Đánh giá kết quả lâu dài điều trị cận thị bằng phương pháp lasik

Các tác giả trong nước đã phân tích các ảnh hưởng của phẫu thuật với một số tình trạng của nhãn cầu như nhãn áp, giác mạc, tình trạng khô mắt...đem đến những cái nhìn tổng thể về các ưu,

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự chỉ dạy tận tình của các thầy, cô, các anh chị đồng nghiệp, sự động viên và cảm thông của gia đình và người thân

Trước tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo sau Đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc-bệnh viện Mắt Trung Ương, Khoa Khúc xạ, Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, tập thể cán bộ Trung tâm kỹ Thuật cao 27 Bùi Thị Xuân đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong hội đồng bảo vệ đề cương đã hướng dẫn và cho nhiều ý kiến xác thực, thẳng thắn giúp tôi hoàn chỉnh đề cương làm nền tảng hoàn thành luận văn sau này

Tôi trân trọng cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Xuân Hiệp, Phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người Thầy có công dìu dắt, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập, công tác, đồng thời chỉ bảo tận tình để tôi hoàn thiện luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình tôi đã cảm thông và động viên tôi vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, tháng 9 năm 2014 Trần Phương Anh

Tôi là: Trần Phương Anh, học viên cao học khóa XXI, Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn Xuân Hiệp – Bệnh viện Mắt Trung ương

2 Đây là kết quả nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Trần Phương Anh

LASIK

PRK

Laser in situ keratomileusis Photorefractive keratectomy OPD Optical path difference

TLKK

TLTĐSCK

Thị lực không kính Thị lực tối đa sau chỉnh kính

ĐDGM

GM

Độ dày giác mạc Giác mạc

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Quá trình tái tạo, ổn định giác mạc sau phẫu thuật LASIK 3

1.1.1 Sơ lược về phẫu thuật LASIK 3

1.1.2 Sự hồi phục cấu trúc giác mạc 4

1.1.3 Sự tái tạo thần kinh giác mạc 7

1.2 Một số biến đổi của nhãn cầu sau phẫu thuật LASIK 8

1.2.1 Thay đổi giải phẫu giác mạc 8

1.2.2 Thay đổi về chức năng 11

1.2.3 Biến chứng muộn 14

1.3 Một số yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật 17

1.3.1 Độ cận thị trước phẫu thuật 17

1.3.2 Độ dày giác mạc trung tâm 18

1.3.3 Tuổi phẫu thuật 19

CHƯƠNG 2 21

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 21

2.2.3 Cách chọn mẫu: 22

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu: 22

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 24

2.2.6 Tiêu chí đánh giá và phương pháp đánh giá: 29

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu: 32

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu: 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật 34

3.1.1 Đặc điểm chung 34

3.1.2 Đặc điểm các nhóm tuổi 35

3.1.3 Đặc điểm khúc xạ trước phẫu thuật 35

3.1.4 Đặc điểm giải phẫu giác mạc trước phẫu thuật 36

3.1.5 Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật 37

3.1.6 Đặc điểm thị lực trước mổ 37

3.2 Kết quả sau phẫu thuật 4 năm 39

3.2.1 Thay đổi về giải phẫu giác mạc sau PT 39

3.2.2 Thay đổi về chức năng 41

3.2.3 Một số biến chứng sau phẫu thuật 47

3.3 Các yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật 51

3.3.1 Độ cận thị trước mổ 51

3.3.2 Độ dày giác mạc trung tâm 53

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật 55

4.1.1 Giới 55

4.1.2 Tuổi 55

4.1.3 Độ cận thị trước phẫu thuật 56

4.1.4 Đặc điểm giải phẫu giác mạc trước phẫu thuật 57

4.1.5 Đặc điểm về thị lực 58

4.2 Kết quả phẫu thuật LASIK điều trị cận thị sau 4 năm 59

4.2.1 Kết quả giải phẫu giác mạc 59

4.2.2 Kết quả về chức năng 64

4.2.3 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 71

4.2.4 Nhận xét một số biến chứng muộn 72

4.3 Các yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật 76

4.3.1 Độ cận thị trước mổ 76

4.3.2 Độ dày giác mạc trung tâm 78

4.3.3 Tuổi phẫu thuật 80

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

Bảng 2.1 Qui đổi thị lực 25

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 34

Bảng 3.2 Mức độ cận thị trước PT 35

Bảng 3.3 Đặc điểm giải phẫu GM trước PT 36

Bảng 3.4 Nhãn áp trước PT 37

Bảng 3.5 Thay đổi độ dày GM trung tâm sau PT 39

Bảng 3.6 Thay đổi độ dày giường nhu mô GM sau PT 40

Bảng 3.7 Thay đổi khúc xạ GM trung bình sau PT 40

Bảng 3.8 Thay đổi bán kính độ cong GM sau PT 41

Bảng 3.9 Kết quả TLKK sau PT với TLTĐSCK trước PT 42

Bảng 3.10 Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị nhẹ 43

Bảng 3.11 Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị trung bình 44

Bảng 3.12 Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị nặng 44

Bảng 3.13 Kết quả TLKK sau PT ở nhóm cận thị rất nặng 45

Bảng 3.14 Kết quả khúc xạ cầu sau PT 46

Bảng 3.15 Kết quả nhãn áp sau PT 46

Bảng 3.16 Liên quan giữa độ cận thị trước mổ với TLKK sau mổ 51

Bảng 3.17 Liên quan giữa độ cận thị trước mổ với KXTD sau mổ 52

Bảng 3.18 Liên quan độ dày GM trước mổ và KXTD 53

Bảng 3.19 Liên quan tuổi PT và KXTD sau PT 54

Bảng 4.3 Độ dày GM trung tâm trước PT 57

Bảng 4.4 TLKK trước PT 58

Bảng 4.5 Độ dày GM trung tâm sau PT 59

Bảng 4.6 Bán kính độ cong GM sau PT 60

Bảng 4.7 Công suất khúc xạ GM sau PT 60

Bảng 4.8 Khúc xạ nhãn cầu sau PT 62

Bảng 4.9 Tồn dư khúc xạ sau PT 62

Bảng 4.10 Thị lực không kính sau PT 64

Bảng 4.11 TLKK sau PT ở nhóm cận thị nhẹ 66

Bảng 4.12 TLKK sau PT ở nhóm cận thị trung bình 67

Bảng 4.13 TLKK sau PT ở nhóm cận thị nặng 68

Bảng 4.14 TLKK sau PT ở nhóm cận thị rất nặng 68

Bảng 4.15 Thay đổi nhãn áp sau PT 70

Bảng 4.16 Mức độ hài lòng của BN sau PT 71Bảng 4.17 Giãn phình GM sau PT 73

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố các nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố TLKK trước mổ 37

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố TLTĐSCK trước mổ 38

Biểu đồ 3.4 TLKK sau PT 42

Biểu đồ 3.5 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.6 Thay đổi chế tiết nước mắt toàn phần 48

Biểu đồ 3.7 Thay đổi chế tiết nước mắt cơ bản 48

Biểu đồ 3.8 Thay đổi thời gian vỡ phim nước mắt 49

Biểu đồ 3.9 Khúc xạ tồn dư sau PT 50

Hình 1.1 Giả thuyết XYZ của Thoft 5

Hình 2.1 Máy đo độ dày giác mạc 23

Hình 2.2 Máy OPD Scann III 23

Hình 2.3 Đo độ dày giác mạc 25

Hình 2.4 Test Shirmer I, II 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cận thị là tật khúc xạ cần điều chỉnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tật khúc xạ, thường gặp ở mọi lứa tuổi Phẫu thuật LASIK đã tạo thêm bước tiến mới trong điều trị cận thị ở người trưởng thành, giải phóng họ khỏi những cặp kính không mong muốn

Phương pháp điều trị này ngày càng phổ biến và được ứng dụng rộng rãi Người đặt nền móng cho phẫu thuật khúc xạ hiện đại là Barraquer (1947) LASIK hiện được xem là phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ mang lại độ chính xác cao, an toàn, ổn định, hồi phục nhanh với tỉ lệ thành công cao [23],[40],[41] Hầu hết bệnh nhân đạt thị lực tối đa sau phẫu thuật

Điều băn khoăn chung của bệnh nhân và thầy thuốc ở chỗ phẫu thuật khúc xạ thực hiện trên mắt có thị lực sau chỉnh kính khá tốt, do vậy yêu cầu

và kỳ vọng của bệnh nhân cao hơn các phương pháp điều trị thông dụng khác Ngày nay với sự cập nhật không ngừng các công nghệ và kỹ thuật mới, cùng với kinh nghiệm của các phẫu thuật viên lâu năm, LASIK dần chiếm lĩnh vai trò chủ chốt trong các phẫu thuật khúc xạ, kết quả sau mổ đa phần tính toán được song kết quả lâu dài cần thêm nhiều theo dõi nghiên cứu để đưa ra tổng kết

Hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả thị lực không kính trong thời gian đầu sau phẫu thuật, kết quả về lâu dài sẽ như thế nào, thị lực tối đa có duy trì, khúc xạ có ổn định sau phẫu thuật Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ theo phương pháp LASIK trong thời gian dài Alio [2], Patel [26], Ivarsen [8], Zalentein [47], Kato [10] Kết luận chung cho thấy thị lực không kính sau mổ hồi phục nhanh và ổn định tại các thời điểm nghiên cứu, có sự thoái triển nhẹ khúc xạ, không có các biến

chứng nặng nề sau phẫu thuật Một số tác giả khác cho rằng tình trạng khô mắt có thể kéo dài dến nhiều năm sau mổ Một trong những băn khoăn khác nữa đó là tình trạng thay đổi hình dạng, tính chất giác mạc có thể gây những tác động gì lên nhãn cầu, nguy cơ biến dạng giác mạc sau mổ như thế nào

Các tác giả trong nước đã phân tích các ảnh hưởng của phẫu thuật với một số tình trạng của nhãn cầu như nhãn áp, giác mạc, tình trạng khô mắt đem đến những cái nhìn tổng thể về các ưu, nhược điểm của phẫu thuật, đồng thời cũng chỉ ra đây là phương pháp điều trị hiệu quả trên nhóm bệnh nhân cận thị, mang lại sự hài lòng cho người bệnh Nghiên cứu dài nhất của Nguyễn Xuân Hiệp (2008) [23] trong 18 tháng và Trần Anh Tuấn (2002) [41] trong 2 năm đều ghi nhận các kết quả tốt Tuy nhiên các nghiên cứu mới chỉ dừng trong thời gian ngắn hạn, hầu hết là thiết kế tiến cứu Với mong muốn tìm hiểu hiệu quả điều trị lâu dài của phương pháp LASIK trên bệnh nhân cận

thị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả lâu dài điều trị

cận thị bằng phương pháp LASIK", với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả lâu dài điều trị cận thị bằng phương pháp LASIK

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Quá trình tái tạo, ổn định giác mạc sau phẫu thuật LASIK

1.1.1 Sơ lược về phẫu thuật LASIK

LASIK là phẫu thuật tạo vạt giác mạc, nhu mô giác mạc bị bào mòn dưới tác động của laser Excimer, sau đó vạt giác mạc được đậy trở lại Được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1990-1991, LASIK đã được sử dụng phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới vì khả năng tiên đoán tốt, độ an toàn và hiệu quả cao

Excimer là kết hợp của hai từ excited và dimer Dimer là phân tử tạo bởi hỗn hợp của khí hiếm và halogen, chúng được đưa vào môi trường điện và được kích thích để chuyển sang trạng thái không ổn định với năng lượng cao hơn Laser Excimer bước sóng 193nm thuộc nhóm laser có bước sóng ngắn 150-300nm, gọi là tia cực tím Năng lượng này được hấp thụ bởi protein, glysaminoglycan, acid nucleic của giác mạc, do năng lượng photon của bước sóng 193nm lớn hơn liên kết carbon trong các phân tử trên, dẫn đến phá vỡ liên kết này, kết quả là các mảnh phân tử bị bắn khỏi bề mặt giác mạc với tốc

độ siêu âm (supersonic speeds) Do đó, laser Excimer 193nm được sử dụng

để tạo hình các vùng rộng lớn trên bề mặt giác mạc một cách chính xác, tinh

tế trong khi đó gây tổn hại tối thiểu với các mô lân cận [29], [15]

Nguyên tắc của phẫu thuật LASIK là dùng microkeratome cơ học hoặc laser tạo vạt giác mạc 130-160 µm, gồm toàn bộ biểu mô, màng Bowman và một phần nhu mô trước Sau đó vạt giác mạc được lật lên, dưới tác dụng của laser Excimer nhu mô còn lại bị bóc bay một phần từ trước ra sau Tiếp theo nền nhu mô còn lại được rửa sạch các chất lắng cặn, vạt cắt được đặt lại vị trí

cũ, vuốt phẳng, tự dính với nền nhu mô phía dưới [42]

Nguyên lý chủ yếu của phẫu thuật khúc xạ mạc là thay đổi bán kính cong giác mạc, qua đó thay đổi công suất khúc xạ giác mạc và nhãn cầu Phẫu thuật LASIK áp dụng cho bệnh nhân trên 18 tuổi, khúc xạ ổn định từ 6 tháng đến 1 năm, không có bệnh cấp tính tại mắt và toàn thân

Tại bệnh viện Mắt Trung Ương, phẫu thuật LASIK được thực hiện từ năm 2000 với nhiều thế hệ máy khác nhau Từ tháng 7/2010 phẫu thuật LASIK được thực hiện trên hệ thống máy laser Excimer EC 5000- CXIII, hãng Nidek, với dao tạo vạt tự động (MK 2000) và vòng hút cố định Chương trình LASIK theo từng cá thể (nonogram) đường kính vùng quang học (optical zone) 6,5 mm, vùng chuyển tiếp (transition zone) 8,5 mm

Ở bệnh nhân cận thị, laser tác dụng vùng trung tâm giác mạc, làm dẹt vùng trung tâm, nhờ đó công suất giác mạc thay đổi và tật khúc xạ được điều chỉnh

1.1.2 Sự hồi phục cấu trúc giác mạc

Trong phẫu thuật LASIK, sau khi tạo vạt giác mạc, laser Excimer sẽ tác động lên nhu mô giác mạc gây chấn thương tế bào, dẫn đến hiện tượng chết

tế bào Các cytokin thoát ra từ các tế bào bị vỡ do chấn thương Các cytokine, đặc biệt là các yếu tố tăng trưởng chuyển đổi đóng vai trò quan trọng trong sửa chữa và lành sẹo giác mạc Các tế bào lành xung quanh vùng tổn thương

bị kích hoạt và chuyển thành các nguyên bào xơ cơ Đây là cơ chế tự lành của giác mạc nhằm bù đắp, phục hồi mô Các nguyên bào xơ cơ tập trung về vùng tổn thương, tăng cường sản xuất collagen và proteoglycan mới Biểu

mô trong phẫu thuật LASIK bị tổn thương rất ít do đó phản ứng tế bào yếu ớt, mức độ tăng sinh nguyên bào xơ cơ và sản xuất collagen mới thấp, vì vậy giác mạc bảo tồn tính trong suốt sau phẫu thuật

+ Lớp biểu mô

Biểu mô giác mạc bổ sung liên tục Quá trình tái tạo và mất đi của các

tế bào lớp biểu mô diễn ra theo chu kỳ sinh lý trong vòng từ 3, 5 đến 7 ngày [35] Tác giả Thoft đã đưa ra giả thuyết XYZ về quá trình hồi phục sinh lý của lớp biểu mô giác mạc sau khi bị tổn thương Theo ông, biểu mô giác mạc luôn được đổi mới, các tế bào biểu mô bị mất đi (Z) sẽ được tái tạo nhờ sự phát triển ra trước của các tế bào thuộc lớp đáy của biểu mô (X) và các tế bào vùng rìa tăng sinh (Y) di chuyển từ ngoại vi vào trung tâm Trạng thái cân bằng được duy trì khi X+Y=Z [37]

Hình 1.1 Giả thuyết XYZ của Thoft

Ngay sau khi laser Excimer tác động lên nhu mô giác mạc, các protein như Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết để che phủ vùng mất tổ chức Tiếp theo là hoạt động di cư của tế bào biểu mô từ phía ngoài vào trung tâm Hoạt động này diễn ra rất sớm, sau khi lớp biểu mô bị mất khoảng 12-24 giờ

Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu gián phân và quá trình hàn gắn vết thương của biểu mô diễn ra theo giả thiết XYZ của Thoft và Friend Quá trình biểu mô hoá hoàn thành sau vài ngày Về mặt mô học, các tế bào biểu mô tuy sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào

Sự tăng sản này thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, song ở vùng trung tâm cũng điển hình Patel [27] nhận thấy sự thay đổi biểu mô và nhu

mô giác mạc sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 7 năm Kết quả theo dõi bằng kính hiển vi đồng trục cho thấy biểu mô bị dày lên trung bình 51±4 µm sau phẫu thuật 1 tháng, tiếp tục dày lên chút ít sau 7 năm với giá trị 52±6 µm, tuy nhiên chưa có trường hợp nào cần laser bổ sung

Chính sự sắp xếp lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục của giác mạc xảy ra nhiều nhất ở 2 tháng đầu sau mổ Tuy nhiên giác mạc sẽ trong dần do các tơ collagen sắp xếp và ổn định dần sau 6 tháng [6]

+ Lớp nội mô

Tuy lớp nội mô không bị laser Excimer tác động trực tiếp như lớp biểu

mô và nhu mô song một số nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng nhất định của laser Excimer lên số lượng tế bào nội mô Kato [10] cho rằng tỉ lệ mất tế bào nội mô sau 5 năm là 1,2%, giảm đi có ý nghĩa so với trước phẫu thuật Pallikaris [25] cho rằng 8,67% tế bào nội mô bị mất sau 1 năm phẫu thuật Để

bù đắp sự thiếu hụt này, các tế bào nội mô cũng phải thay đổi hình dáng và

kích thước để lấp đầy khoảng trống Tuy nhiên số lượng bị mất như trên không làm ảnh hưởng tới chức năng của lớp nội mô Patel (2007) quan sát sự thay đổi tế bào nội mô sau mổ trên sinh hiển vi đồng tiêu nhận thấy không có

sự khác biệt với tỉ lệ mất nội mô ở giác mạc thông thường [26],[27]

1.1.3 Sự tái tạo thần kinh giác mạc

Ở giác mạc bình thường sự phân bố thần kinh được giới hạn khoảng 60% ở nhu mô trước (có nghĩa là 40% nhu mô phía sau gần như không có thần kinh) Trong phẫu thuật LASIK, vạt giác mạc được tạo nên ở phía mũi hoặc phía trên làm thần kinh ở bề mặt nhu mô bị cắt ngang tại mặt phân cách, đồng thời thần kinh trong giường nhu mô bị bào mòn dày mỏng khác nhau tùy mức độ khúc xạ điều chỉnh Cả hai yếu tố này đều làm tổn thương thần kinh giác mạc [17] Sau 1 thời gian, các sợi trục mọc lại từ đầu mút của những thần kinh nhu mô đã bị cắt phải vượt qua chỗ cắt vạt trước khi tạo thành những bó thần kinh mới trên màng đáy để phân bố hệ thần kinh [9] Nghiên cứu của Erie cho thấy mật độ thần kinh dưới màng đáy giảm 51% sau

1 năm theo dõi, sau 2 và 3 năm lại có sự giảm tiếp đến 35% Sự hồi phục có

bó sợi thần kinh rất chậm, có thể đạt gần giá trị như trước phẫu thuật sau 5 năm [7]

Sau phẫu thuật 5 ngày, Moilanen [18] nhận thấy mật độ thần kinh giảm 82%, kết quả hồi phục mật độ thần kinh 2 năm sau phẫu thuật chỉ đạt 64% so với trước phẫu thuật [18] Tác giả cũng đưa ra kết luận sự hồi phục thần kinh giác mạc diễn ra rất chậm Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5 tháng đến 4 tháng song sự hồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường vào khoảng tháng thứ 6 [22], [43]

1.2 Một số biến đổi của nhãn cầu sau phẫu thuật LASIK

1.2.1 Thay đổi giải phẫu giác mạc

1.2.1.1 Chiều dày giác mạc

Giác mạc chỉ chiếm 1/5 thể tích nhãn cầu nhưng có vai trò quan trọng trong quang hệ của mắt khi chiếm 2/3 tổng công suất khúc xạ của nhãn cầu Trong phẫu thuật LASIK, sau khi tạo vạt bằng microkeratome, phần nhu

mô còn lại bị bóc bay một phần dưới tác dụng của laser Excimer Nhờ đó giác mạc dẹt lại, dẫn đến thay đổi tình trạng khúc xạ nhãn cầu Độ cận thị ban đầu càng lớn thì độ dày giác mạc sau mổ càng giảm bớt Theo Munnerlyn độ sâu lấy mô phụ thuộc vào số đi ốp cận thị cần triệt tiêu và diện tích vùng quang học [19] Ở các nhóm cận thị khác nhau thì độ dày giường nhu mô giác mạc sau mổ cũng khác nhau, độ cận càng cao thì độ dày giường nhu mô giác mạc sau mổ càng giảm nhiều và ngược lại

Theo nghiên cứu năm 2007 của Kato [10], độ dày giác mạc trước phẫu thuật là 542,9±30,1 µm, sau 3 tháng giảm xuống còn 466,0±41,8 µm, không thay đổi có ý nghĩa ở các thời điểm 1,2,3,4 và 5 năm sau phẫu thuật Tác giả đưa ra nhận xét chung độ dày giác mạc giảm 76,9 µm sau 5 năm theo dõi Patel [27] nhận xét sự thay đổi biểu mô và nhu mô giác mạc sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 7 năm Kết quả theo dõi bằng kính hiển vi đồng trục cho thấy biểu mô bị dày lên 51±4 µm sau phẫu thuật 1 tháng, tiếp tục dày lên chút ít sau 7 năm với giá trị 52±6 µm, tuy nhiên chưa

có trường hợp nào cần phẫu thuật bổ sung Độ dày nhu mô không có sự thay đổi sau 1 tháng cũng như sau 7 năm theo dõi [27]

Kết quả theo dõi sau phẫu thuật LASIK 3 năm của Anders (2009) [3] trên nhóm cận thị -6,0 đến -8,0 D cho thấy có sự thay đổi độ dày các lớp giác

mạc dẫn đến thay đổi tổng chiều dày giác mạc Độ dày giác mạc trước điều trị giảm từ 529,3±49,4 µm còn lại 460,8±47,0 µm sau 1 tuần, sau đó có tăng nhẹ đạt 477,3±43,0 µm sau 3 năm theo dõi Tuy nhiên, độ dày vạt giác mạc không có sự thay đổi Sau 1 tuần biểu mô dày lên 9,0±7,0 µm, tại các thời điểm đến tận 36 tháng Độ dày biểu mô cũng tăng lên nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê Độ dày nhu mô giảm xuống 77,5±15,1 µm sau 1 tuần, giá trị này cũng tương tự chiều sâu lấy mô dự kiến 79,6±6,5 µm, sau đó nhu mô lại tăng độ dày 12,9±9,4 µm vào thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, kết quả tương tự sau phẫu thuật 1 năm nhưng không khác biệt sau 1 và 3 năm theo dõi Có sự gia tăng độ dày nền nhu mô còn lại từ 319±42,2 µm ở 1 tuần sau phẫu thuật lên 333,8±41,6 µm sau 3 năm

Khúc xạ tương đương cầu có sự tương quan không chặt chẽ với sự thay đổi tổng độ dày giác mạc Sự thay đổi độ dày các lớp giác mạc không liên quan đến thay đổi khúc xạ [8]

1.2.1.2 Bán kính độ cong giác mạc

Do hình dáng của giác mạc ảnh hưởng lớn tới khúc xạ của mắt, vì vậy hầu hết các phẫu thuật khúc xạ đều nhằm thay đổi độ cong giác mạc Từ đó nguyên tắc điều trị cận thị đặt ra làm tăng bán kính độ cong giác mạc, nghĩa

là làm giác mạc dẹt đi, đồng thời giảm công suất khúc xạ giác mạc, giảm độ dày giác mạc

Nguyễn Văn Sanh [22] nhận xét bán kính độ cong giác mạc tăng lên từ 7,66 mm trước mổ lên 8,46 mm ở tuần đầu sau mổ sau đó ổn định ở các thời điểm theo dõi 3, 6 tháng

Sự làm lành vết thương giác mạc sau phẫu thuật LASIK ở thời điểm sau

1 tháng cho thấy các quá trình hoạt động của biểu mô, collagen, giác mạc bào

trong nhu mô giác mạc hoạt động mạnh nhất làm cho độ dày giác mạc tăng lên đồng nghĩa với việc thay đổi bán kính cong của giác mạc Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiệp [23] nhận thấy từ 1 tháng trở đi, có sự thay đổi không đáng kể bán kính độ cong giác mạc, nhưng ở các thời điểm 3 và 6 tháng sau phẫu thuật, giác mạc vẫn cong hơn so với 1 tuần vì vậy cần theo dõi sát bệnh nhân cẩn thận để phát hiện sớm biến chứng giãn lồi giác mạc sau mổ

Trịnh Thị Hà [45] nghiên cứu thay đổi của giác mạc sau mổ LASIK ở bệnh nhân cận thị cho thấy bán kính độ cong giác mạc tăng rõ rệt tại thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, chỉ số này giảm đi sau 1 tháng và không thay đổi

ở thời điểm theo dõi đến 6 tháng

Nhận xét của các nghiên cho rằng bán kính độ cong giác mạc tăng sau

mổ sau đó ổn định ở các thời điểm theo dõi

Độ cận thị ban đầu càng lớn thì độ dày giác mạc sau mổ càng giảm bớt Theo Munnerlyn, độ sâu lấy mô phụ thuộc vào số điop cận thị cần triệt tiêu

và diện tích vùng quang học [19] Ở các nhóm cận thị khác nhau thì độ dày giường nhu mô giác mạc sau mổ cũng khác nhau, độ cận càng cao thì độ dày giường nhu mô giác mạc sau mổ càng giảm nhiều và ngược lại Tuy nhiên theo khuyến cáo của FDA cần tính toán độ dày nhu mô giác mạc sau phẫu thuật phải trên 250 µm để đảm bảo duy trì cấu trúc cơ sinh học bền vững của giác mạc, ngày nay một số tác giả đề nghị nên để lại độ dày nhu mô trên 280µm để có kết quả an toàn hơn

1.2.1.3 Công suất khúc xạ giác mạc

Công suất khúc xạ giác mạc thể hiện độ cong của giác mạc, độ cận càng cao thì công suất khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật càng giảm nhiều

Nghiên cứu hiệu quả điều trị cận thị bằng laser Excimer trên 617 mắt, Nguyễn Xuân Hiệp cho thấy sau 18 tháng công suất khúc xạ giác mạc giảm nhiều nhất ở nhóm cận thị rất nặng (từ 44,06 D →35,89 D), tiếp đến là nhóm cận thị nặng (từ 44,33D→38,6 D), nhóm cận thị vừa (từ 44,58 D→40,2 D), nhóm cận thị nhẹ (từ 44,63 D→42,3 D) Công suất khúc xạ giác mạc của hầu hết các nhóm ít thay đổi kể từ 1 tháng sau mổ [23]

Nghiên cứu của Shammas [33] cho thấy công suất khúc xạ giác mạc thấp hơn 0,23 D so với công suất khúc xạ giác mạc đo được cho mỗi đi-ốp khúc xạ điều chỉnh bằng LASIK

Ivarsen [8] nhận xét sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau 7 năm ở nhóm điều trị bằng phương pháp LASIK so với nhóm điều trị PRK Có sự giảm khúc xạ giác mạc ở nhóm laser bề mặt trong năm đầu tiên nhưng ổn định tại các thời điểm theo dõi Ngược lại ở nhóm LASIK công suất khúc xạ giác mạc lại tăng từ 1 năm đến 7 năm sau phẫu thuật

1.2.2 Thay đổi về chức năng

1.2.2.1 Thị lực

Nghiên cứu trong 2 năm của Trần Anh Tuấn (2005) [41] trên 272 mắt cho thấy thị lực không kính sau mổ tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng đạt các giá trị tương ứng 0,88; 0,87; 0,80 và ổn định tại các thời điểm sau mổ

1 năm, 2 năm Kết quả thị lực không kính sau 2 năm ở tất cả các nhóm thấy 96% đạt trên 20/40, chỉ 4% bệnh nhân có thị lực không kính dưới 20/40 Tỉ lệ điều trị laser bổ sung rất thấp 8/272 mắt, đều rơi vào các bệnh nhân cận thị năng trên -9 D

Theo tác giả Tôn Thị Kim Thanh [40] và cộng sự cho thấy kết quả hồi phục thị lực không kính sau 1 năm rất khả quan Ở các nhóm cận nhẹ, vừa có

mức thị lực không kính đạt trên 20/25, nhóm cận thị nặng, rất nặng đạt mức thị lực không kính thấp hơn, tương ứng 20/32 và 20/50 Nghiên cứu cũng chỉ

ra tình trạng khúc xạ hầu hết được điều chỉnh về chính thị, riêng nhóm cận thị rất nặng còn độ cận thị trung bình sau mổ -1,25 D

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiệp năm 2008 cho thấy thị lực không kính trung bình sau mổ 18 tháng ở tất cả các nhóm cận thị ở mức 20/25 và ổn định ở các thời điểm quan sát trước đó [23]

Năm 2007, Kato [10] báo cáo kết quả quan sát 779 mắt ở 402 bệnh nhân

có độ cận thị từ -0,75 đến -14,5 D, sau 5 năm phẫu thuật LASIK điều trị cận thị cho thấy thị lực không kính ổn định tại các thời điểm nghiên cứu sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và không thay đổi trong vòng 1 năm ở mức – 0.08 Sau 5 năm 85% bệnh nhân có mức thị lực không kính 20/20; 94% bệnh nhân duy trì thị lực không kính trên 20/40 Sự ổn định của khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật 1 tuần tương đương với kết quả sau 5 năm [10], tỉ lệ 97,2% bệnh nhận hài lòng sau mổ Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy dù thị lực không kính sau phẫu thuật rất tốt nhưng bệnh nhân vẫn phàn nàn những vấn đề gây ảnh hưởng chất lượng thị giác sau phẫu thuật như giảm độ nhạy cảm tương phản, hiện tượng lóa đèn và hào quang sau mổ

Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy hiệu quả lâu dài điều trị cận thị bằng laser Excimer rất khả quan, thị lực phục hồi nhanh và ổn định

1.2.2.2 Khúc xạ

Phẫu thuật LASIK tác động lên giác mạc nhờ đó làm thay đổi công suất khúc xạ nhãn cầu nhằm đưa về trạng thái chính thị sau mổ

Theo Nguyễn Xuân Hiệp (2008) [23] sau 18 tháng, khúc xạ cầu đã giảm được 4,18 D Khúc xạ tồn dư tùy thuộc độ cận thị trước mổ, cao nhất ở nhóm cận thị rất nặng, tiếp đến là nhóm cận thị nặng, trung bình Tồn dư khúc xạ ít nhất ở nhóm cận thị nhẹ

Alio [2] theo dõi kết quả phẫu thuật LASIK sau 10 năm trên nhóm cận thị dưới -10 D nhận thấy 73% mắt còn tồn dư khúc xạ trong khoảng ±1,0 D, tồn dư khúc xạ ±2,0 D ở 92% mắt, khúc xạ tương đương cầu giảm nhẹ trung bình -0,12± 0,16 D mỗi năm

Cũng tác giả này trong một nghiên cứu khác trên nhóm cận thị rất nặng trên -10 D, Alio [1] cho rằng 30% mắt đã phẫu thuật còn tồn dư khúc xạ ±0,5

D, 42% mắt có tồn dư khúc xạ ±1,0 D và 61% mắt ±2,0 D Thoái triển khúc

xạ trung bình -0,25±0,18 D một năm

Trần Hải Yến [44] nghiên cứu trên nhóm cận thị -10 đến -21,25D cho thấy sau 6 tháng khúc xạ tồn dư trong ±0,5 D chiếm 60,5% mắt 63,1% mắt trong khoảng ±1,0D Khúc xạ tồn dư sau mổ cao vì có 57,7% số mắt chỉ có thể giảm độ do giác mạc không đủ độ dày để điều chỉnh hết

1.2.2.3 Nhãn áp

Phẫu thuật LASIK tác động và thay đổi hình thái giác mạc, làm giảm độ dày giác mạc trung tâm do vậy trị số nhãn áp cũng thay đổi Độ dày giác mạc trung tâm đóng vai trò quan trọng trong việc đo nhãn áp, đặc biệt là sau phẫu thuật khúc xạ vì ở bệnh nhân cận thị giác mạc bị mỏng ở trung tâm

Theo Ngô Ngọc Châu [21], cứ thay đổi 10 µm bề dày giác mạc thì nhãn

áp cũng thay đổi khoảng 0,2mm Hg Khi độ cong giác mạc thay đổi 1D, nhãn

áp sẽ thay đổi 0,2 mmHg Tác động của các phẫu thuật khúc xạ lên nhãn áp

đã được ghi nhận dù đo bằng nhãn áp kế Goldmann hay nhãn áp kế không tiếp xúc, nhãn áp sau phẫu thuật ở mọi thời điểm đều giảm ít hay nhiều

Whitacre [46] cho thấy cứ giảm 70 µm bề dày giác mạc thì nhãn áp giảm 3,5 mmHg

Lê Thị Hồng Nhung [11] đánh giá thay đổi chỉ số nhãn áp sau phẫu thuật LASIK điều trị cận thị bằng nhãn áp kế Goldmann cho thấy mức giảm nhãn

áp trung bình sau phẫu thuật ở thời điểm 1 tháng là 2,6 ± 1,15 mmHg, thời điểm 3 tháng giảm 2,47 ±1,16 mmHg, sau 6 tháng giảm 2,49 ± 1,07 mmHg Với việc sử dụng nhãn áp kế Goldmann, sau 5 năm theo dõi bệnh nhân, Kato nhận thấy nhãn áp giảm trung bình 4 mmHg sau phẫu thuật 1 tuần và không thay đổi tại các thời điểm

1.2.3 Biến chứng muộn

Hơn 10 năm nay, phẫu thuật LASIK là phương pháp được ưa chuộng và

áp dụng rộng rãi để điều chỉnh tật khúc xạ Sau mổ, thị lực phục hồi nhanh chóng, không đau, mang lại sự hài lòng cho người bệnh Tuy nhiên một số bất lợi liên quan đến sự thay đổi hình thái giác mạc có thể xảy ra

1.2.3.1 Khô mắt

Tình trạng khô mắt và giảm cảm giác giác mạc là vấn đề cần được quan tâm Sau khi chiếu laser, chỉ còn lại bó sợi thần kinh ở lớp nhu mô sâu nhất, sau 3-5 ngày, có sự tái tạo thần kinh từ những nhánh bị cắt Sự tái sinh ở lớp biểu mô, dưới biểu mô, nhu mô đạt mật độ và cấu trúc bình thường sau 5 tháng [7] Một điểm chung giữa các báo cáo của một số tác giả trong và ngoài nước đó là tình trạng giảm cảm giác giác mạc rõ rệt sau mổ 1 tháng, 3 tháng sau đó đạt ngưỡng như trước phẫu thuật từ thời điểm 6 tháng [34], [38], [22] Nghiên cứu của Shoja (2007) [34] cho thấy tình trạng khô mắt dai dẳng sau 6

tháng xuất hiện ở 20% mắt với nguy cơ là khúc xạ mục tiêu quá cao, độ sâu lấy mô lớn

Nguyễn Văn Sanh nhận thấy cảm giác giác mạc giảm nhiều nhất ở tuần đầu sau mổ, sau đó tăng dần Tuy nhiên đến tận 3 tháng sau mổ cảm giác giác mạc vẫn giảm có ý nghĩa thống kê Ở thời điểm 6 tháng cảm giác giác mạc trở về ngang lúc trước mổ.[22]

Trần Hải Yến (2009) [43] thực hiện phẫu thuật LASIK tạo vạt bản lề phía trên nhận thấy cảm giác giác mạc giảm rõ rệt sau mổ, sau đó tăng theo thời gian nhưng chưa đạt ngưỡng ban đầu sau 6 tháng Thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ sau mổ nhưng chưa hồi phục ở thời gian nói trên Nghiên cứu về

mô học cho thấy các bó thần kinh lớn chui vào giac mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ do vậy vạt bản lề phía trên sẽ làm tổn thương thần kinh nhiều hơn do cắt ngang qua 2 thân thần kinh so với vạt bản lề phía mũi chỉ cắt ngang bó phía thái dương [5],[20]

Như vậy sau phẫu thuật khô mắt là biến chứng dai dẳng mất nhiều thời gian để phục hồi hoàn toàn

1.2.3.2 Giãn phình giác mạc

Một số tác giả gặp biến chứng giác mạc hình chóp mà không được phát hiện trước mổ hoặc chiều dày giác mạc để lại sau khi bắn laser dưới 250µm Sau khi bắn laser, do giác mạc còn lại yếu nên dẫn đến biến dạng giác mạc thành hình chóp Giãn phình giác mạc có thể xảy ra sớm nhất ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, hoặc có thể xuất hiện muộn sau nhiều năm Đây là biến chứng ít gặp, nhưng lại là biến chứng nguy hiểm có thể ảnh hưởng tới thị lực sau mổ do giác mạc bị vồng lên ở trung tâm hoặc phía dưới, hậu quả là giảm thị lực không kính sau mổ, giảm thị lực tối đa sau chỉnh kính

Spadea [36] quan sát 4027 mắt đã phẫu thuật LASIK và nhận thấy

23 mắt (0,57%) xuất hiện giãn phình giác mạc sau 7 năm theo dõi Theo nghiên cứu này, thời điểm xuất hiện sớm nhất là 6 tháng, trường hợp phát hiện muộn nhất là sau 4 năm Spadea cũng nhắc đến các yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu gồm khúc xạ biểu hiện và giường nhu mô mỏng

Alio [1] theo dõi nhóm bệnh nhân cận thị rất nặng trên -10 D nhận thấy

tỉ lệ giãn phình giác mạc chiếm 1%, xuất hiện ở 2 mắt cận thị trên -15 D Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiệp [23], tỉ lệ giác mạc hình chóp sau mổ là 0,3% Tác giả đã phát hiện 2 mắt trong số 617 mắt đã phẫu thuật xuất hiện hiện tượng này sau 6 tháng, tuy nhiên đây là trường hợp có mức cận thị trung bình (-5 D và -7 D)

Ngoài ra, khám nghiệm chụp bản đồ khúc xạ giác mạc trước mổ cũng là bắt buộc đối với tất cả các trường hợp điều trị cận thị bằng laser Excimer

1.2.3.3 Một số biến chứng khác

LASIK đã chứng minh là phương pháp an toàn hiệu quả trong điều trị cận thị Tuy nhiên, một số trường hợp xuất hiện các biến chứng như xâm nhập biểu mô dưới vạt giác mạc giữa hai mặt cắt Biến chứng này không gây kích thích, cộm chói và không ảnh hưởng tới thị lực Nhưng nếu đám biểu mô xâm lấn dày và chiếm vùng quang học của mắt sẽ gây hiện tượng loạn thị cũng như che một phần đồng tử, từ đó gây giảm thị lực

Biến chứng đục giác mạc hay gặp ở phẫu thuật laser bề mặt, ít gặp sau phẫu thuật LASIK

1.3 Một số yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật

1.3.1 Độ cận thị trước phẫu thuật

Trong nhóm bệnh nhân cận thị cho thấy nhóm bệnh nhân có độ cận trước phẫu thuật càng cao thì độ dày nhu mô giác mạc mất đi sau chiếu laser càng lớn, nhu mô giác mạc bị laser bào mòn càng nhiều Theo Munnerlyn độ sâu lấy mô phụ thuộc vào số điop cận thị cần triệt tiêu và diện tích vùng quang học [19] Do đó mức độ cận thị điều chỉnh còn ảnh hưởng đến độ bền vững của cấu trúc cơ sinh học của giác mạc Ở mắt cận thị nặng và rất nặng không thể triệt tiêu hết độ cận thị sau mổ, chỉ có thể giảm số kính đeo do giác mạc không đủ dày để điều chỉnh hết

Ngoài ra, khi cắt bỏ mô càng nhiều thì thương tổn thần kinh càng nhiều, càng làm giảm cảm giác giác mạc, do đó tình trạng khô mắt càng nặng Tuy nhiên tình trạng khô mắt ngày càng giảm do các đoạn thần kinh giác mạc tái sinh và tái phân bố thần kinh cho biểu mô giác mạc [39], [7]

Trong nghiên cứu của mình Alio [1] cho rằng độ cận thị trước mổ là yếu

tố nguy cơ dẫn đến giãn phình giác mạc sau phẫu thuật Tác giả phát hiện biến chứng này ở bệnh nhân cận thị trên -15D Ngược lại, Nguyễn Xuân Hiệp [23] thấy rằng giác mạc hình chóp biểu hiện ở bệnh nhân cận thị mức độ trung bình

Tuy nhiên, kết quả sau phẫu thuật LASIK thường làm hài lòng bệnh nhân vì tính hiệu quả cao, độ an toàn và tiên đoán tốt Đánh giá chung của các nghiên cứu cho rằng tình trạng khúc xạ hầu hết được điều chỉnh về chính thị [2],[10],[23],[40] Riêng nhóm cận thị nặng và rất nặng còn khúc xạ tồn

dư sau mổ [40],[44]

Nghiên cứu của Kato [10] sau 5 năm cho thấy sự ổn định của khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật 1 tuần tương đương với kết quả sau 5 năm ở mức 0,07±0,49 D Khúc xạ sau mổ 1 tuần còn ±0,5 D đạt 86%, sau 5 năm giá trị này vẫn duy trì ở 96% mắt Điều này cho thấy hiệu quả lâu dài điều trị cận thị bằng laser Excimer rất khả quan

Nghiên cứu của Trần Hải Yến [44] trên nhóm cận thị nặng và rất nặng cho thấy khúc xạ tồn dư sau mổ cao 57,7% do độ cận thị cần điều chỉnh quá cao Phẫu thuật chỉ thực hiện để giảm độ do giác mạc không đủ độ dày để chỉnh hết Bệnh nhân cận thị nặng là những người phụ thuộc hoàn toàn vào cặp kính nên chỉ cần khúc xạ tồn dư sau mổ dưới -3D là họ cũng thấy hài lòng Rõ ràng đây là nhóm đối tượng hưởng lợi nhiều nhất từ phẫu thuật

1.3.2 Độ dày giác mạc trung tâm

Độ dày giác mạc trung tâm là yếu tố quan trọng quyết định mức độ điều chỉnh tật khúc xạ Các phẫu thuật viên thường e ngại thực hiện phẫu thuật LASIK trên những mắt có độ dày giác mạc trung tâm trước mổ dưới 500 µm,

do không đảm bảo độ dày giường nhu mô tối thiểu sau phẫu thuật FDA khuyến cáo nên để lại nền nhu mô sau laser 250 µm để giảm thiểu nguy cơ giãn phình giác mạc sau này Ở các nhóm cận thị khác nhau thì mối quan tâm

về độ dày giác mạc trung tâm cũng khác nhau, độ cận càng cao thì càng tốn nhiều diện tích mô và ngược lại Ở nhóm cận thị nhẹ và trung bình, độ dày nhu mô bị bào mòn thường không quá 90 µm, độ dày vạt khoảng 130 µm như vậy phẫu thuật vẫn có thể tiến hành trên nhóm bệnh nhân có độ dày giác mạc

từ 450 µm với ước tính độ dày nhu mô giác mạc sau phẫu thuật trên 250 µm [10] Ngày nay một số tác giả khuyến cáo nên để lại độ dày nhu mô trên 280µm để có kết quả an toàn hơn

Theo Ivarsen sự thay đổi độ dày các lớp giác mạc không liên quan đến thay đổi khúc xạ [8] Khúc xạ tương đương cầu có sự tương quan không chặt chẽ với sự thay đổi tổng độ dày giác mạc

Randleman [30] cho rằng giác mạc mỏng có thể làm tăng nguy cơ giãn phình giác mạc sau phẫu thuật Ông đã chỉ rõ điều này trong bảng chấm điểm yếu tố nguy cơ giãn phình giác mạc trước mổ, giác mạc mỏng dưới 500µm được xếp nhóm nguy cơ cao Tuy nhiên giác mạc mỏng không đồng nghĩa với "yếu", Caster [4] báo cáo kết quả phẫu thuật 109 mắt có giác mạc mỏng

từ 450-500 µm, sau 2 năm cho thấy không có mắt nào giãn phình giác mạc

1.3.3 Tuổi phẫu thuật

Hiện tại phẫu thuật khúc xạ nói chung thường chỉ định ở những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, khúc xạ cầu không thay đổi quá 0,5D trong vòng 6 tháng đến 1 năm Mục tiêu của phẫu thuật LASIK là đưa thị lực đạt mức tối

đa và giảm thiểu khả năng phải dùng kính sau phẫu thuật

Tuổi 18 được coi là giới hạn dưới của phẫu thuật vì bàn đến tuổi phẫu thuật tức là đề cập đến vấn đề ổn định khúc xạ cầu trước phẫu thuật Nhiều phẫu thuật viên quan ngại vấn đề khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật nếu phẫu thuật ở nhóm tuổi này Trong những nghiên cứu đầu tiên về áp dụng laser Excimer áp dụng trên người, hầu hết các phẫu thuật viên đều nhất trí về tuổi phẫu thuật từ 20 tuổi Qua thời gian quan sát phẫu thuật LASIK cho thấy sự

ổn định khúc xạ lâu dài vì vậy tuổi phẫu thuật đã được giảm xuống Lứa tuổi

18 được coi là ổn định khúc xạ, thường kèm theo yêu cầu không thay đổi khúc xạ quá -0,5D trong ít nhất 6 tháng

Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật không liên quan đến tuổi phẫu thuật Khúc xạ tồn dư liên quan đến mức độ cận thị trước mổ, độ dày giác mạc, năng lượng laser

Hiện tại lứa tuổi 18 được coi là trưởng thành về mặt thể chất và tâm sinh lý Ở Việt Nam nhu cầu phẫu thuật LASIK chủ yếu là giới trẻ đặc biết là nhóm 18- 20 tuổi, họ tìm đến phẫu thuật hầu hết là do nhu cầu nghề nghiệp của những ngành nghề đặc biệt cần có thị lực tốt và không đeo kính Sự ổn định về khúc xạ ở lứa tuổi này là điều thuận lợi để phẫu thuật an toàn

Thông thường bệnh nhân dưới lứa tuổi này chống chỉ định với phẫu thuật LASIK do e ngại khúc xạ nhãn cầu chưa thực sự ổn định Nhóm bệnh nhân lớn tuổi thường gặp trở ngại khi quá trình lão thị sinh lý xảy ra khiến họ phải dùng thêm kính khi nhìn gần Phẫu thuật LASIK điều trị cận thị giải phóng họ khỏi cặp kính khi nhìn xa, do đó bệnh nhân thường được tiên lượng sau phẫu thuật có thể vẫn cần mang thêm kính đọc sách

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân cận thị đã phẫu thuật theo phương pháp LASIK từ tháng 7/2010 đến tháng 12/2010 tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tuổi ≥ 18

BN cận thị đã phẫu thuật LASIK từ tháng 7 đến tháng 12 năm 2010 Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

BN có biến chứng trong và biến chứng sớm sau phẫu thuật

BN không đến khám lại theo hẹn

BN bị chấn thương, viêm màng bồ đào, bong võng mạc

BN đã trải qua các phẫu thuật nội nhãn

BN có thai, cho con bú hoặc đang dùng thuốc tránh thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả lâm sàng cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Dùng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể

2

) 2 / 1 (

) 1

( D

/

1

( - a

Z = 1,96 (với a = 0,05)

Tính được n = 139 như vậy cần tiến hành nghiên cứu ít nhất 139 bệnh

nhân để có ý nghĩa thống kê

2.2.3 Cách chọn mẫu:

Chọn các bệnh nhân cận thị đã phẫu thuật theo phương pháp LASIK từ tháng 7-12/2010, lấy từ trên xuống cho đến khi đủ số lượng, hẹn bệnh nhân đến khám lại và thực hiện các khám nghiệm, ghi chép vào hồ sơ nghiên cứu Thực tế chúng tôi chọn được 148 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:

Phương tiện thăm khám:

+ Bảng thị lực nhìn xa Snellen

+ Hộp kính thử

+ Máy đo độ dày giác mạc bằng siêu âm

Hình 2.1 Máy đo độ dày giác mạc

+ Bảng câu hỏi phỏng vấn đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân

+ Mẫu hồ sơ nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu:

Hồi cứu hồ sơ tất cả bệnh nhân cận thị đã được phẫu thuật LASIK từ tháng 7 đến tháng 12/2010 và mời bệnh nhân đến khám theo hẹn

· Phân loại tuổi: bệnh nhân được chia theo 3 nhóm tuổi [28]

+ Nhóm 3: cận thị nặng: độ cận thị từ - 6,25D đến - 9D

+ Nhóm 4: cận thị rất nặng: độ cận thị > - 9D

· Kiểm tra thị lực không kính, có kính

Dùng bảng thị lực Snellen ở khoảng cách 6 m Thị lực được quy đổi từ

hệ thống thị lực Snellen sang hệ thập phân theo phụ lục 1 để nhập vào phần mềm SPSS sau đó chuyển đổi lại để báo cáo kết quả

Đối với thị lực ở mức đếm ngón tay (ĐNT), ở một khoảng cách nào đó

có thể chuyển đổi sang thị lực thập phân bằng cách cho rằng ngón tay tương đương với cỡ chữ của bảng thị lực 5 m mà người có thị lực 10/10 đọc được ở khoảng cách 50 m

Công thức tổng quát:

· Đo khúc xạ tự động (auto – refractionmeter): dùng khúc xạ kế tự

động Cannon, đánh giá tồn dư khúc xạ sau phẫu thuật

Khúc xạ sẽ được tính theo khúc xạ cầu tương đương theo công thức

KXCTD = Độ cận + ½ độ loạn

· Đo độ dày giác mạc (pachymetry): dùng máy đo độ dày giác mạc bằng

siêu âm- máy Ultrasonic Pachymeter 3000 (Tomey) hãng Nidek

Hình 2.3 Đo độ dày giác mạc

+ Bệnh nhân nằm trên bàn khám, mắt mở to và nhìn thẳng lên phía trên + Sau khi tra thuốc tê tại chỗ bằng Alcaine 0,5%,đặt nhẹ đầu đo lên trung tâm giác mạc sao cho đầu đo tiếp tuyến với giác mạc Nếu đầu đo tiếp xúc tốt, có một tiếng bíp ngắn và kết quả đo sẽ hiện lên trên màn hình của máy Nếu có tiếng bíp kéo dài nghĩa là đầu đo chưa tiếp tuyến với giác mạc trung tâm và không thu được kết quả đo

+ Lặp lại tương tự 5 lần cho mỗi mắt Sau đó chọn số đo đại diện là số

đo xuất hiện nhiều lần, hoặc chọn lấy giá trị trung bình các lần đo khi không xuất hiện các giá trị trùng lặp

+ Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ đo độ dày giác mạc ở trung tâm

· Chụp bản đồ khúc xạ giác mạc: dùng máy OPD Scan III:

Cho phép đánh giá các thông số của giác mạc gồm: tổng công suất khúc

xạ của nhãn cầu, công suất khúc xạ của giác mạc, bán kính độ cong mặt trước giác mạc, đánh giá bản đồ giác mạc theo thang màu

+ Tính công suất khúc xạ giác mạc: lấy trung bình giá trị khúc xạ giác mạc theo hai kinh tuyến (tính bằng D)

+ Tính bán kính độ cong giác mạc: lấy trung bình giá trị bán kính độ cong giác mạc theo hai kinh tuyến (tính bằng mm)

Cách tiến hành

+ Hướng dẫn bệnh nhân đặt cằm và trán vào điểm tựa ở tư thế ngồi thoải mái, nhìn vào điểm định thị trong máy (hình ảnh kinh khí cầu), máy tự động nhận biết mắt cần khám là mắt phải hay trái

+ Dùng cần điều khiển điều chỉnh camera để tâm đồng tử trùng với điểm trắng chính giữa và các vòng tròn đồng tâm

+ Yêu cầu bệnh nhân mở mắt to, nhìn thẳng Trước khi bắt đầu quét, yêu cầu bệnh nhân chớp mắt 2 lần để trải đều phim nước mắt

· Khám sinh hiển vi:

Khám mi mắt và phần trước nhãn cầu, đánh giá tình trạng giác mạc, vạt giác mạc, mức độ đục giác mạc, mức độ xâm nhập biểu mô dưới vạt

· Test đánh giá tình trạng khô mắt (test BUT, Schirmer I, Shirmer II)

+ Test Schirmer I: đánh giá chế tiết nước mắt cơ bản và chế tiết nước

mắt phản xạ (chế tiết nước mắt toàn phần)

Dùng băng giấy Schirmer strip kích thước 35 mm × 5mm, gập lại 1 đầu 5mm, đặt băng giấy vào cùng đồ dưới, vị trí tiếp nối giữa 1/3 ngoài

và 2/3 trong Trong quá trình đo yêu cầu bệnh nhân ngồi thẳng, tư thế thoải mái, tránh lo lắng, không chớp mắt

Sau 5 phút đọc kết quả Kết quả được xác định bằng chiều dài băng

giấy bị thấm ẩm nước mắt (tính bằng mm)

Hình 2.4 Test Shirmer I, II

+ Đo độ bền vững của phim nước mắt (TBUT)

Hướng dẫn bệnh nhân ngồi vào sinh hiển vi khám bệnh

Nhỏ 1 giọt nước muối sinh lý lên băng giấy tẩm fluorescein 2% Sau đó đặt băng giấy vào cùng đồ dưới Mở đèn khe rộng và độ sáng tối đa Quan sát thời gian phá huỷ phim nước mắt (dùng đồng hồ bấm giây) là thời gian được tính từ khi chớp mắt đến khi xuất hiện chấm khô đầu tiên trên giác mạc

Hình 2.5 Test đo thời gian vỡ phim nước mắt

+ Test Schirmer II (test Jones): đánh giá chế tiết nước mắt cơ bản

Trước tiên dùng dung dịch Alcain 0.5% nhỏ tại chỗ để vô cảm bề mặt nhãn cầu, loại trừ chế tiết nước mắt phản xạ Sau đó làm tương tự như test Schirmer I: đo độ thấm ẩm nước mắt trên băng giấy, sau 5 phút đọc kết quả