BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ QUANG HIỂN Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ QUANG HIỂN
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy
trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
U tụy ác tính được xếp thứ 12 trong các bệnh ác tính thường gặp và là nguyên nhân gây chết thứ tư trong các bệnh lý này, tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sau 5 năm khi khối u ác tính còn khu trú ở tụy là gần 20%, khi đã có di căn tỷ
lệ này là 2% [1] Hàng năm trên thế giới có khoảng 200.000 người chết vì u tụy ác tính, ở Mỹ có hơn 30000 trường hợp mắc ung thư tụy [2], ở châu Âu, châu Á và châu Phi tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn [3][4][5]
Trong một số nghiên cứu trên thế giới về các khối u tụy thấy khoảng 2/3 các khối u nằm ở đầu tụy, 1/3 các khối u nằm ở thân và đuôi tụy [6][12][13], biểu hiện lâm sàng của hai định khu tổn thương này rất khác nhau, do đó khi nghiên cứu đặc điểm các khối u tụy người ta chia ra nghiên cứu riêng các khối
u ở từng định khu này
Với tính chất đa dạng về mặt giải phẫu bệnh và hiếm gặp nên việc chẩn đoán u tụy ác tính trước mổ rất khó khăn, đặc biệt các khối u ác tính ở vùng thân và đuôi tụy thường được chẩn đoán muộn vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng không ngừng phát triển theo, bệnh lý khối u trong bụng đã được chẩn đoán sớm
và chính xác, trong đó có u thân và đuôi tụy, do có các ưu điểm : độ chính xác cao, không xâm nhập Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán
u thân và đuôi tụy ác tính bao gồm X quang, siêu âm, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ Trong đó chụp cắt lớp vi tính chiếm
ưu thế hơn cả Hiện nay, với các loại máy cắt lớp vi tính hiện đại đa dãy đầu thu có độ phân giải cao, tái tạo không gian nhiều chiều, đo được tỷ trọng chi tiết từng phần nhờ đó mà xác định chính xác vị trí, kích thước,
Trang 3tính chất đặc, dịch hay hỗn hợp, bờ đều hay không đều để hướng tới bản chất khối u, đánh giá sự xâm lấn, đè đẩy của u thân và đuôi tụy ác tính vào các cơ quan lân cận, nhờ đó giúp các nhà Ngoại khoa lập kế hoạch điều trị
và có chiến lược cho cuộc phẫu thuật một cách tốt nhất
Việc chẩn đoán xác định u thân và đuôi tụy ác tính bằng các phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh nhiều khi rất khó khăn và có thể có những nhầm lẫn khi khối u quá nhỏ hoặc quá lớn, đặc biệt trong việc đánh giá mức độ xâm lấn hay di căn của khối u.Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu
về các khối u của đường tiêu hóa, những khối u sau phúc mạc, u đầu tụy bằng chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có một nghiên cứu nào về u thân và đuôi tụy
ác tính bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính" với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của u thân và đuôi tụy ác tính
2 Đánh giá giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong
u thân và đuôi tụy ác tính
Trang 4
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY
Tụy được chia thành 5 phần:
+ Đầu tụy: nằm trong góc tá tràng, chỗ gấp khúc giữa D1 và D2 tá tràng + Móc tụy: liên tiếp với đầu tụy ở phía dưới, nằm trước ĐMCB và nằm sau ĐMMTTT
+ Eo tụy: liên tiếp với đầu tụy, nối đầu tụy và thân tụy, nằm trên ĐMMTTT, eo tụy và móc tụy bao quanh ĐMMTTT
+ Thân tụy: là phần liên kết eo tụy và đuôi tụy
+ Đuôi tụy: là phần cuối của tụy hướng về phía rốn lách, đuôi tụy nằm trong hai lá mạc nối lách-thận
Trang 5Hình 1.1 Liên quan tụy với các tạng xung quanh [7]
1.1.1.2 Ống tụy
+ Ống tụy chính (Wirsung): bắt đầu từ đuôi tụy chạy suốt qua toàn bộ
tuyến, nhận tất cả các ống nhánh từ mọi phía đổ về Cùng với đoạn cuối của
ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater
+ Ống tụy phụ (Santorini): được coi là một nhánh của ống tụy chính,
một đầu tách ra từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé Trong trường hợp có tắc ống tụy chính ở phần cuối, ống tụy phụ có thể vận chuyển tất các chất tiết của tụy đổ vào tá tràng
Trang 6Hình 1.2 Hình thể các ống tiết của tụy [7]
1.1.1.3 Hệ thống mạch máu của tụy [8]
Động mạch: đầu tụy được cấp máu bởi 2 cặp động mạch tá tụy trước trên và tá tụy sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng, động mạch tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên Thân
và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh của động mạch lách
Tĩnh mạch: các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch Các tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là TMMTTT
và TML
1.1.1.4 Hệ bạch huyết của tụy [9]
Các mạch bạch huyết của tụy hình thành một mạng phong phú, kết nối với nhau xung quanh các tiểu thùy Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề mặt của tuyến tụy và trong các khoang giữa các tiểu thùy cùng với các mạch máu Các mạch bạch huyết này đổ vào năm thân chính và năm nhóm hạch trên, dưới, trước, sau và các hạch lách
1.1.1.5 Thần kinh
Tụy được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm của thần kinh phế vị sau
và thần kinh giao cảm của dây từ T6-T10 và đám rối dương
Trang 71.1.1.6 Các phương tiện cố định tụy
Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy Chỉ có đuôi tụy di động
1.1.2 Cấu trúc mô học tụy
1.1.2.1 Nhu mô tụy
Tụy được bao bọc bởi vỏ xơ chia làm nhiều tiểu thùy bởi các vách liên kết mỏng có chứa mạch máu, mạch bạch huyết, các sợi và đám rối thần kinh Cấu trúc vi thể:
- Chùm nang tụy: là tổ chức liên kết gồm các tiểu thùy ngăn cách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết
- Đảo tụy: các tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng không tiếp xúc với hệ ống tụy, đó là các tiểu đảo Langerhans [10], nằm độc lập với nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu
- Mỗi tiểu thùy gồm 2 phần:
+ Phần tụy nội tiết: là những đám tế bào nhạt nằm rải rác trong phần tụy ngoại tiết Mỗi đám tế bào này gọi là một tiểu đảo Langerhans
+ Phần tụy ngoại tiết: tụy ngoại tiết thuộc loại tuyến chùm, trong mỗi tiểu thùy là các nang tụy Nang tụy là những túi hình cầu hoặc hình trứng dài lòng hẹp
Trang 81.1.3 Sinh lý tụy
1.1.3.1 Chức năng ngoại tiết
Tụy tiết ra các enzyme tiêu hóa và dịch bicarbonate được các tế bào ống tuyến chế tiết, nó có tác dụng trung hòa dịch acid dạ dày để duy trì pH >6
ở đoạn đầu ruột non
Men tiêu hóa được các tế bào nang tụy tiết ra gồm 4 loại enzyme peptidase, lipase, amylase và nuclease, chúng có vai trò phân hủy protein, lipid, carbonhydrate và acid nucleic
1.1.3.2 Chức năng nội tiết
Tụy có 4 loại tế bào nội tiết là:
- Tế bào Alpha: chiếm 25% tiểu đảo, nó chế tiết ra Glucagon
- Tế bào Beta: chiếm 60% tiểu đảo, tổng hợp nên Insulin
- Tế bào Delta: chiếm 10% tiểu đảo, tiết ra Somatostatin
- Tế bào PP (pancreatic polypeptide) chiếm 5% tiểu đảo, tiết ra các polypeptide
Trang 915.dạ dày (+) động mạch lách (x).động mạch gan chung
12.đại tràng xuống 13.đại tràng ngang 14.dạ dày
15.phần xa dạ dày (*) tĩnh mạch lách
Trang 1012.đại tràng xuống 13.đại tràng ngang 16.thận phải 17.thận trái
17.thận trái
19 đoạn II tá tràng
Trang 11PHÂN CHIA THÂN VÀ ĐUÔI TỤY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH
Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT [12]
H: đầu tụy U: móc tụy N: cổ tụy
B: thân tụy T: đuôi tụy D: tá tràng
1.3 CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH
1.3.1 Dịch tễ học
U tụy ác tính chiếm khoảng 10% các u ác tính đường tiêu hóa, chiếm khoảng 2% toàn bộ các loại u, và là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây chết do bệnh lý ác tính [13]
Trong u tụy: 75% u ở vị trí đầu tụy và eo tụy, 25% u nằm ở thân và đuôi tụy, khoảng 90% khối u tụy là ung thư biểu mô ống tuyến (duct cell adenocarcinoma) [13]
1.3.2 Nguyên nhân gây ra u tụy [14]
Hiện nay, người ta thấy chưa có bằng chứng thuyết phục khi nói rằng
có mối liên quan giữa các yếu tố như nghiện rượu, sỏi mật với sự tiến triển
Trang 12của ung thư tụy Riêng đái tháo đường trong ung thư tụy dường như là một biến chứng của tổn thương hủy hoại mô ung thư hơn là một tổn thương tiền ung thư Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như hút thuốc lá, viêm tụy mạn tính có thể làm tăng nguy cơ ung thư tụy Trong khi đó viêm tụy cấp, chấn thương tụy có thể làm tăng nguy cơ u tụy lành tính
1.3.3 Triệu chứng lâm sàng [14][15]16]
Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường nghèo nàn, triệu chứng lâm sàng rõ khi u đã lớn và xâm lấn vào các tạng xung quanh, xâm lấn mạch máu, di căn hạch, đau bụng thường là lý do chính, đau lan ra sau lưng, qua thăm khám phát hiện ra u, sút cân là dấu hiệu lâm sàng hay gặp, có thể biểu hiện đái tháo đường tủy hay gặp ở người già, hoặc hay gặp trong bệnh cảnh
hạ đường huyết
Một vài triệu chứng khác: chán ăn, mệt mỏi, ngất
1.3.4 Xét nghiệm:
Amylase: gần 50% trường hợp tăng
Đường máu giảm đối với bệnh nhân bị Insulinoma
Định lượng insulin máu: khi u tế bào Beta thì insulin máu tăng
Các xét nghiệm huyết thanh với kháng nguyên khối u:
+ Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino Embryonic Antigen – CEA): gần đây có nghiên cứu cho thấy CEA tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng độ CEA tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18]
+ CA 19-9 (Gastrointestinal Cancer Antigen – GICA): là một kháng nguyên ung thư đường tiêu hóa, phần lớn các nghiên cứu so sánh giữa CEA
và CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư tụy thấy rằng CA 19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với CEA CA 19-9 tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng
độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18]
Trang 131.3.5 Phân loại u tụy
1.3.5.1 U tụy lành tính
Là các u nang của tụy gồm:
- U nang tụy bẩm sinh: nang thật đơn độc và bệnh đa nang
- U mạch máu dạng nang
- Nang tăng sinh: U nang tuyến lành tính và nang bào thai
- Nang mắc phải: Nang ứ đọng, nang ký sinh trùng, nang giả tụy
- Nang không rõ nguồn gốc
1.3.5.2 U tụy ác tính không bài tiết (ung thư tụy)
Bao gồm u nguyên phát hoặc u thứ phát do di căn từ một tạng nào khác ngoài tụy
1.3.5.3 U tụy nội tiết
Là những u của các tế bào tiểu đảo Langerhans [10], tùy từng loại tế bào
mà u tăng tiết những hormone khác nhau và gây ra các triệu chứng lâm sàng tương ứng Thường có biểu hiện triệu chứng lâm sàng sớm khi u còn nhỏ
- U tụy bài tiết Insulin (Insulinoma): sinh ra từ các tế bào Beta của tiểu đảo Langerhans, gây tăng tiết insulin Triệu chứng chủ yếu là cơn hạ đường huyết lúc đói, tam chứng Whipple [19] là hội chứng lâm sàng thường gặp U thường nằm ở đầu và đuôi tụy, có thể có một hoặc nhiều u, 80-90% lành tính
- U bài tiết Gastrin (Gastrinoma): sinh ra từ tế bào Delta U tăng tiết gastrin gây nên hội chứng Zollinger-Ellison: loét dạ dày – tá tràng nhiều ổ, điều trị thuốc chống loét ít có kết quả 60% u là ác tính
- U bài tiết Somatostatin (Somatostatinoma): sinh ra từ tế bào Delta, u tăng tiết somatostatin và pancreatic polypeptit gây ức chế insulin, gastrin
và các enzyme của tụy, biểu hiện lâm sang bằng ỉa chảy, phân có mỡ, sỏi mật, đái đường
Trang 14- U bài tiết Glucagon (Glucagonoma): sinh ra từ các tế bào Alpha, u tăng tiết glucagon và pancreatic polypeptide Triệu chứng chính là gây tăng đường huyết U tiến triển chậm, 60% u là ác tính
- Hội chứng Verner Morrison (Vinpoma): u sinh ra từ tế bào Delta, u tiết ra Vasoactive intestinal peptid (VIP), kích thích ruột bài tiết nước và điện giải Triệu chứng chủ yếu là ỉa chảy nặng, mạn tính, mất nước và điện giải 50% u là ác tính
- Hội chứng Carcinoid: sinh ra từ tế bào non - Beta, gây tăng tiết Serotonin và Prostaglandine
1.3.6 Giải phẫu bệnh u thân và đuôi tụy [15]
1.3.6.1 Các khối u tụy ngoại tiết
Các khối u tụy ác tính:
+ Ung thư biểu mô ống tuyến (Duct cell adenocarcinoma): gặp trong 90% số ca u tụy ác tính
+ Ung thư tế bào nang tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến nhày nhú
+ Ung thư tế bào vòng nhẫn
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy
+ Ung thư tế bào không biệt hóa
+ Ung thư tuyến nhày
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (nang thanh dịch và nang nhày) + U nguyên bào tụy
Các khối u tụy trong ranh giới giữa lành và ác tính:
+ U nang nhày loạn sản
+ U nhày nhú trong ống tuyến loạn sản
+ U đặc giả nhú
Trang 151.3.6.2 Các khối u tụy nội tiết
Các khối u tụy nội tiết chức năng:
+ U chế tiết insulin (Insulinoma) 40% u này có kích thước < 1cm, 60% có kích thước < 1,5cm Cấu trúc gồm nhiều tế bào beta kém biệt hóa
+ U chế tiết gastrin (Gastrinoma) Kích thước u thường > 2cm, có nhiều nhân nhỏ bên trong Khoảng 85% nằm trong vùng “Gastrinoma Triangle”
+ Glucagonoma: cấu trúc mô học tương tự các u trên, u bài tiết nhiều Glucagon
+ VIPoma
+ Ghrelinoma
+ Somatostatinoma
+ Carcinoid
Các khối u tụy không chức năng
Một số hình ảnh mô bệnh học của u thân và đuôi tụy ác tính
Hình 1.8 Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô ống tuyến [21]
Trang 16Hình 1.9 Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô ống tuyến tụy [22]
1.3.7 Phân chia các giai đoạn của u thân và đuôi tụy [15]
Theo hệ thống phân loại TNM
- T (khối u)
Tx: u nguyên phát không thể đánh giá
T0: không biểu hiện u
Tis: ung thư tại chỗ
Trang 17- M (di căn)
Mx: không thể đánh giá được di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phân chia các giai đoạn như sau:
Giai đoạn 0: Tis,N0,M0
Giai đoạn I: T1,N0,M0 T2,N0,M0
Giai đoạn II: T3,N0,M0
Giai đoạn III: T1,N1,M0 T2,N1,M0 T3,N1,M0
Giai đoạn IVA: T4, Any N, M0
Giai đoạn IVB: Any T, Any N,M1
1.3.8 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tụy
1.3.8.1 X quang qui ước:
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu sau:
- Khối mờ ổ bụng: khi u to
- Có thể thấy hình ảnh vôi hóa nhỏ trong trường hợp u nang nhày, viêm tụy mạn
- Mức nước- mức hơi: khi u gây biến chứng tắc ruột
Hình 1.10 Hình ảnh tắc ruột do ung thư biểu mô tuyến đuôi tụy xâm lấn
vào đại tràng [23]
Trang 18- Mờ phần thấp ổ bụng: do dịch ổ bụng khi có di căn phúc mạc
X quang qui ước ít có giá trị chẩn đoán và chỉ cung cấp các hình ảnh gián tiếp và thông tin đem lại ít, song đây là khám xét cơ bản ban đầu và có giá trị định hướng cho các kỹ thuật tiếp theo X quang có thể thực hiện ở mọi tuyến cơ sở, giá thành rẻ
Mặc dù có hạn chế song siêu âm rất hữu ích trong các trường hợp u khá lớn, siêu âm cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, hình dạng, đường bờ, cấu trúc âm của khối u [25], phần nào định hướng chẩn đoán khối
u lành tính hay ác tính, xác định các biến chứng do u mạc treo gây ra như: tắc ruột, tắc mật, vỡ u gây chảy máu ổ bụng
Với mỗi loại u thân và đuôi tụy ác tính, có các đặc điểm hình ảnh khác nhau trên siêu âm:
- U nang có các đặc điểm: trống âm, giảm âm, hình tròn hoặc oval, thành mỏng, nhẵn, có thể có vôi hóa
- U đặc có đặc điểm: có thể tăng âm hoặc giảm âm
- Các khối u ác tính thường có bờ không đều, mật độ âm không đồng nhất Mặt khác siêu âm còn xác định di căn hạch, di căn gan, dịch axit trong
ổ bụng và có giá trị cao trong hướng dẫn chọc dò và sinh thiết
Trang 19Hạn chế của siêu âm: Phụ thuộc vào trình độ người làm, mang tính chất chủ quan, khó phát hiện được các khối u nhỏ, hạn chế đánh giá với những bệnh nhân béo, bụng có sẹo mổ, bụng chướng hơi Khả năng đánh giá sự xâm lấn và di căn của siêu âm có nhiều hạn chế
Một số hình ảnh siêu âm u tụy
Hình 1.11 Hình ảnh u thân tụy [26]
Hình 1.12 Hình ảnh u đầu tụy [26]
Trang 201.3.8.3 Siêu âm nội soi[27]
Siêu âm nội soi sử dụng một đầu dò siêu âm gắn vào đầu máy nội soi
dạ dày-tá tràng, đây là loại có đầu dò tần số cao thường từ 7.5 đến 20 MHz nên có độ phân giải tốt giúp chẩn đoán các tổn thương ở thực quản, dạ dày, tá tràng, đường mật, tụy
Siêu âm nội soi có thể quan sát trực tiếp hình dạng, đường bờ cũng như
sự xâm lấn ra lân cận của các khối u tụy, đặc biệt có thể phát hiện được các khối u nhỏ
Hạn chế của phương pháp: là một kỹ thuật xâm nhập có thể gây biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, giá thành cao, đòi hỏi phải có chuyên gia giàu kinh nghiệm, phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm
Hình 1.13 Hình ảnh siêu âm nội soi u thân tụy [28]
1.3.8.4 Chụp cộng hưởng từ
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép phân biệt tốt các khối u tụy, đánh giá được sự lan tỏa, xâm lấn xung quanh, giãn đường mật, di căn gan [29] Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lát cắt ở mọi mặt phẳng không gian, không xâm phạm, tránh được các phản ứng dị ứng và không độc hại do sử dụng nguồn bức xạ ion hoá Thăm khám được thực hiện bằng nhiều chuỗi xung khác nhau Chụp trước và sau tiêm đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng khả năng cung cấp thông tin của CHT
Trang 21Các u thân và đuôi tụy ác tính thường giảm tín hiệu so với nhu mô tụy trên T1 xoá mỡ Với tiêm Gadolinium, nhu mô tụy bình thường tăng tín hiệu sớm (20 giây) rồi tín hiệu giảm nhanh, còn khối u thì giảm tín hiệu ở thì động mạch, phần xơ hoá ngấm chất tương phản dần dần do đó tín hiệu u tăng muộn CHT tụy mật là phương tiện hình ảnh rất có giá trị trong việc xác định những bất thường về hình thái của đường mật và ống tụy và xâm lấn của khối u [30] Hơn nữa chụp CHT có thể phát hiện được những khối u tụy nội tiết dù là rất nhỏ [30] Đây là phương pháp chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính rất tốt nhưng giá thành cao và không phải bệnh nhân nào cũng đủ điều kiện để chụp
Hình 1.14 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tuyến thân đuôi tụy [30]
Trang 22Tại Việt nam, năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên bắt đầu hoạt động tại Bệnh viện Việt- Xô (nay là bệnh viện Hữu Nghị) Sau đó máy chụp cắt lớp vi tính dần dần được trang bị ở các cơ sở y tế khác như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai và hiện nay hầu hết ở các cơ sở tuyến tỉnh và các khu vực trong cả nước, đặc biệt trong những năm gần đây nhiều bệnh viện đã trang bị máy chụp CLVT 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy
b Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán u tụy [31]
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ
- Giải thích cho bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch và qui trình chụp CLVT để BN phối hợp tốt trong quá trình thăm khám
- Loại trừ các chống chỉ định tiêm thuốc cản quang
- Cho BN uống 700-800ml nước trước khi chụp 45-60 phút nhằm mục đích tạo đối quang tự nhiên trong toàn bộ ống tiêu hóa
- Đặt đường truyền tĩnh mạch
Kỹ thuật chụp:
- Đặt BN nằm ngửa, hai tay để cao trên đầu
- Chụp 3 pha: pha trước tiêm, pha động mạch và pha tĩnh mạch
- Chụp CLVTĐD với các lát cắt ngang trước và sau tiêm thuốc cản quang, giới hạn trên lấy được một phần đáy phổi, giới hạn dưới là bờ dưới khớp mu Thì động mạch chụp ở giây thứ (25-30s), thì tĩnh mạch chụp ở giây thứ (65-70s), chụp xoắn ốc từ vòm hoành đến bờ dưới khớp mu, chiều dày lớp cắt 5mm, tái tạo mỏng 0,625mm, bệnh nhân nhịn thở trong mỗi thì chụp Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang Xenetix 350mgI/ml hoặc Ultravist 370mgI/ml với liều 1,5-2ml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 3-4ml/s
Trang 23 Các thông số kỹ thuật:
- Hiệu điện thế 120 KV, cường độ dòng điện 150mA
- Cấu hình đầu thu 64 x 0,625mm, có thể tái tạo mỏng đến 0,625mm
- Tốc độ quét của Detector 0,6s/ vòng quay
- Tốc độ di chuyển bàn là 37,5mm trong một chu kỳ quay
+ Thân tụy: từ bờ trái thân đốt sống lưng kẻ đường vuông góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ đường thẳng góc với bờ trước sau tụy, độ dài đường vuông góc này (B) là đường kính trước sau của thân tụy
+ Đuôi tụy: từ trung tâm thận trái kẻ đường vuông góc với bờ trước sau của tụy, độ dài đường vuông góc này (C) là đường kính trước sau của đuôi tụy
Hình 1.15 Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener [63]
Trang 24+ Kích thước tụy trên chụp cắt lớp vi tính [63]
- Ống tụy chính (ống Wirsung) là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài từ đuôi tụy đến đầu tụy, nằm ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng, đường kính không vượt quá 3mm
- Ống tụy phụ: thường không thấy trên chụp CLVT
Hình 1.16 Hình ảnh tụy bình thường trên CLVTĐD [12]
Trang 251.3.8.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính các khối u tụy
Chụp cắt lớp vi tính vẫn là phương tiện chẩn đoán tốt nhất các u thân và đuôi tụy ác tính, đặc biệt là các khối u nhỏ, nhất là với các máy chụp CLVTĐD thời gian quét nhanh, lát cắt rất mỏng [6]
Mặc dù chọc sinh thiết qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh hoặc sinh thiết khi phẫu thuật thì cần thiết để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, song phân tích các đặc điểm hình ảnh trên CLVTĐD kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán xác định khối u tụy, chẩn đoán mức độ xâm lấn và chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác Tuy nhiên hầu hết các u tụy ác tính khi chẩn đoán được thường ở giai đoạn muộn và rất muộn, 80% trường hợp đã có xâm lấn tại chỗ hoặc đã di căn xa [1]
Các khối u thân và đuôi tụy ác tính ít gặp hơn so với u đầu tụy, các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm máu cũng ít và không điển hình Vì vậy việc chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính chủ yếu vẫn dựa vào chụp CLVT, đặc biệt là chụp CLVTĐD
Một số đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy u tụy:
Ung thư biểu mô tuyến: Khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc kém hơn so với nhu mô tụy lành, xâm lấn mạch máu vào các tạng lân cận, giãn ống tụy chính khi khối u khu trú ở đầu tụy [33][34]
Các loại u dạng nang: Khối tỷ trọng dịch hoặc dịch nhày, có thể có vách, vôi hóa, bờ thùy múi, chảy máu trong nang Đè đẩy các tạng lân cận nếu u có kích thước lớn, xâm lấn mạch máu và các tạng lân cận [33]
Các loại u chức năng nội tiết: Khối u thường nhỏ, đồng hoặc tăng tỷ trọng, sau tiêm ngấm thuốc sớm và rất mạnh so với nhu mô tụy bình thường, những khối u lớn có thể dạng nang và có canxi hóa, hay di căn vào gan và di căn hạch đầu tụy và hạch dọc theo ống tụy [33]
Các loại u nội tiết không chức năng: Khối u thường lớn, ranh giới rõ, không đồng nhất, phần đặc của u thường bắt thuốc mạnh, các khối u nhỏ có tính chất đồng nhất hơn [34], di căn vào gan và di căn hạch đầu tụy và hạch dọc theo ống tụy [33]
Trang 26Một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy u tụy
Hình 1.17 U thần kinh nội tiết thân tụy [12]
Hình 1.18 Hình ảnh u thân tụy ác tính xâm lấn ĐMMTTT [35]
Hình 1.19 Hình ảnh u thân tụy ác tính di căn gan [35]
Tóm lại cắt lớp vi tính đa dãy là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có nhiều
ưu điểm trong chẩn đoán các khối u tụy ác tính, đánh giá xâm lấn ra xung quanh và di căn xa
Trang 271.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.4.1 Trên thế giới
Từ nhiều năm trở lại đây, CLVTĐD đã được đưa vào sử dụng trong việc chẩn đoán các khối u ổ bụng, trong đó có bệnh lý u tụy và đạt những kết quả cao
Trong một nghiên cứu của Freeny PC và cộng sự, đăng trên tạp chí Phẫu thuật của Mỹ năm 1993 đánh giá giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán u tụy và các giai đoạn khác nhau của u tụy so sánh với kết quả của chụp mạch
và phẫu thuật trên 213 bệnh nhân Kết quả là: chụp CLVT đã chẩn đoán đúng 207/213 bệnh nhân (97%), những khối u ở đầu tụy chiếm 64%, u thân tụy 22%, u đuôi tụy 10%, 4% là bệnh lý tụy lan tỏa Chụp CLVT cho kết quả 25 bệnh nhân (12%) có thể phẫu thuật cắt bỏ u, 188 (88%) bệnh nhân không thể cắt bỏ u do đã có xâm lấn vào cơ quan lân cận (43%), xâm lấn vào mạch máu (82%)và di căn xa (50%) So với chụp mạch, chụp CLVT phát hiện xâm lấn mạch không chính xác 20% các trường hợp, chụp mạch phát hiện không chính xác 5% So với kết quả phẫu thuật 71 bệnh nhân, chụp CLVT đạt độ chính xác 100% với những trường hợp không thể phẫu thuật và 72% với những trường hợp có thể phẫu thuật được [36]
Năm 1997, trong nghiên cứu của R.K Zeman và cộng sự, đánh giá giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư tụy theo TNM Kết quả chụp CLVT chẩn đoán đúng giai đoạn ung thư tụy theo T là 77%, N là 58%,
M là 79% Như vậy chụp CLVT hiệu quả trong việc phân chia các giai đoạn ung thư tụy nhất là đánh giá khối u và mức độ di căn [37]
Trong một nghiên cứu của Diehl SJ, được đăng trên tạp chí Radiology năm 1998, so sánh kết quả của chụp CLVT trước phẫu thuật với kết quả GPB sau phẫu thuật trong số 89 bệnh nhân được chẩn đoán u tụy Kết quả chụp CLVT chẩn đoán đúng 73/76 trường hợp (97%) Phát hiện di căn gan 21/28
Trang 28trường hợp (75%), hạch 13/24 trường hợp (55%), phát hiện xâm lấn mạch 35/40 trường hợp (88%) [38]
Năm 2003, trong một nghiên cứu hồi cứu của J.L.Fidler và cộng sự trên
30 bệnh nhân đã được mổ u tụy Insulinoma và đã được chụp CLVT trước mổ, kết quả là chụp CLVT phát hiện ra 25/30 bệnh nhân (83%) Hầu hết các u tăng tỷ trọng, chỉ có 3 u giảm tỷ trọng và 3 u đồng tỷ trọng, Insulinoma thường ngấm thuốc thì sớm (15 trường hợp), chỉ có 3 trường hợp ngấm thuốc
ở thì TMC [39]
Như vậy trên thế giới nhờ vào chụp CLVT, các bác sỹ không những đã chẩn đoán xác định mà còn đánh giá giai đoạn, mức độ xâm lấn của u tụy ác tính, điều này có ý nghĩa rất quan trọng đối với các bác sỹ lâm sàng trong chiến lược điều trị cho bệnh nhân
1.4.2 Tại Việt Nam
Các nghiên cứu về u tụy đặc biệt u thân và đuôi tụy ác tính còn ít được các tác giả quan tâm, thể hiện bằng số lượng tài liệu tham khảo trong nước rất hạn chế, có thể do số lượng bệnh nhân không nhiều, việc trang bị các máy chụp CLVTĐD tại các cơ sở y tế còn ít nên việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn Mới chỉ có một số báo cáo về u tụy nói chung, trong đó chủ yếu là báo cáo về u đầu tụy
Năm 2002 Đoàn Văn Mỹ, Nguyễn Khánh Trạch, Đào Văn Long qua nghiên cứu khả năng chẩn đoán u tụy của siêu âm 2 chiều có so sánh với chụp CLVT và siêu âm nội soi thu được kết quả: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của siêu âm 2 chiều lần lượt là 62%, 50%, 60%, 85,7% và 21,4%, giá trị chẩn đoán đúng của CLVT
và siêu âm nội soi là 72,7% và 83,3% [25]
Năm 2004 Nguyễn Văn Đính qua nghiên cứu kết quả cho thấy: u đầu tụy là vị trí tổn thương phổ biến nhất trong bệnh lý u vùng đầu tụy, khả năng
Trang 29chẩn đoán chính xác u vùng đầu tụy đánh giá giá trị của CLVT trong chẩn đoán u đầu tụy thấy độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 96,8% và 90%
Năm 2007 Trần Văn Phơi qua nghiên cứu 201 trường hợp ung thư tụy, trong đó 146 trường hợp điều trị phẫu thuật nhận xét: điều trị ung thư tụy chủ yếu vẫn là phẫu thuật, kết quả điều trị loại ung thư này phụ thuộc nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn Ở nước ta phần lớn ung thư tụy được chẩn đoán muộn vì thế khối u không còn khả năng phẫu thuật triệt để và kết quả điều trị phẫu thuật không cao Chẩn đoán ung thư tụy đúng trước mổ là 76,7% Cần có sự trợ giúp của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhiều hơn nữa, trong lô nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán u tụy của CLVT và siêu
âm trước phẫu thuật là 60% và 58% [40]
Do CLVT mới chỉ được áp dụng tại Việt Nam khoảng hơn 20 năm trở lại đây, đặc biệt là máy CLVTĐD những năm gần đây mới được trang bị nên các nghiên cứu ứng dụng của nó trong chẩn đoán u tụy nói chung, u thân và đuôi tụy ác tính nói riêng lại càng hạn chế Mặc dù vai trò của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CLVTĐD trong chẩn đoán các khối u bụng là không thể phủ nhận, xong cho đến nay chưa thấy có một tài liệu nào nghiên cứu về vai trò của CLVTĐD trong chẩn đoán cũng như mô tả đặc điểm hình ảnh, phân loại của u thân và đuôi tụy ác tính được công bố
Trang 30
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức
Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2015
2.2 Đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân u thân và đuôi tụy được chụp CLVT 64 dãy, được điều trị phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh tại bệnh viện Việt Đức trước
và trong thời gian tiến hành nghiên cứu
2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú,
có hồ sơ bệnh án đầy đủ được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:
- Những trường hợp u thân và đuôi tụy được chụp CLVT 64 dãy trước
mổ và có lưu phim đúng với yên cầu nghiên cứu
- Được tiến hành phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức và có kết quả giải phẫu bệnh
- Biên bản phẫu thuật và kết quả mô bệnh học được mô tả rõ ràng, đầy
đủ các thông tin của nghiên cứu yêu cầu
2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân không được chụp CLVTĐD trước mổ hoặc phim lưu lại không cung cấp đủ thông tin theo bệnh án mẫu
- Không được phẫu thuật
- Không có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Trang 312.3 Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.1.Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu lấy theo mẫu thuận tiện Số lượng bệnh nhân lấy từ thu thập
hồ sơ bệnh án lưu trữ trong kho bệnh án và trong quá trình làm nghiên cứu
2.3.2 Phương tiện nghiên cứu: hồ sơ lưu trữ
2.4 Các biến số nghiên cứu:
2.4.2 Các biến phục vụ cho mục tiêu 1
Đặc điểm u thân và đuôi tụy ác tính trên cắt lớp vi tính đa dãy
- Kích thước u: đo theo kích thước lớn nhất tính bằng mm
- Vị trí u: thân và đuôi tụy
- Giới hạn của u: dễ khi phân biệt rõ giới hạn u với tổ chức lành xung quanh và ngược lại
- Tỷ trọng u: trước tiêm
+ Giảm tỷ trọng: tỷ trọng u thấp hơn so với phần mô lành
+ Đồng tỷ trọng: tỷ trọng u tương đương phần mô lành
+ Tăng tỷ trọng: tỷ trọng u cao hơn phần mô lành
- Tính chất ngấm thuốc cản quang (đo sự chênh lệch tỷ trọng giữa thì trước và sau tiêm thuốc cản quang đối với nhóm BN tiến cứu) Đối với
Trang 32nhóm BN hồi cứu dựa vào kết quả chụp CLVTĐD do các bác sĩ khoa CĐHA bệnh viện Việt Đức đọc
+ Không ngấm thuốc khi độ chênh lệch <5HU
+ Ngấm thuốc ít khi độ chênh lệch từ 5-10HU
+ Ngấm thuốc vừa khi độ chênh lệch từ 10-20HU
+ Ngấm thuốc mạnh khi độ chênh lệch >20HU
- Tính chất xâm lấn của tổn thương:
+ Xâm lấn tổ chức mỡ: tăng tỷ trọng và ngấm thuốc không đều của tổ chức mỡ quanh u
+ Xâm lấn tạng: khi giới hạn của u không phân biệt được với các tạng
2.4.3 Các biến phục vụ cho mục tiêu 2
- Tỷ lệ chẩn đoán đúng vị trí u thân đuôi tụy ác tính của CLVTĐD: Vị
trí u trên CLVTĐD/Vị trí u sau PT-GPB
- Tỷ lệ chẩn đoán đúng về mức độ thâm nhiễm mỡ của u thân đuôi tụy
ác tính trên CLVTĐD: Thâm nhiễm mỡ của u trên CLVTĐD/Thâm nhiễm
mỡ của u sau PT-GPB
- Tỷ lệ chẩn đoán đúng về mức độ xâm lấn mạch máu của u thân đuôi tụy ác tính trên CLVTĐD: Xâm lấn mạch máu của u trên CLVTĐD/Xâm lấn
mạch máu của u sau PT-GPB
- Tỷ lệ chẩn đoán đúng về mức độ di căn hạch của u thân đuôi tụy ác tính trên CLVTĐD: Di căn hạch trên CLVTĐD/Di căn hạch sau PT-GPB
- Tỷ lệ chẩn đoán đúng về mức độ di căn phúc mạc của u thân đuôi tụy
ác tính trên CLVTĐD: Di căn phúc mạc trên CLVTĐD/Di căn phúc mạc sau
PT-GPB
Trang 33- Tỷ lệ chẩn đoán đúng về mức độ di căn hệ tiêu hóa của u thân đuôi tụy
ác tính trên CLVTĐD: Di căn hệ tiêu hóa trên CLVTĐD/Di căn hệ tiêu hóa
sau PT-GPB
2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu:
2.5.1 Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trước thời gian tiến hành
nghiên cứu: (trong nghiên cứu này có 24 BN)
- Bước 1: Tập hợp hồ sơ trong tiêu chuẩn lựa chọn
- Bước 2: Khai thác thông tin chung của bệnh nhân
- Bước 3: Khai thác đặc điểm hình ảnh trên CLVTĐD theo mẫu bệnh án
nghiên cứu dựa trên kết quả đọc phim cũ của các bác sỹ khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức
- Bước 5: Khai thác kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh theo mẫu bệnh
án nghiên cứu
- Bước 6: Nhập, xử lý số liệu và đối chiếu kết quả CLVTĐD với phẫu
thuật và giải phẫu bệnh
2.5.2 Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trong thời gian tiến hành
nghiên cứu: (trong nghiên cứu này có 05 BN)
- Bước 1: Tập hợp hồ sơ trong tiêu chuẩn lựa chọn
- Bước 2: Khai thác thông tin chung của bệnh nhân
- Bước 3: Tiến hành chuẩn bị bệnh nhân và chụp CLVTĐD
- Bước 4: Khai thác đặc điểm hình ảnh trên CLVTĐD (học viên cùng với
thầy hướng dẫn) theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Bước 5: Khai thác kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh theo mẫu bệnh
án nghiên cứu
Trang 34- Bước 6: Nhập, xử lý số liệu và đối chiếu kết quả CLVT với phẫu thuật
và giải phẫu bệnh
- Nghiên cứu được khái quát theo 02 sơ đồ sau:
Sơ đồ 1:
Sơ đồ 2:
Trang 352.6 Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án với đầy đủ thông tin được lưu trữ tại phòng hồ sơ của bệnh viện Việt Đức
- Máy chụp CLVT Light Speed 64 dãy của hãng GE (General - Electric) đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức
- Bơm tiêm điện Optivantage Dual-Head
- Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch: Xenetix 350 mgI/ml hoặc Ultravist 370mgI/ml
- Dụng cụ, thuốc chống sốc (Adrenalin), thuốc chống dị ứng (Depersolon, Solumedrol)
- Đèn đọc phim
2.7 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u tụy (đã nêu ở phần tổng quan trang 24 - 25)
2.8 Kỹ thuật thu thập số liệu
2.8.1 Đối với số liệu nhóm bệnh nhân hồi cứu (24 BN)
- Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo một mẫu bệnh án được thiết kế sẵn (kèm theo ở phần phụ lục)
- Các số liệu thu thập từ các hồ sơ lưu trữ có phim chụp CLVTĐD và
có kết quả PT - GPB
- Kết quả chụp CLVTĐD do các bác sỹ khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức đọc tại thời điểm chụp cho BN
2.8.2 Đối với số liệu nhóm bệnh nhân tiến cứu (05 BN)
- Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo một mẫu bệnh án được thiết kế sẵn (kèm theo ở phần phụ lục)
- Kết quả chụp CLVTĐD được học viên và giáo viên hướng dẫn đọc dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh một cách độc lập với kết quả PT - GPB
Trang 36Tính toán các giá trị dựa theo công thức sau:
- Độ nhạy (Sensitivity) Sn = DT/(DT+AG)
- Độ đặc hiệu (Specificity) Sp = AT/(AT+DG)
- Độ chính xác (Accuracy): Acc = DT+AT/(DT+DG+AT+AG)
- Giá trị dự báo dương tính (Positive predictive value):
Trang 372.10 Đạo đức nghiên cứu:
- Tên và các mục tiêu nghiên cứu của đề tài đã được thông qua hội đồng bảo vệ đề cương trước đó
- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực
- Các thông tin về bệnh nhân đảm bảo bí mật
- Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu
Trang 38Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
3.1.1 Đặc điểm phân bố về giới
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh phân bố theo giới
3.1.2 Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh phân bố theo nhóm tuổi
Trang 393.1.3 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của khối u thân và đuôi tụy
ác tính
Biểu đồ 3.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của bệnh lý u thân và đuôi tụy ác tính
là đau bụng vùng thượng vị (17BN)
3.1.4 Thay đổi xét nghiệm máu của khối u thân và đuôi tụy ác tính
CA 19-9 được coi là chất chỉ điểm khối u đặc hiệu và có độ nhạy cao trong chẩn đoán ung thư tụy [17][18] Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 bệnh nhân có CA 19-9, với mức tăng cao nhất là 612UI/ml