Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và chằng bên trong khớp gối do chấn thương

Ở bên ngoài là DCBN và gân bám của cơ khoeo, ở bên trong là DCBT, ở phía trước có gân cơ tứ đầu và gân bánh chè, ở phía sau bao khớp được tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gần đây sự ra tăng ồ ạt của các phương tiện giao thông làm tỷ lệ tai nạn giao thông ngày càng nhiều [1] Bên cạnh đó, số lượng người chơi thể thao ngày càng tăng [2], các loại hình thể thao ngày càng đa dạng và phong phú

Do đó, tỷ lệ chấn thương bộ máy vận động nói chung và khớp gối nói riêng cũng ngày càng ra tăng

Khớp gối là khớp thường xuyên bị chấn thương nhất trong thể thao, trong tai nạn giao thông do phải liên tục đè nén cưỡng ép [3],[4] Dây chằng chéo trước ngăn chặn sự dịch ra trước xương chày so với xương đùi và góp phần khả năng chống xoay, dây chằng bên trong ngăn chặn sự di lệch sang bên và góp phần hạn chế sự di lệch trước, sau của mâm chày với lồi cầu đùi

Vì vậy khi hai dây chằng bị tổn thương dẫn đến sự mất ổn định và cân bằng của khớp gối [5]

Năm 1992, Schelnck [5] đưa ra phân loại trật khớp gối liên quan đến tổn thương nhiều dây chằng khớp gối, dẫn đến sự mất vững đa chiều của khớp gối Trong đó tổn thương phối hợp DCCT và DCBT thuộc loại 1 trong phân loại và là phức hơp tổn thương thường gặp nhất

Ở Mỹ, tổn thương nhiều dây chằng khớp gối trong trật khớp gối rất hiếm gặp chiếm 0,02% trong tổng số chấn thương chỉnh hình [6],[7]

Năm 1997 Wascher DC [8] nghiên cứu 50 ca tổn thương nhiều dây chằng có 24 ca tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, năm 2005 một nghiên cứu của Fenalli [9] trên 35 bệnh nhân tổn thương nhiều dây chằng khớp gối

có 19 ca tổn thương phối hợp DCCT và DCBT

Trên thế giới, có nhiều quan điểm khác nhau xử trí tổn thương phối hợp DCCT và DCBT Từ năm 1991 đến 2009 các nghiên cứu của nhiều tác giả [10],[11],[12],[13],[14],[15] cho thấy rằng không phẫu thuật DCBT vẫn đem

lại kết quả khả quan, điểm số Lysholm trung bình từ 85-96, teo cơ và độ vững khớp gối được cải thiện Tuy nhiên trong các nghiên cứu này nhận thấy tỷ lệ hạn chế gấp gối chiếm từ 12,5%-28% và lỏng gối chiếm 21% Từ năm 1991-

2014 các tác giả [16],[17],[18],[19],[15],[20],[21] cho thấy rằng phẫu thuật cả hai DC, với thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm hầu hết khớp gối lấy lại biên độ vận động, vấn đề lỏng khớp cải thiện rất nhiều và điểm số Lysholm trung bình

là 92 Hầu hết các tác giả trên thế giới đều chủ trương phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp DCCT và DCBT

Năm 2004 nghiên cứu của Millett và cs [14] mô tả 18 bệnh nhân phẫu thuật 2 giai đoạn tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, điểm số Lysholm trung bình là 94.5 Năm 2006 Bin và Nam [22] mô tả phương pháp phẫu thuật hai giai đoạn cho 15 bệnh nhân tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, có 4 bệnh nhân kết quả kém chiếm 26,7% Các nghiên cứu này nhận thấy rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm tỷ lệ mắc thoái hóa khớp gối, nhưng bệnh nhân phải trải qua hai lần phẫu thuật

Tại viện CTCH bệnh viện Việt Đức là trung tâm đầu ngành chấn thương của cả nước, phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp DCCT và DCBT được thực hiện trong vài năm trở lại đây và thu được một số kết quả khả quan

Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối do chấn thương” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối do chấn thương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm bản lề giữa xương đùi với xương chày và khớp phẳng giữa xương đùi với xương bánh chè Sự vững chắc của khớp gối được đảm bảo bởi một hệ thống dây chằng và bao khớp

Về phương diện giải phẫu khớp gối bao gồm các thành phần sau [23],[24],[25],[26]:

- Cấu trúc xương bao gồm đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày

và xương bánh chè

- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có bao khớp, các dây chằng bên và

các nhóm gân quanh khớp Bao khớp là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày Ở bên ngoài là DCBN và gân bám của cơ khoeo, ở bên trong là DCBT, ở phía trước có gân cơ tứ đầu và gân bánh chè, ở phía sau bao khớp được

tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung…

- Cấu trúc phần mềm trong khớp bao gồm các DCCT, DCCS và đệm

giữa các diện khớp của lồi cầu đùi và mâm chày là SCT và SCN

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [24]

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI

Các dây chằng khớp gối gồm bốn dây chằng chính: Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài [27], [28],[29],[30],[31]

1.2.1 Dây chằng chéo trước (DCCT)

- DCCT đi từ nửa sau mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới ra trước và vào trong để bám ở phía trước trong của diện gian lồi cầu trước của xương chày và cho một số nhánh bám vào sừng trước của SC ngoài DCCT tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc từ 150 đến 200 [32],[33]

- Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có hình bán nguyệt với bờ trước thẳng, bờ sau cong, song song và cách giới hạn sau của sụn khớp khoảng 4

mm Diện này dài trung bình 23mm Chỗ bám vào xương chày của DCCT có hình tam giác đỉnh quay ra sau, đáy cách bờ trước mâm chày khoảng 15mm Chỗ bám này nằm trước sừng trước của SC ngoài và sau sừng trước của SC trong, dài 30mm theo chiều trước sau và rộng hơn do đó chắc hơn nơi bám vào xương đùi [34],[35] (hình 1.2)

- Đã có nhiều tác giả mô tả về kích thước của DCCT [36],[37] Theo nghiên cứu gần đây nhất của Arnoczky [38], DCCT có kích thước trung bình là: Chiều dài 35×10mm và chiều ngang 11× 1mm

- Về cấu tạo: DC này gồm hai bó có hướng đi xoắn từ trong ra ngoài

(hình 1.3), được định danh dựa trên điểm bám của chúng vào diện hình tam giác ở mâm chày, và có đặc điểm sau:

+ Bó trước trong: Là bó dài nhất, có hướng đi nằm ngang

+ Bó sau ngoài: Là bó ngắn nhất, kích thước to hơn bó trước trong và

có hướng đi thẳng đứng

- Độ căng của mỗi bó phụ thuộc vào mức độ gấp của khớp gối và thường không giống nhau Đối với bó trước trong, độ căng lớn nhất ở tư thế

00, giảm giữa 200 và 600, căng trở lại khi gối gấp trên 900 Bó sau ngoài căng khi gối duỗi, chùng khi gối gấp Do đó DCCT thường bị đứt không hoàn toàn, phần đứt là bó đang ở trong trạng thái căng nhất [39],[40],[41]

DiÖ n b¸ m cña DCCT

DiÖ n b¸ m cña DCCS

Låi cÇu trong Låi cÇu ngoµi

Hình 1.2 Diện bám mâm chày của DCCT [39]

Hình 1.3 Hai bó DCCT [40]

1.2.2 Dây chằng bên trong (DCBT) [30],[31],[34],[42],[43]

- Dài từ 8 đến 10cm, chạy từ điểm bám phía trên lồi cầu trong xương đùi tới điểm bám phía dưới mâm chày từ 5 đến 7cm

- Dây chằng bên trong gồm hai bó: Bó sâu là dây chằng đùi sụn chêm

và bó nông là bó đùi chày

- Hai bó này liên tiếp với nhau tạo thành một dải dẹt

- Bó đùi sụn chêm bám chắc vào sừng sau của sun chêm trong

Hình 1.4 Dây chằng bên trong [43]

1.2.3 Chức năng của các dây chằng khớp gối

Theo các tác giả như Brantigan A.C,Voshell A.F,Muller W… hệ thống dây chằng phối hợp có 7 chức năng sau:

+ Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi Các tác giả dều cho rằng chức năng này là quan trọng nhất trong các chức năng của dây chằng chéo trước Bình thường xương chày trượt ra trước so với lồi cầu đùi là không quá 3mm, khi có tổn thương dây chằng chéo trước như đứt, giãn hay bong điểm bám thì sự di lệch này >3mm

+ Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau

+ Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối

+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, bên trong và dây chằng chéo sau + Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi và sụn chêm

+ Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức

+ Hai dây chằng chéo trước và sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi, đồng thời giữ chặt hai mặt khớp

1.3 CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI

Dựa vào thông tin về hoàn cảnh, tư thế chấn thương của bệnh nhân, các nhà lâm sàng có thể biết dây chằng khớp gối có khả năng tổn thương hay không [44] Theo Joseph R Ritchie [45] Có khoảng 70% tổn thương dây chằng do nguyên nhân chấn thương gián tiếp, trong khi khoảng 30% do chấn thương trực tiếp Bốn cơ chế chính làm tổn thương dây chằng khớp gối

- Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương chày: Đây là cơ chế hay gặp nhất, xảy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tác

động từ phía ngoài gối làm nó dạng và gấp, đồng thời xương đùi xoay ngoài, sức nặng cơ thể sẽ dồn lên xương chày đã bị giữ cố định Hậu quả trước tiên của tư thế này là tổn thương dây chằng và bao khớp phía trong của gối Nếu lực tác động vẫn mạnh sẽ tiếp tục gây rách DCCT, DCCS, và DCBT Sụn chêm trong có thể bị rách do mắc kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày

- Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi chân đá quá mạnh vào khoảng không

hoặc có lực tác động trực tiếp vào phía trước khớp gối lúc nó đang trong tư thế duỗi, thường gây đứt DCCT Nếu lực tác động rất mạnh có thể làm tổn thương bao khớp phía sau và đứt DCCS Khi tư thế trên kết hợp với vẹo trong hay vẹo ngoài sẽ làm rách dây chằng bên trong hay bên ngoài.Vị trí đụng dập thường gặp là ở bờ trước của mầm chày và của lồi cầu xương đùi

- Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương chày làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau: Là tình huống hay gặp trong

các tai nạn xe máy, đầu trên xương chày va chạm với một tấm chắn hoặc té ngã trong tư thế gối gấp mạnh Tổn thương thường gặp là rách DCCS, bao khớp ở phía sau và đụng dập xương tại chỗ với nhau giữa bờ trước mâm chày với bờ sau lồi cầu xương đùi Còn các dây chăng bên thường vẫn toàn vẹn

- Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: Là cơ chế hiếm gặp nhất

Các thành phần của bao khớp phía ngoài thường tổn thương trước tiên DC khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai DC chéo có thể bị rách nếu lực tác động vẫn tiếp tục

Như vây, theo cơ chế tổn thương thì tổn thương phối hợp DCCT và DCBT hay gặp nhất

Tuy dây chằng khớp gối bị tổn thương từ một trong bốn cơ chế nêu trên, nhưng yếu tố căn bản gây đứt dây chằng vẫn là do dây chằng bị căng dãn quá mức, đột ngột và không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng với một lực tác động làm căng giãn dây chằng Cường độ vận động, lực tác động và tư thế khớp gối là ba yếu tố có liên quan chặt chẽ, cùng hỗ trợ nhau gây nên thương tổn dây chằng khớp gối

1.4 QUÁ TRÌNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI SAU TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG KHỚP GỐI

Sau tổn thương dây chằng, khớp gối sẽ có những biến đổi về chức năng

và giải phẫu như sau:

- Sự dịch chuyển quá mức của mâm chày ra phía trước (tổn thương dây DCCT) và sang bên (tổn thương dây chằng bên) làm lồi cầu xương đùi không còn dàn trải đều trọng lực của cơ thể mà chỉ tỳ lên sụn chêm ở phần sau hoặc trước, dẫn dến sụn chêm bị kẹt giữa lồi cầu xương đùi với mâm chày rồi bị nghiền rách Sự lặp di lặp lại này làm cho vết rách rộng thêm hay tạo nhiều vết rách cạnh nhau

- Các thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau thường xuyên chịu sự dằng kéo, dần dần bị bong khỏi chỗ bám hay bị đứt ở thân do mệt mỏi

- Sự di động quá mức ở đầu trên xương chày còn tạo ra sự cọ sát giữa bờ của mâm chày với mặt sụn của lồi cầu xương đùi, hoặc giữa hai gai chày với các bờ của hố gian lồi cầu Sau một thời gian, tại vị trí này sẽ xuất hiện vết lõm do sự bào mòn, rồi hình thành nên những chồi xương

- Quá trình thoái hóa khớp gối diễn ra nhanh hay chậm tùy thuộc vào nhiều yếu tố Nó diễn ra nhanh hơn khi rách nhiều DC cùng lúc hay kết hợp với các tổn thương SC

1.5 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG KHỚP GỐI

1.5.1 Phân loại theo thời gian

Dựa vào thời gian, các tác giả phân loại tổn thương dây chằng thành các dạng cấp và mãn tính Mốc thời gian phân định giữa các dạng này là rất khác nhau Theo

nhiều tác giả phân loại tổn thương dựa vào thời gian như sau [46],[47]:

- Giai đoạn cấp tính: Được tính trong vòng một tháng đầu sau chấn thương, tương ứng với khối máu tụ trong khớp, gối sưng nề, đau nhiều và hạn chế vận động

- Giai đoạn bán cấp: Từ 1-3 tháng, tương ứng với khối máu tụ tự tiêu,

sự thuyên giảm các triệu chứng cấp tính

- Giai đoạn mãn tính: Sau ba tháng chấn thương

1.5.2 Phân loại theo vị trí tổn thương

Dựa vào vị trí của tổn thương, tổn thương DC chia làm các dạng sau:

- Đứt ở thân DC

- Đứt ở đầu trên DC, gần diện bám đùi của dây chằng

- Đứt ở đầu dưới DC, gần diện bám chày của dây chằng

- Bong diện bám chày

- Bong diện bám đùi

1.5.3 Phân loại theo mức độ rách

Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả phân tổn thương DC thành hai

dạng [47],[48],[49],[50]:

- Đứt hoàn toàn: Dạng này được Helenon O [51] và Roger B [52] mô tả dưới hai thể: đứt gọn chia DC thành hai đoạn và đứt theo kiểu xé vụn các sợi của nó (hay gặp hơn)

- Đứt không hoàn toàn: Là đứt một phần chu vi dây chằng Trong

trường hợp đứt gần hết chu vi, chức năng của nó gần như không còn, gối sẽ bị

mất vững giống như đứt hoàn toàn DC Tùy theo mức độ vững của khớp gối,

các tác giả chia đứt DC thành các dạng:

+ Đứt DC mất vững: Bao gồm đứt hoàn toàn DC và đứt một phần chu

vi DC nhưng chức năng của nó không còn, phần còn lại không đủ khả năng giữ vững khớp gối

+ Đứt DC vững: Bao gồm các loại đứt DC không hoàn toàn, phần còn lại của DC vẫn còn chức năng giữ vững khớp gối

1.6 LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI

1.6.1 Các triệu chứng cơ năng

Tùy vào bệnh nhân đến viện trong giai đoạn cấp tính hay mãn tính sau chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau

- Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện một tình trạng cấp tính của tổn thương Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, tràn máu khớp gối, thậm chí tổn thương nặng khớp gối bị biến dạng, bệnh nhân không đi được phải nằm cáng Các triệu chứng này thường bao giờ cũng có Điều này làm cho việc thăm khám tổn thương dây chằng khó khăn

- Giai đoạn mãn tính: Sau một thời gian các triệu chứng cấp tính của khớp gối giảm đi, thay vào đó là triêu chứng mãn tính của tình trạng di chứng

khớp gối sau chấn thương Bệnh nhân có cảm giác lỏng lẻo khớp gối, nhất là khi chạy và khi lên xuống cầu thang Đau khớp gối tùy theo mức độ tổn thương của sụn chêm, sụn khớp Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối Cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ Có thể có tiếng lục cục khớp khi gấp duỗi gối hoặc tình trạng kẹt khớp kèm theo

1.6.2 Triệu chứng thực thể

Trong tổn thương dây chằng khớp gối các triệu chứng thực thể hay gặp là [49]:

- Tràn dịch khớp gối: Biểu hiện gối sưng nề, dấu hiệu “bập bềnh xương

bánh chè”(+), có thể kèm máu tụ mô mềm xung quanh Tràn dịch xảy ra ngay sau chấn thương được coi là bằng chứng của khối máu tụ trong khớp Điều này cho biết có tổn thương nặng bên trong gối: Vỡ xương, rách dây chằng, bong chỗ bám của sụn chêm… nhưng không đặc hiệu cho tổn thương nào [3],[53],[54]

- Teo cơ đùi hay gặp trong giai đoạn mãn tính, trong tổn thương nhiều dây chằng teo cơ đùi diễn ra rất nhanh và teo nhiều

- Bệnh nhân có tư thế đi chống đau, tránh sử dụng cơ tứ đầu để giảm nguy cơ dịch chuyển xương chày ra trước [49]

- Gối vẹo trong hay vẹo ngoài lúc duỗi hoàn toàn hay gấp nhẹ Khi những dấu hiệu này rõ, chứng tỏ có tổn thương dây chằng bên của gối và như thế có khả năng tổn thương dây chằng chéo là cao

1.6.3 Các nghiệm pháp thăm khám dây chằng

1.6.3.1 Dấu hiệu Lachmann

Nghiệm pháp này do Lachmann J.W mô tả năm 1968 đã trở thành một dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính trong khi tìm dấu hiệu ngăn kéo còn khó khăn do khớp gối sưng nề và người bệnh còn nhiều cảm giác đau Nghiệm pháp Lachmann nhẹ nhàng hơn, không gây đau và rất thích hợp với những

bệnh nhân có khớp gối không quá to Trên thực tế người ta tìm dấu hiệu Lachmann trước rồi mới tìm dấu hiệu ngăn kéo sau và tìm dấu hiệu Lachmann ở những khớp gối mới tổn thương

- Dấu hiệu Lachmann trước: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 20-30o

Ở tư thế này khớp gối được gọi là mở khóa, thành phần duy nhất chống lại sự

di lệch ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi là DCCT Người khám một tay ôm và giữ chặt đầu dưới đùi của bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trên xương chày ra trước bằng lòng bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khe khớp trước trong dể cảm nhận sự trượt ra trước của mâm chày so với xương đùi Khi thăm khám dấu hiệu Lachmann bao giờ cũng phải so sánh hai bên Bình thường không có hiện tượng trượt này gọi là Lachmann âm tính Khi dây chằng chéo bị đứt, xuất hiện hiện tượng trượt này gọi là Lachmann dương tính Khi xương chày trượt ra trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có biểu hiện bệnh lý

Nghiệm pháp này có độ nhạy thay đổi từ 6399%, độ đặc hiệu là 83 98% [55] Độ nhạy cao hơn nếu gây tê tại chỗ trước khi làm [56]

-Hình 1.5 Dấu hiệu Lachmann [56]

1.6.3.2 Dấu hiệu găn kéo trước

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp háng gấp 45o và khớp gối gấp 900 Người ngồi khám đè lên một phần mu bàn chân của người bệnh cần khám để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt phía sau gối để cảm nhận sự trùng

của các cơ bán gân, cơ thon, cơ nhị đầu đùi… dùng tay kéo mạnh đột ngột đầu trên của xương chày ra phía trước, khi dây chằng chéo bị đứt sẽ thấy hiện tượng mâm chày trượt ra phía trước so với lồi cầu đùi Làm như vậy đối với bên gối lành để so sánh sự khác biệt giữa hai gối Khi xương chày trượt ra trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có biểu hiện bệnh lý

- Cần lưu ý chỉ cần làm đột ngột một lần, dấu hiệu ngăn kéo rõ hơn khi làm đi làm lại nhiều lần vì những lần sau có các gân cơ căng làm cho dấu hiệu dễ bị bỏ qua Trên gối vừa mới chấn thương, không gây tê, dấu hiệu ngăn kéo

có độ nhạy thấp và rất thay đổi: 33-70% và độ đặc hiệu dưới 92% [55],[57]

Hình 1.6 Dấu hiệu ngăn kéo trước [57]

1.6.3.3 Nghiệm pháp chuyển trục Pivot-shift

Được thực hiện với gối gấp 900 rồi cho duỗi từ từ (phương pháp của Hughton và Losse) hoặc làm theo kiểu ngược lại (phương pháp của Mac Instosh), đồng thời cẳng chân được xoay trong và người khám tác động một lực ở phía ngoài gối tạo tư thế xoay trong Dấu hiệu này (+) khi mâm chày bán trật ra trước rồi trở lại ra sau và gây dấu hiệu giật cục khi gối gấp khoảng

300 Nghiệm pháp này được làm để tìm dấu hiệu của đứt DCCT, nhưng nó chỉ

rõ trong trường hợp đứt DC này hoàn toàn Theo Jacques de Lecluse [49] khi thực hiện trên gối vừa mới chấn thương, nghiệm pháp này có độ nhạy thấp khoảng 30-35%, nhưng độ đặc hiệu rất cao 97-100% [56]

Hình 1.7 Nghiệm pháp pivot-shift [49]

1.6.3.4 Khám tổn thương dây chằng bên trong

* Nghiệm pháp Valgus stress test (dấu hiệu vẹo ngoài) [58],[59],[60]

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, cẳng chân dựa trên cạnh bàn

Thực hiện nghiệm pháp ở hai tư thế:

+ Đầu gối ở 00+ Đầu gối ở tư thế gấp 300(nhằm phân lập dây chằng bên) Một tay cố định đầu dưới đùi Một tay áp một lực nhẹ nhàng ở mắt cá chân bệnh nhân ra ngoài

Nghiệm pháp dương tính nếu há khớp trong giữa lồi cầu đùi và mâm chày trên 3mm

Theo Magee [58], Harilaine [59], Mc Clure [60] nghiệm pháp này có

độ nhạy và độ đặc hiệu là 86%

Hình 1.8 Nghiệm pháp Valgus stress và Varus stress test [59]

1.6.3.5 Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm

- Nghiệm pháp Mc Murrey: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900 Người khám một tay giữ lấy gối của bệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón tay giữa đặt vào khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay trong và xoay ngoài cẳng chân Khi sụn chêm tổn thương thì nghe thấy tiếng lục cục hoặc có thể cảm nhận qua ngón tay giữ gối của bệnh nhân

- Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900 Người khám dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi kèm theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân Nếu sụn chêm rách, mảnh rời bị kẹt giữa khe khớp và gây sự đau chói bên sụn chêm bị rách

* Giá trị của các nghiệm pháp trên phụ thuộc vào các yểu tố sau

- Kinh nghiệm của người thăm khám Bình thường vẫn có sự xê dịch của mâm chày so với lồi cầu xương đùi, mức độ phụ thuộc vào sự lỏng lẻo của các cấu trúc giữ vững khớp gối (DC, bao khớp, cơ) Nếu làm nghiệm pháp Lachmann thì giá trị này nằm trong khoảng 3-6mm Nhưng khi DC chéo

còn nguyên vẹn thì sự xê dịch đó bị dừng lại một cách đột ngột, khác với sự dừng lại một cách từ từ trong trường hợp bị tổn thương Do đó việc đánh giá tổn thương khi sử dụng các nghiệm pháp trên sẽ cần những kinh nghiệm nhất định Để loại bỏ yếu tố này, một vài nhà lâm sàng đã sử dụng máy đo khớp gối (arthrometres) đánh giá sự di lệch đầu dưới xương đùi với đầu trên xương chày thay cho cảm nhận bằng tay

- Mức độ gượng chống đau làm hạn chế sự dịch chuyển của đầu trên xương chày khi người khám tác động

- DC không đứt hoàn toàn, vẫn còn trương lực, gối sẽ chùng không đủ

để mà có thể nhận ra bằng các nghiệm pháp trên Ngay cả khi DC bị đứt hoàn toàn, sự nhầm lẫn trên vẫn có thể xảy ra nếu các bộ phận giữ vững khớp gối khác như bao khớp vẫn toàn vẹn [61]

- Dấu hiệu ngăn kéo có thể trong rách sụn chêm, vật rời trong khớp và

âm tính giả trong rách sụn chêm dạng quai xô, cái mà chẹn sự dịch chuyển ra trước của xương chày so với xương đùi

- Tăng áp lực trong bao khớp và cấu trúc xung quanh do tràn dịch khớp gối làm tăng giả tạo độ vững của khớp gối dẫn đến khó đánh giá tổn thương dây chằng bằng các nghiệm pháp trên

1.7 CẬN LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG

1.7.1 X quang thường quy

Phương pháp này không thể thiếu trong đánh giá chấn thương gối cấp

tính, với các tư thế sau: Thẳng, nghiêng gối gấp nhẹ 150 và phim chụp xương bánh chè theo trục ngang gối gấp 350 (trên thực tế ít thực hiện), thường chụp hai bên để so sánh Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và dấu hiệu thu được từ những ảnh vừa chụp, ta có thể thực hiện những phim bổ sung như: Tư thế thẳng chống một chân để đo khe khớp, tư thế chếch để nghiên cứu bề mặt lồi

cầu xương đùi [4]…

Các kỹ thuật trên không cho thấy trực tiếp tổn thương DC cũng như các cấu trúc mô mềm khác, chỉ cho phép phát hiện:

- Gãy – vỡ xương, trật khớp, dị vật khớp gối, thoái hóa gối …

- Dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DC như: Phù nề khớp, giật đứt xương ở vị trí bám vào xương chày, xương đùi…

- Dấu hiệu Segond: Tổn thương bong phần xương phía ngoài của mâm chày được coi là dấu hiệu bao khớp phía ngoài, liên quan chặt chẽ đến tổn thương dây chằng chéo trước

Hình 1.9 Chụp X quang động (ở tư thế vẹo ngoài) [61]

- Chụp X quang gối kết hợp với làm nghiệm pháp ngăn kéo trước Bình thường, khoảng cách từ đường kẻ tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu xương đùi và song song với trục xương chày tới bờ sau đầu trên xương chày gần như bằng

không Nếu xương chày dịch chuyển ra trước so với đường kẻ này là dấu hiệu ngăn kéo trước trên X quang (+) Để tránh nhiễm phóng xạ cho bàn tay người thăm khám, một số tác giả đã sử dụng một hệ thống tạo lực tỳ lên xương chày (phương pháp TELOS), hoặc dùng tạ đeo vào đùi để tạo ra dấu hiệu ngăn kéo [61]

Hiệu quả của phương pháp này còn có nhiều tranh cãi Theo Lerat [54], dấu hiệu ngăn kéo trên X quang cho phép xóa đi tất cả những nghi ngờ có thể tồn tại sau thăm khám lâm sàng hoặc sau khi đo sự di lêch xương chày bằng máy Còn tác giả Sintzoff [4] cho rằng kỹ thuật này không đem lại một thông tin đầy đủ và chính xác cho các nhà lâm sàng, đặc biệt khi áp dụng trong giai đoạn cấp

Hình 1.10 Dấu hiệu ngăn kéo trước trên X quang [54]

1.7.3 Chụp khớp cản quang

Chụp khớp gối cản quang là một phương pháp can thiệp, được thực hiện với X quang thường quy hoặc với chụp cắt lớp vi tính [61]

- Chụp X quang thường quy: Có khả năng thấp trong chẩn đoán tổn

thương DC chéo khớp gối, chỉ cho thấy mặt khớp của màng hoạt dịch, sụn khớp và sụn chêm Do đó trong kỹ thuật này, DC chéo chỉ có thể được nhận

xét qua hình thái của màng hoạt dịch phủ mặt trước

- Chụp cắt lớp vi tính: Là phương pháp rất tốt để đánh giá tổn thương

SC và sụn khớp Trong chẩn đoán rách DC phương pháp này có giá trị không cao hơn nhiều so với chụp X quang khớp cản quang thường quy, mà có giá

thành đắt hơn và gây nhiễm xạ nhiều hơn cho bệnh nhân

1.7.4 Siêu âm

Siêu âm khớp gối ít được sử dụng trong chẩn đoán rách DC vì chỉ cho thấy tổn thương phần mềm, tràn dịch khớp Và chỉ với đầu dò chuyên biệt, siêu âm mới có thể phát hiện ra khối máu tụ ở chỗ bám của DC chéo, DC bên, một trong những dấu hiệu gián tiếp của tổn thương các DC này

1.7.5 Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp tạo ảnh MRI được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945, đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người Đến nay phương pháp này ngày

càng được ứng dụng rộng rãi

Hình ảnh có được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học khác có từ trước tới nay như X quang, CT Scanner, Siêu âm, đồng vị phóng xạ… vì độ phân giải cao, có được các lớp cắt theo đủ mọi chiều, không nguy hại…Đây còn là kỹ thuật cho phép thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức mô mềm Do đó, trên phim MRI khớp gối, ta có thể chỉ trực tiếp DC, SC, xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp gối cũng như những bất thường của các cấu trúc giải phẫu này [62],[63] Theo tác giả Brian

J Cole [49], chụp MRI trong chẩn đoán tổn thương DCCT có độ nhạy

78-97% và độ đặc hiệu 90-95%

1.7.5.1 Hình ảnh tổn thương dây chăng chéo trước khớp gối trên cộng hưởng từ

Hình ảnh cộng hưởng từ trong tổn thương dây chằng chéo có thể được thấy trên các mặt phẳng khác nhau, với những dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp

a Dấu hiệu trực tiếp:

* Trên mặt phẳng đứng dọc:

Trên MP đứng dọc, biểu hiện tổn thương của DCCT rất đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương là cấp hay mãn tính, rách một phần hay hoàn toàn và vào vị trí tổn thương Chúng ta có thể gặp những dấu hiệu sau:

- Hình dạng dây chằng không rõ: Trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu, đường bờ, hướng đi của DCCT không thể được nhận ra Thay vào đó là vùng tăng tín hiệu bất thường Đó có thể là khối máu tụ có tín hiệu trung gian trên T1W, cao vừa trên T2W gặp trong giai đoạn cấp tính hoặc là tổ chức mỡ do thoái hóa dây chằng ở giai đoạn mãn tính

- Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: Là hình ảnh DCCT chỉ còn

có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, còn phần trên của nó không thể xác định được, thay vào đó là vùng tăng tín hiệu bất thường, có thể

là khối máu tụ khu trú hay tổ chức mỡ do thoái hóa

- Hình ảnh vết đứt rời: Được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu của dịch làm gián đoạn, chia dây chằng thành hai đoạn rời nhau, thấy rõ trên T2W

- Hình ảnh phù nề: DC dày, tăng tín hiệu hơn bình thường, trung gian trên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa

- DC có bờ không đều mấp mô

- DCCT chùng: DC không còn song song với mái gian lồi cầu mà có hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi xung T2W, trên lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và mái gian lồi cầu

- Bong điểm bám xương: Tạo ra hình ảnh vết lõm tại chỗ bám của DCCT trên bề mặt mâm chày hay ở lồi cầu đùi, kèm theo có hình ảnh phù nề

tủy xương quanh vị trí này Hình ảnh đó được quan sát rõ trên STIR hay chuỗi xung xóa mỡ Mảnh xương bong có tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W,

di lệch nhiều hay ít Thân DC có thể còn nguyên vẹn hay bị tổn thương [53]

* Trên mặt phẳng ngang và đứng ngang:

Hình ảnh dấu hiệu tăng tín hiệu khu trú

c b

Hình 1.11 Hình minh họa dấu hiệu trực tiếp tổn thương DCCT

trên MP đứng dọc [53]

(a) Hình dạng DC không rõ do có khối máu tụ

(b) Hình dạng DC không rõ do tổn thương mãm tính

(c) DCCT nằm ngang hơn so với đường Blumensat

(d) Có vết đứt rời

(e) Phù nề [58]

(f) DC có bờ không đều và chùng

(g) Bong điểm bám vào xương chày trên T1 và GRE (h)

b Dấu hiệu gián tiếp

Đã có nhiều dấu hiệu gián tiếp trong tổn thương DCCT trên MRI được

mô tả Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các dấu hiệu này có chung đặc điểm là

độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao Vì thế khi xuất hiện chúng sẽ nâng cao độ tin cậy cho chuẩn đoán, đặc biệt trong những trường hợp các dấu hiệu trực tiếp không rõ Sau đây là một số dấu hiệu gián tiếp phổ biến:

- DCCT chùng: Do mất sự đối kháng bởi DCCT tổn thương Điển hình, DCCS có hình ảnh như một dấu hỏi ngược hoặc hình gập góc Trong trường hợp kín đáo, ta có thể dựa vào cách đánh giá của Glenn hoặc của Thomas

- Trật ra trước của mâm chày ngoài so với xương đùi: Tương tự như phương pháp X quang động, ta đánh giá dựa vào khoảng cách giữa hai đường kẻ trên lát cắt đi qua giữa hai khối xương ngoài Đường thứ nhất tiếp tuyến với bờ sau mâm chày ngoài, song song với trục xương chày hoặc vuông góc với mặt mâm chày ngoài Đường thứ hai song song với đường thứ nhất và tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu đùi ngoài Bình thường hai đường này trùng nhau Theo Vahey và cộng sự, khi đường thứ nhất lệch ra trước so với đường thứ hai > 5mm sẽ có độ nhạy và đặc hiệu là 58% và 93% trong chuẩn đoán rách DCCT

- SC ngoài di lệch ra sau so với mâm chày: Được gọi là (+) khi bờ sau nhất của sừng sau SC ngoài nằm phía sau so với bờ sau của mâm chày ngoài Theo Amilcare Gentili và cộng sự, khi sự di lệch này lớn hơn 3,5mm sẽ có độ nhạy 44% và độ đặc hiệu 94% trong chuẩn đoán rách DCCT

- Tổn thương khối xương ngoài: có thể là đụng dập hay vỡ xương Đụng dập xương được mô tả là vùng giảm tín hiệu trên T1 và tăng hay giảm nhẹ tín hiệu trên T2 (tùy thuộc vào tuổi của tổn thương) tạo nên hình bản đồ hay hình mạng lưới ở trong tủy xương Hình ảnh này được thấy rõ nhất trên chuỗi xung xóa mỡ hoặc STIR, nhưng thường chỉ tồn tại trong giai đoạn cấp, sẽ mất dần sau 9 tuần DH này có độ nhạy 32-37% và độ đặc hiệu 100%

- Ngoài ra còn có nhiều DH gián tiếp khác dành cho tổn thương DCCT

đã được mô tả, nhưng ít phổ biến hơn như: DH tổn thương DC bên trong, độ

sâu của vết lõm ở lồi cầu đùi ngoài > 1,5mm, tổn thương xương ở bờ sau mâm chày ngoài, tràn dịch khớp…

1.7.5.2 Hình ảnh tổn thương dây chằng bên trong trên cộng hưởng từ

Trên MRI, các DC bên giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung, nổi rõ trên nền tăng tín hiệu của mỡ xung quanh Chúng ta có thể quan sát các DC bên trên hai mặt phẳng: Mặt phẳng ngang giúp phân biệt được lớp nông với lớp sâu, còn mặt phẳng đứng ngang giúp thấy được gần như toàn bộ chiều dài của các dây chằng này Trên mặt phẳng đứng ngang, chúng có dặc điểm sau [64],[65]:

- Dây chằng bên trong gồm hai bó:

+ Bó sâu nằm sát bờ tự do của sụn chêm trong

+ Bó nông rộng, đi từ diện bám ở xương đùi đến xương chày, phân cách với bó sâu bởi một lớp mỡ, hoặc một bao thanh mạc có tín hiệu cao trên T2W

- Tổn thương dây chằng bên trong gồm 3 độ [66]:

+ Độ 1: Tăng tín hiệu T2W ở mô phía trong dây chằng (giãn DC mức độ nhẹ) + Độ 2: Tăng tín hiệu trên T2W ở mô phía trong DC và bên trong DC (giãn DC mức độ trung bình) hay đứt một phần DC

+ Độ 3: Dây chằng đứt hoàn toàn

* Tổn thương đứt hoàn toàn dây chằng bên trong có những dấu hiệu sau:

- Rách kèm theo chùng dây chằng

Hình 1.12 Rách kèm theo chùng dây chằng [65]

- Giật đứt đầu xa kèm co kéo dây chằng

Hình 1.13 Giật đứt đầu xa kèm co kéo dây chằng [65]

- Giật đứt điểm bám trên lồi cầu đùi

Hình 1.14 Giật đứt điểm bám lồi cầu đùi [65]

1.7.6 Nội soi khớp gối

Nội soi khớp gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi Takagi Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được ứng dụng rộng rãi Trong chẩn đoán tổn thương DC chéo, người ta coi nội soi là phương pháp tin cây nhất vì cho thấy trực tiếp hình thái bình thường cũng như bất thường của các DC chéo, có thể chỉ ra chính xác vị trí tổn thương, loại tổn thương của các DC này Đối với thương tổn dây chằng bên trong, nội soi chỉ thấy rõ đối với những đứt rách ở vị trí ngang khe khớp, đứt ở nguyên ủy hay sát điểm bám tận của dây chằng khó thấy khi nội soi Ngoài ra nội soi khớp còn thấy các thương tổn phối hợp như rách sụn chêm, tổn thương DCCS hay mức độ thoái hóa khớp gối (hình 1.15) Tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâm phạm

và có chi phí cao nên thường áp dụng khi có quyết định can thiệp khớp gối

Hình 1.15 Mức độ thoái hóa khớp gối theo OuterBridge

1.8 SƠ LƯỢC VỀ ĐIỀU TRỊ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG

1.8.1 Dây chằng chéo trước

Có hai phương pháp điều trị đứt DCCT là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật tái tạo DCCT

* Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần DCCT nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương mới của khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế nhiều, hay

những bệnh nhân đứt DCCT mà không cần hoạt động thể lực thành tích cao, đứt DCCT ở người già Bệnh nhân thường được bất động bột trong 4-6 tuần sau đó tập PHCN để khôi phục tầm vận động khớp

* Điều trị phẫu thuật

Chỉ định điều trị tái tạo DCCT chưa thống nhất giữa các tác giả Nói chung chỉ định này dựa trên tuổi của bệnh nhân, mức độ hoạt động thể lực, mức độ đứt của DCCT, nhu cầu về hoạt động thể thao thành tích cao và sự phối hợp của bệnh nhân trong tập PHCN khớp gối Các chất liệu khác nhau được sử dụng trong tái tạo DCCT, có thể là chất liệu tự thân hay chất liệu dị thân hoặc nhân tạo, phương pháp tái tạo khác nhau phụ thuộc vào phương tiện

cố định mảnh ghép

Theo Scott W.N, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối bao gồm các bước cơ bản sau:

- Khám khớp gối sau khi gây mê để xác định tổn thương DCCT

- Chuẩn bị mảnh ghép: Lấy và sửa mảnh ghép

- Nội soi khớp gối để kiểm tra và xử lý những tổn thương phối hợp

- Đặt định vị đường hầm lồi cầu ngoài xương đùi và đường hầm mâm chày, tiến hành khoan đường hầm lồi cầu ngoài xương đùi và đường hầm mâm chày

- Luồn mảnh ghép vào đường hầm, cố định mảnh ghép vừa tái tạo

- Kiểm tra lại DCCT vừa tái tạo

- Đóng vết mổ đánh giá độ vững của khớp gối sau mổ

1.8.2 Dây chằng bên trong

Có hai phương pháp điều trị tổn thương DCBT là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật

* Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn với DCBT được áp dụng trong những tổn thương độ 1 và

độ 2, thông thường bệnh nhân sẽ được bó bột trong 4-6 tuần với gối gấp 300 Sau

đó bệnh nhân sẽ được tập PHCN để lấy lại biên độ vận động của khớp

Đối với những tổn thương độ 3 DCBT nhiều tác giả nghiên cứu việc điều trị bảo tồn mang lại kết quả khả quan nếu tổn thương đơn độc

* Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật áp dụng cho những tổn thương đứt hoàn toàn DCBT, Chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho những thương tổn phối hợp với DCCT, những tổn thương mãn tính của DCBT gây mất vững bên trong của khớp gối

Có hai phương pháp phẫu thuật DCBT:

- Phương pháp sửa chữa DCBT [53]: Là phương pháp được sử dụng trong giai đoạn cấp tính với đương mổ Payr trong, từ trên lồi cầu trong, theo

bờ trong xương bánh chè, đến bờ dưới cơ chân ngỗng Phương pháp sửa chữa DCBT tùy theo vị trí tổn thương như cố định lại điểm bám mâm chày, khâu cuộn lại bao khớp phía trong hay tăng cường bằng cân căng mạc đùi hay cân

cơ tứ đầu, cơ may, cơ rộng trong…

- Phương pháp tái tạo DCBT: Thường được áp dụng cho những tổn thương mãn tính của DC hay những tổn thương nặng của khớp gối dẫn đến

DC mất cấu trúc giải phẫu

+ Phương pháp tái tạo DCBT bằng gân Achille đồng loại [67],[68]

Hình 1.16 Kỹ thuật tái tạo DCBT bằng gân Achille đồng loại [67]

+ Phương pháp tái tạo DCBT bằng gân bán gân tự thân [67],[68]

Hình 1.17 Kỹ thuật tái tạo DCBT bằng gân bán gân tự thân [68]

1.9 PHÁC ĐỒ TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật tổn thương phối hợp DCCT và DCBT nói riêng và nhiều dây chằng khớp gối nói chung đóng vai trò quan trọng, quyết định đến kết quả điều trị Nó đòi hỏi phải được quản lý một cách nghiêm ngặt và dài hạn lên tới 12 tháng [69],[70],[71]

Bẩy giai đoạn tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật tổn thương phối hợp DCCT và DCBT

- Giai đoạn 1: 1-14 ngày

Nẹp khóa khi tập, tập vận động chủ động tầm độ 0-600

- Giai đoạn 2: Giai đoạn bảo vệ tối đa Tuần 2- tuần 6

Tuyệt đối kiểm soát lực xoay ngoài để bảo vệ mảnh ghép Dinh dưỡng sụn khớp- giảm sưng, giảm xơ hóa – ngừa teo cơ tứ đầu

Tuần 4-5: Nẹp khóa 00, tiếp tục vận động khớp nghỉ- tập- nghỉ-mang nặng toàn bộ không cần nạng- Tập thay đổi trọng lượng

- Giai đoạn 3: Tuần 6-8 kiểm soát sự di chuyển

+/ Cần đạt tầm vận động khớp 0-1150

+/ Mục tiêu: Kiểm soát lực trong suốt quá trình vận động bỏ nẹp khóa Tăng chuỗi vận động kín và tăng tập luyện cảm thụ thể: Các bài tập bàn chân bò tường, lăn banh nỉ, ván bập bênh, đi bộ, có tải lực nhẹ trên hồ bơi, ngồi xổm 600, đạp xe tại chỗ…

- Giai đoạn 4: Tuần 9-14: Bảo vệ vừa phải

+ Mục tiêu: Bảo vệ sụn khớp chè đùi và bài tập mạnh cơ tứ đầu

Tập chạy trong hồ bơi Tập đi bộ, tập đi cầu thang có kiểm soát Tập làm việc…

- Giai đoạn 5: Hoạt động nhẹ tháng 3-4

+ Mục tiêu: Phát triển sự căng cơ, sức mạnh và sức bền bắt đầu chuẩn

bị về các hoạt động chức năng

Các chức năng đạt > 70% so với bên lành

- Giai đoạn 6: Tháng 5-6 trở về các hoạt động

+Mục tiêu: Đạt được sức mạnh cơ tối đa làm tăng lên hơn nửa sự chịu đựng và phối hợp thần kinh cơ

+ Tiếp tục chương trình làm mạnh cơ Tiếp tục chuỗi vận động kín + Tập chạy và sự nhanh nhẹn Rèn huấn luyện các thể thao đặc biệt

- Giai đoạn 7: Theo dõi 6-12 tháng

+ Tiếp tục tập cơ tứ đầu và cơ chân ngỗng bằng hoặc hơn chân lành + Tiếp tục tập các chuỗi vận động và các bài kiểm tra chức năng kết thúc quá trình tập luyện và theo dõi phục hồi chức năng khớp gối

1.10 SƠ LƯỢC CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG

* Phương pháp điều trị không phẫu thuật cả DCCT và DCBT

Phương pháp điều trị bảo tồn này được Jokl và cs [72] nghiên cứu năm

1984 với 28 bệnh nhân theo dõi trung bình trong 3 năm cho kết quả tốt 71%

và 35,7% bệnh nhân quay trở lại hoạt động thể thao

* Phương pháp điều trị không phẫu thuật DCCT và phẫu thuật sửa chữa DCBT

- Năm 1992 Anderson và Gillquist [73] nghiên cứu trên 52 bệnh nhân

- Năm 1994 Hughston JC [74] nghiên cứu trên 24 bệnh nhân

- Năm 1998 Folke JP [75] nghiên cứu trên 22 bệnh nhân

- Năm 2000 Shirakura và cs [76] nghiên cứu trên 25 bệnh nhân

Bốn nghiên cứu gồm 123 bệnh nhân nhận thấy lỏng khớp không được cải thiện và kết quả thang điểm Lysholm mâu thuẫn với thang điểm IKDC

* Phương pháp tái tạo DCCT và điều trị bảo tồn DCBT

Sáu nghiên cứu trên bao gồm 185 bệnh nhân gồm nghiên cứu: Năm

1991 Ballmer và cs [10], năm 1992 Shelbourne và cs [11], Năm 1999 Petersen và cs [12], năm 2004 Millett và cs [13], 2006 Sankar và cs [14], năm

2006 và 2009 là các nghiên cứu của Halinen và cs [15] nhận thấy xuất hiện hạn chế biên độ gấp duỗi gối, trong đó hạn chế gấp gối hay xảy ra hơn, các bệnh nhân nhìn chung không còn dấu hiệu lỏng khớp, teo cơ tiếp tục được cải thiện 2 năm sau phẫu thuật

* Phương pháp tái tạo DCCT và phẫu thuật sửa chữa DCBT

Năm nghiên cứu gồm 109 bệnh nhân gồm các nghiên cứu năm 1991 Aglietti và cs [16], năm 1992 Anderson- Gillquist [17], năm 1993 Robins và

cs [18], năm 1995 Noyes and Barter- Westin [19], năm 2006,2009 Halinen và

cs [15] các nghiên cứu chỉ ra rằng sự trở lại biên độ vận động khớp gối của tổn thương đầu xa nhanh hơn những tổn đầu gần DCBT Dấu hiệu vẹo ngoài vẫn tồn tại ở một số bệnh nhân tổn thương trung tâm DCBT, phục hồi cơ tứ đầu, điểm số Lysholm trung bình các nghiên cứu là 92

* Phương pháp tái tạo đồng thời DCCT và DCBT

Có rất ít các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo cả hai DCCT và DCBT, chỉ định tái tạo hai DC thường là những tổn thương mãn tính

Năm 2005 nghiên cứu của Yoshiya và cs [20] với 12 bệnh nhân tổn thương mãn tính trung bình 38 tháng sau chấn thương Tái tạo DCCT bằng gân bánh chè tự thân và tái tạo DCBT bằng gân bán gân tự thân Kết quả IKDC tăng 92% (A, 5; B, 6) và tất cả bệnh nhân biên độ khớp gối tốt (A, 9; B, 3)

Năm 2010 Zhang H và cs [21] nghiên cứu trên 21 bệnh nhân thương tổn mãn tính DCCT và DCBT phẫu thuật một thì đem lại kết quả tốt, 100% bệnh nhân không còn dấu hiệu vẹo ngoài, 20 bệnh nhân biên độ vận động khớp gối bình thường và 1 bệnh nhân hạn chế duỗi gối 150 ở thời điểm 2 năm sau phẫu thuật

* Năm 2012 Grant và cs [77] đưa ra phác đồ điều trị tổn thương độ 3 phối hợp DCCT và DCBT

Phẫu thuật sửa chữa

Tập PHCN

PHCN(6 tuần)/ Khám dấu hiệu vẹo ngoài

Dấu hiệu vẹo ngoài(-)

Dấu hiệu vẹo

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Viêt Đức

2.1 ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU

Gồm 25 bệnh nhân được mổ nội soi khớp gối chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong và can thiệp một thì tại Viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 4/2011 đến hết tháng 4/2014 với chẩn đoán trước mổ là tổn thương phần mềm nội khớp gối do chấn thương, chẩn đoán xác định sau mổ là tổn thương phối hợp dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối được phẫu thuật một thì do chấn thương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Không phân biệt tuổi, giới, nơi sinh sống

- Có tiền sử chấn thương khớp gối

- Có chẩn đoán xác định tổn thương phối hợp đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong khớp gối qua lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi và trên 60 tuổi

- Có tiền sử can thiệp khớp gối

- Có bệnh lý mãn tính khớp gối kèm theo như viêm khớp gối mãn tính, lao khớp gối, thoái hóa gối…

- Có tổn thương mạch, thần kinh kèm theo

- Có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu

- Có tổn thương hai dây chằng chéo trước và dây chằng bên trong nhưng can thiệp một dây chằng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, để thu thập các dấu hiệu lâm sàng, X – quang và MRI khớp gối để thu thập các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh, gọi bệnh nhân khám lại kiểm tra các dấu hiệu lâm sàng và cơ năng khớp gối để đánh giá khớp gối theo thang điểm Lysholm- Gillquist (1982)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành hồi cứu theo phương pháp mô tả

Thu nhập những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, khám bệnh nhân để đánh giá các dấu hiệu lâm sàng và cơ năng khớp gối, sau đó nghiên cứu theo một quy trình thống nhất như sau:

- Phần 1: Mô tả các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương phối hợp DCCT và DCBT

- Phần 2: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật một thì tổn thương phối hợp DCCT và DCBT

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các bệnh nhân được nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất, bao gồm các chỉ tiêu nghiên cứu sau:

2.2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Giới: Gồm giới nam và nữ của nhóm bệnh nhân tổn thương phối hợp DCCT-DCBT khớp gối

- Tuổi: Tuổi bệnh nhân được phân loại theo nhóm ≤ 30 tuổi, 31-40 tuổi

và trên 40 tuổi

- Nguyên nhân chấn thương: Gồm các nhóm nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn do chơi thể thao, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và các nguyên nhân khác

- Cơ chế chấn thương: Trực tiếp hay gián tiếp

- Thời gian bệnh sử: Là khoảng thời gian được xác định từ khi chấn thương cho tới khi được mổ nội soi can thiệp khớp gối

- Tiền sử khám và điều trị nội khoa chấn thương khớp gối sau chấn thương

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Thu thập tất cả các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong bệnh án, các

triệu chứng không được đề cập coi như bệnh nhân không có triệu chứng đó

- Triệu chứng cơ năng: Sưng khớp, đau khớp, hạn chế vận động khớp, teo cơ đùi, lỏng khớp, kẹt khớp, tiếng lục cục khớp…

- Các dấu hiệu đặc trưng của đứt DCCT: Dấu hiệu Lachmann trước,dấu hiệu ngăn kéo trước, nghiệm pháp Pivot-shift…

- Các dấu hiệu đặc trưng của đứt dây chằng bên trong: Dấu hiệu vẹo ngoài…

- Các dấu hiệu tổn thương kèm theo: Dấu hiệu ngăn kéo sau, dấu hiệu ấn đau khe khớp, nghiệm pháp Mc Murey…

2.2.3.3 Đặc điểm thương tổn trên phim chụp Xquang khớp gối

Mô tả các dấu hiệu tổn thương ghi nhận được trên phim chụp X quang thường quy khớp gối của bệnh nhân, bao gồm các dấu hiệu hình ảnh: Đường gãy vơ xương, thoái hóa khớp, trật khớp gối…

2.2.3.4 Đặc điểm thương tổn trên phim chụp cộng hưởng từ khớp gối

Thu thập tất cả các thương tổn trên phim chụp MRI khớp gối được mô tả bởi các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

2.2.3.5 Đặc điểm tổn thương trên nội soi

- Tổn thương dây chằng: Phân loại tổn thương, vị trí tổn thương, hình thái tổn thương

- Các tổn thương phối hợp: Tổn thương sụn chêm, DCCS, tổn thương sụn khớp, tràn dịch khớp, dị vật nội khớp…

2.2.3.6 Phương pháp tái tạo DCCT

- Nguần gân ghép

- Phương tiện cố định mảnh ghép

2.2.3.7 Phương pháp phẫu thuật DCBT

- Phương pháp phẫu thuật

2.2.3.8 Các chỉ tiêu đánh giá chức năng khớp gối

Đánh giá chức năng khớp gối qua thang điểm Lysholm-Gillquist(1982)

Bảng 2.1 Thang điểm Lysholm - Gillquist (1982) [78]

động nặng

• Thường có khi chơi thể thao hay hoạt động

nặng

15 Ngồi xổm:

Đánh giá theo tổng điểm:

Từ 95 -100 điểm: Rất tốt

Từ 84 - 94 điểm: Tốt

Từ 65-83 điểm: Trung bình Nhỏ hơn 65 điểm: xấu

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán các dấu hiệu tổn thương

2.2.4.1 Các dấu hiệu lâm sàng

- Dấu hiệu Lachmann: Dấu hiệu Lachmann trước được gọi là dương tính khi có sự di lệch ra trước của mâm chày so với xương đùi lớn hơn 3mm ở bên gối tổn thương so với bên lành Dựa vào sự di lệch, dấu hiệu Lachmann được chia thành ba độ di lệch:

+ Độ 1: Âm tính: (-)

+ Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày: (+)

+ Độ 3: Tiếng va chạm như kim loại: (++)

+ Độ 4: Tiếng lục cuc thô: (+++)

- Dấu hiệu vẹo ngoài: Dấu hiệu vẹo ngoài là dấu hiệu tổn thương dây chằng bên trong khớp gối, khi có sự há khớp gối của mâm chày và lồi cầu đùi trên 3mm là có tổn thương Dấu hiệu há khớp trong phân làm ba độ:

+ Độ 1: Từ 3-5mm

+ Độ 2: Từ 6-10mm

+ Độ 3: Trên 10mm

2.2.4.2 Dấu hiệu tổn thương trên phim chụp Xquang

- Hình ảnh hẹp khe khớp: Được xác định khi có hình ảnh gai xương và hình ảnh khe khớp hẹp Phân loại mức độ hẹp khe khớp như sau [20]:

- Hình ảnh trật khớp gối lúc mới bị chấn thương

- Gãy Segond: Là hình ảnh bong rời mảnh xương ở bờ ngoài mâm chày ngoài với đặc điểm mảnh xương bong có kích thước khoảng 4×10mm, thường có hình elip thẳng đứng theo trục của xương chày và song song với bờ ngoài của mâm chày ngoài

2.2.4.3 Các dấu hiệu trên phim chụp CHT

a Dấu hiệu tổn thương DCCT

* Dấu hiệu trực tiếp:

+ Bong điểm bám xương

+ Tăng tín hiệu khu trú

* Dấu hiệu gián tiếp:

+ DCCS chùng

+ Trật ra trước của mâm chày ngoài so với xương đùi

+ Sụn chêm ngoài di lệch ra sau so với mâm chày

+ Tổn thương khối xương ngoài

* Cách đánh giá các dấu hiệu này đã được mô tả ở mục 1.7.5.1

b Dấu hiệu tổn thương dây chằng bên trong

+ Rách kèm theo chùng dây chằng

+ Giật đứt đầu xa kèm co kéo dây chằng

+ Giật đứt điểm bám trên lồi cầu đùi

* Cách đánh giá các dấu hiệu này đã được mô tả ở nục 1.7.5.2

2.2.4.4 Các dấu hiệu tổn thương trên trong nội soi

- Đứt hoàn toàn: Đứt gọn dây chằng, chia dây chằng thành hai phần hay đứt theo kiểu xé vụn các sợi dây chằng

- Đứt không hoàn toàn: Là đứt một phần chu vi của dây chằng

- Đứt dây chằng mất vững: Đánh giá trên nội soi là đứt dây chằng mất vững là khi dây chằng bị đứt hoàn toàn hoặc gần hết, phần còn lại của dây chằng không quá 25% chu vi của dây chằng

- Vị trí đứt của dây chằng: Đứt giữa thân khi quan sát thấy dây chằng chéo bị đứt ở đoạn 1/3 giữa của dây chằng, đứt đầu trên khi dây chằng đứt ở đoạn 1/3 trên của dây chằng và đứt ở đầu dưới khi dây chằng đứt ở đoạn 1/3 dưới dây chằng

- Đánh giá mức độ thoái hóa khớp gối

Theo Outerbridge chia 5 mức độ tổn thương:

- Độ O: Sụn khớp bình thường

- Độ I: Giai đoạn viêm dạng đóng Mô sụn bị phù mềm bất thường, vùng bị mềm đôi khi rất hẹp có thể nhìn thấy dưới dạng những nốt rộp vây quanh mô sụn

- Độ II: Giai đoạn viêm dạng mở Mô sụn có một hoặc nhiều đường nứt sâu, đôi khi bắt chéo nhau tạo thành những mảng riêng biệt

- Độ III: Giai đoạn ăn mòn sụn Tạo nên những vết loét bất thường ở mép sụn, các mảnh vảy sụn trôi nổi trong dịch khớp, chưa thấy lộ xương dưới sụn

- Độ IV: Giai đoạn tổn thương xương dưới sụn Xuất hiện những vết loét nhỏ ăn mòn hết phần sụn, lộ phần xương dưới sụn

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm SPSS 16.0 Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn, giá trị min – max

Các biểu đồ biểu diễn kết quả được thực hiện nhờ sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2007

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu sẽ được tiến hành từ 4/2011 đến 4/2014

Các bước chuẩn bị được tiến hành từ tháng 4/2013 đến tháng 2/2014

Số liệu dự kiến được thu thập từ 3/2014 đến tháng 8/2014

Tháng 9,10/2014 sẽ dành cho xử lý, phân tích số liệu và viết báo cáo