Năm 1885, Sir William Osler đưa ra thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm nấm" để nói sự có mặt của "quần thể nấm" trong thành mạch của khối phồng ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) thường gặp ở người cao tuổi, năm 1987 ở Mỹ có từ 2 - 5% nam trên 60 tuổi bị PĐMCB Tỷ lệ tử vong do PĐMCB đứng thứ 10 các nguyên nhân gây tử vong hàng năm ở nam trên 55 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam - nữ là 4 - 1 [1]
Phồng động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCBDT) chiếm 90 - 95% trong số các PĐMCB nói chung [2] Nguyên nhân có tới 90% là do xơ vữa thành mạch, còn lại là do bẩm sinh, sau chấn thương, viêm nhiễm, [3] … Năm 1851, Koch lần đầu tiên báo cáo một trường hợp phồng động mạch mạc treo tràng trên nhiễm khuẩn Năm 1885, Sir William Osler đưa ra thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm nấm" để nói sự có mặt của "quần thể nấm" trong thành mạch của khối phồng ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Thuật ngữ này đã được áp dụng cho tất cả các loại nhiễm trùng động mạch Để tránh sự nhầm lẫn với nấm, Jarrett đã đề xuất sử dụng thay thế bằng thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm trùng" (PĐMNT) [4],[5],[6]
Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 22% PĐMNT nói chung, được ghi nhận ở tất cả các lứa tuổi [7],[8],[9] Nhiễm trùng có thể xảy ra ở cả động mạch chủ ngực cũng như chủ bụng, phổ biến nhất ở đoạn dưới các ĐM thận Điều trị nội khoa không thể tách rời điều trị ngoại khoa Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tiêm tĩnh mạch được bắt đầu ngay sau những lần cấy máu đầu tiên và phù hợp với những xét nghiệm vi khuẩn học
PĐMCBDT, ĐM chậu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng gây ra nhiều khó khăn cho các nhà ngoại khoa Những năm gần đây, để xử lý các tổn thương mạch máu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng (do bệnh lý, chấn thương), nhiễm trùng mạch nhân tạo Trên thế giới hiện nay đang áp dụng nhiều giải pháp như: mổ thắt mạch kết hợp bắc cầu động mạch ngoài
Trang 2giải phẫu; phẫu thuật ghép mạch tại chỗ có sử dụng các vật liệu như: mạch tự thân, mạch ghép đồng loài bảo quản lạnh, mạch nhân tạo tẩm kháng sinh, sử dụng mạch nhân tạo chống nhiễm khuẩn tại chỗ như mạch nhân tạo tráng bạc
So sánh hiệu quả sớm và lâu dài các biện pháp trên còn nhiều tranh cãi và đang tiếp tục nghiên cứu
Bạc là một kim loại nặng có khả năng khử trùng đã được sử dụng từ rất lâu trong y tế nhưng mới được ứng dụng điều trị các tổn thương mạch máu trong thời gian gần đây Động mạch nhân tạo đầu tiên được tráng bạc axêtat (Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France) có mặt trên thị trường cách đây 13 năm Từ đầu năm 2006, động mạch tráng bạc của hãng B.Braun đã trở nên phổ biến (B.Braun, Inc, Melsungen, Allemagne) [10] Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc để điều trị những tổn thương mạch máu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng từ tháng 12 năm 2010 Một câu hỏi được đặt ra: "Phương pháp
sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật có thực sự cải thiện tiên lượng của bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng dưới thận, phồng động mạch chậu nhiễm trùng hoặc nguy cơ nhiễm trùng?"
Từ thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng - chậu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức"
Với hai mục tiêu nghiên cứu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của phồng động mạch chủ
bụng - chậu đã được điều trị phẫu thuật có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1.1.1 Trên thế giới
Phồng động mạch có nguồn gốc từ chữ Hy Lạp Aneurysma, có nghĩa là rộng ra hoặc nở ra Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ Aneurysm để chỉ bệnh lý động mạch bị giãn ra và nếu vỡ thì cực kỳ khó khăn để cầm máu là nhà sinh học Galen (131- 200) trước công nguyên [11]
Năm 1543, Andreas trong nghiên cứu của mình đã mô tả một vài bệnh nguyên của phồng động mạch, bao gồm cả giang mai [12] Sau đó năm 1555 lần đầu tiên Vesalius chẩn đoán một u đập trong ổ bụng và gọi là giãn động mạch chủ bụng [13]
Năm 1728 Lancisi đã xuất bản cuốn "De Motu Cordis et Sangguinis in Amina" trong đó đã nói đến cả bệnh nguyên, bệnh sinh và thông báo một số trường hợp phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) [12]
Những cố gắng điều trị phẫu thuật phồng ĐMC đầu tiên trên người được Jonhn Hurter (1728 - 1793) và Cooper (1786 - 1841) thực hiện bằng thắt động mạch chủ dưới thận của bệnh nhân dò khối phồng động mạch chủ bụng - chậu, tuy nhiên bệnh nhân đã tử vong sau 40 giờ phẫu thuật Braedor khuyên buộc đầu xa trong những trường hợp không thể buộc đầu gần với mục đích gây nghẽn mạch, nhưng nguy cơ vỡ khối phồng tăng lên đáng kể [14]
Ở giai đoạn này cũng đã xuất hiện rất nhiều biện pháp chữa trị nội khoa PĐMC nhưng điều thất bại Vì vậy đa số các bác sĩ thời bấy giờ cho rằng chỉ
có phẫu thuật mới đáp ứng được mục đích điều trị
Như vậy phải đến thế kỉ XX, khi có các hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính xác được áp dụng, các vật liệu
Trang 4thay thế ĐMC, kim chỉ khâu mạch máu, cũng như việc phát triển của gây mê hồi sức và chăm sóc sau mổ thì phẫu thuật triệt để PĐMC mới đạt được kết quả tốt
Ngày 29-3-1951, Ch.Dubost (Pháp) là người đầu tiên thành công khi cắt
bỏ PĐMCBDT và ghép nối bằng một đoạn ĐMC ngực đồng loài bảo quản lạnh trên bệnh nhân nam 50 tuổi [15] Thành công của Ch.Dubost đã mở ra một kỷ nguyên mới trong lịch sử phẫu thuật ĐMC Sau đó DeBakey là người
đã xây dựng và tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC Năm 1964, ông đã công bố một thống kê gồm 1719 trường hợp PĐMC được cắt đoạn và ghép
Khi có ống ghép bằng Dacron, Teflon, PTFE (polytétrafluoroéthylène) và sự phát triển của tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như hoàn thiện về kỹ thuật, đã cho phép tiếp cận tất cả các vị trí PĐMC và tăng liên tục tỷ lệ chữa khỏi bệnh
Từ năm 1956, khái niệm ghép vùi (graft inclucion) của Oscar Creech và banh khối phồng - ghép động mạch (mise à plat - greffe) của Dubost được nhiều tác giả ủng hộ Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy
cơ nhiễm trùng mảnh ghép, nhờ đó tăng đáng kể thành công của phẫu thuật
Đa số các nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là dưới 5%, trong khi mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT thì tỷ lệ này chiếm từ 40% - 60% [16]
Trong xu thế phát triển chung của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được một số tác giả áp dụng để điều trị tổn thương phồng động mạch chủ bụng mà Dion YM, Gracia CR và công sự thực hiện lần đầu tiên năm 2001, M Coggia năm 2002 thay đoạn ĐMCBDT hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng [17]
Bất chấp những tiến bộ không ngừng của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trong những năm gần đây; PĐMCBDT, phồng ĐM chậu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng vẫn tiếp tục gây ra nhiều khó khăn cho những nhà ngoại khoa và đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này
