếu tố)

- Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả tư thế cúi và nghiêng

- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm)

Tiêu chuẩn X quang

- Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥ 2, nếu biểu hiện viêm cả hai bên Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một yếu tố thuộc tiêu chuẩn lâm sàng

1.3 Tình hình thay khớp háng Spiron

1.3.1 Trên thế giới

Năm 1989, tác giả người Đức Birkenhauer nghiên cứu và sản xuất khớp nhân tạo Spiron và được sử dụng trên chó săn Sau đó được ứng dụng trên người từ nằm 1999 [21]

*Nghiên cứu của tác giả Đức Birkenhauer B, Kistmacher H, Ries J [22]

từ tháng 2/2003 đến 4/2003 38 khớp Spiron đã được thay tại bệnh viện DRK

ở Neuwied (Đức) trên 34 bệnh nhân Có 4 bệnh nhân được thay khớp 2 bên tuổi trung bình là 60.1 trẻ nhất là 43 tuổi cao nhất là 73 tuổi Có 20 bệnh nhân nam và 14 bệnh nhân nữ được thay khớp háng trong đó có 19 khớp bên trái

và 19 khớp bên phải điểm harris trước phẫu thuật là 51 (24-76), n=38 Sau 1 năm điểm Harris trung bình là 94 (86-100), n=23 Cho đến hiện tại, chúng tôi không phát hiện thấy biến chứng thời gian phục hồi chức năng cho thấy ngắn hơn so với khớp khác Thay lại khớp là cần thiết trong một trường hợp nhiễm trùng sớm Sau 3 tháng, theo dõi trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy sự gia tăng các bè xương vùng cổ xương đùi và vùng liên mấu chuyển Cho đến hiện nay, không có bằng chứng lỏng chuôi của khớp Spiron

*Theo nghiên cứu của Lugeder A, Häring E, Müller A, Droste P, Dorste P, Zeichen J [23] năm 2013 có 28 khớp Spiron được thay cho 26 bệnh nhân (15 nam, 11 nữ, tuổi trung bình 51[24-64] chỉ số BMI trung bình 28kg/m2 [21-39] từ 8/2009 đến tháng 1/ 2012 Trong đó có 13 ca được chẩn đoán thoái hóa khớp háng nguyên phát, 8 ca thoái hóa khớp háng thứ phát, 5

ca hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, 2 ca thoái hóa khớp sau chấn thương Thời gian phẫu thuật trung bình là 93 phút (70-121) thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày (6-16) không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong và sau

mổ Không có tai biến như huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ, liệt thần kinh hay trật khớp Xquang trước phẫu thuật cho thấy lệch chi trung bình 3mm (-10-19mm) Không quan sát thấy lệch chuôi Điểm Harris được cải thiện từ 55.4(33.5-76.9) trước phẫu thuật đến 90,5 (75.7-99.9) sau phẫu thuật 3 tháng Có 01 trường hợp lỏng khớp và được thay lại khớp háng

1.3.2 Tại việt nam

*Nguyễn Văn Thạch và cộng sự [24] từ tháng 08/2011 đến tháng 05/2013 tại Viện chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật cho 22 bệnh nhân (18 nam, 4 nữ) với tổng số 26 khớp háng trong đó có 4 trường hớp thay khớp háng 2 bên Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,7 tuổi thấp nhất là 26, cao nhất là 64 Kết quả tốt và rất tốt theo Harris đạt 97,2%, không có trường hơp nào mổ lại do nhiễm trùng, lỏng khớp Đa số bệnh nhân

có thể tập vận động với dụng cụ hỗ trợ sau mổ 48h

* Theo nghiên cứu của Mai Đức Thuận [25] năm 2014 nghiên cứu được tiến hành từ 2/2012 đến tháng 8/2014 tại viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện TƯQĐ 108 đã phẫu thuật thay 56 khớp háng Spiron cho 50 bệnh nhân dưới 50 tuổi bị hoại tử chỏm xương đùi (6 bệnh nhân thay khớp 2 bên) tuổi trung bình là 42,7 (25-50) kết quả ban đầu được đánh giá trên 48 khớp

của 42 bệnh nhân Thời gian theo dõi trung bình là 11,8 tháng (3-30 tháng) Điểm Harris trung bình trước mổ là 50.2 Điểm Harris trung bình sau mổ là 83,7 trong đó 22/48 khớp rất tốt, 16/48 khớp tốt, 8/48 khớp trung bình và 2 /48 khớp kém

