ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi TDMP là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi với số lượng nhiều hơn bình thường, đây là một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do rất
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN XUÂN KIÊN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI HAI BÊN TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 –- 2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS TS TRẦN HOÀNG THÀNH
Hà Nội –- 2015
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường
PGS TS TRẦN HOÀNG THÀNH –- Bác sỹ khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai –- là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báu
cho luận văn của tôi
GS.TS.BS NGÔ QUÝ CHÂU –- Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và tham gia nghiên cứu tại Trung tâm
Các thầy, cô trong hội đồng khoa học, các thầy, cô trong các bộ môn, đặc biệt bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này
Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên khoa Hô Hấp, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân, bạn bè đã luôn giúp
đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015
Nguyễn Xuân Kiên
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn Các kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào
Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015
Sinh viên Nguyễn Xuân Kiên
Trang 4DANH MỤC VIẾT TẮT
BC : Bạch cầu
CTM : Công thức máu CLVT : Cắt lớp vi tính
DMP : Dịch màng phổi KMP : Khoang màng phổi LDH : Lactat dehydrogenase
Trang 5MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……… 1
1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi 3
1.1.1 Giải phẫu màng phổi 3
1.1.2 Mô học màng phổi 4
1.1.3 Sinh lý màng phổi 4
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi 6
1.1.5 Dịch thấm và dịch tiết 6
1.2 Triệu chứng lâm sàng 7
1.2.1 Triệu chứng toàn thân 7
1.2.2 Triệu chứng cơ năng 8
1.2.3 Triệu chứng thực thể 8
1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 9
1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh 9
1.3.2 Xét nghiệm dịch màng phổi 14
1.3.3 PCR dịch màng phổi 20
1.3.4 Phản ứng Mantoux 20
1.3.5 Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao 21
1.3.6 Chẩn đoán mô bệnh học MP 21
1.4 Chẩn đoán nguyên nhân 23
1.4.1 Tràn dịch màng phổi ác tính 24
1.4.2 Tràn dịch màng phổi lao 26
1.4.3 Tràn dưỡng chấp màng phổi 27
1.4.4 Tràn máu màng phổi 27
1.4.5 Tắc động mạch phổi 28
1.4.6 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi khác 29
Trang 61.4.7 Chẩn đoán tràn mủ màng phổi 30
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1 Địa điểm nghiên cứu 32
2.2 Đối tượng nghiên cứu 32
2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32
2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân TDMP 32
2.5.1 Dịch thấm 32
2.5.2 Dịch tiết 33
2.6 Phương pháp nghiên cứu 34
- Lâm sàng 34
- Cận lâm sàng: 35
2.7 Xử lý số liệu 36
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 Đối tượng nghiên cứu 37
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch thấm 38
3.2.1 Phân bố tuổi và giới 38
3.2.2 Phân bố theo nghề nghiệp 38
3.2.3 Tiền sử hút thuốc và bệnh lý 39
3.2.4 Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch thấm 40
3.2.5 Chẩn đoán xác định về căn nguyên theo nhóm tuổi 40
3.2.6 Lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch thấm 42
3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch tiết 47
3.3.1 Phân bố tuổi và giới 47
3.3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 47
3.3.3 Tiền sử hút thuốc và bệnh lý 48
3.3.4 Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch tiết 49
Trang 73.3.5 Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch tiết theo
nhóm tuổi 49
3.3.6 Lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch tiết 50
4 BÀN LUẬN 55
4.1 Đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp bệnh nhân 55
4.1.1 Tuổi 55
4.1.2 Giới 55
4.1.3 Nghề nghiệp 55
4.2 Tiền sử 56
4.2.1 Tiền sử hút thuốc lá 56
4.2.2 Tiền sử bệnh tật 56
4.3 Đặc điểm về nguyên nhân gây TDMP 2 bên 56
4.4 Triệu chứng lâm sàng 58
4.4.1 Triệu chứng cơ năng 58
4.4.2 Triệu chứng toàn thân 59
4.4.3 Triệu chứng thực thể 59
4.5 Cận lâm sàng 60
4.5.1 Xquang 60
4.5.2 Mức độ tràn dịch trên iêu âm màng phổi 61
4.5.3 CT scan lồng ngực 61
4.5.4 Xét nghiệm DMP 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO 68
Trang 8DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại dịch thấm và dịch tiết 7
Bảng 1.2: Nguyên nhân gây TDMP 17
Bảng 1.3: Một số xét nghiệm đặc biệt chẩn đoán nguyên nhân TDMP 30
Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc 39
Bảng 3.2: Nguyên nhân TDMP 2 bên dịch thấm theo nhóm tuổi 40
Bảng 3.3: Đặc điểm về EF% trong nguyên nhân suy tim 42
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng 43
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể 43
Bảng 3.6: X-quang tràn dịch màng phổi 44
Bảng 3.7: CLVT ngực 45
Bảng 3.8: Bạch cầu trong máu ngoại vi 46
Bảng 3.9: Tiền sử hút thuốc 48
Bảng 3.10: Nguyên nhân TDMP 2 bên dịch tiết theo nhóm tuổi 49
Bảng 3.11: Triệu chứng cơ năng 50
Bảng 3.12: Triệu chứng thực thể 51
Bảng 3.13: X-quang tràn dịch màng phổi 52
Bảng 3.14: CLVT ngực 52
Bảng 3.15: Bạch cầu trong máu ngoại vi 54
Trang 9DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi và giới 38
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp 38
Biểu đồ 3.3: Tiền sử bệnh lý 39
Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân gây TDMP 2 bên dịch thấm 40
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các giai đoạn trong nguyên nhân suy thận 41
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về nguyên nhân suy tim 41
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng toàn thân 42
Biểu đồ 3.8: Mức độ tràn dịch màng phổi trên siêu âm 44
Biểu đồ 3.9: Màu sắc dịch màng phổi 45
Biểu đồ 3.10: Phân bố tuổi và giới 47
Biểu đồ 3.11: Phân bố theo nghề nghiệp 47
Biểu đồ 3.12: Tiền sử bệnh lý 48
Biểu đồ 3.13: Nguyên nhân gây TDMP 2 bên dịch tiết 49
Biểu đồ 3.14: Triệu chứng toàn thân 50
Biểu đồ 3.15: Mức độ tràn dịch màng phổi trên siêu âm 51
Biểu đồ 3.16: Màu sắc dịch màng phổi 53
Trang 10DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: TDMP tự do 10 Hình 1.2: TDMP khu trú trên phim X-quang 11
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi với số lượng nhiều hơn bình thường, đây là một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do rất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một tỉ lệtỷ lệ khá cao Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân gây TDMP
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư, do suy tim, suy thận và một số nguyên nhân khác Tỷ lệ tràn dịch màng
phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [1]
Hàng năm ở Mỹ có khoảng 1.000.000 người bị TDMP Nguyên nhân gây TDMP hay gặp là: suy thất trái (500.000 bệnh nhân/năm); viêm phổi (300.000 bệnh nhân/năm); ung thư (200.000 bệnh nhân/năm) [2] Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện Lao và bệnh phổi trung ương từ 1979 –- 1983, hàng năm số bệnh nhân vào điều trị tại Viện do TDMP chiếm 7 –- 11% tổng
số bệnh nhân Còn theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và CS (2002) Từ năm
1996 –- 2002, trong số 3.606 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai có 548 bệnh nhân TDMP chiếm tỷ lệ 15,2%, một tỷ lệ không
hề nhỏ, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không rõ nguyên nhân (21,2%) Còn trong các nguyên nhân gây TDMP thì TDMP do Lao là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 72,3% [3]
Theo Ngô Thị Hương (2003), trong số 1848 bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002, có 213 bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là TDMP, chiếm tỷ lệ 11,5%, trong đó TDMP nghi do lao
là 111 bệnh nhân (6%), TDMP đơn thuần là 102 bệnh nhân (5%) [4]
Việc chẩn đoán thường là phối hợp của nhiều phương pháp khác nhau như: dựa vào đặc điểm lâm sàng, phim chụp Xquang tim phổi thẳng, siêu âm
Trang 12màng phổi, chụp CT scan, xét nghiệm sinh hóa và tế bào DMP, các xét nghiệm vi sinh dịch và một số phương pháp cận lâm sàng khác Tiêu chuẩn vàng đối với các nguyên nhân khác nhau là khác nhau Đối với lao, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định là sinh thiết màng phổi thấy tổn thương lao, hoặc tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng phổi Đối với ung thư, tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học của STMP có tế bào ung thư, hay mô bệnh học và tế bào học của các bệnh phẩm lấy qua soi phế quản hoặc chọc, sinh thiết hạch có tế bào ung thư Đối với viêm mủ màng phổi do các căn nguyên vi khuẩn, tiêu chuẩn vàng đó là tìm thấy các bằng chứng của vi khuẩn trong bệnh phẩm DMP… Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, nhiều khi không thể tìm được các tiêu chuẩn nói trên ở bệnh nhân Hơn nữa, để có được kết quả mô bệnh học, cần phải STMP, phương pháp này có một số nhược điểm: thủ thuật xâm nhập;
có thể gây nên một số tai biến tự nhẹ đến nặng, thậm trí gây tử vong; phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật của thủ thuật viên; cần trang bị dụng cụ như kim sinh thiết hoặc bộ nội soi màng phổi…[17], [32], [33], [34]
Tràn dịch màng phổi hai bên có rất nhiều nguyên nhân gây ra trong đó
có lao, ung thư, suy thận, suy tim… Tuy nhiên để khu trú đề tài chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân tràn dịch màng phổi hai bên có mã ICD10 là J90
để xác định nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hai bên
Từ những thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi 2 bên tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2014” với mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP 2 bên có
mã ICD10 là J90
2 Tìm hiểu các nguyên nhân của TDMP 2 bên trên những bệnh nhân có
mã ICD10 là J90
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi
1.1.1 Giải phẫu màng phổi
- Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng:
- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi Ở rốn phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào khe liên thùy và ngăn cách thùy với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng
và áp sát vào lá thành
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng
ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất
- Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, áp lực
âm tính trung bình từ -10 đến -15 mmHg Áp lực này giữ hai lá thành và lá tạng dính vào nhau Bình thường trong khoang màng phổi có một lượng dịch nhỏ từ 10 đến 20mm để giúp hai lá có thể trượt lên nhau dễ dàng Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ, máu hoặc dày, dính
lá thành và lá tạng
- Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi:
- Màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành Trong khi
đó màng phổi tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi
Trang 14- Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Mạng lưới bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn
- Qua hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết của màng phổi ở trên các khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú… có thể dễ dàng di căn vào màng phổi gây TDMP do ung thư thứ phát
- Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn Trong bệnh lý viêm màng phổi hoặc TDMP… sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá
thành màng phổi và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [5]
- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp
mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi [5]
1.1.3 Sinh lý màng phổi
- Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm tính từ (-6mmHg đến -10 mmHg) và có một lớp dịch lỏng từ 3 –- 5 µm để hai lá trượt lên nhau
Trang 15dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch này tuân theo quy luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng [35], [36]
- Dịch màng phổi: bình thường trong KMP có 1 lớp dịch mỏng (3 –- 5 µm) có độ quánh thấp ( 1,24), có một ít protein (1 –- 2 g/dl) và một ít Ca2+,
K+ nhưng rất nhiều Na+, Glucose ở DMP bằng trong huyết tương LDH ở DMP <50% trong huyết tương, pH của DMP > pH của huyết tương Trong DMP bình thường có khoảng từ 1000 –- 5000 tế bào bạch cầu/1ml trong đó bạch cầu đơn nhân chiếm 30% - 70%, bạch cầu Lympho 2% - 30%, bạch cầu hạt chiếm 10%, tế bào biểu mô màng phổi 3% - 70% [6]
- Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm từ -3 đến -8 cm nước và
Trang 16- Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản trở lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi (TDMP)
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi
- Thay đổi tính thấm của màng phổi: hiện tượng viêm, ung thư, thuyên tắc phổi…
- Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan…
- Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp…
- Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơ thể hay phổi: suy tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên…
- Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở ra được: xẹp phổi, mesiothelioma…
- Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn toàn lồống ngực: ung thư, chấn thương…
- Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành nhờ
hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc mạc…
- Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi
- Dịch tiết chủ yếu là do tăng tính thấm của mao mạch màng phổi, do giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc do cả hai
Trang 17Bảng 1.1: Phân loại dịch thấm và dịch tiết
Để chẩn đoán bất kỳ bệnh lý nào thì khám lâm sàng là rất quan trọng và
có giá trị Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho các bác sỹ lâm sàng có định hướng, chẩn đoán và để tiến hành các kỹ thuật xét nghiệm thích hợp [37], [38], [39], [40]
1.2.1 Triệu chứng toàn thân
- Có thể không có biểu hiện rõ rệt, có thể có sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột, mệt mỏi, có khi thể trạng suy sụp
Trang 181.2.2 Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: là triệu chứng thường gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổn thương, đau tăng lên khi ho hoặc hít thở sâu, có khi đau ở vùng nách, đau sau xương ức, có thể lan xuống bụng, có khi có hội chứng bụng cấp Đau ngực nhiều ở giai đoạn viêm, khi có tràn dịch nhiều thì bệnh nhân đỡ đau
- Khó thở: khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở tăng khi nằm nghiêng về phía phổi lành, tràn dịch màng phổi nhiều khó thở khi nằm, tràn dịch màng phổi toàn bộ khó thở cả khi ngồi
- Ho: có thể có ho khan, ho có đờm, ho ra máu tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Ho thường tăng khi thay đổi tư thế
- Gõ: bên phổi bệnh đục hơn bên lành
- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi ở ranh giới tràn dịch, tiếng cọ màng phổi giai đoạn đầu ở cả hai thì thở, nếu tràn dịch nhiều tim bị đẩy sang phía đối diện
- Hội chứng ba giảm (gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm) rất có giá trị chẩn đoán TDMP
- Triệu chứng thực thể:
* Đối với thể tràn dịch tự do:
+ Giai đoạn sớm: khó có thể phát hiện thấy hội chứng 3 giảm do lượng dịch quá ít Tiếng cọ màng phổi ở vùng tổn thương là một dấu hiệu hay gặp Âm sắc của tiếng cọ này thường thô ráp và sẽ mất đi khi trong khoang màng phổi có nhiều dịch
Trang 19+ Giai đoạn muộn: Quan sát lồng ngực người bệnh có thể thấy lồng ngực một bên bị vồng lên, các khoang gian sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang Lồng ngực kém hoặc không di động theo nhịp thở Khám thấy hội chứng 3 giảm bên phổi bị bệnh
* Đối với thể tràn dịch khu trú: chẩn đoán dựa vào lâm sàng thường khó khăn, cần kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
Hình ảnh TDMP từ rất ít, ít, trung bình đến nhiều, TDMP tự do hoặc khu trú Theo Chrétien và CS (1990) thì mức độ tràn dịch trên phim Xquang gồm [7]:
- Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên ( mờ trên 2/3 phế trường) tim và trung thất bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ một bên lồng ngực
- Tràn dịch trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ
Trang 20- TDMP tự do: dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mờ góc sườn hoành
Hình 1.1: TDMP tự do
- Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường Nguyên nhân là do Fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau gây dầy dính và vách hóa màng phổi
- TDMP khu trú: Hình ảnh Xquang là hình đám mờ đều khu trú ở một
ví trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế
+ TDMP rãnh liên thùy:
Chụp thẳng: hình mờ treo lơ lửng
Chụp nghiêng: có hình thoi, hình cái vợt hoặc hình tròn (giả u)
+ TDMP trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành
+ TDMP trung thất: bóng trung thất rộng, không đối xứng, một giải mờ phía trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giác cạnh trung thất phía dưới
Trang 21+ TDMP vùng nách: thấy một vùng mờ đều thường là hình thoi ở sát vùng nách
Hình 1.2: TDMP khu trú trên phim X-quang
1.3.1.2 Siêu âm màng phổi
Siêu âm là phương tiện có ích trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi, cả trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị (chọc hút khoang màng phổi) So với X-quang ngực thường quy, siêu âm có thể phân biệt dịch với mô đặc (u bướu)
Vì thế, trong các trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú, khi mà X-quang có
Trang 22thể không thể loại trừ được một khối u, thì siêu âm có thể làm được điều này Trong trường hợp tràn dịch màng phổi thể dưới phổi, giá trị chẩn đoán của siêu âm cao hơn hẳn X-quang thường quy
Ngoài ra, siêu âm còn có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý nguyên nhân, nếu các bệnh lý này tập trung ở dưới phổi hay dưới hoành
Theo Sostman H.D và CS (2000) thì siêu âm cho biết thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác và tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên nhân [10]
Hình ảnh của SA tràn dịch màng phổi là khoảng trống âm giữa lá tạng
và lá thành Khoảng trống âm này có thể thay đổi dạng với hô hấp
Các dấu hiệu về siêu âm màng phổi [8]:
- TDMP tự do: thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa 2 lá của màng phổi Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành Khi tràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi
- TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm
- TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm
và nằm trong khoang màng phổi
- U màng phổi thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi vào trong màng phổi
- Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và TDMP dưỡng chấp Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hóa hay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm Hình ảnh siêu âm
thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủ đang tổ chức hóa [9]
Trang 231.3.1.3 Chụp cắt lớp vi tính
Trên CT, dịch tự do trong khoang màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh một cấu trúc có hình liềm, và ở vùng thấp nhất của lồng ngực Trong giai đoạn đầu, “liềm dịch” màng phổi tập trung ở góc sườn hoành Khi lượng dịch tăng lên, “liềm dịch” sẽ phát triển ra trước và lên trên Khi thay đổi tư thế BN,
vị trí của liềm dịch cũng thay đổi Đây là tiêu chuẩn để đánh giá tràn dịch
khoang màng phổi tự do hay khu trú
Đậm độ cản quang của liềm dịch gần bằng đậm độ cản quang của nước Không thể phân biệt dịch thấm hay dịch tiết dựa vào đậm độ cản quang Máu trong khoang màng phổi có đậm độ cản quang cao hơn nước Đôi khi, tràn máu trong khoang màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh mức nước-máu (mức dịch - dịch), do các hồng cầu trong máu không đông trong khoang màng phổi lắng xuống và tạo thành hai lớp dịch có đậm độ cản quang khác nhau
Hình ảnh dày màng phổi gợi ý một bệnh lý viêm nhiễm hay u bướu Nếu không có hình ảnh dày màng phổi, dịch trong khoang màng phổi thường
là dịch thấm Màng phổi dày và có nốt trên CT cũng như trên X-quang ngực
là biểu hiện của tràn dịch màng phổi ác tính
Mỡ ngoài khoang màng phổi hay ở vùng góc sườn hoành cũng có hình ảnh trên CT giống như tràn dịch màng phổi Tuy nhiên, tính chất đối xứng hai bên của chúng có thể giúp loại trừ khả năng tràn dịch màng phổi
Các hình ảnh cắt ngang của CT làm cho CT trở thành phương tiện chẩn đoán có giá trị nhất đối với BN bị tràn dịch màng phổi Trên CT, khoang màng phổi được quan sát tách bạch khỏi nhu mô phổi CT là phương tiện chẩn đoán phân biệt áp - xe phổi và mủ màng phổi có giá trị cao nhất Mủ màng phổi thể hiện bằng dấu hiệu “phân tách màng phổi” trên CT, trong khi
đó áp-xe phổi thì không có dấu hiệu này
Trang 24Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức
độ ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu
CT có giá trị hơn siêu âm và X-quang thường quy trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi khu trú, đặc biệt khi vị trí tràn dịch nằm trong phổi (tràn dịch khe gian thuỳ)
Ưu thế lớn nhất của CT là chẩn đoán bệnh lý nguyên nhân của tràn dịch màng phổi
Chụp cắt lớp vi tính còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi dầy dính [11], [12], [13]
1.3.2 Xét nghiệm dịch màng phổi
- Chọc hút dịch màng phổi có ý nghĩa chẩn đoán xác định TDMP, đồng
thời DMP được làm xét nghiệm sinh hóa và tế bào học
- Màu sắc dịch màng phổi Quan sát dịch màng phổi một cách trực tiếp ngay sau khi thực hiện động tác chọc hút dịch màng phổi sẽ giúp hướng chẩn đoán
+ Dịch màu trắng nhạt: gợi ý tràn dịch dịch thấm, thường gặp trong suy tim sung huyết, xơ gan cổ trướng, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư
+ Dịch vàng chanh: gợi ý đến tràn dịch màng phối do lao Đôi khi biểu hiện dịch vàng chanh và tái lập nhanh một biểu hiện đầu tiên của tràn dịch màng phổi ác tính, về sau thì dịch màng phổi sẽ chuyển thành màu vàng cam hoặc màu máu cá
+ Dịch màu máu đỏ hoặc đen: lấy dịch màng phổi làm hematocrit, nếu hematocrit lớn hơn 50% so với trị số hematocrit trong máu ngoại biên thì kết luận đâu là một trường hợp tràn máu màng phổi Ngược lại, nếu hematocrit dịch màng phổi nhỏ hơn 50% so với trị số
Trang 25hematocrit trong máu ngoại biên thì nghĩ nhiều đến tràn dịch màng
phổi ác tính
+ Dịch vàng cam, hoặc màu máu cá hoặc nâu đen: nghĩ nhiều
tràn dịch màng phổi ác tính, thường kèm theo lượng tràn dịch nhiều,
không đông và tái lập nhanh Ngoài ra, trong một số trường hợp dịch
màu vàng cam là biểu hiện đầu tiên của lao màng phổi hoặc trong rất ít
trường hợp khác, dịch vàng cam là biểu hiện phối hợp của lao màng
phổi và tràn dịch màng phổi ác tính
+ Dịch mủ màu sô cô la, đặc biệt là tràn dịch màng phổi phải, gợi
ý nhiều đến nguyên nhân trản mủ màng phổi do amip, thường do áp xe
gan do amip xuyên qua cơ hoành vỡ vào khoang màng phổi
+ Dịch mủ vàng, có hơi: gợi ý tràn mủ màng phổi (thường do vi
khuẩn kị khí)
+ Dịch mủ trắng sữa: gợi ý tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
(chylothorax) hoặc tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp
(Pseudochylothorax)
+ Màu vàng sậm trong tràn mật màng phổi (cholothorax) do dị
vật vào màng phổi
+ Dịch có mùi khai gợi ý đến bệnh lý thận -– phổi (urinothorax)
(tràn dịch màng phổi xảy ra trong vòng vài giờ sau tắc nghẽn, chấn
thương, viêm nhiễm hoặc bệnh lý đường tiết niệu)
+ Có thức ăn trong dịch màng phổi là do vỡ thực quản và trung
thất vào màng phổi
Theo Chretien J và CS (1987) [14], TDMP nước vàng chanh chiếm
từ 70 –- 90% và đa số nguyên nhân là do lao Trong Hội nghị Tổng kết 5 năm
hoạt động chuyên khoa Lao và bệnh phổi (1976 –- 1980) Hoàng Long Phát và
Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt
Trang 26CS thấy: TDMP nước vàng chanh chiếm tỷ lệ > 50%, còn dịch máu chiếm 1/4, dịch mủ chiếm 1/5 các trường hợp [15].].
- Khảo sát đặc tính sinh hóa của dịch màng phổi:
- Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi bao gồm rất nhiều chỉ số quan trọng như: Protein, lactate DeHydrogenase (LDH), Glucose, và các chỉ
số khác Trong đó, giá trị Protein và LDH trong dịch màng phổi giúp phân biệt giữa dịch thấm và dịch tiết
- Định lượng Protein dịch màng phổi:
+ Có thể giúp phân biệt dịch thấm hay dịch tiết Theo kinh điển, dịch thấm khi lượng protein trong dịch màng phổi dưới 30 g/l (theo một số các tác giả khác, dưới 25 g/l) và dịch tiết khi lượng protein trong dịch màng phổi trên
30 g/l (theo một số các tác giả khác, trên 25 g/l) Do vậy, tiêu chuẩn Light (được nhiều tác giả và hiệp hội lồng ngực lớn (ATS, BTS, ERS…) trên thế giới chấp nhận) sẽ cho phép phân biệt chính xác hơn giữa dịch thấm và dịch tiết khi không thể xác định chỉ qua định lượng protein dịch màng phổi Tuy nhiên, thỉnh thoảng cần đánh giá một cách cẩn thận đặc tính dịch tiết của tràn dịch màng phổi ở những bệnh nhân suy thất trái đang dùng lợi tiểu
- Phản ứng Rivalta: Dựa trên nguyên tắc phản ứng kết tủa Protein với axit acetic: Phản ứng Rivalta dương tính khi có kết tủa có giá trị gợi ý đó là dịch tiết, phản ứng Rivalta âm tính khi không có kết tủa có giá trị gợi ý đó là dịch thấm
- Định lượng LDH trong dịch màng phổi: Được dùng để phân biệt dịch thấm và dịch tiết nhưng không được dùng để chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết Tuy nhiên, nên tiến hành định lượng LDH trong dịch màng phổi mỗi lần chọc dịch màng phổi vì LDH trong dịch màng phổi là yếu tố đánh giá mức độ viêm trong khoang màng phổi
