Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột tại BV HN việt đức

Thiếu máu ruột có thể được phân nhóm nguyên nhân như thiếu máu cấp tính ruột do tắc mạch máu hay tắc mạch mạc treo và thiếu máu ruột không có tắc nghẽn.. Tắc động mạch mạc treo do

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu ruột do tắc-hẹp mạch mạc treo là tình trạng tưới máu không

đủ cho quá trình chuyển hóa và hoạt động của ruột non và toàn bộ khung đại tràng [1] Thiếu máu ruột có thể được phân nhóm nguyên nhân như thiếu máu cấp tính ruột do tắc mạch máu (hay tắc mạch mạc treo) và thiếu máu ruột không có tắc nghẽn Theo thống kê tắc mạch mạc treo ruột chiếm 0,1- 0,9%

số trường hợp nhập viện vì đau bụng [2], [3], [4]

Tắc mạch mạc treo ruột đòi hỏi được chẩn đoán sớm và chính xác trước khi ruột hoại tử sẽ giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong sau mổ cho bệnh nhân [1], [5]

Từ trước đến nay mặc dù đã có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng như chụp động mạch, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính khảo sát mạch mạc treo… nhưng do triệu chứng lâm sàng không điển hình và các xét nghiệm thường quy không đặc hiệu nên tỉ lệ hoại tử ruột và tử vong do tắc mạch mạc treo vẫn còn cao [1], [3], [6], [7]

Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị tắc mạch mạch mạc treo còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ mổ muộn cao Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2009) có 67% số bệnh nhân bị hoại tử ruột [1], nghiên cứu của Văn Tần và Hoàng Danh Tấn (2011) là 91,7% [8] Còn nghiên cứu của Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường và cộng sự thì tỉ lệ này chiếm 95,2% [9]

Trong những năm gần đây đã có một số báo cáo về bệnh lý tắc mạch mạc treo nhưng số lượng còn ít và chưa đầy đủ [9], [10] Từ thực tế trên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức’’ nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mạch mạc treo ruột được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo từ năm

2008 – 2014 tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO

Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới Những mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở bệnh nhân

có tắc ĐM mạc treo

1.1.1 Động mạch thân tạng

Xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất trong các ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM lách,

ĐM vị trái, và ĐM gan chung ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng như các cung tá tụy trước và cung tá tụy sau ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách, một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng

1.1.2 Động mạch mạc treo tràng trên

Thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm

về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn Phần gần của nó hầu như đi song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng bụng dưới phải ĐM MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn bộ ruột non, đại tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang Các nhánh ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới thông nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD [11]

1.1.3 Động mạch mạc treo tràng dưới

Có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM chủ dưới thận, dưới vị trí khởi nguồn của ĐM MTTT khoảng từ 5 đến 8 cm ĐM này cung cấp máu cho phần xa của đại tràng ngang, đại tràng trái và trực tràng Có một mạng tuần hoàn bàng hệ giữa ĐM MTTD và các nhánh của ĐM chậu trong góp phần cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi ĐM MTTD bị hẹp nặng hoặc bị tắc nghẽn

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch mạc treo ruột [12]

1.1.4 Tĩnh mạch cửa

Là nơi nhận hầu hết máu từ ruột và các tạng thuộc hệ tiêu hóa như tụy, gan và lách TM cửa được hợp bởi TM MTTT và TM lách Riêng TM lách còn nhận thêm một nhánh lớn là TM MTTD Ngoài ra, TM cửa còn nhận các

nhánh như TM túi mật, các TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng

ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan Đến cửa gan, TM cửa chia hai nhánh phải và trái để chạy vào nửa gan phải và trái Nhánh trái còn nhận thêm hai TM là TM rốn đã tắc tạo thành dây chằng tròn gan, và ống TM đã tắc tạo thành dây chằng TM

1.1.5 Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Nhận máu từ các quai ruột non và đại tràng phải TM MTTT thường là một thân hợp bởi hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái) nhận các nhánh đổ vào của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM vị mạc nối phải,

TM tá tụy dưới Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa TM MTTT nằm ở bên phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng Trong mạc treo thì TM MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT

1.1.6 Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM lách - cửa hoặc đổ thẳng vào TM MTTT

1.2 SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH

Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim được phân bố cho các động mạch tạng bao gồm động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới [2], [13], [14] Các nhánh của những động mạch này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo tạo thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột Sau

đó máu đi trực tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc Khoảng 2/3 lượng máu đến thành ruột được đưa đến lớp niêm mạc, lớp này có nhu cầu chuyển hóa lớn nhất và có tỉ lệ thay thế tế bào cao nhất Sau khi ăn, cơ chế tự điều hòa của tạng có thể làm tăng lưu lượng máu

đến ruột nhiều hơn, chiếm đến 35% của cung lượng tim Phản ứng này tùy thuộc vào loại thức ăn, thức ăn chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu đến ruột sớm nhất, còn thức ăn chứa nhiều chất béo và đạm làm tăng tưới máu ruột chậm hơn nhưng lại nhiều hơn Ngược lại, tưới máu ruột có thể giảm đến 10% cung lượng tim trong các tình huống quan trọng, như cơ thể phản ứng với sự căng thẳng (Stress) [15]

Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trú để bảo đảm sự cung cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ [2], [6], [16] Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn Ngoài ra, còn có hai cơ chế tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu đến niêm mạc ruột và gia tăng lấy ô-xy từ máu Lưu lượng máu của ruột được điều hòa bởi nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh

tự chủ, các yếu tố thần kinh-nội tiết như là gastrin, glucagon, và secretin, cũng như các peptide vận mạch khác như là bradykinin, serotonin, histamine, và prostaglandins [17] Do đó, khi có suy tuần hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào mạch máu mạc treo có thể giảm

đi một nửa trước khi các dấu hiệu thiếu máu ruột xuất hiện [6], [18]

Việc giảm cung cấp máu đột ngột cho ruột là khởi đầu của những thay đổi liên quan đến thiếu máu ruột nói chung và đặc biệt làm tổn thương chức năng hàng rào bảo vệ của lớp niêm mạc Quan sát những thay đổi về mô bệnh học các cấu trúc của ruột trong mô hình thực nghiệm ở chó đã cho thấy rằng, những thay đổi về siêu cấu trúc xảy ra sớm nhất ở trong lớp niêm mạc Các thay đổi này được thấy khoảng 10 phút ngay sau khi mạch máu bị tổn thương [2], [19] Những thay đổi mô học theo sau là sự thấm nhập của tế bào viêm, tiếp theo là phù nề thành ruột do mất đi tính toàn vẹn của mao mạch Khi hàng rào bảo vệ tự nhiên này không còn nữa, thì xảy ra sự xâm nhập của vi

khuẩn, thúc đẩy nội độc tố đi vào máu, cũng như thoát dịch vào trong lòng ruột, mạc treo và ổ bụng [20]