- Lối bên: Phương pháp này có nguy cơ trật khớp thấp hơn so với lối sau, các tác giả lưu ý rằng đôi khi cơ dạng không lành lại có thể yếu đi và gây đau

và thường rất khó điều trị Charnley cắt mấu chuyển lớn để vào khớp háng, ngày nay ít được sử dụng

- Lối sau: vào khớp và bao khớp qua mặt lưng, tách cơ tháp và khối cơ xoay ngoài ra khỏi xương đùi Đường mổ này là cách tốt để vào ổ cối và

xương đùi và giúp bảo tồn cơ dạng khớp háng do đó giảm thiểu nguy cơ làm mất chức năng cơ dạng khớp háng, Moore, Kocher-Langerback

Tuy nhiên, mỗi đường mổ có những ưu điểm và khuyết điểm riêng, không có đường mổ nào là tối ưu Sự lựa chọn đường mổ nào là tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Đường mổ ít xâm lấn: đường mổ ít xâm lấn làm giảm tổn thương mô mềm thông qua việc giảm kích thước của vết rạch Tuy nhiên sử dụng đường

mổ này đòi hỏi đường rạch da phải tính toán chính xác để thao tác vào ổ cối thuận lợi Hơn nữa cần phải có các dụng cụ vén hỗ trợ và phẫu thuật viên phải

có nhiều kinh nghiệm Đường rạch da từ 6 - 10 cm

Hình 1.10 Các đường mổ tối thiểu vào khớp háng[26]

Có các kiểu phẫu thuật chính bao gồm:

+ Đường mổ nhỏ lối vào sau, trước, trước bên hoặc sau bên

+ Đường mổ nhỏ sử dụng đường mổ Smith － Peterson

1.5 Cấu tạo khớp háng nhân tạo toàn phần cán ngắn Spiron

1.5.1 Chuôi (stem)

- Cấu tạo: chuôi khớp háng Spiron được cấu tạo bởi hệ thống ren xoắn sắc cạnh theo chiều kim đồng hồ, các ren này có tác dụng làm tăng bề mặt tiếp xúc với xương, chính vì vậy nó làm tăng tính đàn hồi và ổn định cho cán

khớp, trong quá trình bắt vít cán, hệ thống răng sẽ tự cắt xương Dọc trục của cán là một rãnh dọc có tác dụng chứa các mạt xương do hệ thống ren tự cắt cắt ra, các mạt xương này tạo thành các cầu xương trong quá trình liền xương nên sẽ làm tăng sức bền của cán chỏm

1.6 Chỉ định và chống chỉ định

1.6.1 Chỉ định

Chỉ định chính của thay khớp háng toàn phần cán ngắn là khớp háng bị tổn thương và đau mà mọi giải pháp điều trị nội khoa đều thất bại Khớp bị tổn thương do nhiều bệnh lý khác nhau như:

* Viêm khớp:

- Viêm đa khớp dạng thấp

- Viêm đa khớp thiếu niên

* Nhiễm trùng đã nguội từ lâu mà hầu như không có nguy cơ bùng phát:

- Viêm mủ hoặc viêm xương tuỷ đường máu hoặc sau mổ

- Lao khớp

* Dị dạng khớp háng bẩm sinh

Trong các chỉ định trên kèm theo 2 điều kiện:

+ Một là: Ưu tiên tuổi < 60 + Hai là: Chất lượng xương còn tốt (khi đo độ loãng xương có

T –score > -2, hoặc Singh >3)

- Da vùng phẫu thuật bị viêm loét

- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật

* Loãng xương nặng:Tscore < -2.5 hoặc Singh <= 3

* Cổ xương đùi bị ăn mòn, ngắn không đủ chiều dài đặt cán spiron: có thể tính toán được trên phim chụp Telé trước mổ

