Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa

Trước đây phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ thắt hậu môn đã trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ đối với UTTT giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh thường gặp và chiếm khoảng một nửa trong ung thư đại trực tràng [1] Bệnh đang ngày càng tăng lên [2], [3], [4], [5], [6] Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2000) hàng năm trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị ung thư, trong đó ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 Tại Mỹ, năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [7] Hàng năm số người bị ung thư đại trực tràng ở Châu Á tăng lên từ 3-5% [8], [9], [10] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự [11], tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại- trực tràng ở nam giới giai đoạn (2008- 2010) là 17,1/100.000 dân và ở nữ giới là 13,7/100.000 dân

Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính [12], [13], [14], [15] Trước đây phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ thắt hậu môn đã trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ đối với UTTT giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối

u ít nhất 5 cm [16] Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt căn này đã làm cho tâm

lý bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, mất đi đường tiêu hoá tự nhiên, phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 và 80, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nối ngay ngày càng tỏ ra có hiệu quả Ranh giới an toàn đã được Dukes

và William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan sát vi thể và chứng minh khoảng cách 2 cm được coi là khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn trực tràng (97,5% không có ung thư xâm lấn) Trước thập kỷ 70 do không có máy nối, nối bằng tay không thể thực hiện được do miệng nối sâu và khung chậu hẹp (nhất là ở nam giới) Các loại máy khâu nối hiện đại được chế tạo vào năm 1973 tại Hoa Kỳ và ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm

là dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt (BTCT) đặc biệt là các miệng nối thấp, nên máy khâu nối ngày càng được

áp dụng trên lâm sàng Ở Việt Nam, máy khâu nối đại trực tràng đã được

áp dụng tại nhiều bệnh viện trong đó có Bệnh viện K, tuy vậy chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực

tràng đoạn giữa Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa” với mục tiêu sau

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng đoạn giữa được phẫu thuật cắt nối máy

2 Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt - nối trong phẫu thuật cắt đoạn trực tràng tại Bệnh viện K

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu trực tràng

1.1.1 Hình thể và cấu tạo

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn.[17], [18], [19]

Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa Thành trực tràng gồm 4 lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp cơ [17], [18], [19]

Có 2 cơ thắt hậu môn: Cơ thắt trong là cơ trơn Cơ thắt ngoài là cơ vân,

do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức

1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu

- Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau bàng quang Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo qua mạc Denonvellier

- Mặt sau: Liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương

- Mặt bên: Liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức

mỡ quanh trực tràng UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh [20].

Trực tràng tầng sinh môn nằm trong bao cơ gồm: Cơ thắt vân và cơ thắt trơn.[17], [21], [22]

Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng và giới hạn ống hậu môn

(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17])

Mạc treo trực tràng: Là phần tiếp theo của mạc treo chậu hông, bao

gồm lớp mô mỡ bao quanh trực tràng (bao gồm động, tĩnh mạch trực tràng trên, giữa, bạch huyết và thần kinh) được mạc riêng trực tràng bao quanh Như vậy, giữa mạc treo trực tràng và mặt trước bên xương cùng cụt là khoang mô liên kết lỏng lẻo gần như vô mạch nằm trong khoảng giữa lá thành và lá tạng của cân chậu Khoang liên kết này có thể thấy rất rõ khi phẫu tích trong mổ Do đó, việc lấy được trực tràng cùng với mạc treo trực tràng còn vỏ bọc nguyên vẹn là yêu cầu bắt buộc trong kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT) Kỹ thuật này áp dụng trong phẫu thuật cắt trước thấp hoặc phẫu thuật Miles

Hình 1.2: Cung cấp máu cho hậu môn trực tràng (nhìn từ phía sau)

(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17])

- Cuống giữa: Đổ vào nhóm mạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và động mạch hạ vị (hạch Gerota)

- Cuống dưới có 2 vùng: Vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong giác Scapa

Trong phẫu thuật cắt trực tràng do ung thư, cần phải nạo vét hạch tương ứng

+ Thần kinh chi phối vùng chậu:

Gồm dây thần kinh hạ vị (Hypogastric nerves) và đám rối hạ vị dưới (Inferior hypogastric plexus) chi phối các cơ quan vùng chậu [23] Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc về hệ tiêu hóa và ống hậu môn thuộc về đáy chậu, nên được chi phối bởi đám rối thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và bởi thần kinh sống (n spinalis) thuộc về hệ động vật

- Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và cùng IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn Khi phẫu thuật cần phải tránh gây tổn thương dây này

- Thần kinh thực vật: Có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị (ở cuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm quây ở xung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch thẹn trong (cuống dưới)

Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao cảm thắt lưng Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:

a) Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh vận động tiết dịch trực tràng b) Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tủy sống và mượn đường đi của rễ trước của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị Các dây này chi phối các tạng tiết niệu sinh dục

Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dục cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau Sau phẫu thuật cắt trực tràng ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết niệu- sinh dục, nhất là với UTTT đoạn giữa vì các dây thần kinh giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang- niệu đạo, việc phóng tinh và thần kinh phó giao cảm đảm bảo cho vận động bàng quang và tạng cương chạy theo các mạch máu từ giữa, trong hạ vị [17], [19], [21]

- Nhận biết và bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí thần kinh hạ vị và rễ trước của dây thần kinh cùng S2, S3, S4 nằm ngay dưới bó mạch chậu và niệu quản, sau đó đi sát mặt sau bên của tiểu khung, nằm ngay trên cân thành trước, hướng xuống phía dưới Khi qua xuống phía dưới ụ nhô thì phân nhánh

đi hướng ra trước vào bàng quang và trực tràng Mỗi bên thường thấy 2-3 nhánh nhỏ màu trắng bạc, sờ căng Khi CTBMTTT và nạo vét hạch không làm tổn thương các dây này Việc bảo tồn các nhánh của hệ thống thần kinh

tự động vùng chậu không được thực hiện khi phát hiện có sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào thần kinh tự động hoặc việc nhận biết dây thần kinh này khó khăn do tổ chức mỡ dầy hoặc khi có tai biến chảy máu

1.1.4 Các đường vào trực tràng

Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt nhất các đoạn trực tràng có u

để cắt và lặp lại được lưu thông ruột [23]