Trong khi sự gián đoạn của dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương

mô và tổn thương hệ thống, thì sự tái tưới máu cũng có thể dẫn đến các hậu quả có hại hơn do tác động của các gốc ô-xy tự do và các độc tố khác Thiếu máu một phần thành ruột (nghĩa là chỉ tổn thương lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, ± tổn thương khu trú lớp cơ) có thể tự giới hạn; hoặc có thể tiến triển đến nhồi máu xuyên thành ruột và có khả năng đe dọa tính mạng Do đó, hậu quả của thiếu máu ruột cấp tính có thể trải rộng theo nguyên nhân và mức

độ Ngoài những biến chứng tại chỗ như là chảy máu, thủng ruột, tạo áp xe,

và viêm phúc mạc, thiếu máu ruột cấp tính cũng có thể có những hậu quả toàn thân trầm trọng, bao gồm ức chế tủy xương, suy tim và suy thận, cô đặc máu, nhiễm toan, đông máu nội mạch rải rác, và suy đa tạng [2], [17]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO

ít gặp hơn, từ các khối sùi bám ở đỉnh các lá van ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Mảng xơ vữa gây thuyên tắc từ đoạn gần của ĐM chủ có thể bong ra một cách tự nhiên để đi vào dòng máu hoặc việc luồn catheter trong thủ thuật nội mạch cũng có thể thúc đẩy làm bong các mảng xơ vữa thuyên tắc này Theo cách đó, nhiều bệnh nhân thuyên tắc ĐM MTTT có thể

đã có thuyên tắc ĐM ngoại biên trước đó, và khoảng 20% có thuyên tắc đồng

thời tại vị trí khác ngay lúc bệnh nhân được chẩn đoán là có thiếu máu mạc treo ruột cấp tính [2],[ 3] Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, nguồn gốc của sự thuyên tắc là không thể xác định được

Hình 1.2 Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐMMTTT

ĐM đại tràng phải đến ĐM hồi - đại tràng Các cục thuyên tắc này được gọi là cục thuyên tắc lớn.Cục thuyên tắc nằm trong các nhánh của ĐM MTTT, hoặc trên ĐM MTTT sau chỗ xuất phát của ĐM hồi - đại tràng chiếm từ 10% đến 15% trường hợp, được gọi là cục thuyên tắc nhỏ Lòng ĐM có thể bị bít tắc hoàn toàn bởi cục thuyên tắc, nhưng thường hơn là các mạch máu bị bít tắc một phần [3]

Vì đa số trường hợp cục thuyên tắc nằm sau chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, do đó phần gần của ĐM MTTT và các nhánh ĐM nuôi phần đầu hỗng tràng vẫn được tưới máu gần như bình thường Điều này được thấy rõ trong khi mổ, với sự phân định ranh giới giữa các quai hỗng tràng đầu tiên còn sống và phần ruột còn lại bị tổn thương Những cục thuyên tắc nhỏ hơn

có thể gây tắc nghẽn các tiểu ĐM ở phần xa, dẫn đến sự xuất hiện những mảng tổn thương loang lổ trên một đoạn ruột [2], [22]

Hình 1.3 Hoại tử ruột do thiếu máu nhưng có đoạn hỗng tràng và đại tràng trái còn sống Dấu hiệu điển hình này gợi ý thuyên tắc ĐM MTTT.[23]

1.3.2 Tắc động mạch mạc treo do hẹp và huyết khối hình thành tại chỗ

Huyết khối làm bít phần lòng còn lại của ĐM mạc treo bị hẹp do xơ vữa là nguyên nhân gây ra khoảng 25% các trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính Tình trạng này thường xảy ra sau một khoảng thời gian bị hạ huyết

áp, giảm thể tích tuần hoàn, mà mất nước là một trong những nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi Ngoài ra, xuất huyết trong thành của mảng

xơ vữa cũng dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch Khác với thuyên tắc

ĐM, huyết khối ĐM MTTT và ĐM thân tạng thường xảy ra tại vùng hẹp nặng do xơ vữa ĐM, thường gặp nhất là ở phần gần của ĐM, cho nên thường đưa đến thiếu máu một phần ruột rộng lớn hơn

Thông thường, hẹp ĐM tiến triển chậm trong một khoảng thời gian vài năm mà bệnh nhân vẫn không có triệu chứng nếu mạng lưới mạch máu bàng

hệ phát triển đầy đủ trong tuần hoàn mạc treo Mặc dù ĐM mạc treo là một vị trí thường gặp của bệnh tắc nghẽn do xơ vữa ĐM ở người lớn tuổi, nhưng do mạng lưới mạch máu bàng hệ tiềm tàng trong tuần hoàn mạc treo rất phong phú, nên ít gặp bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính có triệu chứng Do đó,

có nhiều trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính do huyết khối ĐM ở những bệnh nhân mà trước đó không có triệu chứng gợi ý thiếu máu mạc treo

Mặc dù tuần hoàn bàng hệ có thể cung cấp đủ lượng máu để ngăn ngừa triệu chứng ở những trường hợp có tổn thương gây tắc ĐM mạn tính, nhưng khi có huyết khối gây tắc tại phần gần của ĐM, thì mạng lưới tuần hoàn bàng

hệ này có thể không đủ để duy trì khả năng sống của ruột

Ngoài xơ vữa ĐM là nguyên nhân phổ biến nhất của huyết khối ĐM mạc treo, nguyên nhân khá thường xuyên khác là bóc tách ĐM Tình trạng này xuất phát từ sự bóc tách ĐM chủ lan rộng làm xuất hiện hội chứng kém tưới máu, bóc tách một nhánh ĐM mạc treo đơn độc tự phát hoặc là do thủ thuật can thiệp nội mạch gây ra Loạn sản sợi cơ và viêm ĐM Takayasu cũng

có thể dẫn đến huyết khối ĐM mạc treo Khác với huyết khối TM mạc treo, huyết khối ĐM thường xảy ra ở bệnh nhân không hoặc ít có liên quan đến rối loạn tăng đông máu [17]

Hình 1.4 Thiếu máu ruột cấp tính có hoại tử ruột.Toàn bộ ruột non và đại tràng phải bị ảnh hưởng, biểu thị của huyết khối ĐM MTTT [23]

1.3.3 Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Sự hiện diện của huyết khối trong hệ thống TM cửa và TM MTTT có thể gây ra thiếu máu ruột, đe dọa khả năng sống của ruột bị ảnh hưởng Bệnh được phân loại theo thời gian có triệu chứng, gọi là huyết khối TM mạc treo cấp tính khi bệnh nhân có triệu chứng dưới 4 tuần, các bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn hoặc những bệnh nhân không có triệu chứng được cho là huyết khối TM mạc treo mạn tính [24] Ngoài ra, có thể phân loại huyết khối