1.7 Một số biến chứng của thay khớp háng toàn phần cán ngắn Spiron

1.7.1 Tai biến trong mổ

*Tắc mạch mỡ:

Là một nguyên nhân do trong quá trình doa vùng cổ xương đùi làm tăng áp lực vùng cổ xương đùi khiến cho dịch tủy xương thấm qua thành mạch gây tắc nghẽn tại chỗ và dẫn đến tắc mạch phổi

* Vỡ cổ xương đùi hoặc khối mấu chuyển:

Thường xảy ra trong quá trình nắn chỉnh đặt lại khớp háng do thao tác quá thô bạo, nắn sai kỹ thuật hoặc trong quá trình bộc lộ việc đặt các hoffmann cũng đè lên vùng cổ xương đùi khiến tổn thương xương vùng cổ xương đùi Cũng có trường hợp vỡ vùng cổ xương đùi khi không đánh giá được tình trạng chất lượng xương của bệnh nhân doa cổ xương đùi quá mỏng dẫn đến gãy thành cổ xương đùi ngay trong quá trình doa hoặc trong lúc đặt cán Spiron

* Thủng ổ cối:

Do không đánh giá được chất lượng xương vùng ổ cối (nhất là bệnh nhân có thoái hóa xương vùng ổ cối Nếu có tai biến thủng ổ cối trong mổ có thể ghép xương hoặc đặt lại các loại rổ nhân tạo

- Nhiểm khuẩn sâu: có thể xuất hiện sớm hoặc muộn, việc chẩn đoán nhiễm khuẩn sâu thường khó khăn, nhất là nhiễm khuẩn muộn, triệu chứng nghèo nàn nhiều khi chỉ có triệu chứng đau, rất dễ nhầm với nguyên nhân khác

+ Chẩn đoán nhiễm khuẩn sau chủ yếu dựa vào X quang, CT Scanner, Cộng hưởng từ

+ Điều trị nhiểm khuẩn sâu thường rất khó khăn, kháng sinh đường tĩnh mạch thường ít kết quả Một số tác giả cho rằng nếu dùng kháng sinh đường tĩnh mạch không khỏi thì nên tháo bỏ chỏm, dẫn lưu kết hợp với dùng kháng sinh toàn thân điều trị hết nhiễm khuẩn rồi mới tính đến việc phục hồi lại khớp háng Thời gian thay lại khớp ít nhất từ 3- 6 tháng sau khi tháo dụng cụ

và không còn dấu hiệu của viêm

* Chảy máu thứ phát:

Do trong quá trình bộc lộ khớp háng làm tổn thương những mạch máu

và trước khi đóng da không thực hiện thao tác cầm máu dẫn đến chảy máu Triệu chứng sẽ thấy máu chảy liên tục qua vết mổ, thấm băng, chảy qua dẫn lưu, màu đỏ.Vì vậy sau mổ phải đặt 01 dẫn lưu (có một số phẫu thuật viên đặt

02 dẫn lưu) theo dõi trong 24-48 giờ

* Trật khớp nhân tạo:

Trật khớp nhân tạo thương gặp khoảng sau mổ 3 tuần nhưng cũng có thể xảy ra ngay sau mổ Có một số tác giả cho rằng đường mổ phía trước ít trật khớp nhân tạo hơn so với đường mổ phía sau do bao khớp sau được bảo tồn Về mặt kĩ thuật, Jesse C Delle [7] đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng:

- Ổ cối quá ngửa, hướng ra sau

- Vị trí của cán chỏm quá nghiêng ra trước hoặc sau

- Cắt bỏ bao khớp phía sau nhưng không phục hồi được

- Do gấp hoặc xoay ở tư thế khép háng sau mổ

* Liệt thần kinh hông to

Trong quá trình bộc lộ phẫu trường thường có thể làm tổn thương thần kinh hông to hoặc do trong quá trình nắn chỉnh co kéo làm tổn thương thần kinh, cũng có thể do sử dụng các dụng cụ thô bạo gây tổn thương thần kinh này Biến chứng này thường xảy ra với việc sử dụng đường mổ phía sau

