Nghiên cứu đánh giá tình trạng rối loạn nhận thức của bệnh nhân tai biến mạch máu não

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ THỊ BÍCH NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ THỊ BÍCH NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG

RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS NGUYỄN THỊ KIM LIÊN

HÀ NỘI 2015

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nghiên cứu nghiêm túc được sự giúp đỡ của ban giám hiệu, phòng Đào tạo, trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai và TS.BS Nguyễn Thị Kim Liên, nay em đã hoàn thành khóa luận Nghiên cứu là cơ hội cho em tăng cường vốn hiểu biết và áp dụng vốn kiến thức đã học vào một lĩnh vực rất được quan tâm hiện nay Nhân dịp hoàn thành khóa luận này em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong thời gian học tập, nghiên cứu tại trường

Ban lãnh đạo trung tâm PHCN đã tạo điều kiện cho em thu thập số liệu

để hoàn thành luận văn

TS.BS Nguyễn Thị Kim Liên, người trực tiếp hướng dẫn em thực hiện khóa luận này

Các thầy, cô bộ môn PHCN trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả những người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẽ những khó khăn với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Hà Thị Bích Ngọc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của tự bản thân tôi thực

hiện Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công

bố ở bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Sinh viên

Hà Thị Bích Ngọc

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 4

1.2.1 Định nghĩa 4

1.2.2 Phân loại TBMMN 5

1.2.3 Chẩn đoán tai biến mạch máu não 5

1.2.4 Sự cấp máu của hệ thống tuần hoàn 5

1.3 TÌNH HÌNH RỐI LOẠN NHẬN THỨC SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 9

1.3.1 Trên Thế giới 9

1.3.2 Ở Việt Nam 10

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN NHẬN THỨC 11

1.4.1 Giải phẫu não chi phối nhận thức 11

1.4.2 Định nghĩa rối loạn nhận thức 12

1.4.3 Các loại rối loạn nhận thức 13

1.4.3.1 Mất trí nhớ 13

1.4.3.2 Mất tập trung 13

1.4.3.3 Mất ngôn ngữ (Aphasia) 14

1.4.3.4 Mất thực dụng (Apraxia) 14

1.4.3.5 Mất nhận biết (Agnosia) 15

1.4.3.6 Sự lãng quên nửa người (Unilatera Neglect) 15

1.4.3.7 Mất nhận thức thị giác và không gian thị giác 15

1.4.3.8 Mất chức năng điều hành (Executive Functioning) 16

1.4.3.9 Mất định hướng 16

1.4.4 Đánh giá rối loạn nhận thức sau tai biến mạch máu não 16

1.4.4.1 Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu (MMSE) 16

1.4.4.2 Test vẽ đồng hồ (CDT) 17

1.4.4.3 Thang diểm đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Đối tượng 19

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu 20

2.2.3 Cỡ mẫu 21

2.2.4 Các chỉ số trong nghiên cứu 21

2.2.5 Xử lý số liệu 23

2.2.6 Đạo đức của nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 24

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

3.1.1 Độ tuổi và giới tính 24

3.1.2 Bên liệt và tay thuận 25

3.1.3 Loại tổn thương 25

3.2 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 26

3.2.1 Tỷ lệ rối loạn nhận thức của bệnh nhân TBMMN 26

3.2.2 Mức độ rối loạn nhận thức của bệnh nhân TBMMN 26

3.2.3 Đặc điểm rối loạn các lĩnh vực nhận thức 27

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NHẬN THỨC 28

3.3.1 Tuổi 28

3.3.2 Giới 28

3.3.3 Trình độ văn hóa 29

3.3.4 Khu vực địa lý 29

3.3.5 Loại tổn thương 29

3.3.6 Bên liệt và tay thuận 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 31

4.1.1 Tuổi và giới 31

4.1.2 Bên liệt và tay thuận 32

4.1.3 Loại tổn thương 33

4.2 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 33

4.2.1 Tỷ lệ và mức độ rối loạn nhận thức của bệnh nhân TBMMN 33

4.2.2 Đặc điểm các lĩnh vực rối loạn nhận thức 34

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NHẬN THỨC 35

4.3.1 Tuổi 35

4.3.2 Giới 36

4.3.3 Khu vực địa lý 36

4.3.4 Loại tổn thương 37

4.3.5 Bên liệt 37

KẾT LUẬN 38

KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CDT Test vẽ đồng hồ

MMSE Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu MoCA Thang điểm đánh giá nhận thức Montreal

RLNT Rối loạn nhận thức

TBMMN Tai biến mạch máu não

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 24

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo bên liệt và tay thuận 25

Bảng 3.3: Tỷ lệ rối loạn nhận thức của bệnh nhân TBMMN 26

Bảng 3.4: Mức độ rối loạn nhận thức của bệnh nhân TBMMN 26

Bảng 3.5: Liên quan giữa tuổi và rối loạn nhận thức 28

Bảng 3.6: Liên quan giữa giới và rối loạn nhận thức 28

Bảng 3.7: Liên quan giữa khu vực địa lý và rối loạn nhận thức 29

Bảng 3.8: Liên quan giữa loại tổn thương và rối loạn nhận thức 28

Bảng 3.9: Liên quan giữa bên liệt, tay thuận và rối loạn nhận thức 29

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Sơ đồ vòng đa giác Willis……….6

Hình 1.2: Các động mạch não và màng não……….7

Hình 1.3: Sơ đồ các thùy của vỏ não……… 10

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo loại tổn thương………25

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm các lĩnh vực rối loạn nhận thức……… 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) đã, đang và luôn là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung và phục hồi chức năng nói riêng của mọi quốc gia và mọi dân tộc trên Thế giới Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trong các nguyên nhân gây tử vong, tai biến mạch máu não đứng thứ ba, sau bệnh tim mạch và ung thư, ước tính 5,7 triệu người chết trong năm 2005, gấp đôi số người chết vì HIV/AIDS [1]

TBMMN là một bệnh lý nặng nề, diễn biến bệnh hết sức phức tạp, là một trong những bệnh khiến bệnh nhân phải nằm viện lâu nhất, mất khả năng lao động nhiều nhất, gây tổn hao cho xã hội và gia đình nặng nhất [2] Chi phí cho TBMMN vô cùng lớn như: ở Hoa Kỳ mỗi năm chi 7 tỷ đô la cho TBMMN, sau khi ra viện chi phí cho mỗi bệnh nhân tiếp tục tại cơ sở Phục hồi chức năng là 19.285 đô la; tổng chi phí một năm cho TBMMN là 17 tỷ đô

la Ở Pháp, chi phí cho TBMMN chiếm 2,5 - 3% tổng chi phí y tế cả nước [3]

Tai biến mạch máu não để lại các di chứng gây phiền phức cho người bệnh như giảm khả năng vận động, rối loạn về ngôn ngữ giao tiếp, rối loạn về thị giác, cảm giác, ý thức… [3], [4] Trong đó, rối loạn nhận thức là một trong các biến chứng nặng nề dẫn đến sa sút trí tuệ ở người bệnh Tỷ lệ rối loạn nhận thức sau TBMMN khoảng 65% [5] Bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn nhận thức thường gặp là: giảm trí nhớ gần do khả năng ghi nhận kém, rối loạn quá trình nhớ, giảm khả năng nhớ từ, giảm độ tập trung và chú ý, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn định hướng Chính vì vậy, bệnh nhân không thể thực hiện được các sinh hoạt hàng ngày như tắm, mặc quần áo, ăn uống, vận động và vệ sinh cá nhân, làm cho bệnh nhân không hòa nhập được với gia đình và xã hội Theo Gresham, 62% người bệnh mắc tai biến mạch máu não giảm các hoạt động xã hội, 31% bị phụ thuộc về chăm sóc, 71% giảm các chức năng nghề

nghiệp [6] Vì vậy, việc phát hiện sớm bệnh nhân bị rối loạn nhận thức để điều trị, tiên lượng và phục hồi chức năng nhận thức là hết sức quan trọng

Trong khoảng 2 - 3 thập niên trở lại đây, cùng với sự phát triển của y học hiện đại, các công trình nghiên cứu về tình trạng rối loạn nhận thức ở bệnh nhân tai biến mạch máu não ngày càng nhiều

Ở Việt Nam, chưa có nhiều tác giả nghiên cứu về tình trạng rối loạn

nhận thức này Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đánh giá tình trạng rối loạn nhận thức của bệnh nhân tai biến mạch máu não” tại Trung tâm Phục hồi chức năng từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015,

nhằm 2 mục tiêu:

thức của bệnh nhân tai biến mạch máu não bằng thang điểm đánh giá nhận thức Montreal (Montreal Cognitive Assessment)

đến rối loạn nhận thức của bệnh nhân tai biến mạch máu não

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Trên thế giới

Theo thống kê của Tổ chức y tế Thế giới, tai biến mạch máu não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất Nó cũng là một trong bệnh gây tình trạng tàn tật nhiều nhất với mất số năm sống điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALYs) ước tính là 51 triệu năm trong năm 2005 [1]

Ở Mỹ, cứ 45 giây lại có một người bị tai biến mạch máu não, cứ 3 phút

có một người chết vì tai biến mạch máu não Hàng năm, có 795.000 người bị tai biến mạch máu não, trong đó 600.000 người mắc lần đầu Chỉ có 51% bệnh nhân nam và 53% bệnh nhân nữ dưới 65 tuổi sống sót sau 8 năm, 50% - 70% người sống sót sau tai biến độc lập được về chức năng, nhưng có tới 15 - 30% tàn tật vĩnh viễn [7]

Ở Hà Lan, theo Broeks (1999) tỷ lệ tai biến mạch máu não mới mắc hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có 250.000 trường hợp mới mắc [2]

Theo Orgogozo (1995), 80% tai biến mạch máu não là nhồi máu não và 20% là chảy máu não [8]

Tại Châu Á theo số liệu thống kê của Tổ chức y tế Thế giới năm 1990 tại Châu Á ước tính có 2,1 triệu người tử vong vì tai biến mạch máu não Bao gồm 1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000 người Ấn Độ và 390.000 người ở các nước khác trừ Nhật Bản [9]

Theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ là 40%, Philippin 10%, Triều Tiên 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malayxia 2% [9]

1.1.2 Ở Việt Nam

Theo nghiên cứu của Lê Văn Thành, tỷ lệ hiện mắc của tai biến mạch máu não là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trung bình năm là 152/100.000 dân [8]

Nguyễn Văn Đăng cho thấy tỷ lệ tử vong trung bình do tai biến mạch máu não ở các tỉnh miền Bắc và miền Trung là 21,55/100.000 dân [10]

Kể từ tháng 9/1997 - 6/2000 tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai

đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu não tuổi 11 - 89, trong đó tuổi từ 45 - 74 chiếm 67% các trường hợp [11]

Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỷ lệ

di chứng nặng là 27,69% Tỷ lệ người tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94% [12]

1.2 ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.2.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1990 [13], [14]: Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trong

24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn

1.2.2 Phân loại TBMMN

Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính [13], [15]:

não): là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử, nhũn ra (trước đây gọi

là tai biến nhũn não)

 Chảy máu não: là máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não Có thể chảy máu ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thùy não, thân não, tiểu não

1.2.3 Chẩn đoán tai biến mạch máu não

- Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng: dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế Thế giới (1990):

+ Các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột và nhanh

+ Các rối loạn chức năng này thường khu trú hiếm khi lan tỏa

+ Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ

+ Các khám xét và thăm dò đã loại trừ nguyên nhân sang chấn

sàng: chủ yếu dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng

từ, chụp mạch máu não

1.2.4 Sự cấp máu của hệ thống tuần hoàn

Não được nuôi dưỡng bởi hệ động mạch cảnh trong ở phía trước và động mạch sống nền ở phía sau

- Hệ động mạch cảnh trong bao gồm: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạc trước Chúng nuôi dưỡng cho phần lớn bán cầu đại não

- Hệ động mạch sống nền: cho hai nhánh tận là hai động mạch não sau Chúng cung cấp máu cho thân não và một phần phía sau của bán cầu đại não (Thùy chẩm)

Giữa hai hệ động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đa giác Willis

Hình 1.1: Vòng đa giác Willis [15]

Hình 1.2: Các động mạch não và màng não [15]

1.3 TÌNH HÌNH RỐI LOẠN NHẬN THỨC SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Trong nghiên cứu trên 337 bệnh nhân tuổi trên 55, Pohjavaara nhận thấy tỷ lệ sa sút trí tuệ sau 3 tháng đột quỵ là 31,8%, sa sút trí tuệ sau đột quỵ lần đầu là 28,9% [17]

Trong nghiên cứu của Wang W.H năm 2007 trên những bệnh nhân tăng huyết áp có tai biến mạch máu não và sa sút trí tuệ từ 50 - 60 tuổi thấy có biểu hiện rối loạn nhận thức về trí nhớ thường gặp là rối loạn quá trình nhớ và giảm khả năng nhớ từ [18]

Khoảng 30% bệnh nhân suy giảm nhận thức có rối loạn ngôn ngữ [19], [20] Ween và cộng sự nhận thấy những bệnh nhân bị mất vận động ngôn ngữ đều giảm trí nhớ gần và trí nhớ xa, điều này liên quan tới tổn thương bán cầu não ưu thế và làm gia tăng tỷ lệ sa sút trí tuệ [21]

Các bệnh nhân có tổn thương tai biến mạch máu não nằm ở hồi góc, đồi thị bao trong thùy thái dương thường gặp biểu hiện suy giảm nhận thức sau tai biến [21]

1.3.2 Ở Việt Nam

Theo nghiên cứu của Đinh Văn Thắng (2006) khảo sát 40 bệnh nhân nhồi máu não cấp khi ra viện có 55% bệnh nhân có biểu hiện sa sút trí tuệ, trong đó sa sút trí tuệ mức độ nhẹ và trung bình chiếm 50%, mức độ nặng chiếm 50% [22]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (2012) trên 107 bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại Trung tâm đột quỵ não từ tháng 4/2012 đến tháng 10/2012, thấy tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn nhận thức sau đột quỵ não cấp là 53% trong đó sau nhồi máu não là 56%, sau chảy máu não là 46,8% Tình trạng rối loạn nhận thức mức độ vừa và nặng ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não cao hơn nhóm chảy máu não (46,6% so với 15,7%) Đặc điểm rối loạn nhận thức vừa và nặng ở nhóm nhồi máu não cao hơn chảy máu não chủ yếu ở chức năng ghi nhận, trí nhớ gần, sự chú ý và khả năng tính toán [23]

Theo nghiên cứu của Trần Thị Lý Thanh (2014) cho thấy, tỷ lệ nam giới bị rối loạn nhận thức sau tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ 66,7 % cao hơn so với nữ giới Tuổi thường gặp nhất là 65 - 74 tuổi, chiểm tỷ lệ cao nhất

và có sự gia tăng rối loạn nhận thức theo tuổi [24]

Tùy theo mức độ nặng nhẹ của rối loạn nhận thức mà bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng khác nhau: 56,67% có rối loạn định hướng, 100% rối loạn trí nhớ; 33,3% rối loạn về chú ý, 50% không đọc được và làm theo một câu, 60% bệnh nhân không viết lại được một câu; 66,67% có rối loạn hoạt động tư duy trừu tượng, không sao chép lại được hình vẽ [24]

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN NHẬN THỨC

1.4.1 Giải phẫu não chi phối nhận thức

- Đại não: là phần lớn nhất và phát triển nhất của não người, chiếm 2/3 khối lượng não bộ Đại não được chia làm 2 bán cầu phải và trái và được nối với nhau qua thể chai Mỗi bán cầu não chia ra thành thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương đảm nhận các phần chức năng tương ứng

Hình 1.3 Sơ đồ các thùy của vỏ não

+ Thùy trán: có vai trò quan trọng trong chú ý, chức năng điều hành, hứng thú và hành vi

+ Thùy thái dương quan trọng trong đáp ứng biểu lộ cảm xúc (hạch nền

và các kết nối với vùng dưới đồi và thùy trán), và trí nhớ (đồi hải mã và các kết nối của hệ viền)

+ Thùy thái dương và ngôn ngữ - thùy trán: vùng chính của ngôn ngữ tiếp nhận là vùng Wernicke, ở phần sau của hồi thái dương trên bán cầu ưu thế Vùng ngôn ngữ diễn đạt là vùng Broca ở phần sau của hồi trán dưới bán cầu ưu thế Vùng tương ứng ở bán cầu không ưu thế có vai trò quan trọng trong giao tiếp không lời theo bối cảnh và cảm xúc cũng như ngữ điệu của ngôn ngữ

+ Thùy đỉnh: tiếp nhận và hiểu được các thông tin cảm giác đặc biệt cảm giác bản thể Thùy đỉnh không ưu thế giữ chức năng thị giác trong không gian (Visual - spatial), ở bán cầu ưu thế có chức năng thực hành (Praxis), hình thành ý tưởng vận động có chủ đích trong khi thực hiện vận động thì ở thùy trán Khi tổn thương thùy đỉnh ở bán cầu ưu thế gây ra hội chứng Gerstmann bao gồm: mất khả năng tính toán, mất nhận thức ngón tay, không phân biệt phải trái và không viết được

+ Thùy chẩm có vai trò trong nhận thức thông tin thị giác Vùng vỏ thị giác liên kết với thái dương dưới nhận thức màu sắc và hình dáng cũng như nhận thức vẽ mặt Từ thùy chẩm kéo dài đến vùng đỉnh - thái dương trên nhận thức các đồ vật chuyển động

1.4.2 Định nghĩa rối loạn nhận thức

- Định nghĩa nhận thức

Nhận thức được định nghĩa là quá trình mà hệ thống thần kinh trung ương sử dụng để xử lý thông tin Nhận thức liên quan đến một số quá trình xảy ra trong khi thu thập và xử lý thông tin Các quá trình này bao gồm khả năng tham gia vào, tổ chức và đồng hóa thông tin (ví dụ về các kỹ năng cụ thể của nhận thức là sự linh hoạt, trí nhớ, trừu tượng) Nhận thức không chỉ diễn

ra ở vỏ não mà còn có thể xảy ra ở dưới vỏ [25]

- Định nghĩa rối loạn nhận thức (RLNT)

Rối loạn nhận thức là tình trạng gặp khó khăn trong việc xử lý thông tin như lập kế hoạch, tập trung, trừu tượng, phán đoán, sự linh hoạt trong lời nói, trí nhớ [26]

1.4.3 Các loại rối loạn nhận thức

- Mất trí nhớ thuận chiều: tức là không nhớ được sự việc mới xảy ra

- Mất trí nhớ ngược chiều: tức là không nhớ được các sự việc cũ đã xảy ra

Mất trí nhớ ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày như là quên chỗ nào để đồ vật, quên tên của bạn bè, người thân trong gia đình, lạc đường không về nhà được

Tập trung có thể bị rối loạn khi tổn thương thùy trán, thùy đỉnh, đồi thị, hạch nền…Khi bị rối loạn tập trung sẽ làm cho không tập trung được, không thay đổi tập trung được, không làm tiếp được Điều này làm cho người bệnh không học được, không nấu ăn được, không lái xe được…ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

1.4.3.3 Mất ngôn ngữ (Aphasia)

Ngôn ngữ tham gia vào sự tương tác phức tạp giữa trí nhớ bằng lời, các

kỹ năng vận động tự động, kết hợp các biểu tượng, khả năng cú pháp và tương tác cảm giác Vùng ngôn ngữ sơ cấp định khu ở bán cầu trái bao gồm vùng Broca, Wernickes và một phần vùng liên hợp thùy thái dương Chức năng ngôn ngữ khác định khu ở vùng kết hợp ở bán cầu não phải, sau đồi thị

và hạch nền [26]

Các rối loạn ngôn ngữ bao gồm:

lời nói không trôi chảy, lặp lại kém và sự thông hiểu còn tương đối nguyên vẹn

bởi lời nói trôi chảy nhưng rối loạn dùng âm của từ ngữ, và sự lặp lại, sự thông hiểu bị suy giảm

1.4.3.4 Mất thực dụng (Apraxia)

Mất thực dụng là hiện tượng bệnh nhân không thể thực hiện được những hoạt động có mục đích theo yêu cầu bằng lời nói hay bắt chước trong khi không có tổn thương hệ thống vận động hay cảm giác

Mất thực dụng xảy ra khi có tổn thương thùy đỉnh, vùng tiền vận động…

Mất thực dụng gây ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày: không biết mặc quần áo, nấu cơm, dùng dụng cụ, không vận động được những hoạt động người ta hướng dẫn…

1.4.3.5 Mất nhận biết (Agnosia)

Mất nhận biết: tức là không nhận biết hoặc xác nhận được vật thể (người hoặc sự vật) mặc dù chức năng cảm giác bình thường Ví dụ: bệnh nhân không biết đâu là cái bút, đâu là cái bàn, không biết màu gì, nhìn mặt không biết là ai hay không nhận biết được vị trí cơ thể (bên liệt) của mình

1.4.3.6 Sự lãng quên nửa người (Unilatera Neglect)

Sự lãng quên nửa người là sự bất thường trong sự chú ý một nửa người

mà không do cảm giác nguyên phát và rối loạn vận động Bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm hơn khi thích thích ở trong thị trường đối diện với bên tổn thương Sự lãng quên thường gặp và nặng nề hơn trong tổn thương bán cầu phải hơn bán cầu trái

1.4.3.7 Mất nhận thức thị giác và không gian thị giác

Mất nhận thức thị giác: được định nghĩa là sự rối loạn nhận thức về kích thích thị giác, thường do các tổn thương ở vùng kết hợp thị giác Chúng xuất hiện ít hơn so với mất nhận thức không gian thị giác tự nhiên do tổn thương thùy đỉnh và thùy trán

Mất nhận thức không gian thị giác: được định nghĩa là sự khó hiểu trong mối quan hệ giữa bản thân và đối tượng Bệnh nhân có thể không vẽ bắt chước được cấu trúc đơn giản, khó khăn trong các bài tập chức năng như đọc báo hay mặc quần áo…

1.4.3.8 Mất chức năng điều hành (Executive Functioning)

Kỹ năng thực hiện bao gồm: soạn thảo, lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch và điều chỉnh hoạt động kế hoạch theo tình trạng Mất chức năng điều hành khi bị gián đoạn một trong các quy trình trên Nó thường gặp do tổn thương thùy trán

1.4.4 Đánh giá rối loạn nhận thức sau tai biến mạch máu não

1.4.4.1 Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu (MMSE) [27], [28]

+ Thang điểm MMSE của Folstein (1975) bao gồm 11 câu hỏi thuộc 7 lĩnh vực nhận thức: định hướng về thời gian, định hướng về địa điểm, khả năng ghi nhận (trí nhớ tức thì), chú ý và tính toán, khả năng hồi ức lại, ngôn ngữ và cấu trúc thị giác

+ Tổng điểm của bài trắc nghiệm là 30 điểm <=23 điểm được coi là có

sự rối loạn nhận thức [27] 24 - 30 điểm: không có rối loạn nhận thức; 18 - 24: rối loạn mức độ nhẹ và 0 - 17: rối loạn mức độ nặng [28]

+ Thời gian cho trắc nghiệm chỉ khoảng 10 phút Trắc nghiệm có ưu điểm ngắn gọn, rẻ tiền và đơn giản, không cần phải đào tạo Nó được sử dụng rộng rãi và giúp phát hiện rối loạn nhận thức và rất có giá trị nếu như sự rối loạn đó có tính chất tiến triển

+ Tuy nhiên nó có độ nhạy thấp đặc biệt ở những cá nhân có sự rối loạn nhận thức mức độ nhẹ và bệnh nhân bị tai biến liệt nửa người phải [28] Và kém trong đánh giá chức năng tổ chức

+ Thang điểm MMSE bị ảnh hưởng bởi tuổi, trình độ học vấn và văn hóa xã hội, có thể dẫn tới phân loại sai [28]

+ Thang điểm của CDT từ đơn giản tới phức tạp, từ định tính đến định lượng Nó đánh giá về vẽ sai hay méo mó, bỏ quên số, sai vị trí số

+ CDT có ưu điểm là ngắn gọn, rẻ tiền và dễ dàng với người đánh giá CDT có thể giúp tạo ra một cái nhìn hoàn chỉnh hơn về chức năng nhận thức khi nó được sử dụng với các công cụ đánh giá khác [30], [31] Mặc dù hệ thống tính điểm khác nhau, CDT đã chứng minh mức độ chấp nhận được về

độ tin cậy và đã được chứng minh là có tương quan cao với các biện pháp kiểm tra nhận thức khác [30], [31]

+ Giống như hầu hết các biện pháp sàng lọc bệnh học thần kinh khác, CDT bị ảnh hưởng bởi tuổi cao, giáo dục thấp và bệnh trầm cảm [31] CDT cũng bị ảnh hưởng bởi sự mất thị giác, liệt nửa người và mất phối hợp động tác [31] Việc sử dụng có hiệu quả nhất CDT là sử dụng để bổ sung cho các đánh giá nhận thức khác như MMSE, CAMCOG

1.4.4.3 Thang diểm đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) [32]

+ Đây là dụng cụ đánh giá phát hiện được sự rối loạn nhận thức nhẹ + Thang điểm MoCA sử dụng các câu hỏi như là điền tên, vẽ đồng hồ

và nhắc lại để đánh giá các lĩnh vực nhận thức sau: chú ý và tập trung, chức năng điều hành, trí nhớ, ngôn ngữ, kỹ năng cấu trúc thị giác, khái quát hóa, tính toán và định hướng

+ <26/30 điểm được coi là có rối loạn nhận thức

+ Ưu điểm của thang điểm MoCA là có thể phát hiện được tình trạng rối loạn nhận thức nhẹ mà ở các thang điểm khác là bình thường (ví dụ: MMSE) [32] Thang điểm MoCA còn có phiên bản dành cho người khiếm thị người mà không thực hiện được bài tập nối, vẽ khối hình, vẽ đồng hồ, điền tên

+ Tuy nhiên, thang điểm MoCA là dụng cụ đánh giá tương đối mới nhất, vì vậy độ tin cậy và giá trị của nó chưa được kiểm tra kỹ lưỡng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân bị liệt nửa người do TBMMN được chẩn đoán xác định là TBMMN dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế Thế giới, có chụp cắt lớp vi tính sọ não và đã điều trị giai đoạn cấp tại khoa Thần kinh, sau đó được phục hồi chức năng tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai từ

tháng 7/2014 đến tháng 4/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

từ 18 tuổi trở lên

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

nặng: hôn mê

- Rối loạn ngôn ngữ nặng hay rối loạn vận ngôn ảnh hưởng đến việc đánh giá nhận thức

- Có bệnh lý tâm thần, sa sút trí tuệ trước khi bị TBMMN

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Đánh giá tình trạng rối loạn nhận thức của bệnh nhân TBMMN

- Xác định một số yếu tố liên quan (tuổi, giới, trình độ học vấn, khu vực, loại tổn thương, bên liệt, tay thuận) đến rối loạn nhận thức của bệnh nhân TBMMN

2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

2.2.3 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu: Mẫu thuận tiện, n = 60

2.2.4 Các chỉ số trong nghiên cứu

Đánh giá tình trạng rối loạn nhận thức và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhận thức của bệnh nhân TBMMN

a Tên, tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa chỉ (trực tiếp hỏi bệnh nhân và người nhà)

c Loại tổn thương: dựa vào kết quả của các bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

d Đánh giá tình trạng rối loạn nhận thức: thang điểm MoCA (Montreal Cognitive Assessment) [32] Thang điểm đánh giá nhận thức Montreal - MoCA gồm 8 phần, bao gồm:

Thang điểm được thực hiện trong khoảng 10 phút Tổng điểm tối đa của thang điểm là 30 điểm trong đó:

+ 0 - 7 điểm: rối loạn nhận thức mức độ nặng

+ 8 - 20 điểm: rối loạn nhận thức mức độ trung bình

+ 21 - 25 điểm: rối loạn nhận thức mức độ nhẹ

+ ≥ 26 điểm: bình thường