Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xoang và đánh giá kết quả điều trị viêm vùng kẽ răng

Vùng kẽ răng là một vùng nằm giữa hai răng kế cận, được giới hạn: Ở trên là diện tiếp xúc bên, hai bên là mặt bên của răng, trong đó phía trên là thân răng, phía dưới là chân răng.. Vị t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM THỊ THU HẰNG Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị viêm

Đảng ủy- Ban giám hiệu phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt- Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho

em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts Nguyễn Mạnh Hà, người thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn, chỉ bảo tận tình từng bước để em

có thể hoàn thành được luận văn này

Nhân dịp này em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới các thầy cô:

- Gs.Ts Trương Mạnh Dũng, Viện trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt

- Bs CKII Trần Minh Thịnh, Viện phó Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt

- Ts Tống Minh Sơn, Viện phó Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt

- Ts Trịnh Thị Thái Hà, Trưởng bộ môn Điều trị-nội nha, Viện Đào tạo

Tôi xin cảm ơn các bác sĩ, y tá trong khoa Răng hàm mặt bệnh viên Đại học Y hà Nôi đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi thực hiện đề tài này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc của mình tới hai người mẹ của tôi, người bạn đời của tôi, những người luôn bên cạnh, động viên, giúp

đỡ tôi về nhiều mặt trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống để tôi có được thành quả như ngày hôm nay

Hà Nội, tháng 11 năm 2014

Đàm Thị Thu Hằng

Tên tôi là Đàm Thị Thu Hằng, học viên Cao học 21 Răng hàm mặt- Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS Nguyễn Mạnh Hà

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Đàm Thị Thu Hằng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 HÌNH THÁI GIẢI PHẪU VÙNG KẼ RĂNG 3

1.1.1 Giới hạn vùng kẽ răng 3

1.1.2 Vị trí tiếp xúc của các răng trên cung hàm 3

1.1.3 Các mặt bên của thân răng 6

1.2 TỔ CHỨC HỌC VÙNG KẼ RĂNG 6

1.2.1 Lợi vùng kẽ răng 6

1.2.2 Dây chằng vùng kẽ răng 8

1.2.3 Xương răng 9

1.2.4 Xương ổ răng vùng kẽ 10

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ KHỚP CẮN 11

1.3.1 Diện nhai 11

1.3.2 Gờ bên 11

1.3.3 Hố trũng giữa 11

1.3.4 Múi tựa 11

1.4 PHÂN LOẠI BỆNH TỔ CHỨC QUANH RĂNG 13

1.5 BỆNH SINH BỆNH VÙNG KẼ RĂNG 15

1.6 CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM VÙNG KẼ RĂNG 18

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 18

1.6.2 Xquang 19

1.7 MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM 19

1.8 MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp khám lâm sàng 23

2.2.4 Điều trị viêm kẽ răng 28

2.2.5 Các chỉ tiêu theo dõi sau điều trị 29

2.2.6 Đánh giá kết quả điều trị 30

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.4 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 31

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG VÀ NGUYÊN NHÂN VIÊM VÙNG KẼ RĂNG 32

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 43

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Về đặc điểm lâm sàng, Xquang và nguyên nhân thường gặp 54

4.2 Kết quả điều trị 58

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 32

Bảng 3.2: Lý do chính đến khám theo giới 33

Bảng 3.3: Phân bố vị trí vùng kẽ viêm 35

Bảng 3.4: Mức độ viêm vùng kẽ theo giới 36

Bảng 3.5: Đặc điểm hình ảnh Xquang theo giới 38

Bảng 3.6: Các dấu hiệu lâm sàng trên răng theo giới 40

Bảng 3.7 : Các dấu hiệu lâm sàng trên răng theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.8: Các mức độ mòn răng theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.9: Phương pháp điều trị viêm theo giới 43

Bảng 3.10: Kết quả sau điều trị 1 tuần theo giới 45

Bảng 3.11: Kết quả sau điều trị 1 tuần theo mức độ viêm 47

Bảng 3.12: Kết quả sau điều trị 1 tuần theo phương pháp điều trị 48

Bảng 3.13: Kết quả sau 3 tháng điều trị theo giới 49

Bảng 3.14: Kết quả sau 3 tháng điều trị theo phương pháp điều trị 52

Biểu đồ 3.1: Lý do chính đến khám theo tuổi 34

Biểu đồ 3.2: Mức độ viêm vùng kẽ theo nhóm tuổi 37

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm hình ảnh Xquang theo tuổi 39

Biểu đồ 3.4: Phương pháp điều trị viêm theo tuổi 44

Biểu đồ 3.5: Kết quả sau điều trị 1 tuần theo nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.6: Kết quả sau 3 tháng điều trị theo tuổi 50

Biểu đồ 3.7 Kết quả sau 3 tháng điều trị theo mức độ viêm 51

Hình 1.1: Giới hạn kẽ răng 3

Hình 1.2 Vị trí tiếp xúc của răng hàm trên nhìn từ mặt ngoài 4

Hình 1.3 Vị trí tiếp xúc của răng hàm dưới nhìn từ mặt ngoài 5

Hình 1.4 Vị trí tiếp xúc của các răng hàm trên và hàm dưới nhìn từ mặt nhai 5

Hình 1.5: Đặc điểm mặt bên thân răng 6

Hình 1.6: Hình thể nhú lợi và yên lợi 8

Hình 1.7: Hệ thống dây chằng 9

Hình 1.8: Xương ổ răng vùng kẽ 10

Hình 1.9: Các nhóm núm tựa 12

Hình 1.10: Triệu chứng viêm vùng kẽ răng 19

Hình 2.1: Cây thăm dò túi lợi 23

Hình 2.2: Các mức độ mất lợi kẽ răng 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm vùng kẽ răng từ lâu đã là một vấn đề nan giải không chỉ với bệnh nhân mà còn với cả nha sĩ Mức độ tái diễn mang tính thường xuyên của bệnh đã đem lại cho bệnh nhân không ít phiền phức và ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống Viêm nhẹ gây ra đau đớn, không ăn nhai được Viêm nặng có thể dẫn tới tiêu xương, lung lay và mất răng Xa hơn nữa vi khuẩn có thể xâm nhập vào mạch máu và ảnh hưởng đến bộ phận khác làm suy giảm hệ thống miễn dịch, gián tiếp gây ra và có thể làm trầm trọng thêm các bệnh về tim mạch, hô hấp (Beck và cs, 1996), tiểu đường…thậm chí còn gây ra những biến chứng khó lường: viêm xương, viêm cầu thận, viêm nội khớp và một số bệnh nội khoa nguy hiểm

Đối với nha sĩ thì viêm vùng kẽ răng cũng là một vấn đề đau đầu trong điều trị do chưa có biện pháp điều trị triệt để và hữu hiệu Viêm vùng

kẽ răng gây ra bởi một hoặc phối hợp nhiều nguyên nhân khác nhau do đó việc đắn đo giữa các phương pháp điều trị làm cho nha sĩ tốn không ít thời gian khi đưa ra quyết định

Năm 1996, Ngô Văn Thắng và Trương Uyên Thái [1] đã nghiên cứu và đánh giá trên 102 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị viêm kẽ răng cho kết quả: đối tượng hay gặp phần lớn ở độ tuổi 30-50 (52%), hàm trên (56%) gặp nhiều hơn hàm dưới (44%), nguyên nhân hay gặp nhất là răng mọc lệch lạc (58%), trong đó răng 8 mọc lệch chiếm tới 95% Tỷ lệ điều trị thành công cao nhất là

ở các bệnh nhân được nhổ răng 8 mọc lệch, làm chụp răng và mài múi đối cao (100% bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều khỏi hẳn)

Năm 2006 tác giả Đàm Thị Thu Hằng [2] nghiên cứu trên các đối tượng đến khám và điều trị tại bệnh viện Đống Đa Hà Nội cho thấy: Nhóm tuổi thường gặp nhất là trên 45 tuổi, chiếm đến 67,7%, nhóm tuổi 25 đến 34

chiếm tỷ lệ ít nhất: 3,3% Vùng kẽ hay gặp nhất là vùng răng 16-17 (30%) Ở hầu hết các bệnh nhân đều có tiền sử dùng tăm rất thường xuyên Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào thêm đánh giá cụ thể về tỷ lệ bị viêm vùng kẽ răng trong cộng đồng

Trong các tài liệu đã được cập nhật trên thế giới thì viêm vùng kẽ răng không được viết riêng mà nó nằm trong phần viêm quanh răng Cũng chưa có nghiên cứu nào cụ thể và chi tiết trong vấn đề đánh giá tình trạng viêm vùng

kẽ răng, các nguyên nhân và kết quả điều trị viêm của riêng vùng này

Xã hội hiện nay đã có nhiều thay đổi so với trước đây về văn hóa ăn uống, trình độ nhận thức của từng cá nhân cũng như điều kiện sống của mỗi gia đình là những nhân tố ảnh hưởng lớn đến quá trình chăm sóc và bảo vệ răng miệng cũng như kết quả của việc điều trị bệnh vùng răng miệng nói chung và vùng kẽ răng nói riêng Xuất phát từ những lý do trên,

chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm

sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị viêm vùng kẽ răng” với hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HÌNH THÁI GIẢI PHẪU VÙNG KẼ RĂNG

1.1.1 Giới hạn vùng kẽ răng

Vùng kẽ răng là một vùng nằm giữa hai răng kế cận, được giới hạn: Ở trên là diện tiếp xúc bên, hai bên là mặt bên của răng, trong đó phía trên là thân răng, phía dưới là chân răng Giới hạn dưới là một mặt phẳng song song với mặt nhai và qua chóp của chân răng ngắn hơn (Hình 1.1) [3]

Hình 1.1: Giới hạn kẽ răng [3]

1.1.2 Vị trí tiếp xúc của các răng trên cung hàm

Diện tiếp xúc bên được tạo ra khi hai răng kế cận tiếp xúc nhau Mỗi răng trên cung hàm đều có hai diện tiếp xúc ở mặt gần và mặt xa trừ bốn răng

số 8 chỉ tiếp xúc ở mặt gần [4]

Diện tiếp xúc của các răng khác nhau về bề rộng, sự bố trí tương quan với chiều cao thân răng và tùy thuộc vào độ vồng thân răng [4]

Tiếp xúc giữa các răng phải đủ chặt để tránh sự nhồi nhét thức ăn và góp phần cho sự ổn định của cung răng [4]

Chức năng của diện tiếp xúc [4]:

 Không cho thức ăn giắt vào vùng kẽ

 Ổn định cung răng nhờ sự liền kề giữa các răng khi ăn nhai

 Vị trí tiếp xúc của các răng ở cung hàm trên [3]

- Chia mặt ngoài thân răng thành 3 phần bằng nhau, 1/3 trên (ký hiệu là T), 1/3 giữa (ký hiệu là G), 1/3 dưới ký hiệu là D và đường thẳng phân chia giữa 1/3 trên và 1/3 giữa ký hiệu là K Chúng ta có các vị trí tiếp xúc tương ứng của răng trên cung hàm trên (Hình 1.2)

- Vị trí tiếp xúc giữa 2 răng cửa giữa nằm hoàn toàn trong 1/3 trên

- Vị trí tiếp xúc giữa răng cửa giữa và răng cửa bên nằm trên đường J của

cả hai răng

- Vị trí tiếp xúc của răng cửa bên và răng nanh lại nằm trên đường J và 1/3 giữa

- Các vị trí tiếp xúc còn lại đều nằm ở 1/3 giữa thân răng

Hình 1.2 Vị trí tiếp xúc của răng hàm trên nhìn từ mặt ngoài [3]

Khoang kẽ răng giữa các răng cối lớn 1 và 2 đã được thừa nhận từ lâu là một trong những nơi dễ và sớm bị bệnh sâu răng và nha chu

 Vị trí tiếp xúc của các răng trên cung hàm dưới [5]

Cũng như cung răng trên, sự tiếp xúc của răng tại các vùng kẽ là không cùng mức Chúng ta có các vị trí tiếp xúc tương ứng của răng trên cung hàm dưới (Hình 1.3)

- Vị trí tiếp xúc giữa 2 răng cửa giữa, giữa răng cửa giữa và răng cửa bên nằm hoàn toàn ở 1/3 trên

- Vị trí tiếp xúc của răng cửa bên và răng nanh lại nằm ở 1/3 trên và trên đường J

- Các vị trí tiếp xúc còn lại đều nằm ở 1/3 giữa thân răng

Hình 1.3 Vị trí tiếp xúc của răng hàm dưới nhìn từ mặt ngoài [3]

Như vậy, bất cứ sự thay đổi vị trí tiếp xúc không sinh lý nào cũng có thể

là nguyên nhân dẫn đến tình trạng giắt thức ăn vào kẽ răng

Hình 1.4 Vị trí tiếp xúc của các răng hàm trên và hàm dưới nhìn từ mặt nhai [6]

1.1.3 Các mặt bên của thân răng

Vùng kẽ răng nằm giữa mặt bên của hai răng kế cận

Độ vồng mặt bên của thân răng ở tất cả các răng ít hơn các mặt ngoài

và trong, chúng tạo nên khoang kẽ răng giữa các răng liền kề nhau Khoang này tạo ra chỗ và che trở cho mô nướu giữa hai răng do làm cho thức ăn trượt khỏi khe lợi, tránh sự tác động trực tiếp vào lợi khi ăn nhai, sự lắng đọng của

vi khuẩn và mảnh vụn thức ăn [4]

Cạnh chuyển tiếp được tạo bởi sự chuyển tiếp giữa mặt bên với mặt ngoài và mặt trong Cạnh chuyển tiếp có hình dạng giống mặt bên, nghĩa là khá phẳng hoặc hơi lõm, tạo ra khoảng mở cho các mô kẽ răng (Hình 1.5) Khi cạnh này được tái tạo với độ lồi quá mức, mô giữa các răng sẽ bị đẩy tràn

ra, dẫn đến đè ép biến dạng và dễ gây viêm lợi [7]

Hình 1.5: Đặc điểm mặt bên thân răng [4]

1.2 TỔ CHỨC HỌC VÙNG KẼ RĂNG

Vùng kẽ răng là một vùng thuộc tổ chức quanh răng, nằm giữa hai răng

kế tiếp nhau Vì vậy về cơ bản nó có cấu trúc gần giống vùng quanh răng Tuy nhiên cấu trúc vùng kẽ cũng có những đặc điểm khác biệt Các thành phần cấu tạo lên vùng kẽ răng gồm [4], [8]:

- Tham gia bám dính và giữ ổn định vị trí cho các răng trong ổ răng

- Liên kết các răng lẻ trong một cung hàm thành cung răng liên tục

- Tạo phòng tuyến ngoại vi chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn

 Đặc điểm lợi vùng kẽ răng [3], [9]:

Hình dạng và cấu trúc của mô lợi giữa các răng phụ thuộc vào sự tiếp

xúc giữa các răng kế cận nhau, hoặc tình trạng có các khoảng trống lớn hay

+ Nhú lợi phía ngoài nhô cao về phía nhai nhiều hơn nhú lợi phía trong + Khoảng cách giữa hai đỉnh nhú ngoài và nhú trong từ 2-7mm tùy vào từng nhóm răng Ở vùng răng cửa khoảng cách này rất nhỏ, lớn dần ở các răng hàm [11]

+ Khoảng cách giữa xương ổ răng vùng kẽ đến điểm tiếp xúc giữa hai răng

là nhân tố quyết định sự tồn tại của nhú kẽ răng, nếu >8mm thì không có nhú,

<5mm sẽ tồn tại nhú [3]

- Yên lợi:

Là khoảng lợi nằm giữa hai nhú lợi vùng kẽ răng (Hình 1.8)

+ Độ nhọn của đỉnh yên lợi giữa các răng phụ thuộc vào khoảng cách giữa các răng, khoảng cách giữa các răng càng hẹp thì yên lợi càng nhọn + Độ lõm của yên lợi (0,1-2mm) tăng dần từ trước ra sau

Hình 1.6: Hình thể nhú lợi và yên lợi [3]

Mặt trong nhú lợi và toàn bộ yên lợi phủ bởi lớp biểu mô không sừng hóa, chỉ gồm từ 2 đến 8 lớp tế bào, do đó rất dễ bị tổn thương khi có sự tác động của các tác nhân bên ngoài như sang chấn, sự chèn ép hay sự xâm nhập của vi khuẩn [9]

1.2.2 Dây chằng vùng kẽ răng

Là mô liên kết đặc biệt nối liền xương ổ răng với xương răng, xương ổ răng với lợi và xương răng với lợi Chiều dày tùy theo tuổi và lực nhai, thông thường từ 0,15-0,35mm [10]

 Cấu trúc:

Gồm các sợi collagen xếp thành từng bó, một đầu bám vào xương răng, một đầu bám vào xương ổ răng (dây chằng Sharpey) Dựa vào hướng chạy của các bó sợi người ta chia thành các nhóm: Nhóm răng-lợi, răng-màng xương, xương ổ răng- lợi, ngang lợi, sợi vòng, nửa vòng, ngang lợi, liên nhú lợi, màng xương-lợi, liên vòng, ngang vách, ngoài ra còn có những sợi nhỏ liên kết giữa các sợi (Hình 1.9) [9], [12]

Nhú lợi ngoài

Diện tiếp xúc Nhú lợi trong Diện tiếp xúc

Nhú lợi trong

Yên lợi

Yên lợi

Hình 1.7: Hệ thống dây chằng[7]

 Chức năng:

- Giữ răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và

xương ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt có khả năng xây dựng và tiêu hủy xương răng và xương ổ răng [13]

- Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang

chấn với xương ổ răng [13]

- Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răng

qua lỗ lá cứng và động mạch qua kẽ răng xuất phát từ bó mạch thần kinh vào tủy răng [10]

1.2.3 Xương răng

Là tổ chức vô cơ bao phủ ngà chân răng Thành phần hóa học gần giống như xương nhưng không có mạch máu và thần kinh trực tiếp Bề dày xương khác nhau ở các vùng, tăng theo tuổi, ở cuống răng nhiều hơn ở cổ [14] Xương răng cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng quanh răng bảo vệ ngà chân răng và tham gia sửa chữa một số tổn thương ở ngà răng [13]

1.2.4 Xương ổ răng vùng kẽ

- Xương ổ răng vùng kẽ là một phần của xương hàm, có chức năng giữ

răng chắc trong xương hàm, truyền và phân tích lực nhai [15]

- Hình dạng: Có dạng tháp, ngăn cách các răng trước và phẳng hơn theo

chiều ngoài trong ở các răng sau, phía cổ mỏng hơn phía chóp răng [15]

Phía dưới các vùng tiếp xúc phía gần, các mào xương ổ răng giữa các răng đi theo đường đi của đường nối men- xê măng của các răng kế cận, cách đường nối này khoảng 1 - 2mm về phía chóp Ở người già có sự tiêu xương

và lợi co sinh lý, do đó khoảng cách này tăng lên dẫn tới tình trạng khoang mặt bên rộng ra dễ gây giắt kẽ răng Hình dạng và chiều cao của mào xương phụ thuộc độ rộng của khoang liên kẽ, đường viền men của vùng cổ răng, giai đoạn mọc răng và vị trí của các răng [16], [17]

- Có nhiều xương xốp hơn ở phần xương nâng đỡ phía ngoài và trong

[15].Sự phục hồi chức năng và sửa chữa xương được thực hiện bởi các tế bào xương gồm nguyên bào sợi, tạo cốt bào và hủy cốt bào [18]

Hình 1.8: Xương ổ răng vùng kẽ[19]

- Phía ngoài xương xốp là lớp lá sàng dày 0,1-0,4mm, cho các bó mạch

và thần kinh đi từ xương hàm tới dinh dưỡng, cảm giác cho răng và vùng

quanh răng Trên phim chụp tia X, lá sàng thể hiện là một đường cản quang rõ rệt, khác biệt với các phần xương xốp lân cận gọi là lá cứng [20] Trên thực

tế, lá sàng có cùng mức độ khoáng hóa với phần xương xung quanh [21]

là nguyên nhân dẫn đến tình trạng giắt kẽ răng thường xuyên là cơ sở của viêm vùng kẽ răng [8]

1.3.3 Hố trũng giữa

Nằm ở chính giữa mặt nhai của răng hàm, sườn của hố tiếp khớp với múi răng đối diện, nhưng đáy của hố thì không tiếp khớp để thức ăn có thể thoát sang bên theo các rãnh mặt nhai

1.3.4 Múi tựa

Những răng tiếp khớp với gờ bên hay hố trũng giữa của diện nhai răng đối diện ở khớp cắn trung tâm hay tư thế chạm múi tối đa gọi là núm tự, những núm răng còn lại là núm hướng dẫn [22]

Sự tiếp xúc của những múi tựa này với mặt nhai của răng đối diện phải

ổn định, múi tựa là những trụ chống để duy trì chiều cao khớp cắn Có 3 nhóm núm tựa là:

- Nhóm I: Núm ngoài của các răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm dưới

- Nhóm II: Rìa cắn của các răng cửa và răng nanh hàm dưới

- Nhóm III: Núm trong của các răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm trên

Hình 1.9: Các nhóm núm tựa [23]

 Nhóm 1: Múi ngoài răng hàm lớn và răng hàm nhỏ hàm dưới

Múi ngoài răng hàm lớn và răng hàm nhỏ hàm dưới có hình thể cho phép nó đóng vai trò nâng đỡ khớp cắn Đỉnh của múi ngoài cao hơn và thường tròn hơn đỉnh múi trong Đỉnh múi nằm trên trục đứng đi qua chóp răng vì vậy nó phải được xem là những múi quan trọng nhất trong việc ổn định khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa

Nếu cung răng đều thì ở tư thế lồng múi tối đa, đường đi qua đỉnh những múi ngoài hàm dưới sẽ nằm trên trung tâm diện nhai và gờ bên của răng hàm trên Trong nhóm này tiếp khớp chủ yếu là giữa múi răng hàm dưới với gờ bên của răng hàm trên, chỉ có múi ngoài thứ hai của răng hàm lớn hàm dưới là tiếp khớp với trũng giữa của răng cối hàm trên (Hình 1.11) Điều này cho thấy nếu

gờ bên hoặc múi chịu có những bất thường trong cấu trúc dễ dẫn đến tình trạng làm thay đổi cấu trúc lối thoát mặt nhai, làm mất đi chức năng thoát thức ăn của mặt này và là nguyên ngân của giắt kẽ và viêm vùng quanh răng [23]

 Nhóm 2: Bờ cắn của răng nanh và răng cửa hàm dưới

Đường đi qua đỉnh của múi ngoài răng hàm dưới có thể kéo dài đến đường giữa, đi qua bờ nhai của răng nanh và răng cửa dưới Đường này tiếp khớp với mặt trong của răng nanh và răng cửa trên Điểm tựa khớp cắn của răng cửa và răng nanh dưới rất quan trọng trong ổn định khớp cắn ở tư

thế lồng múi tối đa cũng như hướng chuyển động ra trước và sang bên (Hình 1.12) [23]

* Nhóm 3: Múi trong của răng hàm lớn và hàm nhỏ hàm trên:

Múi trong của răng hàm lớn và hàm nhỏ hàm trên là những múi tựa, có

chung những đặc điểm giống những múi tựa răng hàm dưới (Hình 1.11)

Nếu cung răng đều thì đường đi qua đỉnh những múi tựa hàm trên sẽ nằm trên trung tâm diện nhai và gờ bên của răng hàm dưới [23]

1.4 PHÂN LOẠI BỆNH TỔ CHỨC QUANH RĂNG

Theo phân loại 1999 của Hội thảo Quốc Tế về bệnh tổ chức quanh răng được chia thành các nhóm bệnh như sau [24]:

I Các bệnh lợi:

- Các bệnh lợi do mảng bám răng

- Các tổn thương lợi không do mảng bám

II Viêm quanh răng mạn tính

IV Viêm quanh răng là biểu lộ của các bệnh toàn thân

- Liên quan với những rối loạn về máu

+ Chứng giảm bạch cầu trung tính mắc phải

+ Ung thư bạch cầu

+ Các bệnh máu khác

- Liên quan với những rối loạn di truyền

+ Chứng giảm bạch cầu trung tính chu kỳ hay gia đình

+ Hội chứng Down

+ Các hội chứng thiếu hụt bạch cầu bám dính

+ Hội chứng Papillon-Lefèvre

+ Hội chứng Chesdiak- Higashi

+ Hội chứng lưới nội mô tăng sinh

+ Bệnh tích trữ glycogen

+ Chứng thiếu bạch cầu hạt do di truyền bẩm sinh

+ Hội chứng Cohen

+ Hội chứng Ehlers- Danlos

+ Bệnh giảm phosphatase máu

+ Các rối loạn di truyền khác

- Do các bệnh toàn thân không đặc hiệu khác

V Các bệnh quanh răng hoại tử

- Viêm lợi loét hoại tử

- Viêm quanh răng loét hoại tử

VI Áp xe vùng quanh răng

- Áp xe lợi

- Áp xe quanh răng

- Áp xe quanh thân răng

VII Viêm quanh răng liên quan với tổn thương nội nha

VIII Các biến dạng và tình trạng mắc phải hay trong quá trình phát triển

- Các yếu tố do răng làm thay đổi hoặc dẫn đến các bệnh về lợi hay viêm quanh răng do mảng bám

- Các biến dạng lợi- niêm mạc và các tình trạng xung quanh các răng

- Các biến dạng lợi- niêm mạc và các tình trạng ở sống hàm mất răng

- Chấn thương khớp cắn

1.5 BỆNH SINH BỆNH VÙNG KẼ RĂNG

Trước đây, giới nha khoa cho rằng vi khuẩn trực tiếp phóng thích Enzym và độc tố phá hủy mô răng Cho đến nay qua nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng để bệnh phát triển thì có vi khuẩn sinh bệnh là chưa đủ mà phải cần có sự phối kết hợp của nhiều yếu tố: Tính mẫn cảm của ký chủ, tác nhân sinh bệnh, yếu tố bệnh sinh vượt quá ngưỡng chịu đựng của bệnh nhân, thiếu vắng các vi khuẩn có lợi và môi trường thuận lợi [18] Khởi đầu của sự phát triển viêm, tất cả các tác nhân sinh bệnh và các yếu tố bệnh sinh đều có mặt tại chỗ Những Enzym và độc tố do những vi khuẩn sinh bệnh tiết ra có khả năng gây hại cho mô và khơi mào cho phản ứng viêm Những Enzym này phá hủy các chất ngoại tế bào như Collagen hay màng tế bào ký chủ Protein

ở bề mặt của vi khuẩn cũng là tác nhân khởi động đáp ứng miễn dịch và gây phản ứng viêm tại chỗ Một khi quá trình miễn dịch và phản ứng viêm được khởi động, những phân tử khác như protease, cytokin, prostaglandin được các

tế bào bạch cầu, tế bào sợi và các tế bào cấu trúc mô phóng thích ra Những protease phá vỡ collagen, tạo các khoảng trống có chỗ cho tế bào bạch cầu đan xen vào trong đó Quá trình phá hủy này lan rộng dưới sự kiểm soát của

ký chủ Tổ chức liên kết vùng kẽ răng bị giãn rộng và dần dần tấy lên, khi đó

có hiện tượng viêm lợi Khi tình trạng này không được cải thiện, mật độ vi khuẩn gây hại ngày càng gia tăng và đáp ứng ký chủ trở thành mạn tính dẫn tới sự phá hủy tổ chức bám dính của răng, đồng thời những tế bào biểu mô tăng sinh và di chuyển về phía chóp dọc theo bề mặt chân răng làm túi nha chu sâu thêm [24], [25] Như vậy, để phát sinh được bệnh là phải có tác nhân sinh bệnh Nguyên nhân sinh bệnh vùng kẽ răng có nhiều trong đó có liên quan tới các yếu tố tại chỗ và toàn thân Các nguyên nhân gây ra viêm lợi và viêm vùng quanh răng cũng là nguyên nhân dẫn đến viêm vùng kẽ răng vì

vùng kẽ răng là một phần của vùng quanh răng Tuy nhiên, nếu chỉ có viêm

kẽ răng đơn thuần thì chủ yếu là do các yếu tố tại chỗ gây ra

* Nguyên nhân trực tiếp khởi phát quá trình viêm:

- Nguyên gây ra bởi bản thân người bệnh: Bất kỳ tác nhân nào tác động

gây tổn thương vùng kẽ đều là yếu tố bệnh sinh khởi phát quá trình viêm [18]

- Nguyên nhân gây ra bởi nha sĩ: Việc làm cầu, chụp răng không sinh lý

(quá sâu gây tổn thưởng tổ chức liên kết vùng kẽ, độ vồng thân răng quá lớn

so với sinh lý ban đầu gây chèn ép vào tổ chức vùng kẽ răng hoặc làm quá cao dẫn đến sự sang chấn khớp cắn khi ăn nhai) hay hàn lỗ sâu mặt bên không đúng quy cách làm chất hàn thừa tràn ra vùng kẽ là những tác nhân chính kích thích phản ứng viêm [26]

Cường độ, tính chất của viêm thay đổi tùy theo đặc điểm của yếu tố bệnh lý, điều kiện phát sinh và sự phản ứng của cơ thể do đó biểu hiện lâm sàng của các trường hợp viêm có thể thay đổi khác nhau [18]

 Nguyên nhân gián tiếp:

Tất cả các nguyên nhân làm thay đổi đặc điểm giải phẫu bình thường của răng đều là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện bệnh lý Dưới đây là một số yếu

tố dẫn tới tình trạng giắt kẽ và cũng là nguyên nhân dẫn tới hành vi gây tổn thương vùng kẽ răng:

- Sự tiếp xúc điểm và diện giữa hai răng không còn chặt chẽ gây ra tình

trạng dễ nhồi nhét thức ăn vào vùng kẽ răng

- Sang chấn khớp cắn do múi chịu cao khi tiếp xúc vùng gờ bên của

răng đối diện có tác dụng như một cái chêm đẩy thức ăn vào vùng kẽ giữa hai răng [1]

- Răng lệch lạc trên cung hàm làm mất đi vị trí tiếp giáp và lối thoát sinh

lý giữa hai răng làm thức ăn dễ dàng lọt xuống vùng kẽ

- Mòn mặt nhai của răng làm giảm sự tiếp xúc điểm, tăng sự tiếp xúc

diện giữa hai mặt nhai, mất gờ bên đồng thời với mất lối thoát mặt nhai, thay đổi vị trí tiếp xúc của các răng liền kề, thức ăn khi được nghiền sẽ trực tiếp bị nhồi vào diện- điểm tiếp giáp của hai răng xuống khoang mặt bên gây đè nén lên tổ chức liên kết vùng kẽ răng dẫn đến viêm [3], [27]

- Tình trạng lợi vùng kẽ bị mất, tụt do sự tác động trực tiếp của bản

thân người bệnh trong quá trình làm sạch kẽ răng không đúng cách hoặc bệnh nhân đã từng bị viêm vùng kẽ răng, viêm quanh răng, phục hồi răng sai nguyên tắc làm mất đi sự bảo vệ của lợi vùng kẽ răng khiến thức ăn dễ dàng lọt vào vùng kẽ cũng là một trong những nguyên nhân thường xuyên gặp [15], [28], [29]

- Răng sâu mặt bên không được điều trị hay phục hồi không đúng cấu

trúc giải phẫu của răng là những điều kiện thuận lợi dẫn tới hiện tượng giắt thức ăn vào vùng kẽ răng

- Mất răng đối diện nếu không được phục hồi sớm dẫn đến hiện tượng

chồi răng, vị trí tiếp giáp giữa hai răng thay đổi vị trí thiếu sinh lý do đó thức ăn rất dễ đưa vào vùng kẽ [6]

Tình trạng phanh môi bám cao gây ra những tác động cơ học trong quá trình ăn nhai cũng là một trong nhưng yếu tố kích thích cho phản ứng viêm xảy ra

Cao răng không được làm sạch là nơi tích tụ và làm tăng tỷ lệ các vi khuẩn có hại tại vùng kẽ răng

1.6 CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM VÙNG KẼ RĂNG

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Bình thường nhú lợi màu hồng nhạt, săn chắc, áp sát vào kẽ răng và lấp đầy khoang liên kẽ, không có túi lợi, không mất bám dính, xương ổ răng không bị tiêu, dây chằng không mất hoặc giãn [30]

Viêm vùng kẽ răng có thể chia thành viêm cấp và viêm mạn, tuy nhiên bệnh nhân thường đến khám trong đợt viêm cấp hay đợt cấp của viêm mạn [30]

 Triệu chứng toàn thân: Không có gì đặc biệt, có thể mệt mỏi, khó chịu, chán ăn

 Triệu chứng cơ năng:

- Đau: Trong giai đoạn viêm cấp với đặc điểm [31]:

+ Đau tự nhiên, âm ỉ, khó chịu tại vùng viêm Đau tăng khi có tác động

cơ học trực tiếp lên vùng kẽ răng bị viêm hay lên các răng kế cận vùng viêm

+ Đau có thể kéo dài hàng giờ, vài giờ sau khi khởi phát quá trình viêm hoặc có thể cho tới khi giải quyết hết nguyên nhân gây viêm

Giai đoạn mạn tính, bệnh nhân thường không có cảm giác đau tự nhiên, chỉ đau khi thăm khám vào vùng viêm

- Hơi thở hôi

 Triệu chứng thực thể:

- Nhú lợi, yên lợi vùng kẽ đổi sang sẫm màu, sưng nề hoặc teo đét, có thể bị

loét tùy theo mức độ viêm, thời gian viêm và số lần tái phát của viêm

- Biểu mô vùng kẽ có thể mất liên hệ giữa núm trong và núm ngoài, có khi

mất hoàn toàn nhú lợi

- Khi thăm khám vào vùng kẽ bệnh nhân đau, dễ chảy máu, có thể thấy mủ,

diện xương thô nhám, ê buốt Đôi khi có thể thấy xương ổ răng vùng kẽ hoàn toàn không được che phủ, điều này hay gặp ở vùng răng số 4-5-6

- Độ sâu túi lợi: Bình thường rãnh lợi sâu từ 0,5mm -2mm Khi có quá trình

bệnh lý xảy ra, tùy theo mức độ nặng, nhẹ của bệnh mà rãnh lợi có độ nông sâu khác nhau do sự hình thành túi lợi bệnh lý

- Mất bám dính vùng viêm

 Phân biệt với viêm tủy: Thử tủy bệnh nhân không đau tăng

 Phân biệt với viêm quanh cuống: Không có hình ảnh tổn thương vùng cuống trên phim

 Phân biệt với viêm quanh răng khu trú: Viêm chỉ xuất hiện tại vùng kẽ răng đang viêm, các tổ chức lân cận bình thường

Hình 1.10: Triệu chứng viêm vùng kẽ răng

1.6.2 Xquang

- Dây chằng bị giãn rộng hoặc bị tiêu, đậm trên phim

- Xương ổ răng: Có hình ảnh tiêu xương ổ răng [1]

1.7 MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM

Ở Việt Nam, qua đánh giá của Ngô văn Thắng, Trương Uyên Thái năm

1996 cho thấy viêm vùng kẽ răng là do các điểm tiếp xúc không chặt chẽ giữa các răng hàm kế cận nhau Thức ăn giắt vào vùng kẽ lâu ngày, thường xuyên

mà sinh ra

Trong những trường hợp nhẹ Ngô Văn Thắng, Trương Uyên Thái cho rằng việc bơm rửa vệ sinh vùng kẽ răng bằng H2O2 50-100 thể tích hoặc ATS 30% vừa sát trùng vừa đốt các tổ chức viêm Sau đó đặt Xanh Methylen 10%, eugenol hoặc CPC, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân phương pháp vệ sinh răng miệng: Lấy cao răng định kỳ là biện pháp bắt buộc với tất

cả các trường hợp viêm kẽ [1]

Trong trường hợp những kẽ răng có khả năng gây ứ đọng thức ăn theo Ngô văn Thắng, Trương Thái Uyên cần loại bỏ bằng mọi cách và đạt được kết quả như sau [1]:

- Loại bỏ sớm những răng số 8 mọc lệch gây nên viêm kẽ răng khi mà các hiện tượng tiêu xương ổ răng còn ít, kết quả tốt đạt được 100%

- Hàn một răng: Chủ yếu dùng trong trường hợp lỗ sâu mặt bên Có 15 răng được hàn, nguyên liệu hàn là Amalgan bạc, có 5 răng được tạo thêm điểm bám sang răng kế cận Qua 1 năm theo dõi có 12 trường hợp tốt, 3 trường hợp khác đỡ nhưng hiện tượng dắt thức ăn vẫn còn, 2 trường hợp bị mất phần cựa tạo thêm sang răng kế cận

- Hàn liên kết 2 răng: Các tác giả đã hàn 20 răng: 10 răng bằng Amalgan Bạc có cốt kim loại và 10 răng hàn bằng Evycrol Sau 1 năm 10 răng hàn bằng Amalgan vẫn tốt, 3 trường hợp hàn bằng Evycrol bị gẫy

- Chụp liên kết 2 răng: 8 trường hợp, trong đó 5 trường hợp đúc bằng vàng hóa học, hở mặt nhai, 3 trường hợp làm bằng chụp thép, kết quả sau 1 năm vẫn tốt

- Tạo khe thoát thức ăn: bằng cách mở rộng kẽ viêm Theo dõi 3 trường hợp mở khoảng 2mm sau 1 năm, 6 tháng đầu bệnh nhân có cảm giác dễ chịu nhưng sau đó thấy hiện tượng giắt trở lại do khe đó hẹp dần và đồng thời thấy xuất hiện viêm kẽ răng kế cận

- Chỉnh khớp cắn: Những tường hợp có múi răng đối diện dài cần mài chỉnh bớt đi Theo dõi 15 trường hợp mài chỉnh thấy kết quả đều tốt sau 1 năm

cho thấy: Bệnh nhân đến chủ yếu do đau, vùng kẽ viêm thường gặp là vùng răng hàm hàm trên (73%) , tỷ lệ răng bị mòn chiếm tới 90% [2]

1.8 MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI

Theo nghiên cứu của William và cộng sự, trong số các bệnh nhân bị viêm vùng kẽ răng thì 86% trường hợp có sự tham gia của các yếu tố nguy cơ Trong đó 93% do vệ sinh răng miệng sai cách, 78% có sang chấn khớp cắn thứ phát, 25% có chất hàn thừa tại vùng viêm [32]

Theo Bergstrom Ian và Lennart thì có sự ảnh hưởng của thuốc lá tới kết quả của điều trị Với các bệnh nhân không dùng thuốc lá, tỷ lệ đạt kết quả tốt lên tới 60% trong vòng 1 tuần trong khi đó các bệnh nhân hút thuốc lá tỷ lệ đạt kết quả tốt chỉ đạt 23% [33]

Nghiên cứu của Kaye và cộng sự lại cho thấy sự khác biệt về mức độ viêm có ý nghĩa thống kê giữa các tác nhân sinh bệnh Với các trường hợp bệnh nhân chỉ có một yếu tố nguy cơ, viêm ở mức độ nhẹ chiếm tới 76% nhưng với các trường hợp bệnh nhân có sự phối hợp từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên mức độ nhẹ chỉ chiếm 31% Không có sự khác biệt giữa các trường hợp bệnh về giới tính [34]

Viêm vùng kẽ răng theo Zadik Y và cộng sự có liên quan mật thiết đến vấn đề vệ sinh răng miệng và sự tiếp cận với y tế trong vấn đề chăm sóc sức khỏe ban đầu Vấn đề này có xu hướng phổ biến hơn trong các quan thể dân

cư có hoàn cảnh kinh tế khó khăn và giảm rõ rệt ở khu vự có mức sống cao hơn Dân cư ở các vùng Bắc Phi, Nam Á hay nguồn gốc Địa trung hải có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người dân có nguồn gốc Châu Âu [35]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi nghiên cứu trên những bệnh nhân độ tuổi từ 20, ở cả hai giới, được chẩn đoán là viêm vùng kẽ răng đến khám tại khoa điều trị Răng hàm mặt bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội và viện Đào tạo Răng hàm mặt trường Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân

 Vùng kẽ bị viêm nằm giữa hai răng mọc thẳng trên cung hàm

 Có vùng kẽ răng được chẩn đoán xác định là bị viêm

- Viêm lợi: Nhú lợi, yên lợi khu trú ở vùng kẽ viêm đổi sang sẫm màu,

sưng nề hoặc teo đét, có thể bị loét tùy theo mức độ viêm, thời gian viêm và

số lần tái phát của viêm

- Có chảy máu tự nhiên hoặc khi thăm dò

- Có túi quanh răng, mất bám dính

- Bệnh nhân có đau tự nhiên hoặc đau khi thăm khám

- Răng vùng kẽ viêm lung lay

- Xquang: Có hình ảnh xương bị tiêu

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Các tiêu chí loại trừ

- Bệnh nhân mắc bệnh cấp hoặc mãn tính toàn thân, bệnh thực thể tim

mạch, tiểu đường, HIV/AIDS

- Bệnh nhân có bệnh viêm quanh răng cấp, mạn tính và viêm quanh răng

khu trú

- Bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng

- Răng lệch lạc cần nắn chỉnh Răng 8 mọc lệch

- Bệnh nhân đang có thai và cho con bú

- Bệnh nhân không hợp tác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp lâm

sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu: Được tính theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác

xuất Số bệnh nhân chúng tôi thu thập được là 66 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp khám lâm sàng

2.2.3.1 Phương tiện và dụng cụ khám, điều trị

- Bộ khám: khay khám, gương, gắp, thám châm

- Cây thăm dò nha chu của Leibinger: là một dụng cụ có 2 đầu, một đầu

dẹt, một đầu tròn, có chia vạch , mỗi vạch tương ứng 1mm, có 8 vạch trên đầu thăm dò [36]

Cách sử dụng cây thăm dò: Cầm cây thăm dò sao cho trục cây thăm dò song song với trục răng được khám, đưa đầu cây thăm dò vào rãnh lợi vùng

kẽ răng tại 2 điểm cạnh nhú lợi trước và nhú lợi sau cho mỗi răng khám, lực dùng để khám không quả 25 g (Hình 2.1) [37]

Hình 2.1: Cây thăm dò túi lợi

- Dụng cụ lấy cao răng bằng máy siêu âm

- Găng khám

- Giấy tử cắn, sáp cắn

- Bông cồn, oxy già, nước muối sinh lý

- Ghế nha khoa, tay khoan, mũi khoan kim cương

2.2.3.2 Phương pháp khám lâm sàng và thu thập thông tin

 Hỏi bệnh:

- Thủ tục hành chính: Tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp

- Lý do vào viện: Được chia thành 6 loại lý do chính: Đau, chảy máu, hôi miệng, răng lung lay, khám định kỳ và lý do khác

- Bệnh sử:

+ Thời gian viêm

+ Phương pháp điều trị đã sử dụng

+ Bệnh toàn thân kèm theo

- Vị trí bị viêm: Được chia thành các nhóm vị trí:

• Thường xuyên giắt

- Phương pháp làm vệ sinh răng miệng: Dùng tăm hay chỉ tơ

 Khám lâm sàng:

 Dấu hiệu cơ năng: Dựa trên những đánh giá chủ quan của người bệnh

+ Đau nhức: Đánh giá tình trạng bệnh nhân có đau nhức hay không khi thăm khám

+ Hôi miệng

 Dấu hiệu thực thể:

- Khám trên lợi:

+ Đánh giá các mức độ viêm nhú lợi theo chỉ số P.M.A của Massler,

1967 [38] Tình trạng lợi được ghi nhận ở 6 mức độ khác nhau:

• 0: Lợi bình thường, không viêm

• 1: Viêm nhẹ, có thay đổi về màu sắc, lợi nề nhẹ và không chảy máu

khi thăm khám

• 2: Viêm trung bình, lợi đỏ, phù và chảy máu khi thăm khám

• 3: Nhú lợi phì đại

• 4: Hoại tử nhú lợi

• 5: Teo hoặc mất nhú lợi

+ Dựa vào sự phân loại của Vikas Jindal [39] để đánh giá tình trạng nhú lợi bị tụt hay mất mức độ mất (Hình 2.2)

• Bình thường: Lợi lấp dầy kẽ răng tới điểm tiếp xúc giữa hai răng

• Mức độ 1: Đỉnh nhú lợi nằm giữa điểm tiếp xúc của hai răng tới đường cổ răng vị trí cao nhất ở mặt bên

• Mức độ 2: Đỉnh nhú lợi nằm giữa đường cổ răng vị trí cao nhất ở mặt bên đến đường cổ răng vị trí cao nhất ở mặt ngoài

• Mức độ 3: Đỉnh nhú lợi nằm dưới đường cổ răng vị trí cao nhất ở mặt ngoài

- Khám trên răng đánh giá các dấu hiệu:

+ Xác định tình trạng vệ sinh răng miệng: Được đánh giá theo chỉ số OHI và PI [24]

+ Mức độ lung lay của răng: Được chia thành 5 độ [40]

Điểm số Tiêu chuẩn

1 Chỉ cảm giác bằng tay, không nhìn thấy bằng mắt thường

2 Lung lay theo chiều ngang, nhìn thấy với biên độ <1mm

3 Lung lay theo chiều ngang >1mm

4 Lung lay theo cả chiều dọc và chiều ngang

+ Răng mòn mặt nhai: Được đánh giá theo các mức độ [41]:

• Mã 0: Men răng bình thường

• Mã 1: Mất men răng, không lộ ngà

• Mã 2: Mất men răng, có lộ ngà

• Mã 3: Mất ngà răng, chưa lộ tủy

• Mã 4: Mất ngà răng, có lộ tủy hoặc có lộ ngà thứ phát

• Mã 5: Không đánh giá được vì răng chụp bọc

+ Sang chấn khớp cắn: Để xác định có sang chấn khớp cắn hay không chúng tôi thực hiện quan sát núm răng trên lâm sàng để phát hiện tình trạng mòn núm, đồng thời quan sát hiện tượng đổi màu từ hồng sang trắng của lợi ở vùng cuống răng tương ứng khi cho bệnh nhân cắn ở khớp cắn trung tâm và hiện tượng rung của răng khi thực hiện động tác nhai Song song với đó, chúng tôi cho bệnh nhân cắn thử sáp cắn hơ nóng và giấy cắn và để phát hiện các điểm chạm sớm trên các núm răng

+ Sâu mặt bên: Dùng thám châm kết hợp Xquang đánh giá tình trạng có sâu hay không ở mặt bên của răng có kẽ bị viêm

+ Tác động của cầu răng và chụp răng lên vùng kẽ viêm: Bằng mắt thường quan sát xem cầu hoặc chụp răng có đè ép lên vùng kẽ bị viêm hay không, đồng thời cho bệnh nhân thực hiện động tác cắn ở tư thế chạm múi tối

đa quan sát hiện tượng đổi màu của lợi

+ Tác động của chất hàn thừa lên vùng kẽ răng: Đánh giá tương tự như với cầu, chụp răng

 Xquang:

Là phần hỗ trợ cho chẩn đoán và đánh giá sự tổn thương Bệnh nhân được chỉ định chụp phim panorama hoặc cận chóp Hình ảnh Xquang cho ta quan sát được những tổn thương vùng kẽ răng (mào xương, lá cứng, dây chằng):

Dùng thước đo nha khoa để do mức tiêu xương vùng kẽ giữa hai răng trên phim Xquang Một đầu thước đo đặt vào điểm nối men-xương răng, đầu kia để ngang mức mào xương ổ răng Đọc mức độ tiêu xương ở vạch chia trên thước đo

Bình thường mào xương ổ răng cách đường nối men- xê măng khoảng 2mm, có hình ảnh lá cứng trên phim Khi hình ảnh lá cứng trên phim bị mất kết hợp với việc đo khoảng cách giữa mào xương ổ răng và đường nối men,

xê măng, từ đó có kết quả tiêu xương trên thước đo

 Phương pháp đánh giá tình trạng viêm vùng kẽ răng:

Sau khi thu thập những thông tin lâm sàng và cận lâm sàng cần thiết chúng tôi đưa ra những chỉ tiêu đánh giá cho tình trạng viêm vùng kẽ như sau: Tình trạng vùng kẽ được đánh giá trên 2 độ: 1,2 dựa trên các đặc điểm:

- Mức độ 1: Viêm vùng kẽ răng có mất bám dính ≤ 2mm

- Mức độ 2: Viêm vùng kẽ răng có mất bám dính > 2mm

2.2.4 Điều trị viêm kẽ răng

Tùy theo từng bệnh nhân, mức độ bệnh, tình trạng tiêu xương, mức độ tụt lợi, tình trạng mòn răng mà chúng tôi đưa ra các phương pháp điều trị can thiệp khác nhau Chúng tôi vệ sinh sạch sẽ vùng kẽ răng, loại bỏ tổ chức hoại

tử, kết hợp với kháng sinh, chống phù nề đồng thời mài chỉnh khớp cắn với các trường hợp bệnh nhân có mòn răng ở độ 1, 2, không sâu răng mặt bên, xương ổ răng tiêu ≤ 1mm, tụt lợi ở mức độ 1và bệnh nhân có răng giả làm cao Nếu bệnh nhân có một trong các triệu chứng: Mòn răng mức độ 3,4, có sâu răng mặt bên, chỉ tơ lọt qua điểm tiếp giáp giữa hai răng dễ dàng mà không cần dùng lực, cầu chụp răng quá sâu ở vùng kẽ, xương ổ răng tiêu ≥ 1mm, tụt lợi ở mức độ 2 trở lên [42], [43] Chúng tôi sẽ thực hiện vệ sinh sạch

sẽ vùng kẽ răng, loại bỏ tổ chức hoại tử, kết hợp với kháng sinh, chống phù nề đồng thời làm chụp bọc cho răng

- Vệ sinh vùng kẽ răng:

• Loại trừ cao răng và mảng bám bằng máy lấy cao răng siêu âm và làm nhẵn bề mặt răng

• Kỹ thuật: Đầu lấy cao đặt song song với thân răng, có điểm tì chắc chắn

để tránh gây trượt dẫn đến sang chấn mô xung quanh và làm bệnh nhân bị đau, đưa sâu xuống danh giới cuối cùng của cao răng, làm đi làm lại cho sạch, nhẵn bề mặt răng Trường hợp lấy ở vùng sâu, diện rộng có thể gây tê xylocain 2% tại chỗ giảm đau cho bệnh nhân

• Đánh bóng nhẵn vùng lấy cao răng bằng chổi và thuốc đánh bóng

• Dùng bơm tiêm nhựa đựng dung dịch oxy già 5% thể tích bơm rửa sạch túi lợi

• Chấm sindolor hoặc povidin tại chỗ

- Điều trị khánh sinh

• Toàn thân: Rodogyl 750mg × 28 viên Uống 4 viên/ngày chia làm 2 lần

• Tại chỗ: Metrogyldenta bôi lợi ngày 2 lần trong 1 tuần

- Điều trị duy trì: Hướng dẫn bệnh nhân về kỹ thuật và tầm quan trọng của cách vệ sinh răng miệng, đặc biệt là thay đổi thói quen dùng chỉ tơ nha khoa thay cho việc sử dụng tăm

- Kiểm tra đánh giá lại tình trạng vùng kẽ răng sau 1 tuần và 3 tháng

2.2.5 Các chỉ tiêu theo dõi sau điều trị

- Mức độ viêm của lợi

- Mức độ mất bám dính

- Phim Xquang: đánh giá tình trạng xượng ổ răng vùng kẽ

- Mức độ lung lay răng

- Mức độ giắt kẽ của răng

2.2.6 Đánh giá kết quả điều trị: Bệnh nhân được tái khám sau 1 tuần và 3

tháng nhằm đánh giá tình trạng viêm vùng kẽ theo 3 mức độ: tốt, khá, kém dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, Xquang và tình trạng giắt kẽ răng như sau:

 Đánh giá tình trạng viêm sau 1 tuần:

- Mức độ tốt: Lợi hết viêm, hồng, săn chắc, khám không chảy máu, răng chắc hoặc mức độ lung lay giảm 1 độ, ăn nhai tốt

- Mức độ khá: Mức độ viêm lợi giảm 1-2 độ, khám chảy máu ít, mức độ lung lay chưa giảm, ăn nhai còn dè dặt

- Mức độ kém: Lợi viêm không giảm, khám chảy máu, răng lung lay không giảm hoặc tăng, không dám ăn nhai

 Đánh giá tình trạng viêm sau 3 tháng:

 Mức độ tốt:

- Lợi hết viêm

- Mức bám dính bình thường hoặc tăng > 0,8mm

- Xương ổ răng có dấu hiệu lành thương tốt

- Răng chắc hoặc mức lung lay giảm 2 độ

- Bệnh nhân ăn nhai bình thường

- Không giắt hoặc thỉnh thoảng giắt kẽ răng

 Mức độ khá:

- Lợi viêm giảm 2 độ

- Mức bám dính tăng 0,3 - 0,8mm

- Xương ổ răng không tiêu thêm

- Răng còn lung lay nhưng mức độ lung lay đã giảm

- Bệnh nhân ăn nhai còn dè dặt nhưng đã ăn uống tốt đồ ăn mềm

- Thỉnh thoảng vẫn giắt thức ăn vào vùng kẽ