Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và hướng xử trí tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện

ĐẶT VẤN ĐỀChảy máu dưới nhện CMDN hay chảy máu màng não là một thể của tai biến mạch máu não TBMMN, là máu chảy tràn vào trong khoang dưới nhện và hòa lẫn với dịch não - tủy.. Chảy máu d

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Thầy hướng dẫn: PGS-TS NGUYỄN VĂN LIỆU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu dưới nhện (CMDN) hay chảy máu màng não là một thể của tai biến mạch máu não (TBMMN), là máu chảy tràn vào trong khoang dưới nhện và hòa lẫn với dịch não - tủy Chảy máu dưới nhện được chia thành hai nhóm bao gồm Chảy máu dưới nhện tiên phát và thứ phát Nguyên nhân của chảy máu dưới nhện chủ yếu do vỡ dị dạng hay các túi phồng mạch máu não [1] Chảy máu dưới nhện là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao; những bệnh nhân qua được cơn hiểm nghèo đe dọa tính mạng thường phải mang trên mình những di chứng nặng nề như: Liệt nửa người, liệt chân hoặc tay… ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống cá nhân Tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng là bệnh gặp nhiều khó khăn trong việc điều trị; đặc biệt là các trường hợp nặng có nhiều biến chứng gây trở ngại lớn trong công tác điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh; đồng thời còn là gánh nặng về tinh thần, kinh tế cho gia đình và xã hội

Chảy máu dưới nhện chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tai biến mạch máu não nhưng rất nguy hiểm và bệnh thường để lại nhiều biến chứng, trong đó có những biến chứng rất nặng nề có tỷ lệ tử vong cao như: Chảy máu tái phát, co thắt mạch máu não, tràn dịch não cấp [2]…

Tràn dịch não cấp là một trong những biến chứng nguy hiểm của chảy máu dưới nhện do hậu quả của máu chảy vào khoang dưới nhện, vào các não thất; máu đọng trong các não thất làm tắc nghẽn lưu thông dịch não - tủy, làm mất chức năng tiêu thấm dịch não - tủy của các hạt Pacchioni; các yếu tố trên dẫn tới tăng áp lực trong sọ Tràn dịch não cấp thường xảy ra muộn hơn so với chảy máu tái phát và co thắt mạch; hay gặp vào tuần thứ nhất của chảy máu dưới nhện [3]

Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về chảy máu dưới nhện

và các biến chứng; nhưng các công trình này chỉ dừng ở mức độ mô tả các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng

từ …Chưa có nhiều công trình nghiên cứu sâu về tràn dịch não cấp; chi tiết

về các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) cũng như hướng xử trí cụ thể cho các trường hợp tràn dịch não cấp

Với mong muốn góp phần nhỏ vào các nghiên cứu tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện, chúng tôi tiếp tục tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và hướng

xử trí tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện

2 Hướng xử trí của tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÀN DỊCH NÃO THẤT Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.1.1 Tình hình nghiên cứu tràn dịch não thất trên Thế giới

Cùng với TBMMN, chảy máu dưới nhện cũng đã được các nhà khoa học nghiên cứu từ nhiều thế kỷ trước; mấy trăm năm qua đã có nhiều công trình nghiên cứu về các vấn đề khác nhau của CMDN Tràn dịch não thất là một trong những biến chứng của CMDN nên các công trình nghiên cứu về hai lĩnh vực này được gắn kết chặt chẽ với nhau

- Năm 1676, Willis là người đầu tiên tìm ra hệ thống tiếp nối quan trọng nhất của hệ thống mạch não tại nền sọ (hệ thống này được tạo bởi các mạch máu lớn: động mạch thông trước, động mạch thông sau, động mạch não giữa…)

- Năm 1718, người đầu tiên mô tả khá đầy đủ về bệnh chảy máu dưới nhện là tác giả Dionis

- Năm 1785, Hunter là người đầu tiên mô tả chi tiết các tổn thương của phình động mạch và thông động tĩnh mạch

- Năm 1813, John Blackhall là người đầu tiên phát hiện ra trường hợp bệnh nhân bị vỡ động mạch thân nền qua việc khám nghiệm mổ tử thi

Năm 1891, tác giả Quincke là người phát minh ra chọc dò dịch não tủy và đã xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán Chảy máu dưới nhện trong đó có chọc dò dịch não - tủy có máu không đông

Năm 1953, Seldinger đã nghiên cứu và phát minh ra phương pháp chụp mạch qua ống thông; sau đó phương pháp này đã được áp dụng một cách rộng rãi ở nhiều chuyên khoa, chụp mạch qua ống thông cho phép chụp chọn lọc tất cả các mạch máu trong cơ thể

- Năm 1971, hai nhà khoa học người Anh là Ambrose và Hounsfield đã chế tạo thành công máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên trên thế giới; sự kiện này

đã mở ra một trang mới trong việc chẩn đoán nhiều căn bệnh trong đó có tai biến mạch máu não

Thời gian gần đây trình độ và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong y học ngày càng có những tiến bộ vượt bậc; người ta đã đưa vào sử dụng những máy chụp cắt lớp nhiều dãy như: Máy cắt lớp 32, 64, 128 và 256 dãy, những loại máy này cho phép thấy rõ được các tổn thương nhỏ hơn nhiều Chụp cộng hưởng từ sọ não và động mạch não có thể thấy rõ được các phình mạch, các dị dạng mạch Chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy không những có thể thấy được các phình mạch và các dị dạng mạch sớm, mà còn là phương pháp chụp không xâm hại có thể áp dụng trên nhiều bệnh nhân có tình trạng bệnh phức tạp mà các phương pháp chụp khác không thực hiện được [4] Chụp mạch máu số hóa xóa nền vừa có thể thấy rõ được các tổn thương; vừa có thể kết hợp can thiệp, xử lý các vị trí mạch máu bị vỡ hoặc các phình mạch hoặc các dị dạng mạch [5] Bằng phương pháp này đã giải quyết, cứu sống hoặc làm nhẹ mức độ tổn thương được rất nhiều các trường hợp mà trước kia không thể giải quyết được

1.1.2 Tình hình nghiên cứu tràn dịch não thất ở Việt Nam

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chảy máu dưới nhện

- Năm 1990, Nguyễn Văn Đăng với luận án Phó tiến sĩ y học: “Góp

phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán và xử trí xuất huyết nội sọ ở người trẻ

dưới 50 tuổi” đã có một phần dành cho nghiên cứu về CMDN và có kết quả

tỷ lệ CMDN là trên 63% trong tổng số các trường hợp chảy máu trong sọ nói chung [6]

- Năm 1993, Phạm Thị Hiền, luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II:

“Một số nhận xét lâm sàng, chẩn đoán và xử trí xuất huyết dưới nhện” đã đi

sâu về nguyên nhân do vỡ thông động tĩnh mạch và vỡ phình mạch ở lứa tuổi

20 - 40 [7]

- Năm 2002, Lê Văn Thính và cộng sự có công trình nghiên cứu:

“Chảy máu dưới nhện chẩn đoán và điều trị” tập trung nghiên cứu trên 96

bệnh nhân chảy máu dưới nhện đã đưa ra nhiều nhận xét có ý nghĩa về chẩn đoán, xử trí và một số biến chứng; trong đó nguyên nhân chảy máu dưới nhện đứng hàng đầu vẫn là vỡ phình mạch Tỷ lệ các biến chứng chảy máu tái phát

là 27%, co thắt mạch não thứ phát là 47%, tràn dịch não trên là 7% [8]

- Năm 2004, Võ Hồng Khôi: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và

Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện không do chấn

thương”; kết luận: CMDN có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là

45 đến 54 chiếm 46,7%; biến chứng hay gặp nhất là co thắt mạch não thứ phát chiếm 36,7%, chảy máu tái phát 16,7%, hạ natri máu 13,3%, tràn dịch não 6,7%; tiến triển tốt phục hồi hoàn toàn là 73,3%, di chứng vừa 6,7%, di chứng nặng 3,3% và tử vong là 16,7% [9]

- Năm 2010, Trần Viết Lực với: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình

ảnh chụp cắt lớp vi tính và hướng điều trị chảy máu não thất không chấn thương” đã kết luận: Điều trị nội khoa ổn định nhưng tình trạng ý thức ít hoặc

không cải thiện; chụp CLVT có tràn dịch não cấp xử trí mổ dẫn lưu não thất -

ổ bụng Các bệnh nhân có khối máu tụ trên 5cm thùy não bán cầu, ý thức xấu dần mổ lấy khối máu tụ Hình ảnh trên phim CLVT sọ não: Hay gặp nhất là

hai não thất bên có máu 53,2%; chảy máu não thất toàn bộ 22,5%; di lệch đường giữa dưới 10 mm 90,32%; kích thước khối máu tụ dưới 5 cm 65,9%; nhân xám trung ương là vị trí hay gặp 53,65%; vùng hố sau 4,88% [11]

- Năm 2010 Khúc Thị Nhẹn, với “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình

ảnh học thần kinh và một số yếu tố tiên lượng của chảy máu não thất” Cho

thấy tỷ lệ chảy máu não thất thứ phát gấp khoảng ba lần chảy máu não thất tiên phát; nguyên nhân chủ yếu của chảy máu não thất tiên phát là do vỡ dị dạng mạch máu não 44,8%; chảy máu não thất thứ phát chủ yếu là do tăng huyết áp 62,3% và tỷ lệ tử vong do tràn dịch não cấp khoảng 3,0% [12]

- Nguyễn Văn Vĩ – năm 2010: “Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng,

hình ảnh học và một số biến chứng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước”; cho kết quả: Bệnh khởi phát đột ngột 92,7%;

nhức đầu là triệu chứng hay gặp nhất 100%; dấu hiệu màng não hay gặp là gáy cứng 94,5%, dấu hiệu Kernig là 74,5%; triệu chứng thần kinh khu trú là 30,9% Tỷ lệ các biến chứng: Chảy máu não tái phát là 10,9%; Co thắt mạch máu não thứ phát là 34,5%; hạ Natri máu là 25,4%; co giật (động kinh) là 10,9% và tràn dịch não cấp là 18,2% [10]

Các công trình nghiên cứu trên đã đề cập đến các khía cạnh khác nhau của chảy máu dưới nhện và các biến chứng trong đó có biến chứng tràn dịch não cấp Tuy nhiên, các nghiên cứu này chưa đề cập rõ ra các tiêu chí, tiêu chuẩn, phương pháp để khảo sát tràn dịch não cấp Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ tiếp tục đánh giá độ giãn não cấp, mức độ máu chảy vào não thất;

về độ di lệch đường giữa và mức độ phù não trong tràn dịch não cấp cũng như các mối liên quan của các tổn thương trong tràn dịch não cấp với tiên lượng bệnh và kết cục điều trị Từ đó sẽ có hướng xử lý cụ thể cho từng bệnh nhân

để đạt được kết quả tốt nhất nhằm hạn chế tối đa tỷ lệ các biến chứng; hạn chế thấp nhất các di chứng nặng và tỷ lệ tử vong

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG NÃO THẤT VÀ SINH

LÝ DỊCH NÃO - TỦY (DNT)

1.2.1 Giải phẫu hệ thống não thất người

Hệ thống não thất gồm bốn phần: Hai não thất bên (phải và trái), não

Thành trên hay vòm ứng với mặt dưới lõm của thân thể chai và cách bề mặt trên của thuỳ trán 25cm

Thành dưới liên quan đến đầu nhân đuôi, gối thể chai

Thành trong là vách trong suốt có hình dấu phẩy, đầu to ở giữa, căng giữa thể chai và thể tam giác

Bờ ngoài ở chỗ nối của mặt dưới thể chai và phần lồi của đầu nhân đuôi

* Thân não thất bên: Dẹt từ trên xuống dưới

Thành trên: Lõm quay xuống từ trước ra sau được tạo bởi mặt dưới của nhân thể trai

Thành dưới: Liên quan thân nhân đuôi, mặt trên đồi thị và mặt trên thể tam giác

Thành trong: Ở phía sau nhỏ, là một bờ dọc theo đường nối của thể trai

và thể tam giác Ở phía trước, chỗ nối với thành dưới, có lỗ Monro, tròn hoặc bầu dục, đường kính 6 - 8cm Ở đây đám rối mạch mạc bên, tĩnh mạch của thể vân nối vào tĩnh mạch của vách trong suốt và vào tĩnh mạch của đám rối mạch mạc bên để làm thành tĩnh mạch Galen

Bờ ngoài: Tương ứng với chỗ nối của thể chai và phần ngoài của nhân đuôi

* Sừng chẩm:

Là phần kéo dài đi ra sau và hơi ra ngoài, có hình cong lõm quay vào trong Thành trên ngoài hay vòm: Lõm quay vào trong, tương ứng với một loạt các bó chất trắng như: bó lớn thể chai, bó trên của sợi thị giác, bó dọc dưới

Thành dưới trong: Lồi quay ra ngoài, liên quan đến phần trong của bó lớn thể chai và cựa Morand

Đầu sau được bao bọc bởi hai nhánh ngoài và trong của bó lớn thể chai, các nhánh này sau đó toả ra trong chất trắng, cách cực chẩm 2 - 3cm

* Sừng thái dương:

Dọc theo phần bên của khe Bichat, xuống dưới, ra trước, vào trong, bề lõm quay lên trên và vào trong

Thành trên ngoài lõm quay xuống dưới và vào trong, liên quan: Đuôi nhân đuôi, mặt dưới nhân đậu và vùng dưới đậu

Thành dưới trong: Lồi ra ngoài và lên trên liên quan với hồi hải mã

Bờ ngoài có bó liên hợp dọc dưới (bó chẩm - trán)

Bờ trong là màng ống nội tủy

Hình 1.2 Sơ đồ não thất III

* Các thành bên: Thẳng đứng, hình tam giác chia làm hai tầng:

Tầng trên hay tầng đồi thị được làm thành bởi hai phần ba trước đồi thị,

có ba bờ:

- Bờ trên: Dải trắng của cuống trước tuyến tùng

- Bờ dưới: Rãnh Monro

- Bờ trước: Cột trước của thể tam giác

Tầng dưới hay tầng dưới đồi thị: Hình tam giác mà đáy trên tương ứng với rãnh Monro Phía ngoài liên quan củ xám và cuống tuyến yên

* Đáy hay vòm: Được tạo bởi màng mái và màng mạch mạc trên Giới hạn

phía trước bởi các góc trước thể tam giác, ở phía sau bởi tuyến tùng, phía trên bởi các cuống trước tuyến tùng

* Bờ trước: Liên quan các cột trước thể tam giác, mép trắng trước, lá trên thị

giác và chéo thị giác

* Bờ sau dưới: Đáy tuyến tùng, mép trắng sau, cống Sylvius, củ núm vú 1.2.1.3 Não thất IV

Là sự giãn to của ống nội tủy, giữa hành tủy và cầu não ở đằng trước và tiểu não ở phía sau Não thất IV thông ở phía trên với não thất III qua cống Sylvius và ở dưới ống nội tủy của tủy sống Nó cũng thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka

Sàn não thất IV là nơi tập trung các nhân dây thần kinh sọ, tất cả có sự sắp xếp: ở cạnh đường giữa là nhân vận động, ngoài cùng là nhân cảm giác, còn bốn cột nhân ở giữa là thuộc về thần kinh thực vật, đặc biệt là cột nhân dây X Hai góc bên của não thất IV có đám rối mạch mạc tham gia việc điều tiết dịch não - tủy

1.2.2 Sinh lý tuần hoàn dịch não - tủy

Dịch não - tủy được tiết ra từ các đám rối mạch mạc ở thành bên các não thất Dịch trong, không màu, thể tích khoảng 100 -150 ml Mặc dù không nhiều nhưng nó tạo thành vỏ bọc bằng nước, có vai trò cơ học và bảo vệ não, chống lại các thay đổi về áp lực mà nó chịu đựng Dịch não - tủy chảy từ hai não thất bên qua lỗ Monro xuống não thất III sau đó qua cống Sylvius xuống

não thất IV và thoát ra ngoài khoang dưới nhện qua hai lỗ Luschka và Magendi Từ khoang dưới nhện, dịch não - tủy được hấp thu về các xoang tĩnh mạch qua các hạt Pacchioni

Hình 1.3: Lưu thông dịch não tuỷ

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TRÀN DỊCH NÃO THẤT [13], [14], [15]

1.3.1 Nguyên nhân tràn dịch não thất

1.3.1.1 Các khối choán chỗ trong não

Đứng hàng đầu là u não, sau đó đến các khối máu tụ, các khối áp - xe não Các trường hợp khi có triệu chứng tăng áp lực nội sọ tràn dịch não thất nên nghĩ đến do các nguyên nhân trên và cần phải được ưu tiên trong chẩn đoán; chụp CLVT là một kỹ thuật chẩn đoán vừa nhanh chóng lại chính xác

1.3.1.2 Các nguyên nhân không do u:

- TBMMN như: Chảy máu tụ máu, nhồi máu phù não nặng;

- Các viêm nhiễm trong sọ, viêm màng não (thường hay do lao), viêm não;

- Nguyên nhân hiếm gặp: Ngộ độc Vitamin A, hạ Calci huyết, bệnh Addison, khí phế thũng

1.3.1.3 Tràn dịch não thất mạn tính:

Bằng nhiều biện pháp nhưng vẫn không tìm được nguyên nhân tràn dịch não thất; kết quả điều trị tốt khi đó mới nên chẩn đoán tràn dịch não thất mạn tính (lành tính) Trường hợp này khám sẽ không thấy dấu hiệu thần kinh khu trú; mức độ nhức đầu nhẹ có thể không nhức đầu; phù gai thị có thể rõ và kéo dài, có thể teo thị thần kinh Bệnh kéo dài vài tuần rồi tự khỏi; áp lực DNT thấp nhưng vẫn trên mức bình thường Điều trị bằng chọc hút DNT dần dần (nhiều lần) hoặc phẫu thuật

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Trong hộp sọ có ba thành phần tham gia gây ra tràn dịch não thất:

- Nhu mô não bao gồm cả khối lượng nước trong tế bào, màng não;

- Dịch não - tủy bao gồm khối lượng nước thuộc khoang gian bào;

- Các mạch máu

1.3.2.1 Nhu mô não

Tổ chức não tăng khối lượng khi có một khối choán chỗ trong tổ chức

não, u não, áp - xe não, tụ máu não, viêm phù não…

Tràn dịch não thất gây tăng áp lực trong sọ không phụ thuộc vào kích thước to nhỏ của u và đặc tính của mô u Chẳng hạn một u nhỏ nhưng ở hố sau gây chèn ép đường lưu thông DNT sẽ nhanh chóng gây tràn dịch não thất

và làm tăng áp lực trong sọ U ác tính, áp xe não gây phản ứng mạnh tổ chức

não gây phù não và tràn dịch não thất

- Do vậy nếu có một điểm nào đó trên xoang tĩnh mạch bị tắc trong khi đó DNT vẫn được sản xuất bình thường sẽ dẫn tới ứ dịch gây ra tràn dịch não thất

- Đường lưu thông dịch não - tủy bình thường nhưng các đám rối mạch mạc sản xuất quá nhiều DNT (như trong các trường hợp viêm não thất, u não gây kích thích đám rối mạch mạc tăng sinh DNT) gây tràn dịch não thất

- Đường lưu thông dịch não - tủy bị chèn ép do viêm dính hoặc u tại các lỗ thoát dịch gây ứ dịch và giãn các não thất phía trên

1.3.2.3 Phù não: Có ba loại phù não

- Phù não do vận mạch: Dịch giầu (thừa) Protein thoát qua thành mạch

do hàng rào máu - não có vấn đề, dịch vào khoang tế bào chủ yếu chất trắng

và có thể thấm vào não thất rồi tiêu đi

- Phù não ngộ độc tế bào: Màng tế bào bị hỏng rối loạn trao đổi chất Kali đi ra, Natri đi vào dẫn đến ứ nước trong tế bào

- Phù não kẽ:

1.3.2.4 Mạch máu não

- Cơ chế tự điều hòa (vận mạch) một thay đổi nào đó của áp lực tưới máu não cũng gây ra sự thay đổi bù trừ về cỡ mạch máu não và ngược lại; thay đổi đường kính lòng mạch cũng thay đổi áp lực tưới máu não

- Lưu lượng máu não có sự thay đổi khác nhau theo nhu cầu tùy từng vùng nhu mô não:

+ Chất trắng: 20 ml/100g não/phút;

+ Chất xám: 100ml/100g não/phút;

+ Toàn não: 55 ml/100g não/phút

Nếu huyết áp tương đối ổn định thì các chỉ số trên cũng tương đối ổn định Bình thường khi máu lên não nhiều thì các mạch nhỏ sẽ co lại làm hạn chế máu lên não; khi máu lên não ít các mạch sẽ giãn ra như vậy lượng máu luôn hằng định Khi não bị tổn thương sẽ mất cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu: Giảm lưu lượng gây thiếu máu cục bộ; tăng lưu lượng gây chảy máu Cả hai đều gây phù não, tăng áp lực nội sọ tràn dịch não

1.3.2.5 Áp lực trong sọ

Bình thường áp lực trong sọ khoảng 0 – 135 mmHg, DNT khoảng 0 –

10 mmHg (đo ở lỗ Monro); khi gắng sức có thể tăng lên 1000 mm áp lực DNT Khi áp lực trong sọ tăng dẫn đến hạ áp lực tưới máu đến mức tới hạn và gây giảm lưu lượng tưới máu não; hoạt động điện não sẽ mất khi lưu lượng máu thấp (20 ml/100g/phút) Khi áp lực trong sọ bằng mức huyết áp trung bình dòng máu sẽ ngừng chảy

1.4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH NÃO CẤP [37]

1.4.1 Các triêu chứng sớm

1.4.1.1 Nhức đầu: Nhức đầu thường tăng lên về sáng; hay gặp nhức đầu

vùng trán, chẩm, sau tai Nhức đầu thường lan tỏa; có thể xuất hiện các cơn nhức đầu khi thay đổi tư thế, do các mạch máu hoặc màng cứng bị căng kéo hoặc khối u có cuống trong não thất di động gây kẹt đường lưu thông dịch não - tủy Các cơn nhức đầu này thường không có tác dụng khi dùng các thuốc giảm đau thông thường; một số ít trường hợp không có nhức đầu

1.4.1.2 Nôn: Nôn thường đi kèm nhức đầu buổi sáng; nôn vọt dễ dàng, nôn

khi thay đổi tư thế đầu Trường hợp u ở não thất IV bệnh nhân thường có các cơn đau bụng thể ngoại khoa dễ nhầm với một số bệnh ngoại khoa

1.4.1.3 Nhịp tim chậm: Triệu chứng này thường ít gặp, là triệu chứng muộn

khi tràn dịch não thất, hội chứng tăng áp lực trong sọ đã khá rõ

1.4.1.4 Rối loạn ý thức

Triệu chứng rối loạn ý thức gặp trên đa số các trường hợp bị tràn dịch não cấp; thường bệnh nhân trong tình trạng kích thích vật vã, trạng thái lú lẫn, ngủ gà, có thể hôn mê

1.4.1.5 Rối loạn thăng bằng: Bệnh nhân cảm thấy mất thăng bằng nhất là

khi đi lại; tăng lên khi thay đổi tư thế đầu, có thể có hội chứng tiền đình Hội chứng tiểu não biểu hiện sớm khi có các u ở thùy trán hoặc tiểu não

1.4.2 Các triệu chứng muộn

1.4.2.1 Liệt dây VI: Liệt dây thần kinh sọ não số VI xuất hiện khi tràn dịch

não thất có hội chứng tăng áp lực trong sọ đã khá rõ; các dấu hiệu thị giác là rất quan trọng bệnh nhân thấy mình nhìn như nhìn qua một lớp sương mù; khuyết thị có thể chỉ là tạm thời, bao giờ cũng có phù gai thị nặng điều đó thể hiện tổn thượng dải thị giác nặng

1.4.2.2 Gáy cứng: Bệnh nhân có gáy cứng không đau, khác với gáy cứng

trong hội chứng màng não đây là dấu hiệu của biến chứng lọt não cần phải cảnh giác

1.4.2.3 Phù gai thị: Là dấu hiệu chắc chắn có tăng áp lực trong sọ tràn dịch

não Phù gai thị có nhiều giai đoạn từ giãn tĩnh mạch đáy mắt, mờ bờ gai, xóa

bờ gai, chảy máu đáy mắt Tuy là dấu hiệu đặc hiệu nhưng khi không có phù gai thị cũng chưa thể loại trừ tăng áp lực trong sọ tràn dịch não cấp

1.4.3 Các yếu tố nguy cơ của tràn dịch não cấp:

- Tuổi cao; Tiền sử tăng huyết áp,huyết áp cao lúc nhập viện;

- Tiền sử bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường;

- Vị trí vỡ phình động mạch: Động mạch thông trước, động mạch thông sau, động mạch sống nền

1.5 CÁC XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH NÃO

1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não [4], [16], [17]

Chụp cắt lớp vi tính sọ não là cận lâm sàng vừa nhanh, vừa chính xác

để chẩn đoán CMDN; đồng thời có thể còn có gợi ý tới vị trí phình mạch bị

vỡ Vị trí của phình mạch máu não có thể được phát hiện rõ với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao hoặc chụp có bơm thuốc đối quang Chụp

cắt lớp vi tính để xác định vị trí CMDN, có chảy máu não thất và có máu trong nhu mô não hay không, có giãn não thất, tràn dịch não hay không Trong nghiên cứu này khi chụp CLVT chúng tôi quan tâm nhiều đến:

- Khối choán chỗ: Vị trí, kích thước, mức chèn ép;

- Não thất: Não thất có bị giãn không, mức độ giãn;

- Có bị phù não không

1.5.2 Chụp cộng hưởng từ [4], [5], [16]

Chụp cộng hưởng từ có nhiều cách tạo ảnh: T1 được coi như ảnh giải phẫu, thể hiện rõ cấu trúc trong sọ, T2 được coi như ảnh phát hiện ổ bất thường, vì các ổ bệnh lý thường có hàm lượng nước cao hơn mô thường nên tăng tín hiệu rõ trên ảnh Tín hiệu của ổ máu tụ diễn biến theo thời gian phụ thuộc quá trình tiêu hủy hồng cầu: từ Oxyhemoglobin chuyển sang Deoxyhemoglobin chuyển thành Methemoglobin chuyển thành Hemosiderin

hiệu trên T1 Ngược lại, chụp cắt lớp vi tính cho phép nhìn rõ máu hơn ở trong khoang dưới nhện, kỹ thuật tiến hành nhanh hơn và ít tốn kém hơn, do

đó chụp cắt lớp vi tính vẫn là kỹ thuật được các nhà chuyên môn lựa chọn đầu tiên đối với chẩn đoán CMDN Nhưng chụp cộng hưởng từ mạch máu não lại phát hiện được các dị dạng mạch máu và các phình mạch lớn ở các động mạch chính của não, đặc biệt là đa giác Willis

1.5.3 Chụp mạch máu não [4], [16], [17], [18], [19]

Chụp mạch máu não một chẩn đoán hình ảnh hiện đại không những có chỉ định cho bệnh nhân CMDN mà còn được chỉ định khi nghi ngờ các trường hợp phình mạch hay dị dạng mạch não chưa bị vỡ Theo nghiên cứu của Michael và cộng sự thì có khoảng 0,3 đến 0,9% trường hợp bị phình mạch não, và tỷ lệ bị vỡ phình mạch chỉ vào khoảng 0,01% dân số Chụp mạch ở bệnh nhân CMDN phát hiện khoảng 80% do vỡ phình mạch não; trong đó có tới 80 đến 90% phình mạch ở đa giác Willis

- Chụp mạch máu não phương pháp số hóa xóa nền cho hình ảnh rõ nét

cả động mạch, mao mạch và tĩnh mạch; trong khi đó những dị dạng ẩn là những dị dạng nhỏ, không phát hiện được bằng chụp mạch mà chỉ phát hiện được bằng giải phẫu bệnh khi mổ tử thi

- Các dị dạng động mạch – tĩnh mạch thường thấy ở bề mặt bán cầu đại não, khi chảy máu tràn vào khoang dưới nhện ở bán cầu đại não Phình mạch hay thấy ở đa giác Willis và các động mạch não nằm ở nền sọ, khi vỡ thường chảy máu vào bể đáy

Tuy vậy, chụp mạch máu não cũng kéo theo một số nguy cơ: Theo Harry và cộng sự khi chụp mạch máu não có nguy cơ gây triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua ở 1,8% các trường hợp CMDN và ở 3,7% các trường hợp tai biến mạch não khác, gây thiếu máu não cục bộ khoảng 0,07% các trường hợp CMDN [20]

1.5.4 Xét nghiệm dịch não - tủy [21]

Trước những năm 1971, khi máy chụp cắt lớp vi tính chưa có thì xét nghiệm dịch não - tủy vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu dưới nhện, dịch não tủy có máu không đông ở cả ba ống nghiệm Tuần đầu tiên dịch não - tủy khi chọc ra có màu đỏ để máu không đông, sau 7 đến 10 ngày chuyển màu vàng; những trường hợp máu trong dịch não - tủy ít về đại thể không thấy màu hồng, xét nghiệm tế bào có hồng cầu Xét nghiệm dịch não - tủy còn có giá trị để chẩn đoán phân biệt CMDN với viêm màng não và chẩn đoán nguyên nhân gây viêm màng não - tủy

Hiện nay, hầu hết các bệnh viện và các trung tâm lớn đều đã được trang

bị máy chụp cắt lớp vi tính; nên khi có các trường hợp về lâm sàng được định hướng là CMDN thì các bác sĩ đều lựa chọn chụp cắt lớp vi tính sọ não Kết quả chụp vi tính sọ não có máu trong khoang dưới nhện là chẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện; còn kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường ( Fisher độ 1) thì chọc dò dịch não - tủy là cần thiết để tránh bỏ sót Tuy vậy, chọc dò dịch não - tủy cũng hết sức phải thận trọng vì có thể có những biến chứng xảy ra, đặc biệt đối với các trường hợp về lâm sàng có các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực trong sọ gây tràn dịch não thất [2] Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi xét nghiệm dịch não - tủy được chỉ định trong trường hợp đặc biệt

1.5.5 Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) [18], [22],

Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp dùng đầu dò phát sóng có tần số thấp 2 MHZ thăm dò các dòng chảy của máu trong động mạch dựa trên nguyên lý các sóng siêu âm sẽ phản chiếu lại khi xuyên qua một vật thể chuyển động trong lòng mạch (vật thể đó là hồng cầu) sẽ tạo nên sự thay đổi

về tần số, thay đổi về tốc độ của hồng cầu chuyển động trong dòng máu

Với kỹ thuật này cho phép biết các thông số:

- Tốc độ dòng máu thì tâm thu (SFV)

- Tốc độ dòng máu cuối thì tâm trương (DFV)

- Doppler xuyên sọ trong những trường hợp tăng áp lực trong sọ gây tràn dịch não thất cũng rất có ý nghĩa chẩn đoán; khi áp lực nội sọ tăng, hình dạng sóng Doppler trở nên cao và nhọn phản ánh sự giảm áp lực tưới máu não

- Dopler xuyên sọ chẩn đoán và theo dõi tình trạng co thắt mạch sau CMDN; biểu hiện là tốc độ dòng máu thì tâm thu (SFV), tốc độ dòng máu trung bình (MFV) tăng cao ở các động mạch não trong khi đó chỉ số mạch trong giới hạn bình thường Hiện nay siêu âm Doppler xuyên sọ được coi như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán co thắt mạch não

- Doppler xuyên sọ có thể xác định các dị dạng thông động – tĩnh mạch kích thước trung bình và lớn; biểu hiện là tốc độ dòng máu tăng, chỉ số mạch giảm xuống ghi được ở các mạch nuôi của dị dạng mạch

- Lĩnh vực huyết động học trong não siêu âm Doppler xuyên sọ thường được áp dụng để nghiên cứu đánh giá phản ứng huyết động học trong não, những trường hợp bị hẹp hoặc tắc động mạch cảnh trong tại vùng cổ để đánh giá hướng đi và tốc độ của động mạch sống và động mạch nền khi có hội chứng đoạt máu của động mạch dưới đòn, ngoài ra có thể phát hiện hẹp thân động mạch não giữa khoảng 60 đến 90%

1.5.6 Các cận lâm sàng khác

Trong quá trình theo dõi, điều trị tràn dịch não thất bệnh nhân cũng cần được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị như: Công thức máu, điện giải đồ máu, chụp X quang tim phổi, đường máu, urê máu, creatinin máu; thời gian máu chảy, máu đông; tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ

1.6 CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH NÃO CẤP SAU CMDN [6], [23]

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân chảy máu dưới nhện đang được theo dõi, điều trị; tình trạng bệnh ổn định hoặc tiến triển tốt Lâm sàng lại đột ngột hoặc từ từ xấu đi với biểu hiện của hội chứng tăng áp lực trong sọ, ý thức xấu dần; chẩn đoán xác định dựa vào kết quả chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh giãn não thất và/hoặc phù não

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

1.6.2.1 Phân biệt với hội chứng tăng áp lực trong sọ do các nguyên nhân khác

Hội chứng tăng áp lực trong sọ có thể gặp trong một số nguyên nhân khác như: U não, áp xe não, sau chấn thương sọ não

Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.6.2.2 Phân biệt với viêm màng não

Trong viêm màng não bệnh cảnh thường biểu hiện:

- Khởi phát có thể cấp tính hoặc từ từ;

- Hội chứng màng não;

- Hội chứng nhiễm khuẩn;

- Có thể có tăng áp lực trong sọ;

- Triệu chứng sốt có thể xảy ra cùng với hội chứng màng não hoặc có trước; triệu chứng này tuy khó khai thác song nếu có thì rất có giá trị;

Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả chọc dịch não tủy (DNT tế bào tăng), chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.6.2.3 Phân biệt với một số bệnh khác

- Các nhức đầu do các nguyên nhân khác: Nhức đầu do căng cơ, nhức đầu Migrain

- Huyết khối tĩnh mạch não

1.7 ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH NÃO CẤP [23]

1.7.1 Nguyên tắc điều trị chung:

Các nguyên tắc chung cho việc điều trị, chăm sóc, theo dõi như những bệnh nội khoa khác cần phải được tuân thủ Tràn dịch não thất sau CMDN trước hết phải đảm bảo nguyên tắc điều trị CMDN; bệnh nhân cần phải được theo dõi sát sao hơn, nhất là các trường hợp nặng

1.7.1.1 Bảo đảm chức năng hô hấp

Bảo đảm hô hấp cho bệnh nhân là biện pháp hàng đầu, thường xuyên đặc biệt khi đang trong tình trạng cấp cứu; các trường hợp bị hôn mê chức năng hô hấp thường suy giảm, có thể bị ngừng thở Bảo đảm tốt hô hấp sẽ chống được phù não và để làm tốt công việc này thì cần phải thực hiện:

- Khai thông đường thở: Hút đờm rãi, giảm tiết đờm rãi; mở khí quản khi cần thiết;

- Cung cấp đủ nhu cầu oxy cho bệnh nhân bảo đảm độ bão hòa oxy trên mức 95%, như vậy vừa có đủ oxy cho não vừa chống được phù não; có thể cho thở oxy ngắt quãng 2-4 lít/phút

- Hô hấp hỗ trợ: Các trường hợp khi đã sử dụng các biện pháp trên nhưng vẫn khó thở, không đủ phân áp oxy - máu thì nên xem xét hô hấp hỗ trợ có thể đặt nội khí quản, mở khí quản rồi bóp bóng hoặc thở máy

1.7.1.2 Bảo đảm chức năng tuần hoàn

Tăng huyết áp là phản ứng thường có của tràn dịch não thất sau CMDN, tăng huyết áp xảy ra ở hầu hết các trường hợp, kể cả các trường hợp trước đó không có tiền sử tăng huyết áp; vì vậy, việc kiểm soát và điều chỉnh huyết áp là rất cần thiết Tuy vậy, phải rất cẩn trọng khi dùng thuốc hạ huyết áp; hạ huyết áp phải từ từ và không được hạ quá mức nếu không sẽ có thể làm giảm lưu lượng tuần hoàn gây thiếu oxy não, thiếu máu não Các trường hợp sau CMDN mà huyết áp hạ thường tiên lượng xấu, cần phải tiến hành các biện pháp

để nâng huyết áp kịp thời; có thể phải tăng thể tích tuần hoàn, tăng cung lượng tim: Truyền dịch đẳng trương, dùng các loại thuốc vận mạch khi cần

1.7.1.3 Chống phù não

Chống phù não là một trong các biện pháp hay phải sử dụng vì sau khi

bị CMDN phù não rất hay xảy ra; phù não gây tăng áp lực trong sọ Chống phù não, giảm áp lực trong sọ phải bảo đảm duy trì áp lực trong sọ dưới mức

20 mmHg trong khi đó áp lực tưới máu não phải đạt ở mức 70-100 mmHg

Áp lực trong sọ có sự ảnh hưởng đến áp lực tưới máu não và áp lực tưới máu não được tính theo công thức: Hiệu số giữa Huyết áp trung bình và áp lực trong sọ (HA tb – P ns = P tưới máu)

- Liệu pháp dùng Barbituric liều gây mê: Khi các liệu pháp trên không kiểm soát được áp lực trong sọ thì có thể phải áp dụng liệu pháp này; tuy vậy, phải rất cẩn trọng khi chỉ định

1.7.1.4 Sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh và nâng cao thể tạng

Khi xảy ra chảy máu dưới nhện sẽ gây ra tổn thương tế bào não; CMDN làm co thắt mạch máu não, phù não cũng gây ra tổn thương tế bào não Nên sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh và tăng cường dinh dưỡng là cần thiết để tránh cho các tế bào não không bị tổn thương thêm hoặc phục hồi tồn thương đã có; từ đó sẽ hạn chế được các di chứng

1.7.1.5 Theo dõi và điều chỉnh huyết áp

Trong tràn dịch não thất sau CMDN việc kiểm soát huyết áp cần phải thực hiện thường xuyên; theo nhiều nghiên cứu thường tăng huyết áp mức độ trung bình tỷ lệ cao nhất Về căn bản cơ thể bệnh nhân tự có các phản ứng bảo đảm hằng định nội môi, duy trì áp lực tưới máu cho nhu mô não bị tổn thương (Cơ chế tự điều hòa) Do vậy, mọi sự can thiệp làm thay đổi huyết áp nên hết sức cẩn trọng; tuyệt đối tránh hạ huyết áp đột ngột

1.7.1.6 Theo dõi, phát hiện sớm các biến chứng thoát vị não

- Hội chứng Weber;

- Mạch chậm, huyết áp tăng cao;

- Các chảy máu dưới màng cứng kèm rối loạn mạch, nhịp thở

1.7.2 Điều trị cụ thể cho giai đoạn tràn dịch não cấp

1.7.2.1 Điều trị nội khoa

- Thở Oxy, nằm đầu cao 300; hạn chế vận động, tránh các kích thích

- Giảm đau, an thần;

- Dùng thuốc hạ huyết áp;

- Chống phù não;

- Dùng kháng sinh chống bội nhiễm;

- Đặt nội khí quản hô hấp hỗ trợ cho các trường hợp cần thiết;

- Đặt ống thông dạ dày;

- Đặt ống thông bàng quang

1.7.2.2 Điều trị bằng phương pháp can thiệp ngoại khoa

Trong các trường hợp tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện có chỉ định can thiệp thì có thể áp dụng một trong những kỹ thuật:

- Dẫn lưu não thất ra ngoài (Dẫn lưu não thất mở); được áp dụng cho các bệnh nhân chảy máu não thất có tràn dịch não số lượng lớn, giải quyết tình trạng tràn dịch não cấp tính đe dọa tính mạng bệnh nhân Sau khoảng

7 đến 10 ngày sẽ rút dẫn lưu; nếu tình trạng tràn dịch não vẫn còn sẽ chuyển sang đặt dẫn lưu não thất - ổ bụng

- Dẫn lưu não thất - ổ bụng (dẫn lưu não thất kín); được áp dụng cho các bệnh nhân có tràn dịch não số lượng ít

- Phẫu thuật lấy khối máu tụ chèn ép gây tràn dịch não thất;

- Thủ thuật đưa thuốc tiêu sợi huyết vào não thất làm tan các cục máu

tụ (Thuốc thường được sử dụng hiện nay là Alteplase với liều phù hợp cho từng bệnh nhân; cách nhau 8 giờ cho một lần điều trị Bơm thuốc vào trong não thất sẽ làm máu loãng ra; tan ra không đông lại, làm cho dẫn lưu không bị tắc, giúp cho dẫn lưu máu ra ngoài thuận lợi hơn Làm giảm áp lực trong sọ; giúp cho các tế bào thần kinh còn chức năng sẽ không bị chèn ép và sẽ phục hồi nhanh chóng hơn; nhanh tháo được dẫn lưu hơn, hạn chế được các biến chứng, bệnh nhân sẽ phục hồi nhanh hơn)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân chảy máu dưới nhện trong tuần đầu được chẩn đoán xác định dựa vào các biểu hiện lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính sọ não và được điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai; từ tháng 5 năm 2014 đến hết tháng 8 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có biến chứng tràn dịch não trong vòng một tuần đầu; có giãn não thất toàn bộ hệ thống hoặc một phần (não thất bên một bên, hai bên…); theo tiêu chuẩn của Torten B Moller và Emil Reif, cách đo não thất theo Hoàng Đức Kiệt [4,17]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có hình ảnh giãn não thất trên phim cắt lớp vi tính sọ não

- Bệnh nhân vào viện và tử vong nhanh quá không kịp theo dõi

- Chảy máu dưới nhện do chấn thương, do dùng thuốc chống đông

2.1.3 Trang, thiết bị phục vụ cho nghiên cứu

- Máy xét nghiệm máu bao gồm: Công thức máu, sinh hóa máu… tại Khoa Sinh hóa, Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai

- Máy X quang tim phổi, máy chụp cắt lớp vi tính sọ não, tại KhoaThần kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Máy siêu âm Doppler xuyên sọ tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

- Một số các trang thiết bị y tế khác như: Máy đo huyết áp thông thường; máy (Monitor) theo dõi huyết áp, nhịp tim, SPO2 cho bệnh nhân nặng; máy thở cho các bệnh nhân suy hô hấp… tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Thuận tiện, có chủ đích

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu có đủ điều kiện sẽ được làm hồ sơ bệnh án theo mẫu riêng gồm:

- Phần hỏi bệnh sử

- Phần hỏi tiền sử

- Khám lâm sàng: Khám thần kinh, khám nội khoa, tiến hành các xét nghiệm theo chương trình Theo dõi một cách hệ thống để đánh giá tiến triển nhằm phát hiện các biến chứng

2.2.3.1 Phần hỏi bệnh

Bệnh nhân được khai thác kỹ về bệnh sử, tiền sử qua hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc qua người thân; sự xuất hiện, quá trình tiến triển của bệnh sẽ được khai thác tỉ mỉ theo thời gian nhằm phát hiện các bệnh đã mắc hoặc các yếu tố nguy cơ như: Nhức đầu mạn tính, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, bệnh đái tháo đường, bệnh thận đa nang, các bệnh về máu… Đặc biệt chú ý khai thác hai yếu tố sau:

- Hoàn cảnh khởi phát: Thường hay gặp sau một sự gắng sức về thể lực hoặc sau một căng thẳng về tinh thần

- Cách khởi phát: Đột ngột hay từ từ; các triệu chứng đầu tiên xuất hiện

là những gì và sau đó tiến triển như thế nào; có triệu chứng nào xuất hiện thêm khi thăm khám

2.2.3.2 Phần khám bệnh

Trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp bệnh nhân đều được khám lâm sàng một cách chi tiết, tỉ mỉ do chính học viên thực hiện dưới sự giúp đỡ của Thầy hướng dẫn và các Bác sĩ chuyên khoa tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai nhằm phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng như: Các triệu chứng về thần kinh, các triệu chứng về tâm thần, các triệu chứng về nội khoa toàn thân, các diễn biến của tràn dịch não cấp sau CMDN; nếu gặp trường hợp đặc biệt sẽ xin ý kiến của các Bác sĩ chuyên khoa liên quan

 Khám thần kinh

* Đánh giá tình trạng ý thức: Theo thang điểm Glasgow [8], [24]

Đáp ứng về động tác

( M: Motor)

Động tác đúng theo lời nói 6 Động tác đúng từng phần 5 Chỉ co lại khi kích thích 4 Đáp ứng gấp với đau 3 Đáp ứng duỗi với đau 2 Không đáp ứng 1

Đáp ứng về lời nói

( V: Verbal)

Trả lời đúng câu hỏi 5 Lẫn lộn không đúng 4 Nói không rõ ràng 3 Không hiểu lời nói 2 Không đáp ứng 1

Theo cách đánh giá này thì tổng điểm Glasgow sẽ là: Đáp ứng về mắt + đáp ứng về động tác + đáp ứng về lời nói (E + M + V); điểm cao nhất là 15, thấp nhất là 03 và:

- Bình thường: Glasgow 15 điểm;

- Hôn mê nhẹ: Glasgow 13 - 14 điểm;

- Hôn mê vừa: Glasgow 9-12 điểm;

- Hôn mê sâu: Glasgow ≤ 8 điểm

* Đánh giá vận động: Thực hiện động tác; liệt nửa người, kiểu liệt; liệt tứ

chi; liệt khác

* Đánh giá phản xạ

- Phản xạ gân xương:

+ Bên phải: Bình thường, tăng, giảm

+ Bên trái: Bình thường, tăng, giảm

- Phản xạ da bụng:

+ Bên phải: Bình thường, giảm

+ Bên trái: Bình thường, giảm

- Phản xạ da bìu:

+ Bên phải: Bình thường, giảm

+ Bên trái: Bình thường, giảm

- Phản xạ bệnh lý: Cầm nắm, gan – tay – cằm, Hoffmann, Babinsky

* Đánh giá cảm giác

- Khai thác các rối loạn cảm giác:

+ Chủ quan: Hỏi bệnh nhân xác định các dấu hiệu: Đau, tê, dị cảm…;

vị trí, tính chất

+ Khách quan: Khám đánh giá các rối loạn cảm giác

- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm trực quan tương ứng (VAS The Pain Scale–Visual Analog Scale) (Áp dụng cho các bệnh nhân tỉnh) Thang điểm đau được tính từ 1 đến 10 điểm; không đau là 0 điểm, đau không thể chịu đựng được là 10 điểm; cụ thể:

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

+ Không đau: 0 – 1 điểm;

+ Đau nhẹ: 2 – 3 điểm;

+ Đau trung bình: 4 – 5 điểm;

+ Đau dữ dội: 6 – 7 điểm;

+ Đau rất dữ dội: 8 – 9 điểm;

+ Đau không thể chịu đựng: 10 điểm

* Khám các dây thần kinh sọ não

- Khám lần lượt từng dây thần kinh sọ não;

- Đánh giá liệt đơn thuần một dây hay liệt phối hợp nhiều dây;

- Xác định liệt dây thần kinh sọ não phối hợp với liệt nửa người hoặc liệt khu trú khác Từ đó có thể định khu nguyên nhân tổn thương

* Dấu hiệu màng não: Nôn; dấu hiệu gáy cứng, dấu Kernig, Vạch màng não,

các dấu hiệu khác

* Hội chứng tiền đình – tiểu não

- Khai thác các triệu chứng: Chóng mặt, rối loạn thăng bằng

- Rối loạn phát âm, quá tầm, rối tầm, rung giật nhãn cầu, động tác liên động

* Các dấu hiệu thần kinh thực vật: Dấu hiệu vã mồ hôi, tăng tiết đờm rãi,

các dấu hiệu khác

* Khám cơ tròn: Tiểu tiện tự chủ, bí tiểu, tiểu không tự chủ Nếu có cầu

bàng quang thì đánh giá mức độ ứ đọng nước tiểu

* Các dấu hiệu khác

 Khám nội khoa

* Tình trạng chung

Khám nội khoa toàn diện cho tất cả các bệnh nhân

Đánh giá, phân loại tăng huyết áp theo bảng phân loại của JNC- VII [25] Khai thác tiền sử THA, huyết áp của bệnh nhân lúc khởi phát; kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong suốt thời gian điều trị, đồng thời phân loại theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội THA (JNC) quốc tế lần thứ 7 năm 2003, cụ thể như sau:

Giai đoạn THA Huyết áp tâm thu

* Tim mạch: Đánh giá tình trạng tim mạch của các đối tượng nghiên cứu

bằng khám lâm sàng, làm điện tâm đồ; siêu âm tim, mạch

* Hô hấp: Đánh giá chức năng hô hấp cho các đối tượng nghiên cứu bằng

khám lâm sàng; chụp phim tim phổi

* Tiêu hóa: Khám lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm, cận lâm sàng (chẩn

đoán hình ảnh) nhằm đánh giá chức năng hệ tiêu hóa

* Tiết niệu: Đánh giá chức năng hệ tiết niệu cho các đối tượng nghiên cứu

bằng khám lâm sàng; kết hợp với xét nghiệm máu (sinh hóa máu, điện giải

đồ, xét nghiệm nước tiểu); chụp X quang và siêu âm ổ bụng tổng quát

* Đánh giá về mức độ lâm sàng

Sau khi thu thập đầy đủ số liệu về lâm sàng chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ lâm sàng của các bệnh nhân chảy máu dưới nhện theo cách phân loại của Hunt – Hess [8], [24], [26]; trên lâm sàng được chia làm năm độ, cụ thể như sau:

1 Nhức đầu nhẹ, gáy cứng nhẹ hoặc không có triệu chứng

2 Nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng; không liệt vận động hoặc chỉ liệt một dây thần kinh sọ não

3 Ý thức giảm, ngủ gà hoặc lú lẫn; liệt nhẹ nửa người

4 Hôn mê, liệt nửa người vừa đến nặng; có thể có co cứng mất não và rối loạn thần kinh thực vật

5 Hôn mê sâu, co cứng mất não; có thể tử vong

Theo cách đánh giá này thì:

- Đông máu cơ bản

* Sinh hóa máu: Được làm tại Khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai

- Các xét nghiệm thường quy: Ure, creatinin, a uric, glucose, cholesteron, triglycerid, LDL-cho, HDL-cho, CK, CK-MP, GOT, GPT;

- Các xét nghiệm làm hàng ngày: Điện giải đồ: Natri, Kali, clo; Ure, Creatinin

- Các xét nghiệm đặc biệt tùy theo tình trạng từng bệnh nhân sẽ có chỉ định cụ thể

* Nước tiểu: Được làm tại Khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Tại Khoa Thần kinh và khoa Chẩn đoán hình

ảnh Bệnh viện Bạch Mai bằng máy HITACHI Presto

- Thời điểm chụp: Được tiến hành ngay khi bệnh nhân vào viện tại Khoa Thần kinh với các bệnh nhân vào viện trong giờ hành chính; chụp tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh với các bệnh nhân vào viện ngoài giờ hành chính

- Kết quả được các bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đọc

- Nội dung đánh giá:

+ Tình trạng chảy máu dưới nhện: Khoang dưới nhện, khe Sylvius, rãnh cuộn não; các bể não, các não thất

+ Các não thất: Giãn não thất, mức độ giãn; di lệch và mức độ di lệch đường giữa

+ Mức độ phù nề nhu mô não

2.2.4 Nội dung theo dõi và làm xét nghiệm định kỳ

+ Hôn mê nhẹ, Glasgow ≥ 13 điểm

+ Hôn mê vừa, Glasgow 9-12 điểm

+ Hôn mê sâu, Glasgow ≤ 8 điểm

2.2.4.2 Theo dõi các chỉ số sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở,

tần số tim…

2.2.4.3 Theo dõi các triệu chứng thần kinh thực vật:

- Dấu hiệu vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, nôn hoặc buồn nôn, các dấu hiệu khác:

2.2.4.4 Theo dõi các biểu hiện nhiễm khuẩn

- Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi…

- Xét nghiệm CTM: Đánh giá số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu; tốc độ máu lắng

2.2.4.5 Làm các xét nghiệm định kỳ

- Các xét nghiệm thường quy hàng ngày: Được làm tại Khoa Sinh hóa

và Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai

- Chụp X quang tim phổi

- Xét nghiệm nước tiểu

2.2.4.7 Theo dõi, đánh giá diễn tiến bệnh nhân sau một tháng điều trị

Để thấy được các mối liên quan của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của Tràn dịch não giai đoạn cấp và kết cục điều trị

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá tràn dịch não cấp [6], [16], [23], [17], [26]

Có nhiều phương pháp để xác định mức độ chảy máu vào não thất và cách đo độ giãn não thất Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng thang điểm của Graeb để đánh giá mức độ chảy máu vào não thất; cách đo độ giãn não thất theo tiêu chuẩn của Torten B Moller và Emil Reif và phương pháp đo theo Hoàng Đức Kiệt [4], [17], [19], [72]

2.2.5.1 Mức độ chảy máu vào não thất theo thang điểm Graeb [72]

Khi có chảy máu não thất: Mức độ nặng được đánh giá theo thang điểm phân độ của Graeb

Não thất Điểm Lượng máu (hình ảnh CLVT)

Bên 1 Có vết máu

2 Có máu chiếm 1/2não thất

3 Có máu chiếm trên 1/2 não thất

4 Đầy máu trong não thất III và IV 1 Có máu và kích thước não thất bình thường

2 Có máu và não thất bị giãn Căn cứ theo tiêu chuẩn Graeb thì:

- Mức độ chảy máu vào não thất bên nhẹ và vừa khi có số điểm là 1 đến 2 (có vết máu hoặc có vết máu chiếm 1/2 não thất);

- Mức độ chảy máu vào não thất bên nặng khi có số điểm là 3 đến 4 (có máu chiếm trên 1/2 não thất hoặc đầy máu trong não thất);

- Mức độ chảy máu vào não thất III và IV nhẹ và vừa khi có số điểm là

1 (có máu và kích thước não thất bình thường);

- Mức độ chảy máu vào não thất III và IV nặng khi có số điểm là 2 (có máu và não thất bị giãn)

2.2.5.2 Tiêu chuẩn giãn não thất, tràn dịch não thất và phương pháp đo não thất của Torten B Moller và Emil Reif [4], [17], [19], [71], [72]

- Theo Hoàng Đức Kiệt: Não thất III bình thường < 6 mm; giãn khi kích thước ≥ 6 mm Người lớn dưới 40 tuổi Não thất bên bình thường < 12 mm; Não thất bên giãn khi Kích thước ≥ 12 mm Người > 40 tuổi não thất bên bình thường < 15 mm giãn khi ≥ 15 mm

- Theo Torten B Moller và Emil Reif [72]:

+ Độ rộng của não thất bình thường khi chỉ số B/A > 4;

+ Chỉ số B/A < 4 là giãn não thất

(A là khoang giữa của não thất bên, B là đường kính ngang hộp sọ)

Hình 2.1: Chỉ số độ rộng của Não thất 2.2.5.3 Độ di lệch đường giữa

Độ Mức di lệch (mm) Biểu hiện lâm sàng

Độ 1 < 5 mm Tình trạng bệnh nhân tương đối nặng

Độ 2 5 – 10 mm Tình trạng bệnh nhân nặng

Đô3 > 10 mm Rất nặng có khả năng tử vong

2.2.5.4 Phù não

Trên phim chụp Cắt lớp vi tính sọ não có thể thấy hình ảnh phù não cục

bộ hoặc toàn bộ Theo Kazner (1981) thì có ba mức độ phù

Độ 1 Rìa phù quanh tổn thương ≤ 2cm

Độ 2 Rìa phù xung quanh tổn thương > 2 cm, có thể chiếm tới

nửa bán cầu đại não

Độ 3 Vùng phù lan rộng tới nửa bán cầu đại não, thậm chí phù

cả sang bán cầu đại não đối bên

2.2.6 Tóm tắt qui trình nghiên cứu

- Làm hồ sơ bệnh án cho các đối tượng nghiên cứu theo mẫu riêng

(Phần phụ lục);

- Khám lâm sàng thần kinh, nội khoa tỉ mỉ cho các đối tượng nghiên cứu;

- Thực hiện các xét nghiệm cơ bản, cần thiết cho chẩn đoán, điều trị,

chăm sóc;

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho tất cả các đối tượng nghiên cứu;

- Đánh giá và phân loại các đối tượng nghiên cứu từ đó có hướng xử trí

cụ thể: Điều trị nội khoa hay can thiệp ngoại khoa;

- Theo dõi sát diễn biến của tất cả các đối tượng nghiên cứu từ khi vào viện đến khi ra viện

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt qui trình nghiên cứu

2.2.7 Các số liệu cần thu thập cho nghiên cứu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu (Đối tượng nghiên cứu) được làm hồ sơ bệnh án theo một mẫu thống nhất; các dữ liệu thu thập cho hai mục tiêu của đề tài:

Bệnh nhân vào viện Khám LS: Thần kinh,

Nội khoa

Loại ra các BN không

đủ T/chuẩn NC

BN được chẩn đoán TD:CMDN/TDNC

Chụp CLVT sọ não Loại ra các BN không

bị CMDN, TDNC

Bệnh nhân được chẩn đoán (+) CMDN-TDNC

Hướng xử trí Tràn dịch não thất

Điều trị Nội khoa

- Dẫn lưu não thất

- Dẫn lưu não thất và

mổ lấy khối máu tụ

Đặc điểm

LS Tràn dịch N/cấp

Đặc điểm H/ảnh chụp CLVT

Khối máu tụ (VT,KT)

Phù não, mức

độ phù não -Giãn Nãothất -Dilệch đ/giữa

2.2.7.1 Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT của tràn dịch não cấp sau CMDN

* Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu

- Nhức đầu, buồn nôn và nôn, sốt

- Các dấu hiệu: Gáy cứng, Kernig

- Triệu chứng thần kinh khu trú (liệt vận động, liệt dây sọ não); tiến triển của liệt

- Rối loạn ý thức; tiến triển của ý thức

- Rối loạn thần kinh thực vật (loạn nhịp tim, loạn nhịp thở, tăng tiết đờm rãi ); tiến triển của rối loạn thần kinh thực vật