Trang 5Năm 1986, Bevenisty và cộng sự thông báo lần đầu tiên sử dụng mạch nhân tạo tẩm kháng sinh được ngâm trong dung dịch bạc nitrate và thử nghiệm trên chó [18] Mảnh ghép này có khả năng hạn chế sự phát triển của
tụ cầu lớn hơn so với mạch nhân tạo tráng kháng sinh thông thường
Từ 2001 tới 2002, Batt M và cộng sự đã thực hiện ghép đoạn động mạch nhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân tại 7 trung tâm của châu Âu (Pháp, Thụy Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% [19] Mạch nhân tạo tráng bạc thể hiện khả năng kháng khuẩn của nó trên các bệnh nhân nhiễm trùng mạch nhân tạo và nhiễm trùng bệnh viện
Năm 2009, theo một nghiên cứu của Axel Larena - Avellaneda và cộng
sự trên 913 bệnh nhân không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa mạch nhân tạo tráng bạc và các vật liệu khác trên bệnh nhân không nhiễm trùng [10] Các tác giả cho rằng cần nghiên cứu thêm để khẳng định vai trò của mạch nhân tạo tràng bạc trong các thử nghệm lâm sàng tại chỗ
Phẫu thuật cắt bỏ PĐMCB, phục hồi lưu thông dòng máu bằng một đoạn mạch nhân tạo và thực hiện những mũi khâu vào thành ĐMC vẫn có những khó khăn và nguy cơ nhất định: khó bộc lộ được PĐMCB; gián đoạn dòng máu khi tiến hành phẫu thuật làm miệng nối; các hội chứng chảy máu và rối loạn đông máu; bệnh lý phối hợp ở người có tuổi như tâm phế mãn, suy tim, mạch vành, đái tháo đường, Đây là những yếu tố tác động trực tiếp vào kết quả phẫu thuật Những khó khăn và nguy cơ này giảm đáng kể với kỹ thuật mới đang được áp dụng hiện nay: đặt stent trong lòng ĐMC bằng kỹ thuật nội mạch máu Kỹ thuật này được Parodi và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thành công trên người vào năm 1991 [20] Nhưng trong PĐMCB nhiễm trùng thì chưa thấy có tài liệu nào báo cáo về kỹ thuật này
1.1.2 Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, trường hợp PĐMCB đầu tiên được phát hiện và mổ thành công tại Bệnh viện Việt Đức vào năm 1971 Từ đó tới nay đã hơn 40 năm trôi qua, phẫu thuật điều trị PĐMCB đã phát triển và có nhiều công trình được công bố
Trang 6Theo Đặng Hanh Đệ và Tôn Thất Bách khi nghiên cứu 17 trường hợp PĐMCBDT được mổ tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1971 - 1983) thấy: tất
cả các trường hợp vào viện khi đã có các dấu hiệu lâm sàng như khối ở bụng đập, giãn nở theo nhịp tim Các trường hợp này đã được mổ thay đoạn ĐMCB
và không có trường hợp nào tử vong sớm sau phẫu thuật [21]
Theo tác giả Đinh Xuân Huy và Đặng Hanh Đệ (Bệnh viện Việt Đức) nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật (từ năm 1995 đến 2001) thì thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cấp cứu vì vỡ khối phồng là 33%, tử vong sau mổ có chuẩn bị là 1,6% [22]
Khi nghiên cứu 43 trường hợp PĐMCBDT, tác giả Đỗ Hoàng Tuấn nhận thấy rằng để phát hiện sớm PĐMCBDT chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm chẩn đoán [23]
Theo báo cáo của Cao Văn Thịnh và Văn Tần (Bệnh viện Bình Dân) thì
tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ phồng là 25% (2/8 trường hợp), tỷ lệ
tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là 2,4% (1/42 trường hợp) [24]
Nhờ có sự phát triển trong chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là siêu âm ổ bụng
mà số lượng bệnh nhân PĐMCBDT được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng Hiện nay, các bệnh viện trung ương ở cả ba miền Bắc - Trung - Nam đều phẫu thuật được bệnh lý này
Tháng 5 năm 2010, Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước (Bệnh viện Việt Đức) thông báo 3 trường hợp PĐMCBDT điều trị bằng phẫu thuật nội soi toàn bộ thành công, tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức [25]
Nghiên cứu về bệnh lý mạch máu nhiễm trùng có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc ở Việt Nam mới có Đoàn Quốc Hưng (Bệnh viện Việt Đức) thông báo
16 trường hợp kết quả sớm khả quan: tốt 15, tử vong 1 (do hoại tử ruột) [26]
Trang 7Gần đây một số trung tâm tim mạch lớn trong nước đã áp dụng kỹ thuật nội mạch máu để điều trị PĐMCBDT như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Bình Dân, Chợ Rẫy
1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐM CHỦ BỤNG, ĐM CHẬU [22], [27], [28] 1.2.1 Nguyên ủy và đường đi
ĐMC ngực vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, do 2 trụ cơ hoành tạo nên, ngang gian đốt sống ngực 11 - 12 và đổi tên thành động mạch chủ bụng (ĐMCB) Nó
đi xuống ổ bụng trước cột sống và lệch nhẹ sang trái của đường giữa, cong lồi
về phía sau, nằm sâu ở sau gan rồi dần dần ra nông và tận cùng ở giữa, ngang phần dưới thân đốt sống thắt lưng 4, chia thành 3 nhánh tận là hai ĐM chậu gốc
và ĐM cùng giữa Hai động mạch chậu gốc hợp với nhau thành một góc 60 độ, tương ứng một điểm chiếu lên thành bụng cách trên rốn khoảng từ 1 - 2 cm và hơi lệch sang trái
ĐMCB dài khoảng 10 - 15 cm, thuôn đều từ trên xuống dưới Kích thước thay đổi tùy theo tuổi, giới Theo Stainberg và cộng sự chụp động mạch và đo đường kính ĐMCB ở người lớn 40 tuổi được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 1.1: Đường kính trung bình ĐMCB ở người lớn 40 tuổi [22]
và đo trực tiếp khi phẫu thuật cho thấy ở nam giới trung bình 54 tuổi là 19 mm
và ở nữ giới trung bình 58 tuổi là 17 mm [29]
Trang 8Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chủ bụng [28]
1.2.2 Các nhánh bên
+ Hai động mạch hoành dưới: tách ra ở hai bên của ĐMC chui qua lỗ
cơ hoành
+ Động mạch thân tạng: tách ra từ mặt trước ĐMCB và tạo với động mạch
này một góc 60 độ ngay bờ trên tụy, hơi sang trái đường giữa, ngay trước bờ dưới của đốt sống ngực 12 Động mạch này ra trước khoảng 1 cm thì chia thành 3 nhánh: động mạch gan, động mạch vành vị, động mạch lách
+ Động mạch mạc treo tràng trên: xuất phát từ đường giữa mặt trước
ĐMCB, dưới ĐM thân tạng khoảng 1 cm, ngang thắt lưng 1
+ Các động mạch thận: chạy ra từ mặt bên hay mặt trước bên của
ĐMCB dưới động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1 cm, đi ra ngoài và ra sau, hơi xuống thấp Động mạch thận phải ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận trái nằm phía trước ĐMCB
Trang 9+ Hai động mạch sinh dục: xuất phát ở mặt trước bên của ĐMCB,
khoảng giữa động mạch thận và động mạch mạc treo tràng dưới
+ Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước của ĐMCB,
trên chỗ chia của ĐMCB thành 2 động mạch chậu gốc 0,5 cm đi xuống dưới
và sang trái
+ Các nhánh động mạch thắt lưng: đi ra từng đôi từ mặt sau ĐMCB có
4 đến 6 đôi
+ Ngoài ra còn các nhánh động mạch tiểu khung và đôi khi có động
mạch thận phụ tùy theo dị dạng của động mạch thận
1.2.3 Các nhánh tận
Đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMCB chia ra 3 nhánh tận:
+ ĐM cùng giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối của ĐMCB đi xuống
theo mặt trước đốt sống thắt lưng 5 và xương cùng