TM mạc treo theo nguyên nhân của nó Huyết khối TM mạc treo nguyên phát được chẩn đoán khi không thể xác định được yếu tố thúc đẩy nào Huyết khối

TM mạc treo thứ phát thường liên quan đến các tình trạng tăng đông bẩm sinh hay mắc phải, tăng áp lực TM cửa, mất nước hoặc viêm mạc treo, chấn thương mạc treo, và nhiễm khuẩn trong ổ bụng.Vì tuần hoàn bàng hệ TM mạc treo rất phong phú, nên phần lớn các trường hợp có huyết khối TM mạc treo

không dẫn đến thiếu máu mạc treo nặng Tuy nhiên, nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo chiếm 5% đến 10% thiếu máu mạc treo cấp tính Nhồi máu ruột xảy ra khi tuần hoàn bàng hệ không đủ và hồi lưu TM từ đoạn ruột liên quan bị tổn thương, làm tăng dần sự ứ huyết trong thành ruột Thành ruột dày

do phù nề kèm với xuất huyết trong thành ruột, các thay đổi tương tự cũng xảy ra ở phần mạc treo liên quan Co thắt ĐM mạc treo xảy ra, nhưng mạch vẫn còn đập Ở giai đoạn trễ, xảy ra nhồi máu xuyên thành ruột, lúc này khó phân biệt giữa nhồi máu ruột do tắc ĐM hay tắc TM [25]

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH

Thương tổn giải phẫu bệnh của thiếu máu ruột và nhồi máu mạc treo có thể là lan tỏa, khu trú hoặc dạng mảng và nhiều vị trí Thanh mạc của ruột bị tổn thương thường biểu hiện sung huyết hoặc xanh đen Mạc treo thường xanh xám trong tắc ĐM và sung huyết kèm với xuất huyết trong huyết khối

TM Trong tắc ĐM mạc treo việc phân định ranh giới giữa ruột bình thường

và ruột bị tổn thương thường rõ ràng Ngược lại, trong huyết khối TM mạc treo, ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường không rõ,

và có một đoạn ruột chuyển tiếp Lòng ruột thường chứa đầy máu, bề mặt niêm mạc có màu đỏ thẩm và mủn, có nhiều ổ loét niêm mạc và đôi khi có kèm theo những mảng niêm mạc tróc ra không đều và tạo màng giả Thành ruột bị tổn thương thường mỏng và bở kèm với xuất huyết xuyên thành Ở bệnh nhân có huyết khối TM mạc treo, huyết khối có thể tìm thấy trong các

TM mạc treo khi khám xét đại thể Những thay đổi về mô học sớm bao gồm xuất huyết, ứ huyết, và phù của lớp dưới niêm mạc, đôi khi lớp niêm mạc bên trên vẫn còn toàn vẹn Sau đó những thay đổi của lớp dưới niêm có thể dẫn đến nhiều mức độ hoại tử khác nhau có thể kèm theo loét, xuất huyết trong lòng ruột, và tạo màng giả Niêm mạc mất dần lớp biểu mô, bắt đầu từ đỉnh của các nhung mao đến đáy của các tuyến ruột, đi kèm với phù nề và sung huyết ở nhiều mức độ khác nhau Trong vòng vài giờ sau khi tổn thương,

bạch cầu đa nhân trung tính tràn vào vùng tổn thương Tùy vào phạm vi và mức độ của tổn thương, các thay đổi của lớp niêm mạc có thể hồi phục trở lại bình thường nếu nguyên nhân gây thiếu máu được giải quyết kịp thời Nếu mức độ tổn thương của thiếu máu sâu hơn vào thành ruột dẫn đến hoại

tử lớp dưới niêm và lớp cơ thì sự lành mô có thể đưa đến xơ hóa và tạo thành chỗ hẹp Khi thiếu máu tiếp tục tiến triển đến tổn thương xuyên thành (nhồi máu ruột) thường không thể hồi phục được, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ngay

Vì huyết khối có thể hình thành nhanh chóng như là một phản ứng của

sự ứ trệ và sung huyết nên việc đánh giá huyết khối trong mạch máu mạc treo

có thể gây nhầm lẫn Huyết khối thật sự có ý nghĩa lâm sàng khi thấy có dấu hiệu tổ chức hóa, gợi ý rằng huyết khối đã hiện diện trong một khoảng thời gian đáng kể [26]

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO

Biểu hiện lâm sàng của tắc mạch mạc treo rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh Để chẩn đoán sớm tắc mạch mạc treo, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải có một mức độ nghi ngờ cao đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ liên quan đến từng nguyên nhân của bệnh này

Ở giai đoạn sớm của tắc động mạch mạc treo do thuyên tắc hay huyết khối, bệnh nhân thường có đau giữa bụng khởi phát đột ngột, đau kiểu quặn thắt liên tục kèm với nôn và/ hoặc đi ngoài phân lỏng ngay tức thì Triệu chứng đau thường không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng khi thăm khám Với các biểu hiện như huyết động ổn định, bụng mềm, không

có dấu hiệu của viêm phúc mạc, nhưng đôi khi khám thấy có bụng chướng nhẹ và thăm trực tràng có thể có máu trong phân Các trường hợp thuyên tắc ĐM MTTT thường xảy ra ở BN có tiền sử thuyên tắc ĐM trước đây, rung nhĩ, mới xảy ra nhồi máu cơ tim, có van tim nhân tạo, có can thiệp qua mạch máu gần đây

Khi tắc mạch mạc treo tiến triển đến nhồi máu ruột, BN đau bụng lan tỏa, buồn nôn, nôn, đại tiện phân có máu, nôn ra máu, liệt ruột, bụng chướng nhiều, ấn bụng đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch [3] Khoảng một phần ba số bệnh nhân tắc mạch mạc treo do thuyên tắc hay huyết khối ĐM mạc treo có tam chứng đau bụng, sốt và đại tiện phân có máu

Triệu chứng lâm sàng của tắc mạch mạc treo thường không điển hình, chẩn đoán phải được nghĩ tới khi một bệnh nhân lớn tuổi đến khám bệnh vì đau bụng nhiều, mà ở giai đoạn sớm khám bệnh thường không có triệu chứng nổi bật (đau không tương xứng với triệu chứng lâm sàng khi thăm khám) Ngoài ra, đau thường kết hợp với nôn nhiều và tiêu chảy do đáp ứng đầu tiên của ruột đối với cơn thiếu máu là co thắt làm tống tháo nhanh và mạnh các chất chứa trong lòng ruột Rõ ràng, sự khởi phát nhanh của thiếu máu mạc treo cấp và khả năng diễn biến nhanh chóng đến nhồi máu ruột có thể xảy ra sau đó, làm cho việc khám lâm sàng là phương tiện đánh giá quan trọng nhất Tuy nhiên, thời gian có triệu chứng có thể không tương xứng với tổn thương của ruột Những yếu tố như bệnh nhân có xơ vữa động mạch và có triệu chứng của thiếu máu mạc treo mạn tính trước đó thường gợi ý đến tắc động mạch mạc treo do huyết khối [3], [5], [6], [27]