* Đường trước: Được dùng hầu hết trong các trường hợp cắt trực tràng

Đa số tác giả dùng đường mở bụng theo đường trắng giữa dưới rốn, vượt lên trên rốn nhiều ít tùy từng BN Một số ít tác giả dùng đường rạch Barraya kéo dài giữa, phía trên rốn kéo chéo về hạ sườn trái, cắt cơ thẳng bụng để dễ tiếp cận với góc lách của đại tràng trái

* Đường tầng sinh môn: Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ Toupet dùng đường vào qua cơ thắt phía trước để cắt u Thông thường các bác sĩ phẫu thuật thường dùng đường trong ống hậu môn sau khi đã nong ống hậu môn để cắt u tại chỗ

* Các đường phía sau: Ít được dùng trong phẫu thuật UTTT Đường cắt

bỏ một phần xương cụt của Kraske; đường qua cơ thắt của York Mason

* Các đường phối hợp: Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực tràng, các đường bụng xuyên cơ thắt, đường bụng - hậu môn cho phép phẫu tích trực tràng, hạ đại tràng hoặc nối ruột ở thấp

1.2 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng

1.2.1 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng

Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền

1.2.1.1 Yếu tố dinh dưỡng

Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ; thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư

1.2.1.2 Các thương tổn tiền ung thư

+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn

+ Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: Polyp tuyến, polyp tăng sản

và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [24] [25]

1.2.1.3 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [24]

- Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:

Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp: Hội chứng Lynch

Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình

Hội chứng Peutz-Jeghers

Hội chứng Gardner

- Gen sinh ung thư:

Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen: Gen sinh ung thư và gen kháng ung thư Hai loại gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản

tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào (apoptose), giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể

1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa ung thư biểu mô tuyến của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung

về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một

1.2.2.1 Đại thể

Thể sùi (Exophytic): Ít gây hẹp, ít di căn bệnh hơn các thể khác

Thể loét (Ulcerating Carcinoma)

Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma)

Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma “Napkin - Ring”) Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên bình thường Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính

1.2.2.2 Vi thể

+ Phân loại mô bệnh học:

- Ung thư biểu mô:

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy

+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy

- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp

- Các khối u không phải biểu mô: Sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh

- U lymphô ác tính

Trong đó đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ

từ 90 - 95%, các thể giải phẫu bệnh còn lại chiếm tỷ lệ ít [2], [17], [26]

+ Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến:

Năm 1951, Broders A.C Phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u Độ I,II,III,IV

Độ1: > 75% tế bào biệt hoá

Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá

Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá

Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá

Ung thư nhầy xếp vào độ IV [27] Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia

ra làm ba độ và hiện nay được sử dụng rộng rãi, (ung thư nhầy được tách riêng):

Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những

ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ Xu hướng các tế bào ung thư gần giống với tế bào bình thường

Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào

rõ hoặc không có Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém

Mức độ biệt hóa kém: Có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào

sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ Tế bào biến đổi nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm mầu, với nhiều nhân quái, nhân chia [28]

Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất trên thế giới

1.2.2.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng

Xâm lấn trong thành trực tràng:

Xấm lấn theo chiều dầy trực tràng: Qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ

Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ruột

Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: Theo Westhues, diện cắt từ 1-1,5 cm không còn tế bào ung thư Theo Willam, diện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư [9] Nếu bờ dưới u cách rìa hậu môn >5 cm, khi phẫu thuật phải xác định giới hạn cắt trực tràng dưới u ≥ 2 cm Phần trực tràng còn lại tuy rất gần với ống hậu môn, nhưng cũng đủ để đưa đại tràng xuống để khâu miệng nối đại - trực tràng ở thấp theo đường bụng, đặc biệt khi sử dụng máy khâu nối Đây là cơ sở quan trọng cho chỉ định phương pháp bảo tồn cơ thắt

- Xâm lấn tiếp cận:

Tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung Xâm lấn xương cùng thường chậm vì xương cùng được bảo vệ bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững

- Xâm lấn theo đường bạch mạch:

Xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất Theo Gilchrist, (1940) tế bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, sau đó đến các hạch dọc thân mạch [9] Xâm lấn hạch thường theo thứ tự ở nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chủ Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp Căn cứ vào đặc điểm này, khi nạo vét hạch cũng thực hiện theo thứ tự các nhóm hạch dọc theo các động mạch [10], [29] Quan điểm mới nhất của Heald R.J về xâm lấn hạch trong mạc treo trực tràng khoảng

2 cm, phải cắt mạc treo trực tràng dưới vị trí này 2-3cm mới đảm bảo loại bỏ hết những hạch ung thư trong mạc treo trực tràng Từ quan điểm mới về mạc treo trực tràng, hiện nay kỹ thuật CTBMTTT đã trở thành phẫu thuật chuẩn trong điều trị UTTT [30]

- Di căn theo đường tĩnh mạch

Đặc điểm di căn theo đường tĩnh mạch của UTTT là từ tĩnh mạch trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới.Vì vậy, UTTT hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi Khi cắt nối

kỳ đầu với UTTT đoạn giữa, phải chú ý đánh giá di căn tới các tạng này bằng siêu âm ổ bụng, chụp X quang phổi hoặc chụp CT scanner ổ bụng và lồng ngực trước mổ [21], [31]

Hình 1.3: Sơ đồ tiến triển của ung thư trực tràng (* Nguồn: American Cancer Society (2004) [32])

1.2.3 Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng

Phân loại Dukes

Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D:

+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch + Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch + Giai đoạn C: Có di căn hạch

+ Giai đoạn D: Di căn xa

Phân loại Astler - Coller

Astler V.B và Coller F.A.(1954) cải tiến cánh xếp giai đoạn của Dukes chi tiết hơn [33]

+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch + Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

+ Giai đoạn B2: U xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch

+ Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của trực tràng nhưng có di căn hạch

+ Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch

Phân loại TNM

Hệ thống TNM được Denoix P.đề xuất năm 1943,xếp giai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: Khối u (tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis) Hệ thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư Năm 1954, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó

hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới Hàng năm, phân loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn

Phân loại TNM theo UICC 2010

- T: u nguyên phát:

+ Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc + T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

+ T2: U xâm lấn lớp cơ

+ T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

+ T4: U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng

T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng

T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào tổ chức, tạng lân cận

Giai đoạn II: T3 N0 M0, T4 N0 M0

Giai đoạn III: Có tổn thương hạch vùng: N1, N2

Giai đoạn IV: Di căn xa: M1

1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

UTTT thường phát triển âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu [34] Đây là nguyên nhân mà đa số BN UTTT đến muộn, ngay cả ở những nước phát triển Một số nước như Anh, Mỹ, Thụy Điển đã tiến hành chương trình sàng lọc cộng đồng tìm máu ẩn trong phân nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm [35], [36]

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

+ Chảy máu trực tràng: Là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37] Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điều trị nội không khỏi [38] [39]

+ Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày Bệnh nhân có khi

bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng [10] [38][40]

+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng

+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân + Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc

+ Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp, có thể thấy dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [10], [41]

- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ

để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng Với UTTT đoạn giữa, khi khối u cách rìa hậu môn 5-7cm thường sờ chạm u dễ dàng, xác định được cả bờ trên và bờ dưới u Với khối u cách rìa hậu môn trên 7cm, chỉ

sờ chạm cực dưới u khi ngón tay dài hoặc khối u còn di động Xác định vị trí, kích thước so với chu vi trực tràng, mức độ di động khi sờ chạm u và đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn Xác định mức độ di động bằng cách dùng ngón tay đẩy khối u lên cao hoặc đẩy qua đẩy lại xem khối u còn di động không hay đã dính chặt vào các mô lân cận Tổn thương thường gặp là u sùi nhiều nụ cứng, nhưng dễ mủn, hay một ổ loét, mềm và thành trực tràng xung quanh hơi cứng Nếu là sarcoma chỉ thấy u đẩy niêm mạc vào phía lòng trực tràng trong khi niêm mạc vẫn có thể trơn láng Khi rút tay thường có máu theo găng, ở phụ nữ, phối hợp thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của UTTT và phân biệt với ung thư cổ tử cung [10]

Đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u

so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh Y Mason phân chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng

+ Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung quanh

+ Giai đoạn 3: U di động hạn chế

+ Giai đoạn 4: U cố định

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi trực tràng

Nội soi trực tràng ống cứng có khả năng soi được 20-25cm cuối cùng của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polip ở ống hậu môn, trực tràng và một phần đại tràng sigma [42], [43] Nội soi đại - trực tràng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn đến manh tràng Qua hình ảnh nội soi sẽ đánh giá được về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt; các tổn thương phối hợp như loét, polip Hình ảnh điển hình của UTTT là u sùi, dễ chảy máu [43]

Theo Roslyn J.J [10], giá trị của nội soi gồm: 1) Chẩn đoán, 2) Sinh thiết, khẳng định bản chất mô học, 3) Cắt bỏ Polop, 4) Điều trị chảy máu, 5) Theo dõi sau mổ hoặc sau cắt polop, 6) Tìm kiếm và lấy bỏ dị vật, 7) Sàng lọc ung thư sớm

1.3.2.2 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound)

Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp cận lâm sàng mới Đây

là một tiến bộ trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý của những cơ quan vùng chậu SANTT được Hiđebrant và Feifel mô tả đầu tiên năm 1985

Kỹ thuật này cho phép đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trực tràng, các tạng xung quanh và di căn hạch [4], [10], [41]

1.3.2.3 Các chẩn đoán hình ảnh khác

- Chụp XQ ngực: Được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn

thương di căn của UTTT tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực [31]

- Chụp cản quang khung đại tràng

Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở BN chống chỉ định soi, lúc đó việc xác định các tổn thương ở đại - trực tràng chỉ có thể xác định được qua hình ảnh chụp X quang khung đại tràng Các hình ảnh UTĐTT trên phim chụp khung đại tràng thường là: Hình khuyết, hình thắt

hẹp, hình đường dò hay hình tắc thuốc [31] Có thể áp dụng chụp đối quang kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp của đại tràng phía trên UTTT, tránh bỏ sót polip, che lấp các đứt khúc niêm mạc, các khối u kích thước nhỏ [31], [44]

- Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng được tiến hành thường quy cho BN UTTT nhằm phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận Finlay LG và cs cho biết các ổ di căn từ 2cm trở lên, siêu âm có độ nhạy tương đương với CT scanner [10], [44]

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Gồm chụp cắt lớp vi tính

(CT scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp miễn dịch phóng xạ, chụp điện

tử dương (PET) được áp dụng nhằm phát hiện và đánh giá xâm lấn của u hoặc các trường hợp tái phát, di căn có kích thước dưới 1cm Trên thực tế, những phương pháp này chỉ được cân nhắc tiến hành ở những UTTT đặc biệt vì giá thành còn quá đắt, việc áp dụng phương tiện này còn ít phổ biến [34], [45]

1.3.2.4 Xét nghiệm miễn dịch học

Xét nghiệm CEA

CEA (Carcinoembryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi được Gold và Freedman mô tả đầu tiên năm 1965 Kháng nguyên ung thư này được tìm thấy ở UTTT và một số ung thư khác (Thomson và cs, 1969) [46] Thực tế, độ nhạy của CEA rất thấp trong trường hợp UTTT giai đoạn sớm Thậm chí, khi bị bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn xa, cũng có khoảng 20% BN xét nghiệm CEA vẫn âm tính [47] Do đó, không dùng CEA như một dấu ấn chung cho tất cả các loại ung thư, nó phối hợp với các dấu ấn khối u khác để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: Bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di

căn sau điều trị Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ Tỷ lệ CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn Nồng độ CEA cao được xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi [48] [49]

1.3.2.5 Xét nghiệm gen

Ngày nay các nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu vào bản chất thực sự của bệnh ung thư ở cấp độ phân tử bằng xét nghiệm gen, can thiệp ngay ở mức độ phân tử bằng các liệu pháp gen Xét nghiệm gen được sử dụng trong chẩn đoán và sàng lọc UTĐTT trên những đối tượng có nguy cơ cao: Xét nghiệm đột biến APC trong hội chứng đa polyp tuyến gia đình, xét nghiệm đột biến MLH1, MSH2 trong hội chứng UTĐTT di truyền không đa polyp được áp dụng cho các bản thân và các thành viên trong gia đình có chẩn đoán lâm sàng hoặc nghi ngờ Khi được chẩn đoán UTTT, các xét nghiệm đột biến gen như gen KRAS, BRAF là cơ sở cho điều trị đích trong UTĐTT

1.4 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời

Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT

+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn giải phẫu bệnh (GPB) Cần phải đánh giá bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng, có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật

+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng

+ Lập lại lưu thông của ruột

Chọn lựa phương pháp:

- Với UTTT đoạn thấp (bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 4 cm), giai đoạn bệnh Dukes B, C, chỉ định làm phẫu thuật Miles là lựa chọn duy nhất Cũng ở vị trí u thấp nhưng giai đoạn bệnh còn sớm (Dukes A), kích thước u nhỏ, có thể cắt u tại chỗ qua đường hậu môn hoặc cắt qua nội soi

- Với UTTT đoạn cao (vị trí u >10cm cách rìa hậu môn) và UTTT đoạn giữa (5-10 cm cách rìa hậu môn), giai đoạn bệnh Dukes A,B,C, chỉ định phẫu thuật cắt nối kỳ đầu (phẫu thuật cắt trước cao hay trước thấp) với những u chưa có biến chứng tắc ruột, được phẫu thuật có kế hoạch Trường hợp mổ cấp cứu, không nối ngay được, chỉ định phẫu thuật làm HMNT tạm thời ở đại tràng sigma là cần thiết, sau một tuần sẽ mổ lại cắt đoạn trực tràng, lập lại lưu thông đường tiêu hóa UTTT đoạn cao, giai đoạn muộn (Dukes D) sẽ được chỉ định phẫu thuật tạm thời

Kỹ thuật cắt trước cao: bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, nạo hạch, khâu miệng nối ở cao (trong phúc mạc) Phẫu thuật Hartmann (1921): được thực hiện qua đường bụng, cắt bỏ đoạn trực tràng có khối u, đóng lại mỏm trực tràng làm HMNT tận ở hố chậu trái Sự nối lại lưu thông tiêu hóa ở thì hai tùy vào tình trạng BN và kỹ thuật có thể thực hiện

1.4.1 Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn

- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)

Năm 1860 - 1890, hai phẫu thuật viên nổi tiếng: Edouard Quenu (Pháp)

và W E Miles, (Anh) đã thực hiện cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn, phẫu thuật đã trở thành kỹ thuật chủ yếu điều trị UTTT Ngày nay, phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT, u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực

tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạch vùng Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma ở hố chậu trái Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [50]

- Phẫu thuật Hartmann

Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma đầu dưới đóng lại Ngày nay, phẫu thuật Hartmann ít được ứng dụng, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như bệnh nhân cao tuổi [51]

1.4.2 Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn

- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được chỉ định cho những UTTT cao, u cách hậu môn trên 5 cm Bệnh nhân được

mở bụng đường trắng giữa dưới rốn Chọn cắt đại tràng xích ma ở vị trí đủ xa

u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm

để đảm bảo an toàn diện cắt Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc bên – tận [52]

- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn

+ Phẫu thuật Babcock-Bacon

Năm 1932, W W Babcock thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng Năm 1971, H.E Bacon cải tiến thành kỹ thuật Babcock - Bacon: Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu

môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát hậu môn Hiện nay, ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân

+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse [52]

Năm 1972, A G Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn Năm 1987, M Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Park Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn Đây là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm

- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn

Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm: T1

N0 M0 Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt

1.4.3 Phẫu thuật cắt- nối máy trong ung thư trực tràng

Ngoài cách cắt- nối ruột bằng tay còn có cách cắt - nối ruột bằng máy (stapler) Ngày nay stapler được dùng rộng rãi từ khi Ravitch đưa thiết bị này vào nước Mỹ năm 1973

Người thiết kế stapler đầu tiên là phẫu thuật viên Humer Hultl và kỹ sư Fischer tại Hungary năm 1908 Hultl báo cáo sáng kiến của mình tại hội nghị ngoại khoa Hungary lần thứ hai nhưng thiết bị này nặng độ 5kg, cồng kềnh rất khó ráp nối nên không được áp dụng

Năm 1920 Aladár Von Petz sáng chế ra một loại stapler khác để đóng kín dạ dày, tá tràng và đại tràng Petz báo cáo tại hội nghị ngoại khoa Hungary lần thứ tám Stapler của Von Petz tiện hơn stapler Hultl nên được phổ biến rộng Tuy nhiên stapler này chỉ có 1 hàng kim nên chỉ đóng kín được một bên, thiết bị còn cồng kềnh cần phải cải tiến

Năm 1934 Freidrich (Đức) lần đầu tiên chế ra stapler có hai hàng kim Năm 1950 các tác giả Liên Xô đã chế tạo được stapler có ổ chứa kim thay thế được, thân của stapler làm bằng kim loại nên sau khi khử trùng được dùng lại Ban đầu được ứng dụng nhiều trong mổ phổi, nối ruột

Năm 1958, khi thăm quan Liên Xô, Ravitch (Mỹ) rất ngac nhiên khi thấy các tác giả Liên Xô sử dụng stapler thành thạo và hiệu quả khi mổ phổi.Trở

về Mỹ ông mang theo mẫu stapler do Liên Xô chế tạo để nghiên cứu, Ravitch cùng với tiến sỹ Felicien Steichen hợp tác nghiên cứu phát triển các stapler, ban đầu các stapler vẫn dùng lại phần cơ học, phần búa mang ghim được dùng một lần Về sau các stapler được chế tạo dùng một lần, thiết kế với dạng cong

để dễ dàng thao tác phẫu thuật như các stapler EEA và Proximate ILS ngày nay [53], [54], [55]

Ở Việt Nam:

Máy nối bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam từ năm 1993 [56] tại bệnh viện Việt Đức, nhưng vì nhiều lý do đã dừng sử dụng (lý do kinh tế, kỹ thuật,…) Từ năm 2003 máy nối được áp dụng ngày một nhiều hơn

Cấu tạo của stapler cắt ruột

- Phần đe của máy (anvil)

- Phần máy chứa băng đinh ghim: Được đặt song song với phần đe của máy để tăng lực ép lên mô, tổ chức được cắt

- Băng đinh ghim (cartridge): Bao gồm 4 hàng đinh bằng titan, với một đường cắt ở giữa sẽ chia mô và tổ chức bị cắt ra thành hai mỏm cắt, mỗi mỏm cắt có 2 hàng đinh ghim tương đương như 2 lớp khâu chỉ bằng tay

