Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Quá hoạt cơ chéo dưới là một bệnh hay gặp trong các rối loạn vận nhãn của cơ chéo dưới chiếm tới 96,7% [1], gặp khoảng 70% trong lác trong và 30% trong lác ngoài, là một trong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá hoạt cơ chéo dưới là một bệnh hay gặp trong các rối loạn vận nhãn của cơ chéo dưới chiếm tới 96,7% [1], gặp khoảng 70% trong lác trong và 30% trong lác ngoài, là một trong những nguyên nhân chính gây ra các hội chứng chữ A và V [2] Quá hoạt cơ chéo dưới cũng có thể xảy ra đơn độc mà không có kèm theo lác ngang Quá hoạt cơ chéo dưới xuất hiện khi mắt đưa lên trên và vào trong Bệnh có hai hình thái nguyên phát (vô căn) và dạng thứ phát nguyên nhân là do thiểu hoạt hoặc liệt cơ chéo trên

Quá hoạt cơ chéo dưới được điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật làm yếu cơ như: cắt đoạn buông cơ, lùi cơ, di thực cơ ra trước, cắt chỗ bám cơ Trong lịch sử phẫu thuật lác, phẫu thuật cơ chéo dưới được cho là khó nhất và có nhiều biến chứng như hội chứng dính cơ – mỡ, tổn thương dây thần kinh thể mi, giãn đồng tử và xuất huyết [3] Phẫu thuật cơ chéo dưới trải qua nhiều biến động từ trên 160 năm, nhất là trong vòng 20 năm trở lại đây Năm 1841, Bonnet [4] lần đầu tiên mô tả phương pháp cắt cơ chéo dưới từ đường rạch phía mũi, Duane năm 1906 hoàn chỉnh phương pháp này để điều trị quá hoạt chéo dưới trong liệt chéo trên, sau này là Costenbader, Kertesz (1964) [5] và cho đến nay nhiều các nghiên cứu được công bố cho thấy phẫu thuật cắt đoạn buông cơ chéo dưới được lựa chọn nhiều hơn bởi lẽ phẫu thuật tương đối an toàn và hiệu quả, nhanh, dễ, không biến chứng

Các phương pháp phẫu thuật được các tác giả trong và ngoài nước áp dụng đã cho thấy những thành công nhất định Tuy nhiên ở Việt Nam chưa

có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả lâu dài của các phương pháp phẫu thuật

trên Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị qúa hoạt cơ chéo dưới ở trẻ em” nhằm hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ CÁC CƠ VẬN NHÃN

1.1.1 Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối [6]

1.1.1.1 Các cơ vận nhãn [6]

Nhãn cầu vận động được là nhờ vào 6 cơ ngoại nhãn Các cơ vận nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ trực: cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài và 2 cơ chéo: cơ chéo trên và cơ chéo dưới

Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước tạo thành chóp cơ, trong chóp cơ có thị thần kinh, hạch mi, các mạch máu và bám tận ở phía trước xích đạo cách rìa giác mạc ở các vị trí khác nhau:

Hình 1.1 Các cơ vận nhãn (Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO)

- Cơ trực trong: cách rìa giác mạc 5,5 mm

- Cơ trực dưới: cách rìa giác mạc 6,5 mm

- Cơ trực ngoài: cách rìa giác mạc 7 mm

- Cơ trực trên: cách rìa giác mạc 7,5 mm

Hai cơ chéo của nhãn cầu gồm:

Hình 1.2 Giải phẫu cơ chéo

(Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO)

- Cơ chéo trên: xuất phát từ gân Zinn chạy thẳng ra trước đến góc trên trong của bờ trên hốc mắt chui qua lỗ ròng rọc biến thành gân rồi bẻ quặt ra sau chếch ra ngoài bám tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.[7]

- Cơ chéo dưới: trong khi các cơ vận nhãn khác xuất phát từ đỉnh hố mắt (từ vòng gân Zinn) thì riêng cơ chéo dưới lại xuất phát ở phía trước nhãn cầu, gần góc trong và ngay sau bờ trước của nền hốc mắt, từ đó đi ra phía ngoài, quặt ra sau lên trên, cuối cùng bám vào củng mạc ở góc phần tư dưới ngoài sau nhãn cầu Cơ chéo dưới là cơ ngắn nhất trong số các cơ vận nhãn, dài khoảng 35-36 mm, rộng 10 mm, tại vị trí bám phía thái dương cân cơ xòe rộng 14 mm và bám gần bờ dưới cơ thẳng ngoài Ở phía mũi, chỗ bám cơ chéo dưới cách cơ trực dưới 3mm [8]

Điểm xuất phát của cơ chéo dưới là những sợi gân xen lẫn những sợi

cơ chắc ở phần trước trong nền hốc mắt của xương hàm trên phía ngoài rãnh

lệ - mũi 3mm, sau đó cơ chạy ra phía thái dương, luồn dưới cơ trực dưới và nền hốc mắt rồi đi tiếp và quặt ra sau để bám tận vào củng mạc ở góc phần tư dưới ngoài và sau nhãn cầu giữa cơ trực dưới và cơ trực ngoài Đoạn thân cơ này tạo với trục nhãn cầu một góc 51º cũng giống như đoạn gân bẻ quặt của

cơ chéo trên Thần kinh chi phối cho cơ chéo dưới là một nhánh tách ra từ nhánh dưới của dây III, đi vào cách phía ngoài của cơ trực dưới là 2 mm [7]

1.1.1.2 Thần kinh chi phối [6]

Cơ chéo trên do dây thần kinh IV chi phối

Cơ trực ngoài do dây thần kinh VI chi phối

Các cơ còn lại do các nhánh dây thần kinh III chi phối

Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất 4 thuộc thân não

1.1.2 Sinh lý vận nhãn [6][7]

Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 450, do đó góc tạo thành giữa trục hốc mắt và trục nhãn cầu xấp xỉ bằng 230 Khi nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng phía trước) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo thành 1 góc 230 chính vì vậy mà tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó

Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu)

Hình 1.3 Mặt phẳng Listing (Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO)