1.6 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

1.6.1 Hình ảnh XQ trên phim chụp bụng không chuẩn bị

XQ bụng không chuẩn bị được chỉ định ở hầu hết các trường hợp đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân vì đây là phương tiện chẩn đoán nhanh, đơn giản, được trang bị rộng rãi, nhưng lý do quan trọng nhất là nó giúp chẩn đoán một số nguyên nhân thường gặp như tắc ruột, thủng tạng rỗng… là các nguyên nhân cần phải được loại trừ khi nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp tính

Trong giai đoạn sớm, hình ảnh trên X quang bụng đứng và siêu âm thường là không đặc hiệu Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh cơ bản chỉ chẩn đoán được thiếu máu mạc treo trong những trường hợp hiếm gặp, chủ yếu là những dấu hiệu thay đổi của ruột trong giai đoạn muộn Lúc này, trên

X quang bụng có mức nước-hơi trong ruột non hoặc đại tràng, các quai ruột giãn, dịch ổ bụng, hơi trong thành ruột và tĩnh mạch cửa [6],[ 28]

1.6.2 Hình ảnh siêu âm

Trước đây, ống tiêu hoá được coi là phạm vi hạn chế của khám nghiệm siêu âm, cho rằng siêu âm trên ruột ít có giá trị vì trong ruột có khí, ruột xếp thành nhiều lớp, vị trí các quai ruột thay đổi theo nhu động

Khám siêu âm có thuận lợi là không những cho phép khảo sát những biến đổi hình thái của thành ruột mà còn khảo sát huyết động trong các mạch máu mạc treo, động mạch chủ bụng:

- Biến đổi dày thành ruột, mất cấu trúc lớp gặp trong thiếu máu nguồn gốc tĩnh mạch

- Dịch ổ bụng thường gặp, nhất là trong giai đoạn muộn của bệnh do tình trạng tăng tính thấm thành ruột và mạc treo bị thương tổn

- Khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa, khí hiện diện trong lòng mạch do

hệ quả của tình trạng hoại tử thành mạch sau thiếu máu trầm trọng

- Trong trường hợp hoại tử ruột gây biến chứng thủng ruột có thể thấy hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng

- Khảo sát siêu âm Doppler cho thấy bản chất của sự thiếu máu bởi dấu hiệu giảm hẳn hoặc mất hoàn toàn tín hiệu Doppler trên thành ruột bị thương tổn [29]

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính

Hiện nay, CCLVT vùng bụng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân đau bụng cấp tính CCLVT có thể giúp phát hiện tổn

thương các tạng đặc, khối u trong ổ bụng, thay đổi hình thái và tính chất bắt thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, mạc treo ruột và dịch ổ bụng [30], [31], [32], [33]

Các dấu hiệu của CCLVT trong thiếu máu mạc treo cấp tính: thiếu

máu ruột cấp tính thường thể hiện qua những thay đổi về hình thái và tính chất bắt thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, và mạc treo trên hình CCLVT

Dày thành ruột – Thành ruột bình thường có chiều dày thay đổi từ 3

đến 5 mm tùy theo mức độ căng của ruột Dày thành ruột là dấu hiệu CCLVT không đặc hiệu nhưng lại thường gặp nhất trong thiếu máu mạc treo; nguyên nhân là do phù nề, xuất huyết, hoặc bội nhiễm của thành ruột bị thiếu máu [15], [33], [34] Bề dày thành ruột thường dưới 15 mm, gặp nhiều nhất là từ 8 đến 9 mm, và thường được thấy trong tắc TM mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt, viêm đại tràng do thiếu máu, và tắc ĐM mạc treo sau giai đoạn tái tưới máu [15], [31], [33], [34]

Dày thành ruột là dấu hiệu của CCLVT không hằng định trong thiếu máu mạc treo, chiếm khoảng 26% đến 96% các trường hợp, và mức độ dày thành không liên quan với độ nặng của bệnh [15], [33]

Khí trong thành ruột và khí trong TM cửa-TM mạc treo – Khí trong

thành ruột và khí trong TM cửa-TM mạc treo là các dấu hiệu hiếm gặp nhưng đặc hiệu hơn của thiếu máu ruột cấp tính, khí trong thành ruột thấy ở 6-28% các trường hợp, và khí trong TM cửa-TM mạc treo có ở 3-14% các trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính [2] Khí trong thành ruột có thể biểu hiện dưới dạng các bóng hơi nhỏ tách rời nhau, dạng đường thẳng hoặc đường cong theo chu vi thành ruột và các đường hơi này tách thành ruột ra hai lớp Khí trong TM cửa-TM mạc treo có thể là những bóng hơi nhỏ nằm trong TM

mạc treo hoặc có thể trải rộng vào các nhánh TM cửa trong gan và thường thấy là ở vùng ngoại vi của gan [2], [15] Độ đặc hiệu của dấu hiệu khí trong

TM cửa và khí trong thành ruột đối với thiếu máu ruột cấp tính đã được báo cáo thường lên đến 100% Tuy nhiên, trong thực tế có nhiều trường hợp dương tính giả, vì khí trong thành ruột được tạo ra do bốn nguyên nhân chính

là hoại tử ruột, mất liên tục niêm mạc ruột, tăng tính thấm của niêm mạc ruột

và bệnh phổi Ở bệnh nhân có thiếu máu ruột, hơi trong lòng ruột có áp lực cao làm tách niêm mạc bị tổn thương để vào trong thành ruột và vi khuẩn sinh hơi đi qua những chỗ rách của niêm mạc vào lớp dưới niêm mạc cũng tạo ra khí trong thành ruột [2], [15]

Giãn quai ruột – Dấu hiệu giãn quai ruột và/ hoặc các mức hơi-dịch là

khá thường gặp trong nhồi máu ruột cấp tính, chiếm khoảng 56-91% các trường hợp Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm, khi thiếu máu ruột còn có khả năng hồi phục thì cả hai dấu hiệu này ít gặp hơn (khoảng 40% trường hợp), vì phản xạ đầu tiên của thiếu máu ruột là co thắt ruột [15], [28], [35], [36] Ngược lại, ruột giãn có thể là do ruột ngừng nhu động vì phản xạ của ruột với tổn thương thiếu máu, hoặc do nhồi máu xuyên thành ruột [15], [33], [34]

Giãn quai ruột và mức nước-hơi là các dấu hiệu thường gây nhầm lẫn với liệt ruột hay giả tắc ruột ở bệnh nhân bị nhồi máu ruột do TMMT [2], [15]

