Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vy phẫu mạch máu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời

Trong các thương tổn bàn tay thì vết thương đứt rời ngón tay cũng thường gặp, gia tăng trong những năm gần đây và việc các thương tổn này được phục hồi bằng kỹ thuật vi phẫu đã giúp giảm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương bàn tay là một thương tổn thường gặp, với di chứng để lại theo nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng Trước tình hình công nghiệp hóa hiện đại hóa nền kinh tế nước ta, xu hướng phát triển công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, tai nạn lao động có liên quan đến vết thương bàn tay khó tránh khỏi và ngày càng gia tăng nhất

là khi ý thức bảo hộ lao động còn kém Trong các thương tổn bàn tay thì vết thương đứt rời ngón tay cũng thường gặp, gia tăng trong những năm gần đây và việc các thương tổn này được phục hồi bằng kỹ thuật vi phẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều

di chứng nặng nề cho bệnh nhân, trả họ lại với cuộc sống và lao động

Với phát minh kính hiển vi phẫu thuật cùng chỉ khâu vi phẫu, việc ứng dụng

kỹ thuật vi phẫu trong nối chi nói chung và nối ngón tay nói riêng trên thế giới đã được áp dụng và mở rộng sau báo cáo lần đầu tiên của Tamai (nối thành công ngón tay cái đứt rời năm 1965) [1] Tại Việt Nam năm 1987 Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc Hùng đã thành công trong việc nối lại ngón tay bị đứt rời tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [2] Kể từ đó nhiều báo cáo thành công trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời tại các bệnh viện, trung tâm lớn như bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, Bệnh viện Xanh pôn, Bệnh viện Việt đức đã được công bố [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Tuy nhiên thương tổn ngón tay đứt rời vẫn là thách thức với nhiều bệnh viện, phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình cũng như chấn thương chỉnh hình cả về kỹ thuật cũng như về chỉ định Kết quả nối ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu mạch máu

ở Việt Nam cũng như trên thế giới được đã được thông báo với tỷ lệ thành công từ gần 60% đến trên 90% [9] [10] [11] [12]

Từ khi được thành lập đến nay khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn

đã triển khai thực hiện nhiều loại phẫu thuật sử dụng kỹ thuật vi phẫu, trong đó có phẫu thuật nối lại ngón tay đứt rời có sử dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu

Có nhiều báo cáo về phẫu thuật nối ngón tay đứt rời ở các cơ sở y tế tại Việt Nam, nhưng chúng tôi muốn đề cập đến việc sử dụng kĩ thuật vi phẫu mạch máu để nối các ngón tay đứt rời tại BV Xanh Pôn nhằm đưa ra những nhận định riêng về việc chỉ định, các yếu tố ảnh hưởng kết quả, nguyên nhân thất bại Chúng tôi tiến

hành đề tài: “Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời” nhằm

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn ngón tay đứt rời

2 Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu trong điều trị

vết thương đứt rời ngón tay

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay

Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân,

cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các mô quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng

1.1.1 Da tổ chức dưới da

Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp ngón tay) là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường dễ gây biến chứng viêm gân xương Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị[13]

Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng

là có lực vận động mạnh và kháng lực chính cho đối ngón, do đó ngón cái cần chú trọng nối lại gân gấp dài

Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch

Hình 1.1 Hệ thống gân gấp nông và sâu [16]

1.1.3 Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay

Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối rất dồi dào Thông thường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay Ngón I, II, III còn có 2

ĐM phụ ở mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ cung ĐM mu cổ tay)[13] [14] Trong 2

ĐM chính nói trên luôn có một bên là ĐM ưu thế: cụ thể, ngón I, II có ĐM ưu thế ở bên trụ, ngón IV, V có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau [17]

ĐM chính ngón I, II chiếm ưu thế có nguồn gốc từ cung ĐM gan tay sâu (cấp máu chính từ ĐM quay) ĐM chính ngón III, IV, V đều nhận nguồn máu chính từ cung ĐM gan tay nông (cấp máu chính từ ĐM trụ) Tuy nhiên trước khi tách ra các

ĐM gan ngón tay riêng các ĐM gan ngón chung đều nhận 1 nhánh nối từ cung ĐM gan tay sâu [17]

Đường kính ĐM ngón tay thường thay đổi tùy vào vị trí đo cũng như tùy từng ngón tay[17] Trong nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Khoa công bố năm

2013 đường kính lòng ĐM chính ngón tay lớn nhất khoảng chừng 1,45 ± 0,15 mm tại nền đốt gần, khoảng 0,5 ± 0,1mm tại nền đốt xa [18]

Hình 1.2 ĐM và TK từng ngón tay [16]

Thần kinh quay: Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ

cẳng tay xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi

ở phía ngoài

Thần kinh giữa: Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác Cảm giác cho hơn

nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3

Thần kinh trụ: Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngón út

Hình 1.4 Chi phối cảm giác vùng bàn tay [20]

1.1.6 Các xương bàn tay, ngón tay

Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm Cổ tay (8 xương), bàn tay (5 xương), ngón tay hay đốt ngón tay (14 xương) Trong đó ngón I có 2 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt xa (đốt 2), ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt giữa (đốt 2), đốt xa (đốt 3)

Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa các đốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-2) khớp liên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3) Ngón I chỉ có một khớp liên đốt [13]

Hình 1.5 Xương bàn tay [16]

1.2 Khái niệm về ngón tay đứt rời

1.2.1 Một số khái niệm

 Đứt rời (Amputation)

Theo Biemer [21] định nghĩa như sau: Đứt rời là loại thương tổn đứt lìa các

cơ cấu giải phẫu của một bộ phận cơ thể, trong đó phần đứt không còn tuần hoàn máu, nếu không được phục hồi lưu thông máu thì phần đứt lìa sẽ bị hoại tử

 Nối lại (Replantation)

Là khái niệm được sử dụng để chỉ sự giáp nối bằng phẫu thuật những cấu trúc giải phẫu cần thiết để phục hồi chức năng của một bộ phận cơ thể đã bị đứt rời

Khoảng cách thời gian từ lúc xảy ra chấn thương gây mất tuần hoàn nuôi phần chi thể đứt rời đến lúc nối xong các mạch máu thường được gọi là “thời gian thiếu máu”

 Tái lập tuần hoàn máu (Revascularisation)

Tái lập tuần hoàn máu là khái niệm mô tả việc phục hồi những mạch máu chính đã bị đứt trên một bộ phận cơ thể chưa bị đứt rời hẳn mà vẫn còn một số cơ cấu giải phẫu lành lặn với một lượng máu lưu hành nhất định

1.2.2 Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn

Đứt rời được chia làm đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn

Đứt rời hoàn toàn (total amputation): các cấu trúc giải phẫu (phần chi thể) bị đứt rời khỏi hẳn cơ thể

Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal

amputation): chỉ các trường hợp đứt rời

mà các cơ cấu giải phẫu quan trọng

nhất như mạch máu đã bị đứt và không

còn tuần hoàn máu ở phần đứt nữa

trong khi một số phần mềm khác vẫn

còn lành Biemer phân ra làm các các

dạng tổn thương cụ thể cho chi thể đứt

rời như bảng bên [21]