- Quay sang phải hoặc quay sang trái quanh trục Z (trục dọc)

- Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang)

- Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau)

1.1.2.1 Chức năng của các cơ ngoại nhãn [6]

- Cơ trực trong có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong

- Cơ trực ngoài có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài

- Cơ trực trên: Có tác dụng tùy thuộc vào vị trí của nhãn cầu ở vị trí nguyên phát hay ở các vị trí khác nhau

Khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào

Khi mắt đưa ra ngoài 230 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, do đó cơ trực trên chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng cơ trực trên

Khi mắt đưa vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 900, do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong

Khi đưa mắt vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc

900, do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài

- Cơ chéo trên:

Là cơ dài nhất trong số các cơ vận nhãn, khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài

Khi đưa mắt vào trong 510 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, ở vị trí này

cơ chỉ còn tác dụng đưa mắt xuống dưới Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng cơ chéo trên

Khi đưa mắt ra ngoài 390 thì trục nhãn cầu tạo với trục cơ một góc 900,

do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong

- Cơ chéo dưới:

Khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài

Khi đưa mắt vào trong 510 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ, ở vị trí này

cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng cơ chéo dưới, khi cơ chéo dưới quá hoạt thì khi nhãn cầu đưa vào trong cơ sẽ kéo nhãn cầu lên trên quá mức

Khi mắt đưa ra ngoài 390 thì trục nhãn cầu tạo với trục cơ một góc 900 do

đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài [6]

Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có hai cơ vận nhãn nội tại

là cơ thể mi và cơ co đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong động tác quy tụ và điều tiết

1.1.2.2 Các định luật vận nhãn [6]

Trong vận nhãn một mắt, cơ chủ vận (agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó (thí dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ trực trong là

cơ chủ vận) Cơ đối vận (antagonist) là cơ tác dụng ngược lại với cơ chủ vận (thí dụ cơ trực ngoài là cơ đối vận với cơ trực trong) Cơ đồng vận (synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu đi cùng một hướng (thí dụ ở mắt phải cơ thẳng trên và cơ chéo dưới là cặp cơ đồng vận cùng đưa nhãn cầu lên phía trên)

Trong vận nhãn hai mắt, cơ phối vận (yoke muscles) là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn (thí dụ cơ phối vận của cơ chéo lớn mắt trái là cơ thẳng dưới mắt phải)

Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản

Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): khi một cơ co thì

cơ đối vận với nó giãn Thí dụ khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ trực ngoài co trong khi đó cơ trực trong giãn

Định luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh được phân đều và đồng thời cho các cơ đồng vận hai mắt Định luật Hering cho phép giải thích góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát trong trường hợp lác liệt

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC

1.2.1 Chẩn đoán lác [9]

Lác mắt là sự lệch nhiều hay lệch ít trục nhìn của mắt và thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt Để chẩn đoán lác thường sử dụng các nghiệm pháp sau:

Nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm từng mắt, che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể phát hiện được lác ẩn, vi lác, lác luân phiên hay lác một mắt Căn cứ vào động tác trả của nhãn cầu xuất hiện ở mắt

che và mắt không che để đi đến kết luận lác một mắt hay lác luân phiên Căn

cứ vào hướng động tác trả của nhãn cầu mà xác định hình thái lác

Hướng động tác trả từ trong ra là lác trong, từ ngoài vào là lác ngoài, từ trên xuống, từ dưới lên là lác đứng, trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng)

- Tốc độ trả của nhãn cầu nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác Ở mắt nhược thị nặng động tác trả của mắt thường chậm, còn ở mắt

có thị lực tốt thì động tác trả nhanh

- Biên độ động tác trả nói lên độ lác nhiều hay ít

Nghiệm pháp bỏ che mắt (uncover test): che mắt vài giây sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát ngay chuyển động của mắt, nếu mắt che có động tác trả về vị trí định thị là có lác ẩn

1.2.2 Chẩn đoán độ lác [6][10]

- Phương pháp Hirschberg:

Chiếu ánh sáng đèn soi đáy mắt hay đèn pin vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng che đến hết hai góc ngoài của khe mi hai bên (khoảng cách từ nguồn sáng tới mắt bệnh nhân là 40 cm) và quan sát ánh phản quang trên giác mạc Ở mắt bình thường hai chấm phản quang trên giác mạc sẽ cân đối ở trung tâm đồng tử, mỗi 1mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng 7º lác Ánh phản quang ở bờ đồng tử tương ứng 15º, ở rìa giác mạc tương ứng 45º, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30º

- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (phương pháp prism-cover test): đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược hướng lác Trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính góc lác theo công suất lăng kính

- Phương pháp Krimsky: đặt một lăng kính trước một mắt người bệnh đáy lăng kính ngược chiều hướng lác Lần lượt thử các lăng kính khác nhau, tăng dần số công suất lăng kính cho đến khi ánh phản quang của mỗi mắt rơi vào chính giữa đồng tử thì công suất của lăng kính đó chính là độ lác

- Dùng máy Synoptophore: máy Synoptophore có thể đo được góc lác chủ quan và góc lác khách quan

1.2.3 Xác định mắt chủ đạo [6]

Trên bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt

và mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo

1.2.4 Xác định kiểu định thị của mắt lác [6]

Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm thì hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi vòng sáng

1.2.5 Đánh giá thị giác hai mắt [9] [11]

- Khám phù thị bằng bảng Titmus

- Các mức độ thị giác hai mắt bằng máy Synoptophore

+ Đồng thị: là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau

ở hai mắt

+ Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ

+ Phù thị: là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh của cùng một vật được nhìn dưới hai góc độ khác nhau

1.2.6 Đo điểm cận quy tụ [10] [11]

Điểm cận quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì được định thị Dùng một cái thước tựa lên má bệnh nhân, đồng thời di chuyển một vật tiêu

từ xa vào gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh nhân thấy song thị, khi đó ta quan sát khoảng cách trên thước Bình thường khoảng cách này là dưới 10 cm

1.2.7 Khám vận động nhãn cầu [11]

Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động nhãn cầu hai mắt theo hoạt trường của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng từng cơ Hoạt trường của cơ chéo dưới là lên trên vào trong nên khi cơ chéo dưới quá hoạt làm cho nhãn cầu đưa lên cao quá mức ở tư thế nhìn vào trong

1.2.8 Quá hoạt cơ chéo dưới

Quá hoạt cơ chéo dưới là rối loạn vận nhãn cơ chéo thường gặp nhất,

đó cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra yếu tố lác đứng và các hội chứng chữ cái như hội chứng chữ V Đánh giá mức độ quá hoạt cơ là một yêu cầu quan trọng vì phải dựa vào đó mà có chỉ định xử lý phù hợp, việc đánh giá này được thực hiện theo hai bước:

- Ở trạng thái tĩnh: sử dụng nghiệm pháp che mắt luân phiên kết hợp với lăng kính hoặc bằng máy Synoptophore

- Ở trạng thái động: bằng cách so sánh động tác vận nhãn của cơ chéo ở

vị trí nguyên phát và thứ phát

Trong thực tế việc đánh giá mức độ quá hoạt của cơ chéo dưới theo hai bước trên khá phức tạp và khó thực hiện vì mức độ quá hoạt có thể thay đổi từng lúc và nhiều khi không xác định được chính xác Do vậy người ta thường đánh giá quá hoạt cơ chéo dưới theo bốn mức độ tăng dần: 1+, 2+, 3+, 4+ tương ứng với mỗi mức độ lệch của nhãn cầu lên trên Tại vị trí 6 giờ khi mắt nhìn lên trên vào trong mà vùng rìa cao hơn lên trên 1; 2; 3; 4 mm thì tương ứng với các mức độ quá hoạt 1+, 2+, 3+, 4+ [10]

Khi khám cũng cần phân biệt với hội chứng DVD: trong hội chứng DVD nếu dùng nghiệm pháp che mắt thì khi che mắt nào mắt ấy sẽ đưa lên trên so với mắt kia, nghĩa là lác đứng sẽ xuất hiện khi hợp thị giữa hai mắt bị phá vỡ Điểm khác biệt cơ bản này trên lâm sàng thường dùng kính mờ để nhận định Khi che mắt định thị bằng kính mờ thì thấy mắt sau tấm che sẽ từ từ đưa lên, hiện tượng này không có trong quá hoạt cơ chéo dưới [12], [13]

Cơ chéo dưới quá hoạt do có một số biến thể bất thường của cơ, trong nghiên cứu của De Angelis D tiến hành trên 100 mắt đã cho kết quả 17% là

cơ bám nhiều chỗ, 8% là cơ có hai bụng, và đặc biệt quan trọng là lớp xung quanh của cơ chéo dưới dính với cơ [8]

1.3 HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CƠ CHÉO DƯỚI

1.3.1 Các hình thái lâm sàng quá hoạt cơ chéo dưới

Quá hoạt cơ chéo dưới xuất hiện khi mắt đưa lên trên và liếc vào trong, thường xảy ra ở cả hai mắt nhưng không cân xứng, mắt ít quá hoạt thường khó phát hiện hơn Quá hoạt cơ chéo dưới cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt

Quá hoạt cơ chéo dưới được chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm, 4mm cao hơn lên trên khi đưa mắt lên trên và vào trong Sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở điểm 6 giờ [9]

Hình 1.4 Hình ảnh lâm sàng quá hoạt cơ chéo dưới

1.3.1.1 Quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát

Cường cơ chéo dưới do co thắt nguyên phát cơ chéo dưới: trên lâm sàng rất khó xác định Khi khám vận nhãn, bao giờ ta cũng thấy hoạt trường của cơ chéo trên cùng bên và hoạt trường của cơ thẳng trên mắt bên kia vẫn bình

thường Khi cơ chéo dưới co cứng nhiều, co cứng trầm trọng, bao giờ cũng có hiện tượng ức chế tương đối ở cơ chéo trên (cơ đối vận cùng bên) và ở cơ thẳng trên mắt kia (cơ phối vận khác bên) [7]

Trong lác trong bẩm sinh rất thường gặp có quá hoạt cơ chéo dưới kèm theo, quá hoạt xuất hiện cùng với lác trong có thể ngay từ khi xuất hiện lác, càng lác lâu thì tỷ lệ quá hoạt càng nhiều [14], [15], [16] Nhiều trường hợp quá hoạt xuất hiện sau mổ lác trong được một thời gian Theo Parks MM (1974) nghiên cứu 50 bệnh nhân có lác trong bẩm sinh được phẫu thuật dưới một tuổi thì có 65% có quá hoạt cơ chéo dưới [17] Theo Hiles (1980) nghiên cứu trên 54 bệnh nhân lác trong bẩm sinh thì tỷ lệ quá hoạt ở 1 hoặc

2 mắt là 78% [18]

Trong hội chứng chữ V thường có quá hoạt cả hai cơ chéo dưới, đôi khi chỉ quá hoạt 1 cơ hoặc 2 cơ cùng quá hoạt nhưng mức độ quá hoạt không đều nhau [19] Quá hoạt cơ chéo dưới rất hay kèm theo hội chứng chữ V và DVD Cho đến nay nguyên nhân của quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát vẫn chưa được biết rõ [12], [13]

Ngoài ra cũng cần chẩn đoán phân biệt quá hoạt cơ chéo dưới với hội chứng DVD vì cách thức xử lý phẫu thuật của hai trường hợp này là khác nhau Trong nhiều trường hợp DVD mặc dù không có quá hoạt cơ chéo dưới nhưng khi bệnh nhân liếc mắt về phía trong thì mắt đó sẽ đưa lên trên giống như trong quá hoạt cơ chéo dưới Muốn xác định chắc chắn là DVD thì làm test che mắt ở các hướng nhìn khác nhau như nhìn thẳng hoặc liếc ra ngoài vẫn luôn có một mắt lên trên do đó vẫn có động tác trả từ trên xuống Trong

trường hợp có quá hoạt cơ chéo dưới thực sự thì chỉ có hướng nhìn vào trong

là mắt đưa lên trên [12]

Trong quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát thì quá hoạt tăng lên khi đưa mắt lên trên vào trong và giảm khi đưa mắt ra ngoài Thường kèm hoặc không kèm với lác ngang

1.3.1.2 Quá hoạt cơ chéo dưới thứ phát

Quá hoạt cơ chéo dưới thứ phát hay gặp trong liệt cơ chéo trên cùng bên: thường gặp ở trẻ em, không có song thị nhưng có tư thế bù trừ của đầu, đầu nghiêng về phía đối diện Nếu một mắt có nhược thị tư thế bù trừ của đầu cũng không có Khi khám vận nhãn hoặc dùng nghiệm pháp che mắt sẽ thấy rõ tính chất quá hoạt cơ chéo dưới còn tổn hại của cơ chéo trên luôn luôn không biểu

lộ rõ rệt [11], [20] Cơ chéo trên bị liệt hoặc giảm hoạt gặp nhiều hơn các cơ vận nhãn khác do những đặc điểm về giải phẫu của nó: cơ chéo trên là cơ dài nhất và với đường đi từ sau ra trước khá phức tạp có đoạn qua lỗ ròng rọc là một vị trí xung yếu ở ngay bờ trên xương hốc mắt nên dễ bị tổn hại khi chấn thương đụng dập vùng mặt

Quá hoạt cơ chéo dưới do liệt cơ thẳng trên mắt kia: lâm sàng dễ nhầm với trường hợp liệt cơ chéo trên, nhưng ít gặp tư thế bù trừ đầu, khám vận nhãn sẽ phát hiện liệt cơ thẳng trên mắt bên kia Trong lâm sàng bệnh cảnh diễn biến như nhau, rất khó phân biệt do liệt cơ chéo trên cùng bên, hoặc do liệt cơ thẳng trên của mắt kia Tuy vậy cũng không nhất thiết phải xác định liệt cơ nào, vì can thiệp bằng phẫu thuật giống nhau [11]

1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới ở trẻ em

Trong phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới hiện nay có rất nhiều phương pháp, tất cả các phương pháp phẫu thuật điều trị đều nhằm mục đích

là làm yếu cơ chéo dưới để điều trị lác đứng, song thị, lác xoáy và cải thiện thẩm mỹ Tuỳ vào mức độ quá hoạt cơ chéo dưới mà chúng ta lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác nhau [21], [22]

Quá hoạt độ 1: có thể chưa cần phẫu thuật

Quá hoạt độ 2: thường dùng phương pháp chuyển chỗ bám hoặc lùi cơ Quá hoạt độ 3: cắt đoạn buông cơ

Quá hoạt độ 4: cắt đoạn buông cơ và có thể kết hợp cắt thần kinh cơ Tuy nhiên để lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào cũng còn phụ thuộc nhiều yếu tố như thói quen cũng như kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên, các rối loạn vận nhãn kèm theo, các hội chứng kèm theo Ngoài ra để quyết định phương pháp phẫu thuật nào còn phụ thuộc vào hoạt động của các cơ đồng vận và cơ đối vận Phải hỏi kỹ tiền sử về mức độ cân bằng hoạt động của hai cơ chéo lớn và chéo bé, hiệu quả của cơ chéo lớn như thế nào có thể thiểu hoạt nặng hay nhẹ hoặc liệt hoàn toàn [23]

Khi có quá hoạt cơ chéo dưới ở cả 2 mắt kèm theo hội chứng DVD hoặc chữ V nặng thường sử dụng phương pháp lùi cơ chéo dưới đồng thời chuyển chỗ bám cơ ra trước Tuy nhiên mức độ lùi cơ và chuyển cơ ra trước phụ thuộc vào mức độ quá hoạt cơ trong từng trường hợp, phẫu thuật này cũng áp dụng cho một số ca có quá hoạt cơ chéo dưới nặng ở một mắt và kèm theo độ lác trên lớn ở mắt đó, nhất là khi phối hợp cả liệt cơ chéo trên

Chuyển cơ chéo dưới về trước thường dùng trong điều trị quá hoạt cơ chéo dưới đặc biệt khi có lác đứng kết hợp và ở những bệnh nhân liệt dây thần kinh Phẫu thuật chuyển vị trí cơ chéo dưới rất có hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân bị lác đứng, quá hoạt cơ chéo dưới, những trường hợp liệt dây IV một bên Gần đây nhất Olitsky và Notaro đã dùng phương pháp cắt và chuyển chỗ bám cơ chéo dưới về phía trước và bên cạnh 4mm nơi bám tận của cơ thẳng dưới [24]

Kết quả phẫu thuật: theo Hà Huy Tài phương pháp lùi cơ thành công đến (85,7%), phương pháp buông cơ là (74,2%), lùi cơ và đưa ra trước (72,4%) [1]

Theo Majid Farvardin và Shabin Nazarpoo chuyển cơ chéo dưới điều trị quá hoạt cơ chéo dưới trong liệt cơ chéo trên tỷ lệ thành công đến 94% [20]

1.3.2.1 Phẫu thuật cắt đoạn buông cơ chéo dưới [25] [26] [27]

Cắt đoạn buông cơ chéo dưới là cắt một đoạn cơ trên 5 mm, theo nghiên cứu của Squirell DM (2007) và cộng sự thì cắt đoạn buông cơ để điều trị quá hoạt cơ chéo dưới tái phát sau phẫu thuật lùi cơ, buông cơ thông thường kết quả đã cải thiện được tình trạng quá hoạt và cải thiện được thẳng trục nhãn cầu [25]

+ Chỉ định: - Quá hoạt cơ chéo dưới từ độ 2, độ 3, độ 4

- Sau thất bại của phẫu thuật lùi cơ, chuyển chỗ bám cơ

+ Ưu điểm của phương pháp cắt đoạn buông cơ chéo dưới:

Bộc lộ chỉ một phần của cơ chéo dưới không gây ảnh hưởng đến cơ trực ngoài và cơ trực dưới

Tránh được phẫu thuật gần vùng hoàng điểm, hơn nữa khi thao tác phẫu thuật ở đây gây tổn thương nhiều các mô lân cận

Dễ làm, ít chảy máu

+ Nhược điểm:

- Có thể lấy không hết cơ

- Can thiệp vào các mô xung quanh trong quá trình bộc lộ cơ gây dính tạo ra sẹo co kéo, nhưng với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm thì tránh được biến chứng trên

+ Phương pháp phẫu thuật:

Mở kết mạc ở góc phần tư dưới ngoài nhãn cầu, cách rìa giác mạc khoảng 8mm, đường rạch song song với cùng đồ dưới dài từ 8-10 mm,

Dùng 2 móc lác kéo vành kết mạc và bao Tenon về phía dưới và ra ngoài, tách rộng bằng kéo đầu tù

Hình 1.5 Cắt đoạn buông cơ

(Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO)

Dùng panh một răng cặp kết mạc và bao Tenon phần trên đường rạch

để kéo nhãn cầu lên trên vào trong để thấy rõ phần cuối và chỗ bám của cơ chéo dưới

Sử dụng móc lác thứ 3 móc cơ chéo dưới từ dưới cơ lên rồi dùng panh một răng cặp tách các tổ chức dính vào bờ cơ và đẩy dọc theo thân cơ

về phía dưới để bọc lộ được một đoạn cơ trần và không dính với bất kỳ tổ chức nào khác

Dùng thêm 1 móc lác khác móc vào cơ cách móc lác trước một khoảng 7-8 mm, dùng 2 panh cầm máu loại nhỏ cặp chặt vào đoạn thân cơ sát phía trong giữa 2 móc lác

Cắt đoạn thân cơ dài 5-7 mm giữa 2 panh cầm máu

Hơ nóng móc lác đốt 2 đầu cơ vừa cắt để cầm máu và để hạn chế sự phát triển và dính lại của 2 đầu cơ sau khi cắt cơ làm động tác xoay nhãn cầu theo chiều tác dụng của cơ để cơ co lại

Đóng kết mạc kết thúc phẫu thuật

1.3.2.2 Lùi cơ chéo dưới đơn thuần [28]

+ Chỉ định: - Trong trường hợp có quá hoạt ít

- Quá hoạt một mắt

+ Ưu điểm: Định lượng được mức độ lùi cơ tùy theo độ quá hoạt

+ Nhược điểm: Phẫu thuật khó khăn, dễ gây tổn thương mô xung quanh + Cách thức phẫu thuật:

Các thì phẫu thuật cũng giống như cắt đoạn buông cơ từ thì đầu cho tới khi phẫu tích rõ chỗ bám cơ vào củng mạc

Dùng chỉ Vicryl 6.0 loại 2 kim khâu và buộc 2 mũi chỉ chờ ở 2 bờ cơ gần chỗ cơ bám, mỗi mũi chiếm hết chiều rộng cơ, không cắt chỉ mà để nguyên chỉ dài để giữ đầu cơ sau khi cắt

Hình 1.6 Lùi cơ chéo dưới (Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO)

Lùi cơ chéo dưới đơn thuần

Cắt cơ khỏi củng mạc sát chỗ bám, ở dưới 2 sợi chỉ vừa khâu

Lùi cơ theo xích đạo nhãn cầu thường từ 6 - 10 mm tuỳ theo tính toán đã định Khâu đính lại cơ vào củng mạc và thắt chỉ, cắt ngắn 2 đầu chỉ

Nếu lùi cơ 8 mm thì đường bám mới của cơ ở củng mạc sẽ cách bờ thái dương của cơ trực dưới 2 mm và thấp xuống 3 mm so với chỗ bám của

cơ trực dưới

Kết thúc phẫu thuật bằng đóng kết mạc, tra thuốc và băng mắt

1.3.2.3 Lùi cơ chéo dưới và chuyển chỗ bám ra trước [29] [30] [31] [32] [33]

+ Chỉ định: - Trong trường hợp quá hoạt nhiều

- Hội chứng DVD + Ưu điểm: - Khử được nhiều độ lác

- Định lượng được mức độ khử độ lác + Nhược điểm: - Phẫu thuật khó khăn

- Hay gây ra lác dưới, hạn chế vận nhãn lên trên + Cách thức phẫu thuật:

Những thì đầu tương tự như kỹ thuật lùi cơ ở phần trên cho tới khi đính lại đầu cơ vào củng mạc

Hình 1.7 Chuyển chỗ bám cơ ra trước

(Nguồn: http://archopht.jamanetwork.com/by a WHO)

Lùi và chuyển chỗ bám cơ ra trước

Chỗ bám mới của cơ ngay sát bờ ngoài của cơ trực dưới về phía thái dương và đính quá ra trước chỗ bám cơ trực dưới tối đa 2 mm

Đóng kết mạc và kết thúc phẫu thuật

Trong các phương pháp phẫu thuật thì mỗi phương pháp có những ưu điểm riêng, với phương pháp cắt buông cơ thì kỹ thuật dễ làm hơn còn phương pháp thay đổi chỗ bám cơ khó làm hơn nhưng có thể định lượng được khoảng cách lùi

cơ và tùy vào mức độ quá hoạt mà đưa ra mức độ lùi bao nhiêu

1.3.3 Một số biến chứng của phẫu thuật

Tụ máu mi, kết mạc rất thường gặp và không nguy hiểm, để hạn chế biến chứng này trong phẫu thuật phải thao tác nhẹ nhàng và chú ý đốt cầm máu cẩn thận

Đôi khi không lấy hết cơ làm cho tác dụng của phẫu thuật kém hiệu quả Tách bao Tenon làm thoát mỡ hốc mắt làm tăng xơ và gây dính

Có thể làm giãn đồng tử do chạm vào hạch mi nhưng sẽ cải thiện sau vài tháng Ngoài ra có thể chạm vào tĩnh mạch xoắn gây tụ máu hốc mắt hoặc liệt vận nhãn thoáng qua Để khắc phục các biến chứng điều quan trọng là các thao tác trong phẫu thuật phải nhẹ nhàng chính xác hạn chế tác động vào các mô xung quanh và phải bộc lộ cơ tốt Phẫu thuật cơ chéo là phẫu thuật khó vì vị trí giải phẫu của cơ chéo gây khó khăn cho việc tìm và bộc lộ cơ

1.3.4 Một số nghiên cứu về quá hoạt cơ chéo dưới

- Cơ chéo dưới đã được chú ý và quan tâm từ nhiều năm nay Năm

1841 Bonner lần đầu tiên mô tả phương pháp cắt cơ chéo dưới từ phía mũi trong điều trị nhược thị và cận thị [4]

Năm 1951 Fink nghiên cứu về giải phẫu của cơ chéo dưới và phẫu thuật lùi cơ [34] Dyer 1962 và sau đó Costenbader và Kertesz 1964 đã tin

tưởng rằng phẫu thuật cắt buông cơ chéo dưới rất có hiệu quả và điều này nhận được sự tán đồng rộng rãi ở Mỹ [5] [35]

Năm 1972 Park có nghiên cứu so sánh kết quả của các phương pháp làm yếu cơ chéo dưới và cho rằng phẫu thuật lùi cơ có ưu thế hơn [36] Gonzalez

1976 người đầu tiên đề xuất phương pháp đưa cơ ra trước [37]

Năm 1998 các tác giả Byung-Moo Min, Ju-Hee Park, Seung-Young Kim, Seong-Bok Lee nghiên cứu so sánh 2 phương pháp làm yếu cơ chéo dưới là chuyển cơ ra trước và cắt bỏ cơ tại chỗ bám trên 20 bệnh nhân trẻ em

bị quá hoạt cơ chéo dưới Kết quả sau 2 năm phẫu thuật thành công 85% với phương pháp chuyển cơ và 25% với phương pháp cắt bỏ cơ Trong phẫu thuật chuyển cơ ra trước có một ca duy nhất bị hạn chế lên trên khi mắt nhìn thẳng

và phương pháp này thường gây hiện tượng lác dưới khi nhìn thẳng Còn với phương pháp cắt bỏ cơ thì có đến 75% bệnh nhân bị quá hoạt trở lại [38] Năm 2001 David R đã báo cáo nghiên cứu trong 20 bệnh nhân có lệch mắt lên trên khi nhìn vào trong Tác giả dùng phương pháp cắt buông cơ phía mũi và kết quả được báo cáo là 85% đạt hiệu quả [4]

Năm 2001 Majid Farvardin MD and Sharbin Nazarpoor MD đã nghiên cứu 16 bệnh nhân bị liệt cơ chéo trên Tác giả dùng phương pháp phẫu thuật chuyển cơ chéo dưới ra trước (khâu vào củng mạc, song song và sát cạnh sườn bên thái dương của cơ thẳng dưới) Kết quả đạt được rất có ý nghĩa trong giải quyết vấn đề lệch trục nhãn cầu Ở vị trí nguyên phát phẫu thuật làm giảm được 15 diop lăng kính, 23,4 diop lăng kính ở vị trí nhãn cầu nhìn vào trong và 26,6 PD ở vị trí nhìn lên trên và vào trong, 18,6 PD ở vị trí nhìn

xuống và vào trong Lệch trục sau mổ ở vị trí nguyên phát là 5 PD hoặc ít hơn

Năm 2009, Burton J, Kushner, MD đã nghiên cứu ảnh hưởng của sự chuyển động xoáy nhãn cầu trong hội chứng chữ cái (hội chứng chữ A, hội chứng chữ V) và sự quá hoạt cơ chéo Nghiên cứu này nhằm xác định nguyên nhân chính của chuyển động xoáy nhãn cầu trong hội chứng chữ A, hội chứng chữ V là do quá hoạt cơ chéo hay quá hoạt cơ chéo chỉ là yếu tố góp phần gây nên hội chứng chữ cái Trong tổng số 369 bệnh nhân có 121 bệnh nhân có hội chứng chữ A và 90 bệnh nhân có hội chứng chữ V Trong số hội chứng chữ A

có 73,6% có quá hoạt cơ chéo trên trong khi có 71,1% có quá hoạt cơ chéo dưới ở hội chứng chữ V Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan mạnh mẽ giữa sự xoáy nhãn cầu vào trong và quá hoạt cơ chéo trên với hội

chứng chữ A Sự xoáy nhãn cầu ra ngoài và quá hoạt cơ chéo dưới liên quan với hội chứng chữ V [19]

Tại Việt Nam năm 2004 Hà Huy Tài đã có nghiên cứu về phẫu thuật cơ chéo trong điều trị một số rối loạn vận nhãn Tác giả nghiên cứu trên 150 bệnh nhân có rối loạn vận nhãn cơ chéo thì có 118 người có quá hoạt cơ chéo dưới Ngay sau phẫu thuật kết quả tốt chiếm 77,6%, trong đó phương pháp lùi

cơ chiếm tỷ lệ cao nhất 85,7%, tiếp đến là buông cơ 74,2%,và cuối cùng là lùi

cơ và đưa ra trước 72,4% [1]

Theo nghiên cứu của Hoàng Anh (2012) theo dõi lâu dài trên 106 bệnh nhân phẫu thuật lác trong bẩm sinh có 40 trường hợp có quá hoạt chéo dưới kèm theo, chiếm 54% Phẫu thuật điều trị lác trong kết hợp với cắt đoạn buông cơ chéo dưới tỷ lệ đạt kết quả tốt trong nghiên cứu này là 65,2% [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán là quá hoạt cơ chéo dưới nguyên

phát được phẫu thuật điều trị tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương

độ tuổi dưới 16 tuổi từ 1/1/2008 đến 1/12/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

- Bệnh nhân không đến khám theo hẹn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là công trình nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n = Z2

(1-α/2)× 2

) (

) 1 (



p

p

n: số lượng bệnh nhân nghiên cứu

Trong đó: p là tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị quá hoạt

cơ chéo dưới p= 0.85

α là mức ý nghĩa thống kê

Với α = 0,05 thì Z(1-α/2) = 1,96

 giá trị tương đối (chọn  = 0,1)

Với công thức trên tính được n = 70 bệnh nhân

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

* Phương tiện thăm khám:

Bao gồm các phương tiện có sẵn ở khoa Mắt Trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương:

- Bảng thị lực Snellen, bảng thị lực hình

- Hộp thử kính

- Bộ lăng kính

- Máy soi đáy mắt

- Máy soi bóng đồng tử, thước Parent, máy đo khúc xạ tự động

- Máy Synoptophore để đo độ lác và thị giác hai mắt

- Bảng Titmus (đánh giá mức độ phù thị)

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

- Một số thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: Atropin 0,5%, Cyclogyl 1%

* Phương tiện theo dõi:

- Hồ sơ bệnh án lưu

- Bệnh án nghiên cứu

- Các tài liệu tham khảo khi nghiên cứu

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

- Chúng tôi tập hợp toàn bộ hồ sơ của những bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu, thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn lựa chọn

- Liên lạc bằng điện thoại, gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Tiến hành khám, đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu

- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu

* Đánh giá tình hình bệnh nhân: dựa vào thông tin lấy từ hồ sơ lưu bao gồm

+ Phần hành chính: tuổi, giới, địa chỉ của bệnh nhân

+ Tình trạng bệnh nhân:

- Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện lác, tính chất lác

- Đã được khám, chẩn đoán và điều trị như thế nào, kết quả điều trị

phẫu thuật khi ra viện

+ Các yếu tố liên quan

- Tuổi khi phẫu thuật

- Thời gian từ khi bị lác đến khi phẫu thuật

- Mức độ quá hoạt trước mổ

- Thị lực trước mổ: thị lực có kính và thị lực không kính, khúc xạ trước mổ

- Các rối loạn vận nhãn kết hợp như DVD, hội chứng chữ V, lác trong,

lác ngoài, hạn chế vận nhãn

- Tình trạng thị giác hai mắt

- Phương pháp phẫu thuật điều trị

+ Mắt phẫu thuật: mổ 1 mắt hay hai mắt

* Tiến hành mời bệnh nhân đến khám lại: tại thời điểm nghiên cứu, tương ứng

với các khoảng thời gian sau phẫu thuật 1 năm, 2 năm, 3 năm và trên 3 năm

Nhược thị trung bình: thị lực từ 20/50 - 20/120

Nhược thị nặng: thị lực ≤ 20/160

- Đo khúc xạ máy: đo khúc xạ máy tự động, soi bóng đồng tử có liệt điều tiết xem có tật khúc xạ không

- Khám vận nhãn xem còn có các rối loạn vận động nhãn cầu sau phẫu thuật không: mức độ quá hoạt cơ chéo dưới, DVD, hội chứng chữ V, mức độ quá hoạt chéo bé, hạn chế vận nhãn, rung giật nhãn cầu

- Khám thị giác hai mắt: tiến hành khám bằng máy Synotophore để xác định mức độ đồng thị, hợp thị

- Dùng bảng Timus để đánh giá phù thị

Thị giác hai mắt được chia thành hai nhóm: có và không có thị giác hai mắt Trong nhóm có thị giác hai mắt chia làm 3 mức độ: đồng thị, hợp thị và phù thị

- Soi đáy mắt: đánh giá tình trạng gai thị, võng mạc

* Phương pháp phẫu thuật và kết quả:

+ Buông cơ chéo dưới

+ Lùi cơ chéo dưới

+ Di thực cơ chéo dưới ra trước

- Kết quả căn cứ vào cân bằng trục nhãn cầu và được đánh giá ở 3 mức

độ theo độ lác sau phẫu thuật tại thời điểm theo dõi: tốt, khá, kém

2.2.5 Tiêu chí và cách đánh giá

* Đánh giá kết quả của phẫu thuật

Tại thời điểm khám đánh giá các chỉ số sau:

+ Đo độ lác ngang tại thời điểm khám bằng máy Synoptophore (đối với trẻ lớn), khám theo phương pháp Hirschberg (với trẻ nhỏ)

+ Đo độ quá hoạt cơ chéo dưới:

Kết quả tốt khi quá hoạt cơ chéo dưới sau mổ đạt dưới 5ΔKết quả khá khi quá hoạt cơ chéo dưới sau mổ từ 5Δ đến 10Δ Kết quả kém khi quá hoạt cơ chéo dưới trên 10Δ

+ Tình trạng nhược thị (theo thị lực) đánh giá 4 mức độ:

Không nhược thị khi thị lực sau chỉnh kính ≥ 20/25

Nhược thị nhẹ khi thị lực sau chỉnh kính là 20/30- 20/40

Nhược thị trung bình khi thị lực từ 20/50- 20/120

Nhược thị nặng khi thị lực ≤ 20/160

+ Thị giác hai mắt đánh giá theo hai nhóm: có và không có thị giác hai mắt + Nhóm có thị giác hai mắt đánh giá theo 3 mức độ: đồng thị, hợp thị, phù thị

+ Các rối loạn vận động nhãn cầu sau mổ đánh giá theo hai nhóm: có

và không có, mức độ

* Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật:

+ Tuổi khi phẫu thuật: là độ tuổi lúc bệnh nhân được phẫu thuật, đánh giá theo 4 mức, từ dưới 2 tuổi cho đến đủ 2 tuổi, từ sau 2 tuổi cho đến đủ 4 tuổi, sau 4 tuổi cho đến đủ 6 tuổi và trên 6 tuổi

+ Độ quá hoạt cơ chéo dưới tại thời điểm phẫu thuật: đánh giá ở các mức độ

Độ 2+ quá hoạt chéo dưới từ 10Δ đến 20Δ

Độ 3+ quá hoạt chéo dưới từ 21Δ đến 30Δ

Độ 4+ quá hoạt chéo dưới trên 30Δ + Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp với quá hoạt cơ chéo dưới trước phẫu thuật: lác trong bẩm sinh, lác ngoài bẩm sinh, hội chứng chữ V, DVD, mức độ quá hoạt cơ chéo dưới

+ Tật khúc xạ trước phẫu thuật

2.2.6 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương và lãnh đạo khoa Mắt Trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội

Được sự đồng ý và hợp tác của người bệnh, gia đình người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị quá hoạt cơ chéo dưới nguyên phát tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm 2013 đến khám lại tại thời điểm nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân đến khám lại tại thời điểm nghiên cứu có thời gian sau mổ ngắn nhất là một năm, lâu nhất

là 6 năm và cho kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

Trong nghiên cứu có 70 bệnh nhân, 118 mắt đã được phẫu thuật thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi (tại thời điểm phẫu thuật)

Tuổi ≤ 2 tuổi >2- 4 tuổi >4- 6 tuổi > 6 tuổi

Nghiên cứu của chúng tôi có 70 bệnh nhân tham gia, trong đó có 3 bệnh nhân nhỏ hơn hoặc bằng 2 tuổi, chiếm 4,3%, 19 bệnh nhân trên 2 tuổi đến 4

tuổi, chiếm 27,1%, 29 bệnh nhân trên 4 tuổi đến 6 tuổi, chiếm 41,4%, 19 bệnh nhân trên 6 tuổi, chiếm 27,1% tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 5,56

± 2,28, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 2 tuổi, lớn tuổi nhất là 12 tuổi Sự khác

biệt giữa các nhóm tuổi phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Qua biểu đồ 3.1 cho thấy có 32 bệnh nhân nam, chiếm 45,7%, nữ có 38 bệnh nhân, chiếm 54,3% Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu, sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật

Bảng 3.2 Tình hình thị lực lúc được phẫu thuật (thị lực sau chỉnh kính tối đa)

22 40,7%

TL 20/30- 20/40

Nhược thị nhẹ

11 20,3%

17 31,5%

TL 20/50-20/120

Nhược thị trung bình

9 16,7%

12 22,2%

TL ≤ 20/160

Nhược thị nặng

2 3,7%

3 5,6%

Tổng số

54 100%

54 100%

Trong 70 bệnh nhân có 54 trường hợp thử được thị lực vào lúc phẫu thuật Chúng tôi thấy, tỷ lệ không nhược thị ở mắt chủ đạo là 59,3% (32 mắt),

11 mắt nhược thị nhẹ, chiếm 20,3%, 9 mắt nhược thị trung bình, chiếm 16,7%,

2 mắt nhược thị nặng, chiếm 3,7% Còn ở mắt không chủ đạo nhóm không nhược thị là 22 mắt, chiếm 40,7%, nhược thị nhẹ 17 mắt, chiếm 31,5%, nhược thị trung bình 12 mắt, chiếm 22,2%, nhược thị nặng 3 mắt, chiếm 5,6%

Bảng 3.3 Đặc điểm về mức độ quá hoạt cơ chéo dưới trước mổ

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về thị giác hai mắt trước phẫu thuật

Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu có 49 trường hợp đo được thị giác hai mắt, trong đó có 43 trường hợp không có thị giác hai mắt, chiếm 87,8%, còn lại 6 trường hợp có thị giác hai mắt, chiếm 12,2% 21 trường hợp không đo được do tuổi nhỏ không phối hợp

Bảng 3.4 Đặc diểm về hình thái lác kết hợp với quá hoạt cơ chéo dưới (tính theo mắt)

Hình thái kết hợp

Số mắt

Lác trong bẩm sinh

Lác ngoài bẩm sinh

Hội chứng chữ V

Kết hợp DVD

Bảng 3.5 Phương pháp phẫu thuật đã áp dụng (tính theo số mắt)

Số mắt

Phương pháp

phẫu thuật

Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Trong số các phương pháp phẫu thuật được áp dụng thì có đến 89% cắt đoạn buông chéo dưới (105 mắt trong tổng số 118 mắt mổ), 10,2% áp dụng phương pháp lùi cơ ra trước (12 mắt) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Bảng 3.6 Đặc điểm về mắt được phẫu thuật

có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2 KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT

3.2.1 Kết quả về điều chỉnh quá hoạt cơ chéo dưới

Bảng 3.7 Kết quả điều chỉnh quá hoạt cơ chéo dưới tại thời điểm theo dõi

0 0%

8 100%

66,7%

8 26,7%

2 6,6%

30 100%

90,9%

1 4,5%

1 4,5%

22 100%

90,0 %

0 0%

1 10%

10 100%

78,6%

11 15,7%

4 5,7%

70 100%

Trong số bệnh nhân theo dõi có 8 trường hợp sau mổ 1 năm trong đó có

6 bệnh nhân đạt kết quả tốt (chiếm 75,0%) Sau mổ 2 năm có 30 trường hợp trong đó có 20 trường hợp đạt kết quả tốt (chiếm 66,7%), Sau mổ 3 năm thấy có 20 trường hợp đạt kết quả tốt, chiếm 90,9% Sau mổ trên 3 năm có 9 bệnh nhân đạt kết quả tốt, chiếm 90% Kết quả thành công chung là 78,6%

59,3%

22 40,7%

48 73,8%

40 61,5%

20,4%

17 31,5%

13 20,0%

18 27,7%

16,7%

12 22,2%

4 6,2%

6 9,2%

3,6%

3 5,6%

0 0%

1 1,5%

100%

54 100%

65 100%

65 100%

Trong số 54 bệnh nhân trước mổ thử được thị lực cho kết quả: Ở mắt chủ đạo có 32 mắt không nhược thị, chiếm 59,3% Ở mắt không chủ đạo có 22 mắt không nhược thị, chiếm 40,7% Trong số bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật có 65 trường hợp thử được thị lực và cho kết quả: Ở mắt chủ đạo ó 48 mắt không nhược thị, chiếm 73,8% Ở mắt không chủ đạo có 40 mắt không nhược thị, chiếm 61,5% Sự khác biệt thị lực trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,05