Dấu hiệu trên mạch máu mạc treo – Trên hình ảnh CCLVT có tiêm

thuốc cản quang ở thì ĐM, cục thuyên tắc và huyết khối biểu hiện là những chỗ khuyết thuốc trong ĐM MTTT và các nhánh của nó; ngoài ra, một dấu hiệu gián tiếp có thể thấy là kích thước ĐM MTTT lớn hơn TM MTTT [34], [37] Khả năng phát hiện cục thuyên tắc hoặc huyết khối trong ĐM mạc treo

là từ 18% đến 88% [38], [39], [40], [41] Huyết khối ĐM thường thấy tại nguyên ủy của ĐM, chúng phát triển trên nền ĐM bị xơ vữa [2], [34] Trong

khi đa phần các cục thuyên tắc được tìm thấy trên thân chính của ĐM MTTT cách nguyên ủy của ĐM từ 3cm đến 10cm; do vậy, dòng máu đến các nhánh gần của ĐM MTTT là các nhánh ĐM của phần gần hỗng tràng và ĐM đại tràng giữa được bảo tồn [34], [42] Các cục thuyên tắc nhỏ hơn gây nghẽn mạch ở phần xa của thân chính ĐM MTTT hoặc trong các nhánh của nó thường không phát hiện được trên hình ảnh CCLVT, đây là nhược điểm của CCLVT so với chụp ĐM

1.6.4 Chụp mạch máu

Để chẩn đoán tắc nghẽn mạch máu cấp, chụp mạch máu là phương tiện chẩn đoán có giá trị nhất Chụp động mạch có thể mô tả khá chính xác giải phẫu mạch máu và nguyên nhân thường gặp (thường nhất là tắc nghẽn do thuyên tắc hoặc huyết khối) nó không chỉ cho phép chẩn đoán mà còn giúp điều trị ngay bằng cách truyền thuốc giãn mạch (papaverine) vào động mạch chọn lọc hoặc thuốc kháng đông trong một số trường hợp Độ nhạy của chụp mạch máu trong chẩn đoán tắc động mạch mạc treo là khoảng 90% Mặc dù chụp động mạch có nhiều ưu điểm trong tắc mạch mạc treo nhưng không phải lúc nào cũng triển khai chụp mạch máu dễ dàng và kỹ thuật này hiện mới chỉ thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn với các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm [6], [43]

1.6.5 Xét nghiệm

Hầu hết các trường hợp có tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Có dấu hiệu cô đặc máu do xuất tiết nhiều dịch vào trong lòng ruột, khoang phúc mạc Nhồi máu ruột nặng có thể dẫn đến giảm ô-xy máu, suy thận trước thận, tăng phosphate máu, L-lactate máu và toan máu do chuyển hóa Tuy nhiên, tất cả các dấu hiệu này chỉ là các dấu

hiệu của phản ứng viêm hoặc do hoại tử ruột, và tất nhiên là không có tính đặc hiệu [6], [44]

1.6.6 Nội soi ổ bụng

Với những bệnh nhân tắc mạch mạc treo nội soi ổ bụng có thể được sử dụng khi việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn và các phương tiện chẩn đoán đoán khác không xác định được Một nhược điểm của nội soi là khi ruột chướng nhiều dễ gặp phải tai biến và khó đánh giá được hết toàn bộ ruột và càng khó đánh giá được mức độ đập của động mạch [6], [43], [45]

1.7 ĐIỀU TRỊ

1.7.1 Hồi sức tích cực

Điều trị thiếu máu mạc treo cấp tính phải được bắt đầu khi tiếp cận BN

có nghi ngờ trong chẩn đoán, khởi đầu là điều chỉnh các yếu tố thuận lợi, yếu

tố thúc đẩy của bệnh, bao gồm làm nhẹ tình trạng suy tim sung huyết, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn nhịp tim trước khi tiến hành các bước xác định chẩn đoán Cần theo dõi và điều chỉnh cân bằng điện giải, đặc biệt chú trọng tình trạng tăng kali máu, điều chỉnh ngay tình trạng toan chuyển hóa khi phát hiện được [2], [3], [42]

Các thuốc vận mạch có thể làm trầm trọng thêm sự co thắt của các mạch máu tạng, làm xấu hơn tình trạng thiếu máu ruột; do đó, trước khi bắt đầu sử dụng bất kỳ thuốc vận mạch nào, phải đảm bảo là đã bù đủ thể tích tuần hoàn Mục tiêu cơ bản của việc hồi sức là đảm bảo bù đủ thể tích tuần hoàn để giảm dần và ngừng hẳn các thuốc có tác dụng co mạch như norepinephrine và phenylephrine (Neo-Synephrine) Khi cần thiết, nên cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch như dobutamine, dopamine liều thấp, và đôi khi là epinephrine Riêng digitalis nên ngưng sử dụng khi có thể vì đã được chứng minh là một chất gây co cơ trơn ĐM MTTT [2]

Ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp tính nặng, có sự xâm nhập của vi khuẩn qua hàng rào niêm mạc của ruột bị tổn thương vào máu, nên cần sử dụng sớm kháng sinh phổ rộng bao phủ cả vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn

kỵ khí [2], [3]

1.7.2 Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo nhằm vào hai mục đích; thứ nhất

là phục hồi lưu thông dòng máu nuôi ruột; thứ hai, là cắt bỏ những phần ruột

bị tổn thương không hồi phục hoặc hoại tử

1.7.2.1 Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc mạch mạc treo

a Tắc động mạch mạc treo tràng trên do thuyên tắc

Sau khi mở bụng đường trắng giữa, bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên ở mạc treo ruột non là kỹ thuật tiêu chuẩn để có thể thực hiện lấy huyết khối Đại tràng ngang và mạc nối lớn được đưa lên phía trên và rạch ngang phúc mạc tại gốc của đại tràng ngang và lần theo về phía gần để đến chỗ xuất phát của nó tại động mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên được tách ra ngay bờ dưới của tụy, mạc treo đại tràng ngang Động mạch đại tràng giữa có thể được nhận thấy ở mạc treo Thực hiện lấy huyết khối bằng catheter Fogarty [6], [46], qua đường rạch ngang động mạch tại phần gần

b Tắc động mạch mạc treo tràng trên do huyết khối

Trong khi mở bụng, có thể khó phân biệt tắc động mạch do thuyên tắc hay do huyết khối, điều mà phẫu thuật viên cần để quyết định thực hiện lấy huyết khối bằng catheter Fogarty như được mô tả ở trên Tuy nhiên kỹ thuật này không được khuyến khích trong trường hợp tắc nghẽn do huyết khối, do bởi nguy cơ tái tắc nghẽn xảy ra nhanh Trong tình huống cấp cứu, các tác giả khuyên cắm lại động mạch mạc treo phần dưới tụy với động mạch chủ bụng

dưới thận kiểu tận – bên; hoặc thực hiện bắc cầu động mạch chủ bụng – động mạch mạc treo; hoặc động mạch chậu – động mạch mạc treo, hơn là cố gắng thực hiện lấy huyết khối của phần chít hẹp gần động mạch chủ một cách khó khăn Thông thường là dùng mảnh ghép nhân tạo, nhưng trong trường hợp có hoại tử hoặc thủng ruột cần phải cắt ruột thì mảnh ghép được khuyên dùng là tĩnh mạch hiển lớn của bệnh nhân [43], [45]

