Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại bệnh viện việt đức

 Từ năm 1990 đến nay: các nghiên cứu của KOVACS 1993, WEISS 1995, STORKEL 1997, OYASU 1998 dựa trên kết quả NC hóa miễn dịch mô học, siêu cấu trúc và gen tế bào đã xác định được 5 loại

Trong năm 2006, ước tính đã có 63.300 trường hợp mới của RCC và 26.400 thận các ca tử vong liên quan đến ung thư trong Liên minh châu Âu [9]

Tại bệnh viện Việt Đức những năm gần đây số bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán cũng như điều trị UTTB thận ngày càng tăng lên [10] Do môi trường sống ngày càng bị ô nhiễm làm gia tăng các yếu tố gây ung thư, hơn nữa ý thức tự chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao và với việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh một cách phổ biến đặc biệt là Siêu âm đã giúp tăng dần con số bệnh nhân được phát hiện tình cờ trong giai đoạn khu trú, đem lại kết quả điều trị tốt

Sự xuất hiện, diễn biến của bệnh UTTB thận thường kín đáo và đa dạng Trước năm 1980, phần lớn các BN UTTB thận được chẩn đoán muộn khi đã có triệu chứng lâm sàng Hiện nay nhờ phát triển của chẩn đoán hình ảnh, gần 40% BN UTTB thận được phát hiện tình cờ khi chưa có triệu chứng, kích thước khối u được chẩn đoán cũng nhỏ dần, 80% các khối u phát hiện tình cờ còn nằm trong bao thận [5],[11]

Chẩn đoán UTTB thận hiện nay chủ yếu dựa trên sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng với các dấu hiệu tổn thương trên siêu âm (SA) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [12],[13]

Chẩn đoán giai đoạn chính xác là rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị bệnh nhân UTTB thận và có vai trò rất lớn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính [3],[14],[15]

Hiện nay ngoại khoa vẫn giữ vai trò quyết định điều trị UTTB thận, [3] [5],[16] Chỉ định, phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh của khối u, di căn hạch, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới (TMCD), di căn xa Nhờ tiến bộ của các kỹ thuật phẫu thuật, đã giúp cho việc điều trị UTTB thận bằng phẫu thuật có được những kết quả tốt hơn và ngày càng hạn chế được các biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong trong và sau mổ [5],[17]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về UTTB thận giai đoạn sớm còn ít nhất

là những năm gần đây do tỷ lệ BN phát hiện sớm UTTB thận tăng lên, nhằm

để góp phần nâng cao khẳng năng chẩn đoán và điều trị sớm UTTB thận là

một yêu cầu thực tế, khoa học và cần thiết Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THẬN

1.1.1 Vị trí, hình thái, kích thước thận

Thận hình hạt đậu gồm hai mặt nhưng rỗng ở 1/3 giữa có xoang thận [18] Thận nằm ngoài khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải thấp hơn thận trái 2 cm Cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI

Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gerota, bao này gồm hai lá, lá trước và lá sau, hai lá bọc thận và tuyến thượng thận cùng bên chập vào nhau ở phía trên dính vào cơ hoành, phía dưới hai lá sát vào nhau nhưng không dính, rồi tỏa vào mạc chậu, bên trong lá sau hòa lẫn vào bao cơ thắt lưng và bám vào thân các đốt sống thắt lưng, lá trước phủ mặt trước thận và cuống thận rồi liên tiếp với lá trước thận bên đối diện Giữa bao thận và bao cân Gerota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gerota gọi là lớp mỡ cạnh thận [12],[19],[20],[21]

1.1.2 Liên quan giải phẫu [20]

1.1.2.1 Mặt trước

 Thận phải: Nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận Nửa

dưới liên quan với góc đại tràng phải và ruột non Bờ trong và cuống thận liên quan với đoạn II tá tràng và TMCD

 Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước

thận làm hai phần, phần trên và bờ trong liên quan với tuyến thượng thận và

xa hơn một chút là động mạch chủ bụng (ĐMCB) Phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối liên quan với tụy, lách, góc đại tràng trái, phần trên đại tràng trái và ruột non

1.1.2.2 Mặt sau

Xương sườn XII nằm chắn ngang mặt sau thận, chia thận làm hai tầng:

 Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và góc sườn hoành của màng phổi

 Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng thành bụng sau bên

 Loại có 1 động mạch thận: Thận trái gặp 70% và thận phải là 89%

 Loại có 2 động mạch thận: Thận trái gặp 27% và thận phải là 11%

 Loại có 3 động mạch thận: Có tỷ lệ 3%, thường có ở thận trái và

thường là các nhánh động mạch cực của thận

Các ĐM thận dù có 1 hay 2 hoặc 3 nhánh khi tới cách rốn thận từ 3cm thường chia làm hai ngành trước bể và ngành sau bể, tỷ lệ gặp là 80%, còn lại 20% ĐM thận chia từ 3-5 ngành Dù chia 2 hay 3 hoặc 5 ngành thì các ngành đều phân chia tiếp ra các nhánh nhỏ hơn ở ngoài hoặc ở trong xoang thận trước khi vào nhu mô thận

1-1.1.3.2 Một số đặc điểm cơ bản về giải phẫu của TM thận và TMCD [19],[21]

95% có một TM thận ở mặt trước và 5% có TM thận ở mặt sau bể thận Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TMCD và đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở về TMCD có thể sẽ theo các đường về TM chủ trên bởi các TM thắt lưng, các TM trước cột sống và TM Azygos Về mặt giải phẫu mổ bên thận phải thuận lợi hơn mổ bên thận trái

Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ rất phong phú vì

có 8 đường trở về của TM thận trái là qua đường TM thượng thận, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM thắt lưng 2 và 3, TM quanh thận và

TM thắt lưng trên Thận phải chỉ có hai đường máu trở về trong trường hợp

có huyết khối TM do u là đường quanh thận và đường TM niệu quản

1.1.4 Giải phẫu hệ bạch huyết của thận

1.1.4.1.Giải phẫu hệ bạch huyết của thận phải

 Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía sau trên các mạch

máu và kết thúc ở sau bên TMCD Hệ bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải đổ vào ống ngực

 Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước thận và các mạch máu đi

vòng qua bờ trên bó mạch ra sau bể thận vào hệ bạch huyết phía sau Do đó, các hạch của thận phải nằm bên phải ĐMCB

1.1.4.2 Giải phẫu hệ bạch huyết của thận trái:

Gồm hai nhóm hạch trước và sau các mạch máu cuống thận

 Nhóm hạch trước ở trước của TM thận được chia thành nhóm trên và

nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMCB, có thể liên kết với các nhóm hạch phía sau

 Nhóm hạch phía sau đi từ rốn thận ở sau các mạch máu thận, đường

bạch huyết sau chia ở cột trụ trái của cơ hoành thành nhóm trên và nhóm dưới, nhóm trên đi hướng lên trên nối với các hạch phía trước cột trụ cơ hoành Nhóm dưới các đường bạch huyết đổ vào các hạch bên trái ĐMCB

Hình 1.1: Động mạch và tĩnh mạch thận [22]

Khác nhau về tỷ lệ bệnh là tùy theo vùng địa lý có thể thay đổi từ

1-20 và theo từng nước, các nước vùng Scandinave và Tây Âu tỷ lệ là 5-12 trong 100.000 dân Tỷ lệ UTTB thận thấp ở châu Á, Đông Âu, Nhật bản, Israel, từ 1-5 trong 100.000 dân Tuổi trung bình mắc bệnh là 62 Tỷ lệ nam so với nữ là 2/1 [23],[24]

Tại Mỹ năm 1996 có 36.000 trường hợp được chẩn đoán và 12.000 người chết vì UTTB thận, thường gặp ở dân thành phố hơn nông thôn [3],[25],[26]

Ở Pháp năm 1995 có 4910 trường hợp được chẩn đoán UTTB thận và

3060 trường hợp chết vì bệnh này trong cùng năm Một trong các vùng có tỷ

lệ cao là vùng Bas Rhin [3],[23] mỗi năm xuất hiện 14,5 trường hợp trong 100.000 dân (21,9 trường hợp cho nam và 9,9 trường hợp cho nữ) Tỷ lệ mắc bệnh UTTB thận ở Pháp nằm ở mức độ trung bình trong châu Âu [25]

Trong năm 2000 toàn thế giới có khoảng 100.000 người chết vì UTTB thận [27]

Từ năm 1970 tỷ lệ UT thận có chiều hướng tăng dần mỗi năm Trung tâm nghiên cứu (NC) của hội chống UT quốc tế (IUAC) theo dõi tại 24 nước nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân (BN) bị UT tăng lên 20% từ năm 1980 đến 1985, trong đó 9% thấy liên quan đến tăng dân số, tăng tuổi thọ và 11% được giải thích là do tăng yếu tố nguy cơ Yếu tố thuận lợi như béo bệu, thuốc lá và một

số ngành kim loại nặng [3],[5] Tại Mỹ từ năm 1974 đến 1990 tỷ lệ UTTB thận tăng lên 38% và thời gian BN sống sau 5 năm cũng tăng lên từ 52% lên 58% [28]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu ung thư tế bào thận

của các ống thận và giả thuyết này được WALDEYER khẳng định lần nữa vào năm 1867

cứu mô học, OBERLING đã cho thấy UTTB thận có nguồn gốc từ các tế bào của ống lượn gần

 Từ năm 1990 đến nay: các nghiên cứu của KOVACS (1993), WEISS

(1995), STORKEL (1997), OYASU (1998) dựa trên kết quả NC hóa miễn dịch mô học, siêu cấu trúc và gen tế bào đã xác định được 5 loại tế bào chính của UTTB thận, nên định nghĩa về UTTB thận hiện nay là:

UTTB thận là loại ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống lượn hoặc ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức học khác nhau

1.3.2 Các loại UTTB thận

1.3.2.1 Ung thư tế bào sáng

Chiếm 75% UTTB thận, tỷ lệ nam/nữ là 2/1, khối u phát triển từ tế bào ống lượn gần

 Đại thể:

Là khối u có kích thước lớn, hình tròn, đôi khi có các nhân nhỏ ở gần hoặc ở xa khối u chính, vị trí u gặp ở mọi nơi, không có sự khu trú ưu tiên Mặt u nhãn, màu sáng, trên mặt cắt có màu vàng nhạt, đôi khi có thể thay đổi khác nhau có màu đỏ nhạt hoặc xám nhạt, biểu hiện của u có chảy máu, hoại

tử, có thể thấy các mảnh canxi hóa (vôi hóa) ở trung tâm hoặc ở ngoại vi khối

u, tùy theo kích thước và vị trí, khối u có thể lan tới vỏ thận, phá vỡ vỏ thận thậm chí xâm lấn vào lớp mỡ quanh thận và TMCD

 Mô học:

Hình ảnh một ung thư biểu mô tuyến tạo nên bởi sự quá sản dạng hạt nho của tế bào có bào tương sáng, thường có kích thước lớn, nhiều cạnh với một nhân trung tâm, bào tương chứa nhiều glycogene và mỡ khi xem dưới kính hiển vi điện tử Các ung thư tế bào sáng bao gồm nhiều loại tế bào như tế bào sáng, tế bào ưa eosin thậm chí cả tế bào hình thoi Từ thực tế này khối UTTB thận được xác định theo thành phần tế bào đặc trưng nhất

Gien:

Hiện nay gien đặc trưng của UT thận tế bào sáng đã được biết, đó là sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST 3 (-3p) đã gây nên đột biến về gien, gặp trong 95% các trường hợp UTTB thận Trong hội chứng Von Hippel Lindau (VHL) gien bị đột biến nằm trong đoạn 3p 25-26 GNARRA (1994) LINEHAN (1995) ZBAR (1995), gặp khoảng 50% các trường hợp UTTB thận mang tính gia đình

 Mô học:

Thấy cấu trúc ống nhú được phủ bởi các tế bào có kích thước nhỏ, bào tương bắt màu kiềm, với một nhân gồm ít hạt nhân tế bào không điển hình và thấy các u có độ ác tính thấp (I-II)

 Gien:

Không thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST 3 đặc trưng của UT tế bào sáng Ngược lại, có 1 trisome 7 và 1 trisome 17 (+7;+17) kết hợp với sự thiếu NST Y(-Y) trong các tuyến ống nhú, thường gặp trong các bệnh thận nhiều nang bẩm sinh và các u nhỏ có độ ác tính thấp (FARROW.1997)

1.3.2.3 Các ung thư của tế bào kỵ màu

Các u này được THOENES nhận biết vào năm 1988, chiếm tỷ lệ 5% trong số các UTTB thận có độ ác tính thấp, khối u phát sinh từ tế bào hình chêm (intercalaire) ở biểu mô của ống góp

có nhiễm sắc dày có hạt nhân lớn, hình ảnh thường gặp là loại có 2 nhân Cấu trúc mô học bao gồm các khối tế bào lớn, có ít chất đệm, các tế bào không chứa glycogene và lipides, nhuộm màu hóa tổ chức của HALE cho thấy có vô

số các nhân nhỏ màu xanh nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với các khối

u tế bào lớn (Oncocytoma)

 Gien:

Có sự khuyết đoạn của NST 7, đặc biệt là các NST 1, NST 2 và NST 3

1.3.2.4 Ung thư của ống góp ngoài tháp

Loại này chỉ chiếm một 1% UTTB thận, tiến triển xấu, các tế bào u xuất phát từ tế bào chính của ống góp ở vùng tủy thận [3], [29]

Đại thể:

U có mật độ rắn, màu trắng nhạt, có xu hướng phát triển về hướng bể thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không làm biến dạng thận

 Mô học:

U có cấu trúc nhú, hình chóp, có hình ảnh rất đặc trưng (hình ảnh đóng đinh vào thảm), có thể là tế bào sáng hoặc tế bào hạt dạng nhỏ, các tế bào này được bao quanh bởi một chất đệm

 Gien:

Có ít nghiên cứu về gien tế bào của loại u này được báo cáo Tuy nhiên

có khuyết nhánh của NST 1, NST 6 và NST 14

1.3.2.5 Ung thư dạng sarcomatoid

Chiếm tỷ lệ <5% các UTTB thận, đó là một khối u không đồng đều hợp thành cả những tế bào liên kết và tế bào thận ống lượn hoặc ống góp Hiện nay người ta coi những khối u này là UT không biệt hóa và có thể xuất phát từ tất cả các loại UTTB có tiên lượng xấu [1],[24],[30]

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO THẬN

1.4.1 Lâm sàng [3],[6],[29],[33]

UTTB thận tiến triển chậm khi khối u còn nhỏ trong bao thận, triệu chứng biểu hiện rất kín đáo Triệu chứng tiết niệu không phải là duy nhất, có nhiều dấu hiệu ẩn hoặc mượn triệu chứng toàn thân, có khi phát hiện tình cờ,

có thể là triệu chứng của di căn xa, đôi khi các biểu hiện lâm sàng không liên quan đến bộ máy tiết niệu [3],[5]

Hiện nay tam chứng cổ điển gồm đái máu, đau thắt lưng và khối u thận chiếm rất ít bệnh nhân Khi có đủ 3 dấu hiệu này, bệnh đã thường chuyển sang giai đoạn muộn Nhờ SA ổ bụng khoảng 40% các UTTB thận được phát hiện tình cờ

1.4.1.1 Triệu chứng tiết niệu

60-75 % UTTB thận có biểu hiện các triệu chứng tiết niệu:

Đái máu:

Là dấu hiệu thường gặp nhất, khởi đầu 50% số BN có triệu chứng, có thể đái máu đơn thuần hoặc kết hợp các triệu chứng khác Thường đái máu toàn bãi không có nguyên nhân, đôi khi từng đợt ở giai đoạn đầu, đái máu không có biểu hiện đau nếu không có máu cục Khi có máu cục có thể gây cơn đau quặn thận, kèm bí đái do cục máu ở bàng quang [6] Đái máu xuất

hiện tự nhiên nhưng cũng có thể gây ra bởi lao động thể lực hoặc chấn thương Đái máu thường bất chợt, đặc điểm này rất đặc trưng của u thận (UTTB thận, UT đài bể thận và các u thận khác) [34]

Đái máu sớm hay muộn phụ thuộc vào kích thước, vị trí khối u gần hay

xa đường bài tiết

Đau thắt lưng:

Đau thắt lưng thường đơn thuần không kèm đái máu, vị trí đau thường

cố định, có cảm giác nặng nề và đau liên tục Đau là kết quả của giãn vỏ bao thận bởi u, giãn bể thận bởi cục máu hay mầm u hoặc do u đè ép vào cuống thận Khi có cơn đau thắt lưng phải nghĩ tới bệnh thận và làm ngay SA kiểm tra bộ máy tiết niệu [6],[35]

 Khối u vùng thắt lưng:

Hiện nay, dấu hiệu này ngày càng ít gặp và thường kết hợp với một triệu chứng tiết niệu hoặc toàn thân khác Khi khám thấy khối u thận thường

là dấu hiệu bộc lộ của UTTB thận tiến triển

 Hội chứng đau bụng và vỡ u tự nhiên:

Đây là bệnh cảnh hiếm gặp, khối u có thể vỡ thứ phát do chấn thương, biểu hiện lâm sàng là đau bụng, đau vùng thắt lưng kèm theo dấu hiệu chảy máu trong, có thể khám thấy khối u ở vùng mạng sườn, cần phải chú ý tới các dấu hiệu rối loạn đông máu kèm theo

1.4.1.2 Hội chứng cận u

UTTB thận còn biểu hiện triệu chứng chung toàn thân và các thay đổi cận lâm sàng đặc hiệu không phải là triệu chứng tiết niệu [3],[24] gọi là hội chứng cận u có tỷ lệ gặp từ 20-40% số BN bị UTTB thận, biểu hiện là: tăng hồng cầu thứ phát, tăng canxi máu, cao huyết áp, và rối loạn chức năng gan

không liên quan đến di căn ung thư (hội chứng Stauffer).Ngoài ra còn có các biểu hiện khác như sút cân, sốt, ra mồ hôi ban đêm, hội chứng Cushing, tăng đường máu, bệnh thần kinh cơ và rối loạn đông máu

Sốt rất bất thường 38-39˚C không rõ nguyên nhân vào bất kỳ lúc nào trong ngày, không phát hiện thấy liên quan đến nhiễm khuẩn cư trú nơi khác, thường hết sốt sau khi cắt thận, nếu sốt không dứt hoặc tái phát phải nghĩ tới cắt thận không triệt để hoặc có di căn ở xa [3]

Tăng canxi máu:

Tăng canxi máu ở bệnh nhân UTTB thận được ALBRIGH mô tả lần đầu vào năm 1941, có tỷ lệ từ 3-15% [3], [23] Đây là biểu hiện ung thư thận

có hoặc không có di căn xương, canxi máu sẽ trở về bình thường sau khi cắt u thận và canxi máu tăng trở lại khi xuất hiện di căn của UTTB thận

 Rối loạn chức năng gan:

Rối loạn chức năng gan thấy ở 3 – 20% các trường hợp, biểu hiện: tỷ lệ prothrombin giảm (67%), Albumin máu giảm, Bilirubin và các men gan trong máu tăng (20 – 30%), Phosphatase kiềm tăng (> 100 IU/l) Chức năng gan sẽ trở lại bình thường sau khi cắt thận (60 – 70%) [3]

1.4.3 Chuẩn đoán hình ảnh [35]

1.4.3.1 Siêu âm thận

SA là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hiện và nghiên cứu (NC) khối u thận, SA phát triển vào đầu những năm 1980 đã làm thay đổi số lượng chuẩn đoán sớm các BN UTTB thận [36],[37],[38]

Kết quả SA cho thấy đa số các khối u thận không có dịch bên trong, phải nghi ngờ tính chất u ác tính Các UTTB thận biểu hiện bằng các hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm, hiếm khi giảm âm và đôi khi có vôi hóa trong khối u

Các UTTB thận hoại tử thường có kích thước lớn hơn với thành u dầy, không đều, bên trong chứa chất gỉa lỏng, khó phân biệt với apxe thận về mặt hình ảnh, nhưng biểu hiện lâm sàng thì khác nhau

Khối UTTB thận nằm trong bệnh nang thận hay nang thận mắc phải, hình ảnh SA tương tự một u nang nhưng có một số đặc điểm không thể khẳng định chính xác Khối u ở cực trên thận và khối u nhỏ < 2 cm thường khó chẩn đoán, cần phải chụp CLVT để chẩn đoán xác định [38], [39]

SA có thể cho biết hình ảnh của khối u thận nhưng không đủ để khẳng định là khối u lành tính hay ác tính [38]

Chẩn đoán UTTB thận bằng SA cho phép đánh giá tổng quát mức độ xâm lấn của khối u ra xung quanh, dễ dàng phát hiện huyết khối TM

SA có thể phát hiện các tổn thương xâm lấn hạch ở rốn thận và chuỗi hạch sau phúc mạc, tương ứng với sự xâm lấn u ra ngoài thận

SA chẩn đoán UTTB thận có độ nhậy là 85% đối với khối u > 3cm và 60% đối với khối u < 3cm [34],[38]

● Siêu âm Doppler:

SA doppler không cần phải làm một cách hệ thống đối với BN UTTB thận, nhưng là phương tiện có ích để NC mạch máu trong các trường hợp nghi ngờ có huyết khối TM do u, độ nhậy là 70%, cho phép xác định chính xác tình trạng của TM thận và TMCD [40]

1.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT giúp chẩn đoán bản chất khối UTTB thận và mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ thận có độ chính xác cao 95% (WEYMAN 1980) [41] Chụp CLVT được chỉ định để phát hiện các khối u thận nhỏ, đánh giá toàn diện tính chất khối u và lớp mỡ xung quanh thận, các lớp cắt được thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá tốt hình ảnh các mạch máu lớn và hệ thống mạch máu của thận [33]

Tỷ trọng của nhu mô thận được đo bằng đơn vị HOUNSFIELD (U.H),

tỷ trọng của một u đặc gần với tỷ trọng nhu mô thận lành (+30 đến +50 U.H)

Tỷ trọng được tăng thêm 20 UH sau khi tiêm thuốc cản quang và thay đổi khác nhau tùy theo tổ chức khối UTTB thận [42],[43]

 Trước khi tiêm cản quang: Hình ảnh trên phim CLVT cho thấy có

biến đổi hình thái thận do khối u, giới hạn khó phân biệt chính xác với mô lành, dễ nhận thấy hơn khi khối u được bao quanh bởi mô mỡ quanh thận, nếu hình ảnh khối u không đồng tỷ trọng là do liên quan đến các mô hoại tử, chảy

máu hoặc vôi hóa

 Sau khi tiêm cản quang: Thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu ở xung

quanh u, tại trung tâm u có tỷ trọng thấp hơn nhu mô thận cạnh bên và giảm

tỷ trọng trong trường hợp u bị hoại tử

Để đánh giá chính xác tỷ trọng phải dựa trên chiều dày của lớp cắt (thường 10mm), nếu lát cắt mỏng quá, việc đo tỷ trọng có thể bị nhầm

CLVT có thể gặp một số khó khăn trong chẩn đoán một khối u nang có

tỷ trọng cao hơn bình thường trước khi tiêm thuốc cản quang, một u nang ở cực thận, một u nang có biến chứng thành dày nhưng đều và không thấy có tăng tỷ trọng khi tiêm cản quang, có thể thấy một nang nhiễm trùng (khoảng

30 UH) hoặc chảy máu trong nang mới xuất hiện (khoảng 70 UH)

Các tổn thương dạng nang ở thận cần đánh giá đầy đủ đặc biệt khả năng ác tính của nang Trên CLVT, tổn thương dạng nang được chia làm 4 nhóm (Bosniak.M.A).Phân nhóm càng cao thì khả năng ác tính càng cao [44], [45]: Phân loại

Bosniak Đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh Nguy cơ

ác tính Điều trị

I Tỷ trọng nước, đồng nhất, không

có vách, không calci hóa

Không cần theo dõi, chỉ

ĐT khi có triệu chứng

II Tỷ trọng tăng nhẹ, thành nang

mỏng, có calci hóa mảnh và nhỏ

0% - 5% Theo dõi định

kỳ IIF Những nang này có thể có nhiều

vách ngăn mỏng tăng sáng ít ở thành nang hay vách ngăn Thành nang hay vách ngăn có mức độ dày tối thiểu Nang có thể bị vôi hóa dạng nốt hay dày, nhưng không tăng đậm Không có sự tăng đậm của mô mềm soft-tissue

Thương tổn trong thận > 3 cm, không tăng đậm độ, không tăng tỷ trọng Thương tổn có giới hạn rõ

Theo dõi Tỉ lệ

ác tính thấp

III Tỷ trong không đồng nhất, vách

nang dầy không đều, vôi hóa dầy bất thường

50% Phẫu thuật

IV Tỷ trọng tăng rõ, không đồng nhất,

thành nang dầy có các mầm chồi

75% - 90% Phẫu thuật

Khối u giả nang có thành dày và không đều, có hoặc không có nụ chồi bên trong nang, nếu thấy rõ hơn khi tiêm thuốc cản quang là dấu hiệu gợi ý một u thận hoại tử [44],[46]

CT scan bụng cho phép chẩn đoán ung thư thận và cung cấp thêm những thông tin sau: mức độ xâm lấn của bướu thận, xâm lấn tĩnh mạch, khảo sát hạch tại vùng, hiện trạng của tuyến thượng thận và gan, chức năng và hình thái của thận đối diện (dựng hình trong chụp CLVT 64 dẫy), chính vì vậy mà ngày nay việc chụp CLVT đã thay thế cho việc chụp niệu đồ tĩnh mạch trong chẩn đoán các u ở thận [47]

1.4.3.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Cho phép nghiên cứu nhiều mặt hơn trong chẩn đoán u thận bằng các mặt cắt ngang, cắt thẳng, cắt chéo, cắt xoắn giúp phân tích kỹ mạch máu mà không cần tiêm thuốc cản quang, nhưng không phải là phương pháp cần thiết cho tất cả bệnh nhân và chống chỉ định cho các bệnh nhân có clíp bằng kim loại trong hộp sọ hoặc có đặt máy tạo nhịp tim [3],[33]

1.4.3.4 Chụp X quang

● Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

Trước năm 1970 chụp NĐTM là phương tiện chẩn đoán chủ yếu các khối u thận bao gồm các đặc điểm tăng không đồng đều chiều dầy của nhu mô thận, các biến đổi về hình thái và cấu trúc của bể thận, thay đổi khu trú cấu trúc mạch máu, thể hiện bằng các thay đổi hình ảnh bể thận trên phim [3],[6],[41],[48]

* Đổi hướng đài thận:

Do sự chèn ép của khối u thận làm mở rộng góc hoặc thu hẹp góc của hai nhóm đài sát nhau,thường dễ dàng nhận thấy trên phim chụp thẳng

* Đổi hướng bể thận:

Khối u thận có thể làm cho bể thận bị lệch theo cùng một hướng, nếu về phía thấp cho thấy hình ảnh khép góc bể thận niệu quản hoặc về phía cao làm

mở góc bể thận niệu quản, hoặc đẩy cả bể thận và niệu quản về phía trong

* Đổi hướng niệu quản:

Thường thấy ở các khối u ở cực dưới của thận về phía xoang thận làm niệu quản bị đẩy vào trong

* Hình ảnh chèn ép bể thận:

Trên phim chụp NĐTM của BN UTTB thận có thể thấy bể thận bị khối

u chèn ép làm bè rộng và mỏng ra, độ cản quang giảm đi và đặc biệt dễ thấy trên phim chụp thẳng

* Hình u lồi lên của bóng thận:

Có thể thấy hình khối u lồi lên của bóng thận qua phim XQ chụp hệ tiết niệu và sẽ được đánh giá chính xác hơn bằng chụp có thuốc cản quang, hình ảnh XQ cho thấy bóng cản quang của khối u đậm hơn trên một cực thận

Hình ảnh cản quang của khối u thận ác tính được thể hiện bằng có bóng mờ, có giới hạn không đều, tính chất đồng nhất, trừ khi có hoại tử bên trong u [6],[49] Ngược lại hình ảnh các nang thận đơn độc thường ít cản quang, có bờ mỏng giới hạn rất rõ bởi một đường nhẵn và nét

● Chụp niệu quản bể thận ngược dòng:

Hiện nay chụp CLVT đã thay thế cho phương pháp chụp niệu quản bể thận ngược dòng

● Chụp động mạch thận:

Hiện nay chỉ áp dụng trong hai chỉ định đặc biệt là chụp mạch máu thận trong trường hợp điều trị bảo tồn hoặc có thay đổi giải phẫu mạch máu, làm tắc mạch trước mổ hoặc tắc mạch trong điều trị biến chứng chảy máu ở BN UTTB thận không còn chỉ định mổ

1.4.4 Sinh thiết thận bằng kim nhỏ (FNA)

Sinh thiết khối u thận đang ngày càng được sử dụng trong chẩn đoán, trong giám sát theo dõi và trong điều trị cắt khối u (ablative therapies) [50] Trong một loạt nghiên cứu, sinh thiết giúp tăng độ chuyên và độ nhạy cảm với u

ác tính [51], mặc dù cần lưu ý rằng 10-20% mẫu sinh thiết không có kết quả

Sinh thiết nhằm mục đích cuối cùng để xác định u ác tính, loại, và độ của khối u thận Sinh thiết thận qua da hiếm khi được chỉ định cho u thận lớn

và có dự kiến sẽ cắt thận Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là

rất cao nên kết quả sinh thiết âm tính không làm thay đổi hướng điều trị [50] Sinh thiết cũng được chỉ định ở những bệnh nhân có di căn trước khi bắt đầu điều trị hệ thống [52]

1.5 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UTTB THẬN

1.5.1 Phân loại giai đoạn UTTB thận theo Robson [25],[53]

Phân loại giai đoạn UTTB thận của Robson (1969), chia làm 4 giai đoạn như sau:

Giai đoạn I: Khối u giới hạn ở thận

Giai đoạn II: Có tổn thương ra lớp mỡ quanh thận

Giai đoạn III: Có tổn thương tĩnh mạch hoặc hạch

Giai đoạn IV: Có tổn thương tạng bên cạnh hoặc di căn xa

Năm 1973 ROBSON và FLOCK, KADESSKY đưa ra sự thay đổi phân loại UTTB thận vì thấy rằng u xâm lấn TM và hạch bạch huyết có tiên lượng xấu hơn so với lớp mỡ quanh thận

Giai đoan I: Khối u khu trú trong thận

Giai đoạn II: Khối u xâm lấn ra lớp mỡ quanh thận nhưng chưa vượt qua cân Gerota

Giai đoạn III:

- IIIa: U xâm lấn vào TM thận hoặc TMCD

- IIIb: Di căn vào hạch trong vùng thận

- IIIc: U xâm lấn vào TM thận hoặc TMCD kèm theo di căn hạch vùng thận

Giai đoạn IV:

- IVa: U xâm lấn vào cơ quan lân cận

- IVb: Di căn xa

1.5.2 Phân loại giai đoạn UTTB theo TNM (2009)

Bốn giai đoạn theo phân loại giai đoạn của ROBSON không đủ để chỉ

rõ các yếu tố tiên lượng của UTTB thận

Năm 1974 Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (IUAC) đề xuất phân loại theo TNM

Từ năm 2002 Hiệp hội Ung thư Mỹ (AJCC) đưa ra hệ thống phân chia giai đoạn bệnh mới và cho đến nay hệ thống phân loại theo AJCC đã được chấp nhận rộng rãi khắp nơi trên thế giới [53]

Hệ thống phân loại giai đoạn TNM 2009 [54]

T3: Xâm lấn các TM lớn hay tuyến thượng thận hay mô quanh thận

nhưng chưa vượt qua cân Gerota T3a: Xâm lấn lớp mỡ quanh thận hoặc tuyến thượng thận

T3b: Xâm lấn TM thận hoặc TMCD dưới cơ hoành

T3c: Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới trên cơ hoành hay xâm lấn thành TMCD T4: Khối u xâm lấn vượt qua cân Gerota

 N (Nodes): Hạch vùng

Nx: Chưa xác định được hạch vùng

No: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn vào một hạch trong vùng

N2: Di căn vào hơn một hạch trong vùng

T3b: Xâm lấn tĩnh mạch thận

T3c: Xâm lấn tĩnh mạch chủ

T4: Xâm lấn tạng xung quanh

Hình 1.3: Phân loại u thận theo pT[8]

Hình 1.4: Phân loại u thân theo giai đoạn [8]

Hình 1.5: Ung thư di căn hạch, TMCD [8]

1.6 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTTB THẬN

1.6.1 Điểm qua lịch sử phát triển phẫu thuật ung thư thận [16],[53]

 Năm 1861: WOLCOTT mổ cắt thận đầu tiên do khối u thận

 Năm 1890: CZERNY đã thực hiện cắt thận bán phần lần đầu tiên do

ung thư thận

 Năm 1905: GREGOIRE đề ra nguyên tắc cắt thận rộng trong UT

thận, bao gồm lấy bỏ thận, mỡ quanh thận, cân Gerota, nạo vét hạch và tuyến thượng thận cùng bên

 Năm 1981: CARINI và năm 1986 BAZEED đã thông báo về phẫu

thuật bảo tồn có nguyên tắc trong UTTB thận Năm 1989, NOVICK đã có công trình NC về vấn đề này, hiện nay cắt thận bảo tồn đối với UTTB thận vẫn là chủ đề tranh luận mang tính thời sự

 Năm 1990-1991: PENN và PRYER đã báo cáo kết quả về ghép thận

trong các trường hợp UTTB thận trên thận duy nhất hoặc UT trên cả hai thận

1.6.2 Phẫu thuật UT thận ở giai đoạn khối u khu trú trong bao [3],[55]

Hiện nay phẫu thuật vẫn giữ một vai trò quan trọng trong điều trị UTTB thận, trước năm 1970 cắt thận đơn thuần đã là triệt để khi khối u trong bao thận ROBSON (1969) và các nghiên cứu gần đây [53] coi cắt thận triệt

Khái niệm cắt thận triệt để được mở rộng khi thực hiện lấy hết lớp mỡ quanh thận và mổ lấy hạch kèm theo có tỷ lệ sống sau 5 năm tốt hơn (từ 64% lên 75%) và được coi là phương pháp điều trị thích hợp đối với BN UTTB thận

Như vậy cắt thận rộng (triệt căn) bao gồm cắt bỏ thận có khối u, lấy hết

mỡ quanh thận trong cân Gerota, cắt tuyến thượng thận, nạo vét hạch trong vùng thận [1], [3]

 Kiểm soát cuống thận là điểm quan trọng đầu tiên trong mổ UTTB thận

 Cắt thận rộng không còn hạn chế những UTTB thận ở giai đoạn khối

u trong bao thận [56], [57] mà đã được mở rộng cắt u thận đã phá vỡ bao thân (UTTB thận giai đoạn IV), đồng thời cắt các tạng di căn có thể cắt bỏ được như cắt lách, cắt gan hạ phân thùy, cắt đại tràng

1.6.2.2 Cắt thận rộng bằng phẫu thuật nội soi:

Do sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng, cắt thận qua nội soi ổ bụng cũng được ứng dụng CLAYMAN đã thực hiện trường hợp cắt thận lần đầu tiên bằng nội soi vào năm 1990 và cắt thận rộng do UTTB thận vào năm 1992

Chỉ định cho các BN UTTB thận có khối u < 5cm còn trong bao thận Cắt UTTB thận rộng bằng nội soi có những điểm khác với mổ cắt thận rộng qua mở bụng, động mạch thận được cắt giữa 3 hoặc 4 clip mạch máu và

tĩnh mạch thận được cắt nhờ vào một kẹp mạch máu GIA, thận được bỏ vào một túi nylon và kéo ra ngoài bằng một đường rạch 5-7cm

Kỹ thuật cắt thận rộng bằng nội soi đang còn là một vấn đề được tranh cãi nhiều vì các nguyên tắc điều trị phẫu thuật UT, thời gian mổ kéo dài, giá thành mổ còn cao, mặc dù có thể giảm ngày nằm viện (4 ngày) và hồi phục nhanh hơn [58], nhưng cần phải chặt chẽ về chỉ định của kỹ thuật này

1.6.2.3 Phẫu thuật tiết kiệm nephron (Nephron Sparing Surgery – NSS)

 Năm 1999 BELLDEGRUN [59] đã thực hiện phẫu thuật tiết kiệm Nerphon 146 trường hợp UTTB thận, HAFER (Cleveland Clinic 1999) 485 trường hợp, tính đến năm 2000 có đến 1794 trường hợp được mổ phẫu thuật tiết kiệm Nerphron

 Phẫu thuật tiết kiệm Nephron cần thiết khi:

Phẫu thuật tiết kiệm Nephron có chỉ định cần thiết trong trường hợp mà cắt thận rộng sẽ dẫn đến suy thận, không thể tránh khỏi phải chạy thận nhân tạo

Những chỉ định cần thiết là UTTB thận trên một thận duy nhất, thận bẩm sinh hoặc thận mắc phải, ung thư thận ghép [60] ung thư hai thận hoặc ở các bệnh nhân Von Hipel-Lindau Ngoài ra ung thư thận với thận bên đối diện

bị bệnh khác như sỏi thận, hội chứng hẹp bể thận niệu quản tiến triển, viêm thận bể thận mạn, xơ hóa hẹp động mạch thận hoặc bệnh viêm cầu thận

Điều trị bảo tồn là phù hợp với các BN UTTB thận có kích thước u < 3cm và thường là các ung thư tế bào sáng [3]

Những kết quả tốt đạt được trong phẫu thuật tiết kiệm Nephron cho phép chỉ định theo nguyên tắc trong một số trường hợp u nhỏ < 3cm, được phát hiện tình cờ và ở giai đoạn I [3], [24] với thận đối diện bình thường Cắt

Tỷ lệ tai biến phẫu thuật tiết kiệm Nephon thấp và có thể so sánh kết quả của cắt thận rộng trường hợp khối u nhỏ khu trú Kết quả mổ tiết kiệm Nephron tương đương như kết quả phẫu thuật rộng, 95% sống sau mổ từ 3-5 năm đối với các u có cùng kích thước [62]

1.6.3 Phẫu thuật UTTB thận ở giai đoạn khối u khu trú trong vùng thận [3],[29],[53]

1.6.3.1 Mổ lấy hạch

Theo Skinner Dg, Vermillion Cd, Colvin (1972) Guiliani L (1990) [53] Marshall Ff (1995) Mổ lấy hạch triệt căn là nguyên tắc trong phẫu thuật UTTB thận và cho rằng mổ lấy hạch rộng, có hệ thống sẽ tăng tỷ lệ sống sau

5 năm từ 25% đến 50% và hạ thấp tỷ lệ các hạch di căn tái phát đối với các

BN có hạch di căn

Có 3 loại mổ lấy hạch thường được áp dụng hiện nay:

 Mổ lấy hạch hạn chế: là lấy bỏ các hạch quanh rốn thận đây là cách

lấy hạch tối thiểu trong cắt thận rộng

 Mổ lấy hạch trong vùng: là lấy các hạch cạnh TMCD bên phải và

Các nguyên tắc mổ lấy huyết khối TMCD do u ở thận gây nên [29],[63]

* Huyết khối TMCD dưới gan (độ I):

Phải kiểm soát TMCD ở trên và dưới huyết khối, kèm cuống thận bên đối diện, cho dù cản trở 2/3 lượng máu về tim nhưng sẽ không ảnh hưởng nhiều tới huyết động Mở dọc TMCD cho phép lấy bỏ huyết khối dễ dàng, nếu nghi ngờ huyết khối dính vào thành TMCD, thực hiện cắt một phần hoặc một đoạn TMCD

* Huyết khối TMCD ở sau gan dưới cơ hoành (độ II):

Rất khó kiểm soát TMCD ở sau gan, do nằm vùi trong nhu mô gan, cần phải kiểm soát TMCD ở dưới nơi đổ về của các TM trên gan, sau khi đã phẫu tích tỷ mỷ các TM gan phụ và kiểm soát TMCD ở trên TM trên gan Muốn bộc lộ TMCD sau gan cần phải cắt dây chằng liềm và cắt dây chằng tam giác bên phải, gan được lật về bên trái để bộc lộ TMCD và TM trên gan

* Huyết khối TMCD trên cơ hoành (độ III):

Cần phải có tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ khi kẹp TMCD giữa tâm nhĩ

và gan Nếu huyết khối to và có ở cả tâm nhĩ phải, không nên lấy huyết khối qua TMCD mà phải mở tâm nhĩ phải để lấy huyết khối, sau đó khâu lại tâm nhĩ và TMCD

1.6.3.3 Cắt bỏ tuyến thượng thận

Từ 1963, ROBSON đưa ra quan điểm cắt thận rộng sẽ bao gồm lấy bỏ toàn bộ tuyến thượng thận Hiện nay,cắt bỏ tuyến TT một cách hệ thống vẫn còn nhiều bàn cãi, vì chẩn đoán hình ảnh đã cho phép phát hiện khối u có kích thước còn nhỏ và thực tế kết quả xét nghiệm tế bào học tuyến TT thường là lành tính Vậy bảo tồn tuyến TT sẽ tùy theo mức độ tổn thương của UTTB thận và tuyến TT trên cơ sở kết quả chẩn đoán CLVT và SA trước mổ [12]

1.6.4 Phẫu thuật ung thư thận ở giai đoạn có di căn

Theo Motzer (2000), các trường hợp UTTB thận khi đã có di căn thì cho

tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ là < 10% Điều trị phẫu thuật lúc này chỉ mang tính hạn chế và làm dịu bớt đau cho người bệnh

1.6.5 Các khuyến cáo điều trị phẫu thuật UTTB thận 2009

Bảng 1.1 Tóm tắt các u thận có tiềm năng ác tính khác nhau

và các khuyến cáo điều trị

Thực thể Tiềm năng ác

tính Điều trị

 Biến thể sarcomatoid của ung thư

thận (RCC)

Cao Phẫu thuật

 Ung thư thận tế bào sáng nhiều chỗ Thấp, không di căn Phẫu thuật, CTBP

(cắt thận bán phần)

 U tuyến nhú (papillary adenoma) Lành tính Quan sát

 Ung thư ống thu thập Bellini Cao, tiến triển Phẫu thuật, trong

giai đoạn M+ vẫ còn bàn cãi

 Ung thư tủy thận Cao, tiến triển Phẫu thuật

 Ung thư thận do chuyển đoạn di

truyền (translocation carcinoma)

Trung bình Phẫu thuật, CTBP

 Mucinous tubular and spindle cell

carcinoma

Trung bình Phẫu thuật, CTBP

 Ung thư liên quan đến bệnh thận giai

đoạn cuối

Khác nhau Phẫu thuật

 U hậu thận Lành tính Phẫu thuật, CTBP

 U thận biểu mô và mô đệm (REST) Thấp Phẫu thuật, CTBP

 Oncocytoma Lành tính Quan sát/ phẫu thuật

 U thận di truyền Cao Phẫu thuật, CTBP

 U cơ - mỡ - mạch máu

(Angiomyolipoma)

Lành tính Xem xét điều trị khi

>4cm

 U thận không phân loại Khác nhau Phẫu thuật, CTBP

(Tóm tắt hướng dẫn ung thư thận (RCC) cập nhật năm 2010)

1.7 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ [5], [64]

1.7.1 Điều trị nội tiết

Được áp dụng từ năm 1964 bằng các hormon Progesteron, Adrogen, Antioestrogen nhưng kết quả còn hạn chế Trên nghiên cứu thực nghiệm thấy điều trị bằng nội tiết các u thận động vật có kết quả tốt, trên lâm sàng thì nhiều nghiên cứu không khẳng định quan điểm này, sử dụng Antioestrogen hoặc Progesteron trong điều trị ung thư thận có di căn, kết quả điều trị rất thấp, dù sử dụng một hoặc kết hợp nhiều thuốc có liên quan tới Progesteron, Androgene hoặc Antioestrogen, tỷ lệ đáp ứng là 5 - 10%

1.7.2 Điều trị hóa chất

Được áp dụng từ năm 1961 bằng các thuốc 5-fluorouracin và chlorambucin Trong 20 năm gần đây, các nghiên cứu sử dụng hóa chất chữa ung thư đơn độc hay kết hợp nhiều loại thuốc cho thấy chỉ có Vinblastin và Floxuridine là có tác dụng Theo MURPHY (1997) 25% có đáp ứng tốt, hiện nay các nghiên cứu cho thấy chỉ đáp ứng 10 – 15% Thực tế không có hóa chất duy nhất nào đạt được hiệu quả trên 15% Nghiên cứu điều trị hóa chất kết hợp với điều trị miễn dịch được coi là hiệu quả, nhưng đang còn tiếp tục đánh giá [65]

1.7.3 Xạ trị

Từ năm 1966 người ta áp dụng điều trị xạ trị trước và sau mổ cho những bệnh nhân u thận đã có di căn hạch hoặc không thể phẫu thuật được, nhưng hiệu quả rất hạn chế, thực tế hiện nay chỉ dùng xạ trị để điều trị di căn xương, di căn não, di căn phổi mang tính chất giảm đau [66]

1.7.4 Điều trị miễn dịch

Hiện nay người ta sử dụng Interferon và Interleukin, hiệu quả điều trị còn đang được nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng khoảng < 20% [12], [24]

 Interferon: Có 3 loại Interferon là α, β và γ

* Interferon α được sinh ra bởi Lymphocyte nhằm chống lại virut hoặc

các axit nucleiques

* Interferon β được sinh ra bởi Fibroblaster chống lại axit nucleique

* Interferon γ được sinh ra bởi Lymphocyte T nhằm kích thích hệ thống

1.8 NGHIÊN CỨU VỀ UTTB THẬN Ở VIỆT NAM

Trước những năm 1980 tỷ lệ mổ UTTB thận còn rất thấp, hầu hết bệnh nhân đều đến muộn và được mổ trong các bệnh viện lớn ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh Vì số lượng bệnh nhân ít nên chưa có các báo cáo nghiên cứu về bệnh lý này

Từ đầu năm 1980, nhờ phát triển của chụp mạch máu và SA, CLVT nên UTTB thận đã được phát hiện và điều trị sớm

Các tác giả Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ (Hà Nội), Trần Văn Sáng (TP Hồ Chí Minh) đã có những báo cáo nghiên cứu về đặc điểm bệnh học, chẩn đoán và nguyên tắc phẫu thuật các khối u thận, UTTB thận

Hiện nay, chẩn đoán các UTTB thận không còn khó khăn như trước, ngày càng nhiều bệnh nhân được phát hiện sớm và mổ nhiều tại các bệnh viện ở các thành phố lớn, kết quả thời gian sống thêm sau mổ ngày càng được tăng lên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Gồm các BN được chẩn đoán UTTB thận, điều trị phẫu thuật tại Khoa tiết niệu Bệnh Viên Việt Đức từ tháng 01/01/2012 đến 30/06/2014, có các tiêu chuẩn sau:

 Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

Được chỉ định mổ mở và mổ nội soi ổ bụng, cắt bỏ được thận ung thư

Kết quả giải phẫu bệnh vi thể là UTTB thận

Chưa can thiệp ở tuyến trước

Không mắc ung thư khác trước đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp UT thận có nguồn gốc khác: Lymphomaz Lipoma,

Fibroma, Sarcoma thận; Nephroblastoma ở người lớn, UT tế bào chuyển tiếp;

UT thận thứ phát do di căn

- Các trường hợp UT thận không xác định rõ bản chất khối u ở mức độ

mô bệnh học

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu:

- Xây dựng nhóm nghiên cứu:

Nhóm hồi cứu: Bao gồm các BN được điều trị trong khoảng thời gian

từ tháng 01/2012 đến 12/2013:

Sử dụng tư liệu trong hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh

Nhóm tiến cứu: Bao gồm các BN được điều trị trong khoảng thời gian

từ tháng 01/2014 đến 06/2014:

Trực tiếp khám bệnh trên đối tượng BN đến khám hoặc điều trị tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu BV Việt Đức trong thời gian nghiên cứu BN trong nghiên cứu được hẹn tái khám sau điều trị

- Thu thập thông tin qua mẫu bệnh án nghiên cứu soạn sẵn

2.2.2 Nội dung và thiết kế nghiên cứu

Căn cứ vào mục tiêu đề ra, đề tài gồm hai phần với các nội dung:

Chẩn đoán UTTB thận dựa trên:

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Đặc điểm hình ảnh SA, Chụp CLVT

- Tổng hợp chẩn đoán và giai đoạn

 Các loại phẫu thuật UTTB thận: phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc và trong phúc mạc

Các phương pháp điều trị phẫu thuật UTTB thận:

- Cắt thận bán phần cùng tổ chức ung thư, bảo tồn tổ chức thận lành

- Cắt thận rộng rãi

- Nạo vét hạch nghi ngờ di căn ung thư: nạo vét hạch rốn thận, hạch vùng và nạo vét hạch rộng

- Lấy huyết khối trong tĩnh mạch (TM) thận hoặc TMCD nếu có

- Cắt bỏ các tạng bị di căn ung thư khi có chỉ định phẫu thuật

 Kết quả điều trị phẫu thuật (kết quả gần sau mổ):

 Diễn biến trong mổ: tốt – trung bình – xấu

 Theo dõi sau mổ:

- Tử vong sau mổ (trong vòng 30 ngày sau mổ)

- Tai biến sau mổ

- Kết quả GPB chẩn đoán UTTB thận

- Đối chiếu chẩn đoán GPB với chẩn đoán giai đoạn trên lâm sàng

 Kết quả xa sau mổ:

- Tỷ lệ tử vong ( từ ngày thứ 31 sau mổ trở đi)

- Tỷ lệ sống thêm sau mổ

- Thời gian sống sau mổ

2.2.3 Chọn mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nghiên cứu chẩn đoán UTTB thận

2.3.1.1 Chỉ tiêu về lâm sàng

* Nghiên cứu các đặc điểm bệnh nhân

- Thống kê về giới, tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú

- Thống kê về thời gian xuất hiện biểu hiện lâm sàng đầu tiên đến khi

mổ tính theo tháng

- Tiền sử bệnh, nghiện hút thuốc lá và tiền sử gia đình

* Triệu chứng lâm sàng

● Triệu chứng tiết niệu: Hỏi khám bệnh nhân và xét nghiệm

Đái máu, đau thắt lưng, sờ thấy u

● Hội chứng cận u:

Sốt, sụt cân, chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu

2.3.1.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học

Số lượng HC: tăng > 5.000.000 giảm < 3.000.000/ml, Số lượng BC:

tăng > 10.000/ml, Hematocrite: giảm < 30%, Huyết sắc tố: giảm < 10g/l

* Xét nghiệm sinh hóa

Ure máu, Creatinin máu, GOT, GPT, canxi máu

2.3.1.3 Chỉ tiêu chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm:

Các dấu hiệu siêu âm:

 Kích thước khối u

 Vị trí khối u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, toàn bộ thận

 Tính chất âm:Tăng âm; đồng âm; giảm âm; hỗn hợp âm; vôi hóa, huyết khối TM (tĩnh mạch) thận, huyết khối TMCD (SA Doffle mạch), hạch

* Chụp cắt lớp vi tính đơn dẫy và đa dẫy thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức

- Thực hiện cho tất cả các bệnh nhân có nghi ngờ u thận trên siêu âm và Xquang Chỉ định bắt buộc trước mổ đối với BN có khối u ở thận

Nhận định kết quả sau chụp CLVT:

- Thận phải; thận trái; cực trên thận; cực dưới thận; vùng giữa thận; toàn bộ thận

- Tăng tỷ trọng; giảm tỷ trọng; đồng tỷ trọng; hỗn hợp tỷ trọng

- Vôi hóa; chảy máu trong khối u

- Giới hạn khối u thấy rõ

- Giới hạn khối u không rõ

- Dấu hiệu xâm nhiễm vào lớp mỡ quanh thận và cạnh thận

- Vị trí dưới gan

- Vị trí sau gan dưới cơ hoành

- Vị trí trên gan trên cơ hoành

- Tuyến thượng thận; cơ đái chậu; đại tràng; tụy; gan; lách;

- Ruột; mạc treo ruột

- Phổi; gan; xương cột sống; thận bên đối diện; hạch trung thất…

* Chụp Xquang hệ tiết niệu: không thấy bệnh nhân trong nhóm NC được

làm xét nghiệm này tại bệnh viện Việt Đức

2.3.2 Các kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu

● Đường mổ: Sườn thắt lưng, dưới bờ sườn, nội soi sau phúc mạc, nội soi trong ổ bụng, đường mổ trắng bên

● Loại hình phẫu thuật:

- Lấy bỏ huyết khối TM

- Cắt thận ung thư + cắt tạng di căn

2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTTB thận

2.3.3.1 Nghiên cứu trong mổ

 Thời gian mổ: đơn vị tính là phút

 Số lượng máu truyền: 1 đơn vị; 2 đơn vị; 3 đơn vị; > 4 đơn vị

 Các tai biến trong mổ

- Chảy máu

- Tổn thương tạng đặc

- Tổn thương tạng rỗng