Bảng 1.1: Các thành phần còn lại của ngón

tay ĐR gần hoàn toàn

Dạng I Dạng II Dạng III Dạng IV Dạng V

Xương Gân duỗi Gân gấp Các dây TK chính Cầu da

1.2.3 Phân loại theo vị trí thương tổn

Trong tổn thương ở bàn tay Biemer phân loại thương tổn đứt rời theo vị trí đứt thành 5 vùng [21]

Hình 1.6 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay [21]

- Vùng I: Giới hạn từ vùng đầu mút ngón tay đến nền móng Tại vùng này,

động mạch hai bên sườn ngón đều rất nhỏ và cho các nhánh tiểu động mạch để nối với nhau, các tĩnh mạch cũng đều rất nhỏ vì mới bắt đầu hình thành Do vậy, khi đứt tại ví trí này, khó có khả năng khâu nối mạch máu (siêu vi phẫu) Tuy nhiên,

có thể thực hiện một ghép phức hợp như sau: dùng dao thật sắc cắt gọn bề mặt tổn thương, xuyên đinh nhỏ để cố định phần đứt với phần trung tâm của ngón, sau đó khâu lớp da

Do tính chất quan trọng của phần búp ngón, Allen phân loại chi tiết đứt rời vùng này thành 4 vùng nhỏ hơn [22]:

Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay

Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay

Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng

Vùng 4: từ nền móng tới nền xương đốt 3

Hình 1.7 Các vùng đứt rời búp ngón [23]

- Vùng II: Từ nền móng đến khớp liên đốt xa Tại vùng này, ở người lớn,

đường kính ngoài của động mạch khoảng 0,4 mm - 0,5 mm, tĩnh mạch to hơn động mạch nhưng vẫn là nhỏ, khó khăn cho khâu nối mạch Tuy nhiên, với kim chỉ số 11/0 và phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, phẫu thuật nối lại ở vị trí này đạt tỷ lệ thành công trên 70% và chức phận đạt kết quả cao vì ở vị trí này chỉ có một gân gấp sâu ngón tay

- Vùng III: Từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn - ngón Tại vùng này, kích thước các mạch máu lớn hơn ở vùng II nên khâu nối mạch thuận lợi hơn Tuy thế, kết quả chức phận lại khó đạt kết tốt như nối lại ở vùng II, tại vùng III gân gấp nông

và gấp sâu ngón tay nằm chung trong ống ngón tay chật hẹp, mối nối gân rất dễ dính vào ống ngón tay nên ảnh hưởng đến chức năng vận động của ngón Vì lý do trên chỉ cần nối một gân gấp sâu là đủ đảm bảo chức năng ngón tay tương đối Nhiều tác giả chủ trương không nối lại ngón tay khi chỉ có một ngón dài bị đứt tại vùng này

- Vùng IV: Từ khớp bàn ngón đến cung động mạch gan tay ở giữa bàn tay

Tại vùng này, kích thước mạch máu khá lớn, thuận lợi cho khâu nối, phục hồi chức phận thuận lợi hơn so với nối tại vùng III

- Vùng V: Đây là đứt bàn tay tại cổ tay Phẫu thuật nối lại bàn tay bị đứt rời

tại vị trí này là tuyệt đối và thuận lợi cả về kỹ thuật cũng như khả năng phục hồi chức phận

Như vậy với thương tổn đứt rời ngón tay theo phân loại trên là thuộc vùng I,

II và III Riêng ngón tay cái (ngón I) thì tính thêm cả vùng IV

Ngoài phân loại của Biemer còn có các phân loại khác như của Taima, Daniel v.v

Hình 1.8 Phân mức độ cắt cụt ngón tay theo Taima [24]

1.2.4 Phân lại theo đặc điểm thương tổn

Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngón tay thành 3 nhóm chính [15] [25] [26]

Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết thương,

không có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết thương Xương bị cắt gọn, không bể nát nơi mặt gẫy, không dòi hỏi cắt lọc nhiều Nguyên nhân thường là

do dao chém hoặc các máy cắt sắc gọn Loại chấn thương này không làm dập nát

mô nhiều

Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt cắt, da rách

nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô mềm có thể dập nát nhiều, mạch máu chủ yếu bị cắt đứt bởi vật cùn hoặc do nghiền nát tạo nên Loại chấn thương này làm tổn thương rộng phần mềm xung quanh vết cắt, da nơi vết thương thường bị dập một phần Trường hợp mô mềm dập nát nhiều, đòi hỏi cắt lọc rộng thậm chí phải làm ngắn xương Loại tổn thương dập nát mà phải cắt lọc mạch máu rộng cho đến vùng lành thì thường khó kéo 2 đầu mạch lại gần nhau Đối với loại thương tổn này cần ghép mạch máu hoặc chuyển mạch ngón lân cận sang ghép

Thương tổn nhổ đứt: đây là tổn thương do giật đứt hơn là cắt gọn Các phần

mềm như mạch máu, thần kinh, gân cơ, da bị tổn thương ở những mức độ, vị trí khác nhau, nhiều khi thương tổn dạng này mức độ dập nát nhiều hơn cả những

thương tổn ở trên Dạng tổn thương này khó khâu nối, kết quả khâu nối cũng như phục hồi chức năng rất khó tiên lượng và thường khó mà tốt được Trong thương tổn này kiểm tra đầu mạch trung tâm dễ hơn kiểm tra đầu mạch ngoại vi, có thể dựa trên khả năng chảy máu khi thả garo để kiểm tra đầu mạch trung tâm Kiểm tra phần mạch ngoại vi khá khó xác định mức độ thương tổn Có thể thấy dấu hiệu gợi ý khi kiểm tra mạch ngoại vi ngón tay như sau, mạch máu nếu có dấu hiệu vặn xoắn như

lò xo (ribbon sign) và bờ bên của ngón tay (dọc theo đường đi của ĐM chính ngón tay) có dấu hiệu xuất huyết, tụ máu dạng chấm (red line sign) là dấu hiệu mạch máu

đã bị thương tổn dọc theo đường đi của mạch chứ không phải chỉ tại diện cắt đứt Khi khâu nối thường phải ghép mạch máu cũng như nhiều trường hợp phải chuyển

bó mạch thần kinh của ngón tay lân cận sang mới có thể nối được [12] [27] Có nhiều thương tổn xếp vào dạng này như: vặn xoắn, giằng giật, lột găng [12] [28] Mặc dù kết quả phục hồi chức năng sau nối lại ngón tay đứt dời dạng này không cao nhưng vẫn đạt được sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ và có ý nghĩa nhiều hơn

là cắt cụt [28]

Hình 1.9 Ngón tay bị thương tổn dạng nhổ đứt [26]

Một số dạng thương tổn khác ít gặp hơn như: đứt dưới da, đứt rời kiểu vòng nhẫn [28]

1.2.5 Phân loại theo thời gian thiếu máu

Thời gian thiếu máu: được định nghĩa là thời gian kể từ lúc xảy ra tai nạn, máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần hoàn, tức là cho đến khi khâu nối xong ĐM để cho máu đem oxy và các chất dinh dưỡng đến nuôi tế bào

[29] [15] Thời gian thiếu máu phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của phần chi thể đứt rời có thể chịu đựng được, nếu không tế bào sẽ chết

Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi thời gian này

là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu lạnh Phần chi thể đứt rời một thời gian lâu sau tai nạn mới được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp

Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ do đó khả năng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác, trung bình trong điều kiện bảo quản lạnh đúng các có thể để được 24 giờ, trong điều kiện không được bảo quản có thể để 8 đến 12 giờ [26], đã có nhiều báo cáo nối lại ngón tay đứt rời đến muộn trên 24 giờ [30] thậm chí có trường hợp báo cáo thời gian thiếu máu lên đến

42 giờ [31] thậm chí là 96 giờ [32] Điều này có ý nghĩa lớn với các trường hợp bệnh nhân từ xa đến hay vì lý do nào đó mà phải trì hoàn phẫu thuật nối lại ngón tay đứt rời như: có bệnh lý toàn thân, có tổn thương phối hợp nặng Tuy nhiên do điều kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm nóng ẩm nên khả năng chịu thiếu máu của phần chi thể đứt rời không được lâu như các báo cáo trên Kéo dài thời gian thiếu máu ngoài làm giảm tỷ lệ sống khi nối ngón còn gây hạn chế phục hồi chức năng sau phẫu thuật [30]

Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C

Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc

ẩm vô khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi

đầy khí, sau đó để tất cả vào 1 túi

nylon nước

Đặt túi nylon nước chứa chi thể đứt rời vào trong thùng đá đậy kín nắp

Hình 1.10 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời [26]

1.3 Quy trình nối ngón tay đứt rời

1.3.1 Chỉ định

Việc chỉ định nối vi phẫu ngón tay đứt rời thay đổi tùy từng trường phái tùy từng tác giả và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tầm quan trọng của phần chi thể đứt rời, khả năng nối lại của chi thể, tổn thương phối hợp, các bệnh lý toàn thân cũng như nhu cầu chủ quan của người bệnh [33] [34] [35] Tuy có sự khác nhau nhưng phần lớn đều thống nhất một số điểm như sau

 Chỉ định ưu tiên

- Đứt rời ngón cái: hầu hết các tác giả đều ưu tiên khâu nối lại cho bất kỳ vị

trí đứt rời nào của ngón tay cái, nếu thăm dò có khả năng nối được nên chỉ định nối lại Nếu tổn thương cả 2 ngón tay trên 1 bàn tay có ngón cái, thì ưu tiên nối lại ngón cái, thậm chí hi sinh ngón kia để chuyển sang nối vị trí ngón cái [36]

- Đứt nhiều ngón tay trên một bàn tay: phẫu thuật viên có thể lựa chọn nối tất

cả các ngón tay hay chỉ những ngón tay thiết yếu, chọn những ngón tay đứt rời thương tổn ít nối vào những vị trí quan trọng để có thể phục hồi chức năng cầm nắm của bàn tay tốt nhất có thể [37]

- Đứt rời ngón tay ở trẻ em: là ưu tiên hàng đầu và nên thực hiện cho bất kỳ

vị trí, thương tổn nào [34] Nối ngón tay không những giúp phục hồi chức năng còn tránh các di chứng của mỏm cụt như chồi xương, các di chứng về tâm lý của trẻ trong quá trình phát triển sau này Tuy nhiên việc khâu nối ngón tay tay cho trẻ em

có nhiều khó khăn do mạch máu nhỏ, trẻ lo lắng sợ hãi, thiếu hợp tác trong phẫu thuật cũng như hậu phẫu Vì thế thành công trong nối ngón tay cho trẻ em thường không cao [38]

- Tổn thương đứt rời mà diện vết thương sắc gọn: loại thương tổn này có tỷ

lệ nối thành công cao phục hồi chức năng tốt

 Chỉ định không ưu tiên

- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị

- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được phẫu thuật lớn kéo dài

- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay

- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao

- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu [26]

- Tổn thương vùng đầu ngón (vùng 1) là vị trí khó thực hiện vi phẫu thuật thông thường vì mạch máu quá nhỏ, chức năng ngón tay bị khiếm khuyết ít Nhóm bệnh nhân này thường được thực hiện kỹ thuật ghép búp cho kết quả khá khả quan

vể thẩm mỹ cũng như chức năng [39]

1.3.2 Quy trình kỹ thuật

 Nguyên tắc: tuân thủ theo nguyên tắc 10 điểm của Biemer [29]

1) Thực hiện tuần tự, không sai sót các bước của phẫu thuật

2) Chuẩn bị các cấu trúc nối phải thật rõ ràng, tránh bị chấn thương thêm

3) Chỉ nối những mạch máu không bị tổn thương

4) Tránh sức căng cho bất kỳ cấu thúc nào

5) Nối tận tận cho các mạch máu có khẩu kính tương đồng, nối tận bên chỉ nên áp dụng khi khẩu kính chênh lệch nhiều

6) Khi nối đã thông mạch thì tránh làm ngưng trệ tuần hoàn

7) Có kế hoạch trước mổ chi tiết

8) Bám sát kế hoạch đã đề ra

9) Điểm tựa tốt cho tay và chỗ ngồi tốt cho phẫu thuật viên

10) Theo dõi kiểm tra thường xuyên sau mổ

 Thứ tự khâu nối các thành phần:

Việc thực hiện đúng các bước của phẫu thuật giúp cho phẫu thuật thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật, chi được tái tưới máu sớm nhất

 Biemer và Daniel đưa ra bảng thứ tự nối như sau

o Với thương tổn dạng sắc gọn: tiến hành khâu nối ngón tay theo

o Thương tổn dạng bầm dập giằng giật, kéo đứt: tiến hành khâu nối

ngón tay theo các bước sau

Việc khâu nối ĐM hay TM trước tùy thuộc vào từng phẫu thuật viên [15] [29], một số phẫu thuật viên thích nối TM trước để hạn chế mất máu và dễ thao tác vì máu chảy ít không che khuất phẫu trường (O’Brien) [9] một số khác thì thích nối ĐM trước để có thể dễ dàng tìm kiếm TM (Wright) Tuy nhiên thứ tự khâu nối ĐM trước hay TM trước còn tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân [29]

- Nếu TM mặt mu ngón tay tìm thấy dễ dàng và đủ lớn hoặc trường hợp đứt nhiều ngón tay thì nên nối TM trước để tránh nguy cơ mất máu sau nối ĐM

- Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã lâu thì nên tiến hành khâu nối ĐM trước nhằm phục hồi tái tưới máu nuôi sống phần chi thể đứt rời Nếu nối ĐM sau làm kéo dài thời gian thiếu máu sẽ làm tăng nguy cơ hoại tử phần chi đứt rời

- Trường hợp TM mặt mu khó tìm thì cũng nên nối ĐM trước để dễ tìm TM khi máu về Máu về làm TM căng phồng dễ tìm dễ bóc tách để khâu nối, tuy nhiên cũng có khó khăn vì máu về sẽ làm mờ phẫu trường

- Trường hợp mạch máu quá căng không nối trực tiếp được có thể tiến hành ghép mạch Khi đó cần lựa chọn đoạn mạch ghép có sự tương đương khẩu kính với đọan mạch thiếu hụt, và đoạn mạch ghép nên dài hơn đoạn mạch thiếu hụt khoảng 25%

để tránh làm căng mạch dẫn đến căng miệng nối [15]