Hình 1.4: Máy cắt thẳng Linear cutter

Hình 1.5: Máy cắt contour 1.4.3.1 Cấu tạo của Stapler nối ruột

Về cấu tạo stapler này cũng gồm có thân và 1 phần gọi là đầu Trong thân có 1 dao cắt hình tròn và 1 vòng ghim nối (staples) bằng Titanium hoặc thép không rỉ Hai đầu ruột cần nối được khâu túi vào 2 phần đầu và thân của stapler Khi bấm cò thì thân và đầu nhập mạnh vào nhau đẩy dao để cắt đứt

mô ruột trong lòng máy còn thân bấm ghim để nối 2 đầu ruột lại với nhau

Hình 1.6: Máy nối CDH 29A Ethicon

1.4.3.2 Kỹ thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng [55]

Thì 1: Cắt đoạn trực tràng

Việc phẫu tích trực tràng, CTBMTTT được thực hiện giống như phương pháp cắt nối bằng tay Tiến hành đặt máy theo phương thẳng sao cho đầu dưới

trực tràng nằm gọn giữa phần đe và thân của máy, chỉnh máy cắt theo hướng vuông góc với trực tràng và đặc biệt diện cắt phải cách cực dưới u ít nhất 2cm Sau khi chỉnh máy đạt yêu cầu tiến hành bấm máy giải phóng trực tràng

và kiểm tra diện cắt, nếu diện cắt chưa đứt hoàn toàn thì dùng kéo phẫu tích

để giải phóng trực tràng

Thì 2: Lập lại lưu thông tiêu hóa

Bước 1: Chuẩn bị đầu đại tràng

Hai đầu ruột chuẩn bị làm miệng nối cần được bóc tách mạc treo vừa đủ để tránh thiếu máu và tránh mạc treo xen vào diện cắt của miệng nối gây chảy máu Chọn cỡ máy phù hợp với khẩu kính của đại tràng

Khâu dạng túi vòng quanh chu vi miệng nối đại tràng bằng chỉ prolen 3/0 Mũi khâu phải lấy hết các lớp của ống tiêu hóa, mũi khâu không quá thưa

và không quá xa diện cắt Nếu khâu quá thưa miệng nối có thể không kín và khâu quá xa diện cắt thì khi nối mẩu ruột thừa sẽ chèn vào giữa miệng nối Tháo rời đầu máy khỏi thân máy, luồn đầu máy vào lòng đại tràng và buộc chặt sợi chỉ đã khâu túi quanh trụ của đầu máy

Bước 2: Chuẩn bị đầu trực tràng

Nhờ máy cắt (Proximate Linear Cutter hoặc Contour) mà đầu trực tràng

đã được đóng kín, do đó việc chuẩn bị đầu trực tràng có đơn giản hơn, không phải khâu túi như đầu trực tràng

Luồn thân máy vào lòng trực tràng qua hậu môn

Vặn núm điều chỉnh ở cuối thân máy ngược chiều kim đồng hồ hết cỡ để trocart chui hết ra ngoài diện cắt trực tràng Trong thao tác này cần chú ý trocart phải đi vào điểm chính giữa của diện cắt trực tràng, vặn núm điều chỉnh

từ từ và phải chú ý kiểm soát trocart để tránh tổn thương chọc thủng ruột hoặc làm tổn thương các tạng xung quanh nhất là tổ chức trước xương cùng

Bước 3: Ráp nối 2 đầu ruột sau khi làm xong miệng nối

Ráp nối đầu máy và trocart của thân máy đến vị trí được cố định hoàn toàn Xoay núm điều chỉnh theo chiều kim đồng hồ để áp sát đầu và thân máy khít lại với nhau vừa phải cho tới khi vạch chỉ thị màu cam nằm trong vùng xanh

lá cây ở cán thân máy, cũng là lúc ghim đã phù hợp với chiều dày miệng nối Phải chú ý kiểm soát quá trình vặn máy và thân máy để tránh tổ chức xung quanh chèn vào giữa hai đầu ruột hoặc 2 đầu ruột xòe ra chèn vào miệng nối Nếu thấy 2 đầu ruột thừa dài thì vặn lỏng máy ra và xén bớt đầu ruột thừa đó Không bấm máy nếu vạch chỉ thị màu cam không nằm trong khoảng xanh lá cây

vì không có sự tương thích giữa chiều dài chân ghim với chiều dài miệng nối

Bước 4: Bấm xiết cò làm miệng nối

Kiểm tra trước khi xiết cò: Vạch màu cam có nằm trong khoảng xanh lá cây không, đầu và thân máy đã kết nối chắc chắn hoàn toàn chưa, có tổ chức xung quanh hoặc mép ruột thừa dài chèn vào giữa miệng nối không

Kéo khóa an toàn áp cố định vào thân máy, nếu khóa an toàn không đẩy áp được vào thân máy được là chưa đúng trạng thái kỹ thuật để làm miệng nối tốt Xiết tay cò để làm miệng nối: Với động tác mạnh, dứt khoát và xiết một lần duy nhất Khi nghe thấy tiếng “rắc” là do lưỡi dao đã cắt qua vòng nhựa phía trong máy và miệng nối đã hoàn thành

Bước 5: Tháo máy

Đẩy khóa an toàn về vị trí cũ

Xoay núm điều chỉnh ngược chiều kim đồng hồ 3/4 vòng rồi rút máy ra từ từ

Bước 6: Kiểm tra miệng nối:

Kiểm tra hai vòng diện cắt ruột trong máy: Phải đủ hai vòng tròn và mỗi vòng phải đủ các lớp của ống tiêu hóa Nếu vòng diện cắt không đủ thì phải kiểm tra miệng nối hết sức cẩn thận

Miệng nối phía ngoài phải tròn đều

Dùng bơm tiêm 50ml bơm hơi vào lòng ruột qua hậu môn để kiểm tra miệng nối có kín không

Hình 1.7: Các bước thao tác chính với máy nối tròn

Hình 1.8: Hình ảnh mô tả miệng nối tận – tận trong và sau thao tác nối máy

1.5 Các phương pháp điều trị khác

Hiện nay chiến lược điều trị UTTT là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật giữ vai trò quyết định, các phương pháp khác như xạ trị, hóa trị… chỉ giúp tối ưu hóa kết quả của phẫu thuật

Xạ trị

Vai trò của xạ trị trong UTTT tiêu diệt những tế bào ung thư quanh khối u nguyên phát hoặc di căn theo đường bạch huyết để kiểm soát hạn chế tái phát tại chỗ Đối với những u giai đoạn tiến triển, xạ trị trước mổ nhằm thu nhỏ thể tích khối u, hạ giai đoạn khối u giúp thay đổi chỉ định phẫu từ chỗ khối u không cắt được trở thành cắt được hoặc bảo tồn được cơ thắt hậu môn