1.7.3 Biến chứng xa sau mổ

* Lỏng khớp nhân tạo:

Thời gian theo dõi càng dài thì tỷ lệ lỏng khớp càng tăng Đây là hậu quả của nhiều phản ứng xảy ra giữa khớp nhân tạo và tổ chức xung quanh Lớp xương xung quanh ổ cối và chuôi bị tiêu hủy làm cho khớp nhân tạo không được chắc chắn như ban đầu

Triệu chứng của lỏng khớp nhân tạo rất nghèo nàn, chủ yếu là đau tại khớp, đau tăng khi đi lại hoặc một số động tác như xoay chân, chân đi khập khiễng

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào Xquang và phim chụp ngay sau mổ Martin, B Gringrats (1980) đã đưa ra 4 dấu hiệu chính [27]:

- Vùng sáng xung quanh cán, ổ cối

- So sánh mức độ lệch khớp nhân tạo so với phim ngay sau mổ

- Có vùng sáng ở đầu xa của chuôi

- Lún chỏm vào vùng mấu chuyển và tiêu vùng cựa trên mấu chuyển bé

* Cốt hóa lạc chỗ:

Do trong quá trình phẫu thuật các mảnh xương vụn bắn ra và không được bơm rửa sạch, các mảnh xương này lẫn trong phần mềm và phát triển Biến chứng này ở mức độ nặng sẽ gây đau cho bệnh nhân, nặng hơn có thể gây cản trở tầm hoạt động của khớp

1.7.4 Một số biến chứng của các tác giả:

Bảng 1.3 Một số biến chứng của các tác giả

Birkenhauer B [22] 01 ca nhiểm khuẩn sớm Thay lại khớp háng

Lugeder A [23] 01 ca lỏng khớp vô khuẩn Thay lại khớp háng

Mai Đức Thuận [25] - 01 ca vỡ rạn ổ cối

- 01 ca vỡ rạn vùng mấu chuyển xương đùi

- 01 ca vở cổ xương đùi khi đặt lại khớp

- 01 ca nhiễm khuẩn nông

- 04 ca tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài

- Thay khớp háng cán dài

- Chăm sóc vết thương, dùng kháng sinh, khâu da

kì hai

- Điều trị nội khoa, lí liệu pháp, 01 ca phẫu thuật giải phóng thần kinh rộng rãi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2011 đến tháng 7/ 2015, bệnh nhân được mổ thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn

Tất cả bệnh nhân được điều trị tại Viện chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân có

○ Lâm sàng: đau, hạn chế vận động, ngắn chi, cứng khớp

○ Cận lâm sàng: XQ có hình ảnh thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp, Cộng hưởng từ có hình ảnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

- Các bệnh nhân đã được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cán ngắn không xi măng tại bệnh viện Việt Đức

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chụp phim X-Quang trước và sau mổ, có địa chỉ rõ ràng

- Bệnh nhân đến khám lại theo đúng lịch hẹn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đầy đủ hồ sơ đảm bảo nghiên cứu

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân có nhiễm trùng vùng khớp háng, u vùng cổ chỏm xương đùi, tiêu xương vùng cổ xương đùi

Bệnh nhân có chất lượng xương kém,

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.1 Các bước tiến hành

2.2.1.1 Hồi cứu

* Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 12/2011 đến tháng 9/2013 theo các bước sau:

- Lập danh sách bệnh nhân thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn bao gồm hồ sơ bệnh án, phim chụp X quang trước và sau phẫu thuật

- Nghiên cứu bệnh án, phim Xquang trước và sau phẫu thuật

- Mời bệnh nhân đến kiểm tra chức năng khớp háng và chụp Xquang khớp háng 2 bên

- Tổng hợp các số liệu của từng bệnh nhân vào bảng theo dõi

- Đánh giá kết quả dựa vào chức năng khớp háng và X quang khớp háng 2 bên hiện tại

2.2.1.2 Tiến cứu

* Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 9/2013 đến tháng 7/ 2015 theo các bước sau:

* Tất cả các bệnh nhân được thăm khám kỹ, toàn diện về mặt lâm sàng

và cận lâm sàng, làm bệnh án, đưa ra chẩn đoán và chỉ định Trực tiếp tham gia phẫu thuật theo dõi đánh giá kết quả gần, kết quả xa đặc biệt chú ý đến mức độ đau, chức năng khớp háng sau phẫu thuật

- Các bệnh nhân sau khi ra viện đượclập phiếu theo dõi và hẹn khám định kỳ 1, 6, 12 tháng và các năm tiếp theo Tất cả các bệnh nhân đều có số điện thoại của bác sỹ theo dõi để liên hệ khi cần thiết

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu của đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu các chỉ tiêu sau:

2.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng

* Tuổi, giới: Phân chia tuổi theo nhóm, tính độ tuổi trung bình để xác định lứa tuổi có tỉ lệ thay khớp háng toàn phần cán ngắn cao nhất, có so sánh với các tác giả khác

* Lâm sàng

2.2.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Phân loại mức độ loãng xương trên Xquang (Theo Singh)

Phân loại thoái hóa khớp háng trên Xquang các tổn thương khớp

háng (Theo phân loại Kallergre)

Phân loại hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ khớp háng (Phân độ theo ARCO 1993)

Đo góc cổ thân xương đùi

2.2.2.3 Điều trị phẫu thuật

* Chuẩn bị dụng cụ:

Bộ dụng cụ Spiron bao gồm

6 Mũi khoan cổ xương đùi ø 18 mm dùng thay khớp Spiron

7 Mũi khoan cổ xương đùi ø 20mm dùng thay khớp Spiron

8 Mũi khoan cổ xương đùi ø 22mm dùng thay khớp Spiron

9 Mũi khoan cổ xương đùi ø 24mm dùng thay khớp Spiron

10 Mũi khoan giữa dài 70mm ø 4 mm (Ngắn)

11 Mũi khoan giữa ø 4 mm

12 Thướcđo dùng thay khớp Spiron

13 Vorbohrer ø 4 mm mit Skalierung

14 Mũi khoan ø 4 mm

15 Cờ lê 18 vặn tháo dụng cụ mài cổ xương đùi

16 Khóa vặn vít chữ thập Kreuzschlüssel

17 Mũi khoan Senker ø 18 mm dùng thay khớp Spiron

18 Mũi khoan Senker ø 20 mm dùng thay khớp Spiron

19 Mũi khoan Senker ø 22 mm dùng thay khớp Spiron

20 Mũi khoan Senker ø 24 mm dùng thay khớp Spiron

21Cán để đặt mũi khoan mài cổ

22 Mài cổ xương đùi trong thay khớp Spiron ø 38 mm (Calca) 23-30 Chỏm xương đùi thử nghiệm 28 mm / K -XL

Chỏm xương đùi thử nghiệm 32 mm / K –XL

31 Thước đo góc Spiron 130°

Hình 2.2 Cấu tạo khớp háng cán ngắn Spiron [22]

* Các bước phẫu thuật:

Bệnh nhân được vô cảm bằng tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản

- Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng 90º về bên không thay khớp

- Phẫu thuật viên đứng phía sau khớp được thay

Quá trình phẫu thuật:

Thì 1: Thì mở và bộc lộ chỏm xương đùi

- Đường rạch da: Đường mổ trước bên

Xác định các mốc giải phẫu, xác định mấu chuyển lớn và trục xương đùi: Đường rạch da là đường thẳng bắt đầu từ dưới đỉnh mấu chuyển lớn khoảng 2 cm nằm trên trục của xương đùi, có 2 phần hướng ra trước và ra sau hợp với trục xương đùi 1 góc 30 ° Đường mổ dài từ 7 - 10 cm với đường

mổ tối thiểu

Hình 2.3 Đường mổ trước bên [Mã bệnh án 44273]

- Rạch cân theo hướng rạch da

- Chân xoay trong, cắt một phần cơ mông nhỡ và cơ mông bé để lộ bao khớp

- Cắt bao khớp hình T, bộc lộ vào khớp háng Người phụ cho xoay chân vào trong để làm trật khớp ra sau Đặt 2 nâng xương ở bờ trên và bờ dưới của cổ xương đùi

Đường sau: rạch da theo bờ sau của khối mấu chuyển lên trên hướng ra sau, độ dài khoảng 10 cm Rạch cân cơ mông lớn, cắt một phần chỗ bám của các cơ chậu hông mấu chuyển, bộc lộ bao khớp rạch bao khớp

Thì 2: Cắt và đo đường kính cổ xương đùi.

- Khi cắt chỉ cắt vào chỏm sát cổ xương đùi, không cắt vào cổ xương đùi

- Dùng thước đo để xác định vị trí cắt: đường cắt vuông góc với trục cổ xương đùi, nơi tiếp giáp giữa cổ và thân hay giữa phần xương và phần sụn của khớp

- Cắt cổ xương đùi: sau khi được xác định chính xác về vị trí cắt của cổ,

ta tiến hành cắt cổ bằng cưa lắc, mặt phẳng cắt vuông góc với trục cổ xương đùi, sau khi cắt xong ta dùng gu gặm sạch các chồi xương xung quanh.Từ trên mặt phẳng vừa cắt, xác định được tâm của cổ xương đùi, xuyên một đinh

Kirschner đầu tù qua dọc trục cổ đến sát thành xương đùi (không được chọc thủng) Sau đó ta đổi sang dùng thước đo chiều dài của cổ, qua thước này ta biết được chiều dài và góc của cổ xương đùi 135º Thước dựa trên trục của xương đùi

Hình 2.4 Hình ảnh đo đường kính cổ xương đùi[bệnh án 44273]

- Đo đường kính cổ: trên bộ dụng cụ có 4 đồng xu chuyên dụng có 4 kích cỡ khác nhau với đường kính 20,22,24,28 mm, khi đã đo được đồng xu dùng đồng xu để xác định đường kính cổ xương đùi

Thì 3: Doa và đặt ổ cối:

Người phụ xoay chân bệnh nhân về tư thế cơ năng kéo nhẹ để bộc lộ ổ cối, dùng hoffman vén xương đùi sang một bên, tăng cường một đinh Steinmann đóng ở bờ trên ổ chảo giữ các khối cơ ở đây

+ Căt bỏ vành sụn

+ Dọn sạch các phần mềm lấp trong ổ cối

- Doa các cỡ

Hình 2.5 Doa ổ cối [Mã bệnh án 44273]

- Đặt ổ cối:

+ Khi đặt ổ cối nhân tạo phải lưu ý ngả 45º và nghiêng trước 15º

+ Cách đặt ổ cối: Giống như thay khớp háng cán dài Khi doa số lớn nhất thì cộng thêm 2 số để lấy số ổ cối chuẩn

Thì 4: Đặt cán chỏm:

- Chiều dài của cán được chọn sẽ nhỏ hơn chiều dài cổ vừa đo là 0,5cm

để đảm bảo cán chỏm không tỳ vào thành xương cứng của xương đùi

- Doa phần xương xốp tại cổ xương đùi:

Chiều sâu của mũi khoan bằng chiều dài của cổ xương đùi đã cắt

- Đặt cán Spiron

Sau khi doa và làm sạch ống tuỷ, ta lấy cán chỏm đã chọn theo số vừa

doa, bắt vít cán theo chiều kim đồng hồ bằng tay, khi thấy chắc tay không thể vặn được nữa thì dùng cán chữ T vặn, chú ý hướng đi đúng theo hướng giải phẫu của trục cổ xương đùi (đây là hướng đạt mức sinh lý nhất), trong quá trình vặn thì ta cứ vặn được hai vòng thì vặn ngược lại 10º mục địch để các ren tự cắt sẽ cắt và nén các mạt xương vào các rãnh dọc trục cán, đây là yếu tố tạo lên cầu can xương quanh cán khớp sau này Bắt đến khi các mũ ren tự cắt

ở cổ của cán khớp chùm lên cổ xương đùi là được