Batellier và cộng sự hồi cứu 82 bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp bởi thuyên tắc động mạch mạc treo, có 34 bệnh nhân chỉ cần mổ lấy huyết khối,

20 bệnh nhân phải lấy huyết khối và cắt ruột Những bệnh nhân chỉ lấy huyết khối tỉ lệ tử vong sau mổ là 35%, những bệnh nhân lấy huyết khối và cắt ruột

tỉ lệ tử vong sau mổ là 68% Các tác giả kết luận rằng, việc chẩn đoán sớm và phẫu thuật lấy huyết khối được xem như có kết quả tốt hơn bởi vì tránh được việc cắt đoạn ruột [6], [47]

c Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Khi huyết khối TM mạc treo được khẳng định trong lúc phẫu thuật thì nên cố gắng lấy huyết khối, mặc dù việc điều trị chủ yếu đối với tình trạng này vẫn là dùng thuốc kháng đông TM MTTT được kiểm soát ngay phía dưới tụy, mở TM theo đường ngang Sử dụng catheter Fogarty để lấy huyết khối từ TM cửa và các nhánh lớn của hệ TM mạc treo, còn đối với huyết khối

ở các nhánh TM ngoại biên thì nên làm nhuyễn huyết khối để lấy được càng nhiều càng tốt Sau khi kết thúc lấy huyết khối, TM được đóng lại bằng chỉ polypropylene 6-0 hoặc 7-0, khâu liên tục [48]

1.7.2.2 Cắt đoạn ruột thiếu máu không hồi phục hoặc hoại tử

Để tránh xảy ra biến chứng hoại tử ruột thêm, sau khi dã mở bụng thăm

dò và tái tạo lưu thông mạch máu mạc treo, chúng ta cần phải đánh giá chính xác khả năng sống của ruột trong lúc mổ bằng cách đánh giá màu sắc của

ruột, quan sát nhu động ruột, sờ mạch máu mạc treo và máu chảy ra từ mặt cắt Đây được xem là cách tốt nhất để đánh giá ruột với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 82% Tuy nhiên, nó là biện pháp mang tính chủ quan và phụ thuộc

vào người đánh giá [2], [6], [43], [48]

Khó khăn đối với bác sĩ phẫu thuật là phải cắt hết ruột hoại tử nhưng phải đảm bảo còn đủ chiều dài ruột để tránh hội chứng ruột ngắn Các dấu hiệu lâm sàng, như là không có nhu động ruột, không có chảy máu từ mặt cắt của ruột, phù nề thành ruột, biến đổi màu của ruột và mạc treo, xuất huyết niêm mạc… là các dấu chứng không chính xác và có thể dẫn đến việc cắt những phần ruột còn có khả năng hồi phục

Việc quyết định nối ruột ngay hoặc đưa hai đầu ruột ra ngoài sau khi cắt phần ruột hoại tử dựa trên tình trạng chung của bệnh nhân và sự lành lặn của đoạn ruột còn lại Nói chung, nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định, và ruột non được tưới máu tốt thì nối ngay Tuy nhiên, do bản chất sự cung cấp máu của đại tràng kém hơn ruột non nên trong hầu hết các trường hợp có cắt đại tràng do thiếu máu thì hai đầu ruột được đưa ra ngoài

1.7.3 Điều trị sau mổ

Điều trị chủ yếu trong giai đoạn hậu phẫu sớm là phải hồi sức tuần hoàn, hô hấp tích cực, bồi hoàn máu và dịch giàu chất điện giải, điều chỉnh kịp thời tình trạng toan chuyển hóa, điều chỉnh tình trạng rối loạn nhịp tim, thuốc hỗ trợ tăng co bóp cơ tim (nếu cần), và kháng sinh phổ rộng đường TM, nên được cho ít nhất là 5 ngày Giảm áp dạ dày ruột kéo dài để làm giảm trướng ruột, yếu tố có thể gây tác hại cho sự lành vết thương của miệng nối ruột Nuôi ăn đường TM sớm được chỉ định ở hầu hết các trường hợp, cùng với việc theo dõi cẩn thận các xét nghiệm chức năng gan Chỉ định dùng thuốc kháng đông phải được cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích mà nó đem lại với

nguy cơ chảy máu tiêu hóa Ở bệnh nhân huyết khối TM mạc treo, kháng đông heparin nên được bắt đầu tại thời điểm xác lập chẩn đoán và tiếp tục ngay cả sau khi lấy huyết khối thành công Tương tự, bệnh nhân thuyên tắc

ĐM mạc treo có nguy cơ bị thuyên tắc tái diễn mạch máu mạc treo, mạch máu não, và mạch máu ngoại biên nên sử dụng heparin, trong hầu hết các trường hợp Ngược lại, bệnh nhân có huyết khối ĐM cấp tính đã trải qua phẫu thuật tái lập lưu thông mạch máu thành công thì thuốc kháng đông thường là không cần thiết Hầu hết các bệnh nhân này, sau khi tái lưu thông mạch máu mạc treo, có thể xuất hiện một tình trạng giảm đông máu thứ phát do rối loạn chức năng gan, và việc bổ sung các yếu tố đông máu là cần thiết để điều trị chảy máu đường tiêu hóa [48], [49]

1.8 Tiên lượng

Tỉ lệ tử vong liên quan đến độ lan rộng của nhồi máu Sự tắc nghẽn do huyết khối thường xảy ra ở đoạn gần của động mạch mạc treo tràng trên hơn là tắc nghẽn do thuyên tắc và thường có nhồi máu ruột lan rộng hơn Tỉ lệ tử vong của tắc mạch mạc treo đã được báo cáo rất thay đổi, nó phản ánh tính không đồng nhất của các mẫu nghiên cứu Những bệnh nhân có tắc động mạch do huyết khối dường như có một tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có tắc động mạch do thuyên tắc Tỉ lệ tử vong sau mổ là khoảng 70 – 90% [6], [27], [50]

Klempnauer và cộng sự báo cáo kết quả điều trị của thiếu máu mạc treo cấp do nguyên nhân tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo thì có 66% trường hợp tử vong sau mổ và trong những trường hợp còn sống có 50% trường hợp tử vong sau 5 năm và 20% trường hợp có hội chứng ruột ngắn mà không cần nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch [50]