Xạ trị còn nhằm mục đích điều trị triệu chứng trong trường hợp khối u đã xâm lấn các cấu trúc vùng chậu hoặc di căn xa

Chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ hoặc tân bổ trợ trước mổ cho UTTT giai đoạn T3 – T4 và/hoặc di căn hạch vì tỉ lệ tái phát tại chỗ và tại vùng cao, không có chỉ định cho giai đoạn T1 –T2, N0 do không làm cải thiện tỉ lệ tái phát tại chỗ hoặc tỉ lệ sống còn

hợ khác: Oxaliplatin, Irinotecan… tùy theo phác đồ cụ thể Hóa trị phối hợp với xạ trị giúp tăng hiệu quả tân bổ trợ hoặc sau phẫu thuật UTTT

Liệu pháp miễn dịch

Ngày nay liệu pháp miễn dịch được xem như là mô thức thứ tư trong điều trị ung thư Các liệu pháp miễn dịch bao gồm: Các thuốc hỗ trợ hệ thống miễn dịch như Levamisol, axit Folinique, tuy không tác động trực tiếp tới u nhưng khi kết hợp với hóa chất làm tăng hiệu quả điều trị Ngoài ra các thuốc điều trị đích như các chất ức chế các thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì (như Cetuximab, Panitumumab), các thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Bevacizumab) được áp dụng trong điều trị UTĐTT tiến triển

1.6 Tiên lượng ung thư trực tràng [26]

1.6.1 Giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng bậc nhất, nếu BN được chẩn đoán sớm, tỷ lệ sống thêm sau điều trị rất cao Trái lại, những BN được chẩn đoán muộn, cơ hội sống thêm ít hơn rất nhiều

1.6.2 Mức xâm lấn của khối u

Sự xâm lấn của ung thư qua các lớp của thành ruột là một yếu tố tiên lượng quan trọng với UTTT U càng ít xâm lấn các lớp thành trực tràng, tiên lượng càng tốt

Di căn xa tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố tiên lượng rất xấu, nếu khối

di căn được cắt bỏ cùng với UTTT thì cơ may sống thêm tăng lên Ngược lại, nếu ung thư còn sót lại sau mổ thì việc điều trị chỉ mang tính chất tạm thời, nhằm giảm nhẹ triệu chứng, đôi khi chỉ là vớt vát (salvage theraphy), BN sống qua 5 năm hầu như không có

1.6.5 Biến chứng của u trực tràng

BN có biến chứng tắc ruột, thủng ruột trước mổ có tiên lượng xấu hơn những

BN khác, tỷ lệ tử vong phẫu thuật cao hơn Ngoài ra, do tình trạng cấp cứu, số BN được cắt bỏ u kỳ đầu đều giảm đi làm cho tiên lượng càng trở nên tồi tệ

1.6.6 Tuổi

Tiên lượng của những BN trẻ xấu hơn những BN nhiều tuổi, người càng trẻ tiên lượng càng xấu Mặc dù vậy, nhiều tác giả cho rằng tuổi không phải là yếu tố tiên lượng rõ rang

1.6.7 Độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô tuyến

Có khoảng 90-95% UTTT là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), trong đó khoảng 5-20% là ung thư biểu mô chế nhầy, nhất là ung thư tế bào nhẫn, là loại mô học thường xuất hiện người trẻ và kể cả chưa di căn hạch tiên lượng vẫn rất xấu Các loại mô học khác như Lympho Malignant, Leimyosarcorna, u Carcinoid được cho là có tiên lượng xấu hơn

1.6.8 Độ mô học

Độ mô học càng tăng, tiên lượng càng xấu Tỷ lệ tái phát, di căn hạch

và di căn xa tăng lên cùng độ mô học, còn cơ may sống sót lại giảm đi

1.6.9 Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi

Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA) là một yếu tố tiên lượng và theo dõi sau điều trị quan trọng Nếu mức CEA trước mổ cao hơn thì cơ hội cắt u giảm đi và thời gian tái phát ngắn hơn So sánh sự biến đổi của CEA trước và sau mổ cho phép đánh giá được độ triệt để của phẫu thuật Nếu cuộc

mổ triệt để, CEA sẽ giảm và trở về giới hạn bình thường, trái lại khối u không được lấy bỏ triệt để, CEA sẽ không giảm Tuy nhiên, giá trị của CEA thực sự

ở khả năng giám sát, phát hiện tái phát sau mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm 45 BN UTTT đoạn giữa ở vị trí cách rìa hậu môn 5 - 10 cm, được điều trị phẫu thuật cắt đoạn trực tràng sử dụng máy cắt – nối tại bệnh viện K

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

BN được chọn vào nghiên cứu một cách ngẫu nhiên theo trình tự thời gian, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- BN được chẩn đoán UTTT đoạn giữa, đoạn 5-10 cm từ bờ dưới u tới rìa hậu môn với mô bệnh học là UTBM tuyến

- Giai đoạn bệnh Dukes A, B, C

- BN được phẫu thuật có kế hoạch, theo phương pháp cắt đoạn trực tràng nối máy, có biên bản phẫu thuật chi tiết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân ung thư trực tràng không được phẫu thuật làm miệng nối bằng máy

- Bờ dưới khối u cách mép hậu môn ≥ 11 cm hoặc < 5 cm

- Giải phẫu bệnh không phải là ung thư biều mô tuyến: Lymphoma, UTBM vảy

- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng mô hình nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Được tiến hành từ tháng 3/2012 -10/2014

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Máy cắt Linear cutter, Contour

- Máy nối tròn CDH cỡ 28 – 31mm sử dụng trong mổ

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo các tiêu chuẩn nghiên cứu

- Bước 2: Đánh giá bilan trước mổ bao gồm khám lâm sàng, các xét

nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, chất chỉ điểm khối u CEA, các xét nghiêm chẩn đoán hình ảnh (XQ, siêu âm bụng, siêu âm đầu dò trực tràng,

CT, MRI, soi đại trực tràng), mô bệnh học, đưa ra chỉ định phẫu thuật hoặc

Chế độ ăn kiêng bằng chất lỏng 48 giờ trước mổ

Làm sạch đại trực tràng: Uống 2000-3000ml dung dịch polyethylene glycol- điện giải (Fortrans), uống trong thời gian 1,5- 2 giờ vào buổi chiều trước mổ

