Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng của các phương tiện chẩn đoá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH QUANG HUY

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ

TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

NÚT MẠCH HÓA DẦU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH QUANG HUY

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ

TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình

Đặc biệt tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến Thầy GS.TS Phạm Minh Thông - Chủ tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt Nam - Phó Giám đốc - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội - Người Thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến Thầy PGS.TS Đào Văn Long - Nguyên phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội - Nguyên giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai - Người Thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS.Nguyễn Duy Huề - Phó chủ tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt Nam - Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội - Người Thầy đã giúp đỡ, chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án của tôi được hoàn thiện

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường đại học Y Hà Nội đã truyền đạt kiến thức và luôn giúp đỡ tôi trong học tập

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Tiêu hóa, Khoa khám bệnh, Khoa Giải phẫu bệnh, Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ, trao đổi và hợp tác với tôi trong công việc chuyên môn và nghiên cứu khoa học để đến ngày hôm nay tôi mới có thể hoàn thành xong luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự hợp tác và giúp đỡ nhiệt tình của tất cả bệnh nhân thân yêu để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình - là những người thương yêu nhất, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp

đỡ và luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 12-5-2015

Huỳnh Quang Huy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Huỳnh Quang Huy, nghiên cứu sinh khoá 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS Phạm Minh Thông và Thầy PGS.TS Đào Văn Long

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2015

Người viết cam đoan

Huỳnh Quang Huy

DANH MỤC VIẾT TẮT

ADC Apparent Diffusion Coefficient

AFP Alpha fetoprotein

UBTG Ung thư biểu mô tế bào gan

VIBE Volumetric interpolated breath-hold examination

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 4

1.2.1 Điều trị triệt căn 4

1.2.2 Điều trị tạm thời 5

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN 9

1.3.1 Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng 9

1.3.2 Xét nghiệm 9

1.3.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh 10

1.3.4 Các phương pháp khác 14

1.3.5 Cộng hưởng từ gan 14

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 24

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 24

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 33

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN SAU NÚT MẠCH HÓA DẦU 35

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 35

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.1.3 Cách chọn mẫu 42

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 43

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Các biến số nghiên cứu 44

2.2.3 Phương tiện, kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá các biến số 47

2.2.4 Kỹ thuật điều trị nút mạch hóa dầu 53

2.2.5 Nhận định kết quả nghiên cứu 55

2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 56

2.2.7 Xử lý số liệu 58

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ TẾ BÀO GAN 61

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 61

3.1.2 Tiền sử bệnh lý 62

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng UBTG 63

3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm trong UBTG 64

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG TRƯỚC NÚT MẠCH HÓA DẦU 65

3.2.1 Số lượng, vị trí, kích thước khối u 65

3.2.2 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung 70

3.2.3 Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG 74

3.3 GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UBTG 75

3.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG 76

3.3.2 Giá trị của CHT phối hợp với xét nghiệm AFP trong chẩn đoán UBTG ở nhóm không làm GPB 79

3.3.3 Mức độ phù hợp giữa kết quả chẩn đoán trên CHT với giải phẫu bệnh 81

3.3.4 Giá trị CHT trong chẩn đoán huyết khối TMC ác tính 82

3.4 GIÁ TRỊ CHT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UBTG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NMHD 84

3.4.1 Tương quan triệu chứng lâm sàng đau HSP, AFP với kích thước, số lượng khối u được NMHD 84

3.4.2 Giá trị CHT trong đánh giá UBTG sau nút mạch hóa dầu 86

Chương 4: BÀN LUẬN 92

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 92

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 92

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ thường gặp 94

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng UBTG 95

4.1.4 Đặc điểm xét nghiệm trong UBTG 96

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG TRƯỚC NÚT MẠCH HÓA DẦU 97

4.2.1 Số lượng, vị trí, kích thước khối u 97

4.2.2 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung 100

4.2.3 Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG 105

4.3 GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UBTG 108

4.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG 108

4.3.2 Giá trị của CHT phối hợp với xét nghiệm AFP trong chẩn đoán UBTG ở nhóm không làm GPB 112

4.4 GIÁ TRỊ CHT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UBTG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NMHD 115

4.4.1 Tương quan triệu chứng lâm sàng đau HSP, AFP với kích thước, số lượng khối u được nút mạch 116

4.4.2 Giá trị CHT trong đánh giá UBTG sau nút mạch hóa dầu 117

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số về lâm sàng 44

Bảng 2.2 Các biến số về xét nghiệm 45

Bảng 2.3 Các biến số về hình ảnh CHT 45

Bảng 2.4 Các biến số về hình ảnh CLVT 47

Bảng 2.5 Các biến số về giải phẫu bệnh, chụp động mạch gan 47

Bảng 2.6 Giá trị bình thường của các xét nghiệm 47

Bảng 2.7 Mức độ thay đổi AFP trong UBTG 48

Bảng 2.8 Protocol chụp cộng hưởng từ u gan 49

Bảng 2.9 Hệ số tương quan r 58

Bảng 2.10 Đối chiếu kết quả chẩn đoán UBTG trên CHT với giải phẫu bệnh 59 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân trước NMHD 61

Bảng 3.2 Tiền sử của bệnh nhân UBTG trước NMHD 62

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân UBTG trước và sau điều trị 63 Bảng 3.4 Xét nghiệm hủy hoại tế bào gan và chức năng tạo mật trước và sau NMHD 64

Bảng 3.5 Nồng độ AFP trước NMHD 64

Bảng 3.6 Số lượng khối u trên một bệnh nhân 65

Bảng 3.7 Liên quan giữa số lượng khối u với triệu chứng lâm sàng 66

Bảng 3.8 Vị trí khối u 66

Bảng 3.9 Đường kính khối u 67

Bảng 3.10 Liên quan giữa đường kính khối u lớn nhất với triệu chứng đau hạ sườn phải 69

Bảng 3.11 Thể khối u 70

Bảng 3.12 UBTG dạng khảm 70

Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T2W, T1W 70

Bảng 3.14 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì ĐM 71

Bảng 3.15 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì TMC 71

Bảng 3.16 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc

đối quang từ thì muộn 72

Bảng 3.17 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung Diffusion và bản đồ ADC 72

Bảng 3.18 Phân nhóm trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC của UBTG: 73 Bảng 3.19 Đặc điểm tín hiệu vỏ UBTG 74

Bảng 3.20 Tỉ lệ UBTG có huyết khối TMC ác tính 74

Bảng 3.21 Tỉ lệ UBTG có tổn thương thứ phát 75

Bảng 3.22 Tỉ lệ UBTG có xơ gan, lách to, dịch ổ bụng 75

Bảng 3.23 Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG (đánh giá đối với 144 trường hợp có kết quả GPB) 76

Bảng 3.24 Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG theo số lượng khối u 76

Bảng 3.25 Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG theo đường kính khối u lớn nhất (không đánh giá 2 trường hợp UBTG thể lan tỏa) 77

Bảng 3.26 Giá trị chẩn đoán của UBTG của CHT ở bệnh nhân xơ gan 78

Bảng 3.27 Giá trị chẩn đoán của CHT phối hợp với nồng độ AFP (đối với những trường hợp có làm xét nghiệm AFP và có kết quả GPB) 78 Bảng 3.28 Giá trị chẩn đoán UBTG của CHT ở bệnh nhân xơ gan kết hợp với xét nghiệm AFP > 200ng/ml 79

Bảng 3.29 Chẩn đoán UBTG dựa vào hình ảnh CHT điển hình và nồng độ AFP ở bệnh nhân xơ gan 79

Bảng 3.30 Chẩn đoán UBTG dựa vào hình ảnh CHT điển hình và nồng độ AFP ở các trường hợp không xơ gan 80

Bảng 3.31 Đối chiếu kết quả chẩn đoán UBTG và tổn thương khác trên CHT với giải phẫu bệnh 81

Bảng 3.32 Đặc điểm hình ảnh ngấm thải thuốc của huyết khối TMC ác tính sau tiêm thuốc đối quang từ trên chuỗi xung T1W 82

Bảng 3.33 Trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC huyết khối TMC ác tính 82