1.9 Các nghiên cứu trên thế giới trong nước về tắc mạch mạc treo ruột

1.9.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tắc mạch mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi Antonio Beniviene ở Florence, nước Ý Tuy vậy, chỉ vào thế kỷ 19, khi có nhiều tác giả báo cáo về tình trạng này, thì nó mới được công nhận như là một thực thể lâm sàng [51]

Năm 1895, Elliott là người đầu tiên mô tả hiện tượng huyết khối TM mạc treo dẫn đến thiếu máu mạc treo cấp tính; BN đã hồi phục sau khi phẫu thuật cắt đoạn ruột bị hoại tử và đưa hai đầu ruột ra da Phẫu thuật nối lại hai đầu ruột được thực hiện sau mổ hai tuần Hội chứng này được giải thích rõ ràng hơn bởi Warren và Eberhand vào năm 1935 [51]

Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM MTTT ruột thành công, và tránh phải cắt ruột Tác giả mô tả biểu hiện lâm sàng sớm của tắc mạch mạc treo với đau bụng dữ dội, đại tiện phân có máu, và khám lâm sàng gần như bình thường [52] Cũng vào năm 1951, Stewart và cộng sự đã cứu sống được BN đầu tiên bằng cách lấy huyết khối

ĐM kèm với cắt 50 cm hồi tràng và BN này sống thêm được hơn 5 năm [53] Năm 1957, Shaw và Rutledge đã đưa ra được những nguyên tắc xử trí một TH thuyên tắc ĐM mạc treo Năm 1958, Shaw công bố TH đầu tiên phẫu thuật cấp cứu cắt bao trong ĐM MTTT thành công để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [53]

Năm 1967, Aakhus và Brabrand áp dụng chụp ĐM vào việc chẩn đoán

ở những BN có nghi ngờ tắc mạch mạc treo cấp tính [51]

Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [51]

Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu huyết khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều trị thuyên tắc ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [51]

1.9.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở nước ta, cho đến nay, có ít công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị tắc mạch mạc treo được công bố

Trong năm 2008, Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường đã tiến hành nghiên về chẩn đoán tắc mạch mạc treo cấp tính [54] Trong nghiên cứu này, tác giả tổng kết 21 trường hợp có chẩn đoán ra viện là tắc mạch mạc treo cấp tính được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 2 năm để

mô tả biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mạch mạc treo Bên cạnh đó, tác giả cũng thực hiện nghiên cứu kết quả bước đầu sử dụng CCLVT trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo cấp tính [55] Võ Tấn Long và cộng sự cũng đã tổng kết 25 trường hợp tắc mạch mạc treo cấp tính được CCLVT trước mổ Các tác giả cũng tập trung vào việc phát hiện các dấu hiệu của CCLVT và tỉ

lệ chẩn đoán đúng bằng CCLVT [56] Nguyễn Văn Việt và cộng sự [57] đã tổng kết 44 trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính được CCLVT có tiêm thuốc cản quang TM Năm 2010, Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường đã tiến hành nghiên cứu CCLVT có cản quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo và cũng đã thực hiện nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa tắc mạch mạc treo trên 21 bệnh nhân [58] Vũ Hữu Vĩnh có nêu khái quát tình hình điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo tại bệnh viện Chợ Rẫy, qua đó cũng nhấn mạnh vai trò của can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo [59] Nguyễn Văn Khôi

và cộng sự tổng kết 10 trường hợp tắc TM mạc treo cấp tính được điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa; tác giả nhấn mạnh vai trò của CCLVT trong chẩn đoán trước khi điều trị [10] Như vậy, trong nước vẫn còn ít tác giả công bố nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và giá trị của các phương tiện chẩn đoán tắc mạch mạc treo Một số tác giả tập trung nghiên cứu các dấu hiệu của CCLVT trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp tính, tuy nhiên, số bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu không nhiều và mẫu bệnh nhân nghiên cứu không đồng bộ Vấn đề điều trị tắc mạch mạc treo cũng chưa được nghiên cứu nhiều, đặc biệt

là kết quả điều trị phẫu thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được thực hiện trên những bệnh nhân có chẩn đoán là hoại tử ruột hoặc thiếu máu ruột do tắc mạch mạc treo được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ở mọi lứa tuổi không phân biệt về giới

Thời gian nghiên cứu từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 8 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật vì tắc mạch mạc treo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

- Tổn thương tắc mạch mạc treo được xác định khi phẫu thuật, và hoặc

có kết quả giải phẫu bệnh lý

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng hồ sơ lưu trữ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hoại tử ruột do nguyên nhân khác như viêm ruột hoại tử, tắc ruột, xoắn ruột…

- Chẩn đoán tắc mạch mạc treo ruột mà không được phẫu thuật, hoặc bệnh nhân tắc mạch mạc treo ruột được mổ ở nơi khác chuyển đến

- Hồ sơ bệnh án không đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Cỡ mẫu: Tất cả các trường hợp tắc mạch mạc treo được phẫu thuật từ

- Viết thư, gọi điện hoặc thăm khám trực tiếp bệnh nhân

2.4 CÁC BIẾN SỐ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

2.4.4 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện và khi có chỉ định mổ

2.4.4.1 Triệu chứng cơ năng

Thống kê các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh:

- Đau bụng: vị trí đau, mức độ đau

+ Vị trí đau: quanh rốn, trên rốn, khắp bụng

+ Mức độ đau: dựa vào mô tả của bệnh nhân trong bệnh án

Đau nhiều: cơn đau xảy ra đột ngột, dữ dội, diễn biến nhanh làm cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế cấp cứu

Đau âm ỉ: cơn đau xảy ra âm thầm, mức độ vừa phải, diễn biến chậm, bệnh nhân có thể chịu đựng được trong 1 vài ngày

- Nôn: có nôn hay không (số lượng, tính chất dịch)

- Đi ngoài phân lỏng có hay không

- Phân có máu: bệnh nhân có đi ngoài ra máu

- Rối loạn tri giác

2.4.4.2 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng

- Phản ứng thành bụng

- Cảm ứng phúc mạc

- Thăm trực tràng phân có máu

2.4.4.3 Triệu chứng toàn thân

2.4.5.1 Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, Hematocrit,

Ure máu, Creatinin máu, APTT

2.4.5.2 Chụp XQ bụng không chuẩn bị: xác định có hình ảnh mức nước hơi,

quai ruột giãn hay không

2.4.5.3 Siêu âm bụng: các dấu hiệu quai ruột giãn, dịch ổ bụng

- Khí trong tĩnh mạch cửa

- Huyết khối động – tĩnh mạch mạc treo ruột

2.4.5.6 Chụp mạch máu có tiêm thuốc cản quang: xác định tổn thương

mạch mạc treo

2.4.6 Chẩn đoán trước mổ

2.4.7 Điều trị phẫu thuật

Thời điểm can thiệp phẫu thuật

- Thời gian có triệu chứng: thời gian từ khi có triệu chứng đến khi can thiệp phẫu thuật