1.4 Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới

1.4.1 Trên thế giới

Kính hiển vi được Janssen sáng chế vào năm 1590 sau đó được sử dụng trong nhiều chuyên nghành của y học Lần đầu tiên kính hiển vi được Carren ứng dụng trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ, nhưng sau đó đã không được chú ý [29]

Năm 1960 được đánh dấu bởi thành công nổi bật của Jacobson và Suarez trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ có đường kính ngoài khoảng 1mm, thành công này đã đặt nền móng cho vi phẫu thuật mạch máu Sau đó kinh nghiệm của hai tác giả đã nhanh chóng được phổ biến và áp dụng trên toàn thế giới với Kleimert và Kasden năm 1965, Chien và cộng sự 1966, Tsui và cộng sự 1966, Lendway 1968, Kutz và cộng sự 1969 [29]

Cũng vào khoảng những năm của thập kỷ 60, vi phẫu thuật thần kinh đã được nghiên cứu và áp dụng với Sunderland 1953, Smith 1964, Ito và Ishikawa 1964, Michon và Masse 1964, Hakstian 1968, Milesi 1969 [29]

Kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh có ý nghĩa trong việc nối lại các bộ phận bị đứt rời của cơ thể đặc biệt trong lĩnh vực nối lại bàn tay ngón tay, một loại tổn thương rất hay gặp trong lao động và sinh hoạt hàng ngày [29]

Năm 1968, Komatsu và Tamai đã công bố thành công trong nối lại một ngón tay cái đứt rời được thực hiên vào năm 1965 [1]

Năm 1974, Katsumi và cộng sự đã tổng kết kết quả nối lại 57 ngón tay đứt rời qua 41 bệnh nhân

Nhiều thông báo khác cũng được các tác giả trên thế giới công bố: O’Brien năm 1973, Owen 1973, tính tới năm 1977 tác giả Tamai đã gặp 142 trường hợp, Urbaniak công bố 121 trường hợp và Comtet 45 trường hợp tới năm 1978 Đặc biệt năm 1975, Chen đã đưa ra một bản thống kê của bệnh viện nhân dân số VI Thượng Hải đã thực hiện 373 trường hợp nối lại các ngón tay trên 217 bệnh nhân [40]

Trong những năm gần đây các thống kê và nghiên cứu về kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời tiếp tục được công bố áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới năm

2010 [41], 2011 [10], 2012 [42] Năm 2011 một thống kê tổng hợp nghiên 30 ngiên cứu nhỏ lẻ trên toàn thế giới đã được công bố với 2273 ngón tay được nối lại đạt tỷ lên sống đến 86% là một tỷ lệ thành công cao với chức năng ngón tay tốt, đã khẳng định những bước tiến lớn của y học trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời trên toàn thế giới [43]

1.4.2 Tại Việt Nam

Những thập niên đầu tiên phát triển của kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu thần kinh đã được thực hiện bởi sự nỗ lực liên tục của các nhà phẫu thuật trên thê giới như Mỹ, Anh, Pháp, Đức, Trung quốc, v.v do ảnh hưởng của chiến tranh mà những tiến bộ ấy đến với Việt Nam chậm hơn

Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh lần đầu tiên được nghiên cứu ứng dụng tại nước ta từ năm 1978 trong thực nghiệm tại bệnh viện 108 Sau đó được nghiên

cứu ứng dụng và triển khai ở nhiều trung tâm lớn ở cả miền Bắc cũng như miền Nam [29] [15]

Nhiều nghiên cứu về vi phẫu thuật áp dụng trong nối ngón tay đứt rời đã được công bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của Nguyễn Huy Phan [2] [29] các công trình nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 trải qua nhiều năm [5] [3] [7] [4], bệnh viện Việt Đức [8], các công trình được thực hiện bởi Viện chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh [6] [15] [44] Không chỉ ở những trung tâm lớn của Hà Nội hay TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật vi phẫu nối ngón tay đứt rời cũng đã bước đầu triển khai ở các trung tâm y tế khác trong cả nước [45] Có những nghiên cứu của Việt Nam đã được ghi nhận trên thế giới trong các hội nghị khoa học quốc tế [36], điều này khẳng định vi phẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt rời của Việt Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế giới

1.5 Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ

1.5.1 Khâu nối tĩnh mạch

+ Nên chọn số lượng TM nối sao cho tổng thiết diện cắt ngang qua TM khâu nối lớn gấp đôi thiết diện qua ĐM khâu nối Đơn giản hơn nên khâu nối được từ 2 đến 3 TM cho một ĐM khâu nối Nếu có thể thì nên khâu nối được càng nhiều TM càng tốt, vì nguyên nhân thất bại khi nối ngón tay đứt rời thường

do tắc TM khâu nối

+ Không nhất thiết phải nối TM mặt mu ngón tay, nếu phát hiện TM mặt gan ngón tay thuận lợi cho việc khâu nối, nhưng thường các TM này có khẩu kính nhỏ hơn TM ở mu ngón tay, vì vậy nên cố gắng tìm và khâu nối các TM mặt gan ngón khi khẩu kính của chúng đủ lớn [46]

+ Nếu 2 đầu TM bị căng thì có thể ghép TM (không đảo chiều TM như trường hợp ghép mạch khi khâu nối ĐM) hoặc phẫu tích TM rồi tịnh tiến lại gần nhau để giảm căng (hình 1.11) [26]

Hình 1.11 Kỹ thuật bộc lộ phẫu tích TM giúp tịnh tiến tăng chiều dài của TM [20]

+ Một kỹ thuật cũng được áp dụng trong trường hợp không nối được TM: lựa chọn một nhánh của ĐM ở phía xa của ngón đứt rời, tạo một cầu nối với TM mu ngón tay phía đầu trung tâm, giải pháp này giúp giảm ứ máu sau khi máu đã đi qua nuôi dưỡng phần ngón tay đứt rời Cầu nối này được mở ra và kẹp lại sau mỗi 3 đến

6 giờ Sau 6 – 8 ngày khi các TM tân tạo đã hình thành, cầu nối này có thể được cắt

bỏ [25] [46]

Hình 1.12 Hình thức dẫn lưu máu đầu ngón tay bằng cầu nối ĐM-TM

khi không thể nối được TM đầu ngón [47]

Năm 2011 các tác giả Trung Quốc đưa ra giải pháp sử dụng một vạt da mu ngón tay kế cận làm đường dẫn lưu máu về tự phần ngón tay đứt rời cho kết quả khá khả quan, hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào áp dụng [48]

bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau [17] [18] [33] Việc khâu nối được

ĐM ưu thế thường đủ để đảm bảo cấp máu cho cả ngón tay thông qua vòng nối giữa các ĐM trong mỗi ngón tay [15]

+ Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã quá lâu, nên khâu nối ngay ĐM nào thuận tiện, dễ dàng tìm thấy nhất giúp việc tái tưới máu sớm cho ngón tay, sau

đó ĐM thứ hai cần khâu nối tiếp hay không tùy theo đánh giá lâm sàng cụ thể Nhưng tốt nhất nên khâu nối cả 2 ĐM nhằm đảm bảo chức năng về sau [15]

+ Cần kiểm tra xem dòng máu từ đầu trung tâm có chảy hay không là điều cần kiểm tra trước khi khâu nối ĐM, nếu máu chảy yếu cần kiểm tra để khắc phục, thường nguyên nhân do huyết khối hoặc do mạch bị co thắt phía trên chỗ đứt Sau khâu nối cũng cần kiểm tra xem sự tưới máu phía ngoại vi có đạt hay không [26]

+ Ghép mạch thường được sử dụng cho tình huống không thể khâu nối hai đầu ĐM trực tiếp, hoặc nếu có nối được nhưng miệng nối căng cũng cần ghép mạch (chú ý đảo chiều TM khi ghép mạch) Việc ghép mạch đặc biệt có ý nghĩa trong những trương hợp không thể thu ngắn xương nhằm đảm bảo chức năng ngón tay sau khâu nối [26]

1.5.3 Các kỹ thuật nối mạch máu nhỏ kiểu tận-tận

Nguyên tắc chung là khâu các mũi khâu chuẩn, sau đó thực hiện các mũi khâu trung gian giữa các mũi khâu chuẩn Tùy từng kiểu khâu các mũi trung gian

mà có các kỹ thuật khác nhau, nhưng cần đảm bảo không tổn thương lớp nội mạc của mạch máu, các mũi khâu đều lộn nội mạc ra ngoài [29] [15] [49]

+ Kỹ thuật khâu vắt: được Carrel thực hiện từ năm 1902 Miệng nối được

khâu bằng 3 mũi khâu cách nhau 120°, sau đó khâu các mũi trung gian bằng các mũi khâu vắt Kỹ thuật này áp dụng được với những mạch máu có kích thước trên 1mm, nhưng có nhược điểm là có thể gây hẹp miệng nối Kỹ thuật Carrel cải biên chỉ khâu 2 mũi khâu chuẩn, thời gian khâu nối nhanh hơn nhưng có nguy cơ khâu dính thành trước mạch máu vào thành sau

+ Kỹ thuật khâu mũi rời đơn giản: thường được áp dụng cho những mạch có

kích thước nhỏ dưới 1mm Sau khi khâu các mũi khâu chuẩn, các mũi khâu trung gian là mũi rời Các kiểu khâu mũi rời

Kiểu 2 mũi khâu chuẩn cách nhau 180° theo phương pháp Trần Trung Vĩ Kiểu 3 mũi khâu chuẩn cách nhau 120° theo phương pháp Cobbett hoặc Carrel Kiểu 4 mũi khâu chuẩn cách nhau 90° theo phương pháp của Chen Zong Wei

+ Kỹ thuật khâu lồng: kỹ thuật này thực hiện nối mạch máu bằng cách nhét

đầu trung tâm vào trong lòng mạch ngoại vi, dòng máu đi từ trung tâm ra ngoại vi

sẽ tạo áp lực ép 2 thành mạch dính vào nhau Sau đó khâu 2, 3 hoặc 4 mũi khâu đơn giản tùy theo đường kính mạch máu Cách khâu này có ưu điểm thời gian thực hiện

kỹ thuật nhanh, không làm tổn thương nội mạch mạch máu, sau 01 tuần nội mạc mạch máu sẽ phủ kín miệng nối Tuy nhiên thực hiện kỹ thuật này cần có đoạn mạch dài hơn, và thường gây teo hẹp miệng nối

Hình 1.13 Các bước khâu nối mạch máu tận – tận với 3 mũi

khẩu kính ĐM hay bị co thắt nên trước khi nối cần nong mạch (dùng que nong mạch hoặc kìm mang kim hoặc kẹp phẫu tích)

- Sau khi nối mạch xong cần cầm máu chân chỉ và kiểm tra sự thông mạch

+ Cầm máu chân chỉ: sử dụng một ít bông thấm nước quấn xung quanh vị trí nối trước khi tháo kẹp mạch, có thể khâu thêm một số mũi khâu bổ sung hoặc sử dụng một miếng tổ chức phần mềm khâu bịt vị trí rỉ máu

+ Sau tháo kẹp mạch, quan sát đầu xa của chi nối, nếu ngón căng lên, màu sắc chuyển hồng hơn thì chứng tỏ có thông mạch, ngón tay không thay đổi kích thước, màu sắc thì có thể do miệng nối không thông hoặc bị tắc mạch, hoặc mạch bị co thắt làm máu không đến được phần ngón tay bị đứt rời

+ Có thể sử dụng test thông mạch để kiểm tra sự thông của miệng nối mạch: test nâng mạch, test vuốt mạch, kiểm tra 1 nhánh bên của đầu ngoại vi

- Trong quá trình khâu nối cần bơm rửa mạch máu liên tục với nước pha heparin nhằm loại bỏ dị vật, các chất gây đông máu do thương tổn tổ chức ra khỏi lòng mạch Khi mạch bị co thắt đắp dung dịch lidocain lên đoạn mạch co thắt để khắc phục

- Da nên được khâu thưa để thoát dịch, và không gây chèn ép làm tắc miệng nối, cần đóng kín da ở nơi có mạch máu khâu nối

- Khi băng các ngón tay nên băng lỏng lẻo để không siết vào ngón tay gây cản trở lưu thông TM, băng sao cho không bị dính lúc thay băng (gạc tẩm vaseline hoặc đắp urgo tull) Cần làm nẹp bột cẳng bàn tay để bất động tạm thời cổ tay và các khớp ngón tay [29] [26]

1.5.4 Chăm sóc theo dõi, điều trị hậu phẫu

 Chăm sóc theo dõi tại chỗ

Những yếu tố cần theo dõi nhằm phát hiện các biến chứng về mạch: màu sắc, phản hồi mao mạch, nhiệt độ, độ bão hòa oxy phần chi thể đứt rời [25] [26] Trong

24 giờ đầu cần theo dõi 1 giờ 1 lần Trong 24 giờ tiếp theo theo dõi 2 giờ 1 lần Các biến chứng gây thiếu máu phần chi thể sau nối lại cần được khắc phục trước 6 giờ

Búp ngón cần được giữ ẩm và ấm nhằm tránh bị khô lạnh gây co thắt mạch máu Thường bệnh nhân được chiếu đèn và nhỏ nước muối ngón tay

Băng vết mổ cần theo dõi hàng ngày Thay băng vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 nhằm tránh băng bị khô do máu, tạo ra một garo ngón tay gây cản trở tuần hoàn máu Tác giả Diane M.Allen chủ trương để băng không thay trong 7 đến 10 ngày [25] và chỉ thay vào ngày thứ 2 hoặc 3 nếu băng thấm máu nhiều

Nếu không nối được TM hoặc TM không đảm bảo thì nên bóc móng cho chảy máu qua giường móng tránh hiện tượng ứ máu, trường hợp này cũng nên sử dụng thêm Heparin truyền TM trong thời gian chờ các TM tân tạo hình thành Một cách khác hỗ trợ thêm là xẻ mõm cá vùng búp ngón giúp thoát lưu máu ra ngoài, các tác giả trên thế giới còn sử dụng đỉa để hút máu ứ do không có TM dẫn máu hồi lưu Ngoài tác dụng hút máu ứ ngay tức thì, chất chống đông lưu giữ lại nơi vết cắn của đỉa còn có tác dụng gây chảy máu kéo dài từ 6-8 giờ Sau thời gian này cần tiếp tục dùng đỉa hút máu Việc dùng đỉa hút máu cần cân nhắc vì có nguy cơ nhiễm Aeromonas hydrophilia, một chủng vi khuẩn tìm thấy trong nước bọt của đỉa, tỷ lệ thành công của phương pháp này cũng không cao [10] [50] [51] Hiện giải pháp này không còn được khuyến cáo

Hình 1.14 Đỉa được sử dụng hút máu ứ tại ngón tay đứt rời sau nối vi phẫu [50]

Trong 2 tuần đầu có thể vận động vùng khớp vai, khuỷu, cũng như các ngón lân cận (ngón tay được nối lại cần bất động)

Sang tuần thứ 3,4 có thể tập thụ động các ngón tay bị thương tổn [25] [26]

 Các vấn đề toàn thân

Nhiệt độ phòng được khuyến cáo nên giữ ấm, duy trì từ 24°C đến 27°C

Hạn chế ăn trong 24 đến 48 giờ, đây là giai đoạn cao có khả năng bị huyết khối miệng nối Chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân cũng cần tránh caffein, chocolate, nicotin, vì các chất này gây co mạch

Kháng sinh được duy trì từ 5 đến 7 ngày

Thuốc giảm đau, an thần được sử dụng để tránh căng thẳng stress cho bệnh nhân gây, stress là một yếu tố gây co thắt mạch [25] [26]

Vấn đề sử dụng thuốc chống đông: các thuốc chống đông máu khá đa dạng

và việc sử dụng các chất này khác nhau tùy từng tác giả cũng như tùy từng cơ sở điều trị Trong đó Heparin và aspirin là 2 dược chất thường được sử dụng nhiều nhất Tuy có sự khác nhau nhưng nhiều tác giả công bố sử dụng heparin trong quá trình phẫu thuật Heparine được pha trong dung dịch bơm rửa mạch máu khi thao tác nối mạch và dùng liều 5000 đơn vị tiêm TM ngay trước khi thả kẹp mạch máu sau khâu nối Aspirin được sử dụng với mục đích chống ngưng tập tiểu cầu sau phẫu thuật (liều dùng từ 100 đến 150mg một ngày là có tác dụng) [52]

Ngoài các thuốc dùng trên dung dịch đẳng trương hoặc dung dịch cao phân

tử (Dextran 40) cũng thường được dùng truyền TM cho bệnh nhân Mục đích nhằm gia tăng thể tích plasma, pha loãng các yếu tố đông máu, làm thay đổi điện tích dương trên bề mặt tiểu cầu, tất cả các yếu tố trên đều có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu, chống đông máu [53]

Các chất chống co thắt mạch thường được sử dụng trong quá trình phẫu thuật, sau mổ được sử dụng khi nghi ngờ có sự co thắt mạch, và thường là sử dụng tại chỗ Một số thuốc thường được sử dụng nhiều như: lidocain, papaverin, magnesi sulfat [15]

Bệnh nhân thường được theo dõi điều trị hậu phẫu trong 10 ngày có thể ra viện Quá trình tập phục hồi chức năng và theo dõi kết quả điều trị xa thường qua các lần tái khám sau khi cho bệnh nhân ra viện, hẹn theo dõi điều trị ngoại trú Quá trình này rất quan trọng nhằm giúp bệnh nhân trở lại với cuộc sống và lao động Một ngón tay được nối lại với kỹ thuật vi phẫu là một quá trình phẫu thuật tỷ mỉ, kỳ công cho dù ngón tay được cứu sống nhưng nếu không được phục hồi chức năng thì chỉ

giải quyết được vấn đề thẩm mỹ, thậm chí còn gây cản trở sinh hoạt khi ngón tay được nối lại ảnh hưởng đến hoạt động chung của bàn tay và các ngón tay khác [54]

1.5.5 Các biến chứng của kĩ thuật nối mạch máu nhỏ vi phẫu

Xử trí: thay băng, phát hiện sớm để mổ lại kịp thời làm thông miệng nối mạch máu đặc biệt là với ĐM trước khoảng 6 – 8 giờ là phương án duy nhất khả thi

để có thể giữ lại được ngón tay [26] Dự phòng biến chứng này ngoài vấn đề kĩ thuật nối mạch tốt còn có các phương pháp như giữ ấm, giữ ẩm, dùng các thuốc chống đông, giảm đau tốt cho bệnh nhân [25] Các phương pháp khắc phục hiện tượng ứ trệ máu TM hồi lưu như thay băng, rạch búp ngón, bóc móng, dùng đỉa hút máu đã nêu trước đó

 Chảy máu [54]

Quá trình phẫu thuật kéo dài, sư dụng thuốc chống đông có thể làm mất 1 lượng máu lớn, cần truyền máu bù cho bệnh nhân sau mổ, tuy nhiên nếu lượng Hct của bệnh nhân duy trì trong khoảng 30% thì cũng không nên truyền bù máu, ở mức Hct 30% là mức đủ để duy trì chức năng của các tế bào hồng cầu với cơ thể lại đảm bảo độ nhớt của máu thấp giúp hạn chế hiện tượng tắc mạch [26]

Hiện tượng chảy máu sau mổ thường ít gặp hơn và mức độ cũng nhẹ hơn, thường do chảy máu từ các TM hồi lưu máu về không được nối hay thắt trong mổ,

chảy máu từ mép vết mổ có thể gặp khi sử dụng thuốc chống đông Vấn đề chảy máu vết mổ cần được quan tâm hơn khi có nguy cơ tạo garo máu (máu thấm băng khô lại hình thành garo) có thể là 1 nguyên nhân gây hiện tượng tắc mạch dẫn đến thất bại của ngón tay được nối

 Hiện tượng “No Reflow” [54] [55]

Đây là hiện tượng sau khâu nối ĐM, ngón tay không hồng trỏ lại hoặc hồng trở lại chậm rồi sau đó không hồng nữa, mặc dù miệng nối ĐM thông tốt

Nguyên nhân có nhiều cơ chế giải thích khác nhau dẫn đên tổn thương hệ vi mạch máu làm máu không đến tưới tổ chức được

Bảo quản chi thể đúng cách trong môi trường lạnh, cắt lọc hết tổ chức hoại tử dập nat, sử dụng một số thuốc như Aspirin có thể dự phòng hạn chế hiện tượng này [55]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân với chẩn đoán đứt rời ngón tay được nối lại bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện Xanh Pôn từ năm 2010 đến 2014

Tất cả các bệnh nhân đều có đủ hồ sơ bệnh án với đầy đủ các mục: hành chính, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức phẫu thuật, tình trạng sau mổ, quá trình điều trị, kết quả khi ra viện

 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân đứt rời ngón tay không được nối lại bằng kỹ thuật vi phẫu

Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị

Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được phẫu thuật lớn kéo dài

Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay

Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu – tiến cứu không đối chứng

Mô tả triệu chứng lâm sàng (qua hồ sơ bệnh án lưu trữ với các bệnh nhân hồi cứu) ghi chép số liệu đánh giá triệu chứng lâm sàng, quá trình điều trị, kết quả điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu của nhóm bệnh nhân nối lại ngón tay đứt rời bằng

kỹ thuật vi phẫu từ năm 2010 đến 2014 (bệnh nhân hồi cứu mời đến khám lại)

Nhập số liệu thu được và xử trí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Hồ sơ bệnh án, ảnh lưu trữ (với bệnh nhân hồi cứu)

Khám lâm sàng trực tiệp trên bệnh nhân tiến cứu

Máy ảnh, camera

Bộ dụng cụ mổ vi phẫu, chỉ vi phẫu

Kính hiển vi phẫu thuật

Bệnh án nghiên cứu (theo mẫu thiết kế)

 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử bệnh tật (hút thuốc, thói quen uống coffee, bệnh lý mạch máu trước đó)

- Nguyên nhân gây thương tổn

- Cơ chế tai nạn

- Vị trí thương tổn

- Hình thái thương tổn

- Thương tổn phối hợp (nếu có)

- Cách bảo quản phần chi thể đứt rời

- Thời gian: bị tai nạn, đến viện, chờ mổ, nối mạch, tổng thơi gian mổ, thời gian nằm viện

- Cách vô cảm

- Kỹ thuật khâu nối ĐM, TM, số lượng mạch khâu nối

- Điều trị sau mổ (thuốc, chăm sóc tại chỗ, toàn thân)

- Diễn biến sau mổ

- Biến chứng và cách xử trí

- Khám lại sau mổ

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Bệnh nhân hồi cứu

-Mượn hồ sơ bệnh án lưu trữ thu thập thông tin

- Mời bệnh nhân khám lại, đánh giá kết quả điều trị, hỏi lại thông tin quá trình tai nạn, quá trình điều trị, từ đó bổ sung dữ liệu nghiên cứu nếu cần thiết

-Ghi chép lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Bệnh nhân tiến cứu

a) Đánh giá lâm sàng

- Tiền sử bệnh lý liên quan

- Nguyên nhân tổn thương

Tại nạn lao động

Tai nạn sinh hoạt

- Cơ chế gây thương tổn

Vật sắc gọn

Vật tù

Nhổ đứt

- Thời gian bị thương

Thời gian đến viện

- Cách bảo quản chi thể đứt rời

Đúng/sai

Thời gian thiếu máu nóng

Thời gian thiếu máu lạnh

Thời gian thiếu máu hỗn hợp

- Đứt rời hoàn toàn hay không hoàn toàn (chi tiết từng ngón)

- Đặc điểm thương tổn từng ngón tay đứt rời

- Vị trí thương tổn (mức độ đứt rời theo phân loại của Biemer) theo từng ngón tay

Chụp XQ bàn tay xác định mức thương tổn xương, chụp XQ tim phổi

Làm các xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật: Công thức máu, đông máu cơ bản, nhóm máu, sinh hóa máu (chức năng gan thận, điện giải đồ)

Làm hồ sơ bệnh án chuẩn bị cho phẫu thuật

- Mê nội khí quản

- Tê đám rối cánh tay (có lưu kim hay không)

- Tê vùng cổ tay

- Phối hợp các phương pháp vô cảm

- Thời gian tiến hành vô cảm đến lúc phẫu thuật

+ Phẫu thuật

- 1 kíp hay 2 kíp phẫu thuật

- Bộc lộ các thành phần giải phẫu của mỏm cụt, phần ngón tay đứt rời, đánh dấu Qua đó đánh giá chính xác đặc điểm thương tổn

Ghép mạch: được chỉ định khi 2 đầu ĐM quá căng không thể khâu nối trực tiếp, thường sử dụng mạch ghép là đoạn TM lấy ở mu ngón tay lân cận hoặc vùng

cổ tay Đoạn TM được đánh dấu đảo chiều trước khi nối

Chuyển mạch: được chỉ định khi ĐM đầu trung tâm bị thương tổn không đủ khả năng làm mạch cấp máu cho phần ngón tay đứt rời Khi đó có thể sử dụng 1

ĐM bên ngón lân cận chuyển sang làm ĐM nuôi cho phần ngón tay đứt rời

- Nối TM cắt lọc bơm rửa sạch lòng mạch, thường TM được nối theo phương pháp khâu mũi rời với 3 mũi khâu chuẩn, cố gắng nối từ 2 TM trở lên cho mỗi ĐM được khâu nối

- Các xử trí khác (bóc móng, rạch búp ngón)

- Nối thần kinh

- Khâu da

- Nẹp bột

(Thứ tự khâu nối có thể thay đổi tùy theo thương tổn cụ thể)

- Bổ sung đặc điểm thương tổn, các thông số trong quá trình phẫu thuật vào

hồ sơ bệnh án nghiến cứu

+ Điều trị theo dõi sau mổ

- Thuốc

Kháng sinh: cephalosporin thế hệ thứ 3 đường tiêm TM, liều 2g/ngày

Chống đông: Heparin 5000 UI/24 giờ Aspirin 100 mg/ngày Duy trì 10 ngày Giảm đau

Truyền dịch

- Chăm sóc tại chỗ (chiếu đèn, nhỏ nước muối giữ ẩm, thay băng)

- Theo dõi (sau mổ 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, hàng ngày) nhằm phát hiện các biến chứng

+ Các biến chứng

- Tắc ĐM: thời điểm, xử trí

- Tắc TM Thời điểm, xử trí

- Chảy máu Thời điểm, xử trí

- Nhiễm trùng Thời điểm, xử trí

- Hoại tử

+ Xử trí biến chứng

+ Tập phục hồi chức năng

+ Tình trạng bệnh nhân khi ra viện

a) Đánh giá ngay trong phẫu thuật:

Quan sát đầu ngón tay: nếu tái tưới máu tốt sẽ thấy đầu ngón tay căng lên và chuyển sang hồng Trong trường hợp sau tháo bỏ kẹp mạch máu, kiểm tra thử thấy miệng nối thông tốt, nhưng đầu ngón vẫn trắng bệch, xẹp thì phải nghĩ đến mạch đầu

xa (phần ngón đứt rời) còn đang bị co thắt hoặc có cục máu

Xử trí: đắp gạc ấm tẩm lidocain, xoa bóp nhẹ nhàng phần ngón tay đứt rời, hi vọng làm hết co thắt mạch và đầu ngón sẽ được tái tưới máu trở lại Nếu không

được có thể do thiếu máu quá lâu, hoặc mạch máu đầu xa đã bị thương tổn nặng nên ngón tay không được tái tưới máu

b) Đánh giá kết quả sống: tốt, hoại tử một phần hay chết ngón theo thời gian

sau mổ

c) Đánh giá kỹ thuật chăm sóc sau mổ (các yếu tố bảo vệ kết quả phẫu thuật:

chiếu đèn, giữ ẩm, bất động, thay băng, chống nhiễm khuẩn) vấn đề dùng thuốc và thương tổn phối hợp liên quan

d) Phân tích đánh giá các yếu tố lâm sàng liên quan tới kết quả khâu nối

mạch máu vi phẫu (bảo quản ngón tay, cơ chế thương tổn, đặc điểm thương tổn, thời gian thiếu máu)

e) Những ngón tay bị hoại tử trong 3 ngày đầu được coi như là thất bại của kỹ

thuật khâu nối Từ ngày thứ 4 trở đi phần lớn là do chăm sóc và nhiễm trùng

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố giới tính

48 Bn (39 Bn hồi cứu, 9 Bn tiến cứu), nam giới 83.3 % (40 Bn) Tỷ lệ Nam/nữ = 5/1

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001

3.1.2 Tổng số ngón tay được khâu nối:

59 ngón tay /48 Bn

Đa số Bn được nối 1 ngón tay, trường hợp được nối nhiều nhất là 3 ngón tay

Bảng 3.1: Số lượng ngón tay được nối lại ở mỗi Bn (n=48)

3.1.3 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân

Tuổi trung bình: 23.8 ±12.4 (tuổi)

Bn ít tuổi nhất được nối lại ngón tay trong nghiên cứu là 19 tháng Bn cao tuổi nhất 62 tuổi

Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 20 – 30 tuổi (43.8%) kế đến là 30 – 40 tuổi (18.8%), đây là lực lượng chính tham gia lao động và các hoạt động xã hội Trẻ em chiếm 1 tỷ lệ không nhỏ, từ 0 -10 chiếm 16.7%, tuổi trên 50 chỉ có 1 Bn Sự khác biệt về nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với P < 0.001

3.1.5 Nguyên nhân tai nạn

Bảng 3.4: Nguyên nhân tai nạn (n=48)

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Kiểu đứt rời

59 ngón tay được nối lại, 21 ngón tay là đứt rời hoàn toàn, 38 ngón tay là đứt rời gần hoàn toàn, nhóm ĐR gần hoàn toàn 26 trường hợp còn cầu da, 12 trường hợp thành phần còn lại không có cấu trúc cầu da Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p=0.027 <0.05

3.2.2 Phân bố tổn thương ngón tay đứt rời trên bàn tay

 Phân bố ở 2 bên bàn tay

Bảng 3.5: Phân bố trên 2 tay

(n=48)

Trong 48 Bn, 16 trường hợp bị tổn thương ở

bàn tay bên phải, 32 trường hợp bị tổn thương

bên bàn tay trái, không có Bn nào bị tổn

thương đứt rời ngón tay trên cả 2 bàn tay Sự

khác biệt giữa 2 tay có ý nghĩa thống kê

p=0.021 < 0.05

Phải 16 33.3 Trái 32 66.7

Tổng 48 100.0

 Thương tổn theo từng vùng giải phẫu trên mỗi ngón tay

Bảng 3.6: Vùng tổn thương ngón tay theo mốc giải phẫu xương (n=59)

Vị trí tổn thương theo mốc giải phẫu

Tổng % X.đốt bàn KDB-N Đốt 1 KLDG Đốt 2 KLDX Đốt 3

Ngón tay được nối lại nhiều nhất trong nghiên cứu là ngón II, kế tiếp là ngón III và ngón I (p<0.001)

Vị trí trên mỗi ngón tay thường gặp nhất là tại đốt 1, 2 với ngón dài, đốt 1 với ngón cái (p<0.05)

 Phân vùng tổn thương theo phân loại của Bimer

Bảng 3.7: Phân vùng tổn thương theo Bimer (n=59)

Với mỗi ngón tay, vùng 3 cũng là vùng được nối lại nhiều nhất p<0.001

3.2.4 Cách bảo quản ngón tay đứt rời

Bảng 3.9: Bảo quản ngón tay đứt rời

42/48 Bn liên hệ được, có 13 Bn bảo quản ngón tay đứt rời từ ở nhà hoặc y tế

cơ sở trước khi chuyển đến Bv Xanh Pôn (15 ngón tay – toàn bộ là các trường hợp

ĐR hoàn toàn), 29 Bn (38 ngón tay) chỉ được sơ cứu băng cầm máu rồi chuyển đến bệnh viên, có 6 Bn không xác định được

Trong 18 Bn (21 ngón tay) ĐR hoàn toàn, 13 Bn (15 ngón tay) bảo quản phần ngón tay đứt rời trước khi đến bệnh viện, 2 Bn (3 ngón tay) không được bảo quản, 3 BN (3 ngón tay) không xác định

3.3 Quá trình phẫu thuật

3.3.1 Vô cảm:

Bảng 3.10: Phương pháp vô cảm (n=48)

Vô cảm bằng gây tê vùng kết hợp

giảm đau toàn thân chiếm đa số

3.3.2 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật

N X ± SD (giờ) Min (giờ) Max (giờ)

Nhóm Bn cần nối nhiều ngón tay có thời gian phẫu thuật dài hơn p = 0.043 < 0.05 (kiểm định phương sai của 2 nhóm không có sự khác biệt với p=0.123 >0.05)

3.3.3 Trình tự phẫu thuật

 Kết hợp xương: Cố định xương tùy theo thương tổn cụ thể, ngang mức khớp

thì khâu bao khớp, ngang mức thân đốt xương thường dùng đinh Kischerner, khâu màng xương được áp dụng với Bn trẻ em 6 trường hợp không làm gì là các trường hợp tổn thương vùng đốt xa, hoặc không thương tổn xương, bao khớp (ĐR gần hoàn toàn)

 Nối gân gấp: Nối 1 gân gấp theo phương pháp Kessler cải tiến, ưu tiên nối

gân gấp sâu

 Nối gân duỗi: Khâu mũi chữ X hoặc mũi chữ U

 Khâu nối các mạch: nối ĐM sau đó nối TM

 Khâu nối thần kinh: phương pháp khâu nối thần kinh được áp dụng là khâu

bao bó hoặc khâu bao thần kinh Không có trường hợp nào phải ghép nối thần kinh

 Khâu da: khâu da thưa

 Bất động: bất động bàn tay, ngón tay bằng nẹp bột

3.3.4 Khâu nối Động mạch: ĐM được nối trước để có thể tái tưới máu cho ngón tay đứt rời, sau đó nối TM

 Số lượng ĐM được nối lại trên mỗi ngón tay: 55/59 ngón tay được nối 1

ĐM Có 4 ngón tay được nối 2 ĐM

quả khả quan: 2/3 ngón sống sau đó

3.3.5 Khâu nối Tĩnh mạch

 Số lượng tĩnh mạch được nối trên mỗi ngón tay đứt rời

Bảng 3.13: Số lượng TM nối

trên mỗi ngón tay (n=58)

 N= 58 Vì có 1 trường hợp ngay khi nối ĐM

thấy không thành công đã tiến hành làm

mỏm cụt trong mổ nên không tiến hành nối

TM (BN Nguyễn Văn S)

 22 trường hợp không nối TM là trường hợp

còn cầu da đủ lớn để hồi lưu máu

 2 TM được nối là thường gặp nhất

Trong nghiên cứu cho thấy có rất nhiều phương pháp giúp hồi lưu máu TM về sau khâu nối ĐM, trong đó phương pháp nối TM tận – tận nhiều nhất 55.2%

3.3.6 Sử dụng Heparin trong mổ: Heparin được pha với dung dịch đẳng trương

làm dịch bơm rửa lòng mạch, và dùng 1 liều Bolus đường tĩnh mạch (toàn thân) ngay trước khi tiến hành kỹ thuật khâu nối mạch

3.3.7 Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc phẫu thuật xong, (thời gian thiếu máu)

X ± SD: 10.9 ±3.3 (giờ) Nhanh nhất: 5.5 (giờ) Lâu nhất: 21 (giờ)