+ Các động mạch chậu gốc: bên phải và bên trái, đều đi chếch xuống
dưới và ra ngoài, động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước nguyên ủy của tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) hay tĩnh mạch chậu trái, khi 2 động mạch này đi tới gần khớp cùng chậu thì mỗi động mạch chia thành 2 nhánh tận là động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài
ĐMCB nằm trong khoang sau phúc mạc Do đó nó có các liên quan sau
phúc mạc và qua phúc mạc
1.2.4 Liên quan sau phúc mạc
+ Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB với nhiều hạch và các đám
rối mạc treo tràng, chủ - thận, các hạch bạch huyết Trong trường hợp có viêm quanh thành động mạch, các yếu tố này sẽ gây nhiều khó khăn cho việc phẫu tích và khống chế chảy máu
+ Phần trên của ĐMCB đè lên gốc của ống ngực, bể Picquet và các
nhánh đến của nó Phía dưới, tĩnh mạch chậu gốc trái bắt chéo phía sau chạc
ba ĐMC là một liên quan cần chú ý khi phẫu thuật PĐMCBDT
Trang 10+ TMCD bắt nguồn từ đốt sống thắt lưng 5, mới đầu đi sau chạc ba
ĐMC rồi song song áp bên phải của nó, để rồi lên tới lỗ cơ hoành thì tách nhau bởi cột trụ phải cơ hoành Bên trái của ĐMCB liên quan với tuyến thượng thận trái, bờ trong của thận trái
+ Tĩnh mạch (TM) thận trái bình thường bắt chéo trước ĐMCB, ngang bờ
dưới chỗ phát sinh các động mạch thận và liên quan của chính các nhánh bên ĐMCB: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới, các
ĐM sinh dục, các nhánh ĐM thắt lưng, cần lưu ý là các động mạch này dễ
bị tổn thương trong khi mổ
+ Theo Kieffer bất thường bẩm sinh của TMCD và TM thận trái rất hiếm
gặp, chỉ chiếm 2%, nhưng nó ảnh hưởng tới phẫu thuật PĐMCBDT nhất là trong trường hợp phẫu thuật cấp cứu không được chuẩn bị và phẫu trường chật hẹp [30]
+ Liên quan của niệu quản, các động mạch tử cung - buồng trứng (ở nữ) bắt
chéo trước các động mạch chậu Phía sau là các TM chậu tương ứng, dây giao cảm lớn và động mạch thắt lưng 5 (nhánh tách ra từ động mạch cùng giữa)
1.2.5 Liên quan qua phúc mạc
+ Cần hết sức quan tâm đến các liên quan này vì các tạng che đậy mặt trước ĐMCB gây khó khăn lớn cho việc tiếp cận nó trong phẫu thuật
+ Đoạn dưới động mạch thận: được tiếp cận dễ dàng trong khoang nằm giữa rễ của mạc treo tiểu tràng bên trái và bên phải
+ Đoạn trên động mạch thận: rất khó vào vì nằm sâu dưới vòm hoành và
có nhiều tạng che phủ phía trước: phần dưới bị chặn ngang bởi tụy, tĩnh mạch sau tụy, còn phần trên bị bắt chéo bởi tĩnh mạch vành vị và động mạch thân tạng làm khó khăn khi mổ
Trang 11+ Các tạng bị đe dọa trực tiếp bởi khối phồng là: tá tràng đoạn III (che
mặt trước ĐMCB), niệu quản nhất là chỗ bắt chéo động mạch chậu
1.2.6 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng: ĐMCB gồm 3 lớp
+ Lớp áo ngoài: là lớp ngoài cùng, dai, bản chất là tổ chức liên kết, chứa
các mạch máu, thần kinh vận mạch và bạch huyết nuôi dưỡng cho nửa ngoài của thành động mạch bao gồm phần lớn của lớp áo giữa
Hình 1.2: Cấu tạo thành động mạch chủ bụng [28]
+ Lớp áo giữa: là lớp dày nhất (chiếm 8/10 bề dày thành ĐMCB) bao
gồm những mảng đàn hồi lỗ chỗ uốn lượn đan vào nhau tạo thành một mạng lưới đàn hồi, cùng với các sợi tạo keo tập hợp lại thành các bó trong đó có ít
tế bào liên kết và cơ trơn ĐMCB không những chỉ phải chịu sức căng mà còn đàn hồi và phân tán sức căng ở mỗi chu chuyển tim
+ Lớp nội mạc: là lớp trong cùng, mảnh mai, bóc tách được, gồm một lớp tế
bào nội mô đơn nhân mằn trên một màng nền Lớp nội mạc rất dễ bị tổn thương
1.2.7 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng
Chức năng cơ học của ĐMCB rất quan trọng, nhất là lớp áo giữa Hình dạng, kích thước và cấu trúc của ĐMCB có thể thích ứng thường xuyên để
Trang 12giữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch và phân phối dòng máu Tính
chất đàn hồi của thành động mạch là tính chất cơ bản của ĐMC Áp lực ≤ 70
mmHg nó là một ống đàn hồi đơn thuần, khi áp lực lớn hơn 200 mmHg nó
mất tính đàn hồi và trở thành một ống cứng [31]
Tính đàn hồi của thành động mạch chủ bụng là do sự sắp xếp không gian
của các thành phần chính của lớp áo giữa, tổ chức đàn hồi, các tế bào cơ trơn
và một số sợi tạo keo Nhờ đó mà ĐMCB có thể tăng đường kính lên gấp đôi
khi áp lực cao rồi trở lại bình thường Chất tạo keo đã tham gia hạn chế sự
giãn căng của thành động mạch dưới áp lực cao do đó làm giảm nguy cơ vỡ
Sự lão hóa động mạch chủ là quá trình liên tục từ lúc còn trẻ và được
chia thành nhiều giai đoạn: mới đầu đàn hồi, cơ đàn hồi, rồi xơ và dày lên
Diễn biến sinh lý tự nhiên này gọi là xơ vữa sinh lý
1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỒNG ĐỘNG
MẠCH CHỦ BỤNG - CHẬU
1.3.1 Định nghĩa
Phồng động mạch chủ bụng là sự giãn ra ít nhất 1,5 lần so với đường
kính ngang của đoạn ĐMCB ngay trên nó được coi là lành PĐMCB dưới chỗ
phân chia các ĐM thận gọi là phồng động mạch chủ bụng dưới thận
Phồng động mạch nhiễm trùng được xác định là hiện tượng nhiễm trùng ở
thành động mạch tại chỗ khối phồng; với sự hiện diện của vi khuẩn, dịch mủ tại
thành mạch của các khối phồng [32]
PĐM nguy cơ nhiễm trùng khi bệnh nhân được chẩn đoán là PĐM và có
thêm một trong các biểu hiện sau:
- Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ: sốt, bạch cầu tăng, VSS
tăng, CRP tăng
- Trong mổ đánh giá khối phồng nghi nhiễm trùng: nhiều dịch đục ghi
ngờ là mủ mùi hôi thối, khối phồng viêm dính dễ chảy máu
Trang 13- Bệnh nhân phồng động mạch hình túi, có nhiều khối phồng, khối phồng thông vào cột sống hoặc các tạng lân cận
- Bệnh nhân có ổ nhiễm trùng lân cận khối phồng
- Bệnh nhân có tiền sử: sau mổ sỏi mật, sau mổ tiêu hóa, sau mổ sỏi niệu quản gây ứ nước thận, đái tháo đường, suy thận
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân như: HIV, lao, nhiễm trùng huyết, giang mai, suy giảm miễn dịch, ung thư, nhiễm nấm, Osler
- Thể trạng bệnh nhân gầy yếu, mổ PĐM trong tình trạng cấp cứu
1.3.2 Dịch tễ học
Phồng động mạch nhiễm trùng khá hiếm, nhưng có thể xảy ra ở tất cả các động mạch theo tỷ lệ giảm dần: động mạch chủ, động mạch ngoại biên, động mạch não và động mạch tạng [32],[33],[34] Tỷ lệ mắc thực tế của phồng động mạch nhiễm trùng chưa rõ ràng Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 0,7 - 1% tất cả các phồng động mạch được phẫu thuật [35],[36],[37] Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 1 - 3% phồng động mạch chủ và 22% phồng động mạch nhiễm trùng nói chung
Mặc dù phồng động mạch chủ nhiễm trùng được mô tả ở tất cả các lứa tuổi, bao gồm cả trẻ nhũ nhi [7], tuổi trung bình nằm trong khoảng 60 đến 75 Lứa tuổi này tương đương với những bệnh nhân phồng động mạch chủ không nhiễm trùng [9]
Xơ vữa động mạch, dị dạng mạch máu bẩm sinh, đái tháo đường, suy giảm miễn dich, ung thư, tiền sử can thiệp nội mạch thường được ghi nhận ở các bệnh nhân phồng động mạch chủ nhiễm trùng
1.3.3 Sinh bệnh học
Phồng động mạch nhiễm trùng thông qua lây nhiễm trực tiếp bằng đường máu, hoặc với mô nhiễm trùng lân cận hoặc thông qua con đường bạch huyết (viêm mủ hoặc vi trùng thông thường, lao, viêm cột sống dính khớp) [38],
Trang 14hoặc hiếm hơn là bệnh động mạch sau chấn thương, người nghiện chích ma túy, đặt catether hoặc phẫu thuật nhiễm khuẩn liền kề [39] Những loại nhiễm
trùng động mạch này xảy ra chủ yếu ở những người suy giảm miễn dịch
Phồng động mạch chủ nhiễm trùng, báo cáo ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) xuất hiện như một thực thể riêng biệt Từ trường hợp đầu tiên năm 1989, những trường hợp tiếp theo xuất hiện ngày càng nhiều [40] Về mặt lâm sàng, loại phồng động mạch nhiễm trùng này xuất hiện ở người trẻ, thường ở người da đen, không xơ vữa động mạch
Vị trí của khối phồng thường không cố định và nhiều ổ Nhiễm khuẩn, phản ứng chống lại virus HIV và tắc tiểu động mạch do phản ứng viêm mạnh mẽ
có thể giải thích sựu hình thành các khối phồng
Thuật ngữ mô tả phồng động mạch nhiễm trùng đôi khi không chính xác Phải phân biệt rõ 3 loại: phồng động mạch nhiễm nấm, giả phồng động mạch nhiễm trùng, phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ
1.3.3.1 Phồng động mạch nhiễm nấm
Mặc dù thuật ngữ "phồng động mạch nhiễm nấm" đôi khi được sử dụng
để nói tới phồng động mạch nhiễm trùng, đây thực sự là một cái tên không chính xác Thuật ngữ này nên được giới hạn ở các trường hợp phồng động mạch nhiễm nấm thật sự (cấy bệnh phẩm khối phồng có nấm) Được Sir William Osler sử dụng để đề cập tới 90% chứng phồng động mạch nhiễm trùng thời kỳ trước khi có kháng sinh [5] Loại này thường xuất hiện như một biến chứng tắc mạch của viêm nội tâm mạc nhiễm nấm Hiện nay, phồng động mạch nhiễm nấm rất hiếm xảy ra bởi các liệu pháp kháng sinh hiện đại, phương pháp quản lý và phẫu thuật van tim
1.3.3.2 Giả phồng động mạch nhiễm trùng
Khái niệm giả phồng động mạch: thành khối phồng không có đủ 3 lớp của
thành ĐM mà chỉ có lớp áo ngoài thì được gọi là giả phồng động mạch [11]
Trang 15Đây là loại phổ biến nhất của phồng động mạch chủ nhiễm trùng, chiếm hơn 85% các trường hợp [37] Tùy thuộc vào đường lây nhiễm, loại này được
phân ra làm 2 nhóm:
a Loại qua đường máu: ở loại này, khối phồng là kết quả của sự xâm
nhập vi khuẩn qua đường máu đến thành động mạch bị xơ vữa dẫn đến sự mưng mủ ở thành động mạch và hình thành khối phồng
b Loại sau chấn thương: đây là loại giả phồng thường xảy ra ở động
mạch đùi, là một biến chứng của các thủ thuật can thiệp như thông tim, lọc máu, tiêm chích ma túy Tỷ lệ loại giả phồng này ngày một gia tăng
1.3.3.3 Phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ
Ở loại này, vi khuẩn xâm nhập qua đường máu và gây nên phồng động mạch thực thụ và tạo mủ ở thành động mạch Loại này chiếm một tỷ lệ nhỏ (10 - 15%) của phồng động mạch chủ nhiễm trùng Loại này có thể trở nên phức tạp bởi lỗ rò động mạch - ruột tiên phát, khác với lỗ rò động mạch - ruột thứ phát
do nhiễm trùng động mạch nhân tạo [41]
Điều quan trọng cần lưu ý là phải phân biệt giữa phồng động mạch viêm
và ba loại phồng động mạch nhiễm trùng Phồng động mạch viêm thường kết hợp với sự dày lên quá mức của thành khối phồng với các sợi xơ và các cấu trúc xung quanh [42]
1.3.4 Triệu chứng học
1.3.4.1 Hình thức biểu hiện của PĐMCBDT, ĐM chậu nhiễm trùng
a Triệu chứng cơ năng
Đau bụng hoặc đau thắt lưng, đau bụng dữ dội gặp trong vỡ khối phồng
và kèm theo sốt Trong một nhóm 24 bệnh nhân được điều trị phồng động mạch chủ nhiễm trùng, Hsu và cộng sự [42] báo cáo 79% có đau bụng hoặc thắt lưng, 89% có sốt Tuy nhiên, một hoặc vài triệu chứng có thể không có tại thời điểm chẩn đoán Ainsi Ihaya [43] chỉ tìm thấy đầy đủ 3 triệu chứng này ở 33% số ca phồng động mạch nhiễm trùng
Trang 16+ Dấu hiệu De Bakey: dấu hiệu này được coi là dương tính khi bàn tay luồn dưới bờ sườn trái và thấy được cực trên của khối phồng, chứng tỏ khối PĐMCB dưới các động mạch thận
+ Bệnh lý tắc nghẽn đôi khi thấy ở động mạch đùi, động mạch chày sau, động mạch mu chân
+ Rất hiếm khi PĐMCBDT, phồng ĐM chậu giãn đến mức tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu gây phù một hoặc hai chân
c Dấu hiệu nhiễm trùng
+ Sốt và bạch cầu tăng, theo Hsu có tới 89% có sốt và tăng bạch cầu [42] + VSS tăng, CRP tăng
Trong những trường hợp đặc biệt, PĐMCBDT nhiễm trùng có thể hoàn toàn không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ bằng những xét nghiệm cận lâm sàng Phồng động mạch chủ nhiễm trùng còn có thể được phát hiện trong phẫu thuật hoặc khi vỡ khối phồng Trong những nghiên cứu gần đây,
vỡ phồng động mạch ở 21 - 24% các trường hợp là khởi phát của phồng động mạch nhiễm trùng [44]
d Ổ nhiễm trùng
Có ổ nhiễm khuẩn rõ ở các vị trí khác trên cơ thể ở bệnh nhân có PĐMCBDT, phồng ĐM chậu như: lao cột sống, ổ áp xe thành bụng, áp xe tiểu khung, …
1.3.4.2 Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh là thăm dò cần thiết để xây dựng chẩn đoán; nhằm xác định vị trí, đặc tính và số lượng khối phồng, phát hiện các biến chứng
Trang 17kèm theo; dựng hình giải phẫu động mạch để đưa ra kế hoạch điều trị Theo dõi sự phát triển của khối phồng động mạch chủ nhiễm trùng mới hay theo dõi kết quả sau điều trị
Siêu âm 2D và siêu âm Doppler ĐMC bụng - chậu là phương tiện được
áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán PĐMCBDT, phồng ĐM chậu Ưu điểm chính của siêu âm là rẻ tiền, không chấn thương, làm nhiều lần,… Trên siêu
âm có thể biết được kích thước, hình dạng khối phồng, đặc biệt huyết khối bám thành và tổn thương mạch thận kèm theo Tuy nhiên nhược điểm của nó
là khó xác định cổ khối phồng, vị trí giải phẫu tương quan của động mạch mạc treo, động mạch chậu khi khối phồng lan sâu xuống tiểu khung Khó thăm khám nếu thành bụng quá dày hoặc nhiều hơi trong ruột
Trước đây chụp động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phồng động mạch chủ nhiễm trùng nhưng đây là thủ thuật xâm lấn, có gây nên các biến chứng chủ yếu liên quan đến can thiệp mạch, nghẽn mạch ngoại biên và không cho phép đánh giá những tổn thương ngoài lòng mạch [45]
Chụp cắt lớp vi tính và cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn nhằm phát hiện khi nghi ngờ phồng động mạch nhiễm trùng kích thước lớn [46]; phương pháp này cho phép dựng hình 3 chiều của động mạch để xác định vị trí, hình dạng và đo được kích thước của khối phồng, quan trọng hơn nó còn cho biết liên quan của các tạng xung quanh khối phồng và các động mạch tạng có tổn thương hay không Qua đó để lập kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch và tiên lượng các biến chứng kèm theo
Việc sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ để phát hiện phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn được mô tả trong một số báo cáo về những trường hợp phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn Những hạn chế so với chụp cắt lớp
vi tính là thời gian chụp dài hơn, nhạy cảm hơn với chuyển động, độ phân giải thấp hơn và phạm vi đánh giá nhỏ hơn [47]
Trang 18X - quang phổi là một xét nghiệm định hướng chẩn đoán trong trường hợp phồng động mạch chủ ngực Trong trường hợp náy có thể thấy trung thất rộng, đám mờ gần động mạch chủ ngực hoặc cung động mạch chủ, tuy nhiên vẫn cần một phương pháp khác để chẩn đoán phồng động mạch chủ ngực
Sự thay đổi sớm trong sự hình thành phồng động mạch chủ viêm bao gồm bất thường của thành động mạch, phù nề quanh động mạch, khối mô quanh động mạch, khí quanh động mạch Phù nề quanh động mạch như một khối chất béo hoặc vành giảm tỷ trọng đồng tâm hoặc lệch tâm trên phim cắt lớp vi tính [48],[49],[50] Vành đồng tâm hoặc lệch tâm của mô viêm quanh động mạch chủ có thể phát triển, trên phim cắt lớp vi tính ban đầu nó giống như một khối đồng nhất tăng độ tương phản [48],[51],[52] Khí quanh động mạch hiếm khi quan sát được [45],[53]
Hình 1.3: Bóng khí quanh động mạch [53]
Trang 19Trên phim cắt lớp vi tính, khối phồng động mạch chủ thường giãn và tăng độ tương phản Thành động mạch có thể ở trung tâm hoặc lệch tâm, có thể một ổ hoặc nhiều ổ Đám vôi hóa thành động mạch có thể xuất hiện ở bên cạnh động mạch chủ nhiễm trùng [49],[52] Đám vôi hóa và huyết khối trong thành phồng động mạch nhiễm trùng là rất hiếm [54] Trong một nghiên cứu, 26% các trường hợp phồng động mạch nhiễm trùng có vôi hóa trong thành và chỉ có 1 trong số 29 trường hợp (3,4%) có huyết khối bám thành [45] Vỡ phồng động mạch biểu hiện bằng thoát thuốc ra ngoài lòng mạch và có thể hình thành máu tụ bên cạnh các khối phồng [55] PĐMCBDT, Phồng ĐM
chậu có thể vỡ vào ổ bụng, sau phúc mạc, cột sống
1.3.4.3 Vi khuẩn học
Xét nghiệm vi sinh là rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây bệnh
a Xét nghiệm cấy máu [56]
Các xét nghiệm cấy máu được thực hiện trước, trong, và sau mổ Cấy máu cần được thực hiện ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm trùng cơ hội Một số bệnh nhân có kết quả cấy máu âm tình có thể là kết quả của việc điều trị kháng sinh trước và sau khi nhập viện
Một kết quả cấy máu chắc chắn là dương tính thực sự khi:
- Vi khuẩn cấy được là vi khuẩn gây bệnh chắc chắn gây bệnh, không thể hoại sinh như: S typhi, Spneumoniae,
- Vi khuẩn mọc rất nhanh, chỉ sau 24 giờ sau khi cấy
- Vi khuẩn cấy được trên 2 chai cấy máu ở cùng một bệnh nhân cho kết quả giống nhau
- Vi khuẩn cấy máu giống hệt vi khuẩn phân lập được từ một ổ nhiễm trùng là nguồn gốc gây nhiễm khuẩn huyết
Trang 20Các vi khuẩn thường xuất hiện ở bệnh nhân phồng động mạch nhiễm trùng là: tụ cầu vàng, liên cầu và Salmonella Tụ cầu chiếm khoảng 2/3 các trường hợp, liên cầu và Samonella chiếm 15% mỗi loại Vi khuẩn xuất hiện trong phồng động mạch chủ bụng trên thận nhiễm khuẩn trước 1990 thường
là Salmonella Từ 1990 cầu khuẩn gram (+) (tụ cầu và liên cầu) chiếm ưu thế hơn trực khuẩn gram (-) như Salmonella Điều này chủ yếu do các thủ thuật xâm lấn tại bệnh viện [58] Salmonella là tác nhân chủ yếu trong nhiễm trùng động mạch chủ, vì nó có thể xâm nhập vào nội mạc của động mạch Tụ cầu vàng kháng méthicilline đang nhanh chóng trở thành tác nhân thường gặp, đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch, nằm viện lâu ngày và chịu những thủ thuật can thiệp nội mạch
Phồng động mạch chủ nhiễm trùng có thể do vi khuẩn lao Tuy nhiên phồng động mạch chủ nhiễm lao rất hiếm, chỉ có 41 trường hợp được ghi nhận trên toàn thế giới từ 1945 tới 1999 [58]
Johansen đã xác định tiền sử chấn thương, cùng với nhiễm khuẩn hệ thống và khả năng miễn dịch bị suy giảm là những yếu tố nguy cơ của phồng động mạch chủ nhiễm trùng Độc lực của vi khuẩn gây bệnh cũng có thể quyết định kết quả Trong một nghiên cứu của Reddy đã chỉ ra 4 loại vi khuẩn: Salmonella, Bacteroides fragilis, tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, có mặt ở những trường hợp tử vong, vỡ phồng động mạch, nhiễm khuẩn và phồng động mạch trên thận xẩy ra ở 10 (77%) trên 13 bệnh nhân [59]
Bản chất phụ thuộc vào điều kiện ban đầu, cơ địa, cơ chế hình thành khối phồng Các nhiễm khuẩn huyết do Clostridium thường kết hợp với ung thư đại tràng và định hướng làm nội soi đại tràng [60] Khoảng hơn một chục trường hợp phồng động mạch chủ nhiễm trùng đã được mô tả là do Aspergillus [61] Trong y văn đã đề cập đến nhiều tác nhân gây bệnh khác như [57]: mycobacterium tuberculosis entérobactéries (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Campylobacter foetus), Bacteroides, Yersinia pseudotuberculosis
Trang 21Cuối cùng, đối với trường hợp cụ thể do Chlamydia pneumonia, đây là vi khuẩn nội bào được tìm thấy trong gần một nửa các bệnh nhân xơ vữa động mạch hiện được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch tiềm tàng [62] Một vài trường hợp khác, Chlamydia pneumoniae thúc đẩy sự phát triển của phồng động mạch [63], tuy nhiên vai trò của nó còn đang tranh cãi [64]
1.3.5 Chẩn đoán
Kết quả cấy máu dương tính, tăng bạch cầu và tốc độ máu lắng cao khẳng định chẩn đoán PĐMCBDT, phồng ĐM chậu nhiễm trùng Nhưng kết quả cấy màu thường âm tính trong khoảng 50% trường hợp Kết quả nhuộm gram và cấy máu cũng không thống nhất trong tất cả các bệnh nhân Vi khuẩn thường phân lập được là Salmonella, Streptococcus, Bacteroides, Escherichia coli và Staphylococcus aureus Nói chung nhiễm vi khuẩn gram âm có xu hướng nguy hiểm hơn so với vi khuẩn gram dương [65]
Chụp cắt lớp vi tính là thăm dò quan trọng để chẩn đoàn phồng động mạch chủ nhiễm trùng Kết quả cổ điển là hình ảnh phù dịch và dày thành động mạch chủ xâm nhập vào các mô xung quanh động mạch Sự có mặt của bóng khí chứng tỏ sự có mặt của một vi khuẩn nào đó giúp ta đưa ra chẩn đoán Cắt lớp vi tính cũng cho biết vị trí và hình thái của khối phồng, mặc dù tất cả các đoạn của động mạch chủ đều có thể tổn thương song chủ yếu vẫn là động mạch chủ bụng dưới thận [37] Dựng hình ba chiều động mạch cho thấy khối phồng hình túi phổ biến hơn hình thoi (80%, 20%) [34] Ngoài ra, cắt lớp vi tính cho phép định hướng lấy bệnh phẩm quanh động mạch làm xét nghiệm vi sinh [66] Chụp mạch không phải là cần thiết trong tất cả các trường hợp, nó cho biết vị trí và mức độ hẹp của dòng máu qua khối phồng và phía dưới khối phồng để xác định hình thức tái lập tuần hoàn
Quan trọng nhất là đánh giá trong mổ, cụ thể là sự mưng mủ của các mô xung quanh động mạch là tiêu chuẩn cuối cùng để chẩn đoán ngay cả khi cấy máu không cho kết quả dương tính hay chẩn đoán hình ảnh bình thường
Trang 221.3.6 Điều trị
1.3.6.1 Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa không thể tách rời phẫu thuật Bệnh nhân phải được nhập viện vào cơ sở chuyên khoa: khoa phẫu thuật mạch máu hoặc hồi sức những trường hợp có hội chứng nhiễm trùng nặng hoặc tình trạng huyết động không ổn định Điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch được thực hiện trước những lần cấy máu đầu tiên và phù hợp với kết quả kháng sinh đồ Tăng bạch cầu mà không có dấu hiệu của vỡ khối phồng cho phép điều trị kháng sinh từ 4 - 6 tuần trước mổ Trong trường hợp ngược lại phải tiến hành mổ cấp cứu [42] Không có nghiên cứu nào xác định thời gian điều trị kháng sinh sau mổ, tổng thời gian thay đổi tùy theo tác giả từ 6 tuần đến suốt đời [67]
1.3.6.2 Điều trị phẫu thuật
Sự phát triển của phồng động mạch chủ nhiễm khuẩn là không thể tránh khỏi thậm chí có thể vỡ ngay cả khi đã kiểm soát tốt được tình trạng nhiễm trùng, can thiệp phẫu thuật là cần thiết Chiến lược phẫu thuật hiện vẫn còn gây tranh cãi đó là ghép đoạn động mạch tại chỗ hay thắt mạch kết hợp bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu Bất kể loại can thiệp tái thông mạch máu nào được lựa chọn cũng phải cắt bỏ rộng rãi khối phồng và mô tổn thương xung quanh Sử dụng thiết bị thu hồi lại máu (cells saver) là chống chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn [68] Cuối cùng có thể phải đặt hệ thống dẫn lưu
Trang 23túi giới hạn rõ có thể điều trị bằng một miếng vá Trong các trường hợp khác, người ta thực hiện bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu
b Bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu:
Trường hợp hiếm hoi phồng động mạch chủ ngực bụng nhiễm khuẩn được điều trị bằng ghép đoạn động mạch đã được công bố [67] Đối với một
số trường hợp, bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu được sử dụng rộng rãi hơn
ở các khối phồng của động mạch chủ dưới thận và nhiễm trùng nặng, nhiều
mủ [44] Nếu bệnh nhân huyết động ổn định và đoạn động mạch chậu đùi không bị nhiễm bệnh, bắc cầu động mạch có thể được thực hiện trong lần mổ đầu tiên, điều này làm giảm thời gian thiếu máu chi, có thể thực hiện cầu động mạch ngực - đùi hoặc nách - đùi bằng đường ngoài phúc mạc hoặc giữa
2 động mạch đùi, hậu phẫu sẽ nhẹ nhàng hơn Lần mổ thứ hai, cắt lọc rộng rãi
mô nhiễm trùng xung quanh động mạch và đóng cẩn thận gốc động mạch Biến chứng của kỹ thuật này cũng đã được biết đến, đó là thiếu máu đại tràng và vùng chậu, nhiễm khuẩn mảnh ghép và huyết khối cầu động mạch Trên tạp chí y học (1983 - 1991), Hayes và cộng sự thông báo tỷ lệ cắt cụt chi dưới là: 19 - 27% [69] Trong một nghiên cứu hồi cứu trên một nhóm
55 bệnh nhân (1992 - 1998) [70], tỷ lệ cắt cụt chi dưới sau bắc cầu động mạch đùi - đùi là 5% Kết quả này tương đương với ghép đoạn động mạch tại chỗ
c Biến chứng sau phẫu thuật ghép mạch tại chỗ [22]
+ Biến chứng sớm
- Chảy máu sau mổ: theo nghiên cứu của tác giả Joshton và Olsen thì tỷ
lệ chảy máu sau mổ PĐMCBDT khoảng 2 - 5% Nguyên nhân chủ yếu do lỗi
kỹ thuật: miệng nối không kín, các mạch máu lân cận bị tổn thương trong mổ không được xử lý tốt
- Biến chứng tim mạch: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực,…đều xảy ra
trong 48 giờ đầu sau mổ, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao như: tăng huyết
áp, đái tháo đường Theo Huber tỷ lệ biến chứng tim chiếm 25% các nguyên nhân tử vong sớm sau mổ
Trang 24- Biến chứng hô hấp: viêm phổi gặp 5%, nguyên nhân do bệnh nhân cao
tuổi và phải năm bất động lâu
- Suy thận: chiếm tỷ lệ 1 - 6% sau mổ Thường do tắc ĐM thận do bong
mảng xơ vữa khi cặp động mạch chủ, hoặc cặp động mạch chủ trên thận quá lâu trong trường hợp khối phồng nằm ở cao
- Thiếu máu đại tràng: thiếu máu đại tràng gặp 1% sau mổ, nguyên
nhân do co thắt ĐM mạc treo tràng dưới hoặc ĐM chậu trong
- Thuyên tắc mạch chi dưới: nguyên nhân do bong mảng xơ vữa khi
thao tác vào khối phồng, tỷ lệ từ 1 - 4%
- Biến chứng khác: huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi,
nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng mảnh ghép, …
+ Biến chứng muộn
- Phồng miệng nối: thường xuất hiện dưới hình thức khối giả phồng Tỷ
lệ giả phồng miệng nối sau 3 năm là: 0,2% với ĐM chủ, 1,2% với ĐM chậu,
3% vói ĐM đùi
- Dò đoạn ghép vào đường tiêu hóa: biến chứng này xuất hiện sau 5 năm
khoảng 0,9%, sau 10 năm khoảng 5% Hầu hết là dò đoạn ghép vào tá tràng
- Biến chứng khác: nhiễm trùng đoạn ghép khoảng 0,5% sau 3 năm,
huyết khối đoạn ghép sau 5 năm khoảng 3%
1.3.6.3 Điều trị can thiệp nội mạch
Các tài liệu báo cáo một số ít trường hợp bệnh nhân phồng động mạch chủ nhiễm trùng được điều trị bằng phương pháp nội mạch Số lượng bệnh
nhân ít và chưa được tổng hợp lại nên chưa thể đưa ra kết luận rõ ràng, tuy
nhiên đây là một hướng cần nghiên cứu
1.4 MẠCH NHÂN TẠO SỬ DỤNG CHO MỔ PĐMC BỤNG - CHẬU 1.4.1 Đặc điểm mạch nhân tạo không tráng bạc và mạch tự thân
Những vật liệu thường dùng như: Dacron, PTFE, mạch ghép được bảo quản lạnh và ghép bằng đoạn tĩnh mạch tự thân [67] Những nghiên cứu trên động vật cho thấy sự đề kháng vi khuẩn cao của PTFE [71] nhưng chưa có
Trang 25một nghiên cứu lâm sàng nào khẳng định điều đó Đối với mạch nhân tạo có tẩm kháng sinh, chưa có thử nghiệm lâm sàng nào xác nhận kết quả đó [69],[72] Ngược lại, mạch ghép bảo quản lạnh cho thấy sức đề kháng tốt hơn đối với vi khuẩn cả trong phòng thí nghiệm cũng như những nghiên cứu trên lâm sàng [73],[74],[75] Tuy nhiên việc sử dụng vật liệu này còn hạn chế bởi
sự kém phổ biến trên thị trường hoặc bệnh nhân có lỗ rò động mạch - ruột mà theo một số tác giả đây là chống chỉ định Ngoài ra sự phát triển lâu dài vật liệu này còn không rõ ràng [75] Ghép tĩnh mạch tự thân là một lựa chọn khác, ưu điểm của phương pháp này là sẵn có và khả năng chống nhiễm trùng Năm 1979, Ehrenfeld [76] đã lần đầu tiên mô tả việc dùng tĩnh mạch hiển như một động mạch chủ ghép tự thân Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng sự lưu thông dòng máu của cầu nối tĩnh mạch hiển là không được lâu dài, bởi vì đường kính nhỏ của tĩnh mạch hiển lớn và sự tăng sản nội mạc gây
ra huyết khối ở những mảnh ghép này Ngược lại, tĩnh mạch đùi nông có đường kính lớn hơn đảm bảo lưu thông lâu dài hơn Tuy nhiên, hậu quả của việc thiếu những tĩnh mạch này không phải là không đáng kể: liệt chi dưới, huyết khối tĩnh mạch, suy tĩnh mạch mạn
1.4.2 Đặc điểm của mạch nhân tạo tráng bạc
Từ xưa, khả năng kháng khuẩn của bạc đã được biết đến Ngày nay ion bạc được sử dụng để kiểm soát sự phát triển của vi khuẩn trong nhiều ứng dụng y khoa như làm răng, catheter và cả việc chưa vết bỏng Việc phát hiện bạc nano giải phóng chậm trám trong máy giặt, máy rửa bát, tủ lạnh và ghế nhà vệ sinh cũng được đưa ra thị trường Rõ ràng chúng ta đang tiếp xúc với
đa phần các sản phẩm có chưa bạc với tính năng như một chất diệt vi khuẩn Cấu trúc mạch nhân tạo tráng bạc gồm 2 lớp Polyester được tẩm ion Ag
ở bề mặt, ngoài ra còn có các thành phần khác như: glycerol, titan, palladium,
và carbon
Cơ chế kháng khuẩn của ion bạc chủ yếu nhờ liên kiết với nhóm Thiols (SH) của một số acid amin Liau và các đồng nghiệp đã chỉ ra các acid amin như
Trang 26cysteine và các hợp chất khác như chứa các nhóm thiol natri thioglycolate kết hợp với nitrat để trung hòa trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa) [77]
Ngược lại, các acid amin có chứa một liên kết disulfide (S - S), không hoặc chứa lưu huỳnh không thể chứng minh được hiệu quả của ion Ag
Hình 1.4: Động mạch nhân tạo tráng bạc và cơ chế kháng khuẩn [10]
Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng sự tương tương tác của các ion Ag với nhóm enzym và protein thiol có vai trò quan trọng trong tiến trình thoái hóa các
