Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

Đặc biệt, đối với những BN ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tuổi cao, mắc nhiều bệnh lý nội khoa toàn thân kèm theo, can thiệp nội mạch là một giải pháp nhanh, hiệu quả, giảm thiểu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng hẹp hoặc tắc hoàn toàn lòng động mạch (ĐM) của chi dưới kéo dài, dẫn đến giảm lượng máu tới cho các mô mà ĐM chi phối [1] BĐMCDMT là một bệnh phổ biến nhất trong bệnh lý mạch máu của ĐM chi dưới, với nguyên nhân thường gặp là vữa xơ động mạch BĐMCDMT do vữa xơ có tỷ lệ khá cao trong cộng đồng và tăng dần theo tuổi, có khoảng 8 –10 triệu người Mỹ mắc bệnh này với nguy cơ tử vong và mắc các biến cố tim mạch gấp 3-6 lần so với những người không có BĐMCD mạn tính [2] Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, béo phì ngày càng tăng lên, kéo theo sự phát triển của bệnh Ngoài các yếu tố khách quan, bản thân quá trình BĐMCDMT thường tiến triển âm thầm, không rầm rộ trong những giai đoạn đầu do liên quan đến những tổn thương thành mạch kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm

Triệu chứng lâm sàng điển hình của thiếu máu chi dưới mạn tính là đau cách hồi, là kiểu đau cơ học có liên quan đến vận động, đau tăng lên khi đi lại

và giảm đi khi nghỉ Tuy nhiên tại Việt Nam, BN đến khám thường ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tức là khi đã có đau khi nghỉ, hoặc có dấu hiệu hoại tử hoặc loét chi dưới, là giai đoạn mà BN có nguy cơ cao phải cắt cụt chi Những BN này thường kèm theo những bệnh lý mạch máu khác như mạch vành, mạch thận, mạch cảnh, mạch não và bệnh lý toàn thân khác ảnh hưởng lớn đến việc lựa chọn phương pháp tái tưới máu chi

Về điều trị, tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, có thể áp dụng các phương pháp điều trị khác nhau như nội khoa, tập luyện có giám sát, can thiệp nội mạch, phẫu thuật bắc cầu mạch chi dưới Trong đó, điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch đang là hướng tiếp cận mới trong điều trị thiếu máu

chi dưới, đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thời gian điều trị ngắn và hồi phục nhanh Đặc biệt, đối với những BN ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tuổi cao, mắc nhiều bệnh lý nội khoa toàn thân kèm theo, can thiệp nội mạch là một giải pháp nhanh, hiệu quả, giảm thiểu được nguy cơ phẫu thuật

để bảo tồn chi tổn thương

Từ những đặc điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch

chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động

mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

2 Đánh giá kết quả sớm của can thiệp qua da trong điều trị bệnh động

mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng ngay sau can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và sau can thiệp 3 tháng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI [3], [4]

Các nhánh chính của hệ thống ĐM chi dưới bao gồm: ĐM chậu chung,

ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, ĐM đùi chung, ĐM đùi sâu, ĐM đùi nông,

ĐM khoeo, ĐM chày trước, thân chày mác, ĐM chày sau và ĐM mác

1.1.2 Các động mạch vùng đùi

ĐM đùi chung: ĐM đùi chung chia nhiều nhánh bên, bao gồm: ĐM

thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông, ĐM thẹn ngoài nông, ĐM thẹn ngoài sâu,

ĐM gối xuống và các nhánh nuôi cơ vùng đùi Hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông

ĐM đùi sâu: là nhánh bên lớn nhất của ĐM đùi chung, tách ra từ ĐM

đùi chung tương ứng với vị trí cách dây chằng bẹn khoảng 3,5 cm Các nhánh bên của ĐM đùi sâu tạo vòng nối rất phong phú với ĐM đùi chung, ĐM đùi nông và ĐM khoeo cùng bên

ĐM đùi nông: chạy tiếp theo ĐM đùi chung từ dưới cung đùi khoảng

4-5cm, khi đi qua lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo ĐM đùi nông có đường kính khoảng 0.54-0.6 cm, chỗ nối giữa ĐM đùi nông và đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành Đây là ĐM chính cấp máu cho vùng cẳng chân và gan bàn chân

1.1.3 Các động mạch vùng cẳng chân

ĐM khoeo: chạy tiếp theo ĐM đùi nông qua lỗ gân cơ khép, khi qua bờ

dưới cơ khoeo thì chia hai nhánh tận là ĐM chày trước và ĐM chày sau

ĐM chày trước: chạy lướt qua phía trên màng gian cốt để ra vùng cẳng

chân trước, cho các nhánh bên là ĐM quặt ngược chày trước, ĐM quặt ngược chày sau, các nhánh nuôi cơ, ĐM mắt cá trước trong và ngoài

ĐM chày sau: đoạn trên chỗ chia nhánh động mạch mác thì có tên là thân

chày mác Các nhánh bên gồm các ĐM cấp máu cho các cơ vùng cẳng chân sau, nhánh nuôi xương, ĐM mũ mác, ĐM mắt cá trong và ĐM mác

1.1.4 Hệ thống vòng nối của động mạch chi dưới

Hệ thống vòng nối của ĐM chi dưới rất đa dạng, có thể phát triển phong phú để giúp tái thông tuần hoàn và cấp máu cho chi dưới phía hạ lưu trong trường hợp có tình trạng hẹp tắc lòng động mạch phía trên

Có 3 hệ thống vòng nối tương ứng với 3 vùng giải phẫu ĐM chi dưới:

Vòng nối giữa các ĐM vùng chậu và vùng đùi: được tạo bởi nhánh

bên của ĐM chậu ngoài và ĐM đùi chung, gồm ĐM mũ chậu sâu và ĐM mũ chậu nông, ĐM thượng vị dưới và thượng vị nông Nếu ĐM đùi chung bị hẹp

tắc, phía hạ lưu sẽ tái thông qua các vòng nối này để cấp máu cho chi dưới

Vòng nối giữa các ĐM vùng đùi và vùng cẳng chân: do nhánh bên

của ĐM đùi nông, ĐM đùi sâu, ĐM khoeo, ĐM chày sau và chày trước tạo nên hay còn gọi là vòng nối quanh gối Vùng cẳng chân sẽ được tái thông qua

các vòng nối này nếu ĐM đùi nông và/hoặc ĐM khoeo bị hẹp tắc

Vòng nối quanh cổ chân (vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài): do

nhánh bên của ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác, ĐM mu chân tạo nên

1.2 KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là thuật ngữ đề cập đến những bệnh lý của mạch máu không phải là mạch não và mạch vành

Nó thường được giới hạn những mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ ruột và thận [5], [6]

dày-Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng giảm tưới máu chi dưới chủ yếu do nguyên nhân xơ vữa dẫn đến hẹp/tắc mạn tính của các động mạch tưới máu cho chi dưới [1]

1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

Tần suất mắc bệnh trên toàn thế giới trung bình từ 3-12% [7] Ở châu

Âu và Bắc Mỹ, ước tính có 27 triệu người mắc, và 413 nghìn người mắc mỗi năm Trong chương trình nghiên cứu PARTNERS trên 6979 đối tượng, tỉ lệ mắc ở những đối tượng nguy cơ cao (50-69 tuổi và bị ĐTĐ hoặc hút thuốc lá nhiều hơn 10 bao-năm, hoặc trên 70 tuổi) là 29% [8] Ở những đối tượng này, chỉ 13% mắc BĐMCD đơn thuần, còn 16% có kèm theo bệnh động mạch vành Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở

Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăng tới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [9]

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do

đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ

Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là lớp áo ngoài Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm dạng nhẫn

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa ĐM (Nguồn: http://www.studentdoctor.net)

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau Chúng

có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [10]

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

BĐMCD gặp nhiều hơn ở những người lớn tuổi, nam giới, gia đình có tiền sử mắc các bệnh lý xơ vữa mạch máu, và những đối tượng có các yếu tố nguy cơ tim mạch Các yếu tố nguy cơ của BĐMCD tương tự các yếu tố nguy

cơ của bệnh ĐM vành bao gồm hút thuốc, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu,

tăng homocystein máu và hội chứng chuyển hóa [9], [11] Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa những đối tượng sau thuộc nhóm nguy cơ của BĐMCD [12]:

ĐM khác

vì những BN này thường mắc các bệnh kèm theo làm giảm khả năng đi lại Nghiên cứu NHANES [9], [13] đã chỉ ra mối tương quan giữa tần suất mắc BĐMCD (ABI ≤ 0,9) và tuổi:

Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng nặng nền lên BĐMCD hơn

so với bệnh ĐM vành Trong nghiên cứu Edinburgh Artery, nguy cơ tương đối hiệu chỉnh cho những người nghiện thuốc lá nặng so với người không hút thuốc là 2.72 (95% CI: 1.13-6.53) đối với BĐMCD nhưng thấp hơn đối với bệnh mạch vành: 1.61 (95% CI: 0.91-2.85) [15] Nói chung, BĐMCD xuất hiện sớm hơn 10 năm ở người người hút thuốc lá

Nghiên cứu NHANES cho thấy nguy cơ mắc BĐMCD tăng lên ở những người hút thuốc lá (OR=3.39, 95%CI: 2,58-4,46) Trong nghiên cứu PARTNERS, những bệnh nhân từ 50-69 có tiền sử hút thuốc nhiều hơn 10 bao-năm có tỉ lệ mắc BĐMCD tương tự những BN trên 70 tuổi [9] Trong một nghiên cứu của Aboyans [16], hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm giảm ABI nhiều nhất so với các yếu tố nguy cơ khác

Nghiên cứu Framingham cũng chỉ ra, nguy cơ tiến triển thành BĐMCD liên quan trực tiếp đến số lượng thuốc lá BN đã hút, tăng 1.4 lần với mỗi 10 điếu thuốc/ngày [17] BN có số lượng bao-năm lớn có mức độ bệnh nặng hơn, khả năng tái tưới máu kém hơn và tăng nguy cơ cắt cụt và tỉ lệ tử vong theo dõi sau tái tưới máu mạch chi dưới

Ngừng hút thuốc lá làm giảm tỉ lệ cắt cụt do BĐMC so với nhóm vẫn tiếp tục hút, tuy nhiên, tỉ lệ tiến triển BĐMCD của những đối tượng này vẫn cao hơn nhóm chưa từng hút thuốc [18], [19] Bỏ thuốc lá cũng làm giảm tỉ lệ tắc lại graft nhân tạo sau phẫu thuật bắc cầu Tuy nhiên những ảnh hưởng này rất hạn chế ở BN giảm số lượng thuốc lá so với những đối tượng bỏ hẳn [20]

1.5.4 Đái tháo đường

ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của xơ vữa ĐM và dẫn đến

tỷ lệ mắc BĐMCD cao ở những người bệnh này Ở BN ĐTĐ có một số khác biệt đó là tổn thương xuất hiện sớm hơn, đối xứng 2 bên, ảnh hưởng tới nhiều đoạn ĐM với ưu thế ở ngọn chi nhiều hơn gốc chi, và hay tổn thương ĐM chày; quá trình vữa xơ ĐM tiến triển nhanh, thường gây thiếu máu mạn tính trầm trọng, loét, hoại tử và phải cắt cụt chi

Có rất nhiều yếu tố góp phần thúc đẩy tình trạng xơ vữa mạch ở BN ĐTĐ type 2: sự gia tăng bất thường protein C phản ứng, một yếu tố gây viêm có vai trò quan trọng trong sự hình thành các mảng xơ vữa, rối loạn chức năng nội mạch, tăng nồng độ các chất gây co mạch như endothelin -1 dẫn tới tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơn thành mạch, tăng hoạt tính protein kinase C, giảm nồng độ NO và tăng quá trính stress oxy hóa

Nghiên cứu NHANES cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD (OR=2,71, 95%CI: 1,03-7,12) Nguy cơ này tăng lên nhiều lần nếu BN ĐTĐ kèm theo có hút thuốc lá (OR 4,46, 95%CI 2,25-8,84)

Kiểm soát đường máu kém cũng làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch Một phân tích gộp gồm 13 nghiên cứu cho thấy tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 26% nguy cơ tim mạch ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ cắt cụt chi, và tử vong theo dõi sau tái tưới máu

1.5.5 Rối loạn lipid máu

Trong BĐMCD thường gặp kiểu rối loạn lipid máu phối hợp giữa giảm HDL-C và tăng LDL-C, tăng triglycerid máu giống người ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa Theo nghiên cứu Framingham, tăng cholesterol làm tăng gấp đôi nguy cơ đau cách hồi Thông báo của nghiên cứu NHANES [9] cho thấy hơn 60% người mắc BĐMCD có tăng cholesterol máu và tỷ lệ này là 77% trong nghiên cứu PARTNERS [8] Hiện nay chúng ta đều biết rằng tăng cholesterol toàn phần, LDL-C, VLDL-C và triglyceride đều là các yếu tố nguy cơ độc lập với BĐMCD trong khi tăng HDL-C và apolipoprotein A1 lại là yếu tố bảo vệ

Dù vai trò trực tiếp lên cơ chế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng người ta thấy rằng HDL-C thấp thường kết hợp với tăng LDL-C nhỏ, đậm đặc

và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố gây xơ vữa mạch khác Kích thước phân tử LDL-C cũng ảnh hưởng đến bệnh sinh xơ vữa, càng nhiều lipoprotein

có tỉ trọng nhỏ thì càng có nguy cơ cao đối với BĐMCD

1.5.6 Tăng huyết áp

THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của xơ vữa mạch máu ở cả nam

và nữ Ở Mỹ, tỉ lệ THA ở người lớn khoảng 30% Tuy nhiên, những người có chỉ số ABI bất thường, tỉ lệ THA theo nghiên cứu Rotterdam là 60% [21] Nguy cơ tiến triển triệu chứng của BĐMCD như đau cách hồi, cao hơn gấp 2 lần ở những có THA so với những người không có THA Nghiên cứu NHANES cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân THA có tỉ lệ cao hơn những người bị BĐMCD không triệu chứng Mối liên quan chặt chẽ giữa BĐMCD

và THA ở những bệnh nhân trên 60 tuổi được khẳng định rõ ở những đối tượng không được điều trị hoặc không khống chế được HA [22]

1.5.7 Tăng Protein C phản ứng

Người ta thấy có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C Reactive Protein), fibrinogen, interleukin-6 và bạch cầu ở những người có xơ vữa ĐM Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò rất quan trọng trong BĐMCD cũng như xơ vữa ĐM CRP tham gia vào quá trình viêm tại chỗ trong lòng ĐM và các mô khác (mô mỡ) dẫn đến hình thành mảng xơ vữa Trong nghiên cứu Physician’s Health Study, Ridker và cs thấy tăng CRP làm tăng 2,1 lần nguy cơ mắc BĐMCD và làm tăng mức độ nặng của bệnh, trong

đó nhóm đối tượng phải phẫu thuật mạch có mức CRP cao nhất [10]

1.5.8.Tăng homocystein máu

Gần đây các nhà khoa học đã tìm ra một nhân tố mới liên quan tới BĐMCD, đó là homocystein Graham IM và cs [23] cho thấy tăng homocystein làm tăng 2 – 3 lần nguy cơ xơ vữa ĐM Khoảng 30 - 40% người mắc BĐMCD có tăng homocysteine, không giới hạn độ tuổi Dù chưa rõ cơ chế nhưng homocystein còn đẩy nhanh quá trình tiến triển của BĐMCD Đây

là một yếu tố nguy cơ mới đang tiếp tục được nghiên cứu

1.5.9 Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền

Những người có tiền sử gia đình mắc các bệnh tim mạch có khả năng cao hơn mắc các BĐMCD và đây vẫn còn là một hướng mở trong nghiên cứu về BĐMCD Nguy cơ mắc BĐMCD liên quan đến yếu tố gia đình khi BN xuất hiện tình trạng xơ vữa khi tuổi còn rất trẻ Tuy nhiên, BĐMCD không do gen nào riêng rẽ quyết định mà do rất nhiều gen tương tác với nhau và tuơng tác với yếu tố môi trường [24]

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.6.1 Triệu chứng cơ năng

Đau cách hồi là triệu chứng lâm sàng chính phản ánh tình trạng giảm

cấp máu phía hạ lưu và cũng là nguyên nhân khiến BN phải đến khám bệnh

Đau cách hồi chi dưới điển hình: đau kiểu chuột rút, xuất hiện sau khi

đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất đi khi nghỉ

Đau chi dưới không điển hình: đau chi dưới liên quan đến gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng định với những quãng đường tương tự

Tùy thuộc vào vị trí đau có thể gợi ý đến chẩn đoán định khu vị trí tổn thương động mạch như:

- Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương ĐM vùng chủ chậu

- Đau ở bắp chân: tổn thương ĐM vùng đùi khoeo

- Đau ở bàn chân: tổn thương ĐM vùng cẳng chân

Đau cách hồi ở BN thiếu máu chi dưới mạn tính do BĐMCD cần phải được phân biệt với những bệnh lý khác cũng có đau chi dưới khi gắng sức, còn gọi là “giả đau cách hồi” Ở những BN đau cách hồi do thiếu máu chi dưới mạn tính trong bệnh cảnh BĐMCD có đặc điểm giảm hoặc hết đau khi nghỉ ngơi hay đứng lại và quãng đường bệnh nhân đi được là hằng định

Mỏi hai chân: xuất hiện sớm, là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi Cảm giác lạnh chân: phản ánh tình trạng giảm tưới máu nặng chi dưới,

là dấu hiệu cho thấy bắt đầu có sự thay đổi vi tuần hoàn, ảnh hưởng đến chức năng thần kinh và mất dần cảm giác, vận động, đây cũng là một trong các cơ chế bệnh sinh của vết loét hoặc hoại tử

1.6.2 Triệu chứng thực thể

Nhìn: vùng thiếu máu có da nhợt rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên

cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ xuống thấp Hình ảnh cẳng chân, bàn chân và ngón chân gầy do teo cơ, móng chân khô, lông bị rụng là những hâụ quả của thiếu máu mạn tính đến nuôi chi Ngón chân bị hoại tử khô hoặc hoại tử ướt, hoặc tình trạng vết loét chi dưới lâu lành có kèm theo nhiễm trùng hoặc không

Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành Sờ có

thể phát hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo

Đặc điểm về bắt mạch chi dưới: cần kiểm tra một cách hệ thống mạch

và so sánh hai bên Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau

Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng: Độ 0: Không có

mạch Độ 1: Mạch yếu Độ 2: Mạch nảy bình thường Độ 3: Mạch nảy mạnh

hơn bình thường

Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp

1.7 CÁC BIỆN PHÁP THĂM DÒ KHÔNG XÂM LẤN VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.7.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay: ABI

Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay còn gọi là chỉ số cổ

chân-cánh tay là tỷ lệ giữa HA tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (ĐM chày trước,

ĐM chày sau) với HA tâm thu cánh tay bên cao nhất

Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên Hiện tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu

ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình thường Do đó sự giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy tuần hoàn do các tổn thương ĐM

Nghiên cứu thuần tập Edinburgh Artery [25] trên 1592 BN được chọn ngẫu nhiên từ 55 đến 74 tuổi đã chứng minh mối quan hệ giữa ABI thấp và tăng nguy cơ tử vong tim mạch Theo dõi hơn 5 năm, so sánh với người có ABI bình thường, nguy cơ tương đối của tử vong tim mạch ở người có triệu chứng BĐMCD và ABI < 0.9 tăng gấp 2.67 lần (95%CI: 1.34-5.29) Nguy cơ tương đối ở người không triệu chứng là 1.74 đến 2.08 phụ thuộc vào mức độ giảm ABI

Trong một nghiên cứu trên 5888 người trên 65 tuổi có hoặc không có bệnh tim mạch được theo dõi mỗi 6 tháng về tỷ lệ tử vong, biến cố tim mạch như tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tử vong hoặc không tử vong, suy tim, đau thắt ngực, đột quỵ và BĐMCD phải nhập viện Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 6 năm cao nhất ở nhóm có bệnh tim mạch và ABI thấp; thấp nhất ở nhóm không có bệnh tim mạch và ABI bình thường Đối với mỗi yếu tố nguy cơ, tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở nhóm ABI thấp so với nhóm bình thường Dù có hay không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào, nguy cơ tuyệt đối của tử vong vẫn cao hơn 2 lần ở người có ABI thấp [26]

Nghiên cứu Strong Heart Study [27] theo dõi 4393 người Mỹ bản địa theo dõi trong hơn 8 năm về tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tử vong do tim mạch Đa phần (n = 3773) những người tham gia có ABI trong giới hạn bình thường, 4.9% có ABI thấp, 9.2% có ABI cao Tỷ lệ nguy cơ tương đối cho tử vong do tất cả nguyên nhân là 1.69 (95%CI: 1.34-2.14) ở nhóm ABI thấp và 1.77 (95%CI: 1.48-2.13) ở nhóm ABI cao so với nhóm ABI bình thường Đối với tử vong do tim mạch, tỷ lệ nguy cơ tương đối lần lượt là 2.52 (95%CI: 1.74-3.65) và 2.09 (95% CI: 1.49-2.94) Như vậy có một mối liên quan hình chữ U giữa chỉ số ABI và tỷ lệ tử vong

Ưu điểm: Đo ABI là một phương pháp được lựa chọn trong nhiều

khuyến cáo để chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của bệnh, giúp tiên lượng

và đánh giá khả năng hồi phục chức năng chi dưới sau điều trị Ngoài ra, ABI còn dùng trong sàng lọc BĐMCD vì đây là một phương pháp thăm dò không

xâm nhập, đơn giản dễ thực hiện và giá thành rẻ, có thể ứng dụng rộng rãi

Nhược điểm: Nhược điểm khác của phương pháp này là kết quả đo có

thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như tình trạng xơ cứng thành mạch, tình trạng tuần hoàn bàng hệ vùng chi dưới, tác dụng của trọng lực đối với HA chi

dưới Tình trạng xơ cứng thành mạch do vôi hóa gặp khá phổ biến ở BN ĐTĐ, BN tuổi cao, BN suy thận mạn, xơ cứng bì Các yếu tố này làm tăng

tỷ lệ âm tính giả của phương pháp, giảm độ nhạy, do đó có thể bỏ sót chẩn

đoán ở những nhóm đối tượng như trên

1.7.2 ABI gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho bệnh nhân gắng sức (đi bộ thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng cứng 6 phút, đứng lên ngồi xuống) Phương pháp này được dùng để khẳng định những triệu chứng của bệnh nhân là do BĐMCD gây ra (đau cách hồi) hay là do những nguyên nhân khác gây ra (giả đau cách hồi) Bên cạnh đó, phương pháp này còn được dùng để lượng giá khả năng hoạt động thể lực của BN bị BĐMCD

và đánh giá tiến triển của BN sau điều trị (nội khoa, phẫu thuật, can thiệp) Đây cũng là một thăm dò không xâm nhập tốt giúp chẩn đoán BĐMCD khi

đo chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thường nhưng BN lại có nhiều yếu tố lâm sàng nghi ngờ mắc BĐMCD Nhược điểm của phương pháp này là không thể thực hiện được ở đối tượng già yếu, tổn thương chi giai đoạn thiếu máu trầm trọng, hoặc đã cắt cụt chi

1.7.3 Đo phân áp oxy qua da

Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào lượng oxy cấp bởi dòng máu chảy vào và phần sử dụng bởi mô cho yêu cầu chuyển hoá tại chỗ Sử dụng các cực thăm dò nhỏ có thể đặt tại bất cứ vùng nào của cơ thể Các cực này được gắn vào da ở cả vùng tưới máu bình thường (như ngực) và tại bắp chân hay chân để đo trực tiếp phân áp oxy qua da Bình thường phân áp oxy qua da lớn hơn 50-60mmHg Khi phân áp oxy qua da ít hơn 20-3mmHg thể hiện thiếu máu tại chỗ nặng và báo trước khó liền vết thương [1]

1.7.4 Đo huyết áp từng đoạn chi

Huyết áp ĐM có thể được đo bằng băng quấn đặt liên tục theo chi tại các vị trí khác nhau: đùi cao, đùi thấp, bắp chân cao, bắp chân thấp trên mắt

cá chân Đo HAĐM ở từng đoạn có thể xác định vị trí ĐM bị hẹp dựa vào mức độ chênh lệch HA tại các đoạn ĐM Ví dụ, chênh áp giữa đùi thấp và bắp chân cao cho phép xác định hẹp đoạn xa ĐM đùi nông hoặc ĐM khoeo

Khi chênh lệch HAĐM giữa các vị trí gần kề lớn hơn 10-15mmHg có giá trị chẩn đoán hẹp ở đoạn giữa Kỹ thuật được tiến hành đo khi bệnh nhân

ở tư thế nằm nghỉ cũng như sau các nghiệm pháp gắng sức [1]

Tuy nhiên, đo HAĐM các đoạn chi có thể bị sai số hay không thể thực hiện được ở những bệnh thành mạch có canxi hoá, đàn hồi thành mạch kém

1.7.5 Siêu âm Doppler động mạch chi dưới [28], [29]

Siêu âm Doppler ĐM chi dưới là chỉ định ban đầu trong chẩn đoán BĐMCDMT, là thăm khám không xâm lấn, đơn giản và có thể lặp lại nhiều lần Trên siêu âm Doppler, ngoài xác định được vị trí, chiều dài, mức độ tổn thương và tình trạng cấp máu phía hạ lưu, còn cho biết tình trạng thành mạch như huyết khối hay mảng xơ vữa mạch nếu có, xơ vữa cũ hoặc mới

Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán BĐMCD BĐMCD

có thể phát hiện rất sớm bằng siêu âm phối hợp với các nghiệm pháp gắng sức Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Siêu

âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch Những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trục động mạch chủ-chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp Ngoài ra siêu âm Doppler còn có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu ĐM

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm Doppler bình thường với phổ 3 pha ĐM chậu

gốc và ĐM đùi nông phải của bệnh nhân Trần Quang H 25T

Hạn chế: kết quả siêu âm còn phụ thuộc kinh nghiệm của người làm

Khó đánh giá được mức độ tổn thương khi hẹp ĐM kèm theo vôi hoá nặng Khó xác định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng

1.7.6 Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi dưới có dựng hình mạch máu

Phương pháp chụp CLVT thường được sử dụng là chụp 64 và 256 dãy Phương pháp này cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, giải phẫu và bất thường giải phẫu ĐM, đánh giá được tình trạng thành mạch, các thông tin về mô mềm Ngoài ra, đây là một phương pháp chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác

Hình ảnh tổn thương của ĐM chi dưới trên chụp mạch CLVT 64 dãy là hình ảnh giảm khẩu kính đột ngột do hẹp lòng ĐM hay mất liên tục do không ngấm thuốc của ĐM trong trường hợp tắc hoàn toàn Chụp CLVT đa dãy có vai trò quan trọng trong việc xác định chiến lược điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp Những hạn chế của chụp mạch CLVT trong chẩn đoán BĐMCD: liên quan đến nhiễm tia

xạ, liên quan đến thuốc cản quang, liên quan đến các bệnh lý nội khoa đi kèm như suy tim, suy thận Về đánh giá tổn thương, CLVT hạn chế đánh giá trong những trường hợp thành ĐM có xơ vữa và vôi hóa lớn, nhất là những ĐM có

lòng mạch nhỏ như ĐM vùng cẳng chân Ngoài ra, tốc độ dòng chảy xuống phía hạ lưu khi có tình trạng hẹp, tắc phía trên cũng là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán [30]

Hình 1.3 Hình ảnh tắc động mạch đùi nông 2 bên trên MSCT 64 dãy

(BN Nguyễn Văn T 76 tuổi)

1.7.7 Chụp cộng hưởng tử mạch máu (MRA)

Chụp động mạch cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ động mạch chi dưới, xác định vị trí, chiều dài và mức độ hẹp Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh Tuy nhiên, hạn chế là máy cộng hưởng từ phải có từ lực cao, giá thành đắt, dễ bị

nhiễu ảnh, hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn và thời gian chụp rất dài

1.7.8 Chụp động mạch chi dưới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền [30]

Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, cung cấp nhiều thông tin về tính chất lưu thông, tình trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức độ lan rộng của tổn thương Phương pháp này còn cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, là cơ

sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nội mạch

Đặc điểm của tổn thương BĐMCD trên phim chụp mạch số hóa xóa nền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí

hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua hệ thống thông nối bên Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BĐMCD tuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn, liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA chỉ là hình ảnh 2D

Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nông hai bên trên DSA:

hẹp khít bên phải và tắc hoàn toàn bên trái

1.8 ĐIỀU TRỊ

1.8.1 Điều trị nội khoa [31]

1.8.1.1 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bao gồm nhiều biện pháp, trong đó có thay đổi lối sống và dùng các thuốc để làm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng xơ vữa, giảm các biến cố tim mạch Cụ thể gồm các biện pháp:

1.8.1.2 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng đau cách hồi

Chương trình luyện tập có giám sát (đạp xe hoặc đi bộ) được chỉ định đầu tiên trong điều trị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi BN được hướng dẫn tập luyện ít nhất 30-45 phút mỗi ngày tối thiểu 3 lần/tuần trong khoảng thời gian ít nhất là 12 tuần Tập luyện không có sự giám sát chưa chứng minh được hiệu quả thực sự trong điều trị BĐMCD có đau cách hồi [32]

Cilostazol (Pletaal): là một thuốc có hiệu quả giãn mạch và ức chế tăng sinh nội mạc mới do ức chế sự bám dính của tiểu cầu thông qua ức chế enzym phosphodiesterase type 3 làm tăng AMP vòng Một phân tích gộp cho thấy cilostazole có vai trò làm giảm tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp mạch chi dưới, tăng

tỉ lệ chi được cứu vãn [33]

Pentoxifilin (Trentox): là một dẫn xuất của methylxanthine có tác dụng làm giảm độ nhớt của máu, tăng độ biến dạng của hồng cầu khi đi qua mạch nhỏ, đồng thời làm giảm hoạt hoá và bám dính của bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính

Các Prostaglandin giãn mạch (Iloprost) và các yếu tố làm phát triển mao mạch chưa được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau cách hồi

1.8.1.3 Chăm sóc và vật lý trị liệu [34]

Phần chi bị tắc động mạch cần được chăm sóc cẩn thận Giữ cho bàn chân luôn sạch, tránh trầy xước hay chấn thương Mang tất mềm có tính chất hút ẩm tốt Không mang tất bó vì sẽ làm tăng thêm tình trạng thiếu máu chi Giày phải chọn loại có kích cỡ phù hợp và có da mềm để không làm sang chấn và gây thiếu máu bàn chân Giường nằm nên được thiết kế đặc biệt để phần chân ở thấp hơn mức tim Các vết loét nên được giữ khô và chăm sóc bằng các loại gạc mỡ không dính Nếu có nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh toàn thân, không sử dụng kháng sinh tại chỗ

1.8.2 Điều trị tái tưới máu [32]

BN bị BĐMCD gồm:

- BN đáp ứng không tốt với điều trị bằng các bài tập phục hồi chức năng

và các thuốc điều trị nội khoa chứng đau cách hồi

- BN có sự suy giảm rõ rệt khả năng thực hiện công việc hàng ngày, hay các hoạt động thể lực quan trọng của bản thân

- Không có các bệnh lý khác làm hạn chế vận động của bệnh nhân (đau thắt ngực, bệnh phổi mạn tính )

- Tiến triển tự nhiên và tiên lượng bệnh đối với bệnh nhân

- Đặc điểm hình thái tổn thương (cần được tính đến nhằm giúp lựa chọn phương pháp can thiệp hay phẫu thuật có nguy cơ thấp đồng thời đem lại hiệu quả điều trị trước mắt và lâu dài cho BN)

Theo phân loại của TASC thì những tổn thương ĐM chi dưới được chia theo hai tầng tổn thương về giải phẫu là tầng chủ chậu và tầng đùi khoeo, tương ứng với mỗi tầng giải phẫu tổn thương sẽ được chia làm 4 type A, B, C,

D trong đó chỉ định cụ thể như sau:

- Type A: Điều trị bằng can thiệp nội mạch là sự lựa chọn tối ưu

- Type B: Điều trị bằng can thiệp nội mạch là sự lựa chọn ưu tiên Phẫu thuật được chỉ định khi có các tổn thương phối hợp

- Type C: Nên chỉ định phẫu thuật

- Type D: Nên chỉ định phẫu thuật Không nên lựa chọn phương pháp

can thiệp nội mạch Chỉ định can thiệp nội mạch khi bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật hoặc có các nguy cơ tai biến cao trong phẫu thuật

1.8.2.1 Điều trị phẫu thuật [7], [12]

Điều trị ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, tiến triển lâm sàng ngày càng nặng và có hoại tử chi khu trú hoặc lan tỏa hoặc những trường hợp tắc trên một đoạn dài, đến muộn gây hoại tử lan rộng, cần tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ vùng chi bị hoại tử

Trong điều trị ngoại khoa: các phẫu thuật viên có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi bằng thay thế động mạch bị tắc bằng đoạn mạch nhân tạo hay tĩnh mạch hiển đảo chiều (phẫu thuật bắc cầu động mạch-bypass)

Hạn chế của phương pháp điều trị phẫu thuật là thể trạng BN quá yếu không thể tiến hành cuộc mổ hoặc những trường hợp BN có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo mà tiến hành phẫu thuật có thể xảy ra nhiều nguy cơ như tăng huyết áp, có đường máu cao hoặc có rối loạn đông máu

1.8.2.2 Điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch như nong bóng hoặc đặt giá đỡ kim loại (stent) trong lòng động mạch

Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phương pháp điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính bằng can thiệp nội mạch

Năm 1964, Dotter và Judking-các bác sỹ điện quang lần đầu tiên báo cáo mô tả về can thiệp nội mạch qua da (percutaneous transluminal revascularization) điều trị hẹp tắc bệnh động mạch ngoại biên, và phương pháp này đã được cải tiến năm 1974 bởi Gruntzigf, người mà sau đó đã tạo ra bóng nong, là một dụng cụ được đưa vào lòng mạch qua một dây dẫn có tác dụng làm rộng lòng mạch và tăng lưu thông tuần hoàn của dòng máu Đây thực sự làm một bước ngoặt, một cuộc cách mạng làm thay đổi nhiều chiến lược quản lý bệnh nhân bệnh động mach ngoại biên nói chung và BĐMCD nói riêng Sau đó, can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch ngoại biên

đã được ứng dụng rộng rãi, phổ biến trên toàn thế giới với nhiều cải tiến và

được áp dụng hiệu quả và tỷ lệ thành công cao đối với tình trạng hẹp tắc của

động mạch vùng chủ chậu Những động mạch dưới gối như ĐM chày trước,

ĐM chày sau cũng có thể được điều trị thành công bằng phương pháp này

Năm 1987, Julio Palmaz đã giới thiệu một mẫu giá đỡ bằng kim loại có

lỗ và mở bằng bóng đã làm thay đổi cách thức điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, đặc biệt là điều trị BĐMCD các ĐM tầng chủ-chậu

Stent là một cấu trúc hình ống bằng kim loại, được đặt vào trong lòng của đoạn mạch bị hẹp, tắc để đảm bảo lưu thông của dòng máu qua đoạn mạch đó Stent ngày càng được cải tiến về hình dạng cũng và chất liệu, trong

đó có 2 loại stent chính là loại stent tự mở và loại stent mở bằng bơm bóng

Đặt stent mạch máu hiệu quả hơn so với tạo hình mạch qua da bằng bóng đơn thuần và ít biến chứng hơn, đồng thời có thể chỉ định rộng rãi với tình trạng tắc nghẽn ĐM mạn tính và tình trạng tổn thương hẹp tắc trên một đoạn dài Đặt stent được chỉ định tốt cho những trường hợp biểu hiện lâm sàng với cơn đau cách hồi kéo dài và tắc nghẽn trầm trọng

Kết quả nghiên cứu của tác giả nước ngoài khi sử dụng stent để điều trị hẹp, tắc các ĐM tầng chủ-chậu có tỷ lệ tái thông sau 9 tháng là 92%, hiệu quả cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau 4 năm là 86% [35] Một nghiên cứu khác đã đề cập đến việc sử dụng stent để điều trị hẹp, tắc ĐM tầng chủ-chậu ngay thì đầu có hiệu quả tái thông sau 4 năm (93%) cao hơn hẳn so với nhóm được điều trị phẫu thuật

Đối với điều trị can thiệp các ĐM tầng đùi – khoeo, không có ưu thế rõ ràng giữa điều trị can thiệp bằng đặt stent hay nong bóng đơn thuần Can thiệp đặt stent và các kỹ thuật bổ sung khác, được chỉ định “cứu vãn” với tổn thương tầng ĐM đùi, khoeo khi nong bằng bóng thất bại hoặc không hiệu quả Tác giả Do và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên 48 BN tắc ĐM đùi nông từ 6-8cm giữa đặt stent và nong bóng đơn thuần Thời gian theo dõi sau 12 tháng, tỷ lệ huyết khối hình thành trong lòng stent là 19% và 59% BN phải được tái thông lại bằng nong bóng, ngược lại, nhóm nong bóng đơn thuần có

tỷ lệ tái thông ngay thì đầu là 69% và đặc biệt không có BN nào trong nhóm nong bóng đơn thuần phải chuyển sang đặt stent do thất bại khi nong [36]

Đối với tổn thương tầng dưới gối, nong tạo hình ĐM qua da là phương pháp có hiệu quả làm giảm tỉ lệ cắt cụt so với phẫu thuật [35], [37], [38] Hiện nay, các kĩ thuật và dụng cụ mới ra đời (bóng siêu nhỏ, bóng phủ thuốc, stents cho tầng dưới gối) làm cho phương pháp điều trị bằng nong tạo hình qua da cho các tổn thương tầng dưới gối ngày càng hiệu quả Các kĩ thuật tiếp cận tổn thương thường được sử dụng ở tầng dưới gối là kỹ thuật khác tái thông dưới nội mạc (subintimal), tái thông qua vòng nối bàng hệ (transcolateral), tái thông bằng cách tạo quai qua các vòng nối sẵn có (loop), hoặc đôi khi phải kết hợp với mở đường vào động mạch ngược dòng (retrograde access)

Điều trị nội khoa sau can thiệp: tiếp tục điều trị các thuốc nội khoa

khống chế các yếu tố nguy cơ đã nêu trên Trong đó các thuốc chủ đạo bao gồm statin và chống ức chế ngưng tập tiểu cầu suốt đời, cilostazol để giảm cơn đau cách hồi và giảm tỉ lệ tái hẹp vị trí can thiệp Lưu ý sau khi can thiệp đặt stent tầng đùi khoeo hoặc nong bóng phủ thuốc cần duy trì kháng ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất trong vòng 1 tháng để tránh huyết khối và tái hẹp [1]

1.9 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG

1.9.1 Khái niệm và dịch tễ học

Bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng là tình trạng bệnh lý trầm trọng nhất của bệnh động mạch ngoại biên, được đặc trưng bởi tình trạng đau khi nghỉ và/hoặc loét hoại tử chi dưới mạn tính Tần suất của BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng chiếm khoảng 1,2% trong dân số 60-90 tuổi và khoảng 1-2% trong số những BN bị BĐMCD mạn tính, ước tính khoảng 500-1000 ca BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng mới hằng năm trên mỗi triệu dân ở Châu Âu và Bắc Mỹ [7] Tiên lượng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính rất kém Nguy cơ tử vong do

các nguyên nhân tim mạch trong vòng 1 năm là 25%, 25% bị cắt cụt và chỉ một nửa còn sống sót với nguyên vẹn hai chân Theo một nghiên cứu của Criqui trên 624 BN, chỉ còn 1/4 số BN ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng sống được sau 10 năm [14]

BĐMCD mạn tính có thể diễn biến từ từ qua các giai đoạn Fontain I, IIa, IIb, III, IV Nhưng thực tế, một số các nghiên cứu chỉ ra rằng một nửa số các BN hoàn toàn không có triệu chứng trong vòng 6 tháng trước khi xuất hiện thiếu máu chi trầm trọng [39]

Gánh nặng kinh tế của BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng cũng được tính toán trong một số các nghiên cứu Chi phí cho một BN

bị BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng bao gồm chi phí nằm viện điều trị kéo dài, chi phí cho tái tưới máu: phẫu thuật hoặc can thiệp qua

da hoặc cả hai, chi phí cho các dịch vụ trang thiết bị phụ vụ cho phục hồi chức năng chi, chi phí dịch vụ cho những BN không có khả năng tự đi lại Ước tính chi phí hằng năm cho mỗi BN bị BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng tại Mỹ năm 1990 là 43,000 USD [40], chi phí cho mỗi lần phẫu thuật bắc cầu ĐM chi dưới và theo dõi trong vòng 12 tháng sau đó đối với mỗi BN tại Anh là 23,322 bảng Anh [35] Chi phí này cao hơn 33% so với can thiệp qua da Mặt khác, nếu các phương pháp tái tưới máu này thất bại, BN sẽ phải chịu mức chi phí gấp đôi so với các trường hợp thành công Một số nghiên cứu khác tính toán và đưa ra kết luận rằng, can thiệp qua da giúp giảm hơn một nửa chi phí cho BN

1.9.2 Cơ chế bệnh sinh

BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng do tình trạng xơ vữa tắc nghẽn mạn tính của động mạch Quá trình phức tạp này kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm gây ảnh hưởng nên hệ thống mạch lớn, hệ thống vi mạch cũng như mô và tổ chức xung quanh

Ban đầu, cơ thể đáp ứng bằng cách tăng sinh mạch máu mới hoặc tăng cường phát triển các hệ thống mao mạch để hỗ trợ cho hệ thống tuần hoàn bàng hệ đã có sẵn từ trước Nếu những phản ứng này không đáp ứng đủ nhu cầu cung cấp máu cho chi, phản ứng tiếp theo sẽ là giãn các mạch ngoại vi tối

đa để tạo ra sự chênh lệch áp lực trung tâm- ngoại vi, để máu ra ngoại vi của chi nhiều hơn Tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến tình tê liệt với các kích thích giãn mạch Do đó, trên hình ảnh giải phẫu bệnh của BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng mạch máu bị tổn thương sẽ có thành mỏng, diện tích cắt ngang giảm, tỉ lệ kích thước giữa thành mạch và lòng mạch sẽ giảm hơn so với bình thường Những thay đổi này có thể dẫn đến tình trạng phù Thêm vào đó, BN bị BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng thường giữ chi ở tư thế thõng, nên càng làm nặng hơn tình trạng phù Tình trạng phù lại làm nặng hơn tình trạng thiếu máu chi sẵn có từ trước do làm tăng áp lực thủy tĩnh ở đầu xa gây chèn ép hệ thống mao mạch và các mô vốn đã kém được nuôi dưỡng trước đó

Bảng 1.1 Cơ chế bệnh sinh BĐMCDMT giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Những thay đổi ở mạch máu lớn Những thay đổi vi mạch

Sự thay đổi vi mạch trong BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng bao gồm thay đổi điều hòa trương lực thành mạch, điều hòa tính thấm thành mạch Quá trình này kéo dài mạn tính dẫn đến suy giảm tuần hoàn

vi mạch của mạch máu, thay đổi cấu trúc nội mạc, do đó làm suy giảm chức năng nội mạc, hậu quả sẽ là huyết khối vi mạch, và phù ngoại bào Suy giảm chức năng nội bào cũng tạo ra các sản chất làm tăng kết tập tiểu cầu, kết dính bạch cầu Các quá trình trên làm ngăn trở trao đổi oxy mao mạch-mô và góp phần vào vòng xoắn bệnh lý của BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

1.9.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng là một chẩn đoán lâm sàng Tuy nhiên vẫn cần các thăm dò khách quan khác để khẳng định như ABI, TBI, độ bão hòa Oxy qua da, và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác đã nói ở trên

1.9.4 Điều trị

Mục tiêu của điều trị BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm

trọng bao gồm: giảm triệu chứng đau, liền vết thương, phòng ngừa cắt cụt chi, cải thiện chức năng chi và chất lượng cuộc sống Tái tưới máu động mạch chi dưới có thể là biện pháp tối ưu để đạt được những mục tiêu trên Tuy nhiên lựa chọn phương pháp điều trị nào cần phải cân nhắc dựa vào mức độ nặng của bệnh, các bệnh lý kèm theo, khả năng mạch có tái thông được hay không,

tỉ số lợi ích/nguy cơ của biện pháp điêu trị Đa số các BN đều được hưởng lợi

từ việc tái tưới máu Tuy nhiên cần xem xét cụ thể trên từng BN, vì trong một

số trường hợp chỉ giải quyết cơ chế tắc nghẽn ở mạch lớn trong khi tổn thương vi mạch là không hồi phục thì sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng sung huyết và tổn thương sẵn có ở ngoại vi đã nêu trên

Điều trị không phẫu thuật

Một số các trường hợp BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng mà tổn thương mạch máu phức tạp không có khả năng tái thông đôi phần lớn bị cắt cụt sớm Lựa chọn này chưa hẳn đã đúng nếu chưa có sự xem xét kĩ của các bác sĩ nội khoa và chuyên gia liền vết thương Một nghiên cứu trên các BN bị BĐMCDMT giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng không có khả năng tái thông chỉ ra rằng nếu vết loét hoặc hoại tử chi không lan rộng có thể liền được nếu được chăm sóc vết thương tích cực và điều trị nội khoa tốt Thống kê ban đầu cho thấy, trong tổng số những BN này, 38% sẽ phải cắt cụt trong vòng 1 năm, 25% liền trong vòng 6 tháng và hơn 50% liền trong vòng 1 năm [41] Nghiên cứu này cũng cho thấy một số biện pháp thăm dò không xâm nhập có thể tiên lượng khả năng cắt cụt Ví dụ những BN có ABI <0.5 có khả năng phải cắt cụt cao hơn gấp 4 lần so với những BN có ABI >0.5 Như vậy điều trị bảo tồn có thể coi là một biện pháp khả quan cho những đối tượng thiếu máu chi trầm trọng không có khả năng tái tưới máu mà ABI >0.5

Rất nhiều các nghiên cứu đã chứng minh vai trò giảm các biến cố tim mạch của statin, hạ áp, kháng kết tập tiểu cầu trên BN bị BĐMCD mạn tính Tuy nhiên còn rất ít các báo cáo nói về vai trò của các thuốc này trên đối tượng BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Một nghiên cứu thuần tập (PREVENT III cohort) [42] chỉ ra rằng, chỉ có statin mới có vai trò cải thiện tỉ lệ tử vong trong BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Tương tự, tình trạng tăng đường huyết thúc đẩy tiến triển BĐMCD từ giai đoạn đau cách hồi sang giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng nhanh hơn, tuy nhiên chưa có một báo cáo nào cho thấy kiểm soát đường huyết tốt làm thay đổi diễn biến tự nhiên của BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Ở những BN bị BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, diễn biến đến hoại tử chi gặp ở 40% BN ĐTĐ, và chỉ 9% ở những BN không có ĐTĐ [43] Khả năng cứu vãn chi ở những BN ĐTĐ cũng thấp hơn

nhiều so với BN không có ĐTĐ ĐTĐ cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng phải cắt cụt và biến chứng sau phẫu thuật tái tưới máu

Điều trị nội khoa đơn thuần trong BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu

máu chi trầm trọng đóng vai trò hạn chế Ước tính có khoảng 20% trong tổng

số những BN này tử vong trong vòng 6 tháng và 40% cắt cụt nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần

Điều trị nội khoa với một số thuốc cũng được nhắc đến trong một số các nghiên cứu Norgren và cộng sự cho biết có 43.5% tổng số BN phải cắt cụt trong vòng 6 tháng với Iloprost, tỉ lệ này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhóm giả dược [44] Tuơng tự, Brass và cộng sự điều trị cho các BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng bằng lipo-ecrapecraprost, nhưng cũng thất bại, vì tỉ lệ cắt cụt tương đương nhóm chứng trong vòng 6 tháng [45] Như vậy, Iloprost không có vai trò trong điều trị BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Điều này cũng được khẳng định qua khuyến cáo của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ

Điều trị tái tưới máu

Nếu BN có đủ khả năng cho các biện pháp tái tưới máu, thì đây là lựa chọn tích cực nhất cho bảo tồn chi Một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn theo dõi trong thời gian kéo dài trên những BN được phẫu thuật bắc cầu ĐM cho thấy, sau 5 năm, tỉ lệ tái thông nguyên phát là 63%, tái thông thứ phát là 71%, tỉ lệ bảo tồn chi là 78% [46] Hiện tại việc lựa chọn phẫu thuật hay can thiệp nội mạch còn đang là chủ đề được tranh cãi nhiều nhất và là đề tài cho nhiều nghiên cứu Nhưng một điều hết sức rõ ràng đối với các tổn thương được phân loại theo TASC D thì phẫu thuật tỏ ra vượt trội hơn hẳn can thiệp qua da

về tỉ lệ tái thông nguyên phát Tuy nhiên, việc lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào còn phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của BN, phân tích chi phí-hiệu quả, và nguồn lực, khả năng trang thiết bị của bệnh viện và kinh nghiệm của thầy thuốc

Can thiệp mạch qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

Điều trị hẹp tắc động mạch chi dưới bằng can thiệp nội mạch được chỉ định ngày càng rộng rãi, so với phẫu thuật nó là một phương pháp có tính chất

ít xâm lấn hơn, đánh giá được hiệu quả sớm ngay sau can thiệp, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện nhanh chóng

BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng là giai đoạn bắt buộc cần tái tưới máu chi sớm Yếu tố quan trọng quyết định việc lựa chọn phương pháp tái tưới máu là giải phẫu tổn thương mạch chi dưới và tình trạng toàn thân của bệnh nhân Theo khuyến cáo TASC đã trình bày ở trên, các tổn thương TASC C hoặc D không nên lựa chọn phương pháp can thiệp qua da Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân tuổi cao, kèm theo các bệnh lý toàn thân nặng

nề, nguy cơ phẫu thuật sẽ rất cao nếu lựa chọn phương pháp tái tưới máu này Mặt khác, ngày nay các kĩ thuật can thiệp qua da phát triển nhanh chóng, các thiết bị mới được áp dụng, nên các tổn thương TASC C hoặc D không còn quá khó khăn, đặc biệt đối với các tổn thương vùng dưới gối

Hiện tại, ở Việt Nam có rất ít các nghiên cứu đánh giá chi tiết kết quả

về mặt lâm sàng can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Chỉ có một số ít các nghiên cứu về can thiệp mạch chi nói chung và chủ yếu chỉ đánh giá tỉ lệ tái thông về mặt hình ảnh, như của tác giả Trần Văn Lượng [47], Đào Danh Vĩnh [48], Trần Đức Hùng [49] Theo các tác giả này, tỉ lệ thành công của can thiệp từ 81,5%- 90% Tỉ lệ tái thông sau 6 tháng của tác giả Trần Đức Hùng là 15%, sau 12 tháng là 50%

Tỉ lệ bảo tồn chi của tác giả Đào Danh Vĩnh đạt 87,7% Các biến chứng liên quan đến thủ thuật thường rất hiếm, gồm 2 nhóm: biến chứng nhẹ bao gồm dị dứng thuốc gây mê, gây tê; tụ máu phần mềm, biến chứng nặng bao gồm giả sốc thuốc; phình, bóc tách động mạch đùi; vỡ động mạch vùng dưới gối trong

và sau khi can thiệp

Các nghiên cứu nước ngoài chỉ ra rằng tỉ lệ thành công của can thiệp qua da rất cao (85-95%), tỉ lệ bảo tồn chi 76%-89%, tỉ lệ tái thông lần đầu sau

1 năm 78%, sau 4 năm là 65% [7] Các tổn thương hẹp thường có tiên lượng tốt hơn so với các tổn thương tắc hoàn toàn

Các phương pháp mới trong điều trị BĐMCDMT giai đoạn thiếu máu

chi trầm trọng:

- Liệu pháp tế bào: dùng tế bào đơn nhân máu ngoại vi (PB-MNC, peripheral blood-mononuclear cells), tế bào đơn nhân tủy xương (M-MNC, bone marrow-mononuclear cells), tế bào CPC (circulating blood-derived progenitor cells)

tăng trưởng fibroblast, yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF: hepatocyte growth factor), yếu tố phát triển nội mạch (VEGF: vascular endothelial growth factor), yếu tố G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm các BN được chẩn đoán BĐMCDMT giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng được can thiệp qua da mạch chi dưới tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2013 đến tháng 8 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng theo tiêu chuẩn của ACC/AHA 2005 [50]:

o Lâm sàng: đau khi nghỉ hoặc loét, hoại tử bàn hoặc ngón chân và

o ABI khi nghỉ < 0.9 và

o Có bằng chứng tổn thương tắc hoặc hẹp mạn tính trên siêu âm hoặc CLVT hoặc DSA

- Và các tổn thương có khả năng can thiệp nong bóng và/hoặc đặt stent

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Loại ra khỏi nghiên cứu nếu BN thuộc một trong các trường hợp sau:

- BN không có đủ các tiêu chuẩn trên

- BN mắc các bệnh lý động mạch chi dưới không phải do nguyên nhân

xơ vữa mạch máu (ví dụ: hội chứng Takayasu, bệnh Buerger, hội chứng Raynaud, các nguyên nhân tắc mạch do huyết khối, chèn ép )

- Tổn thương hẹp/tắc mạch không có khả năng can thiệp

- BN đang mắc các bệnh nặng hoặc các bệnh cấp tính khác

- Dị ứng với thuốc cản quang

- Suy thận giai đoạn cuối

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Đề tài được thực hiện tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 5/2013 đến tháng 8/2014

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Trước can thiệp

Ngay sau can thiệp

Sau can thiệp 1 tháng

Sau can thiệp 3 tháng

Khám lâm sàng, Đo ABI Xét nghiệm máu Siêu âm mạch chi dưới Siêu âm mạch cảnh, thận Chụp CLVT đa dãy mạch

chi dưới Chụp DSA và can thiệp qua da

Khám lâm sàng

Đo ABI Siêu âm mạch chi dưới

Khám lâm sàng

Đo ABI

Khám lâm sàng

Đo ABI Siêu âm mạch chi dưới

Nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp không đối chứng, so sánh kết quả can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, trước can thiệp, ngay sau can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và sau can thiệp 3 tháng Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều được khám lâm sàng, đo chỉ số ABI khi nghỉ, làm siêu âm Doppler ĐM chi dưới, chụp MSCT 64 dãy hoặc DSCT 256 dãy mạch chi dưới và tiến hành can thiệp nội mạch 1 hoặc 2 thì Trong đó, khám lâm sàng, đo ABI nghỉ được tiến hành trước can thiệp, ngay sau can thiệp 1-3 ngày, sau can thiệp 1 tháng

và 3 tháng Siêu âm Doppler mạch chi dưới được tiến hành trước can thiệp, ngay sau can thiệp trong 1-3 ngày, sau can thiệp 3 tháng

Những BN không đến khám được sau can thiệp 1 tháng và sau can thiệp 3 tháng vẫn được gọi điện hỏi thăm về các triệu chứng lâm sàng để phân loại giai đoạn bệnh theo Fontain, hỏi về khoảng cách đi bộ và các biến cố

Kết thúc thời điểm nghiên cứu (tháng 8 năm 2014), tất cả các bệnh nhân được gọi điện hỏi thăm về các biến cố: tử vong, tái nhập viện vì BĐMCD, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não

2.3.2 Kỹ thuật đo chỉ số ABI ( theo CPC clincical research)

Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ:

Giải thích cho BN trước khi đo để bệnh nhân yên tâm và hợp tác BN ở

tư thế nằm ngửa, nghỉ ngơi ít nhất 5 phút, hai tay, hai chân duỗi thẳng

Máy siêu âm Doppler loại bỏ túi với đầu dò Dopller 8 MHz

Băng quấn huyết áp có kích thước phù hợp:

Hình 2.2 Các dụng cụ để đo ABI (Của nghiên cứu EUCLID đang tiến hành tại Viện Tim mạch)

Các bước tiến hành: Xác định mốc giải phẫu của ĐM cánh tay, ĐM chày

hai tay

Tiến hành: Đo Huyết áp theo hình móng

ngựa: HA tay phải chân phải  chân trái

 tay trái

Hình 2.4 Đo ABI ở cổ chân cho BN Vũ Ngọc Th.

Bắt đầu

Hình 2.3 Thứ tự đo huyết áp

Đo HA tâm thu cánh tay: Dùng băng đo đúng kích cỡ Chiều rộng

băng đo lớn hơn 12 cm Quấn băng HA trên nếp gấp khuỷu 2-3 cm, bơm cho

áp lực lên trên 200 mmHg, bật máy siêu âm dùng đầu dò, dò tại vị trí ĐM đã đánh dấu sau đó xả van hơi của HA kế từ từ với tốc độ 2-3 mmHg/s đến khi nào nghe thấy tiếng đập của máy siêu âm phát ra thì đó là HA tâm thu Làm lại 2 lần, giá trị HA tâm thu lấy là trung bình của 2 lần đo Yêu cầu đối với 2 lần đo HA không chênh lệch quá 10mmHg Làm tương tự với tay đối diện

Đo HA tâm thu cổ chân: quấn băng đo huyết áp trên nếp gấp cổ chân,

đo HA ở ĐM mu chân và ĐM chầy sau bằng đầu dò Doppler Bơm dần áp lực lên trên 20 mmHg sau khi âm thanh biến mất Sau đó xả dần áp lực với tốc độ 2-3 mmHg/giây, thấy âm thanh xuất hiện trở lại, đó là huyết áp tâm thu cổ chân Trong trường hợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết áp cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân Tương tự như đo HA tay, đo 2 lần ở mỗi vị trí, và lấy trung bình HA cổ chân ở 1 vị trí không được chênh lệch quá 10mmHg

Kết quả HA tâm thu của cổ chân thu được ở mỗi bên chân chia cho HA tâm thu cao nhất của cánh tay (nếu 2 tay không đều nhau) sẽ cho ABI của chân bên đó

Max (HA cánh tay trái, HA cánh tay phải)

Max (HA cánh tay trái, HA cánh tay phải)

2.3.3 Quy trình siêu âm Doppler hệ đông mạch chi dưới

Địa điểm: Phòng siêu âm Doppler mạch máu Viện Tim mạch - Bệnh

viện Bạch Mai

Phương tiện: máy siêu âm Doppler màu Phillips HD II Các loại đầu

dò tần số khác nhau (đầu dò 7,5 MHz để thăm dò động mạch chi, đầu dò 3,5 MHz để thăm dò động mạch ổ bụng)

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn Bệnh nhân nằm

duỗi hai chân trong lúc thăm dò các ĐM trong ổ bụng; khi thăm dò các động mạch ở đùi và cẳng chân, bên chân thăm khám hơi gấp lại và xoay ra ngoài

Quy trình siêu âm:

tổn thương, mức độ, vị trí hẹp, xơ vữa động mạch, tuần hoàn bàng hệ, ảnh hưởng huyết động, tốc độ dòng chảy,

động mạch đùi sâu khi tổn thương ĐM đùi nông, hoặc để đánh giá tình trạng cấp máu cho bàn chân

- Các tổn thương được đánh giá về: Vị trí tổn thương, Đặc điểm tổn thương (mảng xơ vữa mềm hay không, huyết khối mới hay cũ, ), mức độ tổn thương, tuần hoàn bàng hệ

2.3.4 Quy trình chụp chẩn đoán tổn thương của hệ thống động mạch chi dưới trên CLVT [47]

Phương tiện: máy chụp CLVT Light Speed 64 dãy G.E, hoặc chụp

siêu tốc 256 dãy, máy bơm áp lực cao đường tĩnh mạch, các dụng cụ: bông cồn, bơm kim tiêm…

Các thuốc dùng trong chụp mạch CLVT 64 dãy:

- Thuốc chống sốc (Atropin, Adrenalin)

- Thuốc cản quang (Telebrix hoặc Xenetic)

- Thuốc chống dị ứng (Depersolon, Solumedrol)

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ trình tự của một quy trình chụp chẩn đoán, được giải thích các nguy cơ có thể xảy ra do việc sử dụng thuốc

cản quang, bệnh nhân và gia đình cần phải ký cam kết chấp nhận các rủi ro không may có thể xảy ra

Yêu cầu về kỹ thuật:

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân vào trước

- “Scout view” lấy hết từ L1 đến bàn chân

- Chụp thì trước tiêm với mục đích chủ yếu là đánh giá mức độ vôi hóa thành mạch

- Thì tiêm thuốc chụp một thì động mạch theo các lát cắt xoắn ốc từ trên xuống dưới đến hết bàn chân

2.3.5 Quy trình can thiệp nội mạch chi dưới [51]

2.3.5.1 Chuẩn bị

Cán bộ chuyên khoa:

- 1 bác sĩ chính được đào tạo chuyên sâu về tim mạch can thiệp

- 1 bác sĩ phụ chuyên ngành tim mạch can thiệp

- 1 điều dưỡng phụ

Phương tiện:

- Máy tăng sáng truyền hình hoặc máy chụp mạch máu DSA

- Máy siêu âm Doppler trong một số trường hợp

- Dụng cụ mở đường vào động mạch

- Catheter chụp mạch chẩn đoán và catheter trợ giúp can thiệp mạch

- Dây dẫn đường cho bóng và stent

- Bóng nong động mạch ngoại biên

- Khung giá đỡ động mạch ngoại biên

2.3.5.2 Các bước tiến hành

- Gây tê tại chỗ: Bộc lộ vị trí đường vào ĐM: thường là ĐM đùi chung cùng bên hoặc đối bên tổn thương Trong trường hợp không thể xác định được cả hai ĐM đùi chung do tắc hoàn toàn, có thể tiến hành chọc

ĐM quay Xác định và gây tê vị trí chọc ĐM

- Mở đường vào ĐM

o Dùng kim chọc động mạch để đưa guidewire vào lòng mạch

o Đưa sheath vào trong lòng mạch theo guidewire

- Đưa catheter chụp mạch chẩn đoán theo guidewire dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng đến vị trí mạch máu tổn thương

- Cài Catheter can thiệp vào vị trí mạch tổn thương

- Lái guide wire can thiệp qua vị trí mạch máu bị hẹp tắc

- Đưa bóng nong động mạch trượt trên guide wire đến vị trí tổn thương

và dùng bơm áp lực bơm bóng nở tối đa

- Đưa stent động mạch tới vị trị tổn thương và dùng bơm áp lực bơm cho stent áp sát vào thành mạch

- Kiểm tra stent nở tối đa Trường hợp stent chưa nở hoàn toàn có thể dùng bóng áp lực cao nong lại cho stent nở hoàn toàn

- Chụp kiểm tra lại lần cuối mạch máu trước khi kết thúc thủ thuật

- Rút các thiết bị can thiệp

- Băng ép cầm máu đường vào động mạch và chuyển bệnh nhân về phòng theo dõi

2.4 CHỌN MẪU

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn 48 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 5/2013 đến tháng 9/ 2014

2.5 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ

2.5.1 Tiền sử và bệnh lý đi kèm

Hút thuốc lá, thuốc lào, số bao – năm, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, TBMMN, bệnh lý động mạch vành (nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngực không

ổn định, đau thắt ngực ổn định), đã được can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật mổ bắc cầu nối không, tiền sử BĐMCD đã cắt cụt hoặc chưa cắt cụt

2.5.2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 2.1 Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng

2.5.3 Phân loại mức độ thiếu máu chi theo ABI

Bệnh nhân được đo chỉ số ABI ở chân phải và chân trái và đánh giá mức độ tổn thương của bệnh động mạch chi dưới [1]

ABI lớn hơn 1,4: ĐM quá cứng (đái tháo đường, suy thận, bệnh Monckeberg, áp lực ĐM xa không thể đo được)

0,90 ≤ ABI < 1,40: hệ ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây thay đổi huyết động

0,70 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có BĐMCDMT Tuy nhiên tuần hoàn bàng hệ bù trừ tốt