Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng holmium laser tại BV đại học y hà nội

Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong một số trư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý hay gặp, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12% dân số

Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới Theo

thống kê trong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức,

Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiết

niệu chiếm khoảng 40-60% tổng số bệnh nhân trong khoa tiết niệu Theo Ngô

Gia Hy (1980) sỏi niệu quản (NQ) chiếm 28% trong bệnh lý sỏi tiết niệu [dẫn

từ 1],[2] 80% sỏi NQ do sỏi đài thận di chuyển xuống [3] Đa số sỏi NQ di

chuyển từ thận xuống sẽ được tống ra ngoài theo đường tự nhiên Một số còn

lại thường sẽ dừng ở những đoạn hẹp sinh lý của NQ [4] Sỏi gây thương tổn

NQ tại chỗ viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng tới NQ đoạn trên sỏi, đài bể thận giãn

ứ nước, ứ mủ, thận dần dần bị phá hủy [3],[5]

Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu,

chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong một số trường hợp khó có thể phải chụp niệu

quản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

hoặc cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD) hệ tiết niệu [4],[5],[6]

Trước đây, phần lớn các trường hợp sỏi niệu có chỉ định can thiệp ngoại

khoa đều được giải quyết bằng phương pháp mổ mở Từ thập niên 1980 đến

nay, chỉ định phẫu thuật mổ mở sỏi NQ ngày càng ít đi Ngày nay ở các nước

tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chỉ chiếm 0,5-4% Những chỉ định này dần

được thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn như: phương pháp lấy

sỏi qua da, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hay phương pháp tán sỏi nội soi

(TSNS) Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi, tuy nhiên TSNS bằng

Holmium Laser gần đây đã được coi là phương pháp TSNS hàng đầu bởi hiệu

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Not Expanded by / Condensed by

Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by Formatted: Not Expanded by / Condensed by

quả và tỷ lệ biến chứng thấp [7] Ở nước ta từ năm 2003 TSNS bằng Laser đã được triển khai tại một số bệnh viện ở các thành phố lớn như: Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế,… Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser từ năm 2011 và đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu qủa phương pháp này Tuy nhiên, vẫn cần có nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản, đồng thời làm rõ các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề

tài: “Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2 Xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN:

1.1.1.1 Hình thể chung :

Niệu quản (NQ) gồm hai ống dẫn nước tiểu từ hai bể thận xuống bàng

quang Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm liên tiếp với bể

thận ở trên bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ Từ đó, NQ chạy xuống dưới và hơi vào

trong ở trước cơ thắt lưng to, qua lỗ chậu trên (eo trên), bắt chéo các động

mạch chậu chạy vào chậu hông, chạy chếch ra trước, đổ vào đáy bàng quang

Vị trí của NQ đối chiếu lên bề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặt

phẳng qua môn vị cách đường giữa 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới,

hơi chếch vào trong rất nhẹ tới củ mu

Đường kính NQ nói chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi là ở

chỗ nối với bể thận; khi qua eo trên ở bờ trong cơ thắt lưng to nơi bắt chéo bó

mạch chậu; và khi qua thành bàng quang (BQ); phần cuối cùng này là phần

hẹp nhất

Hình 1.1: Các đoạn hẹp tự nhiên của NQ

Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [10]

Formatted: Font: 16 pt

1.1.1.2 Liên quan :

Các tác giả Anh - Mỹ phân chia NQ có 2 đoạn liên quan chính là đoạn bụng và đoạn chậu, chiều dài ngang nhau Các tác giả Pháp còn phân chia NQ thêm 2 đoạn nhỏ là đoạn cánh chậu và đoạn BQ

- Đoạn bụng: Đi từ bể thận tới lỗ chậu trên, ở sau phúc mạc

+ Liên quan sau: NQ chạy trước cơ thắt lưng to và qua trước đỉnh mỏm ngang các đốt sống thắt lưng Trên đường đi, ở trên NQ bắt chéo ở trước dây thần kinh sinh dục đùi và ở dưới NQ bắt chéo ở trước phần tận của động mạch chậu chung (ở bên trái) hay phần đầu của động mạch chậu ngoài (ở bên phải) để vào chậu hông

+ Liên quan trước: NQ bụng được phúc mạc che phủ, và có các các động mạch sinh dục bắt chéo ở phía trước

NQ phải từ nguyên ủy đã nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ở ngoài tĩnh mạch chủ dưới, và bắt chéo phía sau bởi các mạch đại tràng phải và hồi đại tràng; tới gần lỗ chậu trên thì đi qua phía sau phần dưới mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng

Niệu quản trái bắt chéo phía sau các mạch đại tràng trái.Khi tới gần lỗ chậu trên thì qua phía sau đại tràng sigma và mạc treo của nó, nằm ở thành sau ngách gian sigma Do sự khác nhau về liên quan, khi mổ đoạn bụng của niệu quản trái dễ bộc lộ hơn niệu quản phải

- Đoạn chậu: Đi từ lỗ chậu trên tới bàng quang, trong mô liên kết dưới phúc mạc của ổ chậu Ở cả 2 giới, lúc đầu đoạn chậu đi xuống ở phía sau ngoài thành bên chậu hông, dọc theo bờ trước khuyết ngồi lớn; tới đối diện gai ngồi thì quặt ra trước và vào trong, chạy trong mô xơ mỡ ở trên cơ nâng hậu môn để tới đáy bàng quang

+ Ở nam: Đoạn ở thành sau ngoài chậu hông, niệu quản nằm trước động mạch chậu trong, sau đó là tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt

lưng cùng và khớp cùng chậu Nó chạy trên mạc cơ bịt trong, và lần lượt bắt chéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, động mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng dưới

Đoạn đi ra trước và vào trong, tới mặt sau bàng quang, niệu quản bị ống dẫn tinh bắt chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong Sau đó nó đi xuống ở trước đầu trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ở góc ngoài tam giác bàng quang (trigonum vesicae)

+ Ở nữ: Đoạn ở thành sau ngoài chậu hông cũng có những liên quan chung như ở nam Song ở trước động mạch chậu trong, nó nằm ngay sau buồng trứng và tạo nên giới hạn sau của hố buồng trứng

Đoạn đi ra trước và vào trong để tới bàng quang, cổ tử cung và vòm âm đạo; khi đi qua phần trong đáy dây chằng rộng, niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo ở trên và ở trước, cách phía ngoài cổ tử cung 1,5cm

Ở cả 2 giới, khi bàng quang căng, 2 lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cách nhau độ 5cm Khoảng cách đó giảm đi khi bàng quang rỗng Đoạn niệu quản xuyên chếch qua thành bàng quang bị ép lại và dẹt lại khi bàng quang căng, do đó góp phần tránh trào ngược nước tiểu trở về niệu quản; mặc dù sự

co bóp của cơ niệu quản cũng có tác dụng như vậy

Hình 1.2 Đường đi của niệu quản vùng sau phúc mạc

Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11]

1.1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh NQ :

Mạch máu cung cấp cho NQ từ nhiều nguồn:

- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 trên NQ

BQ, tĩnh mạch chậu dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

Bạch mạch, bạch huyết từ 1/3 trên NQ cũng như các đài bể thận đổ vào

các hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa NQ đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ

1/3 dưới NQ đổ vào hạch hạ vị BQ

Hệ thần kinh chi phối NQ là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch

Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi

vận động chi phối cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang cảm giác

đau khi có sự căng đột ngột thành NQ

1.1.1.4 Cấu tạo của niệu quản :

Thành niệu quản được cấu tạo 3 lớp:

- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên

tiếp với bao xơ của thận ở đáy xoang thận và ở dưới hòa lẫn với thành BQ

- Áo cơ (tunica muscularis):

+ Ở bể thận, các đài thận và 2/3 trên niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế bào

cơ trơn: Lớp dọc ở trong và lớp vòng ở ngoài

Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: Multiple 1.45

li

+ Ở 1/3 dưới NQ có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài, và lớp cơ dọc ở

trong trở nên kém rõ

+ Ở đoạn xiên qua thành BQ, cơ hoàn toàn hướng theo chiều dọc, nên

khi co cơ, nòng ống vẫn giữ được thông

- Áo niêm mạc (tunica mucosa): Nhẵn và có khoảng 6 nếp dọc, bị xóa

đi khi căng đầy Niêm mạc NQ liên tiếp với niêm mạc BQ ở dưới, và tiếp tục

kéo dài lên nhú thận ở trên

Không có một lớp dưới niêm mạc rõ rệt

1.1.2.1 Hoạt động co bóp của NQ :

- Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:

Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện

chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống NQ Khi bể thận nhận đầy nước

tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích

trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống NQ mà trước đó

NQ đang trong trạng thái xẹp Áp lực co bóp của NQ đẩy nước tiểu cao hơn

áp lực bể thận và chỗ nối bể thận NQ được đóng lại để cho nước tiểu khỏi

trào ngược từ NQ lên thận

- Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong NQ:

Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp của NQ xuất

phát ở đầu trên NQ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn NQ dưới Giọt nước tiểu

được đẩy xuống trước sóng co bóp của NQ, như vậy NQ phía trên của giọt

nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Nhu

động như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độ của nhu

động khoảng từ 2cm - 6cm /phút

Formatted: Space Before: 4 pt

Hình 1.3: Sự di chuyển của giọt nước tiểu

Nguồn: Ngô Gia Hy (1985) [13]

- Có 2 loại áp lực trong NQ:

+ Áp lực tĩnh của NQ từ 0 đến 5cm H2O

+Áp lực co bóp của niệu quản: thay đổi từ 20-80 cm H2O, tùy theo từng

đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần lên

cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng quang

Sóng nhu động co bóp của NQ đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối

thành BQ, tại đây áp lực của NQ phải vượt quá áp lực trong BQ để vượt qua

chỗ nối vào BQ Nếu BQ bị căng nước tiểu làm áp lực trong BQ vượt quá áp

lực co của NQ thì gây nên trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ

Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: Multiple 1.45

li

1.1.2.2 Trương lực cơ của NQ :

Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu là nhờ

sự vận động của hệ thống cơ thành ống NQ Bình thường tần số co bóp từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ Tần số co bóp của

bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp của NQ có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược

Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không

1.1.3 Nguyên bệnh sinh [1],[3],[14],[15],[16],[17]

1.1.3.1 Cấu trúc, thành phần hóa học của sỏi tiết niệu

- Sỏi oxalate calci (whewellite), phosphate calci (carbapatite) chiếm

65-70%

- Sỏi phosphate amoni magnesi - PAM (struvite) do vi khuẩn lên men urê (kiềm hóa nước tiểu) gây nên (15 - 20%)

- Một số ít sỏi do chuyển hóa: acid uric (10%), cystin

- Cấu trúc của sỏi là mạng chất hữu cơ (matric organique) như muco polysaccharide, mucoprotein, glycoprotein cùng với sự lắng đọng các chất vô

cơ như calci, phosphate theo nghiên cứu của Lichwitz (1982), Meyers (1952), Boyce (1956)

1.1.3.2 Nguyên nhân

- Rối loạn chuyển hóa gây tăng calci máu và calci niệu

- Thay đổi pH nước tiểu (bình thường là 5,6 - 6,3)

- Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh hoặc hẹp đường tiết niệu mắc phải

gây ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi hình thành nên sỏi

- Đa số các trường hợp sỏi calci không rõ nguyên nhân, một số tăng calci

do chế độ ăn uống, bệnh lý như mất nước, nằm bất động lâu, tăng calci niệu

gây sỏi hoặc do cường tuyến cận giáp gây tăng calci, hạ phospho

1.1.3.3 Cơ chế

- Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu (theo

Marangella và Vermeulen, 1996)

- Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton và Thomas Howard)

- Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer,

Boyce)

-Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith va Briset)

- Hấp thu nhiều các chất tạo sỏi (acid uric, oxalate)

1.1.4 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

1.1.4.1 Biến đổi giải phẫu :

Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận Trong những

tuần đầu, trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệu

quản Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thận nhiều

hơn là phù nề trong thận Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện mầu xanh đen,

có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, nhồi máu

Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn, sau 3 - 10 ngày, lớp đệm

bị phá hủy, lớp cơ phì đại Nếu tắc nghẽn kéo dài, lớp cơ dày lên, dãn ra rồi

cuối cùng teo và xơ hóa Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo thành “buồng

sỏi” NQ phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động NQ giảm, phía trên dãn và

Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Space Before: 6 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Space Before: 4 pt

cong queo, áp suất NQ giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra Tại

thận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có

nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng mạnh Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và

xơ hóa từ tủy đến vỏ thận Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế

bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo

Thận bị tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm

bốn giai đoạn (Camay, 1968):

- Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ vùng khe (viêm nóng)

- Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị

tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất

nhỏ quanh ống thận

- Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rất rõ

- Giai đoạn 4: Thận ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn

Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ

teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,

có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng

1.1.4.2 Biến đổi sinh lý :

Sự biến đổi của NQ khi có bế tắc chia hai giai đoạn:

- Giai đoạn còn bù: thành NQ dày lên, NQ tăng nhu động để cố gắng

tống thoát nước tiểu vượt qua chỗ bế tắc

- Giai đoạn mất bù: NQ dãn thật to và hoàn toàn không còn khả năng

co bóp, tạo nhu động nữa

Ảnh hưởng của tắc NQ đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phần

hay hoàn toàn, tắc NQ một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm khuẩn hay

không Tắc nghẽn của sỏi NQ gây tổn thương đường tiết niệu qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn NQ tăng co bóp

- Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận

Formatted: Space Before: 3 pt, Line spacing: Multiple 1.4

li

Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li

Formatted: Condensed by 0.2 pt

- Giai đoạn xơ hóa: NQ phù nề và xơ hóa

1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN [3],[4],[5],[6],[19].:

1.2.1 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận BN đau từng cơn

đau dữ dội vùng thắt lưng vài phút đến hàng giờ Nếu không điều trị giảm đau

thì BN khó chịu đựng.Cơn đau thường lan rõ rệt: 1/3 trên lan xuống bộ phận

sinh dục ngoài, 1/3 giữa thường lan xuống hố chậu

- Bụng chướng, nôn, đi kèm theo cơn đau biểu hiện như tắc ruột cơ năng

- Đái máu, toàn bãi, nhẹ, thoáng qua

- Đái rắt, đái buốt do kích thích khi sỏi NQ sát thành BQ

- Triệu chứng toàn thân ít thay đổi khi có sỏi NQ một bên Sốt cao khi

sỏi gây tắc NQ và nhiễm khuẩn tiết niệu

- Sỏi NQ hai bên hoặc sỏi thận một bên sỏi NQ một bên sẽ khiến toàn

trạng suy sụp nhanh, thiểu niệu, vô niệu, thận càng to, urê máu cao

1.2.2 Chẩn đoán

- Dựa vào cơn đau quặn thận điển hình lan dọc theo NQ

- Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tinh thể oxalate calci

- Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch xác định vị trí, kích thước sỏi và

đánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ thận thường thấy đài bể thận giãn hình cầu

NQ đoạn trên sỏi giãn to hoặc thận không bài tiết Thận bên đối diện chức

năng bù trừ có hình thể đài bể thận rõ nét Đồng thời còn phát hiện được các

dị dạng thận-NQ đi kèm

:

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 3 pt,

Line spacing: Multiple 1.45 li, Tab stops: 0.74", Left + 0.98", Left + Not at 0.79"

Hình 1.4: Sỏi niệu quản gây giãn niệu quản trên siêu âm

Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [20]

1.2.2.4 Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:Hình cản quang trên

đường đi NQ

1.2.2.6 Chụp NQ ngược dòng (UPR- Uretero Pyelo Retrograde): Có giá trị

phát hiện sỏi không cản quang, tắc NQ, những trường hợp thận to ứ nước, NQ

bị đẩy nằm trước cột sống

1.2.2.7 Chụp cắt lớp vi tính (CT – computeried Tomography): Đây là

phương tiện lý tưởng để phát hiện được những sỏi có đường kính nhỏ hơn

2mm, những sỏi không cản quang, đánh giá được cả nhu mô thận, độ giãn của

đài bể thận, NQ

Trên phim chụp X-quang, UIV người ta chia NQ thành 3 đoạn, sỏi ở

đoạn nào thì gọi tên theo đoạn đó:

Sỏi NQ đoạn 1/3 trên: Sỏi nằm ở NQ đoạn trên mào chậu

Sỏi NQ đoạn 1/3 giữa: Sỏi nằm ở NQ đoạn tính từ mào chậu đến dưới

Hình 1.5 : Phân đoạn niệu quản trên phim chụp UIV

Nguồn theo Trần Lê Linh Phương (2008) [15]

Sỏi NQ có thể di chuyển xuống thấp và được đẩy ra ngoài tùy kích

thước, vị trí, độ ráp bóng và thời gian sỏi dừng lại.Những đợt sỏi di chuyển

làm cho BN đau từng cơn dữ dội.Khi sỏi càng xuống thấp thì di chuyển càng

khó nhất là ở sỏi 1/3 dưới đoạn NQ sát BQ

- Sỏi dừng lại lâu sẽ gây tắc NQ và gây biến chứng viêm đài bể thận, ứ

nước, ứ mủ thận

- Sỏi NQ một bên, thận bên đối diện bù trừ, thận bên có sỏi NQ tiến triển

thầm lặng đến hỏng thận

- Sỏi NQ 2 bên hoặc sỏi NQ một bên trên thận duy nhất (thận đối diện là

thận bệnh lý mắc phải - bẩm sinh mà chức năng đã hỏng) dẫn đến vô niệu,

suy thận.:

Formatted: Space Before: 4 pt

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN [7],[21]

1.3.1 Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa

Sỏi có đường kính dưới 5mm, thận không bi ứ nước, cơn đau quặn thận

đáp ứng với thuốc giảm đau

+ Uống nhiều nước kết hợp với thuốc giảm đau giãn cơ

+ Dựa vào phân tích thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và để

hướng dẫn chế độ ăn uống

+ Sử dụng một số bài thuốc y học cổ truyền điều trị sỏi tiết niệu có hiệu

quả như: Lô căn bài thạch thang, bổ thận bài thạch thang, niệu thạch hợp tễ,

thạch vị tán gia giảm

Điều trị cơn đau quặn thận bằng các thuốc giảm đau chống co thắt, giãn

cơ trơn, chống phù nề

1.3.2 Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm hại

Nếu sỏi gây các triệu chứng như: đau, tắc nghẽn, nhiễm trùng thì có thể

can thiệp bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi

+ Sỏi 1/3 dưới NQ: Là chỉ định tốt nhất cho tán sỏi nội soi

+ Sỏi 1/3 giữa NQ: Chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soi cứng

hoặc ống soi mềm tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn đoạn 1/ 3 dưới

+ Sỏi 1/3 trên NQ: Nếu không gây tắc nghẽn NQ, chỉ định tán sỏi ngoài

cơ thể.Nếu gây tắc, sỏi bám chắc vào NQ, phẫu thuật nội soi lấy sỏi hoặc tán

sỏi nội soi ngược dòng

Formatted: 3, Left, Indent: First line: 0.39", Space Before:

4 pt, Line spacing: single, Tab stops: Not at 0" + 0.89"

Formatted: 3, Left, Indent: First line: 0", Space Before: 4

pt, Line spacing: single, Tab stops: Not at 0" + 0.89"

Việc điều trị sỏi NQ bằng phẫu thuật đã có từ lâu cho dù ngày nay đã có

nhiều kỹ thuật hiện đại nhưng nó vẫn đóng vai trò khá quan trọng và nhất là

tại những cơ sở phẫu thuật chưa triển khai được các kỹ thuật hiện đại

Chỉ định phẫu thuật khi sỏi NQ đã có biến chứng hoặc thất bại sau các

phương pháp điều trị khác

Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi, tuy vẫn còn tồn tại

Những chỉ định này dần được thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm hại

1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG

(RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY (URS))

Năm 1912, Hampton Young đã dùng ống soi bàng quang 9.5 F để soi

niệu quản giãn to ở một bệnh nhi có niệu quản cực đại.Đến năm 1977,

Goodman và Lyon lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang 11F

và chủ động nong niệu quản trước khi soi Năm 1979, công ty dụng cụ y khoa

Richard Wolf lần đầu tiên sản xuất ống soi niệu quản cứng kich thước 16F dài

23cm dựa trên mô hình của ống soi bàng quang Lyon và cộng sự là những tác

giả đầu tiên mô tả việc soi niệu quản với ống soi này và dùng rọ kéo sỏi

Năm 1980, phẫu thuật viên niệu Enrique Perez Castro phối hợp với công ty

karl Storz chế tạo ra ống soi niệu quản theo nguyên tắc mới là nguyên mẫu

cho các ống soi cho đến ngày nay

Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13-16F, được cấu tạo dựa

trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác Ống soi thế

hệ thứ 2 nhỏ hơn (8.5-11F) và có kênh thao tác 3.5 F Thế hệ ống soi thứ 3 có

kích thước 6.9-7.2F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng

với 2 kênh thao tác kích thước lớn (2.1F×2 hoặc 2.3F và 3.4F) Các ống soi

thế hệ thứ 3 đều được gọi là ống soi bán cứng (semirigid) vì ống có khả năng

Formatted: Space Before: 4 pt

Formatted: Space Before: 6 pt

uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh soi Ống soi

có nhiều loại vật kính: 00 hoặc 50 hoặc 700 Loại vật kính 700 thường dùng để

quan sát bể thận và đài thận dưới, hiện nay ít sản xuất Ống soi vật kính 50

phổ biến nhất

- Nguồn năng lượng tán sỏi [7],[23],[24]

+ Tán sỏi bằng siêu âm: Là phương pháp xuất hiện đầu tiên Nó được

sử dụng trong những ống nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thận qua da ít

được sử dụng với nội soi NQ Tác dụng của siêu âm sẽ hạn chế với những sỏi

rắn, thời gian tác dụng kéo dài

+ Tán sỏi bằng thủy điện lực: Là phương pháp sử dụng nguồn năng

lượng phát ra từ hai điện cực Điện cực phát ra tia lửa điện làm nóng và bốc

hơi phần nước xung quanh sỏi Năng lượng này tỷ lệ với đường kính của đầu

tán Tán sỏi bằng thủy điện lực làm sỏi vỡ thành những mảnh lớn Mảnh sỏi

vỡ thường to hơn tán sỏi bằng laser

+ Tán sỏi cơ học: Đó là loại máy Lithoclast, cơ chế hoạt động của

phương pháp bằng hơi Lực tác động là do nguồn khí (khí nén của máy) đi

vào máy trung tâm điều chỉnh, tác động vào que tán nằm trong ống nội soi và

que tán này tác động vào sỏi Đây là phương pháp có lực tán sỏi khá mạnh,

làm vỡ sỏi thành mảnh mà đòi hỏi phải lấy ra bằng rọ hoặc pince gắp Phương

pháp này chỉ hoạt động tốt với ống nội soi cứng thường làm mảnh sỏi di

chuyển vào trong thận

+ Tán sỏi bẳng Laser: Tác động bằng cơ chế nhiệt quang khi sử dụng

nước rửa là huyết thanh mặn đẳng trương Holmium Laser gần đây đã được

coi là phương pháp tán sỏi nội soi hàng đầu Với dây dẫn nhỏ, năng lượng

giải phóng đủ để làm vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ bất chấp về thành phần

hóa học Các mảnh sỏi này có thể đào thải dễ dàng qua đường tiết niệu

Formatted: Space Before: 12 pt

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Space Before: 4 pt

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định của tán sỏi nội soi [7],[11],[25] :

1.4.2.1 Chỉ định :

- Đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể hoặc có chống chỉ định với tán sỏi

ngoài cơ thể

- Sỏi kèm theo tắc nghẽn niệu quản dưới sỏi (giãn đài bể thận và niệu

quản trên viên sỏi)

- Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại

1.4.2.2 Chống chỉ định :

+ Tuyệt đối:

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản

- Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa

- Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị

- Đang có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông

- Các bệnh dị dạng đường tiết niệu không đặt được máy

- Xoắn vặn niệu quản

- Các bệnh toàn thân nặng

+ Tương đối:

- Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi

- Bệnh nhân có u tuyến tiền liệt thùy giữa

- Đang dùng thuốc chống đông như heparin

Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li

1.4.3 Tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser [7],[26],[27],[28],[29] :

Từ laser viết tắt của từ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - có nghĩa là sự khuếch tán đại ánh sáng do tia xạ bị kích thích.Tán sỏi Laser lần đầu tiên được sử dụng vào những năm 1980 Nhờ sự phát triển của công nghệ Laser đã cho ra đời nhiều loại Laser có bước sóng cao Hiện nay trên thị trường có các loại máy tán sỏi bằng Laser: AXL bước sóng 702nm, Pulsed dye Laser bước sóng 504 nm, Nd-YAG Laser (là loại phát xung liên tục) và Holmium-YAG Laser (phát theo từng xung nhịp bước sóng

2100 nm) Khi sử dụng Holmium Laser đầu tán nhỏ có thể đưa vào ống nội soi mềm hoặc ống nửa cứng, mặt khác năng lượng tán sỏi không phụ thuộc vào đường kính dây tán chính vì thế nó có thể sử dụng cho mọi loại ống soi

và tất cả các nơi của hệ tiết niệu Nó có tác dụng với mọi loại sỏi, tạo một năng lượng lớn với một dây dẫn nhỏ Tác động hóa nhiệt của Laser làm phá

vỡ cấu trúc phân tử của sỏi Là loại Laser có nhiều chức năng, nó còn được sử dụng để cắt và rạch tổ chức Kết quả cho thấy tỷ lệ tán sỏi gần 100%, tỷ lệ biến chứng 0-4% Tỷ lệ hết sỏi 91-100%, 85% với sỏi NQ 1/3 trên, 94% với sỏi NQ 1/3 giữa, 100% với sỏi NQ 1/3 dưới

Hình 1.6: Tán sỏi bằng Hominum: YAG Laser

Nguồn theo Trần Lê Linh Phương (2008) [30]

- Máy tán sỏi laser Accu-Tech là loại máy Laser Holmium tiên tiến

nhất được nhập khẩu từ Mỹ và lắp ráp tại Trung Quốc, sử dụng năng lượng

Laser có bước sóng 2,1m Bước sóng này là sự hấp thu đỉnh cao của phân tử

nước, với năng lượng của xung mạch đơn 0.5-3.5J Năng lượng lớn nhỏ của

xung mạch đơn quyết định năng lượng tán sỏi của máy, đến khả năng cắt và

khí hóa của mô mềm Thông thường tán sỏi niệu quản sử dụng năng lượng

xung mạch đơn trong phạm vi từ 0.8-2.0J và tần số 7-8 Hz

- Ống soi niệu quản: Có ống soi cứng, bán cứng và mềm Tại bệnh viện

Đại học Y Hà Nội sử dụng ống soi bán cứng, đường kính 9,5 Fr - 60 Ống có

khả năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh

Ống soi có kích thước đồng nhất từ đầu đến thân và đuôi ống và được coi là

nửa cứng bởi vì vỏ kim loại rất mỏng và mềm

- Sỏi di chuyển: Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như là một thất bại của TSNS

1.4.4.2 Biến chứng sớm sau mổ :

- Chảy máu < 0,5%

- Tụ dịch: nước tiểu, máu ( <2%)

- Nhiễm khuẩn: Viêm tiền liệt tuyến, viêm thận bể thận (<5%)

1.4.4.3 Biến chứng lâu dài :

- Hẹp niệu quản 1-3%

- Trào ngược bàng quang niệu quản < 1%

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TSNS NQ BẰNG LASER TRÊN THẾ

Tại Canada năm 1990 Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quả

TSNS bằng Laser trong điều trị sỏi niệu quản, tỷ lệ thành công đạt 74%

Nghiên cứu năm 1992 của tác giả người Tây Ban Nha Hofstetter cùng

Alvarez Alarcon-Hofstetter đã chỉ ra rằng TSNS bằng Laser là một phương

pháp an toàn với tỷ lệ thành công đạt tới 95% trong điều trị sỏi NQ

Từ năm 1994-2000, Sun.Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của TSNS

bằng xung hơi và TSNS bằng Laser trong điều trị sỏi niệu quản.Trong 285

bệnh nhân có 140 BN được điều trị bằng Laser, tỷ lệ thành công là 95,7%

Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lượng Laser Jang.Wu và

cộng sự đã tiến hành nghiên cứu từ năm 2002 đến năm 2006 tại bệnh viện

Huashan – Trung Quốc trên 697 bệnh nhân (BN) Kết quả nghiên cứu cho

thấy tỷ lệ sạch sỏi chung là 92,2%

Formatted: Space Before: 6 pt, Line spacing: 1.5 lines

1.5.2 Tình hình nghiên cứu TSNS sỏi NQ bằng Laser ở Việt Nam [31], [ 32] :

TSNS bằng Laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối

thế kỷ XX Từ đó đến nay, TSNS bằng Laser ngày càng phát triển có vai trò

rất quan trọng trong điều trị sỏi NQ

Tại bệnh viện Bưu Điện Hà Nội, Dương Văn Trung nghiên cứu năm

1999-2004 trong đó có 150 BN tán Laser tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán là 96,0%

Năm 2006-2007, tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí

Minh, Nguyễn Hoàng Đức nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có sỏi NQ đoạn trên

được TSNS ngược dòng bằng Laser tỷ lệ thành công 95,0%

Năm 2012, tác giả Lê Học Đăng nghiên cứu 79 bệnh nhân sỏi niệu

quản 1/3 dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tỷ lệ thành công 100%

Cũng vào năm 2012 , Nguyễn Kim Cương nghiên cứu tại bệnh viện

Hữu nghị Việt Đức trên 64 bệnh nhân có sỏi NQ đoạn trên được TSNS ngược

dòng bằng Holmium Laser tỷ lệ thành công đạt 93,8%

Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: 1.5 lines

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Những bệnh nhân không phân biệt tuổi và giới được chẩn đoán trước và

trong mổ xác định rõ sỏi NQ được điều trị bằng phương pháp TSNS ngược

dòng bằng Holmium Laser tại bệnh viện Đại học y Hà Nội từ tháng 5/2014

đến tháng 8/2014

- BN với kích thước viên sỏi 5-20 mm,

- Thận còn chức năng trên phim chụp UIV hoặc CLVT

- BN có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

- Bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, suy

tim, đái tháo đường chưa ổn định

- Sỏi NQ kèm theo bệnh phối hợp như: ung thư NQ, lao NQ

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng heparin,

aspegic…

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế

sản khoa

- Hẹp niệu đạo: không đặt được ống soi vào bàng quang để lên NQ,

- Có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng

- Thận mất chức năng

- BN có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, không rõ ràng

Formatted: Expanded by 0.2 pt

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu tiến cứu mô tả

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) bao gồm các bệnh

nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:

- Ghi nhận đầy đủ thông tin: họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, ngày vào

viện, địa chỉ, mã số nhập viện…

- Tiền sử nội khoa, ngoại khoa

* Siêu âm: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y

Hà Nội với máy siêu âm Voluson S6, hãng sản xuất GE Health care của Mỹ

ghi nhận những thông số:

- Vị trí, kích thước sỏi (lấy một kích thước theo chiều lớn nhất), số

lượng sỏi Kích thước NQ.Kích thước thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn

đài bể thận

Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li

Formatted: 4

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Indent: First line: 0"

Mức độ giãn đài bể thận chia làm 3 hay 4 độ tùy quan điểm Theo Bùi

Văn Lệnh và Trần Công Hoan chia 3 độ như sau [33]:

+ Thận giãn độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và

một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận.Bể thận có

đường kính trước sau >3cm, độ dày nhu mô thận ít đổi

+ Thận giãn độ 2: Đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính

trước sau của thận,độ dày nhu mô thận giảm

+ Thận giãn độ 3: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay

toàn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa Nhu

mô chỉ còn là một lớp mỏng

* Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: Được thực hiện tại khoa Chẩn Đoán

Hình Ảnh bệnh viện đại học Y Hà Nội bằng máy chụp số hóa Comed E7239X

của Hàn Quốc

Trên phim chụp đánh giá vị trí, kích thước (đo kích thước sỏi trên

Xquang không chuẩn bị), số lượng, mức độ cản quang của sỏi

Để đánh giá mức độ cản quang của sỏi chúng tôi dựa vào mức độ

cản quang của đốt sống thắt lưng L2 để làm tiêu chuẩn so sánh Mức độ cản quang của sỏi được chia làm 3 độ: Cản quang mạnh, trung bình hay yếu so với đốt sống L2

Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt

Formatted: Line spacing: Double

Hình 2.1: Sỏi cản quang mạnh 1/3 trên niệu quản trên phim Xquang hệ tiết niệu

(BN mã BA 14493823)

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh

viện đại học Y Hà Nội bằng máy chụp số hóa Comed E7239X của Hàn Quốc

Mục đích:

- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận, hình dáng của đài bể

thận, sự lưu thông của thận - niệu quản và của cả hệ tiết niệu

- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang

+ Căn cứ vào sự ngấm và bài tiết thuốc cản quang để đánh giá chức

năng thận người ta chia 4 mức độ [14]:

- Thận ngấm thuốc bình thường: 15-30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận

- Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút

- Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút

- Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút

* Chụp CT hệ tiết niệu: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện

đại học Y Hà Nội bằng máy chụp CT Siemen Somatom Emotion của Đức

Áp dụng với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu

âm, X quang không thăm dò được, chụp niệu đồ tĩnh mạch không thấy được thì

li

Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt,

Line spacing: Multiple 1.55 li

Formatted: Font: Bold, Condensed by 0.2 pt Formatted: Indent: First line: 0.59", Tab stops: Not at

Formatted: Font: Bold, Vietnamese

Formatted: Indent: First line: 0.39"

+ Sinh hóa máu: urê, creatinin

Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang (1981) [34]:

Formatted: 7, Line spacing: Multiple 1.35 li, Tab stops: Not

at 0" + 0.74" + 0.89" + 6.1"

Formatted: Font: Not Bold Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing: Multiple 1.35

li

Formatted: Line spacing: Double

Formatted: Space Before: 6 pt Formatted: Space Before: 6 pt Formatted: Space Before: 6 pt Formatted: Space Before: 6 pt Formatted: Space Before: 6 pt Formatted: Space Before: 6 pt

Formatted: Space Before: 6 pt

* Xét nghiệm nước tiểu:

+ - Tổng phân tích nước tiểu:

- + Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+),

50-300 hồng cầu/vi trường tương ứng (++), >50-300 hồng cầu/vi trường tương ứng

(+++)

- + Đải Đái ra hồng cầu đại thể: Đái máu số lượng nhiều, soi tươi hồng

cầu dày đặc vi trường

- + Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+),

50-500 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), >500 bạch cầu/vi trường tương

ứng (+++)

+ - Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ:

tìm Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi sốt trên 39 độ,

đái mủ hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu

2.3.4.1 Dụng cụ [35] :

Hình 2.3 Máy tán sỏi Laser Holmium Accu-Tech

Formatted: Indent: First line: 0", Space Before: 6 pt Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 6 pt

Formatted: Space Before: 6 pt Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 6 pt

Formatted: 7, Left, Line spacing: single, Tab stops: Not at

0" + 0.74" + 0.89" + 6.1"

Hình 2.4 : Ống nội soi bán cứng của hãng Karl Storz

- Hệ thống hình ảnh: nguồn sáng, camera của hãng Karl Storz

- Nước dùng trong tán sỏi thường dùng natriclorid 9‰

- Sonde JJ đường kính 6F,7F

- Rọ Dormia lấy sỏi, pince gắp sỏi

- Dây dẫn đường Guide wire

2.3.4.2 Quy trình tán sỏi [7],[11],[25],[36],[37],[38] :

* Chuẩn bị bệnh nhân:

Trước mổ nên thảo luận với BN về phẫu thuật sẽ tiến hành, tiên lượng và

những nguy cơ có thể sảy ra trong quá trình tán sỏi

BN được chuẩn bị kỹ như các phẫu thuật thông thường khác, vệ sinh cá

nhân và vùng phẫu thuật trước ngày mổ, được tiêm kháng sinh dự phòng

trước mổ

* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:

- Phương pháp vô cảm: Có thể tê tủy sống, tê ngoài màng cứng tốt nhất

là vô cảm toàn thân nhất là tán sỏi NQ 1/3 trên

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm tư thế sản khoa,mông vượt quá mép

bàn Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadin 10%

- Khởi động máy tán sỏi Laser và cài đặt chế độ tán cho phù hợp thường

năng lượng tán 0,8-1,2J; tần số 8 Hz Để máy ở chế độ chờ

Formatted: Line spacing: Multiple 1.43 li

Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: Multiple 1.43

li

Formatted: Indent: First line: 0.39", Space Before: 4 pt,

Line spacing: Multiple 1.43 li

- Đưa ống soi vào NQ tiếp cận sỏi Một khi đã có dây dẫn nằm trong NQ

có thể đưa ống soi dọc theo dây dẫn để vào NQ.Lỗ NQ là nơi khó đưa ống soi qua nhất

Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua lỗ NQ:

+ Nong nhẹ vài lần lỗ NQ bằng đầu ống soi

+ Xoay đầu ống soi 1800 để cho phần lưng ống soi tiếp xúc với thành sau NQ + Sử dụng thêm một dây dẫn đường thứ 2.Dây dẫn nằm trong lòng ống soi sẽ giúp hướng ống soi lên NQ dễ hơn và dễ nhìn thấy dây dẫn đường hơn + Nong lỗ NQ bằng bóng hoặc que nong đặc

+ Nong lỗ NQ bằng áp lực nước

Hình 2.5 : Xoay ống soi 180 0 sau đó mới đẩy ống soi qua lỗ NQ

Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11]

Sau khi đã đưa ống soi qua lỗ NQ, tiếp tục đưa ống soi lên tiếp cận sỏi.Mọi thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, không được thao tác khi trường soi không rõ

* Kỹ thuật tán sỏi NQ

Luồn sợi quang Laser vào kênh làm việc của ống soi Khi thấy đầu sợi

quang trên màn hình thì bật máy tán sỏi sang chế độ tán Khi tán, để đầu que

tán Laser cách viên sỏi 0,2 – 1mm, hướng điểm sáng Laser vào vị trí sỏi cần

tán rồi bấm máy để tán.Năng lượng tán 0,8-1,2J, tần số 8 Hz Khi tán phải nhìn

rõ sỏi và đầu que tán Nên tán chậm để sỏi vỡ dần thành mảnh vụn nhỏ và tránh

làm sỏi di chuyển Tán từ bờ ngoài sỏi dần vào giữa để tránh làm sỏi di chuyển

Khi tán vụn hoàn toàn sỏi, cần bơm rửa và làm bong hoàn toàn các mảnh sỏi

khỏi niêm mạc NQ Những mảnh sỏi to trên 3mm được gắp và kéo ra ngoài

bằng Dormia hoặc pince Trường hợp có tổn thương NQ phối hợp như polyp

làm che lấp một phần hay toàn bộ sỏi,sử dụng Laser cắt polyp để bộc lộ sỏi sau

đó tán sỏi là ưu điểm của Laser với các dạng năng lượng khác để tán sỏi Sau

tán sỏi đặt ống thông niệu quản và thông niệu đạo

*+ Chỉ định đặt ống thông JJ trong những trường hợp:

- Tổn thương NQ: Thủng, nong lạc đường, tổn thương niêm mạc NQ

trong khi tán

- Tán sỏi khó, còn mảnh sỏi trong NQ

- Suy thận , thận duy nhất

* Đặt ống thông niệu đạo: Foley 16 hoặc 18 Fr

2.3.5.1 Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng

Sau tán BN được tiếp tục điều trị kháng sinh, giảm đau và đôi khi cả

thuốc anticholinergic để giảm kích thích của stent BN được theo dõi toàn

trạng, nước tiểu…Nếu bệnh nhân có sốt, xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao

cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn

2.3.5.2 Thời gian lưu sonde JJ :

Rút ống thông JJ tùy thuộc mức độ tổn thương NQ, ứ nước thận, còn

hay hết sỏi có thể để ống thông 4-8 tuần

Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: Multiple 1.43

li

Formatted: Condensed by 0.1 pt

Formatted: Condensed by 0.1 pt Formatted: Condensed by 0.1 pt

Formatted: Condensed by 0.1 pt

Formatted: Condensed by 0.1 pt Formatted: Indent: First line: 0", Line spacing: Multiple

1.4 li

2.3.6 Đánh giá kết quả

2.3.6.1 Đánh giá kết quả gần :

Chúng tôi đánh giá kết quả TSNS theo cách phân loại của Vũ Nguyễn

Khải Ca, Hoàng Long và cộng sự (2012) [39] chia làm 3 loại:

-Tốt: Tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng

-Trung bình: Tán vụn sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi kèm theo thương tổn

nhẹ niêm mạc niệu quản, chảy máu ít

-Xấu: Sỏi di chuyển lên thận, có tai biến và biến chứng như chảy máu

nhiều, thủng niệu quản phải chuyển sang phương pháp khác

Để so sánh kết quả nghiên cứu với kết quả của các tác giả khác ở mức

độ thành công và thất bại, chúng tôi đánh giá thành công của tán sỏi bao gồm

loại tốt và trung bình,thất bại TSNS bao gồm loại xấu và không đặt được máy

do hẹp, gấp khúc niệu quản

2.3.6.2 Đánh giá khi khám lại: BN khám lại ngay khi có diễn biến bất thường

Nếu không có diễn biên bất thường khám lại sau 1 tháng để rút ống thông JJ Khi

khám lại đánh giá các triệu chứng lâm sàng, X-quang và siêu âm hệ tiết niệu để

đánh giá tỷ lệ sạch sỏi Tiêu chuẩn sạch sỏi sau khi tán sỏi trên siêu âm và

Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị không còn sỏi

Hình 2.6 Sạch sỏi trên phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi

BN mã BA 14462359

Formatted: Indent: First line: 0.5"

Formatted: Font: Italic, Condensed by 0.2 pt Formatted: Font: Bold, Italic, Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: 7, Left, Indent: First line: 0", Line spacing:

single, Tab stops: Not at 0" + 0.74" + 0.89" + 6.1"

Formatted: Font: Italic Formatted: Indent: First line: 0"

2.3.7 Điều trị sau tán sỏi BN sau tán sỏi được điều trị phối hợp phương

pháp khác như TSNCT, TSNS lần 2 hay chuyển mổ mở lấy sỏi cho BN khi

TSNS thất bại

2.3.8 Tìm mối liên hệ kết quả tán sỏi với một số yếu tố liên quan: Kích

thước sỏi, vị trí sỏi, độ cản quang sỏi ,hình thái niệu quản và giới tính với kết

quả tán sỏi

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU NHẬN, THỐNG KÊ XỬ LÝ SỐ LIỆU:

Mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được ghi nhận thông tin bằng

một mẫu bệnh án nghiên cứu gồm đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu đảm

bảo tính thống nhất, khách quan, chính xác và trung thực

- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được

- Nhập và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %

- Một số biến được trình bày dưới dạng biểu đồ, bảng biểu

- So sánh tìm mối liên quan bằng test X2 (chi-square test) với các biến

định tính, nếu tần xuất < 5 thì dùng test chính xác của Fisher

- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê

khi giá trị p < 0,05

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Người nghiên cứu tuân thủ nguyên lý, nguyên tắc đạo đức nghiên cứu [40]

- Đề tài nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng,

không nhằm mục đích nào khác

- Luận văn được hội đồng chấm luận văn thạc sỹ của trường Đại học Y

Hà Nội chấm, đảm bảo tính khoa học và tính khả thi

Formatted: 4, Left, Tab stops: Not at 0" + 2.17"

Formatted: 4, Left, Line spacing: single, Tab stops: Not at

0" + 2.17"

Formatted: 3, Left, Line spacing: single, Tab stops: Not at

0"

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 15/05/2014 đến tháng 15/08/2014, có 70 BN

điều trị TSNS ngược dòng bằng Holmium Laser trên máy Acu-Tech tại bệnh

viện Đại Học Y Hà Nội được lựa chọn vào trong tiêu chuẩn nghiên cứu

Kết quả như sau:

Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 49,84 ± 13,3 ; độ tuổi hay gặp nhất là 30 -

60 chiếm 77,1%; thấp nhất 25 tuổi, cao nhất 84 tuổi

Nhận xét:

Nam 38 BN chiếm 54,3 %, nữ 32 BN chiếm 45,7%, p = 0,.55 sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê

Formatted: Font: Not Italic

Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: Multiple 1.2

Formatted: bd, Left, Adjust space between Latin and Asian

text, Adjust space between Asian text and numbers

Formatted: Justified, Indent: First line: 0.5", Line spacing:

Multiple 1.3 li

3.1.2 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu :

Nhận xét:

BN có tiền sử sỏi tiết niệu chiếm 38,6% Những trường hợp có tiền sử

sỏi tiết niệu đã được can thiệp (mổ,TSNS,TSNCT) chiếm 28,4%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN.

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Formatted: 4, Line spacing: single, Adjust space between

Latin and Asian text, Adjust space between Asian text and numbers

Formatted: 9, Left Formatted: Font: Not Italic Formatted Table Formatted: Left, Space Before: 3 pt Formatted: Left, Space Before: 3 pt Formatted: Left, Space Before: 3 pt Formatted: Left, Space Before: 3 pt Formatted: Left, Space Before: 3 pt Formatted: Font: 7 pt

Formatted: Justified, Indent: First line: 0.5", Line spacing:

Multiple 1.3 li

Formatted: 3, Line spacing: Multiple 1.3 li Formatted: English (United States) Formatted: Font: Not Italic, English (United States) Formatted: Font: Not Italic, English (United States) Formatted Table

Formatted: Left, Space Before: 3 pt, Line spacing:

BN biểu hiện triệu chứng lâm sàng đau vùng thắt lưng (đau quặn thận

và đau âm ỉ) chiếm 94,3%; với biến chứng sốt 4,3%, đái rắt, buốt và đái máu

2,8%; tình cờ phát hiện 1,4%

3.2.2.1 Các đặc điểm về thận và viên sỏi

Biểu đồ 3.2 Phân bố sỏi ở vị trí từng đoạn niệu quản

Nhận xét:

Phân bố sỏi ở vị trí NQ trên 33/70 BN chiếm 47,1%, NQ giữa 11/70

BN chiếm 15,7% và NQ dưới 26/70 BN chiếm 37,1%

Formatted: Justified, Indent: First line: 0.5"

Formatted: 4, Space Before: 0 pt

Formatted: Line spacing: Double

Formatted: bd, Space Before: 0 pt

Formatted: Justified, Line spacing: 1.5 lines