+ Kháng sinh dự phòng trước mổ: Uống kháng sinh đường ruột (Erythromycin- Neomycin hoặc Erythromycin- Flagyl)

 Quy trình phẫu thuật

+ Phương pháp vô cảm

Gây mê nội khí quản, giãn cơ toàn bộ trong suốt quá trình mổ

Kháng sinh dự phòng: Cefotaxim 1g x 2 lọ Tiêm tĩnh mạch chậm trước

mổ 30 phút và trong mổ

+ Tư thế bệnh nhân: Nằm tư thế sản khoa đầu thấp cho phép tiếp cận dễ dàng cả vùng chậu và tầng sinh môn

+ Chi tiết kỹ thuật mổ

* Rạch da đường trắng giữa dưới rốn: Đường rạch từ trên gồ mu đến ngang rốn hoặc trên rốn vừa đủ rộng Các lớp thành bụng được mở theo đường trắng giữa Khâu che bọc thành bụng Toàn bộ các quai ruột non được bọc trong một tấm gạc bụng rồi để vào nửa phía trên của khoang bụng, suốt trong quá trình mổ ruột non không bị rủ xuống, tạo nên một khoảng trống vùng nửa bụng dưới và tiểu khung để thao tác thuân lợi dễ dàng

* Đánh giá tổn thương:

- Quan sát ổ bụng: Quan sát và sờ nắn các tạng trong ổ bụng: Dịch ổ bụng, phúc mạc, toàn bộ ruột non, đại tràng, dạ dày, gan, tụy, lách, cơ hoành

và cuối cùng là các tạng vùng tiểu khung

- Đánh giá di căn gan: Sờ gan nhằm phát hiện những di căn gan nằm ở

bề mặt gan hoặc u có kích thước lớn hơn 1cm Tổn thương là các khối chắc,

bề mặt gồ ghề

- Đánh giá u trực tràng: Đánh giá khối u trong lúc mổ được đối chiếu với trước mổ về vị trí, kích thước, tính chất của u Đặc biệt là xác định độ di động của u: Còn di động được hay không di động Khi khối u xâm lấn ra thanh mạc: Đoạn trực tràng có u bị nhạt màu, mất độ trơn bóng, co kéo, sờ thấy cứng, có những nốt lấm tấm của tổ chức u, có khi lan đến cả mô xung quanh

- Đánh giá di căn hạch: Phát hiện hạch di căn bằng quan sát, sờ nắn dọc theo đường đi của các chuỗi hạch trực tràng, chủ yếu là dọc theo các động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài và mặt trước động mạch chủ bụng Tổn thương là các khối hạch kích thước lớn hơn 0,5cm, mật độ mềm hoặc có khi chắc, sùi

Sau đánh giá tổn thương trong mổ, kết luận độ phù hợp so với đánh giá trước mổ về mô tả khối u và giai đoạn bệnh, từ đó quyết định phương pháp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy

* Giải phóng đại tràng sigma ở chỗ bám dính vào thành bên khoang phúc mạc Đốt cắt mạc treo đại tràng sigma bờ bên phải ở sát gốc ở mạc treo này Giải phóng bờ phải và bờ trái trực tràng, dọc theo tĩnh mạch chậu, cũng xuống sâu như mé bên phải Bộc lộ rõ ràng niệu quản để tránh làm tổn thương

* Phẫu tích, kẹp cắt động mạch trực tràng trên ở sát chỗ chia nhánh cho động mạch sigma Cắt riêng rẽ động mạch rồi tĩnh mạch Cắt cung mạch sigma- trực tràng sát bờ đại tràng nơi sẽ cắt đại tràng ở phía trên khối u Dùng một kìm Kocher kẹp ngang đại tràng sigma ngay vị trí định cắt, tránh làm phát tán tế bào ung thư lên phía trên theo đường ống tiêu hóa

* Nạo vét hạch, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: Thực hiện bằng dao điện hoặc dụng cụ phẫu tích quan sát trực tiếp Nạo vét hạch và mô mỡ vùng tiểu khung, giải phóng thành sau trực tràng ngay phía trước cân xương cùng, bắt đầu từ ụ nhô cho tới mỏm xương cụt

* Tách phúc mạc phủ trực tràng và bàng quang: Sau khi thành sau trực tràng đã được giải phóng, rạch trên lớp phúc mạc từ 1-2cm, từ cân Denonvillier cho tới tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh ở nam hoặc vách âm đạo trực tràng ở nữ

* Cắt đại tràng trên khối u: Cắt mở mạc treo đại tràng sigma để đủ độ dài đưa xuống nối mà không bị căng Phẫu tích làm rõ bờ đại tràng trước khi cặp cắt Khâu hai mũi chỉ silk đánh dấu đường sẽ cắt đại tràng và để giữ mép đại tràng lúc làm miệng nối Cặp cắt đại tràng trên khối u 10-15cm Thấm lau miệng đại tràng bằng gạc tẩm Betadine 10%

* Cắt trực tràng dưới khối u: Khâu các mũi chỉ silk đánh dấu vị trí cắt trực tràng ở dưới u Vị trí cắt cách xa bờ dưới khối u ít nhất 2 cm, dùng máy

cắt thẳng 75mm hoặc Contour kẹp cắt trực tràng dưới u > 2cm nhưng phải ở trên cơ thắt Sát trùng diện cắt bằng Betadine 10%

* Sử dụng máy nối tròn nối đại tràng với trực tràng hoặc ống hậu môn kiểu tận – tận hoặc bên- tận

* Lấy mẫu bệnh phẩm ở diện cắt

* Đặt ống dẫn lưu Douglas

* Khâu phủ phúc mạc chậu hông theo đường đã rạch

* Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

* Kiểm tra bệnh phẩm sau mổ: Kích thước u, khoảng cách cực dưới u đến diện cắt, phẫu tích hạch, kiểm tra diện cắt

Bước 4: Điều trị và theo dõi sau mổ

- Tiếp tục cho kháng sinh Cephalosporin và thêm Metronidazol 0,5g x 2 lọ mỗi ngày x 3-5 ngày Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bằng dung dịch đường, đạm sau 48 giờ: Aminoplasma 5-10%; Lipofuldin 10%, Glucoza 10% cho đến khi BN ăn uống đầy đủ

- Ghi nhận tình trạng toàn thân và tình trạng ổ bụng, tính chất dịch chảy qua ống dẫn lưu, các biến chứng sau mổ

- Theo dõi chức năng: Đại tiện, bàng quang và chức năng tình dục

Bước 5: Thu thập và phân tích số liệu

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu, xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0, Sử dụng test χ2 để so sánh các tỷ lệ.Các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Đánh giá trước mổ

+ Các chỉ tiêu lâm sàng

- Tuổi: Phân nhóm: <40 tuổi, 40-49 tuổi, 50-59 tuổi, 60-69 tuổi, ≥70 tuổi

- Giới: Nam, nữ

- Tiền sử bản thân: Viêm đại tràng mãn, lỵ, trĩ, viêm loét đại-trực tràng chảy máu Trong gia đình: bố, mẹ, chú, bác ruột, anh em ruột, có mắc bệnh UTTT, bệnh đa polyp gia đình, hoặc các bệnh ung thư khác Các bệnh lý toàn thân khác và tình hình điều trị các bệnh đã mắc

- Tiền sử rối loạn chức năng bàng quang trước mổ; tiền sử mổ về tiết niệu sinh dục

- Thời gian mắc bệnh: Được tính từ khi BN có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập Bệnh viện K để phẫu thuật (tháng)

- Triệu chứng cơ năng: Đại tiện phân có nhầy máu, mót rặn, khuôn phân nhỏ, dẹt; phân táo lỏng xen kẽ, đại tiện nhiều lần trong ngày, sút cân, đau bụng

- Khám toàn thân: Tổng trạng, tình trạng gầy sút và tình trạng thiếu máu -Thăm trực tràng

+ Vị trí khối u: Vị trí u mô tả trong mổ dựa vào mốc tính từ bờ dưới khối

u đến rìa hậu môn Khoảng cách này được xác định dựa vào kết quả nội soi trực tràng, kết hợp với thăm trực tràng trước mổ và đánh giá trong mổ, đơn vị tính bằng cm

+ Kích thước u so với chu vi trực tràng: chiếm ≤ 1/4 chu vi ;1/4- 1/2 chu vi; 1/2- 3/4 chu vi; ≥ 3/4 chu vi

+Tính chất u: Thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm hoặc thể chít hẹp

+ Độ di động của khối u: Di động tốt, di động hạn chế và cố định

* Các chỉ tiêu cận lâm sàng

- Nội soi trực tràng: Đánh giá lại các mô tả qua thăm trực tràng về vị trí, tính chất bề mặt, xâm lấn theo chu vi lòng trực tràng, ngoài ra còn xác định tổn thương polip kết hợp

- Chụp CT ổ bụng: Xâm lấn cơ quan xung quanh, di căn gan, di căn hạch

- Siêu âm: Khả năng phát hiện u tiêu hóa, hạch di căn, các tạng bị di căn cũng như các bệnh kèm theo

- MRI tiểu khung, siêu âm nội soi trực tràng: Đánh giá xâm lấn thành trực tràng và di căn hạch

- Chụp X quang phổi: Đánh giá tình trạng di căn phổi, khi nghi ngờ sẽ chỉ định chụp cắt lớp vi tính ngực để kiểm tra lại

- Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite lượng huyết sắc tố được chia thành các mức: < 90g/l; 90-110g/l; >110g/l

- Định lượng CEA trong huyết thanh trước mổ Giá trị bình thường của CEA: ≤ 5 ng/ml Chia CEA làm 3 mức độ: <5ng/ml, 5-10ng/ml, >10ng/ml

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh học:

+ Giải phẫu bệnh trước mổ qua sinh thiết nội soi: Phát hiện tế bào ác tính và đánh giá độ xâm lấn, độ mô học của khối u

+ Giải phẫu bệnh sau mổ: Xác định loại mô học và đánh giá độ xâm lấn thành trực tràng, độ mô học của khối u, đánh giá di căn hạch

2.2.4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật

 Kết quả trong mổ

- Thời gian mổ trung bình (phút)

- Số bệnh nhân phải truyền máu trong, sau mổ

- Loại máy được sử dụng: Linear cutter + CDH, Contour + CDH

- Kích cỡ máy nối được sử dụng: 28mm, 29mm, 31mm

- Số bệnh nhân phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối

- Tai biến trong mổ: Tử vong, chảy máu trước xương cùng, tổn thương bàng quang, niệu quản, chảy máu miệng nối, miệng nối không kín

- Chảy máu sau mổ: Chảy máu miệng nối, trong ổ bụng

- Rò miệng nối: có 2 mức độ: Rò chỗ nối biểu hiện tại chỗ, không phải mổ lại và rò miệng nối gây viêm phúc ma phải mổ lại

- Nhiễm trùng vết mổ, áp xe tiểu khung

- Tắc ruột sau mổ

- Biến chứng toàn thân: Viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch

 Chức năng đại tiểu tiện và tình dục nam sau mổ

- Chức năng đại tiện: Bình thường, phân lỏng, phân táo, phân táo lỏng xen kẽ, phân có nhầy máu, đại tiện không tự chủ

- Chức năng bàng quang: Đánh giá chia hai mức độ:

+ Mức nặng: Tiểu không tự chủ; Bí tiểu cần phải đặt thông tiểu + Mức nhẹ, có hồi phục: Tiểu không hết, tiểu gấp, ngắt quãng

- Chức năng sinh dục nam: Bình thường, giảm nhưng có hồi phục, rối loạn cương dương, rối loạn xuất tinh

 Giải phẫu bệnh sau mổ:

- Số hạch nạo vét được

- Số hạch dương tính

- Kích thước u: đơn vị cm

- Khoảng cách diện cắt đến cực dưới u: đơn vị cm

- Kết quả diện cắt: Có ung thư xâm lấn hay không

- Đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ: TNM theo UICC 2010, Dukes

+ Các biện pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật:

- Xạ trị trước mổ

- Ra viện, theo dõi định kỳ

- Hóa trị, xạ trị bổ trợ

2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Được sự đồng ý của bệnh nhân

- Nghiên cứu được sự phê duyệt của bệnh viện, nhà trường

- Nghiên cứu không làm làm thay đổi những giá trị về mặt điều trị theo hướng xấu đi đối với bệnh nhân

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo trung thực, khách quan, góp phần trong việc điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng đoạn giữa

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Giải phẫu bệnh sau mổ

Ung thư trực tràng đoạn giữa

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng