Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch p16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung

Biểu hiện quá mức p16 đã được chứng minh là kết quả của sự bất hoạt chức năng của retinoblatom RB bởi các protein E7 HPV và là một dấu ấn hữu ích cho việc nhận diện tổn thương tân sản nộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NÔNG BÍCH HỒNG

“Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong

tân sản nội biểu mô cổ tử cung

Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh

Mã số : 62720105

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ

tư trong các loại ung thư ở phụ nữ Theo số liệu của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Research on Cancer- IARC) năm 2012 trên thế giới có 266.000 trường hợp tử vong do UTCTC, trong đó 9/10 số tử vong ở các nước kém phát triển [1]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010, UTCTC hiện đang là loại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất ở nữ giới lứa tuổi 15-44, với hơn 6000 ca mắc mới (11,7/100.000 phụ nữ) và tử vong hơn 3000 trường hợp mỗi năm [2]

UTCTC gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tâm lý của phụ nữ nhưng UTCTC có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán, điều trị ở giai đoạn sớm

Human papilloma virus (HPV) được xác định là tác nhân chính gây tổn thương tiền ung thư (TTTUT) và UTCTC, có thể được phát hiện trong 99,7 % UTCTC [3] Nhiễm HPV là điều kiện cần nhưng không phải điều kiện đủ gây UTCTC và quá trình tiến triển từ các TTTUT đến UTCTC là khoảng thời gian dài từ 10-25 năm [4, 5] Đây chính là cơ hội có ý nghĩa cho việc phát hiện nhiễm HPV, sàng lọc những người có nguy cơ mắc bệnh và phát hiện sớm các tổn thương tiền UTCTC

Cuộc chiến chống lại UTCTC vẫn đang diễn ra với nhiều thách thức đòi hỏi sự góp sức của nhiều chuyên ngành Trong đó có một vai trò rất lớn của ngành Giải Phẫu Bệnh (GPB) vì cho đến nay mô bệnh học (MBH) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các TTTUT và UTCTC Việc xác định có hay không các TTTUT có vai trò hết sức quan trọng giúp định hướng theo dõi và

có phương pháp điều trị thích hợp ngăn chặn sự tiến triển thành UTCTC cũng

như hạn chế được việc điều trị quá mức ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Hiện nay, đã có nhiều dấu ấn miễn dịch được tìm ra để bổ sung cho xét nghiệm MBH nhằm phát hiện sớm, chính xác các tổn thương tiền UTCTC, trong số đó dấu ấn miễn dịch p16 (protein P16) được đánh giá là dấu ấn đặc hiệu nhất và có giá trị nhất [6] Biểu hiện quá mức p16 đã được chứng minh là kết quả của sự bất hoạt chức năng của retinoblatom (RB) bởi các protein E7 HPV và là một dấu ấn hữu ích cho việc nhận diện tổn thương tân sản nội biểu

mô cổ tử cung [7]

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm phát hiện nhiễm HPV ở cổ tử cung bằng tế bào học (TBH), MBH hoặc kỹ thuật PCR [8-11] nhưng có duy nhất một nghiên cứu biểu hiện dấu ấn miễn dịch p16 trong tổn

thương cổ tử cung [12] Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc

điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu

mô cổ tử cung” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm mô bệnh học tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung

2 Khảo sát sự bộc lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung

1.1.1 Tình hình UTCTC trên thế giới

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới Theo số liệu thống kê của IARC, UTCTC chiếm 12%, đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư ở nữ [1]

Tỷ lệ mắc UTCTC khác nhau ở các nước phát triển và các nước kém phát triển Đối với các nước phát triển thì tỷ lệ mắc UTCTC là 9.9/100.000 phụ nữ còn ở các nước kém phát triển thì tỷ lệ mắc cao hơn, lên đến 15.7/100.000 phụ nữ Ước tính có 528.000 ca mới mắc và 266.000 trường hợp

tử vong do UTCTC trong năm 2012, trong số đó 9/10 số tử vong là ở các nước kém phát triển Trên thế giới, UTCTC là nguyên nhân thứ hai gây tử

vong do ung thư ở phụ nữ lứa tuổi 15-44, tỷ lệ tử vong cao nhất ở Châu Phi(57/100.000), thấp nhất ở Mỹ (7/100.000) [13] Tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC phụ thuộc nhiều vào chương trình sàng lọc, phòng chống các TTTUT

và UTCTC mà đối với các nước đang phát triển khó tiếp cận được chương trình này Nhờ có những biện pháp can thiệp đó mà tỷ lệ mắc và tử vong do

UTCTC giảm đáng kể trong vài năm trở lại đây

1.1.2 Tình hình UTCTC ở Việt Nam

Trong 4 năm, giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004 có 32.944 ca ung thư mới mắc đã được ghi nhận tại 5 tỉnh thành Tại Cần Thơ, UTCTC đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới, tại Huế UTCTC đứng hàng thứ ba, tại Hà Nội, Thái Nguyên và Hải Phòng, đứng thứ tư [14]

Một số công trình nghiên cứu sàng lọc tại cộng đồng từ những năm 1990 bằng phiến đồ CTC-ÂĐ cho thấy: Tỷ lệ TTTUT ở Miền Bắc trung bình là 3,51% theo Nguyễn Vượng và 3,03% theo Ngô Thu Thoa [15-17] Ở Miền Nam, theo Nguyễn Sào Trung, tỷ lệ tân sản nội biểu mô độ I là 1,7%, tân sản nội biểu mô độ cao là 11,75% trong Bệnh viện và Trung tâm y tế[18] Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc TTTUT và UTCTC tại 23 cộng đồng

Hà Nội ở và tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 đến 1999 cho thấy tỷ lệ các TTTUT như sau: Ở Hà Nội 3,64% Cần Thơ 3,54% [19]

Theo thống kê năm 2012 của TCYTTG : Tỷ lệ mắc UTCTC xếp thứ tư sau ung thư vú, ung thư phổi và ung thư gan Tỷ lệ tử vong xếp thứ 6 sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư vú, ung thư dạ dày và ung thư đại tràng[1]

1.2 Cấu tạo mô học cổ tử cung

1.2.1 Cổ ngoài

- Cổ ngoài được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa Chiều cao của lớp

biểu mô chịu ảnh hưởng của nội tiết tố, thay đổi theo tuổi và nội tiết

- Trong độ tuổi sinh đẻ, biểu mô phủ cao và rất biệt hóa gồm 4 lớp:

o Lớp dưới cùng là lớp đáy với các tế bào bầu dục và vuông góc với màng đáy

o Lớp cận đáy gồm vài hàng tế bào nhỏ

o Lớp trung gian rộng với các tế bào giàu glycogen

o Lớp tế bào bề mặt hình đa diện gồm một số hàng tế bào có hạt keratohyalin trong bào tương nên còn gọi là lớp tế bào hạt và các tế bào nhân đông

- Trong thời kỳ thơ ấu và sau mãn kinh vì thiếu sự kích thích của nội tiết nên lớp biểu mô thấp, chỉ gồm vài hàng tế bào khó phân biệt các lớp, tế bào

chất nghèo glycogen Sự phân tầng có thể không nhìn thấy hoặc thậm chí

không có

- Các tế bào cổ ngoài dương tính với kháng thể chống cytokeratin (CK), ngoại trừ tế bào đáy CK4, CK13 là thành phần bình thường trong bộ khung của tế bào vảy Tế bào đáy dương tính với dấu ấn CK8, CK18, CK19 là các

cytokeratin trong tế bào biểu mô tuyến

- Sự biểu hiện Cytokeratin của tế bào đáy có thể giải thích tiềm năng biệt hóa của tế bào này, nó hoạt động như một tế bào mầm, có thể biệt hóa thành

tế bào vảy hoặc tế bào biểu mô tuyến [20-23]

Hình 1.1 Biểu mô vảy cổ ngoài nhuộm HE [22]

1.2.2 Cổ trong

- Niêm mạc cổ trong được phủ bởi biểu mô trụ, phía dưới là các tuyến chế nhầy nằm trong nền mô đệm xơ, các tuyến được lợp bởi một hàng tế bào biểu mô trụ cao, nhân tế bào nhỏ, nằm ở cực đáy, bào tương rộng, sáng, chứa chất nhầy Các tuyến chia nhánh hoặc tạo thành những khe, ống

- Phần niêm mạc cổ trong tiếp nối với niêm mạc eo thì các tuyến của cổ

tử cung xen lẫn với các tuyến nội mạc tử cung

- Lót bên dưới tế bào biểu mô trụ của mỗi tuyến còn có một hàng tế bào dự trữ Các tế bào dự trữ khi nhuộm HMMD thấy thành phần Cytokeratin khác với

tế bào trụ Tế bào dự trữ không dương tính với CK18 nhưng lại dương tính với KA1 (là sự kết hợp giữa CK5 và CK14) - phản ứng đặc trưng của tế bào vảy Ngược lại, tế bào trụ dương tính với CK8, CK18, âm tính với KA1

- Như vậy, tế bào dự trữ và tế bào trụ khác nhau về đặc điểm HMMD cũng giống như tế bào đáy và tế bào vảy cổ ngoài nhưng theo các cách khác nhau Tế bào đáy cổ ngoài phản ứng với cytokeratin đặc trưng cho biểu mô tuyến Tế bào dự trữ thì chứa các cytokerarin đặc trưng cho sự biệt hóa vảy

Do vậy có thể giải thích được khi có tổn thương thì tế bào dự trữ có khả năng biệt hóa vảy [20]

mô tuyến cổ trong thay đổi: Trong tuổi dậy thì và khi mang thai, cổ tử cung tăng về kích thước, biểu mô tuyến cổ trong lộn ra phía ngoài Sau khi mãn kinh, với sự thu nhỏ kích thước của cổ tử cung, biểu mô tuyến tụt vào trong ống cổ tử cung Khi biểu mô trụ dị sản vảy phát triển lâu dài và biệt hóa thì biểu mô trụ dị sản khó phân biệt với tế bào vảy gốc Dị sản vảy là hiện tượng xảy ra trong suốt quá trình sống [20]

1.2.4 Quá trình sửa chữa

- Quá trình sửa chữa các tổn thương được thực hiện bởi hai phản ứng: Phản ứng sửa chữa đi lên của biểu mô vảy cổ ngoài và phản ứng sửa chữa đi xuống của biểu mô trụ cổ trong Cả hai phản ứng có thể diễn ra đồng thời hoặc riêng rẽ

- Phản ứng sửa chữa di lên:

o Trong suốt thời kỳ sinh sản khi biểu mô tuyến cổ trong lộn ra ngoài có thể bị tổn thương, khi đó biểu mô vảy cổ ngoài có thể phát triển lên phía trên lấn át vùng biểu mô bị tổn thương Do đó, thường gây bít chỗ đổ ra của tuyến phía dưới làm các tuyến này giãn ra, chứa đầy chất nhầy (nang Naboth)

o Trong giai đoạn sớm của quá trình sửa chữa thì phần biểu mô dị sản gồm các tế bào biệt hóa không hoàn toàn, với sự vắng mặt của glycogen trong bào tương Giai đoạn cuối của quá trình sửa chữa thì không thể phân biệt các

tế bào dị sản với tế bào vảy ban đầu

- Phản ứng sửa chữa đi xuống:

o Được bắt đầu đầu bằng sự quá sản nhiều hàng tế bào dự trữ sau đó các

tế bào này dị sản thành biểu mô vảy

o Vì tế bào dự trữ có thể biệt hóa theo hai hướng thành tế bào vảy và tế bào trụ do đó thỉnh thoảng vẫn quan sát được chất nhầy trong các tế bào

dị sản [20-22]

1.3 Những yếu tố nguy cơ và nguyên nhân UTCTC

Rất nhiều nguyên cứu trước đây đã xác định có những mối liên quan rõ rệt với UTCTC như: Những phụ nữ có hoạt động tình dục sớm (dưới 15 tuổi),

có nhiều bạn tình, những người có con sớm, đẻ nhiều, đẻ dầy, dùng thuốc tránh thai, mắc bệnh lây truyền theo đường tình dục, hút thuốc lá, dinh dưỡng kém, tiền sử có viêm nhiễm ở cổ tử cung (CTC), nhất là loạn sản cổ tử cung không được điều trị triệt để [22, 24-28] Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại, những yếu tố trên tuy vẫn được xác định nhưng chỉ có

ý nghĩa phối hợp, hỗ trợ và thúc đẩy sự phát triển u, song nguyên nhân chính gây UTCTC đã được khẳng định đó là virus HPV Vì AND của HPV đã được tìm thấy trong những trường hợp UTCTC với tỷ lệ rất cao, đặc biệt là các typ

16 và 18 Đồng thời cũng đã xác định được cơ chế gây bệnh của các typ virus

đó cũng như phòng ngừa tác hại của chúng bằng tiêm vắc xin chống HPV [6,

13, 21, 24, 29-33]

1.3.1 HPV và mối liên quan với các TTTUT và UTCTC

 Một số đặc điểm cơ bản của HPV

- HPV thuộc họ Papovavirusdae, họ này bao gồm hai tộc là Papillomavirus

và polyomavirus Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm vì

nó đóng vai trò quan trọng trong UTCTC Polyomavirus thường gây nhiễm trùng không triệu chứng và kết hợp với một số bệnh thận [32]

- HPV có trên 200 typ, trong đó có khoảng 20-30% số typ chưa được giải mã được toàn bộ gen, có 40 typ có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dục nam, nữ [9, 13, 32]

Tổn thương SIL, UTBM vảy Tất cả các mức độ tổn thương SIL

U nhú nhọn đỉnh, LSIL

U nhú nhọn đỉnh HSIL âm hộ HSIL âm đạo UTBM vảy

U nhú âm hộ

- Điều kiện tiên quyết để hình thành tổn thương tiền ung thư và UTCTC

đã được khẳng định là nhiễm HPV nguy cơ cao Nhiễm HPV mạn tính là giai đoạn trung gian trên con đường phát triển ung thư xâm lấn cổ tử cung Nhờ hiểu biết về mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung nên

đã có các phương pháp dự phòng: (1) sàng lọc nhiễm HPV như là một dấu chỉ điểm của tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, (2) tiêm vaccin HPV để phòng ngừa nhiễm HPV dẫn đến sự hình thành các tổn thương này [9]

 Đặc điểm sinh học phân tử và miễn dịch học của HPV

- Đặc điểm sinh học phân tử:

o Papillomavirus là các virus ADN, hình cầu, không có vỏ, đường kính 52-55 nm Bộ gen của tất cả các týp HPV đều chứa 8 khung đọc mở (ORF) ORF có thể được chia thành 3 vùng chức năng: vùng giải mã sớm (E) mã hóa các protein E1-E7 cần cho sự nhân lên của virus; vùng giải mã muộn (L) mã hóa các protein cấu trúc (L1-L2) cần thiết cho sự tổ hợp hạt virion và một phần không mã hóa, được gọi là vùng kiểm soát dài (LCR), chứa các yếu tố cần thiết cho sự nhân lên và chuyển mã của ADN virus Protein E1 và E2 của HPV có chức năng yếu tố nhận dạng nguồn gốc của sự nhân lên; E2 cũng là yếu tố điều hòa chính của hoạt động chuyển mã gen E4 tham gia vào giai đoạn muộn hơn trong chu trình cuộc đời của virus, E5 có vai trò trong cả hai giai đoạn sớm và muộn

o Các protein E6 và E7 tác động đến một loạt các yếu tố điều hòa âm tính của chu trình tế bào, đặc biệt lên p105Rb và p53 Trong chu kỳ cuộc đời của virus, E6 và E7 đảm bảo cho việc duy trì sự ổn định của cấu trúc và kích thích các tế bào đang biệt hóa vào lại pha S Các protein L1 và L2 tổ hợp để tạo thành capsid bao quanh bộ gen trong giai đoạn hình thành hạt virus Trong các trường hợp nhiễm trùng tồn tại dai dẳng do HPV nguy cơ cao, ADN HPV

có thể tích hợp vào bộ gen vật chủ, dẫn đến sự cắt bỏ các gen không cần thiết,

có tác dụng điều hòa của virus như gen E2, E4, E5, L1 và L2 Do E2 mã hóa protein ức chế chuyển mã của E6 và E7, E2 mất đi làm cho E6 và E7 trở thành các protein được giải mã chính trong tế bào bị nhiễm Các protein E6 và E7 làm bất hoạt các gen ức chế khối u p53 và retinoblastoma (Rb), phá vỡ

điều hòa chu trình tế bào Từ đó các tế bào bị nhiễm HPV nguy cơ cao hình thành sự mất ổn định bộ gen, có thể dẫn đến sự tiến triển thành ung thư [21,

22, 24, 29, 32]

Hình 1.3 Bản đồ gen của HPV 16 [31]

Hình 1.4 Chu kỳ sống của HPV [34]

1.3.2 Lịch sử tiến triển tự nhiên của UTCTC

Không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV nào cũng tiến triển thành UTCTC Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh và không để lại di chứng cho người bị nhiễm Một số trường hợp nhiễm kéo dài,

đặc biệt là nhiễm nhóm nguy cơ cao sẽ gây ra các TTTUT nếu không điều trị

sẽ dẫn đến ung thư

Quá trình tiến triển có thể được tóm tắt trong sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ lịch sử tiến triển tự nhiên của nhiễm HPV [20]

Bảng 1.2 Tỉ lệ tiến triển và thoái triển của CIN [11]

Chẩn đoán

ban đầu

Thoái triển (%)

Duy trì (%)

Tiến triển thành ung thư tại chỗ(%)

Tiến triển thành Ung thư xâm nhập (%)

Cổ tử cung bình thường Cổ tử cung nhiễm HPV Tiền ung thư Ung thư

Cấu tạo mô học bình thường CIN I CIN II/III Ung thư xâm nhập

Thoái triển Khỏi bệnh

1.4 Chẩn đoán MBH

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các TTTUT và UTCTC, vấn đề quan trọng là phải có một hệ thống phân loại phù hợp với các tiêu chuẩn rõ ràng, dễ

áp dụng và tạo được sự thống nhất giữa các nhà GPB

1.4.1 Một vài nét cơ bản các phân loại TTTUT và UTCTC

Đã có nhiều hệ thống phân loại trong lịch sử

Năm 1950 Reagan và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu khái niệm loạn sản để mô tả các TTTUT biểu mô vảy, chia làm 4 mức độ, loạn sản nhẹ, vừa, nặng và ung thư tại chỗ [11].

Sự thay đổi sâu sắc nhất là vào năm 1969, Richart đã đề xuất rằng sinh bệnh học UTCTC là một quá trình liên tục từ loạn sản nhẹ, loạn sản nặng đến ung thư Richart cũng đề xuất thuật ngữ “tân sản nội biểu mô cổ tử cung” (Cervical intraepithelial neoplasia - CIN) để chỉ những tổn thương có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô vảy và đã được các nhà GPB chấp nhận rộng rãi từ những năm 1970 Phân loại của Richart chấm dứt quan niệm loạn sản

và ung thư là những tổn thương độc lập và việc gộp chung loạn sản nặng và ung thư tại chỗ vào nhóm CIN III giúp hạn chế được sự không thống nhất trong chẩn đoán ở các phân loại trước đó [6]

Sau đó cuối năm 1980, sự hiểu biết về mối liên quan của HPV với các tổn thương CTC và sự không thống nhất trong chẩn đoán CIN II và CIN III bộc lộ rõ Chính vì những lý do này, một số tác giả đã đề xuất sử dụng thuật ngữ tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp- LSIL và tổn thương nội biểu mô vảy

độ cao - HSIL) thay vì hệ thống phân loại ba tầng CIN I, CIN III, CIN III

Năm 1988 hệ thống phân loại tế bào học (TBH) Bethesda ra đời với hai thuật ngữ cho các TTTUT là LSIL và HSIL được chấp nhận rộng rãi Tuy

nhiên việc áp dụng hệ thống phân loại hai tầng cho MBH lại không được sự ủng hộ của các nhà GPB nên không được áp dụng vào thời điểm này [6]

Phân loại của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2003 được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam Phân loại này kế thừa và cải tiến phân loại của Richart [35]

o Tổn thương tân sản nội biểu mô vảy được chia làm 3 nhóm: CIN I,

CIN II, CIN III Trong đó CIN III gồm loạn sản nặng và ung thư tại chỗ

o Tổn thương tuyến bao gồm: Loạn sản tuyến và ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (UTBM tuyến tại chỗ)

Đặc điểm nổi bật trong phân loại của TCYTTG 2003 đưa ra khái niệm

rõ ràng rằng CIN là những tổn thương liên tục phát triển và có nguy cơ tiến triển thành ung thư chứ không phải là những tổn thương tách rời

Năm 2012 đề án chuẩn hóa thuật ngữ cho tổn thương biểu mô vảy liên quan đến HPV ở hậu môn và sinh dục (The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV- Associated Lesion- LAST) đã

đề xuất hệ thống phân loại cho các tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy giống như hệ Bethesda là LSIL và HSIL (CIN II và CIN III) [6] Đề xuất này lần đầu tiên được đưa ra bởi Hiệp hội nội soi và GPB cổ tử cung Mỹ (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology- ASCCP) và Hội các nhà GPB Mỹ (College of American Pathologists- CAP) vào năm 2001 trong hướng dẫn thực hành quản lý bệnh nhân có bất thường mô học CTC đã sử dụng hệ thống phân loại 2 tầng, trừ phụ nữ trẻ thì vẫn sử dụng hệ phân loại 3 tầng [36] Lý do của việc đưa ra đề xuất này do hệ thống phân loại 2 tầng (LSIL và HSIL) phản ánh rõ nét bệnh sinh học các tổn thương tiền UTCTC và mối liên quan chặt chẽ giữa HPV và các tổn thương CTC Trong khi tổn thương LSIL là do nhiễm HPV nguy cơ thấp và thoáng qua có thể thoái triển thì HSIL do nhiễm HPV nguy cơ cao và tỷ lệ thoái triển thấp hơn, có thể tiến

triển thành ung thư xâm nhập (UTXN) Đối với CIN II, LAST cho rằng không có bằng chứng sinh học nào chứng minh CIN II là trung gian giữa CIN

I và CIN III Thực tế CIN II là chẩn đoán được các nhà GPB ít đưa ra nhất và rất nhiều trường hợp CIN II sau khi được theo dõi lại được kết luận là CIN III [37] Đồng thời LAST cũng đề xuất việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán các tổn thương CTC [6]

Đề xuất này đã được TCYTTG tán thành và ứng dụng trong phân loại năm 2014 xếp tổn thương nội biểu mô vảy CTC thành hai nhóm là LSIL và HSIL [38] Hệ thống phân loại mới có ý nghĩa quan trọng thống nhất thuật ngữ của TBH và MBH và đem lại sự thống nhất cao trong chẩn đoán của các nhà GPB

Phân loại của TTYTTG 2014 cho các TTTUT [38]

 Tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy:

- Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL) bao gồm các tổn thương được mô tả trước đây là tế bào bóng, côndylom phẳng, CIN I

- Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) gồm CIN II và CIN III

 Tổn thương tuyến: UTBM tuyến tại chỗ hay tân sản nội biểu mô tuyến độ cao (high grade cervical glandular intraepithelial neoplasia- HGCGIN)

Sự tương ứng giữa các hệ thống phân loại

CIN III

1.4.2 Đặc điểm MBH của tổn thương nội biểu mô

Tổn thương nội biểu mô CTC là sự thay đổi mật độ tế bào, bất thường nhân, nhân chia, rối loạn xếp lớp và mất sự thành thục Các đặc điểm bất

thường này tăng lên theo cấp độ tổn thương từ LSIL đến HSIL [6, 21, 38]

 Tổn thương nội biểu mô vảy

o Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL- CIN I)

- LSIL bao gồm côndylom nhọn đỉnh (condyloma acuminatum), côndylom phẳng (flat condyloma) hoặc CIN I [6],[38]

- Sự biến đổi tế bào trong LSIL là do tác động của HPV đến sự thành thục của tế bào, virus nhân lên trong tế bào chủ, chúng tồn tại dưới dạng Episome [22]

 LSIL (Côndylom nhọn đỉnh): Thường do HPV nguy cơ thấp, đặc biệt nhóm 6,11 Côndylom nhọn đỉnh (tương ứng với sùi mào gà về lâm sàng hoặc đại thể) Tế bào vảy phát triển mạnh tạo thành những nhú nhô cao, có trục liên kết sợi, mạch máu, các tế bào bóng thấy rõ ở 2/3 trên bề dày biểu mô kèm quá sừng, loạn sừng ở ngoại vi hoặc tế bào vảy tạo thành nhú chui sâu vào mô đệm, ít tế bào bóng nhưng nhiều nhân không điển hình Cần tìm những vùng không thành thục của côndylom do virut ảnh hưởng đến sự thành thục của tế bào, đó là các vùng giống như dị sản vày với tế bào nhân lớn, bào tương hẹp, tăng sắc nhẹ, hạt nhân nổi bật, ít hoặc không có sự biệt hóa sừng trong bào tương Một số tác giả đề xuất thuật ngữ Côndylom không thành thục như một biến thể của LSIL [22],[27]

Hình 1.5 Côndylom nhọn đỉnh thành

thục [22]

Hình 1.6 Côndylom nhọn đỉnh không thành thục [22]

 LSIL (CIN I- typ phẳng): Sự thành thục được giới hạn ở trên 2/3 bề dày biểu mô Các tế bào bề mặt có thể biến đổi nhưng nhẹ, có thể có dấu hiệu của nhiễm HPV (tế bào bóng) Nhân biến đổi có thể gặp trong suốt chiều dày biểu

mô nhưng mức độ nhẹ Hoạt động nhân chia thấp và giới hạn ở 1/3 dưới bề dày biểu mô tính từ lớp đáy Nhân chia không điển hình rất hiếm Trái ngược với côndylom nhọn đỉnh thì côndylom phẳng thường do HPV nhóm nguy cơ trung gian và nguy cơ cao

Hình 1.7 Côndylom phẳng- CIN [22]

- HSIL (CIN II và CIN III):

+ HSIL (CIN II): Sự thành thục được giới hạn ở nửa trên biểu mô vảy Nhân bất thường dễ thấy trong toàn bộ biểu mô nhưng hoạt động phân bào nói chung thấp và được giới hạn ở dưới 2/3 chiều dày biểu mô Bất thường cấu trúc có thể gặp [35]

+ HSIL (CIN III): Sự thành thục chỉ giới hạn ở 1/3 trên của biểu mô hoặc biểu mô mất thành thục toàn bộ Nhân bất thường dễ dàng quan sát thấy tất cả các lớp của biểu mô Hoạt động phân bào cao, nhiều nhân chia bất thường [35]

CIN III ngoài tổn thương ở biểu mô bề mặt còn có thể phối hợp với tổn thương ở các tuyến với các tế bào bất thường có đặc điểm tương tự như CIN III bề mặt, tổn thương có thể lấp toàn bộ hoặc một phần tuyến Xác định có hay không có tổn thương CIN III ở tuyến rất quan trọng, liên quan đến điều trị

và vùng tổn thương ở tuyến có thể nhầm với đám tế bào ung thư xâm nhập nếu lòng tuyến bị lấp đầy, không quan sát được tế bào trụ của tuyến Tuy nhiên vẫn còn màng đáy và không có phản ứng xơ mô đệm là đặc điểm giúp chẩn đoán [6, 21, 22]

Các biến thể của HSIL [38]

o HSIL mỏng (Thin HSIL): Khi chiều dày vùng tổn thương nội biểu mô

độ cao <10 hàng tế bào

o HSIL sừng hóa: Có sự sừng hóa bất thường ở biểu mô bề mặt hoặc biểu

mô có các tế bào loạn sừng với đặc điểm không điển hình rõ, thường có nhân đa hình Biến thể này thường gặp trong tổn thương HSIL ở cổ ngoài

o Ung thư biểu mô vảy nhú tại chỗ: Đặc trưng bởi các nhú được lợp bởi các tế bào không thành thục có đặc điểm của HSIL Chỉ chẩn đoán biến thể này khi không thấy xâm nhập mô đệm

Hình 1.8 HSIL (CIN II) [22] Hình 1.9 HSIL (CIN III) [22]

 Tổn thương biểu mô tuyến [38]

o Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma insitu – AIS)

- Một phần hoặc toàn bộ biểu mô lợp tuyến bị thay thế bởi các tế bào bất thường Các tế bào này thường không chế nhầy, có thể giống với tế bào nội mạc Trong một số trường hợp các tuyến có thể được lợp bởi tế bào biểu mô ruột bao gồm tế bào hình đài, tế bào thần kinh nội tiết và tế bào Paneth Cấu trúc dạng mắt sàng thường gặp

- Tổn thương giới hạn ở tuyến, chưa phá vỡ màng đáy Ung thư có thể xuất phát từ các tuyến bề mặt nơi mà chỉ được lợp bởi một hàng tế bào trụ Tuy nhiên, thường gặp hơn ở các khe tuyến trong sâu Điều này giải thích vì sao soi cổ tử cung thường ít phát hiện được các bất thường của tuyến

- Trong UTBM tuyến tại chỗ, tế bào biểu mô tuyến tăng sinh nhiều hàng, nhân bị kéo dài, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ, nhiều nhân chia bất thường Dựa vào đặc điểm bào tương chia làm 4 typ: Typ cổ trong hay typ nhầy, typ dạng nội mạc, typ ruột và typ tuyến vảy Trong đó typ cổ trong là hay gặp nhất với các tế bào u giống như tế bào biểu mô tuyến cổ trong

- Mô đệm phản ứng viêm mạnh nhưng không có phản ứng xơ hóa

- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ thường kết hợp với CIN [38]

Hình 1.10 và 1.11 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ [27]

o Loạn sản tuyến:

- Là tổn thương tuyến với các đặc điểm bất thường đáng kể của nhân so với tuyến không điển hình nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán AIS Đây là chẩn đoán ít được đưa ra vì các tiêu chuẩn không thực sự rõ ràng [38]

- Tế bào lợp tuyến tăng sinh tạo cấu trúc giả tầng, thường không có cấu trúc nhú và dạng sàng

- Hạt nhân nhỏ, nhân chia ít, bào tương rộng

- Cần phân biệt loạn sản tuyến với tuyến không điển hình, tuyến không điển hình thường không có các tiêu chuẩn trên và thường xuất hiện sau tổn thương viêm hoặc xạ trị

1.5 Chẩn đoán HMMD

Sử dụng kĩ thuật HMMD là cần thiết trong các tổn thương tiền UTCTC

và UTCTC tại chỗ vì nhiều trường hợp các tổn thương này kín đáo, khó phát hiện và nhuộm HMMD có giá trị :

- Phân biệt SIL với các tổn thương lành tính có hình thái giống SIL (teo biểu mô, biểu mô phản ứng, dị sản ) [38]

- Xác định u nguyên phát ở CTC xâm lấn từ nơi khác đến [22]

Hiện nay nhờ có các nghiên cứu về HPV và mối liên quan giữa HPV với các tổn thương tiền UTCTC và UTCTC dựa vào đó hiểu được cơ chế gây bệnh của virus HPV nên đã có nhiều phương pháp phát hiện sự tồn tại của HPV như xét nghiệm

ADN HPV như Hybrid Capture II, Cobas HPV test hoặc xét nghiệm Protein HPV như test E6 và đặc biệt là protein p16 [9]

Xét nghiệm HMMD với dấu ấn p16 được lưu tâm vì tính sẵn có và kĩ thuật đơn giản, ít tốn kém, có thể áp dụng rộng rãi trong các labo, đồng thời giúp xác định chính xác các tổn thương tiền UTCTC và UTCTC hơn là chỉ xác định có nhiễm HPV [39]

1.5.1 Cơ sở của việc sử dụng P16

P16 là một chất ức chế cyclin phụ thuộc kinase (The cyclin dependent kinase 4 inhibitor) là protein điều hòa chu trình tế bào, có quy trình biểu hiện được kiểm soát chặt chẽ ở các tế bào bình thường Protein ức chế khối u này ức chế các men kinase 4 và 6, có vai trò phosphoryl hóa protein retinoblastoma (Rb) Thông thường, Rb gắn với E2F sẽ ngăn cản sự hoạt hóa chu trình tế bào

và đi vào pha S Trong tế bào bị nhiễm HPV, gen E7 bẽ gãy liên kết của protein Rb với yếu tố chuyển mã E2F, dẫn đến sự gia tăng đáng kể nồng độ p16 Tương tác giữa E6 với p53 làm cho p53 bị thoái biến hậu quả là quá trình

chết tế bào theo chương trình bị ngừng lại (apoptosis) [6, 22, 27, 38, 40-43]

Hình1.12 Biến đổi chu trình tế bào do gen E6 và E7 HPV trong

TTTUT [44]

P16 gần đây được sử dụng như một dấu ấn hỗ trợ chẩn đoán các tổn thương tiền UTCTC Có rất nhiều bài báo và công trình nghiên cứu về sự bộc

lộ của p16 trên tế bào học [37, 39, 40, 45-51] và mô bệnh học [6, 7, 21, 38,

40, 41, 52-58] trong tân sản nội biểu mô CTC Biểu hiện p16 liên quan đến

nhiễm HPV nguy cơ cao và p16 chỉ bộc lộ trong tổn thương nội biểu mô và ung thư CTC, không biểu hiện trong biểu mô cổ tử cung bình thường Chính

vì lý do này nên dấu ấn p16 được đề xuất như một biện pháp sàng lọc bước đầu cùng với xét nghiệm tế bào học, xét nghiệm HPV Các nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng p16 với các phương pháp trên làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện tổn thương tiền ung thư và UTCTC [5, 59]

Một số tác giả cũng đề xuất nhuộm kép p16 và ki 67 để tăng giá giá trị chẩn đoán Ki67 là một dấu ấn thể hiện sự tăng sinh tế bào và trong lớp biểu

mô cổ tử cung bình thường chỉ biểu hiện ở lớp cận đáy Trong CIN, chỉ số ki67 liên quan đến sự mất thành thục của biểu mô Tuy nhiên nếu chỉ nhuộm riêng ki67 sẽ không phân biệt TTTUT cổ tử cung với các tổn thương lành tính khác như phản ứng sửa chữa vì vậy cần nhuộm phối hợp với p16 LAST khuyến cáo không nên nhuộm phối hợp thường quy hai dấu ấn này, chỉ sử dụng trong các trường hợp nhuộm p16 không thể kết luận hoặc kỹ thuật không thỏa đáng vì sự chênh lệch giữa độ nhạy và độ đặc hiệu của hai phương pháp nhuộm kép ki67 và p16 với phương pháp nhuộm p16 không có sự khác biệt đáng kể [6]

1.5.2 Biểu hiện của P16 trong tân sản nội biểu mô

Theo LAST p16 được khuyến cáo khi

1 Hình thái MBH trên HE cần phân biệt giữa TTTUT (CIN II và CIN III) với tổn thương ‘bắt chước’ CIN (mimic CIN)

2 Khi các nhà GPB chẩn đoán là CIN II (theo phân loại cũ) với các tiêu chuẩn không rõ ràng để xếp vào nhóm độ thấp hay độ cao Nhuộm p16 có thể hỗ

trợ xếp loại trong trường hợp này Nếu p16 âm tính phù hợp với HSIL, nếu âm tính thì xếp vào LSIL hoặc tổn thương không liên quan đến HPV

3 P16 được chỉ định khi các nhà GPB không có sự thống nhất trong chẩn đoán TTTUT

4 Không khuyến cáo sử dụng p16 thường quy, các trường hợp trên tiêu chuẩn MBH rõ ràng là CIN I hoặc CIN III thì không nhuộm

P16 dương tính = dương tính mạnh và lan tỏa, dương tính cả nhân và bào tương, liên tục từ tế bào đáy và cận đáy, ít nhất l/3 chiều dày biểu mô Tuy nhiên đối với các vùng tổn thương mỏng thì chỉ cần dương tính lan tỏa là có thể kết luận Dương tính ổ hoặc rải rác là không đặc hiệu, có thể gặp trong tế bào dị sản, phản ứng cũng như LSIL, tất cả các trường hợp nhuộm rải rác, yếu, nhuộm tế bào đơn lẻ thì được coi như âm tính [5, 6]

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ khuyến cáo của LAST [6]

- P16 không bộc lộ trong biểu mô bình thường của CTC, theo một số tác giả thì p16 có thể dương tính rải rác với tế đáy của biểu mô vảy cổ ngoài (vì

tế bào này là tế bào nguồn, tăng sinh và biệt hóa liên tục, trong quá trình đó có thể giải phóng E6, E7) [6, 39, 60]

- Mức độ bộc lộ P16 cũng liên quan đến tình trạng nhiễm HPV, với các trường hợp nhiễm HR- HPV thì P16 dương tính mạnh và lan tỏa [22]

- Trong các tế bào loạn sản và tế bào ung thư p16 dương tính mạnh với nhân và bào tương

Bảng 1.3 Mối liên quan giữa mức độ bộc lộ p16 và tổn thương tân sản nội

biểu mô vảy [22]

HPV Dấu ấn miễn

dịch P16

LSIL CIN I, côndylom phẳng HR(70%) Thường lan tỏa

dương tính ổ Côndylom không thành

thục

dương tính ổ

HSIL typ dị sản không thành thục

1.6 Chẩn đoán phân biệt

1.6.1 Tân sản nội biểu mô vảy

Chẩn đoán phân biệt tân sản nội biểu mô vảy với các tổn thương sau:

o Quá sản tế bào đáy: Tăng sinh nhiều hàng tế bào, nhân kéo dài nhạt

màu, không thấy tính chất đa hình của nhân Trong một số trường hợp có thể khó phân biệt với CIN II và CIN III khi đó cần làm HMMD để chẩn đoán Nhuộm ki67 và p16 thấy dương tính mạnh trong CIN

o Dị sản vảy không thành thục: Tế bào thường đơn dạng, nhân nhỏ, tế bào chất nhạt màu, hạt nhân nhỏ, hiếm nhân chia Trong một số trường hợp có thể thấy nhân tế bào kéo dài, đa hình nhẹ do tính chất chưa thành thục Khi đó cần phân biệt với CIN Nhuộm Ki67 và P16 trong dị sản vảy thì âm tính hoặc chỉ dương tính ổ, ngược lại trong CIN dương tính mạnh

o Phản ứng sửa chữa: Mô đệm thường có nhiều tế bào viêm mạn tính,

tế bào nhân nhỏ, đơn dạng, không có nhân chia, bào tương rộng, nhạt màu, chất nhiễm sắc mịn Một số trường hợp CIN cũng có thể kèm theo phản ứng viêm trong mô đệm, tuy nhiên dễ dàng có thể nhận biết được dựa vào đặc điểm tế bào với nhân lớn, ưa kiềm, nhiều nhân chia, chất nhiễm sắc thô

o Teo biểu mô và tình trạng thiếu Estrogen: Khi thiếu Estrogen lớp biểu mô vảy thường mỏng hơn và có thể được thay thế hoàn toàn bởi tế bào cận đáy với hình thái tế bào lành tính Một số phụ nữ sau mãn kinh, biểu mô thường teo và có sự biến đổi tế bào như có nhân khá lớn, tăng sắc Tổn thương này thường có hình thái giống CIN, cần đặt ra chẩn đoán phân biệt Làm test HPV và nhuộm HMMD với p16 để chẩn đoán P16 âm tính trong tổn thương teo biểu mô [6, 35, 38]

1.6.2 Tân sản nội biểu mô tuyến [20, 22, 28, 38]

Chẩn đoán phân biệt với tổn thương sau:

o Dị sản ống: Tế bào có lông chuyển bề mặt, không có nhân không điển hình và nhân chia, có thể có mô đệm dạng nội mạc, khoảng cách các tuyến thường đều nhau Nhuộm HMMD với Ki67 thấy dương tính yếu, P16

có thể dương tính ổ khác với trong AIS dương tính mạnh

o Quá sản tuyến không điển hình: Thường tổn thương các tuyến ở bề mặt, ít khi ở trong sâu Tế bào nhân nhỏ, rất ít nhân chia, không có nhân không điển hình và cấu trúc giả tầng Nhuộm p16 âm tính

o Quá sản tuyến nhỏ: Tăng sinh tuyến và nang Nhân nhỏ, bào tương nhạt màu, hiếm nhân chia Các tuyến được lót ngoài bởi hàng tế bào dự trữ hoặc tế bào dị sản vảy chưa thành thục

1.7 Điều trị

Các phương pháp điều trị CIN thường được sử dụng là: Phương pháp

áp lạnh, đốt điện, cắt bỏ và cắt đốt bằng laser là các phương pháp điều trị xâm lấn của CIN Trong đó, phương pháp áp lạnh và phương pháp phẫu thuật cắt

bỏ (LEEP- Loop electrosurgical excision procedure) là lựa chọn điều trị CIN hiệu quả phù hợp với điều kiện kinh tế hạn chế của bệnh nhân [33]

- Phương pháp áp lạnh dựa trên một nguồn cung cấp khí lạnh nén (N2O hoặc CO2) được dẫn qua một dụng cụ bằng kim loại chuyên biệt có thể áp sát vào tổn thương lộ tuyến trên bề mặt cổ tử cung Nhiệt độ N2O dựa trên phương pháp áp lạnh sẽ đạt được -890C và CO2 sẽ đạt được -680C và nhiệt

độ khoảng -200C ở các cạnh Với độ lạnh như vậy, các chất hữu cơ của tế bào

bị áp lạnh sẽ đông lại và làm tế bào chết đi, tiêu diệt tế bào lộ tuyến [25]

- Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ (LEEP) là phương pháp dùng dòng điện

có điện áp thấp để loại bỏ các tổn thương bất thường của cổ tử cung

Được chỉ định với các tổn thương từ CIN II và CIN III

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là 98 trường hợp được chẩn đoán MBH trên sinh thiết hoặc bệnh phẩm LEEP là tân sản nội biểu mô CTC tại bệnh viện K từ 1/1/2013 - 30/ 8/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Kết quả MBH là tân sản nội biểu mô CTC

- Có thông tin hành chính đầy đủ

- Các khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán và xét nghiệm HMMD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Kết quả MBH không phải tân sản nội biểu mô CTC

- Kết quả MBH là tân sản nội biểu mô CTC phối hợp với ung thư xâm nhập

- Không có đầy đủ thông tin hành chính

- Không còn khối nến hoặc bệnh phẩm không đủ để làm xét nghiệm

- Bệnh phẩm bị thoái hóa nhiều do nhiệt không đủ cơ sở để nhận định kết quả

2.1.3 Cỡ mẫu

N= 98

Trong đó 38 ca hồi cứu và 60 ca tiến cứu

70 trường hợp là mẫu sinh thiết, 28 trường hợp là mẫu bệnh phẩm LEEP

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu

2.2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu không xác suất, loại mẫu có chủ đích

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập thông tin theo mẫu phiếu nghiên cứu thiết kế sẵn Thông tin thu thập tại phòng khám, phòng thủ thuật hoặc tra cứu trên phần mềm quản lý kết quả, bao gồm các thông tin sau:

- Máy cắt mảnh mô vi thể (Microtome)

- Kính hiển vi quang học với đủ các loại vật kính 4x, 10x, 20x, 40x, có camera để chụp ảnh vi thể và kết nối với máy tính

- Cassette chứa mảnh bệnh phẩm để xử lý

- Dung dịch formol trung tính 10% để cố định bệnh phẩm

- Các loại hóa chất cần thiết để xử lý bệnh phẩm mổ và nhuộm tiêu bản MBH theo phương pháp HE và HMMD

2.2.5 Thiết lập các biến số nghiên cứu

- Tuổi: Được chia làm các nhóm

o 20-29

o 30-39

o 40-49

o 50-59

o ≥ 60

- Lý do đến đến khám: Kiểm tra định kỳ, ra máu bất thường, nhiều khí

hư bẩn, giao hợp ra máu, điều trị viêm lâu khỏi, không có lý do cụ thể

- Đặc điểm MBH: Theo phân loại của TCYTTG 2003 và bổ sung theo phân loại của TCYTTG 2014

o LSIL (CIN I): Côndylom nhọn đỉnh, côndylom phẳng

o HSIL (CIN II, CIN III)

Biến thể HSIL: HSIL typ mỏng, HSIL typ sừng hóa, UTBM vảy nhú tại chỗ

o Loạn sản tuyến

o UTBM tuyến tại chỗ

- Xét nghiệm HMMD: Nhuộm với dấu ấn p16

o Âm tính

o Dương tính

- Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn p16 trong các tổn thương tân sản nội biểu mô

2.2.6 Quy trình nghiên cứu

 Quy trình lấy mẫu

- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40,

100, 200, 400 lần, dưới sự giúp đỡ của các BS GPB có kinh nghiệm và được kiểm chứng lại bởi cô hướng dẫn

- Địa điểm thực hiện tại khoa GPB-Bệnh viện K

 Xét nghiệm HMMD

- 98 mẫu được chọn để nhuộm p16

- Trong đó 70 mẫu sinh thiết được chọn nhuộm toàn bộ, những mẫu bệnh phẩm LEEP chọn block có nhiều vùng tổn thương khác nhau và ít bị thoái hóa do nhiệt

- Dấu ấn p16, clone E6H4 được nhập từ hãng sản xuất Roche

(Ventana)

- Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ khối bệnh phẩm đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE trước đó và nhuộm theo quy trình hướng dẫn của nhà sản xuất

- Địa điểm thực hiện tại Khoa GPB- Bệnh viện Việt Đức

- Nhuộm có chứng dương (mẫu HSIL dương tính với p16), chứng âm (biểu mô bình thường)

 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD:

Đánh giá kết quả nhuộm HMMD: Theo hướng dẫn của hãng Roche Phản ứng dương tính biểu hiện bằng sự bắt màu nâu của bào tương và nhân

tế bào

- P16 dương tính khi: Bào tương và nhân bắt màu, nhuộm lan tỏa, liên tục cả lớp tế bào đáy và cận đáy, ít nhất 1/3 chiều dày biểu mô, có thể dương tính với lớp biểu mô bề mặt hoặc không

- P16 âm tính nếu bào tương và nhân tế bào không bắt màu hoặc chỉ bắt màu cá thể hoặc ổ nhỏ

Kết luận chẩn đoán kết hợp cả đặc điểm MBH trên HE và kết quả nhuộm HMMD với dấu ấn p16

2.3 Hạn chế sai số

- Dùng biểu mẫu để thu thập thông tin

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại đều thống nhất và rõ ràng

- Khai thác thông tin từ nhiều nguồn

- Làm sạch số liệu trước khi xử lí

- Đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tiêu bản HE

- Hội chẩn các trường hợp khó, nhuộm HMMD

- Thực hiện đúng quy trình nhuộm HMMD để hạn chế sai số âm tính giả

và dương tính giả

2.4 Xử lý số liệu

 Các thuật toán được sử dụng để xử lý số liệu

o Tính tỷ lệ %

o Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

o So sánh hai giá trị trung bình bằng thuật toán T-student

o So sánh hai tỷ lệ bằng thuật toán Chi-Square

o Các thuật toán thống kê y học được sử dụng trên phần mềm SPSS 16.0

2.5 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

- Tất cả các thông tin khai thác từ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án đều được giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị, đánh giá tiên lượng bệnh, phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác

- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương luận văn Bác

sỹ nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội thông qua và Ban Giám đốc Bệnh viện K và bệnh viện Việt Đức cho phép sử dụng số liệu của bệnh viện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm tuổi và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

- Trong 98 bệnh nhân được nghiên cứu, bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi, lớn tuổi nhất là 69 tuổi

- Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 40,8 ± 9,4 tuổi

- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 40-49, chiếm tỷ lệ 36,7%, tiếp đến là nhóm tuổi 30-39, chiếm tỷ lệ 35,7 %, thấp nhất ở lứa tuổi ≥60 gặp 4 trường hợp chiếm 4,1 %

9

14

4 0

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám phụ khoa

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám phụ khoa

3.1.3 Phân bố tổn thương theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Bảng phân bố tổn thương theo nhóm tuổi

- Tổn thương CIN II gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 30-39 với tỷ lệ 50%, hai nhóm tuổi 40-49 và 50-59 với tỷ lệ ngang nhau (25%)

- Tổn thương CIN III gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 40-49 với tỷ lệ 45,1%, tiếp đến là nhóm tuổi 30-39 với tỷ lệ 31,4%, nhóm tuổi ≥ 60 ít gặp nhất (3,9%)

3.1.4 Tuổi trung bình của các TTTUT

Bảng 3.3 Tuổi trung bình của TTTUT

Mô bệnh học Số lượng bệnh nhân Tuổi trung bình

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của tổn thương CIN I thấp nhất 38,8±10,56

- Bệnh nhân CIN II có tuổi trung bình mắc bệnh là 40,9±9,67

- Các bệnh nhân CIN III có tuổi trung bình là 42,3%±8,33

Như vậy tuổi trung bình mắc bệnh của bệnh nhân tăng theo mức độ nặng dần của tổn thương

3.2 Đặc điểm mô bệnh học

Bảng 3.4 Tỷ lệ tổn thương nội biểu mô vảy

Tổn thương Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Trong 51 trường hợp CIN III có 2 trường hợp phối hợp với UTBM tuyến tại chỗ (chiếm 2%) Không gặp loạn sản tuyến và UTBM tuyến tại chỗ đơn thuần

Ảnh 3.3 HSIL (CIN 2)

Mã số GPB: BVK14-50800 HE X 200

Ảnh 3.4 HSIL (CIN III)

Tế bào bất thường chiếm >2/3 chiều dày biểu mô

Mã GPB: BVK03-25770 HE X 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ CIN III có tổn thương CIN ở tuyến kèm theo

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Ảnh 3.5 CIN III có tổn thương tuyến

Tế bào bất thường lấp một phần hoặc toàn bộ tuyến

Mã số GPB: BVK14-60632 HE x100