vi khuẩn, mặc dù thành phần tế bào khác cũng có thể xảy ra Khả năng diệt virus của bạc cũng có thể được giả thích bởi sự kết hợp với nhóm (S - H) Lukens đã gợi ý rằng muối bạc và kim loại nặng khác như đồng tác dụng
bằng cách kết hợp với nhóm enzym quan trọng của nấm
Ion bạc gây ra việc phát tán các ion kali từ các vi sinh vật, màng tế bào chất của vi khuẩn hoặc vi khuẩn mà màng nội bào cũng chứa nhiều enzyme ái tính cao có thể là mục tiêu của các ion bạc [78]
Trang 27Ngoài tác dụng trên enzym, các ion Ag gây ra những thay đổi khác về vi sinh vật Bạc nitrate gây ức chế sự phát triển của Crytococcus neoformans và được gửi trong tế bào chất của tế bào, tạo thành các ion Ag ức chế sự phân chia tế bào và làm tổn hại đến màng tế bào và các bào quan của P.aeruginosa Cuối cùng, các ion Ag tương tác với acid nucleic, tương tác chủ yếu với phốt phát DNA mặc dù việc loại bỏ vi khuẩn thông qua sự tương tác này là không rõ ràng
Từ 2001 tới 2002, Batt M và cộng sự đã thực hiện ghép đoạn động mạch nhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân tại 7 trung tâm của châu Âu (Pháp, Thụy Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% [19] Mạch nhân tạo tráng bạc đầu tiên thể hiện khả năng kháng khuẩn rõ rệt trên các bệnh nhân nhiễm trùng mạch nhân tạo bao gồm nhiễm trùng trong Bệnh viện
Năm 2009, theo nghiên cứu của Axel Larena - Avellaneda và cộng sự trên 913 bệnh nhân phẫu thuật phồng động mạch chủ - chậu không nhiễm trùng (430 bệnh nhân dùng mạch nhân tạo tráng bạc, 483 bệnh nhân dùng mạch nhân tạo không tráng bạc) thì không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa mạch nhân tạo tráng bạc và mạch nhân tạo không tráng bạc [10]
Động mạch nhân tạo đầu tiên được tráng bạc axêtat (Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France) có mặt trên thị từ năm 2001
Hình 1.5: Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France [79]
Trang 28CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân được chẩn đoán PĐMCBDT, phồng ĐM chậu đã được phẫu thuật có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc tại khoa Phẫu Thuật Tim Mạch - Lồng Ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Các bệnh nhân được chẩn đoán PĐMCBDT, phồng ĐMC bụng - chậu hoặc phồng ĐM chậu
+ Bệnh nhân được phẫu thuật thay đoạn ĐMCBDT và hoặc ĐM chậu bằng mạch nhân tạo tráng bạc từ 12/2010 đến 9/2014
+ Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp
+ Hồ sơ bệnh án đầy đủ đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân chẩn đoán là PĐMCBDT, phồng ĐMC bụng - chậu hoặc phồng ĐM chậu nhưng không phẫu thuật
+ Bệnh nhân có mổ PĐMCBDT, phồng ĐMC bụng - chậu, phồng ĐM chậu nhưng không dùng mạch nhân tạo tráng bạc
+ Bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc nhưng không phải do PĐMCBDT, phồng ĐMC bụng - chậu, phồng ĐM chậu
+ Các bệnh nhân mổ lại do nhiễm trùng mạch nhân tạo không tráng bạc
+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu kết hợp tiến cứu
Trang 292.2.2 Thời gian nghiên cứu
+ Hồi cứu: từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 2 năm 2014
+ Tiến cứu: từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014
2.2.3 Cỡ mẫu
Là cỡ mẫu thuận tiện không xác xuất (lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu)
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
+ Nhóm bệnh nhân hồi cứu: bệnh nhân mổ từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 2 năm 2014, lấy thông tin dựa vào hồ sơ bệnh án, liên hệ với bệnh nhân tới khám lại
+ Nhóm bệnh nhân tiến cứu: bệnh nhân mổ từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014, tham gia khám bệnh nhân, phụ phẫu thuật, theo dõi sau
mổ, hẹn bệnh nhân tới khám lại
+ Từ tháng 12 năm 2010, mạch nhân tạo tráng bạc được sử dụng tại Bệnh viện Việt Đức của hãng B.Braun sản xuất (B.Braun, Inc, Melsungen, Allemagne) [10] Cấu trúc mạch nhân tạo tráng bạc gồm 2 lớp Polyester được tẩm ion Ag ở bề mặt, ngoài ra còn có các thành phần khác như: Glycerol, titan, palladium, và carbon
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Tiêu chuẩn của một số biến trong nghiên cứu
+ Tăng huyết áp
Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2010 khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg thì được gọi
là tăng huyết áp ở người lớn
+ Đái tháo đường
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) của Tổ chức Y tế Thế giới (1999) Bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có một trong
ba tiêu chuẩn sau:
Trang 30- Nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg% (7 mmol/l) sau nhịn ăn ít nhất 8 giờ, sau hai lần xét nghiệm
- Nồng độ glucose máu bất kỳ trong ngày ≥ 200mg% (11,1 mmol/l)
- Xét nghiệm glucose máu sau 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose huyết ≥ 200mg% (11,1 mmol/l)
+ Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Chẩn đoán rối loạn Lipid máu theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2008:
+ Số lượng bạch cầu tăng [80]
Ở người lớn số lượng bạch cầu bình thường là từ: 4.500 - 10.000/mm3 Gọi là số lượng bạch cầu tăng khi xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu lớn hơn 10.000/mm3
+ Hội chứng nhiễm trùng [26]
Khi bệnh nhân có sốt trên 38 độ, bạch cầu lớn hơn 10.000/mm3, bạch cầu trung tính lớn hơn 70%, VSS > 10 - 20/giờ đầu
+ Hội chứng thiếu máu [26]
Gọi là thiếu máu nếu bệnh nhân có số lượng hồng cầu nhỏ hơn 3 triệu/ml (hoặc Hematocrite < 30%) trên xét nghiệm công thức máu
2.3.2 Các biến số cơ bản
+ Tuổi
+ Giới
+ Thời gian bị bệnh
Trang 31+ Yếu tố nguy cơ: bệnh tim mạch, hút thuốc, suy thận, tăng huyết áp, ĐTĐ Type II, mỡ máu cao, bệnh mạch vành, bệnh mạch não, bệnh khác + Tiền sử can thiệp nội mạch, lọc máu, phẫu thuật
2.3.3 Các biến số theo mục tiêu
+ Toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, sốt kéo dài, triệu
chứng nhiễm trùng, triệu chứng thiếu máu
+ Dấu hiệu lâm sàng: đau bụng, thắt lưng, khối đập theo nhịp tim, chảy
máu trong ổ bụng và sau khoang phúc mạc, mạch ngoại vi
+ Trước mổ:
- Công thức máu, công thức bạch cầu, VSS, CRP
- Chức năng gan: ASAT, ALAT, Bilirubin
- Chức năng thận: Urê, Crêatinin
+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
Kết hợp với bác sỹ chuyên khoa nội tim mạch, bác sỹ gây mê hồi sức thăm khám bệnh nhân, xếp loại nguy cơ gây mê theo bảng phân loại ASA (American Social Anesthesist) của hiệp hội gây mê Mỹ
- ASA I: bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt
- ASA II: bệnh nhân có bệnh nhưng chưa ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân
- ASA III: bệnh nhân có bệnh, có ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân
Trang 32- ASA IV: bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng
- ASA V: bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không có khả năng sống qua 24 giờ
+ Trong mổ:ghép mạch tại chỗ
- Mổ cấp cứu hoặc mổ phiên
- Mê nội khí quản, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày, đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
- Bệnh nhân nằm ngửa, đặt một gối đệm dưới lưng ngang mũi ức
- Mở bụng: đi qua ổ phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc
- Thăm dò tổn thương các tạng
- Bộc lộ khối phồng dưới ĐM thận, xuống dưới 2 ĐM chậu gốc, ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, bộc lộ và khống chế ĐM mạc treo tràng dưới
- Heparin toàn thân liều 0,5 - 1 mg/kg
- Hạ huyết áp chỉ huy bằng Nicardipin (Loxen liều 5 - 10 mg/giờ)
- Cặp ĐMCB trên và dưới khối phồng
- Mở dọc khối phồng, lấy bỏ tổ chức máu cục, khâu cầm máu các ĐM thắt lưng Lấy tổ chức huyết khối hoặc thành động mạch, mô xung quanh làm xét nghiệm vi khuẩn; lấy tổ chức thành mạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Thay đoạn ghép: đoạn động mạch nhân tạo tráng bạc thẳng hoặc chữ Y Miệng nối với ĐMC khâu vắt bằng chỉ không tiêu đơn sợi 4.0 (premilene của hãng B.Braun), miệng nối với các ĐM chậu bằng chỉ 5.0 hoặc 6.0
Trang 33+ Đánh giá tổn thương trong mổ:
- Chảy máu trong ổ bụng, sau phúc mạc
- Kích thước, hình dạng khối phồng là hình túi hay hình thoi
- Tổn thương lên trên động mạch thận hay không, xuống dưới ĐM chậu gốc, ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài
- Viêm dính tăng sinh mao mạch quanh động mạch, bộc lộ tổn thương khó khăn dễ chảy máu, phần mạch lành có xơ vữa vôi hóa nhiều không
- Thành túi phồng viêm mủn, có nhiều ổ dịch đục hoặc mủ, huyết khối trong lòng mạch
- Vỡ vào sau phúc mạc, trong ổ bụng, cột sống thắt lưng, tổn thương khác trong ổ bụng
+ Quy trình lấy máu làm xét nghiệm cấy máu ở Bệnh viện Việt Đức
- Cấy máu chỉ làm ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng huyết trước mổ hoặc sau mổ bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng tiến triển không đáp ứng liệu pháp kháng sinh
- Thời điểm: cấy máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh hệ thống, trường hợp bệnh nhân đang dùng kháng sinh nhưng triệu chứng của nhiễm trùng huyết không giảm hoặc nghi ngờ nhiễm trùng huyết thì cũng được chỉ định cấy máu để phát hiện tác nhân
vi khuẩn gây nhiễm trùng Thời điểm cấy máu là khi bệnh nhân ớn lạnh, lạnh run trước khi sốt hay bệnh nhân đang lên cơn sốt Có thể cấy máu 2 lần trong 1 giờ đầu và thực hiện cấy máu ở 2 vị trí khác nhau trên cơ thể (ví dụ: lần đầu lấy máu ở tay trái, lần sau lấy máu ở tay phải)
- Cách lấy máu để cấy: lấy máu tĩnh mạch bằng phương pháp vô trùng (sát khuẩn da bằng cồn 70 độ chờ khô rồi mới chọc kim lấy máu) Thể tích máu lấy để nuôi cấy nên chiếm 1/10 hay tối đa là
Trang 341/5 thể tích môi trường nuôi cấy Thông thường với người lớn lấy
từ 3 - 5 ml máu để cấy vào môi trường cấy là 50ml
- Phương tiện cấy máu ở Bệnh viện Việt Đức hiện nay là chai cấy máu 2 pha, có đủ các ưu điểm của một môi trường cấy máu của phương pháp cấy máu tại giường thuận tiện
- Một quy trình cấy máu và theo dõi cấy máu để trả lời kết quả cho lâm sàng tối đa là 7 ngày Trườnghợp vi khuẩn mọc nhanh có thể cho kết quả sau 48 giờ
+ Quy trình lấy bệnh phẩm để xét nghiệm vi khuẩn ở Bệnh viện
Việt Đức
Dịch, mủ hay tổ chức khối phồng khi phẫu thuật được lấy bằng quệt tăm bông hay trực tiếp cho mẫu bệnh phẩm vào lọ lấy bệnh phẩm vô trùng rồi gửi ngay đến phòng xét nghiệm
+ Sau mổ:
- Hình ảnh: CT, Siêu âm: kiểm tra lưu thông dòng máu qua đoạn mạch nhân tạo tráng bạc
- Bilan nhiễm trùng: CTM, VSS, CRP, Procalcitonin
- Kết quả xét nghiệm vi sinh: bệnh phẩm là huyết khối trong khối phồng, thành mạch khối phồng, hoặc mô xung quanh khối phồng
- Kết quả cấy máu làm kháng sinh đồ
- Thời gian và sử dụng các loại kháng sinh
- Biến chứng sớm sau mổ
- Thời gian nằm viện
+ Kết quả khám lại và theo dõi bệnh nhân:
- Thời gian khám lại và theo dõi bệnh nhân ngắn nhất là 3 tháng cho tới thời điểm kết thúc nghiên cứu, thăm khám bao gồm:
- Lâm sàng:
Toàn thân: dấu hiệu nhiễm trùng, thiếu máu, mạch ngoại biên
Trang 35Cơ năng: đau bụng, nôn, đau cẳng bàn chân
Tại chỗ: khám vết mổ
- Cận lâm sàng:
Siêu âm: làm tất cả bệnh nhân, sàng lọc kết quả điều trị
Chụp CT: làm ở những bệnh nhân khám lâm sàng và siêu âm nghi ngờ có dấu hiệu tổn thương
2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
- Thông tin nghiên cứu lấy từ hồ sơ bệnh án, được sự đồng ý cho phép của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
- Với nhóm tiến cứu thì bệnh nhân được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia
- Nghiên cứu với mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh
- Các thông tin nghiên cứu được giữ bí bật, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân
2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ THU THẬP SỐ LIỆU
Công cụ thu thập thông tin là bệnh án mẫu được thiết kế chuyên biệt
phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
+ Tính tỷ lệ (%)
+ Tính giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn SD Các thông số này được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD) + Với các biến định tính thì dùng test Chi - Square, với P < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê
+ Với các biến định lượng thì dùng dùng kiểm định T-test, với P < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê
Trang 36CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng hồi cứu kết hợp tiến cứu trên 41 bệnh nhân PĐMCBDT, phồng ĐM chậu được điều trị phẫu thuật ghép mạch tại chỗ bằng mạch nhân tạo Silver Graft tại khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức Trong thời gian từ tháng 12/2010 đến tháng 9/2014 có 41 bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu với các đặc
điểm như sau:
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1 Phân bố về giới của nhóm đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới Nhận xét:
Có 36 bệnh nhân nam (chiếm 88%), nữ là 5 (12%)
Trang 373.1.2 Phân bố về tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình: 63,4 ± 11,6 tuổi
Thấp nhất là: 38 tuổi; cao nhất là: 84 tuổi
Bệnh gặp chủ yếu ở người trên 50 tuổi (chiếm 91,2%)
Chỉ có 4 (9,8%) bệnh nhân là dưới 50 tuổi
Trang 383.1.3 Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý và yếu tố nguy cơ
n
Tỷ lệ (%) (N = 41)
- Tăng huyết áp: tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp là: 27/41 (chiếm 66%)
- Một số bệnh lý và yếu tố nguy cơ khác: suy thận: 5 bệnh nhân (12,2%), đái tháo đường (loại II): 7 bệnh nhân (17%), tăng lipid máu: 2 bệnh nhân (4,9%), bệnh mạch vành: 4 bệnh nhân (9,8%), lao:
4 bệnh nhân (9,8%)
Trang 393.1.4 Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện
Biểu đồ 3.2: Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân được nhập viện từ 1 đến 2 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (61%)
- Có 6 bệnh nhân (chiếm 14,9%) nhập viện sau 2 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, trong đó có 2 trường hợp đã được chẩn đoán trong 3 năm
Trang 403.1.6 Biểu hiện nhiễm trùng trên xét nghiệm máu
Bảng 3.3: Kết quả xét nghiệm công thức máu trước phẫu thuật
Bình thường Tăng X ± SD Nhỏ
nhất
Lớn nhất