Bảng 3.34 Nồng độ AFP những trường hợp có huyết khối TMC ác tính 83

Bảng 3.35 Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng đau HSP với số lượng

khối u được NMHD 84 Bảng 3.36 Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng đau HSP với đường kính

khối u được NMHD 84 Bảng 3.37 Đặc điểm tín hiệu của khối u không tăng sinh mạch hoặc tăng

sinh mạch ít trên CHT động học 86 Bảng 3.38 Tính chất hoại tử 87 Bảng 3.39 Tỉ lệ khối u tăng sinh mạch ít hoặc không tăng sinh mạch trên CHT 87 Bảng 3.40 Mức độ phù hợp giữa thay đổi tín hiệu trên T1W với tăng sinh

mạch trên chụp ĐMG 87 Bảng 3.41 Mức độ phù hợp giữa thay đổi tín hiệu trên T2W với tăng sinh

mạch trên chụp ĐMG 88 Bảng 3.42 Tương quan giữa tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion và chụp

ĐMG của UBTG 88 Bảng 3.43 Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong đánh giá tăng sinh mạch

của khối u sau nút mạch 89 Bảng 3.44 So sánh trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC vùng nhu mô khối

u còn sống sót hoặc tái phát với khối u hoại tử 89 Bảng 3.45 So sánh khả năng phát hiện tăng sinh mạch trên CHT với CLVT

(đối với những khối u lấp nhiều lipiodol có tăng sinh mạch trên chụp ĐMG) 90Bảng 3.46 Số trường hợp phát hiện nhiều tổn thương thứ phát tại gan trên

CHT Diffusion nhưng không phát hiện trên CLVT 91 Bảng 3.47 So sánh CHT và CLVT đánh giá huyết khối TMC ác tính (trên

cùng bệnh nhân chụp cả hai phương pháp) 91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới bệnh nhân UBTG trước NMHD 62

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa số lượng khối u với nồng độ AFP 65

Biểu đồ 3.3 So sánh đường kính khối u gan phải và gan trái 67

Biểu đồ 3.4 Đường kính khối u lớn nhất theo giới 68

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa nồng độ AFP với đường kính khối u lớn nhất 68

Biểu đồ 3.6 So sánh đường kính khối u lớn nhất của nhóm có và không có đau HSP 69

Biều đồ 3.7 Tương quan giữa trị số ADC của huyết khối TMC ác tính và trị số ADC của khối u 83

Biểu đồ 3.8 So sánh đường kính khối u lớn nhất ở nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng đau HSP 85

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa AFP với số lượng khối u được nút mạch 85

Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa AFP với đường kính khối u lớn nhất được

nút mạch 86

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 UBTG điển hình 20

Hình 1.2 UBTG có vỏ 21

Hình 1.3 UBTG chứa mỡ vi thể 22

Hình 1.4 UBTG xâm lấn mạch máu (huyết khối ác tính) 23

Hình 2.1 Hình ảnh khối u tăng sinh mạch 53

Hình 4.1 UBTG thể thâm nhiễm lan tỏa 99

Hình 4.2 UBTG thể khảm, có nhiều vùng ngấm thuốc không đồng nhất thì ĐM, thải thuốc thì TMC 100

Hình 4.3 UBTG tăng tín hiệu trên T2W 101

Hình 4.4 UBTG giảm tín hiệu trên T1W 101

Hình 4.5 UBTG ngấm thuốc đối quang từ thì ĐM 102

Hình 4.6 UBTG thải thuốc thì TMC và thì muộn 103

Hình 4.7 UBTG tăng tín hiệu trên Diffusion, giảm tín hiệu trên ADC 104

Hình 4.8 UBTG có trị số ADC thấp 104

Hình 4.9 Chụp CHT: Khối u với nhiều vùng tăng tín hiệu trên T1W

in-phase (A) Khối u với nhiều vùng giảm tín hiệu trên T1W

out-of-phase (B) 105

Hình 4.10 Hình ảnh CHT vỏ UBTG 106

Hình 4.11 Huyết khối TMC ác tính 115

Hình 4.12 UBTG sau NMHD không còn nhu mô sống sót 118

Hình 4.13 UBTG sau NMHD không còn nhu mô sống sót 118

Hình 4.14 Hình ảnh ADC vùng hoại tử và vùng nhu mô sống sót sau NMHD 122

Hình 4.15 So sánh CHT và CLVT của UBTG sau NMHD 125 Hình 4.16 So sánh CHT và CLVT phát hiện tổn thương thứ phát tại gan 127

Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên

cả nước [2],[3] Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới [3]

Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị

Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan [4],[5],[6],[7],[8],[9] Trong đó nút mạch gan là một phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [10],[11],[12],[13]

Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và chụp cắt lớp

vi tính là hai kỹ thuật khảo sát thường quy Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nút còn nhiều hạn chế [14] Trong những năm gần đây

vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng được khẳng định [14],[15] Từ đó

chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu”, nhằm ba mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu

mô tế bào gan

2 Xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng hưởng từ

3 Xác định vai trò cộng hưởng từ trong đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.1.1 Dịch tễ học

Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) chiếm khoảng 90% các loại ung thư gan [16] Trong hầu hết các trường hợp (70-90%), UBTG phát triển ở những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính [17] Khoảng 80% UBTG phát triển trên nền xơ gan [18] Tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát đang gia tăng

ở một số nước phát triển và khả năng sẽ tiếp tục gia tăng trong vài thập kỷ tới UBTG có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý trên thế giới, do

sự phân bố và lịch sử tự nhiên của bệnh viêm gan virus B và C [19] Khu vực

có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở châu Á và châu Phi cận Sahara (120 trường hợp trên 100.000 dân), tần suất mắc ở nam gấp 4-8 lần ở nữ giới [16]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C: viêm gan B mạn tính là nguyên nhân phổ biến nhất của UBTG trên toàn thế giới, viêm gan C là nguyên nhân phổ biến nhất ở châu Âu Đồng nhiễm cả viêm gan B và C làm tăng nguy cơ UBTG hơn nữa [18],[20],[21],[22]

Nghiện rượu: uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan và đó chắc chắn là cơ sở để gây ra UBTG [18],[20],[21],[22]

Bệnh di truyền Haemochromatosis [18],[20],[21],[22]

Aflatoxin: được sản xuất bởi các loại nấm Aspergillus parasiticus và Aspergillus flavus trong thực phẩm, là một chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ UBTG [18],[20],[21]

Hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường và hút thuốc [23],[24],[25] Một số nguyên nhân hiếm gặp bao gồm: viêm xơ đường mật, thiếu alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai…[18],[22]

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.2.1 Điều trị triệt căn

1.2.1.1 Phẫu thuật cắt gan

Trong ung thư gan, điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu và mang lại kết quả tốt nhất [26] Phẫu thuật và ghép gan được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị UBTG, có độ an toàn cao, tỉ lệ tử vong <2%, thời gian sống sót sau 5 năm khoảng 40-70%, là phương pháp điều trị tốt hơn đốt sóng cao tần với các khối

u gan có kích thước nhỏ [4] Theo nghiên cứu một số tác giả khác thời gian sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân phẫu thuật cắt gan trên 50% [27],[28],[29],[30] Trong những năm gần đây hiệu quả điều trị của một số phương pháp như điều trị nút mạch hoá dầu (NMHD), phá huỷ khối u bằng đốt nhiệt cao tần đã làm thay đổi một số chỉ định phẫu thuật Hiện nay phương pháp và kỹ thuật cắt gan trên thế giới có nhiều tiến bộ đáng kể, an toàn và hiệu quả Sau phẫu thuật, tần suất tái phát của khối u sau 5 năm trên 70% [27],[31],[32]

di căn hạch bạch huyết cũng như chưa có di căn ngoài gan trên chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật Kết quả ghép gan rất tốt với bệnh nhân có 1 khối kích thước nhỏ hơn 5cm hoặc 3 khối nhỏ hơn 3cm [39],[40],[41]

1.2.1.3 Đốt nhiệt cao tần

Đốt nhiệt cao tần là phương pháp điều trị hiệu quả cao với UBTG kích thước nhỏ, được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính

(CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT) Sóng cao tần có tác dụng làm hoại tử tế bào u khi nhiệt độ thay đổi từ 60-1000C Thường dùng điều trị khối u từ 2-5cm, tốt nhất với khối u ≤ 3cm [42] Đốt nhiệt cao tần là phương pháp điều trị tốt nhất với UBTG khối nhỏ không có chỉ định phẫu thuật hoặc ghép gan Bệnh nhân xơ gan phân loại Child A với khối u đơn độc điều trị đốt nhiệt cao tần có tỉ lệ sống sau 5 năm là 67% Hoại tử hoàn toàn khối u sau đốt nhiệt cao tần là 83% với các khối u có kích thước ≤3cm [43].

