Đánh giá tình trạng sử dụng và hiểu biết của bệnh nhân gút về thuốc chống viêm không steroid

Tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai - bệnh viện tuyến cuối, đã có những nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào điều trị tại khoa [6], [7] nhưng chưa có n

Điều trị bệnh gút đã đạt được nhiều tiến bộ trong những năm gần đây do tìm hiểu rõ được cơ chế bệnh sinh Thuốc chống viêm không steroid và colcicin

là thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn gút cấp ở hầu hết bệnh nhân [4]

Nhưng trên thực tế chúng ta thấy tình trạng lạm dụng thuốc trên thế giới hiện nay đang là vấn đề khá thời sự Việc bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị hoặc tự ý sử dụng thuốc không hợp lý đã gây tác hại nghiêm trọng, gây tốn kém tiền của, ảnh hưởng đến sức khỏe, có khi còn nguy hại đến tính mạng của người bệnh và tăng gánh nặng đối với ngành y tế [5] Việc bệnh nhân tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị và sử dụng thuốc quyết định khá lớn tới hiệu quả của phương pháp điều trị

Trong khi đó, bệnh gút là một bệnh mạn tính, việc điều trị bệnh chủ yếu

là giải quyết các triệu chứng và ngăn ngừa tối đa tiến triển tình trạng bệnh Với bệnh này, việc giảm triệu chứng không có nghĩa là tiến triển của bệnh được kiểm soát Vậy nên, một số bệnh nhân khi thấy các triệu chứng bệnh giảm do

tự ý dùng thuốc mà không biết rằng tiến triển bệnh vẫn đang diễn ra âm thầm Chỉ đến khi bệnh trở nên nặng gây ra các biến chứng nguy hiểm, bệnh nhân mới được biết Khi các biến chứng của bệnh đã xảy ra, việc điều trị trở nên hết sức khó khăn và tốn kém, để lại những di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân Vì vậy, hiểu biết của bệnh nhân được cho là rất cần thiết đối với quá trình điều trị Tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai - bệnh viện tuyến cuối, đã có những nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào điều trị tại khoa [6], [7] nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về tình trạng

sử dụng và hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục đích:

1 Đánh giá tình trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid ở bệnh nhân gút

2 Đánh giá mức độ hiểu biết của bệnh nhân gút về thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1 Bệnh gút

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính

là tăng acid uric (AU) máu Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) trong dịch khớp hoặc các mô [8]

1.1.2 Dịch tễ

Bệnh gút thuờng gặp ở nam giới (90-95%) tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn Dưới 65 tuổi nam giới có tỉ lệ gia tăng bệnh cao hơn nữ giới, tuy nhiên, càng lớn tuổi tỉ lệ gút càng cân bằng hơn ở hai giới [8], [9], [10] Theo Wortmann R.L (2001) thì tỉ lệ mắc gút là 0,7% - 1,4% ở nam giới và 0,5% - 0,6% ở nữ giới [9] Tỉ lệ này tăng lên 4,4% - 5,2% ở nam và 1,8% - 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng nhau và nếu khởi phát gút sau 80 tuổi thì tỉ lệ

nữ lại cao hơn nam Cũng theo Wortmann R.L (2008) thì tỷ lệ mắc gút đã tăng hơn và phổ biến trên toàn thế giới (1-15,3%) [11] Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong vòng

10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỉ lệ 8% (so với trước đây là 1,5 %) [3]

1.1.3 Nguồn gốc và sự chuyển hóa acid uric

Ở người bình thường lượng AU trong máu được giữ ở một mức độ cố định: 5mg% ở nam và 4mg% ở nữ Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 1000mg,

lượng này luôn được chuyển hóa (sinh mới và thải trừ)

AU được tạo thành từ 2 nguồn:

- Thoái giáng từ các chất có nhân purin do thức ăn mang vào

- Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh

Để cân bằng, hằng ngày các AU được thải trừ ra ngoài chủ yếu theo đường thận (450 – 500 mg/24h), một phần qua phân và các đường khác (khoảng 200mg/24h) [8]

1.1.4 Bệnh nguyên

Sự xuất hiện bệnh gút có xu hướng liên quan với tình trạng tăng AU máu mạn tính Tuy nhiên chỉ có khoảng 25% các trường hợp tăng AU máu sẽ dẫn đến bệnh gút Khi nồng độ urat cao và trong các điều kiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút Do vậy, có thể nói nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng AU máu cao Và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [12]

Được gọi là tăng AU máu khi nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa của

độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như huyết tương, cụ thể là: > 7 mg/dl (420 µmol/l) đối với nam giới và > 6 mg/dl (360 µmol/l) đối với nữ giới [9], [12]

Các nguyên nhân gây tăng AU máu:

 Do rối loạn chuyển hóa một số enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa

AU Thực ra các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứng tăng

AU bẩm sinh Đó là sự thiếu hụt enzym hypoxanthin phosphoribosyl transferase (HPRT) hoặc tăng hoạt tính của enzym phosphoribosyl pyrophosphate synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purin

 Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)

 Do giảm thải trừ AU máu (nguyên nhân do suy thận)

Tuy nhiên, đa số các trường hợp mắc bệnh gút là gút nguyên phát Tình trạng tăng AU máu ở gút nguyên phát xảy ra do một bất thường nào đó còn chưa rõ, mà nguồn thức ăn làm nặng thêm [12]

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh

Khi nồng độ AU < 7 mg/dl và pH bằng 7,4 thì AU gần như hòa tan hoàn toàn dưới dạng ion dương urat Khi nồng độ acid uric trong máu tăng > 7 mg/dl

và tổng lượng AU cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số cơ quan và tổ chức dưới dạng tinh thể MSU

Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được hoàn toàn hiểu rõ Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, phóng đại và duy trì một đáp ứng viêm mạnh, gọi là cơn gút cấp, bởi vì nó có khả năng kích hoạt thành phần viêm dịch thể và tế bào Con đường gây viêm do tinh thể MSU như sau: Đầu tiên tinh thể urat được phóng thích vào trong khoang khớp, gây kích thích lớp màng hoạt dịch Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các Immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và các Lipoprotein Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokine, yếu tố hóa học và các hoạt chất trung gian khác:

- Yếu tố Hageman được hoạt hóa tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành Kinin và kallicrenin gây phản ứng viêm màng hoạt dịch

- Từ phản ứng viêm các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các

vi tinh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozym) Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh

- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục [12]

 Tinh thể urat lắng đọng ở màng hoạt dịch tạo các hạt tophi nhỏ Khi các hạt tophi này vỡ ra sẽ gây nên một loạt các phản ứng viêm

 Lắng đọng ở thận (nhu mô thận và đài bể thận) gây viêm thận kẽ

 Lắng đọng ở các cơ quan: tạo các hạt tophi

+ Xương: tạo các hốc khuyết, gây nên bệnh xương khớp mạn tính do gút + Các cơ quan khác: thành mạch, tim, mắt… hiếm gặp

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng

Có 2 thể lâm sàng là gút cấp tính và gút mạn tính

- Triệu chứng lâm sàng của gút cấp tính:

Thường xuất hiện đột ngột vào nửa đêm, khớp sưng đau nhiều, da căng bóng, đỏ, hạn chế vận động Thường gặp ở các khớp chi dưới, đặc biệt là ở ngón chân cái Đợt viêm khớp cấp có thể kèm theo sốt 38-38,5oC, có thể rét run, kéo dài khoảng 1-2 tuần rồi khỏi, không để lại di chứng nhưng rất dễ tái phát Khi uống colchicin thì giảm đau nhanh chóng (trong vòng 48-72h) Đây cũng là một test được dùng để chẩn đoán gút

- Triệu chứng lâm sàng của gút mạn tính:

Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng Lúc đầu, khoảng cách giữa các đợt cấp dài, từ vài tháng đến vài năm, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai Một nghiên cứu được tiến hành, trước khi

sử dụng thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiện cơn gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% bệnh nhân có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [13] + Hạt tôphi: do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết, tạo thành các u cục nổi lên dưới da, không gây đau song có hạn chế vận động Hạt kích thước to nhỏ không đều, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, được bọc bởi một lớp da mỏng, phía dưới thấy cặn trắng như phấn

+ Bệnh khớp mạn tính do muối urat: do tích lũy muối urat trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương Khớp sưng và biến dạng

+ Biểu hiện thận gồm: sỏi urat, viêm thận kẽ, suy thận Bệnh thận trước kia rất hay gặp ở gút, có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỉ

lệ này đã giảm đi nhiều [12]

1.1.7 Triệu chứng cận lâm sàng

+ Trong đợt viêm cấp: Tốc độ máu lắng tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất) Bạch cầu máu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính

+ AU máu thường tăng cao: nam > 420 µmol/L, nữ > 360 µmol/L

+ Xét nghiệm dịch khớp: dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (có thể 3000-10000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa) Nếu phát hiện được tinh thể urat cho phép chẩn đoán xác định bệnh gút

+ X-quang: có hình khuyết, hốc ở các đầu xương, có hẹp khe khớp và nếu bệnh tiến triển lâu có thể thấy những hình ảnh thoái hóa thứ phát (gai xương) [12]

1.1.8 Chẩn đoán xác định

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood năm 1968:

a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi b) Hoặc tối thiểu có 2 trong các tiêu chuẩn sau:

- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần

- Tiền sử hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

dùng trong vòng 48 giờ thì sẽ cần ít nhất 2 ngày mới kiểm soát được bệnh [12]

+ Các thuốc chống viêm không steroid là thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị đợt gút cấp ở hầu hết bệnh nhân và là thuốc lý tưởng để điều trị đợt gút cấp

ở bệnh nhân không bị bệnh dạ dày – tá tràng và bệnh thận Cần chỉ điều trị càng sớm càng tốt Các thuốc thường được chỉ định là: Diclofenac (Voltaren), Meloxicam (Mobic)… [4]

+ Colchicin: có tác dụng tốt khi dùng trong 12-36h đầu của đợt gút cấp Thuốc

có tác dụng chống viêm nhưng không có tác dụng giảm đau, không làm thay đổi AU máu Hiện nay colchicin ít được ưa chuộng hơn trước đây vì tác dụng chậm và gây tiêu chảy Đây được coi là test có giá trị để chẩn đoán gút [4] + Corticoid: Thường được chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng colchicin, chống viêm không steroid hoặc điều trị nhưng không hiệu quả Liều dùng đối với cơn gút cấp ở một khớp hoặc một số khớp: methyl prednisolone acetat 5-40 mg tiêm nội khớp [16]

+ Các thuốc khác: thuốc giảm đau khi bệnh nhân đau nhiều (paracetamol, Efferalgan – codein…) Bệnh nhân cũng cần dùng thêm natribicarbonat 5-10g/ngày, pha vào 500ml nước uống nhằm tránh sỏi tiết niệu

1.1.9.2 Điều trị dự phòng cơn gút cấp

Mục tiêu là giảm AU máu, hạn chế lắng đọng urat trong mô và tổ chức, do vậy dự phòng được các cơn gút cấp, ngăn ngừa chuyển thành gút mạn tính [4]

 Chế độ ăn uống và sinh hoạt:

+ Chế độ ăn giảm đạm (thịt ăn không quá 150g/ngày) Tránh các thức ăn có nhiều purin như: phủ tạng động vật, các loại thịt đỏ, hải sản…

+ Kiêng rượu bia và các chất kích thích như ớt, cà phê, hạt tiêu

+ Uống nhiều nước (2 lít/ngày) đặc biệt là nước khoáng kiềm để tránh tạo sỏi + Ăn nhiều rau xanh, hoa quả

+ Sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh mệt mỏi cả về thể chất lẫn tinh thần Cần tập thể dục, đi bộ hợp lý

+ Tránh một số thuốc làm tăng AU máu nếu có thể: corticoid, thuốc lợi tiểu, aspirin, thuốc chữa lao…

Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, AU máu dưới 60mg/l, không có hạt tôphi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế

độ trên Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU, nên chỉ định thuốc nhóm này khoảng 1 tuần sau khởi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm

đã thuyên giảm để tránh khởi phát cơn gút cấp tiếp theo [12]

+ Các thuốc hạ AU máu: bao gồm các thuốc ức chế tổng hợp AU, các thuốc tăng thải AU, thuốc tiêu AU Được chỉ định khi đã thực hiện chế độ ăn nghiêm ngặt mà không có hiệu quả

 Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric

Allopurinol: thuốc ức chế xanthin oxidase rất mạnh, gây hạ AU máu và niệu, được dùng phổ biến để điều trị tăng AU máu Thuốc chỉ định trong mọi trường hợp mắc bệnh gút Không nên dùng ngay trong khi có đợt cấp mà nên đợi khoảng 1 tuần sau mới bắt đầu Bắt đầu với liều 50-100mg/ngày, tăng hoặc giảm liều tùy theo lượng AU máu và tình trạng lâm sàng Mục đích điều trị:

AU máu thấp hơn 360µmol/L Liều allopurinol thông thường là 300mg/ngày

Tisopurin: ức chế xanthin oxidase, ngoài ra còn ức chế cả purinosynthese của con đường novo Liều tấn công: 300-400mg/24h, duy trì: 100-200mg/24h Febuxostat: là thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm hơn allopurinol Thuốc chuyển hoá tại gan nên có thể sử dụng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa

 Nhóm thuốc tăng thải acid uric

Có tác dụng tăng thải AU qua thận và ức chế hấp thu ở ống thận, do vậy, thuốc làm giảm AU máu song làm tăng AU niệu Chống chỉ định khi nồng độ urat niệu cao (trên 600mg/24h), lượng nước tiểu bài tiết thấp (< 1ml/phút), bệnh nhân có tiền sử sỏi thận hay suy thận, người đang dùng liều thấp aspirin thường xuyên Một số thuốc: Probenecid (Benemid) 500mg x 1-2 viên/24h, Sulfinpyrazon (Anturan) 100mg x 2-3 viên/24h, Amplivix 100mg x 1-2 viên/24h

 Thuốc tiêu acid uric

Là enzym uricase, có tác dụng chuyển AU thành allantoin dễ hòa tan và

có thể dị hóa Thuốc phải được dùng trong bệnh viện, thường chỉ định nhằm

mục đích dự phòng tăng AU quá mức trong trường hợp dùng các thuốc hủy tế

bào điều trị ung thư

1.1.9.3 Điều trị gút mạn tính

Điều trị giảm AU máu cho phép tránh được biến chứng suy thận mạn, tránh tổn thương các tạng Điều trị duy trì cho đến khi AU máu đạt dưới 60mg/L, thậm chí 50mg/L trong gút mạn tính có tophi Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn gút cấp và làm các hạt tophi mất dần Có những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu AU máu không trở về bình thường [4]

 Colchicin: được chỉ định nhằm dự phòng cơn gút cấp tái phát Một số tác giả đề nghị sử dụng phác đồ dùng colchicin trong 3 tháng liền, mỗi ngày 1 viên 1mg trước khi ngủ (hoặc dùng thêm 1 tháng kể từ ngày hết viêm khớp)

 Thuốc hạ AU máu: hầu hết bệnh nhân bị hạt tophi nặng nên dùng thuốc hạ

AU máu suốt đời, thậm chí cả khi hạt tophi đã tiêu đi và các đợt gút cấp đã khỏi hoàn toàn nếu chế độ ăn đơn thuần không đạt hiệu quả

 Thuốc tăng thải AU: không nên dùng trong điều trị gút mạn tính

 Đối với những hạt tophi to, ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động và thẩm mỹ thì có thể phẫu thuật cắt bỏ

 Có thể dùng kết hợp với các thuốc chống viêm không steroid cho những bệnh nhân viêm khớp còn đang tiến triển

1.1.9.4 Thuốc chống viêm không steroid

Thuốc chống viêm không steroid là một nhóm thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroid Nhóm này bao gồm rất nhiều các dẫn chất

có thành phần hóa học khác nhau song cách thức tác dụng của chúng gần giống nhau Tất cả các thuốc ở mức độ khác nhau đều có tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ sốt và chống ngưng tập tiểu cầu Thuốc chống viêm không steroid chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ được các nguyên nhân gây viêm, không làm thay đổi tiến triển của quá trình bệnh lý chính

Corticoid

Θ

 Phospholipase A2

LOX   COX Θ NSAIDs

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế tác dụng của thuốc chống viêm không steroid

 Các tác dụng không mong muốn:

- Tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa: từ các tác dụng phụ nhẹ

như buồn nôn, chán ăn, đau thượng vị, ỉa chảy, táo bón đến các biến chứng

nặng nề như loét dạ dày – tá tràng, thủng đường tiêu hóa Thuốc cũng

thường làm tăng men gan Hiếm xảy ra biến chứng nặng như viêm gan gây

vàng da do cơ chế miễn dịch dị ứng, tiến triển thuận lợi sau khi ngừng

thuốc

- Đối với cơ quan tạo máu: Độc tế bào gây giảm bạch cầu, suy tủy (nhóm

pyrazlolon) và rối loạn đông máu do ức chế ngưng tập tiểu cầu (aspirin)

- Đối với thận: thuốc gây viêm thận kẽ cấp có hay không kèm theo hội chứng

thận hư Thuốc có thể gây suy thận cấp chức năng do các prostaglandin gây

giãn mạch thận để duy trì thể tích lọc qua thận bị ức chế

- Đối với thần kinh: Đau đầu, chóng mặt (Indocid), ù tai và giảm ngưỡng

nghe do aspirin quá liều

- Trên da và niêm mạc: có thể gặp ban, ngứa…, hội chứng Lyell…

PHOSPHOLIPID MÀNG

ACID ARACHIDONIC

PROSTAGLANDIN LEUCOTRIEN

 Nguyên tắc sử dụng thuốc CVKS:

- Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất

- Lựa chọn thuốc theo từng cá thể do mỗi bệnh nhân có đáp ứng và độ dung nạp thuốc khác nhau

- Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt quá liều tối đa

- Dùng thuốc trong hoặc ngay sau bữa ăn

- Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy thận, người già và phụ nữ có thai

- Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, dị ứng

- Không kết hợp các thuốc CVKS với nhau vì không làm tăng thêm hiệu quả

mà chỉ tăng tác dụng không mong muốn

- Chú ý tác dụng tương hỗ của thuốc CVKS với các thuốc khác [17]

1.2 Tình hình sử dụng và hiểu biết của bệnh nhân về thuốc

chống viêm không steroid trên thế giới và trong nước hiện nay

1.2.1 Trên thế giới

Thuốc CVKS được sử dụng rất rộng rãi trên thế giới với khoảng 30 triệu người dùng mỗi ngày [18] Tại Mỹ đã thống kê được có khoảng 100 triệu đơn thuốc CVKS mỗi năm, 1/7 người dân Mỹ uống thuốc CVKS hằng ngày [19] Các bệnh nhân dễ dàng có được các thuốc này dưới dạng kê đơn hay bệnh nhân

tự mua Thuốc CVKS được sử dụng phổ biến ở các bệnh nhân cơ xương khớp

nhằm giảm đau và cải thiện chức năng khớp, trong đó có bệnh gút [20]

Vào tháng 11 năm 2010, một hội nghị được tổ chức ở Paris, Pháp nhằm thảo luận về vấn đề điều trị các tình trạng đau từ nhẹ đến nặng do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhấn mạnh vào thuốc CVKS, paracetamol và những thuốc kết hợp liều cố định Theo sự trình bày của một vài tác giả thì tất cả các tác giả đã thảo luận và xem xét vấn đề điều trị đau bằng những hướng dẫn sẵn có hoặc

nêu ra những kinh nghiệm lâm sàng của chính họ [21] Một số kết quả được trình bày như sau: cả các thuốc ức chế chọn lọc hay không chọn lọc enzyme COX thì đều có tác dụng hạ sốt, chống viêm và giảm đau; được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiều tình trạng đau bao gồm các bệnh khớp [22] Thuốc CVKS rất hiệu quả trong điều trị triệu chứng đau và sẵn có, kể cả ở dưới dạng

kê đơn hay không kê đơn Chúng được sử dụng phổ biến mà không được quan tâm đến các chống chỉ định, đặc biệt là những thuốc không cần kê đơn [23] Bệnh gút là một bệnh tiến triển mạn tính, các bệnh nhân gút sẽ có rất nhiều đợt sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau, trong đó có thuốc CVKS

Vì vậy, việc tư vấn, huấn luyện, cung cấp các hiểu biết và thông tin về tình trạng bệnh cũng như các loại thuốc giảm đau chống viêm, cách sử dụng, liều lượng, tác dụng không mong muốn… cho bệnh nhân trở nên vô cùng cần thiết

và hữu ích đối với sự tiến triển bệnh tật cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Và bản thân mỗi bệnh nhân gút cũng cần có thái độ tích cực, chủ động trong tìm hiểu bệnh và các phương pháp điều trị, phối hợp cùng thầy thuốc nhằm cải thiện bệnh và giảm các biến chứng có thể xảy ra do bệnh hay do sử dụng thuốc

Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của hoạt động giáo dục bệnh nhân đối với hiệu quả của điều trị bệnh xương khớp Các chương trình giáo dục bệnh nhân là một yếu tố hiệu quả bổ trợ cho phương pháp điều trị truyền thống bằng thuốc, cung cấp cho bệnh nhân khớp chiến lược

và công cụ cần thiết giúp người bệnh có thể tự đối phó với bệnh tật [24] Đồng thời cũng có những nghiên cứu đánh giá hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân

về bệnh, về thuốc điều trị Các nghiên cứu này đều chỉ ra một thực trạng đó là mức độ hiểu biết của bệnh nhân nói chung là rất thấp [25-29] Song các nghiên cứu thường thực hiện trên bệnh nhân xương khớp nói chung hoặc bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mà rất ít nghiên cứu trên bệnh nhân gút đơn thuần

Timothy A Lonesky và cộng sự đánh giá hiệu quả của khoá huấn luyện bệnh nhân gút [25] 374 bệnh nhân được gửi thư mời tham gia một buổi huấn luyện vào buổi tối tại trung tâm Y khoa Dartmouth-Hitchcock từ năm 2007-

2008 Tất cả các bệnh nhân được đưa bộ câu hỏi gồm 20 câu hỏi lựa chọn đúng/sai ngay đầu và cuối buổi huấn luyện Tỷ lệ trung bình những câu trả lời đúng của bệnh nhân trước và sau buổi huấn luyện tương ứng là 52% và 75% Tất cả những người tham gia đều cải thiện số điểm của họ sau buổi huấn luyện

so với trước khi tham gia Tuy nhiên, dù có sự can thiệp, một số khu vực kiến thức của bệnh nhân tiếp tục cho kết quả kém (< 50 % bệnh nhân có câu trả lời đúng) Đó những câu hỏi về việc sử dụng thuốc CVKS và corticoids trong điều trị gút mạn tính cùng với liều hàng ngày 300 mg allopurinol để cải thiện lượng acid uric máu tới mức mong đợi < 6 mg/dL Nghiên cứu đưa ra kết luận: trong nhóm bệnh nhân gút có mức giáo dục cao, một sự can thiệp nhằm cải thiện lỗ hổng kiến thức thông qua một buổi giáo dục có tính tương tác đã thành công Tuy nhiên, thậm chí ngay lập tức sau buổi tập huấn, dựa trên bộ câu hỏi đúng sai, một số khu vực kiến thức bệnh nhân vẫn còn nghèo nàn

Một nghiên cứu của Albsoul-Younnes và cộng sự (2002) đánh giá về mức

độ hiểu biết và các biểu hiện tác dụng phụ của thuốc CVKS trên 212 bệnh nhân Jordan Kết quả cho thấy có 69% bệnh nhân đã sử dụng thuốc CVKS, trong đó diclofenac là phổ biến nhất, 58% bệnh nhân xuất hiện các TDKMM, gặp nhiều nhất chính là các TDKMM trên dạ dày Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra mức hiểu biết thấp của bệnh nhân về thuốc CVKS và vai trò của dược sĩ trong việc căn dặn bệnh nhân là không thỏa đáng [27]

Theo một nghiên cứu khác thực hiện trên bệnh nhân xương khớp của Thổ Nhĩ Kì (2003), các tác giả đã phỏng vấn 3755 bệnh nhân Kết quả thu được như sau: Tỷ lệ nam: nữ là 1:3, có 5% bệnh nhân trên 65 tuổi Trong số bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 35,5% bệnh nhân có nhận thức về các tác dụng phụ của thuốc

CVKS, trong đó, 85,4% bệnh nhân biết về TDKMM của thuốc CVKS trên dạ dày nhưng chỉ có 11,5% bệnh nhân biết về các TDKMM khác của nhóm thuốc này 51% bệnh nhân thu được kiến thức về thuốc từ bác sĩ, 19,8% các thông tin

là từ tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, 21,3% bệnh nhân đã trải qua các TDKMM này, 10% bệnh nhân có được kiến thức từ các bệnh nhân khác và 0,8% là từ dược sĩ Như vậy, theo nghiên cứu này thì hiểu biết của bệnh nhân về TDKMM của thuốc CVKS là ở mức trung bình Các yếu tố ảnh hưởng đến hiểu biết của bệnh nhân là vùng miền sinh sống, trình độ học vấn và giới tính [28]

Leslie R Harrold và cộng sự đã nghiên cứu trên quần thể người dân ở Đông Massachusset, Hoa Kỳ vào năm 2008-2009, cuối cùng có được 240 bệnh nhân gút tham gia nghiên cứu dựa trên một bộ câu hỏi đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về bệnh gút, niềm tin vào bác sĩ điều trị và kiến thức về chế độ ăn trong bệnh gút Kết quả thu được có 80% bệnh nhân là nam, 67% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên Trong đó có 83% bệnh nhân có RLLM, 78% có tăng huyết áp, và 39% bệnh nhân có ĐTĐ kèm theo, 36% bệnh nhân đã sử dụng thuốc CVKS, tỷ

lệ này đối với colchicine và corticoid là 26% và 19% Đối với điều trị đợt gút cấp có 86% bệnh nhân cho rằng các thuốc thuốc CVKS là dễ sử dụng và 78% bệnh nhân có tác dụng giảm đau tốt, chỉ có 23% bệnh nhân gặp TDKMM [29]

1.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, việc dùng thuốc CVKS đã giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của hàng triệu bệnh nhân bị bệnh khớp và các bệnh có đau viêm mạn tính khác Số người dân cần dùng thuốc CVKS ngày càng tăng Trung bình cứ 3 người dân thì có 1 người bị đau xương, khớp và 50% trong số này phải đi khám bệnh và phải dùng thuốc [30] Không những thế, các thuốc CVKS có thể mua được rất dễ dàng mà không cần đơn Chính vì nhu cầu nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày càng cao, thị trường ngày càng nhiều loại thuốc,

mà cơ chế quản lý thì lại không chặt chẽ khiến tình trạng lạm dụng thuốc giảm

đau đặc biệt các thuốc CVKS ngày càng nan giải Chính vì các lý do trên mà chúng tôi cho rằng thái độ nhận thức và những hiểu biết của bệnh nhân về bệnh, thuốc là rất quan trọng và cần được nâng cao

Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu đánh giá tình trạng sử dụng thuốc, nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc, hành vi của bệnh nhân trong điều trị bệnh [6], [7], [31], [32], [33] Các nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân khớp nói chung và ưu tiên cho thuốc glucocorticoid mà không

có nghiên cứu nào đánh giá về tình trạng sử dụng và hiểu biết của bệnh nhân

về thuốc CVKS đơn thuần

Theo nghiên cứu của Hà Ngọc Anh (2009) thực hiện trên 100 bệnh nhân tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, trong đó có 67 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và 33 bệnh nhân gút Kết quả thu được như sau: tuổi trung bình của bệnh nhân gút là 59,7 ± 11,47 và toàn bộ bệnh nhân gút là nam giới, 66,67% bệnh nhân gút có bệnh mắc kèm theo chủ yếu là suy thận, xuất huyết tiêu hóa, THA, ĐTĐ… Có tới 30/33 bệnh nhân (90,9%) đã sử dụng thuốc CVKS trước khi vào khoa, 36,67% bệnh nhân không nhớ được liều dùng và thời điểm dùng thuốc Hiểu biết của bệnh nhân gút về TDKMM của thuốc CVKS vẫn tập trung chủ yếu ở TDKMM trên đường tiêu hóa (33,33%) Tỉ lệ bệnh nhân biết về các TDKMM khác như chán ăn, mệt mỏi, dị ứng ở mức thấp và có tới 56,67% bệnh nhân gút không biết về các TDKMM của thuốc CVKS Theo nghiên cứu này,

đa số các thông tin bệnh nhân thu được là tìm trên tờ hướng dẫn sử dụng (72,73%), 24,24% là từ nhân viên y tế [32]

Trần Thị Hoài (2014) cũng tiến hành nghiên cứu trên 63 bệnh nhân gút tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai thu được kết quả có tới 84,1% bệnh nhân biết về các thuốc CVKS nhưng tỷ lệ bệnh nhân không biết về các TDKMM của thuốc CVKS lại rất cao (84,1%) [33]

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Được chẩn đoán xác định mắc bệnh gút theo tiêu chuẩn của Bennett và Wood đề xuất năm 1968, điều trị nội trú tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân mắc bệnh gút nhưng không có khả năng tự trả lời các câu hỏi do có các bệnh lý kèm theo như các bệnh thần kinh, tâm thần: sa sút trí tuệ,

tai biến mạch máu não gây thất ngôn…, hay các bệnh nhân câm, điếc…

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 04 năm 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn cỡ mẫu thuận tiện là 60 bệnh nhân

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu Mỗi đối tượng nghiên cứu đều được phỏng vấn trực tiếp

về tình trạng sử dụng thuốc, hiểu biết về thuốc CVKS và thu thập thông tin theo một mẫu phiếu khảo sát thống nhất dựa trên các chỉ tiêu sau:

 Các chỉ tiêu chung và các chỉ tiêu về bệnh:

Vị trí: viêm nhiều khớp nhỏ, nhỡ, chủ yếu ở chi dưới

Tính chất: biểu hiện viêm bán cấp hoặc mạn tính, diễn biến khá chậm, dần dần sưng đau và biến dạng các khớp với những đợt tiến triển nặng thêm

- Thời gian mắc bệnh: là thời gian được tính từ cơn gút cấp đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu

- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho các nước châu Á:

BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao (m2)

Gầy: BMI < 18,5

Bình thường: BMI = 18,5 – 22,9

Thừa cân: BMI = 23 – 24,9

Béo phì: BMI > 25

- Bệnh phối hợp: Béo phì, THA, ĐTĐ, RLLM…

- Các thông số cận lâm sàng:

+ Acid uric máu

+ Tế bào máu ngoại vi, máu lắng

+ Các xét nghiệm sinh hóa (men gan, mỡ máu, chức năng thận)

 Tình trạng sử dụng thuốc, đặc biệt là thuốc CVKS:

- Các loại thuốc bệnh nhân đã sử dụng: các thuốc chống viêm giảm đau nói chung và các loại thuốc CVKS cụ thể

- Người chỉ định thuốc CVKS cho bệnh nhân

- Tình trạng tự ý tăng liều thuốc CVKS khi uống thuốc không đỡ đau hoặc đau tăng lên

- Phối hợp thuốc:

+ Phối hợp từ 2 thuốc CVKS trở lên

+ Phối hợp thuốc CVKS với thuốc bảo vệ dạ dày

- Các biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc CVKS xảy ra trên bệnh nhân gút

 Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân gút về thuốc CVKS:

- Đánh giá ý thức của bệnh nhân về tìm hiểu thuốc

- Tên một số thuốc CVKS thường dùng trong bệnh gút

- Nhận thức của bệnh nhân về tác dụng của thuốc CVKS

- Hiểu biết của bệnh nhân về thời điểm uống thuốc

- Cách xử trí trong thực tế của bệnh nhân khi dùng thuốc không hiệu quả

- Hiểu biết của bệnh nhân về các TDKMM của thuốc CVKS

- Hiểu biết của bệnh nhân về các yếu tố làm tăng nguy cơ gặp TDKMM của thuốc CVKS

- Nguồn gốc các kiến thức bệnh nhân có được

- Ý thức bệnh nhân về việc tái khám theo hẹn

 Đánh giá mức độ hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS bằng cách cho điểm ở các câu hỏi về kiến thức của bệnh nhân (xem câu 2-6 phần IV, Bộ câu hỏi nghiên cứu, phụ lục) Tổng điểm cao nhất bệnh nhân có thể có được

là 15 điểm Đánh giá:

- Không hiểu biết: 0 điểm

- Mức độ hiểu biết thấp: 1-5 điểm

- Mức độ hiểu biết trung bình: 6-10 điểm

- Mức độ hiểu biết cao: 11-15 điểm

2.3.4 Quy trình nghiên cứu

Phỏng vấn bệnh nhân:

- Tình trạng sử dụng thuốc CVKS trong điều trị bệnh gút

- Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS trong điều trị bệnh gút

Xử lý số liệu

Kết quả nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennett-Wood (1968)

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai

và bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội

- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật

- Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu

- Khách quan trong đánh giá, trung thực trong xử lý số liệu

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân mắc gút tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, trong đó có 21 bệnh nhân được chẩn đoán gút cấp (35%) và 39 bệnh nhân ở đợt cấp của gút mạn (65%), chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Số lượng bệnh nhân, đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là: 60 người, trong đó 58 bệnh nhân nam (chiếm 96,67 %) và chỉ có 2 bệnh nhân nữ Tỷ lệ nam : nữ là 29:1

Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu là 57,27 ± 10,81 Trong đó bệnh nhân ít tuổi nhất là 36 tuổi, cao nhất là 86 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đến viện trong độ tuổi từ 40 đến dưới 70 tuổi, chiếm 85% (51/60 bệnh nhân), trong đó hay gặp nhất là từ 50-59 tuổi (36,67%)

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo vùng miền

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo vùng miền Vùng miền Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Có 2/3 số bệnh nhân sống ở miền núi, nông thôn (66,67%)

3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn

Nhận xét: Số bệnh nhân có trình độ học vấn dưới cấp 3 chiếm 51,66%

3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

> cấp 3

Nhận xét: Số bệnh nhân có nghề nghiệp là nông dân, công nhân chiếm hơn một nửa (56,67%)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Tuổi khởi phát bệnh của bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 48,72 ± 12,40 Tuổi phát bệnh trẻ nhất

là 24 tuổi, và già nhất là 82 tuổi

Tỷ lệ %

Bảng 3.3 Các bệnh phối hợp của bệnh nhân gút (n=60)

Bệnh phối hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Ghi chú: Một bệnh nhân có thể có nhiều bệnh phối hợp

Nhận xét: Bệnh phối hợp thường gặp nhất là THA, gặp ở 53,33% số bệnh nhân nghiên cứu, tiếp đến là các bệnh rối loạn chuyển hóa khác như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì Ngoài ra các bệnh nhân gút còn mắc phối hợp các bệnh khác, đó chủ yếu là các biến chứng của bệnh cũng như của việc dùng thuốc như bệnh thận, bệnh dạ dày, suy thượng thận…

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.3.1 Acid uric máu

Bảng 3.4 Acid uric máu của bệnh nhân gút

Giai đoạn

Acid uric máu

Gút cấp (n=21)

Gút mạn (n=39)

Tổng (n=60)

Bình thường 7 33,33% 10 25,64% 17 28,33%

X ± SD 500,1 ± 124,66 533,67 ± 142,36 521,19 ± 136,31

Nhận xét:

Acid uric máu trung bình của các bệnh nhân gút là 521,19 ± 136,31 µmol/L, cao hơn so với trị số bình thường

Có 43/60 bệnh nhân gút (71,67%) có tăng acid uric khi có cơn gút cấp

3.1.3.2 Đặc điểm huyết học và sinh hóa của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.5 Đặc điểm huyết học và sinh hóa của bệnh nhân gút

Đặc điểm huyết học hoặc sinh hóa Giá trị trung bình

Máu lắng giờ đầu (mm) 61,03 ± 35,0

Máu lắng giờ thứ hai (mm) 90,36 ± 32,98

Nhận xét: Các bệnh nhân gút có số lượng bạch cầu trung bình trong máu cao, đồng thời máu lắng giờ đầu và giờ thứ hai đều tăng rất cao

3.2 Tình trạng sử dụng thuốc CVKS của bệnh nhân gút

3.2.1 Các loại thuốc chống viêm giảm đau bệnh nhân gút đã sử dụng Bảng 3.6 Các loại thuốc điều trị bệnh gút bệnh nhân đã sử dụng (n=60) Loại thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)