Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và đánh giá hiệu quả điều trị táo bón chức năng ở trẻ em tại BV nhi trương ương

Theo kết quả của nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới, 5 - 10% các trường hợp táo bón do nguyên nhân thực thể đòi hỏi phải có biện pháp điều trị sớm và tích cực.. Các yếu tố nguy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Táo bón là một tình trạng rối loạn tiêu hóa thường gặp ở trẻ em trên thế giới Tỷ lệ mắc táo bón ở trẻ em dao động từ 0,7% đến 29,6% tùy theo từng nghiên cứu [1] Theo định nghĩa của Hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng Bắc Mỹ (NASPGHAN) và châu Âu (ESPGHAN), táo bón là sự giảm hay khó khăn khi đại tiện, kéo dài ít nhất 2 tuần, gây ra sự khó chịu

và lo lắng cho người bệnh [2]

Nguyên nhân gây táo bón khá đa dạng nhưng chủ yếu là táo bón do nguyên nhân chức năng Theo kết quả của nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới, 5 - 10% các trường hợp táo bón do nguyên nhân thực thể đòi hỏi phải có biện pháp điều trị sớm và tích cực 90 – 95% các trường hợp còn lại là táo bón chức năng [3] Các yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng là do hành

vi giữ phân, ảnh hưởng của yếu tố tâm lý, chế độ ăn uống không phù hợp và trẻ không được huấn luyện đi vệ sinh đúng cách, đúng thời điểm Táo bón chức năng là vấn đề khá đơn giản, tuy nhiên nếu không được theo dõi và điều trị hợp lý, tình trạng táo bón có thể kéo dài, phức tạp hơn gây ra nhiều hậu quả về sức khỏe và tâm lý cho trẻ như nứt kẽ hậu môn, giãn đại trực tràng, sa trực tràng, chán ăn, chậm lên cân thậm chí gây tình trạng đau bụng kéo dài hoặc đi ngoài không tự chủ

Điều trị táo bón chức năng là một quá trình kéo dài và cần phải phối hợp nhiều biện pháp như thụt tháo phân, sử dụng thuốc nhuận tràng, bổ sung probiotics, tư vấn chế độ ăn và hướng dẫn cho trẻ đi ngoài đúng cách Lactulose và polyethylene glycol (PEG) là hai loại thuốc được chứng minh

có hiệu quả, an toàn hơn các thuốc khác và được NASPGHAN và

ESPGHAN khuyến cáo sử dụng trong điều trị táo bón cho mọi lứa tuổi [4] Bên cạnh việc sử dụng các thuốc nhuận tràng, bổ sung các probiotics góp

phần gia tăng hiệu quả điều trị táo bón cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu trên cả trẻ em và người lớn [5], [6]

Tại Việt Nam, táo bón trẻ em vẫn còn là vấn đề chưa được quan tâm đúng mức Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Minh, tỷ lệ mắc táo bón ở

695 trẻ em tại các trường mẫu giáo quận Gò Vấp, thành phồ Hồ Chí Minh

là 7,3% trong đó 54,9% xảy ra ở lứa tuổi 36 - 48 tháng [7] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Mai trên 137 trẻ táo bón đến khám tại phòng khám Tiêu hóa, bệnh viện Nhi Trung ương, 92,5% trẻ mắc táo bón chức năng [8]

Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị táo bón chức năng tuy nhiên chưa có sự thống nhất về liều lượng thuốc nhuận tràng, tuân thủ điều trị của trẻ kém dẫn đến kết quả điều trị hạn chế và tỷ lệ tái phát còn cao Tháng 5/2013, hội nghị đồng thuận giữa các bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa Nhi toàn quốc đã đưa đến thống nhất về quy trình tiếp cận, lựa chọn thuốc

và liều lượng phù hợp trong điều trị táo bón cho trẻ em Việt Nam dựa trên

các khuyến cáo của NASPGHAN và ESPGHAN Nhưng cho đến nay, các

nghiên cứu về những yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng cũng như đánh giá hiệu quả điều trị táo bón dựa trên khuyến cáo này ở trẻ em còn chưa

nhiều Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và đánh giá hiệu quả điều trị táo bón chức năng

ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng ở trẻ từ 1 đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giá hiệu quả điều trị của hai phác đồ sử dụng lactulose đơn thuần

và kết hợp với Lactobacillus acidophilus trên trẻ bị táo bón chức năng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa táo bón

1.1.1 Định nghĩa táo bón

Táo bón là vấn đề phổ biến ở trẻ em, là một triệu chứng chứ không phải

là một bệnh Định nghĩa táo bón ở trẻ em phụ thuộc vào từng lứa tuổi của trẻ

do có sự khác nhau về tần suất đi ngoài bình thường của trẻ theo nhóm tuổi

Định nghĩa táo bón của Hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng, Bắc Mỹ (NASPGHAN): táo bón là tình trạng chậm, khó bài xuất phân kéo

dài ≥ 2 tuần gây các ảnh hưởng tâm lý cho bệnh nhân [2]

Theo tiêu chuẩn của Viện y tế quốc gia về chất lượng điều trị Anh

(NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence) xác định táo bón nếu có ≥ 2 tiêu chuẩn sau [9]:

1.1.2 Định nghĩa táo bón chức năng

Táo bón chức năng là tình trạng táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể về giải phẫu, tổ chức sinh hóa học, chỉ còn chức năng ống tiêu hóa chưa hoàn thiện [10]

Theo tiêu chuẩn ROME III, táo bón chức năng được xác định khi [11]:

1) Không có nguyên nhân thực thể gây táo bón

2) Có ít nhất 2 trong số 6 tiêu chuẩn sau:

- Đi ngoài ≤ 2 lần/tuần

- Són phân ít nhất 1 lần/tuần sau khi đã biết đi vệ sinh

- Tiền sử nhịn đi ngoài hoặc ứ phân quá mức một cách tự ý

- Tiền sử đi phân cứng hoặc đau khi đi ngoài

- Có khối phân lớn trong trực tràng

- Tiền sử đi ngoài khuôn phân kích thước lớn, có thể làm tắc bồn cầu 3) Trẻ < 4 tuổi, các triệu chứng kéo dài ít nhất 1 tháng

4) Trẻ ≥ 4 tuổi, các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 tháng và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích

1.2 Dịch tễ

Táo bón là một vấn đề phổ biến ở trẻ em, chiếm 1 - 4% trẻ em ở độ tuổi đến trường [12], trong đó, phần lớn các trường hợp là táo bón chức năng Năm 2007, Loening - Baucke và cộng sự thông báo tỷ lệ táo bón là 22,6% trong tổng số 482 trẻ 4 - 17 tuổi đi khám [13] Táo bón chức năng chiếm tỷ lệ ước tính khoảng 3% trên toàn thế giới và có 17 - 40% số trẻ có biểu hiện táo bón ngay trong năm đầu đời [14]

Trước đây, táo bón được cho là vấn đề của các nước phát triển, nhưng số lượng lớn các nghiên cứu tại các nước châu Á cho thấy tỷ lệ mắc táo bón tại các quốc gia này tương đương so với các quốc gia châu Âu Nghiên cứu ở Sri Lanka cho thấy tỷ lệ mắc táo bón được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME III trong độ tuổi 10 - 16 là 10,6% [15] Tỷ lệ bị táo bón là 28,8% được Lee công bố trong một nghiên cứu trên trẻ mẫu giáo ở Hồng Kông [16]

Tỷ lệ mắc táo bón ở trẻ em thay đổi theo nhóm tuổi và giới tính Wu và cộng sự nghiên cứu 2375 trẻ em tiểu học từ 7 - 12 tuổi, trẻ mắc táo bón chiếm

tỷ lệ 32,25% Trong đó, 24,4% trẻ bị táo bón trong độ tuổi 11 - 12, 34% trẻ từ

9 - 10 tuổi và 39,6% trẻ từ 7 - 8 tuổi [17] Trong một nghiên cứu của Rajindrajith và cộng sự ở Sri Lanka, tình trạng són phân chiếm 2% dân số, trong đó 82% có liên quan đến táo bón Cũng trong nghiên cứu này, són phân phổ biến ở trẻ trai, tỷ lệ khác biệt giữa nam và nữ là 3,6: 1 [15] Tuy nhiên, nghiên cứu của Tam và Inan lại chứng minh rằng không có sự khác biệt về giới tính ở trẻ mắc táo bón [18], [19]

Theo kết quả các nghiên cứu về táo bón trên thế giới, tỷ lệ mắc táo bón ngày càng có khuynh hướng gia tăng [20] Trong một nghiên cứu dọc tại Mỹ bắt đầu từ năm 1979 cho thấy tỷ lệ mắc táo bón tăng gần gấp 4 lần trong suốt thập

kỷ qua Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự gia tăng đột biến về số lượng trẻ bị táo bón cả đơn vị điều trị ngoại trú và nội trú giữa hai thời điểm (năm 1992 - 2004), trong đó tỷ lệ trẻ được chẩn đoán táo bón từ phòng khám ngoại trú tăng gấp hơn hai lần và tại các đơn vị điều trị nội trú tăng gấp 4 lần [21]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Minh có 7,3% trẻ mẫu giáo ở quận Vò Vấp bị táo bón, tỷ lệ nam: nữ là 1,3: 1 Cũng trong nghiên cứu này, tác giả nhận thấy 54,9% táo bón xảy ra ở lứa tuổi 36 - 48 tháng và 58,8% trẻ có triệu chứng táo bón lần đầu dưới 24 tháng tuổi [7] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Mai, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc táo bón theo giới tính với tỷ lệ nam : nữ trong nhóm nghiên cứu là 1,4: 1 [8]

Các số liệu trong nước và trên thế giới cho thấy táo bón là một vấn đề

đề cần quan tâm trong chăm sóc sức khỏe cho trẻ em trên toàn thế giới

1.3 Cơ chế bệnh sinh của táo bón chức năng

1.3.1 Chức năng sinh lý của đại tràng

Đại tràng (ĐT) là khoang chứa tạm thời với những chức năng cơ bản là hấp thụ nước và điện giải, cô đặc phân và co bóp tống phân ra ngoài [22]

1.3.1.1 Hiện tượng cơ học của đại tràng

Các co bóp của ĐT bao gồm co bóp nhào trộn và co bóp đẩy

Co bóp nhào trộn

Co bóp nhào trộn là sự phối hợp co bóp cơ vòng và cơ dọc ĐT Mỗi

co bóp trên một đoạn ruột dài khoảng 2,5 cm làm cho các đoạn ruột không

co phình ra phía ngoài giống như hình ảnh các túi nhỏ được gọi là các co bóp rãnh ngang ĐT Co bóp đạt cường độ mạnh trong vòng 30 giây rồi mất

đi trong 60 giây tiếp theo, sau đó một co bóp mới xuất hiện Nhờ co bóp này thức ăn tiếp tục được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc ĐT để tăng hấp thụ [23]

Co bóp đẩy (co bóp khối)

Ở ĐT, các sóng nhu động hiếm khi xảy ra Co bóp rãnh ngang có tác dụng đẩy thức ăn ở manh tràng và ĐT lên Do đó, phải mất 8 - 15 giờ các

co bóp rãnh ngang mới đẩy được nhũ chấp từ manh tràng đến ĐT sigma

Từ ĐT ngang đến ĐT sigma, tác dụng đẩy thức ăn do các co bóp khối đảm nhiệm Co bóp khối là một hình thức đặc biệt của nhu động diễn ra như sau: đầu tiên, một vòng co bóp xuất hiện ở một điểm bị căng ra của ĐT ngang, tiếp đến, một đoạn ruột dài khoảng 20cm ở ngay phía dưới sẽ co bóp ép chất phân bên trong thành một khối và đẩy nó dọc theo ĐT Co bóp khối mạnh lên trong khoảng 30 giây rồi giãn ra trong hai hay ba phút tiếp theo, sau đó lại có một co bóp mới xuất hiện Chuỗi co bóp khối chỉ hoạt động trong khoảng 10 phút đến nửa giờ, phải đến nửa ngày hoặc một ngày sau chúng mới xuất hiện lại Khi co bóp khối đẩy phân vào TT, người ta có cảm giác muốn đại tiện [23]

Co bóp khối thường xuất hiện vào buổi sáng sau khi thức dậy, gia tăng sau bữa ăn nhờ các phản xạ dạ dày - ĐT hoặc tá tràng - ĐT thông qua dây X, phản ánh nhu cầu đi đại tiện vào thời gian này Sự kích thích của ĐT cũng

có thể làm xuất hiện các co bóp khối Những người bị loét ĐT lúc nào cũng

có co bóp khối làm họ luôn có cảm giác muốn đại tiện Ngược lại, ở người

bị táo bón, tần số co bóp khối giảm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [22]

Nhu động của ĐT được điều hòa thông qua cơ chế thần kinh – nội tiết

từ ĐT đến thần kinh trung ương Khi dịch tiêu hóa tiếp xúc vào thành ruột sẽ kích thích các tế bào ruột ưa crom giải phóng chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5 - hydroxytryptamine (5HT)) 5HT tạo phản xạ tại chỗ, qua thần kinh ruột, giải phóng chất dẫn truyền thần kinh kích thích ở phần ruột phía sau (như acetycholine – gây co cơ) và chất dẫn truyền thần kinh ức chế ở đoạn ruột phía trước (như nitric oxid – gây giãn cơ) dẫn đến thức ăn được di chuyển trong ống tiêu hóa [22]

1.3.1.2 Hấp thu nước và các chất

Hàng ngày, lượng sản phẩm tiêu hóa đến được manh tràng chứa khoảng 1

- 1,5 lít dịch nhưng chỉ một lượng nhỏ (100 - 200ml) được đào thải theo phân vì

ở ĐT có mạng lưới hấp thụ NaCl, nước và acid béo chuỗi ngắn Đồng thời niêm mạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy, bicarbonate và KCl [23]

Có hai cơ chế hấp thụ Na+ ở ĐT là cơ chế điện tích và cơ chế điện - thần kinh Sự hấp thụ Na+ ở ĐT lên chủ yếu qua cơ chế hấp thụ điện - thần kinh do sự trao đổi song song Na+/H+ và Cl-/HCO3 từ lòng ruột Ngược lại ở

ĐT xuống, Na+ hấp thụ bằng cơ chế điện tích qua các kênh Na+ nhạy cảm amiloride dưới tác động của aldosterone Các acid béo chuỗi ngắn tạo ra từ quá trình lên men các sợi cơ được hấp thụ cùng với NaCl Sự hấp thụ này cung cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu mô của ĐT qua cơ chế khuếch tán và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần Tái hấp thu Na làm thay đổi áp lực thẩm thấu, kéo nước từ lòng ruột vào máu Mức độ tái hấp thu nước phụ thuộc vào thời gian dịch tiêu hóa di chuyển trong ĐT, chủ động thay đổi tùy tình trạng mất nước [24]

Phần lớn Cl- được bài tiết tại các tế bào khe, một phần nhỏ có thể được bài tiết tại các tế bào niêm mạc ĐT Sự bài tiết này được thực hiện qua các kênh CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) do sự hoạt hóa AMP vòng Sự bài tiết Cl- cũng được thực hiện đồng thời với bài tiết KCl qua kênh K+ và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào Cl- được đưa ra màng đáy bên nhờ sự đồng vận chuyển Na+, K+, 2Cl- Bài tiết K+ vào lòng ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòa bởi aldosteron, glucocorticoid và các kênh Na+ Chức năng chính của các kênh K+ màng đáy bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo áp lực điện thế để bài tiết Cl- và hấp thụ Na+ [24] Bicarbonate được bài tiết vào lòng ruột cùng với KCl, gây kiềm hóa nhẹ Bicarbonate được vận chuyển ra màng đáy nhờ

cơ chế điện - thần kinh phụ thuộc Na+ và được tạo ra bên trong các tế bào ĐT nhờ có carbonic anhydrase [25]

Song song với sự bài tiết các chất điện giải là sự bài tiết các đại phân

tử mà phần lớn là các chất nhầy Chất nhầy do các tế bào hình đài và tế bào khe biểu mô ĐT tiết ra tạo ra một môi trường xung quanh tế bào niêm mạc ruột, hình thành hàng rào bảo vệ các tế bào khỏi sự ăn mòn và sự xâm nhập của các vi khuẩn [26]

1.3.2 Sinh lý nhu động trực tràng - hậu môn và động tác đại tiện

1.3.2.1 Sinh lý nhu động trực tràng – hậu môn

Để duy trì động tác đại tiện bình thường và tự chủ là quá trình phức tạp với sự phối hợp của các cơ thắt hậu môn (HM), cơ mu trực tràng (TT), độ cong TT, cơ bụng và sàn chậu

Cơ thắt trong HM hình thành do sự dày lên của cơ trơn TT Đây là cơ không tự chủ, duy trì 70% trương lực HM lúc nghỉ ngơi Sợi thần kinh chi phối cơ thắt HM bao gồm sợi kích thích cholinergic hoặc adrenergic và sợi ức chế non-cholinergic hoặc non-adrenergic từ đám rối thần kinh vùng chậu Cơ

thắt ngoài HM là cơ vân, tự chủ, chiếm 30% trương lực cơ lúc nghỉ ngơi Thần kinh thẹn phối cơ thắt ngoài HM và phần thấp ống HM Phản xạ qua trung gian là các dây thần kinh ngoại vi và các trung tâm cao hơn [22]

Thông thường, ở TT không có phân vì giữa ĐT sigma và TT có một cơ thắt ở cách HM khoảng 20 cm Khi các co bóp khối đẩy phân vào TT, người ta

có cảm giác đại tiện do sự co phản xạ của TT và sự giãn cơ thắt HM Sự đẩy liên tục của phân qua HM bị cản lại do các cơ thắt HM ở trạng thái co trương lực, cơ mu trực TT duy trì góc TT - HM, HM được đóng kín [22], [23]

1.3.2.2 Động tác đại tiện

Khi phân hoặc khí vào TT làm TT giãn ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach ức chế cơ thắt trong HM làm cơ này giãn và cảm giác buồn đi ngoài Cơ chế cảm giác trong ống HM cho phép xác định bên trong là khí hay phân Đây là phản xạ nội sinh, thường được gọi là phản

xạ ức chế HM - TT Phản xạ này dẫn truyền qua hệ thống thần kinh ruột, không chịu sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương hay ngoại vi Phản xạ này thường yếu và phải được tăng cường bằng phản xạ ngoại sinh [22], [23]

Nếu trẻ không muốn đi ngoài, chúng sẽ co cơ thắt ngoài HM và ép khối

cơ mông, TT giãn ra, hậu quả là phân sẽ bị đẩy lên cao hơn trên van TT và giảm cảm giác muốn đi ngoài Do đó, khi có cảm giác buồn đi ngoài, trẻ thường có tư thế giữ phân, điều này thường không được nhận thấy ở trẻ táo bón và bị cha mẹ hiểu lầm là trẻ cố gắng rặn nhưng không thể đi ngoài được [27]

Nếu trẻ muốn đi ngoài, trẻ ngồi hoặc ngồi xổm, nín thở, dây thần kinh đến TT bị kích thích, các tín hiệu được truyền về tủy sống rồi theo các sợi phó giao cảm trong dây thần kinh chậu đến ĐT xuống, ĐT sigma, TT và

HM Các tín hiệu phó giao cảm này làm tăng co bóp của ĐT và làm giãn cơ thắt ngoài HM, giãn cơ mu TT, mở góc TT - HM, co cơ hoành, cơ thành bụng và TT để đẩy phân xuống đồng thời đẩy đáy chậu xuống dưới để tống phân ra (động tác rặn) [22]

Bình thường Động tác đại tiện Rối loạn đại tiện

1 Khớp mu

2 Cơ mu trực tràng

3 Cơ thắt ngoài hậu môn

4 Cơ thắt trong hậu môn

Hình 1.1: Cơ chế động tác đại tiện [22]

1.3.3 Đặc điểm phân và số lần đi ngoài bình thường của trẻ em

Bình thường ở trẻ em phân su được hình thành ngay trong thời kỳ bào thai và được bài tiết 6 - 12 giờ sau khi sinh [10] Phân su là một chất màu xanh thẫm, quánh dính không có mùi, gồm các chất bài tiết của mật, ống tiêu hóa Phân su có thể bài tiết muộn khi có dị tật HM - TT, phình ĐT bẩm sinh, suy giáp trạng bẩm sinh

Sau khi đi ngoài phân su, trẻ bắt đầu đi ngoài phân vàng Số lần đi ngoài của trẻ thay đổi theo lứa tuổi và chế độ ăn [27] Trẻ bú mẹ có thể đi ngoài 3 - 5 lần/ngày, trẻ dưới 1 tuần tuổi đi ngoài 4 - 5 lần/ngày, trẻ trên 1 tuần tuổi đi ngoài 2 - 3 lần/ngày và trẻ trên 1 tuổi trung bình 1 lần/ngày [10] Tính chất phân thay đổi theo chế độ ăn, trẻ bú mẹ đi ngoài phân sền sệt, màu vàng, mềm, mùi chua và có pH toan Trẻ ăn sữa công thức ăn, ăn nhân tạo có phân rắn thành khuôn, màu vàng hoặc màu đất sét, mùi thối, pH trung tính [27]

1

3

2

4

Bảng 1.1: Số lần đi ngoài bình thường của trẻ [28]

Nhóm tuổi Số lần đi ngoài/tuần Số lần đi ngoài/ngày

Do đó khi có cảm giác buồn đi ngoài, trẻ cố giấu, đứng trên đầu ngón chân,

co cơ thắt ngoài HM, cơ đáy chậu và cơ mông để ngăn động tác đại tiện (tư thế giữ phân) [27]

Phân giữ trong TT gây ra một loạt các hậu quả bệnh lý Ức chế động tác đi ngoài kéo dài dẫn đến kéo dài thời gian lưu thông ĐT, tích tụ phân trong toàn bộ ĐT, co bóp đẩy của TT bị suy giảm dần TT giãn sẽ ức chế vận động của khung ĐT bằng cơ chế tái phản xạ [29]

Thời gian lưu giữ phân trong TT càng dài, phân càng cứng do hiện tượng tái hấp thụ nước Ngoài ra, bài tiết Cl- thấp bất thường do rối loạn kênh chloride ở niêm mạc TT cũng góp phần làm phân khô và cứng hơn Bài tiết phân cứng hoặc phân to sẽ dẫn đến nứt kẽ HM Vòng xoắn bệnh lý càng nặng nề vì khi nứt kẽ HM trẻ có cảm giác đau khi đi ngoài do đó hiện tượng

nhịn đi ngoài sẽ ngày càng nặng hơn và sự tích lũy phân ngày một tăng Borowitz và cộng sự đã chỉ ra những cơn đau khi đi ngoài là dấu hiệu phổ biến nhất của táo bón [30]

Tình trạng tích lũy phân kéo dài dẫn đến hiện tượng giãn ĐT và TT (megacolon và megarectum), giảm độ nhạy cảm của TT cũng như mất cảm giác buồn đi ngoài Cuối cùng phân lỏng thấm giữa thành TT và khối phân cứng để qua HM khi cơ thắt giãn Khối lượng phân ít gây ra hiện tượng són phân hoặc ỉa đùn [29] Người ta chứng minh rằng ngưỡng kích thích TT ở những trẻ bị giãn ĐT cao hơn hơn ngưỡng bình thường [31] Một vài nghiên cứu đã chứng minh nhu động ruột chậm xuất hiện ở 25 - 69% trẻ táo bón Nội soi sinh thiết ĐT cho thấy sự thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh như chất P ở một số trẻ em bị táo bón Ngoài ra, áp lực trong ĐT giảm đáng kể ở trẻ em bị táo bón có nhu động ruột chậm [20]

1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng

1.4.1 Nguyên nhân táo bón chức năng theo tuổi

1.4.1.1 Táo bón chức năng ở trẻ sơ sinh [10]

- Chế độ dinh dưỡng sai lầm: thiếu nước, ăn sữa bò quá sớm, không bổ sung

đủ rau xanh và chất xơ cho trẻ

- Tổn thương quanh HM: viêm, nấm, nứt HM

- Lạm dụng thuốc kích thích đại tiện: thuốc thụt, thuốc đặt, nhiệt kế kích thích HM

1.4.1.3 Táo bón chức năng ở trẻ lớn:

Thường gặp ở hai thời điểm [10]:

- Bắt đầu tuổi đi học mẫu giáo, trẻ tự sử dụng nhà vệ sinh, sợ đi ngoài không thoải mái, sợ không xin phép cô dẫn đến nhịn đi ngoài

- Trẻ tuổi học đường: các phương tiện giải trí làm trẻ quên đi đại tiện Sợ bẩn, sợ ma làm trẻ nhịn đi ngoài dẫn đến gây ứ đọng phân và gây táo bón kéo dài Cục phân ngày càng to, rắn cứng giảm nhạy cảm các phản xạ rặn khi đi ngoài

1.4.2 Yếu tố nguy cơ gây táo bón chức năng

1.4.2.1 Chưa hoàn thiện cơ chế bài xuất phân [27]

- Chưa hoàn thiện quá trình myelin hóa sợi thần kinh tủy sống và vùng cùng cụt, trẻ chưa kiểm soát được phản xạ bài xuất phân

- Các cơ thẳng bụng, đường trắng giữa chưa phát triển và khép kín

- Trẻ dưới 4 - 5 tuổi khó điều khiển phối hợp các động tác tăng áp lực trong

ổ bụng (nhịn thở vào, đậy nắp sụn thanh thiệt, co các cơ liên đốt sống, cơ liên sườn, cơ thành bụng)

1.4.2.2 Yếu tố nguy cơ do chế độ dinh dưỡng [27]

Sự vận động của ruột ảnh hưởng rõ rệt bởi các nguồn thức ăn và tập quán ăn uống của từng người

- Chế độ ăn thiếu hoặc không cân đối các chất sợi xơ tiêu hóa được và không tiêu hóa được

- Dị ứng với protein sữa bò được xem như là một yếu tố nguy cơ của táo bón

- Uống ít nước dẫn đến tình trạng thiếu nước

- Chế độ ăn mất cân bằng: quá nhiều đạm, tinh bột

1.4.2.3 Các yếu tố nguy cơ do yếu tố tâm lý - giáo dục [27]

- Quan niệm cho rằng phân là bẩn thỉu, giáo dục về sự sạch sẽ quá sớm ở trẻ

có thể dẫn đến tác dụng ngược lại và thụ động

- Tâm lý căng thẳng do các biến cố: mẹ có em bé, cha mẹ ly dị, xa cha mẹ, học hành kém ở trường, cha mẹ mất việc hoặc cha mẹ lo lắng

- Đi ngoài được dễ dàng là thông tin có thể được thưởng hay bị phạt

- Điều kiện sống - vệ sinh: ở nhà bẩn, nhà vệ sinh ở xa nơi ở và tối có thể là những yếu tố thuận lợi gây ra táo bón ở trẻ em

1.4.2.4 Các yếu tố nguy cơ khác

Các yếu tố nguy cơ khác đã được chứng minh là có liên quan với táo bón ở trẻ em như trẻ thiếu cân, đẻ non [32], tiền sử gia đình có nhiều người bị táo bón Trẻ sống ở đô thị với chế độ ăn đơn điệu, dùng các sản phẩm công nghiệp, ít uống nước tự nhiên và ăn ít rau quả tươi [33]

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu được triển khai để xác định các yếu

tố nguy cơ gây táo bón chức năng ở trẻ em Theo Comas và cộng sự, chế độ

ăn ít nước và xơ, không có thói quen đại tiện hàng ngày và không đi vệ sinh tại trường học là những yếu tố nguy cơ gây táo bón [34] Một nghiên cứu khác trên trẻ bị táo bón ở Thổ Nhĩ Kỳ, Inan thấy có mối liên quan giữa táo bón với tình trạng ít vận động thể lực và tiền sử mẹ bị mắc táo bón [35]

1.5 Triệu chứng lâm sàng

Hỏi khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận là nền tảng

để đánh giá trẻ bị táo bón chức năng, tìm ra những nguyên nhân có thể và các biến chứng kèm theo Các xét nghiệm thăm dò chỉ áp dụng cho những trẻ nghi ngờ táo bón do nguyên nhân thực thể, có triệu chứng kèm theo của bệnh

lý khác và không đáp ứng với điều trị chuẩn [27]

1.5.1 Hỏi bệnh

1.5.1.1 Tiền sử đi ngoài phân su

Trẻ sơ sinh đi ngoài phân su trong vòng 48 giờ đầu sau sinh Chậm đi ngoài phân su có thể là biểu hiện của bệnh Hirschsprung và dị tật HM - TT [20] Theo một số nghiên cứu trên thế giới, hơn 50% trẻ bị phình ĐT bẩm

sinh không đi ngoài phân su trong vòng 36 giờ đầu sau sinh và được chẩn đoán táo bón lúc 4 - 6 tháng [32]

1.5.1.2 Thói quen và hành vi đi vệ sinh

Đa số trẻ táo bón đi ngoài không thường xuyên, phân cứng và kích thước lớn có thể làm tắc bồn cầu [27] Trẻ có thể có các triệu chứng đau vùng

HM khi đi ngoài, són phân, đi ngoài phân máu, trẻ không dám hoặc nhịn đi ngoài Phần lớn trong các trường hợp táo bón chức năng mạn tính ở trẻ em, tình trạng đau HM khi đi ngoài song hành với tình trạng nhịn đi ngoài một cách chủ ý Cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ thường nhầm lẫn tình trạng nhịn

đi ngoài với trạng thái trẻ cố gắng rặn khi đi ngoài do thấy trẻ có vẻ đau hoặc quá căng thẳng [20] Cần khai thác và giải thích cho cha mẹ tư thế giữ phân khi đánh giá bệnh nhân táo bón vì đôi khi cha mẹ trẻ nhầm hiểu đó là sự cố gắng để đẩy phân ra ngoài [27]

1.5.1.3 Chế độ ăn trước và trong khi bị táo bón

Lưu ý khai thác chế độ ăn của trẻ, tỷ lệ táo bón gia tăng ở những trẻ có chế độ ăn ít rau và các chất xơ, ít nước nhiều đạm [20] Chế độ ăn thiếu chất

xơ từ lâu đã được coi như là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh Những chất xơ không được hấp thụ làm tăng nhu động của ĐT và tống phân ra ngoài nhờ vậy làm giảm tình trạng táo bón Lee và cộng sự phát hiện

tỷ lệ trẻ táo bón ở độ tuổi mẫu giáo có chế độ ăn nhiều chất xơ thấp hơn nhiều

so với trẻ có chế độ ăn thiếu hoặc hạn chế chất xơ Đồng thời, tác giả cũng ghi nhận thấy lượng trái cây và thức ăn có nguồn gốc thực vật được sử dụng trong nhóm mắc táo bón thấp hơn nhiều so với nhóm trẻ không bị táo bón [16] Hai nghiên cứu khác trên nhóm trẻ lớn cũng đưa ra nhận xét trẻ bị táo bón có chế

độ ăn với lượng chất xơ thấp đáng kể so với tiêu chuẩn [36], [37]

1.5.1.4 Hoàn cảnh xảy ra táo bón [27]

- Với trẻ bú mẹ, táo bón thường xuất hiện khi thay đổi chế độ ăn cho trẻ: khi chuyển từ sữa mẹ sang sữa công thức hoặc chế độ ăn bổ sung ít nước, nhiều đạm, ít chất xơ

- Với trẻ nhũ nhi, táo bón thường xuất hiện vào giai đoạn trẻ tập đi ngoài

ở nhà vệ sinh hoặc khi trẻ có các tổn thương da nặng do sử dụng bỉm hoặc tiêu chảy

- Ở nhóm trẻ lớn hơn, táo bón thường xuất hiện vào giai đoạn trẻ bắt đầu

đi học do trẻ nhịn đi ngoài khi đi học ở trường vì sợ bẩn, sợ cô giáo

1.5.1.5 Tiền sử dùng thuốc

Việc khai thác tiền sử dùng thuốc khi đánh giá táo bón là rất quan trọng Táo bón có thể xuất hiện cấp tính sau dùng nhiều kháng sinh hoặc các thuốc giảm co bóp ruột, giảm ho, an thần, dẫn chất có opizoic, atropin, cholestiramine [20]

1.5.1.6 Thay đổi về tâm lý

Khai thác trạng thái tâm lý là một phần quan trọng trong quá trình tiếp cận bệnh nhân táo bón Những thay đổi về tâm lý có thể là biểu hiện của triệu chứng biếng ăn tâm thần, trầm cảm và lo âu hoặc là yếu tố nguy cơ gây táo bón [27] Mối liên quan giữa táo bón với yếu tố tâm lý cũng được chứng minh trong một số nghiên cứu Inan và cộng sự đã chỉ ra rằng những chấn thương thực thể hay tinh thần và vấn đề sức khỏe cá nhân có liên quan đến táo bón ở trẻ em trong độ tuổi đi học [35] Một nghiên cứu tại Sri Lanka trên trẻ em lứa tuổi 10 - 16 cho thấy các sự kiện gây ra căng thẳng liên quan đến trường học như chia tay với người bạn tốt nhất, bị bắt nạt ở trường, thất bại trong các kỳ thi và các sự kiện liên quan đến gia đình như thành viên trong gia đình mắc bệnh nặng, cha mẹ bị mất việc và sự trừng phạt thường xuyên của cha mẹ đã làm tăng tình trạng táo bón [38] Các nghiên cứu khác cũng cho thấy, yếu tố

tâm lý, trạng thái căng thẳng dễ xúc động có khả năng điều chỉnh chức năng của đại TT, thông qua trục não - ruột, gây ra táo bón [31]

Tiền sử gia đình: tỷ lệ trẻ bị táo bón gia tăng ở những gia đình có tiền

sử bị táo bón, bệnh lý ĐT, viêm ĐT co thắt [27]

1.5.2 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng phổ biến nhất của táo bón là giảm số lần đi ngoài và khó đi ngoài Các triệu chứng khác bao gồm: són phân, kích thước phân lớn, đau khi

đi ngoài và triệu chứng đặc trưng là “động tác giữ phân” Một số trẻ có thể kèm theo các biểu hiện khác như căng thẳng khi đi ngoài, đau bụng, chán ăn, nôn và chảy máu ở TT mỗi khi đi ngoài mặc dù những triệu chứng này không

có trong tiêu chuẩn chẩn đoán [2]

1.5.2.1 Thời gian xuất hiện triệu chứng

Phần lớn táo bón xuất hiện ở trẻ 2 - 4 tuổi [39] Thời gian bắt đầu xuất hiện táo bón đóng vai trò quan trọng trong việc xác định táo bón do nguyên nhân cơ năng hay thực thể Các trường hợp táo bón do nguyên nhân thực thể như dị tật HM - TT và loạn sản tế bào thần kinh ruột thường có biểu hiện táo bón sớm, kèm theo tình trạng chậm đi ngoài phân su [20] Ở trẻ em, táo bón thường hay xảy ra ở 3 thời điểm đó là khi chuyển từ chế độ ăn lỏng sang chế

độ ăn đặc hơn, trẻ tự đi ngoài một mình và lứa tuổi học đường Ở một số trẻ, thời gian khởi phát triệu chứng liên quan đến vấn đề căng thẳng trong cuộc sống như sự ra đời của một anh chị em hay cha mẹ mất việc làm [27]

1.5.2.2 Triệu chứng đi kèm

Mặc dù không đặc trưng nhưng sự xuất hiện của đau bụng, buồn nôn và nôn thường đi kèm với táo bón [2] Phần lớn cha mẹ thường than phiền rằng con của họ lười ăn và sút cân Các bệnh lý nội tiết có thể là nguyên nhân gây

ra táo bón chẳng hạn như bệnh tiểu đường sẽ có các triệu chứng như là đái nhiều, khát nước nhiều và giảm cân Ngoài ra, trẻ bị suy giáp có biểu hiện

chậm phát triển tinh thần vận động, phù niêm, bộ mặt suy giáp, thờ ơ, học kém và tăng cân [20]

1.5.2.3 Tính chất phân

Hình ảnh phân rắn, lổn nhổn như hạt thường gặp trong táo bón thực thể trong khi khuôn phân rắn và to thường gặp trong các trường hợp táo bón cơ năng

Hình 1.2: Thang điểm Bristol đánh giá tính chất phân [40]

1.5.3 Thăm khám lâm sàng

1.5.3.1 Sự tăng trưởng thể chất

Đánh giá sự phát triển thể chất giúp phân biệt táo bón cơ năng và thực thể Ảnh hưởng đến sự phát triển toàn thân của trẻ thường là táo bón do nguyên nhân thực thể Táo bón do nguyên nhân cơ năng thường không hoặc ít ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất Đo chiều cao, cân nặng và so sánh với biểu đồ phát triển phù hợp với lứa tuổi sẽ cho biết về sự phát triển thể chất của trẻ Suy giáp và các rối loạn bệnh lý khác có thể biểu hiện chiều cao thấp hơn so với trẻ bình thường kèm theo hiện tượng táo bón [10]

1.5.3.2 Đánh giá trẻ trong quá trình thăm khám

Trẻ bị táo bón thường bám lấy bố mẹ và có vẻ sợ hãi trong quá trình hỏi bệnh Tiếp cận trẻ táo bón cần lưu ý đến mùi hôi của phân do đại tiện không kiểm soát và các hành vi thường ngày của trẻ [20]

Loại 1 – Phân cứng lổn nhổn như hạt Loại 2 – Phân có dạng xúc xích lổn nhổn Loại 3 – Phân có dạng xúc xích nhưng có nhiều đường rạn trên bề mặt Loại 4 – Phân có dạng xúc xích hoặc hình con rắn, mềm và nhẵn Loại 5 – Phân mềm và rời từng mảnh

Loại 6 – Phân lổn nhổn, mềm và xốp Loại 7 – Phân toàn nước, không có cái

Các dấu hiệu của hiện tượng giữ phân [27]:

- Ngồi xổm

- Vã mồ hôi, khóc khi đi ngoài

- Vắt chéo chân

- Gồng cứng người

- Bám chặt vào bàn ghế hoặc ôm mẹ

- Trốn hoặc sợ đi ngoài

Khám bụng: xác định bụng chướng, u phân dọc khung ĐT

Thăm khám vùng cùng cụt – hậu môn

Để đánh giá trẻ táo bón toàn diện, đặc biệt các trường hợp táo bón xuất hiện sớm, kéo dài và ở trẻ nhỏ, việc khám và tìm các dấu hiệu bất thường như

thoát vị màng não tủy, dị tật, chấn thương là cần thiết Kiểm tra khu vực

quanh HM xác định vị trí của lỗ HM, nứt kẽ HM, túi thừa HM và viêm tấy Những vết sẹo xung quanh HM cho thấy trẻ bị dị tật HM - TT đã được điều trị Thăm khám TT bằng ngón tay qua lỗ HM có thể phát hiện khối phân trong

TT Trẻ mắc táo bón cơ năng thường có nhiều phân trong TT trong khi táo bón thực thể do phình ĐT bẩm sinh thường không thấy sự tồn đọng phân trong bóng TT Việc thăm HM cho phép đánh giá đường kính ống HM, trương lực cơ thắt HM [2], [20], [27]

Khám toàn thân: phát hiện bất thường của hệ thần kinh, nội tiết

1.6 Điều trị

Điều trị táo bón chức năng bao gồm các bước: giáo dục và tư vấn cho cha mẹ, thút tháo phân (nếu có) và điều trị duy trì Điều trị duy trì cần phối

hợp các biện pháp: chế độ ăn, nước uống, liệu pháp hành vi và dùng thuốc nhuận tràng Mục tiêu của quá trình điều trị là giải quyết tình trạng ứ phân ở

TT, duy trì thói quen đi vệ sinh Sau khi điều trị duy trì đạt thành công (đi ngoài ≥ 3 lần/tuần, phần mềm) thì việc điều trị phải kéo dài thêm ít nhất 2 tháng sau khi đạt mục tiêu điều trị sau đó giảm liều chậm trong vài tháng Chỉ ngừng thuốc nếu trẻ hết tất cả triệu chứng táo bón ít nhất 1 tháng Quá trình điều trị có thể kéo dài 6 – 12 tháng thậm chí hàng năm và đòi hỏi sự hợp tác giữa gia đình và nhân viên y tế hết sức chặt chẽ [4]

1.6.1 Tư vấn cho cha mẹ và người trực tiếp chăm sóc trẻ

Nhiều quan niệm khác nhau về táo bón có thể gây trở ngại cho các biện pháp điều trị lâm sàng thích hợp Vì vậy, cần phải giáo dục cho các bậc cha

mẹ và bệnh nhân về nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng giúp làm giảm sự

lo lắng của họ, tăng cường sự tham gia của cha mẹ trong điều trị Khoảng 15% trẻ bị táo bón được cải thiện với việc tăng cường kiến thức, giải thích rõ ràng và tập thói quen đi vệ sinh cho trẻ [27]

Thiết lập lại hành vi để tạo thành thói quen đi đại tiện, ngăn cản hành động nhịn đi ngoài ở trẻ táo bón là cần thiết Van Dijk và cộng sự mô tả các bước của quá trình thiết lập hành vi trong đó giáo dục tâm lý là bước đầu tiên để thay đổi hành vi của cha mẹ và trẻ bị táo bón Giảm thiểu lo lắng bằng cách giáo dục và làm mẫu rất có lợi để khuyến khích trẻ đi ngoài Ở bước tiếp theo, trẻ được dạy kỹ thuật đi ngoài như để chân và bàn chân thoải mái chạm đất, hít sâu và nín thở trong khi rặn Bước cuối cùng là tăng cường hành vi bằng cách động viên, khen thưởng và khuyến khích thói quen đi vệ sinh thường xuyên [41] Ritterband và cộng sự nghiên cứu trên một nhóm người sử dụng liệu pháp hành vi kết hợp với thuốc nhuận tràng và điều trị thông thường đã giảm tình trạng đi ngoài không tự chủ, tăng số lần đi ngoài

và tăng cường ý thức tự giác đi vệ sinh [42]

1.6.2 Thụt tháo phân

Việc áp dụng thụt tháo để làm giảm lượng phân tích lũy trong TT đã được thực hiện từ lâu và là bước quan trọng trong điều trị táo bón Những trẻ được thụt tháo phân có khả năng điều trị duy trì thành công hơn so với những trẻ không được thụt tháo [43] Thụt tháo có thể tiến hành bằng cách

sử dụng thuốc đường uống hoặc đường trực tràng Nghiên cứu của Loening - Baucke đã chứng minh rằng polyethylene glycol (PGE) 3350 không có chất điện phân sẽ làm sạch phân tích lũy lâu ngày ở 75% trẻ em bị táo bón và hiệu quả làm sạch phân cao hơn ở nhóm trẻ em dùng liều PEG cao so với những trẻ dùng liều thấp [13]

1.6.3 Điều trị duy trì

1.6.3.1 Thuốc nhuận tràng

Sau khi thụt sạch ĐT, điều quan trọng tiếp theo là sử dụng thuốc nhuận tràng bằng đường uống hàng ngày để giữ cho phân mền, ngăn chặn việc tích lũy phân rắn [2] Khoảng thời gian để điều trị duy trì cần được xác định rõ và

có thể thay đổi từ nhiều tháng đến nhiều năm Các bậc cha mẹ và trẻ em cần được tư vấn về tầm quan trọng của vấn đề này, lập bảng theo dõi diễn biến của trẻ và có kiến thức về các phương pháp điều trị thay thế nếu trẻ không thực hiện được một cách thường xuyên [20] Việc theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn đầu điều trị táo bón là rất cần thiết để tránh tái phát Các thuốc nhuận tràng chính được dùng để điều trị duy trì là thuốc nhuận tràng tác dụng theo

cơ chế thẩm thấu và gây kích thích [4]

Bảng 1.2: Liều lượng khuyến cáo của các loại thuốc nhuận tràng thường

dùng trong giai đoạn điều trị duy trì [4]

Nhóm thuốc nhuận tràng thẩm thấu

Lactulose 1 – 3ml/kg/ngày chia 1 hoặc 2 lần Đầy bụng, đau bụng PEG 3350

PEG 4000

Duy trì Thụt HM

: 0.2 - 0.8 g/kg/ngày,uống : 1-1,5 g/ngày, tối đa 6 ngày

Phân lỏng, bụng chướng, đau bụng, buồn nôn Magnesium

Đau bụng, co thắt

ĐT Senna

2 - 6 tuổi

6 - 12 tuổi

> 12 tuổi

: 2.5 – 5 mg, 1-2 lần/ngày : 7,5 – 10 mg/ngày

: 15 20 mg/ngày

Co thắt ĐT, mất cân bằng điện giải Natri

picosulphate

1 tháng - 4 tuổi

4 - 18 tuổi

: 2,5 - 10 mg/ngày : 2,5 - 20 mg/ngày Co thắt ĐT

Nhóm thuốc nhuận tràng làm mềm phân

Dung dịch

Paraffin

1 - 18 tuổi: 1 - 3 ml/kg/ngày tối đa 90 ml/ngày

Kích thích HM khi sử dụng lâu dài

Thuốc nhuận tràng trực tràng/thụt phân

Co thắt ĐT, kích thích HM Natri docusate < 6 tuổi: 60 ml > 6 tuổi: 120 ml Co thắt ĐT Natri phosphat 1 - 18 tuổi: 2,5 ml/kg Co thắt ĐT

Natri clorua Sơ sinh

> 1 tuổi

< 1kg: 5 ml; > 1 kg: 10 ml

6 ml/kg, 1 - 2 lần/ngày Co thắt ĐT Dung dịch

Parafin

2 - 11 tuổi

> 11 tuổi

: 30 – 60 ml/lần/ngày : 60 – 150 ml/lần/ngày

Co thắt ĐT, kích thích HM

Trong các nhóm thuốc nhuận tràng, nhóm nhuận tràng thẩm thấu (PEG

và lactulose) thường được sử dụng và lựa chọn ban đầu Thuốc làm tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột, kéo nước vào lòng ruột, tăng lượng nước trong phân giúp bài tiết và tống phân ra ngoài [44] Bằng chứng từ các nghiên cứu cho thấy PEG có hiệu quả hơn các biện pháp khác Trong điều kiện không có PEG (như ở Việt Nam), lactulose là lựa chọn thay thế và được chứng minh an toàn cho mọi lứa tuổi [4] Lactulose (biệt dược Duphalac) là một disacharid tổng hợp, chứa galactose và fructose, được chuyển hóa bởi các vi khuẩn đường ruột thành acid lactic và một lượng nhỏ acid acetic và acid formic Khi vào trong lòng ruột, lactulose làm tăng áp lực thẩm thấu, làm mềm phân và tăng tốc độ bài xuất phân được ứng dụng trong điều trị táo bón Ngoài ra, lactulose bị thủy phân bởi enzyme của vi khuẩn thành acid hữu cơ, giảm pH ruột làm giảm hấp thu ammoniac [44] Theo khuyến cáo của ESPGHAN và NASPGHAN, liều lactulose (10mg/15 ml) là 1 - 3 ml/kg/ngày chia 2 lần [4]

Hình 1.3: Cơ chế tác dụng của lactulose [44]

1.6.3.2 Chế độ ăn phù hợp

Người bệnh bị táo bón cần được tư vấn chế độ ăn đủ nhu cầu nước và chất xơ [4] Theo nghiên cứu của Young, tăng 50% lượng dịch cung cấp trong ngày chỉ dẫn đến tăng lượng nước tiểu mà không có hiệu quả đối với sự thải phân hay độ rắn của phân [45]

Bảng 1.3: Nhu cầu dịch hàng ngày của trẻ [46]

Tuổi Tổng lượng nước trong

ngày (ml)

Lượng nước uống trong ngày (ml)

0 - 6 tháng 700 (nước trong sữa mẹ)

7 - 12 tháng 800 (nước từ sữa, thức ăn

bổ sung hoặc nước quả) 600

Lượng chất xơ thấp trong khẩu phần ăn được coi là một yếu tố nguy

cơ cao gây táo bón Chế độ ăn đủ chất xơ sẽ làm giảm nguy cơ táo bón, nhưng tăng thêm chất xơ trong điều trị còn chưa được chứng minh một cách đầy đủ [20], [27] Trong hai thử nghiệm lâm sàng của Loening – Baucke và Kokke chưa thấy có sự cải thiện có ý nghĩa của nhu động ruột sau khi điều trị bằng chất xơ so với việc dùng giả dược và cách điều trị truyền thống như dùng lactulose (Duphalac) [13], [47] Trong nghiên cứu khác, Castillejo và cộng sự thấy có sự gia tăng đáng kể nhu động ruột sau khi thực hiện chế độ ăn giàu chất xơ [48]

1.6.4 Probiotics

1.6.4.1 Đặc điểm chung của probiotics

Probiotics có nghĩa là "cho cuộc sống" đã được con người sử dụng từ lâu như những thành phần có lợi cho sức khoẻ (sữa chua, các thực phẩm lên men…) Trong hơn một thế kỷ qua, nhiều công trình nghiên cứu đã xác định vai trò, tác dụng đặc biệt là khả năng hoạt hoá, kích thích sự hình thành và phát triển hệ miễn dịch của trẻ em Bổ sung probiotics bằng đường uống mang lại hiệu quả trong bảo vệ đường tiêu hóa thông qua các cơ chế điều hòa miễn dịch tại ruột Ngoài ra, probiotics còn có vai trò kích thích các đề kháng không đặc hiệu của cơ thể với các tác nhân gây bệnh, loại trừ các tác nhân này

và điều hòa sự mất cân bằng của hệ vi sinh đường ruột [49]

Lịch sử nghiên cứu về probiotics có từ thời cổ đại tuy nhiên các bằng chứng khoa học đầu tiên về probiotics được ghi nhận bởi Metchnikoff từ đầu thế kỷ 20 Những thức ăn được lên men mang lại hiệu quả đáng kể trong điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp cho trẻ em các nước trên thế giới mặc dù chưa

có các hiểu biết về một loại lợi khuẩn cụ thể nào Các lợi khuẩn có hiệu quả điều trị và phòng bệnh ngày nay được gọi là các probiotics

Có rất nhiều định nghĩa về probiotics, theo định nghĩa của Tổ chức Lương thực và nông nghiệp Liên hợp quốc và Tổ chức Y tế thế giới (FAO/WHO - 2001): Probiotics là "vi sinh vật sống khi đưa một lượng cần thiết đầy đủ vào cơ thể đem lại hiệu quả có lợi cho cơ thể” [49]

Ban đầu probiotics được lựa chọn với tiêu chí là tạo một môi trường tốt cho sự lên men thực phẩm, nhưng ngày nay với những hiểu biết của khoa học hiện tại, tiêu chí lựa chọn probiotics có nhiều thay đổi Các probiotics sử dụng trên lâm sàng phải đạt được đủ các tiêu chuẩn sau [50]:

 Có nguồn gốc từ người: là các vi sinh vật khu trú ở hệ vi sinh vật ruột

 Không gây bệnh

 Không bị ảnh hưởng bởi quá trình xử lý kỹ thuật, tồn tại khi lưu trữ

 Ổn định bền vững trong acid và muối mật

 Có khả năng khu trú: probiotics phải bám chắt vào niêm mạc và tồn tại suốt chu kỳ sống trong đường tiêu hoá

 Liều lượng và khuyến cáo sử dụng phải dựa trên bằng chứng khoa học

Hệ tiêu hóa của cơ thể con người chứa một hệ vi sinh đường ruột phức tạp, thay đổi tùy theo từng cá thể và tính đặc trưng phụ thuộc vào yếu tố di truyền và môi trường Tổng lượng vi khuẩn trong hệ vi sinh đường ruột lên tới 1012 vi khuẩn/gram phân với 500 loài khác nhau bao gồm cả các vi sinh vật có lợi và các vi khuẩn gây bệnh Nhờ cơ chế điều hòa miễn dịch tại ruột nên các vi sinh vật không gây biểu hiện nhiễm trùng nào trên cơ thể khỏe mạnh Khi có sự mất cân bằng các vi sinh đường ruột sẽ dẫn đến sự teo niêm mạc và không phát triển các tế bào miễn dịch cũng như giảm tiết các kháng thể đặc biệt là các immunoglobulin A (IgA) [51]

Hình 1.4: Hệ vi khuẩn đường ruột [51]

Dạ dày

Tá tràng Hỗng tràng

Hồi tràng

Đại tràng

Vi khuẩn/ml

Dựa vào thành phần vi khuẩn đường ruột và tiêu chí của probiotics, các nhà khoa học đã nghiên cứu tạo ra các chế phẩm probiotics khác nhau Probiotics được phân làm các loại: chứa vi khuẩn sinh acid lactic

(Lactobacillus, Bifidobacteria, Enterococcus), vi khuẩn không sinh acid lactic (Escherichia coli, Bacillus species), nấm men (Saccharomyces) [49]

1.6.4.2 Lactobacillus

Lactobacillus là trực khuẩn Gram dương kỵ khí Chúng là thành phần

quan trọng trong nhóm vi khuẩn sinh acid lactic đồng hình - nhóm vi sinh vật

có khả năng phân hủy đường thành sản phẩm có chứa 85 - 95% acid lactic Kết thúc quá trình tiêu hóa thức ăn ở ruột non tạo ra sản phẩm là các monosaccarid bao gồm lactose, saccarose, maltose, polysaccarid Dưới tác

dụng của Lactobacillus, lactose sẽ phân giải thành acid lactic, CO2 và hydrogen peroxide [49]

Cơ chế tác dụng của Lactobacillus [52]:

- Ức chế sự phát triển của vi khuẩn có hại: Lactobacillus sản xuất acid

lactic làm môi trường có tính acid, tác dụng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn có hại Chúng phát triển, cạnh tranh vị trí gắn lên tế bào biểu mô ruột Các hợp chất kháng khuẩn (bactericin) được tạo ra ức chế và tiêu diệt

vi khuẩn gây hại Lactobacillus còn kích thích hệ miễn dịch sản xuất các

kháng thể IgA Các kháng thể này có mặt trên bề mặt niêm mạc ruột, chống lại vi sinh vật gây bệnh

- Thúc đẩy sự trưởng thành và toàn vẹn của niêm mạc ruột Lactobacillus

xâm nhập vào lớp đáy của biểu mô ruột, gắn vào các chất cặn bã bám thành ruột, đẩy chất thải, chất tích tụ trong thành ruột ra ngoài Do đó có tác dụng làm sạch đường tiêu hóa, tăng nhu động của ĐT

- Điều hòa hệ thống miễn dịch: Lactobacillus kích thích tế bào lympho B

sản xuất kháng thể, tiết cytokine bảo vệ như Interleukin – 10 và TNF (Tumor necrosis factors) – beta, ngăn chặn các cytokine tiền viêm trong các bệnh lý viêm loét ĐT, bệnh Crohn

- Tổng hợp các enzym quan trọng, tăng hoạt lực các vitamin, đặc biệt là vitamin nhóm B, K

- Giảm hàm lượng độc tố, các chất gây ung thư: Lactobacillus ức chế sự

phát triển của các vi khuẩn có hại mà các vi khuẩn này sản sinh ra các chất độc, các tiên chất ung thư Chúng sản xuất butyrate để kích thích chu trình chết của các tế bào bất thường

Dựa trên cơ chế tác dụng, Lactobacillus được sử dụng như chế phẩm

sinh học giúp phòng ngừa và điều trị các rối loạn tiêu hóa thường gặp như hội chứng ruột kích thích, viêm ruột, viêm dạ dày ruột cấp tính, tiêu chảy liên quan đến kháng sinh, bệnh Crohn, táo bón, dị ứng và viêm da dị ứng Trong các nghiên cứu, probiotics được chứng minh có hiệu quả tốt nhất trên bệnh viêm dạ dày ruột cấp tính và phòng tiêu chảy liên quan đến kháng sinh

Hiệu quả điều trị của Lactobacillus phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn sống

đưa vào cơ thể và với mỗi bệnh và độ tuổi khác nhau khuyến cáo cung cấp

số lượng khác nhau [52]

1.6.4.3 Probiotics và điều trị táo bón chức năng

Probiotics được sử dụng trong điều trị táo bón dựa trên nghiên cứu chứng minh có sự khác biệt về hệ vi sinh vật đường ruột giữa người khỏe và người bị táo bón mạn tính Ở bệnh nhân bị táo bón mãn tính, cân bằng vi sinh vật đường

ruột bị phá vỡ với sự gia tăng của Clostridium và Enterobacteria đồng thời giảm

số lượng các vi khuẩn có lợi như Bifidobacteria và Lactobacilli L acidophilus

và Bifidobacterium làm giảm quá trính dẫn truyền điện cơ phức tạp và đẩy nhanh thời gian lưu thông ở ruột non E coli lại có tác dụng ngược lại Vi khuẩn

có lợi giảm sẽ dẫn đến bất thường trong cấu trúc và chức năng của ruột như tăng thời gian lưu thông, thay đổi tế bào thần kinh ruột, giảm vận động cơ thành ruột

và thể tích trong lòng ruột [53] Bổ sung probiotics giúp phục hồi hệ vi sinh vật

đường ruột Đồng thời, probiotics làm giảm pH của đường ruột bằng cách sản xuất acid lactic, acid acetic và các acid khác pH thấp làm tăng nhu động của ruột

và giảm thời gian lưu thông trong ĐT [50] Acid béo chuỗi ngắn (SCFA – Short chain fatty acid) là các sản phẩm trao đổi chất chính có nguồn gốc từ các hoạt động lên men của hệ vi sinh vật đường ruột Các acid béo chuối ngắn này có ảnh hưởng trực tiếp đến nhu động ruột thông qua các thụ thể Gpr41 Khi nghiên cứu trên chuột đã loại bỏ thụ thể Gpr41, tăng tần số lưu thông ruột liên quan đến hiện tượng giảm peptide YY - một hormone có nguồn gốc từ ruột, bình thường ức chế nhu động ruột [54]

Trong nghiên cứu của Sadeghzadeh trên 56 trẻ bị táo bón, Protexin

(gồm các loại probiotics: L acidophilus, L casei, L rhamnosus, B infantis,

L bulgaricus) làm tăng số lần đại tiện trong tuần, giảm tình trạng són phân và

đau bụng [5] Số lần đi ngoài được cải thiện đáng kể trên trẻ dùng L

rhamnosus so với nhóm chứng [55] Nghiên cứu trên đối tượng người lớn bị

táo bón, Jayasimhan và cộng sự nhận thấy Hexbio (chứa L acidophilus,

L.casei, L lactis, B bifidum, B longum) gia tăng số lần đi ngoài và thay đổi

tính chất phân [56] Năm 2010, Banaszkiewicz và Szajewska nghiên cứu thử nghiêm lâm sàng mù đôi có đối chứng trên 84 trẻ bị táo bón chức năng giữa nhóm sử dụng lactulose và lactulose kèm 109 CFUL rhamnosus Sau 12 tuần,

không có sự khác biệt về số lần đi ngoài và tính chất phân giữa hai nhóm [57] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của probiotics trong điều trị táo bón

1.6.4.4 Tính an toàn của probiotics

Phần lớn các chủng vi khuẩn sinh acid lactic được bổ sung trong thực phẩm là các vi khuẩn không gây bệnh, không độc lực và không sinh ra các

độc tố Nhiều chủng Lactobacillus và Bifidobacteria được sử dụng đã được

chứng minh có tính an toàn cao trên lâm sàng Cho tới nay, có trên 70 thử

nghiệm lâm sàng đánh giá tính an toàn của sữa hay thức ăn có bổ sung các chủng vi khuẩn này trên hơn 4000 trẻ (cả đủ tháng và non tháng) cho thấy không có tác dụng phụ nào của probiotics Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và

Tổ chức lương thực và nông nghiệp Liên hợp quốc (FAO) công bố “mối liên quan giữa các nhiễm trùng hệ thống và các probiotics được ghi nhận và chứng minh rất ít, chủ yếu xảy ra trên các bệnh nhân có các vấn đề y tế tiềm tàng” [49] Các vi khuẩn được sử dụng làm các chế phẩm sinh học như

Lactobacillus và Bifidobacteria luôn trong danh sách các chế phẩm an toàn

cho sức khỏe của Cơ quan an toàn thực phẩm Châu Âu (EFSA) [58]

Các loại Lactobacillus (L acidophilus, L bulgari) được sử dụng an toàn

trong các chế phẩm công nông nghiệp trong thời gian dài Hàng ngày,

Lactobacillus không gây nên bất kỳ phản ứng bất lợi nào khi sử dụng trong các

thực phẩm lên men trên các đối tượng ở mọi lứa tuổi, dân tộc và tình trạng sức

khỏe Tình trạng nhiễm Lactobacillus máu từ môi trường, thức ăn hoặc từ phân rất hiếm Các ca lâm sàng nhiễm L rhamnosus (LGG) có thể liên quan đến

việc sử dụng probiotics trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch lại càng hiếm

Cơ chế của nhiễm trùng và đường lây của các ca bệnh này còn chưa được xác định rõ Cho đến nay, khi chưa có đủ các bằng chứng về việc sử dụng probiotics an toàn cho các bệnh nhân suy giảm miễn dịch trên lâm sàng nên không khuyến cáo sử dụng probiotics đại trà cho nhóm đối tượng này [59]

1.6.4.5 Liều lượng probiotics

Trong các nghiên cứu trên thế giới, liều lượng khi sử dụng probiotics chưa được xác định rõ ràng Liều probiotics trong các thử nghiệm lâm sàng khá dao động và khác nhau khi sử dụng đối với từng bệnh, khả năng sống được của vi khuẩn trong các thử nghiệm lâm sàng cũng chưa được ghi nhận một cách chắc chắn Nhưng kết quả từ các nghiên cứu cho thấy liều lượng dưới 107 CFU/ngày (colony forming units) ít hoặc không mang lại hiệu quả trên lâm sàng Liều probiotics hàng ngày (phụ thuộc vào phương pháp xử lý và cách thức sử dụng) được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu là 108 – 1010 CFU/ngày [49]

Rất khó xác định liều probiotics có nguồn gốc vi khuẩn vì nó phụ thuộc nhiều vào khả năng sống được và bám dính sau khi vào trong cơ thể Trong các thử nghiệm lâm sàng, việc sử dụng các probiotics có nguồn gốc từ các vi khuẩn với liều 107 – 1010 CFU/ngày có thể đảm bảo được khả năng sống cao nhất của các vi khuẩn trong lòng ruột Số lượng vi khuẩn có thể dao động tới

1012 CFU/ml dịch ruột khi tới đoạn ĐT Như vậy, nếu sử dụng probiotics với liều 109 CFU, ước tính khoảng 103 CFU sẽ phát triển thêm khi đến ĐT Điều

đó chứng tỏ có rất nhiều sự thay đổi về sinh thái học của hệ vi sinh đường ruột và các đáp ứng miễn dịch xảy ra ở đoạn đầu của ruột kích thích sự tăng trưởng của vi khuẩn [60]

1.6.5 Liệu pháp phản hồi sinh học (biofeedback)

Liệu pháp phản hồi sinh học sử dụng các thiết bị điện hay cơ học để tăng sự tiếp nhận chức năng sinh lý của cơ thắt HM bằng cách cung cấp cho người bệnh các thông tin thông qua hình ảnh, lời nói hay âm thanh và tăng cường tự kiểm soát chức năng của cơ thể Khi tiến hành, người bệnh được cung cấp hình ảnh đồ thị thể hiện áp lực TT, điện cơ của cơ thắt ngoài HM và dạy cách thư giãn cơ thắt ngoài HM đối với trường hợp áp lực HM tăng cao Liệu pháp này mang lại hiệu quả cho nhóm bệnh nhân bị rối loạn vận động cơ sàn – chậu, làm cho họ có thể thư giãn cơ sàn - chậu và cơ thắt ngoài HM trong hoạt động đại tiện bình thường [20], [27]

1.6.6 Phẫu thuật

Phẫu thuật chỉ được chỉ định cho những trẻ bị táo bón nặng, không có kết quả tốt với phương pháp điều trị chuẩn trong một thời gian dài Trẻ có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt ĐT Sigma hay phần đại trực tràng bị giãn Các biến chứng có thể gặp sau khi phẫu thuật: hẹp vết mổ, dò quanh ống mở thông manh tràng và sự đào thải ống [2], [20]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám chuyên khoa Tiêu hóa và khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: 1/10/2013 – 31/11/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ từ 1 đến 5 tuổi đến khám tại phòng khám chuyên khoa Tiêu hóa hoặc điều trị tại khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian trên

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng

- Trẻ từ 1 đến 5 tuổi có số lần đi ngoài bình thường theo lứa tuổi (trung bình

1 lần/ngày), phân mềm (phân loại 4 trong thang điểm Bristol), không đau

và gắng sức khi đi ngoài

- Trẻ không bị táo bón trong thời gian ít nhất 6 tháng trước khi khám

- Trẻ và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.1.2 Tiêu chuẩn chọn nhóm táo bón chức năng

- Trẻ từ 1 đến 5 tuổi có biểu hiện táo bón chức năng được xác định theo tiêu chuẩn ROME III [11]:

+ Không có nguyên nhân thực thể gây táo bón

+ Có ít nhất 2 trong số 6 tiêu chuẩn sau:

- Đi ngoài ≤ 2 lần/tuần

- Són phân ít nhất 1 lần/tuần sau khi đã biết đi vệ sinh

- Tiền sử nhịn đi ngoài hoặc ứ phân quá mức một cách tự ý

- Tiền sử đi phân cứng hoặc đau khi đi ngoài

- Có khối phân lớn trong trực tràng

- Tiền sử đi ngoài khuôn phân kích thước lớn, có thể làm tắc bồn cầu

+ Trẻ < 4 tuổi, các triệu chứng kéo dài ít nhất 1 tháng

+ Trẻ ≥ 4 tuổi, các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 tháng và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích

- Trẻ và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

- Trẻ và gia đình tuân thủ phác đồ điều trị, đến khám định kỳ theo hẹn của bác sĩ

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng

- Trẻ có biểu hiện táo bón hoặc đã từng bị táo bón

- Cha mẹ/người chăm sóc trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh

- Trẻ có thời gian mắc táo bón < 1 tháng (trẻ < 4 tuổi), < 2 tháng (trẻ ≥ 4 tuổi)

- Trẻ ≥ 4 tuổi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích

Tiêu chuẩn ROMA III chẩn đoán hội chứng ruột kích thích [11]:

Đau bụng tái diễn hay khó chịu ≥ 3 ngày/tháng kéo dài trong 3 tháng với triệu chứng khởi phát > 6 tháng trước khi chẩn đoán, kèm theo ≥ 2 trong

số các tiêu chuẩn sau:

 Giảm đau bụng sau khi đi ngoài

 Thay đổi số lần đi ngoài

 Thay đổi tính chất phân

- Trẻ bị táo bón do nguyên nhân thực thể

- Trẻ không tuân thủ đúng phác đồ và đến khám định kỳ

- Cha mẹ/người chăm sóc trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: nghiên cứu bệnh - chứng: để tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của táo bón

- Mục tiêu 2: thử nghiệm lâm sàng mở, ngẫu nhiên có đối chứng Trẻ bị táo bón chức năng được phân thành hai nhóm điều trị một cách ngẫu nhiên

2.3.2 Tính cỡ mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Chọn mẫu 1 bệnh – 1 chứng Số trẻ cho nhóm chứng bằng số trẻ bị táo bón chức năng tham gia vào thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị táo bón của hai phác đồ

2.3.2.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2

Cỡ mẫu được tính dựa vào giả thuyết hiệu quả điều trị là 90% cho phác

đồ được xem là tốt nhất, phác đồ 2 có hiệu quả thấp hơn 20%, mức ý nghĩa 95% và lực nghiên cứu là 80% Cỡ mẫu nghiên cứu được cộng thêm 15% bệnh nhân cho khả năng bệnh nhân không quay lại sau nghiên cứu

 Giả thiết phác đồ 2 (có sử dụng probiotics) có tỷ lệ khỏi bệnh là 90% p2 = 0,9

Theo công thức trên, cần 60 bệnh nhân cho mỗi nhóm, cộng thêm 15% số bệnh nhân ước tính bỏ điều trị và tái khám trong quá trình nghiên cứu Như vậy tổng số bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng là 138, làm tròn thành 140 trẻ

Kết quả cần 140 trẻ bị táo bón chức năng và 140 trẻ không bị táo bón

làm nhóm chứng

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

- Hỏi và chọn lựa các bệnh nhi từ 1 đến 5 tuổi vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn của nhóm bệnh và nhóm chứng Các đặc điểm về tuổi, giới và địa

dư tương đồng giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

- Đối với nhóm chứng: hỏi bệnh và khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu đến khi đủ 140 trẻ (Phụ lục 1)

- Đối với bệnh nhân nhóm bệnh: xác định bệnh nhân táo bón chức năng dựa vào tiêu chuẩn Rome III đến khi đủ 140 bệnh nhân (Phụ lục 2)

+ Mỗi trẻ được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

 Hỏi bệnh về thời gian mắc táo bón, số ngày đi ngoài/tuần

 Đánh giá tính chất phân theo theo thang điểm Bristol

 Phát hiện các biểu hiện kèm theo táo bón: đau HM khi đi ngoài, đi ngoài phân có máu, tư thế giữ phân, són phân và các biểu hiện kèm theo

 Khai thác tiền sử của trẻ: tiền sử đi ngoài phân su, táo bón, dùng thuốc…

 Khai thác tiền sử gia đình (cha mẹ) có bệnh lý táo bón, viêm ĐT co thắt, bệnh lý tiêu hóa khác

 Cân và đo chiều cao cho bệnh nhân

 Khám bụng để đánh giá khối phân cứng ở hố chậu trái

 Khám HM tìm kiếm những tổn thương: nứt kẽ HM, dị tật HM - TT, nếp da thừa HM, sa niêm mạc TT

 Thăm TT để đánh giá khối phân cứng trong TT

+ Ngẫu nhiên chia bệnh nhân táo bón chức năng làm 2 nhóm điều trị dựa trên danh sách ngẫu nhiên do máy tính lựa chọn theo nhóm

Bảng 2.1: So sánh hai phác đồ điều trị

Liệu trình điều trị trong 1 tháng Phác đồ 1 Phác đồ 2

Tư vấn, hướng dẫn chế độ ăn và tập đi ngoài + +

Antibio là men đông khô chứa vi sinh sống Lactobacillus acidophilus,

thành phần chính của vi khuẩn đường ruột Mỗi gói Antibio chứa 109 CFU L

acidophilus được lựa chọn sử dụng trong nghiên cứu do men chứa lượng vi

khuẩn đạt hiệu quả điều trị tốt, dễ bảo quản và sử dụng, giá thành hợp lý

2.3.4 Cách thức tiến hành và đánh giá kết quả điều trị

Sau khi khai thác bệnh án, khám lâm sàng, bệnh nhân được lựa chọn phác đồ và kê đơn theo danh sách ngẫu nhiên, cha mẹ bệnh nhân được nghiên cứu viên giải thích về tình hình bệnh của trẻ, chỉ định điều trị, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, cách thức uống thuốc và các tác dụng phụ có thể gặp của thuốc

Cha mẹ/người trực tiếp chăm sóc trẻ được phát một tờ phiếu hướng dẫn cách tính lượng nước, lượng xơ/ngày, biểu đồ Bristol để theo dõi tính chất phân và nhật ký theo dõi số lần đi ngoài/tuần cho trẻ (Phụ lục 3 và 4)

Nghiên cứu viên kiểm tra các thuốc đã kê, yêu cầu bố mẹ bệnh nhân cho con uống thuốc đầy đủ và mang các túi thuốc đã sử dụng khi khám lại Sự tuân thủ điều trị được xác định bằng cách đếm số thuốc còn lại sau khi kết thúc điều trị Bệnh nhân được coi là không tuân thủ điều trị nếu còn trên 10%

số thuốc không được sử dụng Bệnh nhân khi tham gia nghiên cứu phải cam kết không được sử dụng các thuốc khác ngoài các thuốc điều trị trong nghiên cứu cho đến khi khám lại sau điều trị Nếu bệnh nhân cần điều trị một tình trạng bệnh khác trước thời hạn khám lại sau điều trị, bệnh nhân được khuyên nên liên hệ với nhóm nghiên cứu bằng điện thoại hoặc thăm khám trực tiếp

Hẹn bệnh nhân tái khám tại 3 thời điểm: sau 1 tháng (T1), sau 2 tháng (T2), sau 3 tháng (T3) Mỗi lần tái khám, trẻ được hỏi bệnh và khám theo bộ câu hỏi đã được chuẩn bị và nộp lại nhật ký theo dõi diễn biến đi ngoài trong giai đoạn điều trị tại nhà

2.3.5 Đánh giá tác dụng phụ

Các tác dụng phụ của thuốc trong nghiên cứu như chướng bụng, đầy bụng, buồn nôn, đi ngoài phân lỏng, ngứa, đau HM… được giải thích cho cha mẹ/người trực tiếp chăm sóc trẻ trước khi sử dụng thuốc Mỗi bệnh nhân được phát một tờ phiếu ghi số ngày từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 30 sau dùng thuốc,

các tác dụng phụ có thể gặp khi sử dụng thuốc và được hướng dẫn cách theo dõi Bệnh nhân đánh dấu vào ô thích hợp nếu có các biểu hiện của tác dụng phụ Các tờ theo dõi điều trị được thu lại khi bệnh nhân khám lại (phụ lục 3)

Trẻ từ 1 đến 5 tuổi (n = 280)

Nhóm 1

Lactulose (n = 70)

Nhóm 2 Lactulose + Antibio (n = 70)

Nhóm 2 (n = 52)

2.3.6 Các biến số, phương pháp và công cụ thu thập thông tin

Tên biến Loại

biến Chỉ số/Định nghĩa

Phương pháp NC Công cụ

Phỏng vấn, quan sát

Tỷ lệ đau HM, tư thế giữ phân, đau bụng, gắng sức, máu trong phân, són phân, chán ăn, nôn

Phỏng vấn, quan sát

Tỷ lệ trẻ có phân cứng trong TT, phân hố chậu trái, bụng chướng,

Lượng xơ trẻ ăn/ngày so với chuẩn

Bệnh án

NC Lượng

nước

Bán định lượng

Lượng nước trẻ uống/ngày so với chuẩn khuyến cáo (ước tính) Phỏng vấn

Bệnh án

NC

Tỷ lệ không dùng, dùng thuốc chứa codein, kháng cholinergic, chống trầm cảm, thuốc khác

Tỷ lệ thay đổi chế độ ăn, uống men

vi sinh, thuốc nhuận tràng, thuốc thụt, thuốc khác, không điều trị

Tỷ lệ phát triển bình thường,

suy dinh dưỡng, thừa cân

Phỏng vấn, khám

Tỷ lệ trẻ chướng bụng, buồn nôn,

đau bụng, tiêu chảy

Phỏng vấn Khám

Tỷ lệ trẻ thấy dễ uống thuốc, có mùi

vị phù hợp, sử dụng tiện lợi Phỏng vấn

Bệnh án

NC Thay đổi

liều thuốc

Định tính

Tỷ lệ trẻ giữ nguyên liều, tăng liều,

Tỷ lệ thuốc đắt, trung bình, rẻ Chi phí của 1 đợt điều trị dựa trên hóa đơn mua thuốc tại quầy thuốc

bệnh viện

Phỏng vấn

và kiểm tra hóa đơn mua thuốc

Bệnh án

NC