1.2.2 Điều trị tạm thời

1.2.2.1 Điều trị hóa chất

Điều trị hóa chất đường toàn thân: chỉ có 10- 20% UBTG đáp ứng [44] Hoá chất bổ trợ sau mổ, hiệu quả còn thấp với UBTG, đặc biệt bệnh nhân có kèm xơ gan, khả năng dung nạp với hoá chất cũng hạn chế, thời gian cần thiết

để phục hồi sau mỗi đợt hoá chất bị kéo dài [45] Hiện nay sorafenib là thuốc hàng đầu ứng dụng trong lâm sàng để điều trị UBTG, làm tăng thời gian sống

sót, có tác dụng chống tạo mạch của khối u [6],[46] Sử dụng Sorafenib là

phương pháp điều trị tốt với bệnh nhân UBTG chờ đợi ghép gan [47]

1.2.2.2 Tiêm axit axetic qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

Axit axetic được áp dụng để điều trị UBTG kích thước nhỏ, là hoá chất

có tính axit gây tổn thương không hồi phục với tế bào khối u và mô gan lành xung quanh Axit axetic loại bỏ collagen, là chất cấu tạo nên các vách và vỏ khối u, nơi trú ẩn của nhiều tế bào ung thư còn sống sót Hậu quả cuối cùng là toàn bộ tế bào, tổ chức ung thư và các vách trong khối u, vỏ u đều

bị tiêu diệt, tổ chức xơ phát triển, nhu mô gan tái tạo chiếm chỗ làm cho khối u gan ngày càng nhỏ lại [48] Phương pháp tiêm axit axetic có giá trị tương tự ethanol trong điều trị UBTG giai đoạn sớm [49] Với các tổn thương UBTG kích thước nhỏ hơn 3cm tỉ lệ hoại tử hoàn toàn bằng phương pháp đốt nhiệt cao tần là 90-98%, trong khi đó điều trị bằng phương pháp tiêm axit axetic là 80-95% [50]

1.2.2.3 Tiêm ethanol vào khối u

Tiêm ethanol qua da vào khối ung thư gan (dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CLVT) sẽ tác động trực tiếp vào khối ung thư gan gây ra một loạt quá trình: mất nước tế bào, đông vón và biến tính protein [51] Tiêm ethanol được

sử dụng điều trị UBTG kích thước nhỏ, có thể làm hoại tử từ 90-100% khối u

< 2cm, hoại tử khoảng 70% với khối u từ 2-3cm và hoại tử khoảng 50% với khối u 3-5cm [52],[53]

1.2.2.4 Phóng xạ trị liệu

Phương pháp xạ trị liệu bên ngoài: hiện nay ít áp dụng vì hiệu quả không cao [5] Xạ trị tại chỗ sử dụng chất phóng xạ T131 và Y90 tiêm vào động mạch (ĐM) gan, qua ĐM lách hoặc ĐM mạc treo tràng trên Chỉ định cho phương pháp này với UBTG không còn chỉ định phẫu thuật, huyết khối TMC [5]

1.2.2.5 Nút hạt phóng xạ

Nút hạt phóng xạ là một liệu pháp rất tốt để điều trị UBTG, đang cạnh tranh với NMHD và rất thuận lợi để điều trị bệnh nhân có những khối u đơn độc xâm lấn vào nhánh của TMC Nút hạt phóng xạ là liệu pháp tác dụng chậm với các hạt phóng xạ đi vào mạch máu khối u sau khi tiêm vào ĐM gan Hàng ngàn hạt phóng xạ sẽ gắn chặt vào dòng máu để gây ra tắc mạch Nút hạt phóng xạ thường áp dụng điều trị UBTG giai đoạn trung bình, phổ biến nhất là sử dụng các hạt Yttrium 90 Ngoài tác dụng gây tắc các vi mạch, khi

đi vào động mạch đến tổn thương đích, những phân tử này phát ra năng lượng cao, các hạt phóng xạ thâm nhập vào khối u [54],[55]

1.2.2.6 Phương pháp nút mạch gan

Trong phương pháp này các ĐM cấp máu cho khối u gan được gây tắc mạch chọn lọc, siêu chọn lọc bằng hỗn dịch gồm hoá chất chống ung thư (doxorubicin, ciplastin) và lipiodol siêu lỏng Cuối cùng nút tắc các cuống

ĐM nuôi khối u bằng vật liệu tắc mạch tạm thời như gelfoam (spongel) Trong hỗn dịch gây tắc mạch, lipiodol siêu lỏng đóng vai trò là dẫn chất,

chuyên chở hoá chất chống ung thư vào tổ chức khối u, vừa gây tắc mạch, vừa gây độc tế bào Khi hỗn dịch lipiodol + doxorubicin được bơm vào trong khối u, hoá chất chống ung thư (doxorubicin) sẽ khuếch tán vào khoang gian bào, rồi vào hệ thống tuần hoàn Kết quả sẽ làm giảm nồng độ hoá chất chống ung thư trong khối u và có thể gây độc cho tế bào gan lành NMHD gây tắc nghẽn mạch máu đến nuôi khối u và ngăn chặn nguồn nuôi dưỡng và oxy cung cấp cho tế bào khối u do đó gây chết tế bào khối u và ngăn chặn khối u phát triển [56] Sau khi NMHD sử dụng hoá chất liều cao sẽ gây độc lên tế bào khối u, đặc biệt các hoá chất này không bị thải khỏi khối u sau khi tắc mạch [57] Một số nghiên cứu cho thấy rằng NMHD là phương pháp lựa chọn rất tốt để điều trị UBTG giai đoạn sớm và trung bình với kết quả làm kéo dài thời gian sống sót [58],[59] Đến nay NMHD được xem là phương pháp chính

để điều trị u gan và được xem là chuẩn vàng trong điều trị UBTG giai đoạn trung bình [60] Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy rằng điều trị bằng phương

pháp NMHD nên được lặp lại mỗi 2-3 tháng [61] Số lượng các lần điều trị

phụ thuộc vào đáp ứng của khối u và những tác dụng phụ nghiêm trọng [62]

Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống sót 3,3 năm là 34%, với bệnh nhân có 2 hoặc 3 khối u lớn hơn 3cm và có chức năng gan Child-Pugh A, thời gian sống sót 3 năm là 55% [13],[62] Những năm gần đây thường kết hợp hoá chất nút mạch với lipiodol, sự kết hợp này tồn tại chậm, bền vững và gây

ra thiếu máu cục bộ khối u bởi hiệu ứng thuyên tắc của nó [63],[64],[65]

Thường sử dụng doxorubicin, gelatin và cisplatin [66] So sánh hiệu quả điều trị của NMHD với nút hạt phóng xạ với Yttrium-90 cho thấy thời gian sống sót trung bình tương đương nhau [62] Thời gian sống sót trung bình của NMHD là 46 tháng [65] Một nghiên cứu ở Đài Loan so sánh thời gian sống sót giữa NMHD và phẫu thuật cắt gan với bệnh nhân UBTG giai đoạn sớm có chức năng gan thuộc Child-Pugh A cho thấy thời gian sống sót sau 1, 3 và 5 năm của nhóm NMHD là 91%, 66% và 52%, của nhóm cắt gan là 93%, 71%

và 57% [59] Kết hợp NMHD với tiêm ethanol vào khối u hoặc đốt nhiệt cao

tần cho kết quả rất khả quan, đặc biệt NMHD là phương pháp điều trị rất tốt trước khi cắt bỏ gan hoặc ghép gan [8] Những trường hợp UBTG kích thước lớn hoặc nhiều khối kết hợp NMHD và tiêm ethanol vào khối u làm tăng thời gian sống sót sau 1, 3 và 5 năm [67] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sự kết hợp giữa NMHD và đốt nhiệt cao tần trong việc kiểm soát sự phát triển khối u

và giảm khối u tái phát tốt hơn nhiều so với chỉ sử dụng đơn thuần một phương pháp đốt nhiệt cao tần [68],[69] Kết hợp NMHD với xạ trị làm tăng

tỉ lệ sống sót sau 1 và 3 năm tương tự kết quả phẫu thuật với nhóm bệnh nhân UBTG có huyết khối TMC [70]

1.2.2.7 Điều trị nút mạch bằng DC Bead

Hiện nay NMHD vẫn là phương pháp điều trị cơ bản nhất Để giảm một số tác dụng phụ, một số nước Châu Âu, Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản sử dụng vật liệu DC Bead cho phương pháp nút mạch Các hạt DC Bead làm dẫn chất, vận chuyển hoá chất chống ung thư và gây tắc mạch thay cho lipiodol Mặc dù phương pháp NMHD truyền thống là kỹ thuật phổ biến nhất nhưng sự

ra đời của thuốc tắc mạch DC Bead thay thế cho phác đồ lipiodol có hiệu quả ghi nhận [71],[72],[73] Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy phương pháp

DC Bead kết hợp gây thiếu máu cục bộ và gây độc tế bào rất tốt [74],[75],[76] Giá trị lâm sàng của phương pháp NMHD sử dụng vi nang cầu gây tắc mạch DC Bead kết hợp với doxorubicin có kết quả tốt, đặc biệt giảm gây độc tính cho gan so với phương pháp NMHD có sử dụng lipiodol và doxorubicin [77],[78] Martin R và cs [79] nghiên cứu, phân tích kết quả điều trị UBTG bằng phương pháp nút mạch DC Bead từ năm 2007-2010 với nhiều loại kích thước hạt khác nhau cho kết quả điều trị rất khả quan

1.2.2.8 Thắt động mạch gan

Thắt động mạch gan điều trị UBTG được áp dụng từ thập niên 1970, là phương pháp điều trị tạm thời, áp dụng cho ung thư gan nhiều ổ lan tỏa, không còn chỉ định cắt bỏ [26],[33]

1.2.2.9 Điều trị theo y học cổ truyền

Đến nay Y học cổ truyền vẫn chưa có khả năng điều trị ung thư một cách chắc chắn Tuy nhiên nếu kết hợp Y học hiện đại và Y học cổ truyền có nhiều khả năng nâng cao hiệu quả điều trị UBTG, tác dụng hỗ trợ, phục hồi sức khỏe người bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hay hạn chế bớt tác dụng không mong muốn của những bệnh nhân phải dùng xạ trị hay hóa trị liệu [80]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

1.3.1 Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, hiếm khi được chẩn đoán sớm nếu không dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng và triệu chứng cận lâm sàng rõ nhưng bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng, tiên lượng xấu [44]

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [2],[26],[44]

Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự, 20% không đau Đau có khi lan lên vai phải [44]

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổn nhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử [2],[26],[44] 11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu [2] Bụng báng (10-50%) khi có tăng áp lực TMC, do chèn ép hay xâm lấn vào hệ TMC hay khi di căn vào phúc mạc [44]

1.3.1.3 Triệu chứng toàn thân

Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn, chủ yếu do suy gan Thỉnh thoảng sốt nhẹ, có thể sốt cao nếu khối u hoại tử, áp xe hoá [44]

1.3.2 Xét nghiệm

Alpha fetoprotein là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng, là một loại glycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai [81],[82] UBTG có thể sản xuất AFP từ mức bình thường đến > 100.000 ng/ml [83]

Nồng độ AFP bình thường có thể hiện diện ở khoảng 30% bệnh nhân được chẩn đoán UBTG, thậm chí có nồng độ rất thấp [84] AFP lớn hơn 400 ng/ml

có giá trị chẩn đoán UBTG [16],[85],[86],[87],[88] Nồng độ AFP cao, độ đặc hiệu chẩn đoán UBTG gần 100% nhưng độ nhạy thấp dưới 40% [89]

Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP) được xem là một xét nghiệm chỉ điểm UBTG, có độ đặc hiệu cao 95%, tuy nhiên độ nhạy thấp với các khối

u nhỏ hơn 3cm, nên bị hạn chế sử dụng trong lâm sàng [82],[90]

1.3.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh

1.3.3.1 Siêu âm

Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi và có giá trị cao phát hiện UBTG, giúp chẩn đoán, theo dõi UBTG sau điều trị hoặc

hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết [91]

Siêu âm 2D: cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và

cấu trúc của khối u Siêu âm cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, di căn hạch hay vào các phủ tạng khác Siêu âm có độ nhạy khá cao, nhưng độ đặc hiệu không cao [92]

Các dấu hiệu siêu âm của UBTG:

Thể khối đơn độc: giai đoạn sớm biểu hiện bằng một nốt nhỏ, thường tròn, giảm âm, chẩn đoán cần kết hợp với định lượng AFP và sinh thiết [93] UBTG có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp, ngoài ra có thể đồng âm (ít gặp trong lâm sàng) Viền giảm âm (rim sign) hoặc hình quầng (halo sign) thường gặp trong các khối u có kích thước lớn, có thể do khối u chèn ép vào nhu mô gan lành xung quanh gây thiếu máu nuôi dưỡng hoặc do bao xơ quanh u, là dấu hiệu có ý nghĩa trong chẩn đoán UBTG [92],[94]

Thể nhiều khối: kích thước thường không lớn (3-5cm), tập trung ở một

thùy hoặc rải rác gan phải và trái, có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp [92]

Thể lan tỏa: tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạn không rõ, là thể nặng của UBTG vì hầu hết xảy ra trên nền gan xơ, phát triển nhanh [92],[95],[96]

Các dấu hiệu gián tiếp: UBTG ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích thước rất to UBTG thường xâm lấn và gây huyết khối TMC (30% - 60%), đôi khi cả ở TM trên gan (15%) và TM chủ dưới [92]

Dấu hiệu siêu âm Doppler của UBTG :

Siêu âm Doppler giúp đánh giá hình ảnh tưới máu trong khối u gan và các nguồn cung cấp máu nuôi dưỡng khối u với hình ảnh các mạch máu phân

bố bao quanh khối u và chia nhiều nhánh vào trung tâm Trong trường hợp các mạch máu trong u nhỏ và dòng chảy chậm cần dùng siêu âm Doppler năng lượng để khảo sát rõ hơn [92],[97]

Phổ Doppler xung: phổ có dòng chảy dạng ĐM trong trường hợp u ác tính, trái lại dòng liên tục dạng TM đối với u lành tính [92],[94],[95] Tốc độ đỉnh tâm thu thường cao nhiều trong UBTG (30-50cm/s), cao vừa trong di căn gan (20-25cm/s) Chỉ số trở kháng (Resistance index: RI) của các mạch trong UBTG thường giảm (0,30- 0,40) so với trị số bình thường (0,50- 0,75) do có nhiều thông động TM [92] Chỉ số sức đập (Pulsatility index: PI) của mạch trong u cũng giảm, bình thường (0,8- 1) [92]

Siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler) : hiển thị được dòng chảy tốc độ thấp, cho phép đánh giá tưới máu khối u chính xác hơn, nhưng không phân biệt được dòng chảy ĐM hay TM [94],[95]

Dùng chất tương phản trong siêu âm:

Dùng chất tương phản có tác dụng làm cho hình mạch máu và nhu mô

rõ lên, nên truyền liên tục chất tương phản để theo dõi liên tục các ký hiệu hồi

âm sau khi chùm siêu âm phản xạ trên các bọt khí và làm vỡ dần các bọt này [92],[98],[99],[100] Sau khi tiêm chất tương phản cần khảo sát ở hai thì: thì sớm (thì ĐM): có hình ảnh tăng cường mạch máu trên siêu âm Doppler màu

và Doppler năng lượng [92],[99],[100] Thì muộn (thì nhu mô): sau tiêm 5-10 phút, nhu mô gan ngấm chất tương phản đều, UBTG có dạng hình khuyết trên nền nhu mô gan có ngấm thuốc [92],[99],[100] UBTG điển hình ngấm thuốc tương phản mạnh ở thì ĐM, thải thuốc ở thì muộn [101],[102] Một số nghiên

cứu cho thấy rằng UBTG ngấm thuốc sớm thì ĐM khoảng 91-96% [101],[103] Độ nhạy của siêu âm sử dụng chất tương phản trong phát hiện UBTG lớn hơn 3cm là 97%, với các tổn thương 2-3cm là 92%, tổn thương 1-2cm là 87%, tổn thương nhỏ hơn 1cm là 67% [101]

Khảo sát CLVT đối với UBTG phải bao gồm chụp không tiêm thuốc và chụp sau tiêm thuốc cản quang TM với chương trình khám động học [109],[110]

Ở thì không thuốc:

Khối u thường giảm tỉ trọng, có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất (do dịch hoại tử), có thể đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát hiện dựa vào biến dạng của bờ gan và đè đẩy các mạch máu xung quanh khối u Nếu có chảy máu trong u hoặc vôi hóa sẽ thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [95],[111],[112],[113]

Ở thì tiêm thuốc:

- Thì ĐM: đa số u tăng tỉ trọng từng phần hay toàn bộ do ngấm thuốc

sớm, sự tăng tỉ trọng sớm của u là do nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ

ĐM, đặc điểm này rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các u gan khác, đặc biệt với u máu dạng hang ở gan [95],[110],[113],[114] Theo Catalano O

và cs [115], các tổn thương UBTG ở thì ĐM 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng và 1% giảm tỉ trọng

- Thì TMC hay thì muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với nhu

mô gan [95],[110],[113],[116] Theo Catalano O và cs [115], tổn thương UBTG thì TMC 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng và 85% giảm tỉ trọng, ở thì muộn đồng tỉ trọng là 11% và giảm tỉ trọng là 89%

Thì ĐM thường 25-30 giây sau khi bắt đầu tiêm thuốc cản quang, thì TMC thường 70-80 giây và thì muộn thường 180-210 giây [117] Trên hình ảnh CLVT tổn thương UBTG điển hình ngấm thuốc sớm ở thì ĐM, thải thuốc nhanh ở thì TMC và thì muộn [118],[119]

Các UBTG có lượng xơ lớn bên trong thường nghèo mạch biểu hiện bằng không ngấm thuốc thì ĐM và ngấm thuốc muộn ở thì nhu mô Hình ảnh này có thể gặp ở nhiều tổn thương khác giàu tổ chức xơ như ổ xơ lớn trong xơ gan, sẹo xơ, ung thư đường mật và một số di căn Chẩn đoán phân biệt bằng chụp CLVT nhiều khi không thực hiện được Vôi hoá trong u tương đối hiếm gặp, vôi hoá thường thấy ở các ổ hoại tử trong u [109] Vôi hóa trong u được phát hiện trên chụp CLVT tốt hơn chụp CHT [120]

1.3.3.3 Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân

Ghi hình phóng xạ không cho ta hình ảnh đặc hiệu để khẳng định chẩn đoán đối với UBTG Tuy nhiên hình ảnh phóng xạ về gan mật, nhất là các pha muộn cho biết chức năng gan mật, sự lưu thông của đường dẫn mật Do vậy

có thể đánh giá được mức độ xâm lấn, lan tỏa và di căn của UBTG Các tổn thương trong gan thường gây nên các hình ảnh choán chỗ (ổ khuyết phóng xạ) giúp ta khẳng định có tổn thương trong gan [121] Kỹ thuật PET và hiện đại hơn nữa là PET-CT đã mang lại một cuộc cách mạng trong ghi hình phóng

xạ, mang lại nhiều lợi ích cho lâm sàng, không những trong chẩn đoán mà cả

trong đánh giá sự xâm lấn, di căn, đáp ứng điều trị và tái phát của UBTG [121],[122] PET-CT giúp chẩn đoán và phân giai đoạn rất tốt UBTG Tuy nhiên hạn chế của PET-CT là khó phân biệt giữa UBTG nốt nhỏ với nốt loạn sản, trong khi đó trong những năm gần đây CHT gần như được xem là chuẩn vàng để chẩn đoán phân biệt UBTG với các bệnh lý gan khác và đánh giá sự xâm lấn của UBTG một cách chính xác [123]

1.3.4.2 Sinh thiết, chọc hút tế bào trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát

Trong những năm gần đây siêu âm, CLVT, đặc biệt CHT giúp xác định được: vị trí, kích thước, đặc điểm của khối u Tuy nhiên để xác định được bản chất khối u tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm để làm xét nghiệm mô bệnh học hoặc tế bào học Chẩn đoán khối u được coi là đầy đủ, chính xác khi sự kết hợp các yếu tố nói trên [125],[126]

1.3.5 Cộng hưởng từ gan

CHT là kỹ thuật chẩn đoán hiện đại và có độ chính xác cao CHT là phương pháp khảo sát hình ảnh rất tốt để đánh giá bệnh lý gan đặc biệt các khối u gan CHT có độ nhạy cao để phát hiện các tổn thương nhỏ [93],[117] Mặc dầu giá thành còn tương đối cao, nhưng vì CHT có giá trị so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là chụp CLVT trong chẩn đoán UBTG [117], nên chỉ định CHT trong bệnh lý gan ngày càng rộng rãi Trên hình ảnh CHT, tín hiệu của tổn thương với mô gan lành thay đổi khác nhau theo từ lực của máy, máy CHT có từ lực càng cao thì phát hiện tổn thương càng nhạy [127],[128],[129]

1.3.5.1 Các chuỗi xung CHT khảo sát gan mật

Chuỗi xung T1W: chuỗi xung T1W là chuỗi xung rất hữu ích để khảo sát bệnh lý ổ bụng Các thông tin hình ảnh trên chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc đối quang từ như: dịch và mô sợi tín hiệu thấp trên T1W Máu bán cấp, dịch giàu protein, mỡ có tín hiệu cao [127],[128],[129]

Chuỗi xung T2W: có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao Các thông tin hình ảnh trên chuỗi xung T2W bao gồm hình ảnh tăng tín hiệu trong mô bệnh viêm cấp [127],[128],[129]

Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên thường kết hợp với chương trình xóa mỡ Chuỗi xung này còn có ưu thế

là tiết kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển động nên mặc dù có thể giảm đối quang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫn được ưa chuộng [127],[128],[129]

Chuỗi xung Gradient Echo hay Fast Gradient Echo (GRE): rất nhạy với dòng chảy, dùng đánh giá tình trạng mạch máu trong gan [127],[128],[129]

Chuỗi xung T1W in-phase và T1W out-of-phase: mức độ thấp của mỡ trong nội bào được phát hiện trên chuỗi xung out-of-phase (opposed- phase), rất hữu ích trong khảo sát các mô bệnh học chứa hỗn hợp protons mỡ và nước trong cùng một thể tích Một thể tích chứa mỡ hoặc nước sẽ giảm tín hiệu trên hình ảnh out-of-phase Như vậy tổn thương chứa mỡ nội bào sẽ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in- phase, giảm tín hiệu trên T1W out - of - phase [127]

Chuỗi xung 3D SGE Sequences: rất hữu dụng trong khảo sát bệnh lý ổ bụng Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ khảo sát tốt các tổn thương của gan có tăng sinh mạch cũng như tổn thương ở lách, tụy và thận [127] Khảo sát với các thì ĐM, TMC và thì muộn

Chuỗi xung Diffusion [130],[131],[132],[133]: sự hạn chế khuếch tán của phân tử nước trong tổn thương biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu và ngược lại Các tổn thương gan như u hoặc áp xe được phát hiện rất tốt trên chuỗi xung Diffusion đặc biệt với giá trị b cao Độ nhạy của CHT khuếch tán

là chuỗi xung rất quan trọng có độ nhạy rất cao trong phát hiện u gan, đánh giá tình trạng di căn rất tốt

Hệ số khuếch tán biểu kiến ADC: rất quan trọng trong đánh giá các tổn thương gan Các tổn thương lành tính như nang gan, u máu có hệ số khuếch tán ADC cao, ngược lại các tổn thương ác tính như: UBTG, di căn gan, u đường mật có hệ số khuếch tán biểu kiến ADC thấp [132]

1.3.5.2 Chất đối quang trong khám CHT gan

Sử dụng trong khám CHT gan có 2 mục tiêu [128],[134],[135],[136]:

- Phát hiện tổn thương gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa

mô lành với mô bệnh

- Đặc điểm ngấm thuốc của các loại tổn thương khác nhau

Tùy theo cách phân bố sinh học, có thể chia các chất đối quang dùng trong khám xét gan thành các nhóm [128],[134],[135],[136]:

- Chất đối quang ngoài tế bào: được sử dụng phổ biến hiện nay Hai chất Gd - DTPA và Gd- DOTA được sử dụng đầu tiên, có dược động học giống chất cản quang iode, phân bố ban đầu trong lòng mạch, tiếp đó được lọc qua mao mạch để vào khoang ngoài tế bào Các chất chứa gadolinium không ion cũng đã được đưa vào sử dụng Gadolinium tạo đối quang phân biệt rất tốt các tổn thương giàu mạch hay nghèo mạch so với mô gan lành CHT với thuốc đối quang từ gadolinium có độ nhạy cao hơn CLVT với thuốc cản quang iod trong chẩn đoán các tổn thương gan Liều khuyến cáo sử dụng của gadolinium chelate cho khảo sát gan là 0,1 mmol/kg hoặc 0,2 ml/kg, thường tiêm tĩnh mạch nhanh 2-3ml/s Gadolinium được thải trừ gần như hoàn toàn qua thận Không giống như i-ốt, chelate gadolinium ngoại bào không bài tiết của hệ thống gan mật và do đó không quan sát thấy trong túi mật trong trường hợp suy thận Ở liều thấp, chelate gadolinium rất an toàn Tác dụng phụ bao gồm đau đầu thoáng qua, buồn nôn và nôn Sốc phản vệ là cực kỳ hiếm

- Chất đối quang từ của hệ thống lưới nội mô: nhắm vào hệ thống lưới nội mô, đặc biệt là gan và lá lách Sự hấp thu của các thuốc đối quang từ này

tương ứng với số lượng đại thực bào hoạt động Thuốc đối quang từ của hệ thống lưới nội mô hiện trong lâm sàng thường sử dụng bao gồm những hạt phân tử oxit sắt siêu thuận từ (SPIO) Các hạt có đường kính 30-150 nm Ferumoxides (Feridex) là thuốc đối quang từ của hệ thống lưới nội mô thường được sử dụng ở Mỹ Ferucarbotran (Resovist) sử dụng ở châu Âu và Nhật Bản Hạt SPIO được thực bào bởi các đại thực bào khắp cơ thể nhưng được

ưu tiên với các tế bào Kupffer MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấm vào các tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thương làm giảm tín hiệu T2 của mô gan, làm rõ tổn thương trên ảnh T2 SPIO với liều thấp làm tăng tín hiệu T1 mô gan nên thuận lợi cho phát hiện tổn thương Liều thường dùng của ferumoxides là 0,56mg/kg hoặc 0,05 ml/kg Các nhà sản xuất khuyến cáo pha loãng liều trong 100ml dung dịch dextrose 5% và truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút, hình ảnh khảo sát thường được thực hiện 1-4 giờ sau khi truyền Biến chứng thường gặp nhất là đau lưng cấp (4%)

- Chất đối quang gan mật gồm: Mn - DPDP, Gd- BOPTA, DTPA, được tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vận chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời gian khám xét rộng Chất đối quang từ gan mật là những hợp chất thuận từ được hấp thụ bởi tế bào gan hoạt động và bài tiết qua mật, làm tăng cường độ tín hiệu của gan, ống dẫn mật và một số tổn thương tế bào gan trên ảnh T1W Chất đối quang từ gan mật thường được sử dụng ở Mỹ và các nước châu âu là mangafodipir trisodium, được sản xuất từ dipyridoxyl diphosphate Cơ chế hoạt động là rút ngắn thời gian thư giãn T1 và T2 của proton nước T1 rút ngắn chủ yếu là do nồng độ mangan thấp, dẫn đến cường độ tín hiệu cao trên T1W, thấp trên T2W Dipyridoxyl diphosphate có cấu trúc hóa học tương tự như vitamin B6, sau khi tiêm tĩnh mạch được hấp thu bởi tế bào gan hoạt động thông qua các receptor của vitamin B6 Liều người lớn khuyến cáo của mangafodipir là 5µmol/kg, tương ứng với 0,5ml/kg Được tiêm chậm trong 10-20 phút Ngấm thuốc gan bắt đầu từ khoảng 1 phút sau khi tiêm xong, đỉnh vào khoảng 15

Gd-EOB-phút và vẫn tồn tại trong vài giờ Thuốc được đào thải thông qua hệ thống đường mật (59% được đào thải trong vòng 5 ngày) và một mức độ thấp hơn qua thận (15% trong 24 giờ) Tác dụng phụ của mangafodipir nhẹ và thoáng qua bao gồm: mặt đỏ bừng, buồn nôn, tăng huyết áp, tăng nhịp tim và chóng mặt Nồng độ transaminase và bilirubin có thể tăng thoáng qua

- Chất đối quang nội mạch: mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vào mạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhưng do thời gian bán thải trong máu của chúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạch tới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lượng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích (mô gan) với mô có lượng máu nhỏ hơn (u đặc)

- Chất đối quang từ tổng hợp: là thuốc đối quang từ mới hiện nay Gadobenate dimeglumine đang được sử dụng phổ biến, tác dụng gần như bao gồm đặc tính các thuốc đối quang từ ngoại bào, gan mật và nội mạch, là một chế phẩm của gadolinium và axit benzyloxypropionictetraacetic đã được sử dụng tại Mỹ và các nước châu Âu trong nhiều năm Cơ chế hoạt động của gadobenate dimeglumine tương tự như chelate gadolinium nhưng có hai sự khác biệt quan trọng: Gadobenate dimeglumine liên kết với protein yếu, được hấp thu bởi các tế bào gan và bài tiết qua mật Gadobenate dimeglumine liên kết yếu và thoáng qua với albumin huyết thanh trong không gian nội mạch

Do đó, nó tồn tại trong nội mạch một thời gian dài hơn các chelate gadolinium khác Hơn nữa, sự liên kết protein này làm tăng thời gian thư giãn T1 so với chelate gadolinium khác Kết quả làm tăng cường độ tín hiệu trên T1W, do đó rất hữu ích trong khảo sát cộng hưởng từ mạch máu

1.3.5.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan

- Tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W: UBTG điển hình tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W [137] Ngược lại nốt loạn sản rất hiếm khi tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W [138],[139] Tuy nhiên, dấu hiệu này không gặp trong tất cả UBTG, một số trường hợp UBTG đồng hoặc giảm tín hiệu trên chuỗi xung

T2W [137],[138],[140] Do đó, trường hợp tổn thương không tăng tín hiệu trên T2W không nên loại trừ UBTG mà phải xem hình ảnh trên các chuỗi xung khác Hơn nữa trên nền xơ gan tín hiệu không đồng nhất cũng có thể khó phát hiện UBTG nhỏ trên chuỗi xung T2W [140],[141],[142]

- Giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W: UBTG thường giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W [137] Mặc dù, nốt loạn sản của xơ gan cũng giảm tín hiệu trên T1W UBTG tăng tín hiệu trên T1W có thể do chứa mỡ, đồng, protein, melanin, xuất huyết và glycogen trong tổn thương [142],[143],[144] Một số trường hợp có

sự hiện diện của kẽm hoặc sắt sẽ làm giảm tín hiệu của nhu mô gan xung quanh

và gây tăng tín hiệu tương đối của UBTG trên hình ảnh T1W [144]

- Ngấm thuốc thì ĐM: khoảng 80-90% UBTG có tăng sinh mạch, ngấm thuốc mạnh thì ĐM [143] UBTG kích thước nhỏ hơn 1,5cm thường được phát hiện ở thì ĐM [137] Hình ảnh T1W cắt mỏng sau tiêm thuốc đối quang

từ cho độ chính xác cao trong phát hiện UBTG [145] Với các tổn thương lớn hơn 2cm trên nền xơ gan, ngấm thuốc thì ĐM và thải thuốc thì muộn có thể chẩn đoán UBTG và không cần sinh thiết [146] Nếu chụp thì ĐM quá sớm, một số trường hợp UBTG chưa ngấm thuốc và sẽ khó phát hiện [130], do đó thường khảo sát ở thì ĐM muộn [138],[145] Khoảng 10-20% UBTG không tăng sinh mạch và không ngấm thuốc gadolinium thì ĐM [143] Những trường hợp này thường gặp ở những khối u nhỏ và thiếu mạch máu đến nuôi khối u [141] Một số ít trường hợp UBTG lớn có thể không tăng sinh mạch [130]

- Thải thuốc: hình ảnh giảm tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh ở thì TMC và thì muộn được gọi là thải thuốc, có độ đặc hiệu cao 95-96% chẩn đoán UBTG [147] Tổn thương ngấm thuốc thì ĐM và thải thuốc thì muộn được chẩn đoán UBTG với độ chính xác cao [141],[147],[148] Một số ít trường hợp UBTG có thể tăng tín hiệu hoặc đồng tín hiệu với nhu mô gan xung quanh ở thì TMC và thì muộn [139],[141],[149]

- Hình ảnh Diffusion: trên chuỗi xung Diffusion UBTG tăng tín hiệu [150],[151],[152] và giảm tín hiệu trên ADC [151],[152] Nhiều nghiên cứu

cho thấy rằng chuỗi xung Diffusion có thể giúp phân biệt nang và u máu với các tổn thương đặc, nhưng phân biệt các tổn thương đặc khác như UBTG, tăng sản thể nốt khu trú (FNH) và u tuyến có thể khó khăn nếu chỉ dựa trên giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC đơn độc [153],[154] Nghiên cứu của Nasu và cs [155] cho thấy 11 trong tổng số 125 UBTG giảm tín hiệu trên Diffusion Hệ số khuếch tán biểu kiến ADC của UBTG trên nền gan xơ cũng giảm hơn trên nền gan không xơ [156]

Chuỗi xung Diffusion rất hữu dụng trong đánh giá đáp ứng của UBTG sau điều trị bằng phương pháp NMHD và nút hạt phóng xạ [157],[158],[159]

(A) Axial T2W: tổn thương thùy (P) gan tăng tín hiệu nhẹ (B) Axial T1W trước tiêm: tổn thương giảm tín hiệu (C) T1W sau tiêm thì động mạch: ngấm thuốc mạnh (D) T1W sau tiêm thì muộn: thải thuốc với vỏ ngấm thuốc (E) DWI (Diffusion): tăng tín hiệu (F) ADC

map: giảm tín hiệu

Hình 1.1 UBTG điển hình

Nguồn: MR Imaging of Hepatocellular Carcinoma [130]

- Vỏ: vỏ khối u thường gặp ở UBTG kích thước lớn có thể hiện diện từ 24-90% với các trường hợp người Châu Á và từ 2-42% với các trường hợp ngoài Châu Á [137] Với khối u có vỏ hoặc giả vỏ gợi ý chẩn đoán UBTG rất cao [130] Các khối u lớn thường có vỏ dày Vỏ thường giảm tín hiệu trên T1W và T2W Tuy nhiên, một số rất hiếm trường hợp có thể tăng tín hiệu trên T2W [137] Về mặt mô bệnh học vỏ cấu tạo gồm lớp sợi trong và lớp sợi ngoài có thể bao gồm các mạch máu và ống mật nhỏ bị đè ép [143] Do vậy trên T2W, một số trường hợp vỏ dày điển hình có viền trong tín hiệu thấp (do xơ), viền ngoài có tín hiệu cao (mạch máu, đường mật bị ép) [160],[161] Vỏ thường ngấm thuốc ở thì muộn [137],[139],[143] NMHD có hiệu quả điều trị cao với UBTG có vỏ hơn là UBTG không có vỏ [162] Ishigami và cs [162]

mô tả một vài trường hợp UBTG ngấm thuốc dạng viền ở thì muộn nhưng không có lớp vỏ xơ thực sự, đây là trường hợp giả vỏ Giả vỏ thường do xơ hóa quanh u Nghiên cứu cũng cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể

về kích thước khối u, loại khối u, mạch máu nuôi giữa khối u có vỏ giả với khối u có vỏ thực sự [162] Giả vỏ cũng có tín hiệu trên hình ảnh T1W và T2W và khó phân biệt với vỏ thực sự trên hình ảnh CHT [130]

(A) Axial T2W: vỏ giảm tín hiệu (B) Axial T1W: vỏ giảm tín hiệu (C) T1W sau tiêm thì động mạch: vỏ không ngấm thuốc (D) T1W sau tiêm thì muộn: vỏ ngấm thuốc

Hình 1.2 UBTG có vỏ

Nguồn: MR Imaging of Hepatocellular Carcinoma [130]

- UBTG chứa mỡ vi thể: trong trường hợp này khối u có thể đồng hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W [130] UBTG thường chứa mỡ nội bào hơn

là chứa mỡ đại thể, hình ảnh CHT điển hình tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in-phase và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W opposed-phase [130]

Mỡ đại thể (mỡ bão hòa) thường giảm tỉ trọng trên hình ảnh CLVT Ngoài ra, những vùng xuất huyết chứa melanin, đồng hoặc lắng đọng glycoprotein có thể tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W [142],[143],[144] Sự hiện diện của mỡ

vi thể trong tổn thương rất gợi ý trong chẩn đoán UBTG [130]

(D) Axial T1W in-phase : mỡ vi thể tăng tín hiệu

(E) Axial T1W out-of-phase: mỡ vi thể giảm tín hiệu

Hình 1.3 UBTG chứa mỡ vi thể

Nguồn: MR Imaging of Hepatocellular Carcinoma [130]

- Xâm lấn mạch máu: thường gặp trong UBTG, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có thể từ 6,5-48% [137],[163],[164] UBTG xâm lấn TMC gặp thường xuyên hơn so với xâm lấn TM gan [137] Sự khác biệt giữa huyết khối

u và huyết khối đơn thuần rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng Huyết khối u ác tính điển hình thường xuất hiện gần khối u nguyên phát và có đặc tính phát triển vào mạch máu lân cận [141],[143],[165] Ngược lại với huyết khối đơn thuần, huyết khối ác tính biểu hiện hình ảnh tương tự như u nguyên phát, tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc thì ĐM, thải thuốc thì TMC và hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung Diffusion [139],[141],[143],[164],[165],[166] Một nghiên cứu gần đây cho thấy chuỗi xung Diffusion rất có giá trị trong

chẩn đoán phân biệt huyết khối u và huyết khối đơn thuần dựa vào giá trị hệ

số khuếch tán biểu kiến ADC Với huyết khối đơn thuần giá trị ADC cao hơn rất nhiều so với khối UBTG, ngược lại huyết khối u ác tính có giá trị ADC thấp tương đương với chính khối u [164] Trong trường hợp UBTG thể lan tỏa và thâm nhiễm sự hiện diện của huyết khối u có thể gợi ý cho thấy có một khối u ác tính tiềm ẩn đặc biệt nếu nền nhu mô gan rất xơ và không đồng nhất Chẩn đoán huyết khối u ác tính rất quan trọng giúp tiên lượng tình trạng bệnh nặng hơn [130]

(A) Axial T1W sau tiêm thì động mạch: huyết khối TMC (mũi tên ngắn) và UBTG thể thâm nhiễm (mũi tên dài) ngấm thuốc (B) Axial T1W sau tiêm thì động mạch: huyết khối trong tâm nhĩ phải ngấm thuốc (C) Coronal T1W sau tiêm thì muộn: UBTG thải thuốc (mũi tên dài), huyết khối TMC, tĩnh mạch gan và nhĩ phải (mũi tên ngắn) thải thuốc giống khối

UBTG (D) Coronal T2W: huyết khối ác tính tăng tín hiệu (mũi tên)

Hình 1.4 UBTG xâm lấn mạch máu (huyết khối ác tính)

Nguồn: MR Imaging of Hepatocellular Carcinoma [130]

- UBTG dạng lớp sợi (fibrolamellar) là một khối u ác tính rất hiếm gặp, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và thường di căn hạch bạch huyết [167],

xảy ra thường ở bệnh nhân trẻ, không xơ gan Đây là loại u không có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi Thường có sẹo xơ lớn ở trung tâm do lắng đọng collagen và xơ hóa, nốt canxi hóa có thể xuất hiện bên trong sẹo xơ [167] Trên hình ảnh CHT giảm tín hiệu nhẹ trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc không đồng nhất thì ĐM [167] Sẹo xơ trung tâm giảm tín hiệu trên T1W và T2W, không ngấm thuốc đối quang từ [167],[168]

- UBTG ở trẻ em thường xảy ra với lứa tuổi từ 2-4 tuổi hoặc từ 12-14 tuổi, 50% UBTG trẻ em có các bệnh lý gan mạn tính như hẹp đường mật, hội chứng Alagille và viêm gan mạn tính Trên CHT: tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W, một số khối u chảy máu hoặc có chứa mỡ tăng tín hiệu trên T1W, ngấm thuốc đối quang từ không đồng nhất [169],[170],[171]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Kelekis N.L và cs [137] (năm 1998) nghiên cứu các bệnh nhân UBTG

ở Bắc Mỹ Phân tích hình ảnh 354 tổn thương UBTG ở 113 bệnh nhân Sử dụng máy CHT Siemens Magnetom SP 4000 1.5T, khảo sát trên các chuỗi xung T1W spin-echo, T2W spin-echo, T1W spoiled gradient-echo sequence sau tiêm thuốc đối quang từ gadolinium chelate (Magnevist), tiêm bolus nhanh với liều 0,1mmol/kg, khảo sát tức thì sau tiêm (thì ĐM), sau 1 phút (thì TMC), sau 5 phút thì muộn Kết quả nghiên cứu cho thấy hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W: 65,7% giảm tín hiệu, 11,9% tăng tín hiệu và 22,4% đồng tín hiệu, trên chuỗi xung T2W: 67% tăng tín hiệu, 3,6% giảm tín hiệu và 29,4% đồng tín hiệu Trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ Magnevist: ngấm thuốc nhanh không đồng nhất 75,4%, ngấm thuốc đồng nhất 7,9%, ngấm thuốc dạng viền 13,5% và không ngấm thuốc 3,2% Nghiên cứu của tác giả kết luận rằng hầu hết UBTG giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc đối quang từ nhanh Với các tổn thương UBTG nhỏ

hơn 1,5 cm thường đồng tín hiệu trên cả T1W và T2W, có thể phát hiện bằng hình ảnh ngấm thuốc đối quang nhanh, không đồng nhất

Mueller G.C và cs [172] (năm 2003) đã nghiên cứu vai trò CHT có tiêm thuốc đối quang từ gadolinium trong phát hiện các tổn thương nhỏ hơn 2cm ở 48 bệnh nhân với 69 tổn thương Khảo sát trên máy CHT Signa 1.5T với các chuỗi xung T2W single-shot fast spin-echo, T1W GRE in-phase và out-of-phase, lát cắt dày 6-8mm, T1W 2D trước và sau tiêm thuốc đối quang

từ gadolinium (Magnevist) có xóa mỡ, liều lượng 0,1mmol/kg, khảo sát ở các thì ĐM, thì TMC và thì muộn Kết quả nghiên cứu: phát hiện 58 tổn thương lành tính (gồm: nang gan, u máu, nốt tân tạo, tổn thương gan nhiễm mỡ khu trú, mạch máu không điển hình ) và 11 tổn thương ác tính (gồm: di căn gan

và UBTG) Nghiên cứu tác giả kết luận rằng: CHT là kỹ thuật rất hiệu quả phát hiện các tổn thương gan nhỏ hơn 2cm

Taouli B [173] (năm 2004) đã có báo cáo giá trị của chuỗi xung Diffusion trong chẩn đoán di căn gan Khảo sát trên máy CHT Magnetom 1.5T, chuỗi xung Diffusion echoplanar imaging (EPI) với các giá trị của b:

50, 500, 1000 s/mm2 Báo cáo của tác giả kết luận rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC của tổn thương gan lành tính và ác tính (2,45 ± 0,96 x 10-3 mm2/s và 1,08 ± 0,50 x 10-3

mm2/s) Trong đó giá trị ADC của di căn gan: 0,94 ± 0,60 x 10-3 mm2/s, UBTG: 1,33 ± 0,13 x 10-3 mm2/s, FNH và u tuyến: 1,75 ± 0,46 x 10-3 mm2/s,

u máu: 2,95 ± 0,67 x 10-3 mm2/s, nang gan: 3,63 ± 0,56 x 10-3 mm2/s Báo cáo cho thấy giá trị của CHT khuếch tán trong chẩn đoán phân biệt tổn thương gan lành tính và ác tính có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 89%

Lutz A.M và cs [174] (năm 2005) đã nghiên cứu hình ảnh CHT động học sau tiêm gadolinium và Superparamagnetic Iron Oxide ở 22 bệnh nhân với 36 tổn thương UBTG trên nền xơ gan Thực hiện trên máy CHT Signa GE 1.5T, chuỗi xung T1W 2D sau tiêm thuốc đối quang từ: magnevist cho nhóm hình ảnh đầu tiên và ferucarbotran (Resovist) cho nhóm hình ảnh thứ hai,

khảo sát ở các thì ĐM (20 giây), thì TMC (60 giây) và thì muộn (240 giây),

sử dụng magnevist liều 0,1mmol/kg cân nặng, resovist liều dùng 0,7mmol iron Kết quả nghiên cứu: sau tiêm gadolinium thì ĐM có 58% tăng tín hiệu, 28% giảm tín hiệu và 14% đồng tín hiệu, sau tiêm ferucarbotran có 19% tăng tín hiệu, 31% giảm tín hiệu và 50% đồng tín hiệu Ở thì TMC và thì muộn sau tiêm gadolinium có 47% và 58% giảm tín hiệu, 28% và 3% tăng tín hiệu, 25%

và 39% đồng tín hiệu, với ferucarbotran thì TMC và thì muộn có 42% và 31% giảm tín hiệu, 8% và 8% tăng tín hiệu, 50% và 61% đồng tín hiệu Nghiên cứu kết luận rằng: UBTG trên hình ảnh T1W gradient echo khác nhau giữa gadolinium và ferucarbotran, sử dụng thuốc đối quang ferucarbotran được xem là bổ sung cho chẩn đoán UBTG không điển hình khi tiêm gadolinium

Kim Y.K và cs [175] (năm 2006) nghiên cứu 31 bệnh nhân với 53 tổn thương UBTG trên hình ảnh CHT 1.5T động học có tiêm thuốc đối quang từ gadobennate dimeglumine và 16-MDCT Thực hiện trên máy CHT Magnetom 1.5T, khảo sát CHT động học trên chuỗi xung T1W 3D VIBE, sử dụng thuốc đối quang từ gadobenate dimeglumine, liều dùng 0,1mmol/kg cân nặng, khảo sát ở các thì: thì ĐM sớm (25 giây), thì ĐM muộn (35 giây), thì TMC (70 giây) và thì muộn (180 giây) Máy MDCT 16 dãy đầu dò, sử dụng thuốc cản quang Ultravist 370 (370 mgI/ml) với liều dùng 2ml/kg, khảo sát trước và sau tiêm thuốc cản quang ở các thì ĐM sớm (sau tiêm 25 giây), thì

ĐM muộn (sau tiêm 38 giây), thì TMC (sau tiêm 70 giây) và thì muộn (sau tiêm 180 giây) Kết quả nghiên cứu: độ nhạy của CHT và MDCT sau tiêm gadobenate dimeglumine trong chẩn đoán UBTG ≤ 1cm là 82,4% và 47,1% với nhóm khảo sát 1, nhóm khảo sát 2 là 82,4% và 41,2%, nhóm khảo sát 3 là 88,2% và 47,1% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,05) Với những tổn thương UBTG > 1cm độ nhạy của MDCT là 94,4% và CHT là 97,2%

Lauenstein T.C và cs [176] (năm 2007) đã có nghiên cứu vai trò CHT

sử dụng thuốc đối quang từ gadolinium khảo sát các khối u trước khi ghép gan ở 119 bệnh nhân Nghiên cứu thực hiện trên máy CHT Magnetom Avanto