- Chiều dài đoạn ruột cần được cắt bỏ, chiều dài đoạn ruột non còn lại

- Mô tả các dấu hiệu trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý có nhồi máu ruột kèm với huyết khối ĐM hoặc TM mạc treo được xem như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

Phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật: chỉ cắt ruột nhồi máu, chỉ lấy huyết khối hoặc phối hợp cả hai hay chỉ mở bụng mà không xử lý gì

- Làm miệng nối ruột trong mổ hay đưa hai đầu ruột ra da

- Tai biến trong mổ: bao gồm các tai biến xảy ra trong khi phẫu thuật mà phải cấp cứu như chảy máu

2.4.8 Điều trị sau mổ

- Điều trị thuốc vận mạch sau mổ

- Điều trị thuốc chống đông sau mổ

- Truyền máu sau mổ

- Điều trị kháng sinh sau mổ

2.4.9 Kết quả giải phẫu bệnh

Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 2.4.10 Đánh giá kết quả sau mổ

a Biến chứng sớm sau phẫu thuật

- Suy đa tạng sau mổ: là tình trạng có rối loạn chức năng ít nhất 2 hệ

thống cơ quan mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không có can thiệp điều trị

- Suy hô hấp sau mổ:Gọi là suy hô hấp khi BN cần đặt nội khí quản hơn

72 giờ [2] Suy hô hấp thường xảy ra với những biến chứng khác trong bệnh cảnh suy đa tạng

- Sốc nhiễm trùng

- Suy thận cấp sau mổ: Gọi là suy thận cấp trong giai đoạn hậu phẫu khi

creatinin máu trên 1,5 mg/dL ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc tăng trên 20% ở bệnh nhân suy thận mạn [2] Biến chứng này thường xảy ra trong những ngày đầu sau mổ, đây là yếu tố tiên lượng nặng sau mổ

- Xuất huyết tiêu hóa và chảy máu: bệnh nhân có nôn ra máu, đi ngoài phân

có máu hay có dịch máu qua sonde dạ dày, xuất huyết tiêu hóa thường xảy ra trong những ngày đầu sau mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân còn để lại những phần ruột nhồi máu chưa rõ ràng và có sử dụng thuốc chống đông

- Tắc các mạch máu khác: gây nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, hoại tử

chi, thuyên tắc phổi có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong giai đoạn hậu phẫu vì nguyên nhân gây tắc mạch là tương tự nhau và nguồn tạo huyết khối hay cục thuyên tắc vẫn còn

- Rò tiêu hóa: do bục miệng nối ruột

- Hoại tử ruột thêm: bao gồm những trường hợp đoạn ruột còn lai tiếp

tục hoại tử, điều này được khẳng định khi mổ lại

- Nhiễm trùng vết mổ

- Tử vong sau mổ và các yếu tố liên quan:

+ Gọi là tử vong sau mổ khi xảy ra tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ + Các nguyên nhân gây tử vong sau mổ

b Thời gian nằm viện:Là thời gian từ khi bệnh nhân vào bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đến khi bệnh nhân ra khỏi bệnh viện, bao gồm cả thời gian điều

trị trước mổ và sau mổ

c Kết quả điều trị

- Tốt: Bệnh nhân ổn định ra viện, không có biến chứng sớm sau mổ

- Trung bình: Bệnh nhân có biến chứng sớm sau mổ nhưng điều trị ổn

định và ra viện

- Xấu: Bệnh nhân tử vong sau mổ hay có biến chứng nhưng điều trị

không kết quả, tử vong

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Phương pháp thu thập số liệu:

- Thu thập đầy đủ số liệu theo bệnh án mẫu nghiên cứu

- Nhập số liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong 6 năm từ 2008 đến 2014 chúng tôi nghiên cứu có 31 trường hợp tắc mạch mạc treo ruột được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Qua quá trình phân tích và xử lý số liệu chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHUNG

- Nhóm tuổi thường gặp nhất là 51 - 70 tuổi, chiếm tỉ lệ 41,9%

Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh Nhận xét

- Có 3/31 TH (9,7%) có tiền sử tắc mạch ngoại biên

- Có 4/31 TH (12,9%) có tiền sử phẫu thuật tim mạch

- Có 2/31 TH (6,5%) có tiền sử dùng Digoxin (vì có suy tim loạn nhịp), có 6/31 TH (19,4%) có tiền sử dùng thuốc chống đông do phẫu thuật tim mạch

3.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

3.5.1 Đau bụng

Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 31 trường hợp (100%) đều có triệu

chứng đau bụng

Bảng 3.2 Vị trí khởi phát đau bụng

Vị trí đau thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là đau khắp

bụng 14/31 TH chiếm 45,1%, sau đó đến đau quanh rốn 9/31 TH chiếm 29%

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm đau bụng Nhận xét:

Có 19/31 TH đau liên tục chiếm tỉ lệ 61% và 12/31 TH đau từng cơn

Đau bụng âm ỉ chỉ gặp ở 4/31 TH chiếm 12,9%, trong khi đau nhiều gặp

ở 27/31 TH chiếm 87,1% Cả 4 trường hợp đau bụng âm ỉ đều có nguyên nhân tắc tĩnh mạch mạc treo

Bảng 3.4 Các triệu chứng cơ năng khác của tắc mạch mạc treo

Nhận xét:

- Có 8 TH (25,8%) đại tiện phân có máu, 4 TH (12,9%) có rối loạn tri

giác là các triệu chứng ở giai đoạn muộn của tắc mạch mạc treo

3.5.2 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân của tắc mạch mạc treo

- Có 6 TH sốt cao ≥ 38 độ C, sốt cao nhất là 39 độ C, không có rét run.Có

4 TH có HATT lúc vào viện < 90mmHg, 1 TH được đẩy thẳng vào nhà

mổ, vừa tiến hành hồi sức bệnh nhân, vừa mổ, 3 TH phải hồi sức trước

mổ bằng thuốc vận mạch

3.5.3 Triệu chứng thực thể

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân tắc mạch mạc treo

Nhận xét:

- Có tới 30 TH có triệu chứng bụng ngoại khoa (96,8%), phản ứng thành bụng (74,2%), và cảm ứng phúc mạc (16,1%)

- Có 3 TH (9,%) có dấu hiệu quai ruột nổi

- Có 22 trường hợp được thăm trực tràng trong đó có 4 TH có máu

3.6 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CẬN LÂM SÀNG

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm huyết học

- 25/31 TH (80,6%) có tăng số lượng bạch cầu

- Có 9/31 TH(29%) có rối loạn đông máu (APTT > 33)

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu