Đánh giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản trước điều trị

Ngoài ra còn có một số yếu tố bệnh sinh khác như: viêm họng thanh quản mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản, tiếp xúc với nickel, amiante, sản phẩm hoá dầu, khói động cơ diesel… Ở Việt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hạ họng và ung thư thanh quản được gọi là ung thư của đường

hô hấp và tiêu hóa trên, là loại u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô của hạ họng

và thanh quản Do cấu trúc giải phẫu cận kề nên ung thư từ một vị trí này dễ lan sang vị trí kia, khi ở giai đoạn muộn khó có thể phân biệt được rõ ràng là ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản [1] Chỉ sau ung thư vòm mũi họng, ung thư hạ họng và ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai trong số các loại ung thư vùng đầu mặt cổ và chiếm khoảng 5 - 6% trong tổng số các loại ung thư nói chung [2]

Bệnh thường gặp ở nam giới, tuổi từ 55 - 65, liên quan chặt chẽ với tình trạng hút thuốc lá và uống nhiều rượu [3] Ngoài ra còn có một số yếu tố bệnh sinh khác như: viêm họng thanh quản mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản, tiếp xúc với nickel, amiante, sản phẩm hoá dầu, khói động cơ diesel…

Ở Việt Nam, đây là loại ung thư có chiều hướng ngày càng tăng và thường được phát hiện muộn do cấu trúc nằm ở sâu, đòi hỏi phải có phương tiện thăm khám chuyên khoa mới phát hiện được Trước đây có khoảng trên 80% bệnh nhân đến ở giai đoạn III - IV [4], tuy nhiên hiện nay tỉ lệ phát hiện sớm được cải thiện hơn do nhận thức của người bệnh, sự nâng cao trình độ của bác sỹ chuyên khoa và ứng dụng nội soi trong thăm khám

Chẩn đoán ung thư hạ họng, thanh quản dựa trên nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ để đánh giá tổn thương, từ đó xác định giai đoạn bệnh theo TNM (khối u, di căn hạch, di căn xa) [5] Điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật kết hợp xạ trị và hóa trị Phương pháp phẫu thuật thường làm mất chức năng cơ quan, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống Vì vậy chẩn đoán

sớm bệnh cũng như xác định tình trạng di căn là hết sức quan trọng, quyết định việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh

Di căn xa của ung thư thanh quản ít gặp hơn của ung thư hạ họng (16,3% đối với ung thư hạ họng và 7,3% đối với ung thư thanh quản) [6], thường hay gặp là di căn vào phổi, xương, dạ dày, thực quản Hiện nay có nhiều tác giả trên thế giới báo cáo về vấn đề phát hiện một ung thư thứ hai của vùng đường ăn và đường thở ở các bệnh nhân ung thư hạ họng và ung thư thanh quản Cho đến nay vẫn chưa xác định được chính xác những yếu tố có liên quan giữa khối u nguyên phát và khối u thứ hai của vùng đường ăn và đường thở, vì vậy việc kiểm tra các thương tổn ở các bộ phận này trước khi điều trị ung thư hạ họng, thanh quản là hết sức cần thiết Ở các nước châu Âu

và Mỹ đây là quy trình bắt buộc trước khi đưa ra phác đồ điều trị ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên

Đứng trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên ở bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản trước điều trị” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của ung thư hạ họng, thanh quản

2 Đánh giá kết quả nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên trước điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) của ung thư hạ họng và ung thư thanh quản như:

Năm 1960 Oruga và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u ở vùng hạ họng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi do tính chất xâm lấn của u [7], [8] Năm 1981 Archer C.R nghiên cứu về độ chính xác của chụp CLVT trong việc phân chia giai đoạn ung thư thanh quản [9]

Năm 1989 Charlin B và cộng sự đối chiếu hình ảnh tổn thương của ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT [10]

Năm 1992 Kirchner và Owen đánh giá kết quả vị trí thường gặp và giai đoạn T của bệnh nhân ung thư hạ họng [11]

Năm 1995 Kazkayasi so sánh hình ảnh tổn thương tại chỗ của ung thư thanh quản trên chụp CLVT trước mổ và bệnh phẩm sau mổ [12]

Từ năm 1996 - 2000, Zbären P và Becker M đã có nhiều nghiên cứu về

độ chính xác khi đánh giá tổn thương của ung thư thanh quản dựa vào lâm sàng, chụp CLVT và MRI trước mổ và mô bệnh học sau mổ [13], [14]

Năm 2012 Musaid và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu trong 2 năm (2009, 2010) về vai trò của thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá giai đoạn của ung thư thanh quản [15]

Ở Việt nam cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng

và ung thư thanh quản như:

Trần Hữu Tước, Trần Hữu Tuân mở đầu cho các phẫu thuật vùng hạ họng

Năm 1999 Nguyễn Đình Phúc và cộng sự nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và hạ họng - thanh quản qua 132 bệnh nhân tại khoa B1 viện TMH TƯ từ 1995- 1998” [16]

Năm 2007 Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [17]

Năm 2009 Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi, và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm [18]

Về vấn đề nghiên cứu di căn xa, ung thư thứ hai của ung thư hạ họng và ung thư thanh quản có các tác giả sau:

Nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên (Panendoscopy) đã được sử dụng trong nghiên cứu của Mc Guirt W.F (1982), Leipzig B., Maisel R.H… để đánh giá tỉ

lệ xuất hiện khối u thứ hai của bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ [19], [20], [21]

Năm 1999 tác giả Mallick J.A mô tả trường hợp di căn xa vào phổi của bệnh nhân ung thư dây thanh, đồng thời đánh giá tỉ lệ xuất hiện di căn xa là thấp [22] Năm 2004 tác giả Wong Z.W và cộng sự đánh giá tỉ lệ xuất hiện khối u thứ hai của ung thư hạ họng (16,3%), gấp đôi của ung thư thanh quản (7,3%) [6]

1.2 Giải phẫu hạ họng và thanh quản ứng dụng trong ung thư

1.2.1 Giải phẫu thanh quản

Hình 1.1 Thanh quản bổ đứng dọc [23]

Thanh quản là một thành phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [23]

Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này gồm 5 sụn chính (sụn nhẫn, sụn giáp, sụn thanh thiệt, 2 sụn phễu) và các sụn phụ Các sụn này được giữ chặt bởi các màng và dây chằng

Bên trong thanh quản được lót bởi một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hầu và khí quản

Thanh quản được chia làm 3 tầng [23], [24]:

- Tầng thượng thanh môn: từ lỗ vào của thanh quản tới khe thanh môn, bao gồm nhiều vùng nhỏ [25]:

+ Mặt trước sụn thanh thiệt

+ Mặt sau sụn thanh thiệt

+ Vùng rìa (margelle): gồm bờ tự do của sụn thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, nẹp họng thanh thiệt, ngã ba nẹp, sụn phễu và vùng liên phễu

- Tầng hạ thanh môn: từ mức 5 mm dưới bờ tự do của dây thanh xuống phía dưới bờ dưới của sụn nhẫn Niêm mạc vùng này nhiều tuyến tiết, nhiều tổ chức mô lỏng lẻo nên dễ bóc tách và dễ bị phù nề khi viêm nhiễm

Cấu trúc khung sụn sợi của thanh quản ngăn cản sự phát triển của của u

từ thanh quản ra phía ngoài nên khi u còn giới hạn trong lòng thanh quản thì tiên lượng tốt hơn, các cấu trúc đó là:

+ Sụn giáp và sụn nhẫn: ngăn cản sự phát triển của u ra ngoài thanh quản, theo tuổi những sụn này vôi hoá nên khả năng bảo vệ giảm

+ Màng móng thanh thiệt: đi từ xương móng đến sụn thanh thiệt, ngăn

sự lan tràn của u từ khoang giáp - móng - thanh thiệt lên hố lưỡi thanh thiệt và ngược lại

+ Màng giáp móng: ngăn cản sự phát triển của u ra trước thanh quản + Màng tam giác (nón đàn hồi): đi từ bờ tự do dây thanh đến sụn nhẫn tạo hàng rào ngăn cách giữa khoang quanh thanh môn và hạ thanh môn

Tuy vậy trên thanh quản cũng có những điểm yếu mà qua đó u dễ dàng lan ra các cấu trúc ngoài thanh quản:

+ Màng nhẫn giáp: u từ thanh môn và hạ thanh môn dễ lan qua đây để

ra phía trước thanh quản

+ Sụn thanh thiệt: u ở tiền đình thanh quản dễ lan qua sụn nắp vào khoang giáp - móng - thanh thiệt

+ Dây chằng giáp thanh thiệt: u ở chân sụn thanh thiệt dễ lan theo dây chằng này vào khoang giáp móng - thanh thiệt

+ Khoang quanh thanh môn: điểm yếu ở trên dễ thông thương với tiền đình thanh quản

1.2.2 Giải phẫu hạ họng

Hạ họng là phần hầu nằm ở ngang tầm với thanh quản, giới hạn ở trên

là mặt phẳng đi ngang qua bờ trên xương móng và nếp họng - thanh thiệt

(tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3), giới hạn ở phía dưới là bờ dưới của sụn nhẫn (tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 6) [23], [26]

Hạ họng gồm ba vùng: phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau hạ họng (cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến

cổ 6), hai bên là hai xoang lê

Hình 1.2 Hạ họng thanh quản (nhìn từ phía sau) [23]

- Xoang lê: đi từ nếp họng - thanh thiệt ở trên đến miệng thực quản ở dưới, gồm hai phần:

+ Phần trên (phần màng): liên quan đến khoang giáp - móng - thanh thiệt

và màng giáp móng ở phía trước

+ Phần dưới (phần sụn): là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn phễu, sụn nhẫn ở trong Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với miệng thực quản

- Vùng sau nhẫn phễu: tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp gồm mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn

- Thành sau hạ họng: niêm mạc phủ phía trước cột sống từ bờ trên đốt sống cổ 4 đến bờ dưới đốt sống cổ 6 rồi liên tiếp với niêm mạc miệng thực quản

Do thành ngoài xoang lê có liên quan đến cánh sụn giáp, thành trong chính là tường họng - thanh quản, đáy xoang lê liên quan đến miệng thực quản nên ung thư vùng xoang lê dễ dàng lan vào trong lòng thanh quản, lan xuống dưới vào miệng thực quản hoặc lan ra mô mềm vùng cổ, gây biến đổi độ lan rộng và xâm lấn của khối u (phân độ T) một cách nhanh chóng

1.2.3 Liên quan hạch vùng ứng dụng trên lâm sàng

Hạch cổ chia thành 5 nhóm hay mức, thêm vào đó các hạch ở khu trung tâm của cổ được ấn định là các mức VI và VII [27]

- Mức I: nhóm dưới cằm và dưới hàm Các hạch ở vùng tam giác được bao bọc bởi phía sau bụng của cơ nhị thân, phía dưới bờ của thân xương hàm dưới và xương móng

- Mức II: nhóm cổ cao Các hạch quanh phần trên của tĩnh mạch cảnh trong và phần trên của thần kinh gai sau, kéo dài từ đáy sọ lên tới chỗ chia đôi của động mạch cảnh hoặc xương móng

- Mức III: nhóm cổ giữa Hạch quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cổ trong

- Mức IV: nhóm cổ thấp Các hạch quanh 1/3 dưới của cổ trong

- Mức V: nhóm tam giác phía sau Các hạch quanh phần thấp của thần kinh gai và dọc theo các mạch cổ ngang Nó được bao bọc bởi tam giác hình thành bởi xương đòn, bờ sau cơ ức đòn chũm và bờ trước của cơ thang

- Mức VI: nhóm khu vực trung tâm Các hạch trước thanh quản, khí quản, máng cạnh khí, khí thực quản Bao quanh là xương móng tới góc trên

ức và giữa các bờ giữa của bao động mạch cảnh

- Mức VII: nhóm trung thất trên Các hạch trong trung thất trước trên và rãnh khí thực quản, mở rộng từ góc trên xương ức tới động mạch không tên

Ít có sự thông thương giữa bạch huyết vùng cổ với vùng trung thất nên

sự lan tràn của ung thư theo đường bạch huyết xuống phía dưới bị hạn chế

Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từ khối u nguyên phát tới hạch Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết định tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống ở nhóm bệnh nhân có di căn hạch nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N0) [28], [29] Tỷ lệ có hạch cổ thường phụ thuộc vị trí, kích thước và mức độ biệt hoá tế bào của khối u nguyên phát, ví dụ như ung thư hạ họng dễ di căn hạch hơn, các khối u đường kính > 2cm thường có di căn hạch, u kém biệt hoá dễ di căn hạch [30], [31] Tuy nhiên yếu tố quyết định liên quan đến sự di căn hạch cổ vẫn là vị trí của khối u, nó có vai trò rất lớn trong chỉ định loại phẫu thuật nạo vét hạch cổ khi điều trị phẫu thuật ung thư thanh quản và ung thư hạ họng

1.3 Giải phẫu thực quản

Thực quản là một ống cơ tiếp theo họng ở cổ, xuống ngực, ở trong trung thất sau rồi chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng và tiếp nối với dạ dày ở lỗ tâm vị Thực quản dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt theo chiều trước sau và được các nhà giải phẫu học chia làm 3 đoạn là: đoạn cổ, đoạn ngực và đoạn bụng Tuy nhiên để thuận lợi cho việc đánh giá vị trí khối u trong phẫu thuật, các nhà phẫu thuật thực quản Nhật Bản đã chia thực quản thành 4 đoạn [32]

+ Đoạn cổ: đoạn thực quản từ họng đến đỉnh lồng ngực

+ Đoạn thực quản ngực trên: đoạn thực quản từ đỉnh lồng ngực đến ngang chỗ chia khí phế quản

+ Đoạn thực quản ngực giữa: đoạn thực quản từ chỗ chia khí phế quản đến tĩnh mạch phổi dưới

+ Đoạn thực quản ngực dưới và tâm vị: đoạn thực quản từ tĩnh mạch phổi dưới đến lỗ tâm vị

Hình 1.3 Giải phẫu định khu và các chỗ hẹp của thực quản [33]

Hệ thống bạch huyết của thực quản:

Bạch huyết ở thực quản được dẫn lưu theo hai mạng mạch chính nằm ở thành thực quản là mạng mạch ở lớp dưới niêm mạc và mạng mạch nằm trong lớp cơ Hai mạng mạch này tiếp nối với mạng mạch bạch huyết của họng ở phía trên và của dạ dày ở dưới Từ hai mạng mạch trên, bạch huyết được dẫn lưu về các mạch bạch huyết lớn hơn tạo ra đám rối bạch huyết ở bề mặt của thực quản rồi đi đến các hạch dọc thực quản, đây là nhóm hạch cạnh thực quản và là chặng hạch đầu tiên của thực quản [34]

Hình 1.4 Hệ thống bạch huyết của thực quản [34]

- Nhóm hạch bụng: bao gồm chuỗi hạch tâm vị, chuỗi hạch vành vị và chuỗi hạch thân tạng

Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên bạch huyết được về

đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn ở bên phải, ở bên trái thì đổ vào ống ngực sau đó theo ống ngực đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn Các hạch ở phần thấp của thực quản đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua các hạch tạng [32]

1.4 Giải phẫu phế quản phổi

Sự phân chia của phế quản chính ở trong phổi và cấu tạo của cây phế quản: Hai phế quản chính phải và trái tách ra từ khí quản Mỗi phế quản chính khi vào phổi sẽ phân chia nhỏ dần tới các phế nang Toàn bộ các nhánh phân chia của phế quản gọi là cây phế quản Sau khi qua rốn phổi, mỗi phế quản chính đi trong phổi theo hướng một trục gọi là thân chính (bậc một) Từ thân chính tách ra các phế quản thùy (bậc hai) theo kiểu chia nhánh bên Các phế quản thùy sẽ tách ra các phế quản phân thùy (bậc ba)

Sự phân chia này khác nhau giữa 2 phế quản gốc [35]

Trong mỗi phân thùy phổi, phế quản phân thùy lại phân chia thành các nhánh, rồi các nhánh này lại phân chia nhiều lần thành các phế quản nhỏ dần Sau 14 – 16 lần phân chia sẽ thành các tiểu phế quản tận Các tiểu phế quản tận lại chia thành các tiểu phế quản hô hấp và sau đó tận cùng bằng các ống phế nang Mỗi ống phế nang có thành mỏng tận cùng thành một phần phình hơn gọi là nhĩ, nhĩ dẫn tới các túi phế nang Các nhĩ và túi

là nơi bám của các phế nang Các khí trong máu và phế nang có thể khuyếch tán qua thành các mao mạch và phế nang Sự phân chia phế quản chính (phế quản gốc) trong phổi như sau:

- Carina: ở tận cùng khí quản, chia thành 2 phế quản gốc phải và trái Khí quản và 2 phế quản gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa 2 phế quản gốc khoảng 70° và ngang mức đốt sống ngực IV

- So với phế quản gốc trái thì phế quản gốc phải ngắn hơn, to hơn và chếch hơn Mỗi phế quản gốc đi vào trong phổi theo một trục gọi là thân chính, chia ra các phế quản thùy theo kiểu chia nhánh bên Các phế quản thùy sẽ tách ra các phế quản phân thùy

- Phế quản gốc phải chia thành 3 phế quản thùy: thùy trên, thùy giữa

và thùy dưới Phế quản thùy trên phải chia thành 3 phế quản phân thùy: phế

quản phân thùy đỉnh [PQ I], phế quản phân thùy sau [PQ II] và phế quản phân thùy trước [PQ III] Phế quản thùy giữa phải chia thành 2 phế quản phân thùy: phế quản phân thùy bên [PQ IV] và phế quản phân thùy giữa [PQ V] Phế quản thùy dưới phải chia thành 5 phế quản phân phân thùy: phế quản phân thùy trên [PQ VI], phế quản phân thùy đáy giữa [PQ VII], phế quản phân thùy đáy trước [PQ VIII], phế quản phân thùy đáy bên [PQ IX] và phế quản phân thùy đáy sau [PQ X]

Phế quản gốc trái chia thành hai phế quản thùy: phế quản thùy trên

và phế quản thùy dưới Phế quản thùy trên trái chia 2 phế quản đi vào đỉnh phổi và lưỡi phổi Phế quản đi vào đỉnh phổi tách ra thành phế quản phân thùy đỉnh sau [PQ I+II] và phế quản phân thùy đỉnh trước [PQ III] Phế quản đi vào lưỡi phổi tách ra thành phế quản lưỡi trên [PQ IV] và phế quản lưỡi dưới [PQ V] Phế quản thùy dưới chia thành 5 phế quản phân thùy với tên gọi như 5 phế quản phân thùy của phế quản thùy dưới phải

Hạch bạch huyết phổi:

Hạch bạch huyết của phổi chia thành 2 nhóm:

- Nhóm trong phổi: nằm ở chỗ phân chia của các phế quản phân thùy hoặc chỗ phân đôi của các nhánh động mạch phân thùy

- Nhóm hạch phế quản phổi: nằm ở cuối phế quản gốc và gốc các phế quản phân thùy và là nhóm hạch quan trọng nhất, nó chia làm nhóm hạch ở rốn phổi và nhóm hạch ở giữa các thùy phổi, nằm sâu ở đáy các khe

Phổi phải: có 3 nhóm hạch Phế quản thùy giữa thường bị bao quanh bởi các hạch bạch huyết, khi sưng to chúng bóp bẹp và gây xẹp phổi

Phổi trái: có 3 nhóm hạch Các hạch bạch huyết của phổi trái nằm ở dọc theo đáy của các khe chếch, trên đường đi của động mạch phổi trái và sát gốc của động mạch phân thùy

Hạch trung thất phải: có 3 nhóm hạch Nhóm hạch nằm ở chỗ phân đôi khí quản phế quản thường dính nhau và dính vào các cơ quan lân cận (khí quản, thực quản, màng ngoài tim) Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản phải ở ngay trên quai tĩnh mạch Azygos, hạch này khi to có thể nhìn thấy trên phim X-quang Các hạch phía trên có thể lên tới vùng trên xương đòn Hai nhóm hạch này thông với nhóm hạch tương ứng ở bên trái bằng mạng lưới bạch huyết quanh khí quản

Hạch trung thất trái tập trung thành 4 nhóm hạch: nhóm hạch trước nằm

ở dưới quai động mạch chủ, nhóm hạch sau nằm sát dây thần kinh quặt ngược trái, nhóm ở dây chằng tam giác, hạch dưới Carina có những bạch mạch dẫn đến chuỗi hạch cạnh khí quản phải [36]

1.5 Chẩn đoán ung thư hạ họng, thanh quản

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Cơ năng

- Ung thư thanh quản: Thường gặp các triệu chứng cơ năng như khàn

tiếng, khó thở thanh quản, rối loạn nuốt (nuốt đau, nuốt vướng, nuốt nghẹn), đau lan lên tai Các triệu chứng ít gặp hơn là ho ra máu, cảm giác dị vật trong họng

+ Ung thư thượng thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên thường

là nuốt nghẹn, nuốt sặc, cảm giác dị vật trong họng, cảm giác nhiều đờm không khạc ra được Lâu dần nuốt đau điển hình với các triệu chứng đau họng, nuốt đau, đau lan lên tai do phản xạ Khàn tiếng, khó thở xuất hiện khi

u đã to

+ Ung thư thanh môn: Triệu chứng cơ năng đầu tiên thường là khàn tiếng trong một thời gian dài, khó thở thanh quản xảy ra muộn hơn khi u đã to che lấp thanh môn

+ Ung thư hạ thanh môn: Thường gây khó thở nhẹ, sau tăng dần

- Ung thư hạ họng:

+ Đau họng thường một bên, lan lên tai

+ Nuốt vướng, nuốt khó tiến triển tăng dần từ chất đặc đến chất lỏng + Khàn tiếng do dây thần kinh quặt ngược hoặc u xâm lấn thanh quản + Các triệu chứng khác như: Sút cân do rối loạn dinh dưỡng, ho khạc đờm lẫn máu, tăng tiết nước bọt, hôi miệng vì phát triển vi khuẩn hoại sinh

1.5.1.2 Thực thể

a Soi thanh quản gián tiếp: đánh giá vị trí, độ lan rộng, kích thước đại thể của u và sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu) Việc soi thanh quản gián tiếp với ống nội soi cứng hoặc ống nội soi mềm giúp đánh giá chính xác vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc qua các tầng thanh quản Soi còn cho phép bấm sinh thiết để chẩn đoán xác định

b Khám hạch cổ: tỷ mỷ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch

c Khám sụn giáp và khoang móng giáp thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn của u ra những vùng này Ở giai đoạn muộn u có thể thâm nhiễm qua sụn giáp và ra da vùng thanh quản - có hình ảnh mai rùa, da thâm nhiễm cứng chắc, có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản - cột sống

d Nội soi đường hô hấp - tiêu hoá trên (Panendoscopy): đây là cách đánh giá tổn thương vùng đầu cổ kết hợp soi mũi, họng, khoang miệng, họng miệng, soi thanh quản hạ họng, soi thực quản và khí phế quản

▪ Panendoscopy được sử dụng với 3 mục đích:

- Sinh thiết lấy bệnh phẩm

- Thăm khám đánh giá tổn thương:

+ Hình ảnh đại thể của khối u: Sùi, loét, thâm nhiễm hoặc có dạng polyp + Vị trí xuất phát của khối u, khối u đã lan rộng tới các vị trí nào + Sự di động của thanh quản (dây thanh, sụn phễu): di động bình thường, giảm di động hay đã bị cố định

+ Nội soi thanh quản bằng ống soi mềm giúp tiếp cận sát tổn thương

có thể đánh giá được cả ba tầng thanh quản

- Tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong 1-7% bệnh nhân) [37]

▪ Ưu điểm và nhược điểm của một số phương pháp soi:

▫ Soi thanh - khí - phế quản bằng ống mềm (gây tê):

- Ưu điểm:

+ Quan sát được toàn bộ thanh - khí - phế quản theo trục dọc, đánh giá được độ di động của dây thanh, sụn phễu và các vị trí khó như buồng Morgani, mép trước dây thanh, hạ thanh môn

+ Khắc phục được phản xạ ho, nôn nếu gây tê tại chỗ tốt

+ Sinh thiết chính xác các vị trí ngay cả các vùng rất khó như mép trước dây thanh, hạ thanh môn, xoang lê

+ Sinh thiết được các vị trí có khối u ở thực quản ngay cả vị trí khó + Ít đau

+ Tìm khối u thứ hai ở đường hô hấp và tiêu hóa trên

+ Sinh thiết nhiều vị trí cần thiết

- Nhược điểm:

+ Không đánh giá được độ di động của dây thanh và sụn phễu

+ Bệnh nhân phải gây mê trong phòng mổ, tiến hành soi ngay trước phẫu thuật nên thường thời gian chờ đợi lâu

1.5.1.3 Toàn thân

- Ung thư thanh quản: giai đoạn đầu ít ảnh hưởng, giai đoạn sau có thể khó thở phải mở khí quản cấp cứu, cơ thể suy kiệt

- Ung thư hạ họng: ảnh hưởng đến toàn thân sớm do bệnh nhân không

ăn uống được, thường gầy nhanh [38], [39]

1.5.2 Cận lâm sàng

- Chụp X quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh giá tình trạng khối u và thanh quản

- Chụp cắt lớp vi tính:

+ Đánh giá vị trí, kích thước của khối u, độ lan rộng sang các cơ quan

kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp - móng - thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp

+ Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng của hạch, nhất là ở những trường hợp các hạch nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch trên lâm sàng qua sờ nắn

+ Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn vào hạch trên CT Scanner: kích thước > 15mm ở lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở trung tâm của hạch

- Siêu âm vùng cổ: giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá hạch cổ và theo dõi sau điều trị ở những bệnh nhân có ung thư đường hô hấp - tiêu hoá trên, nó còn giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế bào học

- Chọc hạch làm hạch đồ

- Giải phẫu bệnh: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

1.6 Phân loại giai đoạn

1.6.1 Phân loại TNM trong ung thư thanh quản

Phân loại theo UICC (Union for International Cancer Control) (2002) [28], [40]

Ung thư thượng thanh môn:

T1: U giới hạn trong thanh môn với dây thanh di động bình thường T2: U xâm lấn nhiều hơn một vùng thượng thanh môn hoặc lan xuống thanh môn hoặc vùng bên ngoài của thượng thanh môn, không cố định thanh quản

T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định hoặc u xâm lấn sau sụn nhẫn hay tổ chức trước sụn nắp thanh quản

T4:

+ T4a: U xâm lấn qua sụn giáp ra ngoài thanh quản hoặc xâm lấn phần mềm trước cổ, tuyến giáp, thực quản

+ T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất

Ung thư thanh môn:

T1: U giới hạn ở dây thanh với dây thanh di động bình thường

+ T1a: U giới hạn ở một bên dây thanh

+ T1b: U bao gồm cả hai dây thanh

T2: U lan lên thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn hoặc hạn chế di động dây thanh

T3: U giới hạn ở thanh môn với dây thanh cố định

T4:

+ T4a: U xâm lấn sụn nhẫn, sụn giáp, lan ra ngoài thanh quản

+ T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất

Ung thư hạ thanh môn:

T1: U giới hạn ở hạ thanh môn

T2: U lan tới dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc hạn chế

T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định

T4:

+ T4a: U xâm lấn sụn nhẫn, sụn giáp hoặc lan ra ngoài thanh quản

+ T4b: U xâm lấn khoảng trước sống, động mạch cảnh trong, trung thất

Hạch vùng (N):

Nx: Không xác định được hạch vùng

N0: Không di căn hạch

N1: Di căn một hạch đơn độc cùng bên đường kính lớn nhất < 3cm

N2: Di căn hạch > 3cm nhưng kích thước lớn nhất không quá 6cm + N2a: Di căn một hạch đơn độc cùng bên > 3cm nhưng kích thước lớn

nhất không quá 6cm

+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất không quá 6cm

+ N2c: Di căn hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất không quá 6cm

N3: Di căn có một hạch kích thước lớn nhất > 6cm

Di căn xa (M):

Mx: Không xác định được di căn xa

M0: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

1.6.2 Phân loại TNM trong ung thư hạ họng

Phân loại theo UICC (2002) [28], [40]

Khối u nguyên phát (T):

T1: Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và kích thước < 2cm

T2: Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề, kích

thước từ 2 cm, chưa cố định nửa thanh quản

T3: Khối u kích thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu)

Nx: Hạch lympho vùng không thể xác định được

N0: Không có dấu hiệu lan tràn hạch

N1: Di căn một vị trí hạch cùng bên kích thước < 3cm

N2: Di căn một vị trí hạch cùng bên, có kích thước > 3cm nhưng < 6cm, hoặc di căn nhiều hạch nhưng kích thước < 6cm

+ N2a: Di căn một vị trí hạch, cùng bên, kích thước > 3cm và < 6 cm + N2b: Di căn nhiều vị trí hạch cùng bên kích thước < 6cm

+ N2c: Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên, kích thước < 6cm

N3: Di căn hạch kích thước > 6cm

Di căn xa (M):

M0: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

1.6.3 Đánh giá giai đoạn bệnh chung cho hai loại ung thư

Phân loại theo UICC (2002) [28], [40]

+ Giai đoạn S1: T1N0M0

+ Giai đoạn S2: T2N0M0

+ Giai đoạn S3: T3N0M0 hoặc T1-3N1M0

+ Giai đoạn S4:

- T4N0, N1M0

- Bất kỳ T, N2, N3M0

- Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

1.7 Hướng lan tràn của ung thư hạ họng, thanh quản [1], [41]

1.7.1 Hướng lan tràn tại chỗ của ung thư hạ họng

Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước tới

nếp phễu nắp và các sụn phễu, xâm lấn khoang cạnh thanh môn, xoang trước nắp thanh quản Sự lan rộng có thể đến các phần của sụn giáp, vào các xoang

cổ bên, có thể có sự liên quan tới các cơ nội thanh quản dẫn tới cố định dây thanh âm Sự lan rộng của khối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang lê có thể lan tới tuyến giáp

Vùng sau nhẫn phễu: Ung thư xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan

theo chu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước đến thanh quản dẫn tới việc cố định dây thanh âm U lan tới dây thần kinh thanh quản quặt ngược cũng có thể làm cố định dây thanh âm Khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê, khí quản, hoặc thực quản Hậu quả là chúng thường có tiên lượng xấu hơn so với

u ở các vị trí khác của hạ họng

Thành sau họng: U xuất hiện từ thành sau họng có thể lan tới họng

miệng ở phía trên, thực quản cổ ở phía dưới, cân trước cột sống cổ và khoang cận hầu ở phía sau Những u lan xuống dưới niêm mạc khó có thể xác định chính xác sự lan toả vi thể đầy đủ của bệnh

1.7.2 Hướng lan tràn tại chỗ của ung thư thanh quản

Ung thư thượng thanh môn: Ung thư khu vực tiền đình thanh quản có

xu hướng lan ra tại chỗ Các ung thư này thường phát triển ra khỏi khoang cạnh thanh môn ở đỉnh hoặc ở đáy thanh quản để đi trực tiếp vào vùng cổ Ung thư khu vực trên thanh môn hầu như không bao giờ phá hủy sụn giáp U thường phát sinh cùng một lúc ở cả băng thanh thất và mặt dưới của thanh thiệt U lan nhanh ra phía đối diện, nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụn

Ung thư thanh môn: Hầu hết các ung thư nảy sinh ở khu vực hai phần

ba trước của dây thanh, một tỷ lệ nhỏ phát triển từ mép trước và hiếm khi chúng phát sinh từ mép sau Thứ nhất, hệ thống mạch lympho nghèo nàn ở tất

cả các khu vực của các dây thanh, trừ mép sau, làm cho ung thư ở đây ít di căn Thứ hai, lớp chun bên trong thanh quản thường làm chệch hướng đi của các ung thư xuất phát từ bờ tự do của dây thanh và phát triển tiếp vào hệ cơ thanh bên dưới và khoang cạnh thanh môn Dây chằng này nối hai đầu dây thanh thường làm chệch hướng lan của ung thư lên trên nắp thanh môn hoặc xuống dưới về phía màng nhẫn giáp Ung thư dây thanh tiến triển tương đối chậm, thường sau nhiều tháng, bởi vì mô liên kết dưới niêm mạc của dây thanh thường dày đặc và màng lưới mạch lympho rất thưa thớt

Ung thư hạ thanh môn: Ung thư biểu mô phần thanh quản nằm dưới

thanh môn thường ít gặp, chỉ chiếm khoảng từ 1 đến 8% tổng số các loại ung thư thanh quản Loại ung thư này có xu hướng biệt hoá kém và thường có biểu hiện thâm nhiễm mà không bị hạn chế bởi các rào cản nhu mô Do vậy, các

khối u này thường có hình tròn và có thể lan xuống phía dưới vào khí quản

Ung thư hạ thanh môn thường gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dưới dây thanh, được cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua mép trước thanh quản,

sau đó lan xuống dưới sụn nhẫn Có trường hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn Thường gặp là u lan lên trên và

ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định

1.8 Di căn xa và ung thư thứ hai

Nghiên cứu của Mendenhall và cộng sự cho thấy vị trí di căn xa phổ biến nhất ở những bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản là phổi Gần 1/4 số bệnh nhân được chẩn đoán ung thư hạ họng vừa có biểu hiện di căn xa vừa phát triển di căn trong suốt giai đoạn bệnh [42] Những bệnh nhân này không biểu hiện bệnh nhiều tại chỗ, tại vùng sau điều trị ban đầu Tỉ lệ di căn xa tăng đáng kể cùng với độ dài thời gian theo dõi tiếp theo điều trị ban đầu

Ung thư thứ hai của các bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản đa số được phát hiện ở khí quản và thực quản Trong nghiên cứu của Spector và cộng sự khi tiến hành tìm hiểu về tái phát, di căn và ung thư thứ 2 trên các bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản được điều trị triệt để trong vòng 20 năm với số bệnh nhân lên tới 2250, tác giả đã ghi nhận được các tỉ lệ: tái phát hạch 12,4%, di căn xa 8,5% và ung thư thứ 2 là 8,9% Để kết luận, tác giả cho biết: tỉ lệ ung thư thứ 2 tăng theo thời gian sống thêm không bệnh; tỉ lệ di căn

xa sau điều trị ở bệnh nhân ung thư hạ họng cao gấp 3 lần ở bệnh nhân ung thư thanh quản [43]

1.9 Mô bệnh học của ung thư hạ họng, thanh quản

Về vi thể, đại đa số ung thư hạ họng, thanh quản thuộc typ ung thư biểu

mô tế bào vảy Những thể khác (ung thư biểu mô không biệt hoá, ung thư biểu mô tuyến nước bọt phụ, u lympho ác tính, ung thư mô liên kết…) rất hiếm gặp Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học (độ ác tính) thành 4 độ: I, II, III và IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy

của Broders kết hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên một vi trường ở độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình từ 20 vi trường), số tế bào không điển hình và phản ứng viêm của cơ thể đối với tổ chức ung thư Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau [44]:

Bảng 1.1 Cách tính điểm để phân độ mô học

Độ mô học được đánh giá bằng điểm tổng cộng của các thông số như sau:

Độ I: 8-10 điểm Độ III: 3-4 điểm

Độ II: 5-7 điểm Độ IV: 0-2 điểm

Kết quả chẩn đoán độ mô học của tổ chức u có liên quan đến tiên lượng khả năng tái phát và di căn của ung thư biểu mô tế bào vảy

1.10 Điều trị ung thư hạ họng, thanh quản

Chỉ định điều trị phụ thuộc vào typ mô bệnh học, giai đoạn bệnh và tình trạng bệnh nhân [2], [29]

Hiện nay có ba phương pháp điều trị chính là: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp Ngoài ra còn có liệu pháp trị liệu bổ trợ là liệu pháp miễn dịch Xu hướng hiện nay là kết hợp cả bốn phương pháp trên [45]

- Cắt bỏ nửa thanh quản hạ họng trên thanh môn: chỉ định đối với ung thư ở vùng bờ bên của thanh quản Phẫu thuật này khác phương pháp của André, Pinel là giữ lại thanh môn, chỉ cắt 1/2 trên cánh sụn giáp, dây hồi qui được bảo tồn Phẫu thuật này hay gây ăn sặc vào đường thở nhất là giai đoạn đầu sau mổ, vì vậy phải theo dõi hội chứng viêm phế quản

1.10.2 Xạ trị

Xạ trị đơn thuần cho các tổn thương nhỏ và khu trú vừa cho kết quả ngang với phẫu thuật và bảo tồn đựơc thanh quản Giai đoạn u tiến triển tại chỗ thường phối hợp với phẫu thuật nhằm tăng kiểm soát tại chỗ, tại vùng Tuỳ theo vị trí tổn thương mà trong quá trình lập kế hoạch điều trị có thể lựa chọn loại tia và mức năng lượng thích hợp nhằm hạn chế tới mức thấp nhất các tác dụng phụ và nâng cao tối đa hiệu quả tiêu diệt khối u của tia bức xạ

- Hoá trị tiền bổ trợ: thường được áp dụng trong giai đoạn muộn

- Điều trị ung thư hạ họng, thanh quản di căn xa: có thể kết hợp hoá chất với xạ trị, song cần xem xét thể trạng bệnh nhân và độc tính của thuốc [46]

1.10.4 Điều trị miễn dịch

Dùng các thuốc tăng cường miễn dịch, nâng cao thể trạng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

36 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư hạ họng và/hoặc ung thư thanh

quản Tất cả bệnh nhân thống nhất về tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán xác định là ung thư hạ họng và/hoặc ung thư thanh quản bằng mô bệnh học

- Bệnh nhân được đánh giá tổn thương tại chỗ khi sinh thiết, khám lâm sàng, khám nội soi và chụp CLVT

- Bệnh nhân được nội soi thanh, khí, phế quản và thực quản kiểm tra trước điều trị

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

- Bệnh nhân khó thở do hen không kiểm soát, COPD

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch, huyết học không đảm bảo để nội soi như: nhồi máu cơ tim gần đây, suy tim, dò động mạch - tĩnh mạch phổi, phình mạch phổi, u mạch máu ở phổi, leucemie, thiếu máu ác tính, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, có nguy cơ chảy máu

2.1.3 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, số lượng là 36 bệnh nhân

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, từ tháng 05/2014 đến tháng 08/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp cắt ngang

2.3.2 Các thông số nghiên cứu

Dựa vào hồ sơ bệnh án chúng tôi tiến hành thu thập những thông tin về:

Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa chỉ

Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào, uống rượu, tiền sử gia đình: có người

mắc ung thư, dị ứng…

Các triệu chứng cơ năng

- Lý do tới khám: khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt sặc, nuốt đau, khó thở, đau tai, hạch cổ, gầy sút

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho tới khi vào viện

- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: mệt mỏi, gầy sút, bình thường

- Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân: khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt sặc, nuốt đau, khó thở, đau tai…

Đánh giá tổn thương tại chỗ

- Sờ nắn hình thái sụn giáp, khoang giáp - móng - thanh thiệt, khoảng nhẫn giáp

- Tổn thương khi sinh thiết: hình thái (sùi, loét, thâm nhiễm), độ lan tràn vào các tầng của thanh quản, ra ngoài thanh quản và mức độ di động của thanh quản (bình thường, hạn chế, cố định)

- Soi thanh quản hạ họng gián tiếp bằng optic 700: hình thái (sùi, loét, thâm nhiễm), độ lan tràn vào các tầng của thanh quản, ra ngoài thanh quản và

độ di động của dây thanh (bình thường, hạn chế, cố định)

- Nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên (Panendoscopy):

+ Soi thanh khí phế quản gây tê hoặc gây mê: đánh giá hình thái (sùi, loét, thâm nhiễm), độ lan tràn của u vào các tầng của thanh quản, ra ngoài thanh quản và mức độ di động của thanh quản (bình thường, hạn chế, cố định); tìm khối u thứ 2 vùng khí phế quản, nếu có mô tả hình dạng, vị trí, kích thước, mức độ thâm nhiễm

+ Soi hạ họng, thực quản gây tê hoặc gây mê: đánh giá sự lan tràn của khối u ra hạ họng (xoang lê, vùng sau nhẫn phễu, miệng thực quản), tìm khối

u thứ 2 tại đường tiêu hóa trên (thực quản)

- Chụp cắt lớp vi tính: bệnh nhân được chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang (Xenetix 300), lấy các coup Axial, độ dày mỗi lát là 2-3mm, tái tạo các coup Coronal và Sagital Khi có phim, đánh giá tổn tương tại chỗ về vị trí, độ lan rộng và xâm lấn vào khoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, xâm lấn vào sụn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu) của u

Kết quả GPB: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến, loại khác

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Tiếp nhận bệnh nhân

- Bước 2: Khám lâm sàng có khối u hạ họng, thanh quản

- Bước 3: Sinh thiết u để có chẩn đoán xác định ung thư hạ họng, thanh quản

- Bước 4: Kết quả mô bệnh học chẩn đoán xác định ung thư hạ họng, thanh quản và bệnh nhân đồng ý được đưa vào nghiên cứu

- Bước 5: Đánh giá tổn thương tại chỗ bằng optic 700.

- Bước 6: Chụp CLVT vùng hạ họng, thanh quản có tiêm thuốc cản quang

- Bước 7: Soi hạ họng, thực quản bằng ống nội soi mềm hoặc ống cứng, gây tê hoặc gây mê

- Bước 8: Soi thanh khí phế quản gây tê hoặc gây mê

- Bước 9: Nếu phát hiện có u thứ 2 ở khí phế quản hoặc thực quản thì tiến hành sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học

2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi TMH của hãng Karl – storz, hai loại optic 0˚ và optic 70˚

- Ống cứng soi thanh quản

- Ống mềm soi thanh khí phế quản

Hình 2.2 Bộ nội soi khí phế quản

ống mềm

Hình 2.3 Ống mềm soi khí phế

quản

Hình 2.4 Ống cứng soi thực quản Hình 2.5 Ống cứng soi thanh quản

Hình 2.6 Bộ nội soi thực quản ống mềm

2.5 Xử lí số liệu

- Thu thập các số liệu dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu

- Số liệu nghiên cứu được mã hoá, nhập, xử lý và phân tích trên máy tính, sử dụng phần mềm SPSS 16.0

- Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng thuật toán Chi-square, kiểm định sự khác biệt giữa hai trung bình bằng thuật toán student-test

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Các số liệu trung thực và được giữ kín

- Được bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bảo đảm giữ bí mật các thông tin cá nhân

- Được hội đồng khoa học của viện Tai Mũi Họng Trung ương và bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội cho phép nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, CLVT và mô bệnh học của ung thư hạ họng, thanh quản

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Tuổi

Loại ung thư

Tổng số (n 1+2 =36)

Ung thư thanh quản

(n 1 =15)

Ung thư hạ họng (n 2 =21)

3.1.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới

3.1.1.3 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ (n = 36)

Ung thư thanh quản

(n 1 =15)

Ung thư hạ họng (n 2 =21)

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện

Nhận xét:

- Đa số các bệnh nhân ung thư thanh quản đến khám vì lí do khàn tiếng (chiếm 73,3%), tiếp đó là lí do khó thở (chiếm 13,3%) Những bệnh nhân đến khám vì nuốt vướng và ho chiếm tỉ lệ tương đương nhau là 6,7%

- Đa số các bệnh nhân ung thư hạ họng đến khám vì lí do rối loạn nuốt (chiếm 71,4%), tiếp đó là lí do khàn tiếng (chiếm 14,3%) và khó thở (chiếm 9,5%) Chỉ có 1 trường hợp đến khám vì hạch cổ (chiếm 4,8%)

3.1.2.2 Thời gian phát hiện bệnh kể từ khi có triệu chứng đầu tiên

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh

Biểu đồ 3.4 Thời gian phát hiện bệnh

Nhận xét:

- Đa số phát hiện bệnh trong thời gian 6 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên: 13/15 trường hợp (88,7%) ung thư thanh quản và 21/21 trường hợp (100%) ung thư hạ họng

3.1.2.3 Triệu chứng cơ năng chính

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng chính

Triệu chứng cơ năng

(n 1+2 =36)

Ung thư thanh quản

(n 1 =15)

Ung thư hạ họng (n 2 =21)

Nhận xét:

- Trong ung thư thanh quản: 100% bệnh nhân nghiên cứu có triệu chứng khàn tiếng Các triệu chứng cũng thường gặp khác là ho, khó thở thanh quản và rối loạn nuốt

- Trong ung thư hạ họng: 95,2% bệnh nhân nghiên cứu có triệu chứng rối loạn nuốt, chỉ có 1 trường hợp không có triệu chứng này Kế đó là các triệu chứng thường gặp khác như hạch cổ to, gày sút và khó thở thanh quản

3.1.3 Đánh giá tổn thương hạ họng, thanh quản qua nội soi bằng optic 70 0

3.1.3.1 Vị trí khối u thanh quản qua khám nội soi bằng optic 70 0

Bảng 3.6 Vị trí của khối u thanh quản

Nhận xét:

- 100% bệnh nhân ung thư thanh quản có khối u ở tầng thanh môn

- Đa số bệnh nhân có u khu trú ở thanh môn đơn thuần (9/15 trường hợp, chiếm 60%)

- 5/15 trường hợp (33,3%) có u ở thanh môn lan lên thượng thanh môn

- 1/15 trường hợp (6,7%) có u ở thanh môn lan xuống hạ thanh môn

BN Nguyễn Văn D BN Phạm Văn Th

Ảnh 3.1 Ung thư thanh quản

3.1.3.2 Vị trí khối u hạ họng qua khám nội soi bằng optic 70 0

Bảng 3.7 Vị trí của khối u hạ họng

Nhận xét:

- 100% bệnh nhân ung thư hạ họng có u ở xoang lê

- 11/21 trường hợp (52,4%) có khối u ở xoang lê đơn thuần

- 9/21 trường hợp (42,8%) có khối u ở xoang lê lan đến thanh quản

- Chỉ có 1 trường hợp (4,8%) khối u ở xoang lê lan đến vùng sau nhẫn phễu