Trang 27- Định lượng Glucose trong dịch màng phổi: Có thể giúp xác định nguyên nhân của tràn dịch màng phổi Nếu lượng Glucose trong dịch màng phổi thấp, có thể nghĩ đến tràn dịch màng phổi ác tính, lao, hoặc tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi, mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi dạng thấp và tràn mủ màng phổi
- pH dịch màng phổi: pH DMP bình thường mang tính chất kiềm 7,6 khi pH giảm < 7,0 có nghĩa là DMP hóa mủ và tăng các tế bào hoạt động
- Tiêu chuẩn Light [2]:
+ Dịch màng phổi là dịch tiết khi có một trong những tiêu chuẩn sau:
Protein dịch màng phổi/ Protein huyết thanh > 0,6
LDH dịch màng phổi/ LDH huyết thanh > 0,6
Trang 28Số lượng tế bào từng loại trong tràn dịch màng phổi có giá trị hơn số lượng tế bào toàn bộ:
Nếu bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế thì gợi ý đến tình trạng viêm cấp tính trên bề mặt của màng phổi như tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi, nhiễm siêu vi, thuyên tắc phổi kèm nhồi máu, viêm tụy, áp xe trong ổ bụng, bệnh lao giai đoạn sớm và tràn dịch màng phổi do nhiễm amiăang lành tính Khoảng 10% lao màng phổi có biểu hiện bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế Nếu tế bào đơn nhân chiếm ưu thế thì gợi ý đến các bệnh lý mạn tính như bệnh lý ác tính, bệnh lao, hoặc tính trạng cấp đang hồi phục
Hiếm gặp - Viêm màng ngoài tim
- Do thuốc (Aminodarone, nitrofurantoin, phenytoin, methotrexate, penicillamine, Cyclophosphamide, procainamide, propylthiouracil)
- Nhiễm nấm
Trang 29Nếu lympho bào chiếm ưu thế thì gợi ý đến các bện lao hoặc các bệnh
lý ác tính Ngoài ra, có thể gặp trong sarcoidosis, bệnh dạng thấp, tràn dịch
dưỡng chấp
Nếu eosinophil chiếm ưu thế trên 10% thì gợi ý đến bệnh nhân vừa có
mủ vừa có khí trong khoang màng phổi hoặc bệnh lý ác tính Ngoài ra, còn do
một số căn nguyên lành tính khác như: tràn dịch màng phổi cạnh viêm, tràn
dịch màng phổi do nhiễm amiangamiăng lành tính, tràn dịch màng phổi gây ra
do phản ứng thuốc, nhồi máu phổi, bệnh sán Paragonimus, hội chứng Churg
Tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bán liên trong TDMP là rất
khó và hiếm gặp vì vậy mà phương pháp tế bào học chỉ có giá trị định hướng
tới nguyên nhân do lao
Theo Bùi Xuân Tám (1999) khi tỷ lệ bạch cầu Lympho > 70% trong
dịch màng phổi có giá trị định hướng nguyên nhân do lao [16]
Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu tế bào trong DMP của 284 bệnh
nhân TDMP do lao thấy: bạch cầu Lympho, thành phần thoái hóa hoại tử, sợi
tơ huyết, hồng cầu gặp trong 100% các trường hợp; tế bào bán liên không
điển hình là 48%, các thành phần tế bào sợi là 40%; bạch cầu Lympho chuyển
dạng 38%; tế bào bán liên điển hình 12%; tế bào Langhans không điển hình
9%; tế bào Langhans điển hình gặp ở 3,5% [17]
+ TDMP do ung thư:
Tìm được tế bào ung thư trong DMP thực sự có ích để chẩn đoán
nguyên nhân nhưng tỷ lệ này thấp theo Stephen A.S (1998) chỉ khoảng 25%
Formatted: Space After: 0 pt
Trang 30Để đánh giá TDMP do ung thư bằng tế bào học cũng có thể áp dụng những tiêu chuẩn của mô bệnh học nhưng sẽ hạn chế bởi vì tiêu bản thiếu thành phần
mô đệm
Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhân TDMP phát hiện được 78 bệnh nhân TDMP do ung thư bằng phương pháp tế bào học DMP Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu DMP (1989 -– 1991) phát
hiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [18]
+ TDMP do viêm mủ màng phổi:
Khi xét nghiệm tế bào học DMP nếu thấy đa số là bạch cầu đa nhân thoái hóa thì rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân do viêm mủ màng phổi Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu trên 512 bệnh nhân TDMP thấy TDMP do viêm mủ màng phổi thì tế bào học DMP có đặc điểm bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế tuyệt đối, tế bào nguyên vẹn chiếm tỷ lệ ít, chủ yếu là thoái
hóa và hoại tử Các thành phần TB khác hiếm gặp [17]
1.3.3 PCR dịch màng phổi
Xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria tuberculosis cho độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được DNA của Mycobacteria tuberculosis chỉ với nồng độ 10-12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 1 ngày Đây là phương pháp hỗ trợ cho việc chẩn đoán đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng phương pháp thông thường Theo Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân được áp dụng PCR để chẩn đoán lao thì có độ nhạy
Trang 31- Nốt sẩn có đường kính từ 10 –- 15 mm: kết quả (+)
- Nốt sẩn có đường kính từ 16 –- 20 mm: kết quả (++)
- Nốt sẩn có đường kính trên 20 mm: kết quả (+++)
Winterbauer R.H (1998) cho rằng phản ứng Mantoux thường dương tính ở những bệnh nhân trẻ và trong TDMP do lao có tới 30% trường hợp có Mantoux âm tính nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ dương tính, trong những trường hợp bệnh nhân lao suy kiệt thì phản ứng Mantoux cũng âm tính Như vậy phản ứng Mantoux có giá trị định hướng chẩn đoán lao [20]
1.3.5 Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao
Trực khuẩn lao có đặc điểm kháng cồn kháng toan nên có thể phát hiện được bằng phương pháp nhuộm Ziehl –- Nelsen với bệnh phẩm là đờm Xét nghiệm đờm trực tiếp là phương pháp đơn giản, nhanh có thể làm lại nhiều lần Phương pháp này được bổ sung thêm bằng phương pháp thuần nhất đờm Khi tìm được trực khuẩn kháng cồn kháng toan cho phép kết luận bệnh nhân bị bệnh lao Kết quả âm tính không cho phép loại trừ lao phổi do
tỉ lệtỷ lệ tìm thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm rất thấp
1.3.6 Chẩn đoán mô bệnh học MP
- STMP kín (STMP mù): phương pháp này dùng các loại kim STMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật đơn giản Vì vậy, ngày nay các nhà chuyên môn hay sử dụng STMP kín hơn STMP mở do ít tai biến hơn và dễ sử dụng hơn Sinh thiết MP với TDMP do lao đạt từ 57 - 90% trung bình là 75%, còn với TDMP do ung thư đạt từ 39%
- 80% trung bình là 58% [21] Theo Kinasewitz G.T (1998) với TDMP do ung thư tỷ lệ (+) của STMP là 40% còn tỷ lệ (+) của tế bào DMP là 50% và nếu kết hợp cả STMP và tế bào DMP thì hiệu quả chẩn đoán tới 2/3 số bệnh nhân TDMP do ung thư [22] Với TDMP do lao thì STMP có thể phát hiện u
Trang 32hạt hay nang lao từ 70 –- 80% trong khi soi và nuôi cấy DMP tìm BK chỉ đạt
<25% STMP càng nhiều lần thì tỷ lệ (+) càng tăng, với STMP lần 3 tỷ lệ (+) đạt 90% Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Thành và Nguyễn Thị Ngọc Bích (1992) tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai STMP cho chẩn đoán xác định 30%
TDMP do ung thư và 15,38% TDMP do lao [23] Lê Nghĩa Trọng, Trần
Thanh Hùng (1994), tại Cần Thơ tiến hành STMP ở 80 bệnh nhân bằng kim Castelain đạt hiệu quả chung là 55% [24]
Trên thế giới đã có những báo cáo về sinh thiết màng phổi kín dưới hướng dẫn của siêu âm để định hướng vị trí nghi ngờ tổn thương nhằm mục đích nâng cao hiệu quả chẩn đoán của STMP và tránh được tai biến chảy máu
- STMP mở: phương pháp này đòi hỏi mở màng phổi tối thiểu nhằm quan sát trực tiếp và cắt lấy màng phổi thành và màng phổi tạng để xét nghiệm mô bệnh học Đây là phương pháp can thiệp nhiều tai biến nên ngày nay ít được áp dụng
- STMP khi soi màng phổi:
Ngày nay soi màng phổi bằng ống soi cứng hoặc mềm có thể quan sát được trực tiếp màng phổi ở các vị trí, khi phát hiện các vị trí nghi ngờ tổn thương có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm ở lá thành hoặc lá tạng đặc biệt khi tổn thương ở màng phổi trung thất hay màng phổi hoành Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trang thiết bị tốt Tuy nhiên, theo Alan N.M nên tiến hành STMP trước, nếu như kết quả âm tính thì mới tiến hành soi màng phổi [25]
Trang 331.4 Chẩn đoán nguyên nhân
- - TDMP là một hội chứng thường gặp Tìm hiểu về nguyên nhân
của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm TDMP có
thể do nguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi tuy nhiên tỷ lệ TDMP không rõ
nguyên nhân còn cao từ 5% - 30% [10], [7]
- - Thông thường các nguyên nhân được chia theo nhóm như sau
[26]
TDMP dịch thấm:
- Hội chứng thận hư, suy thận mạn
- Xơ gan cổ trướng
- Suy tim không hồi phục
- Thẩm phân phúc mạc
- Suy dinh dưỡng
TDMP dịch tiết:
- Lao màng phổi
- Ung thư màng phổi
- Viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn
- Nhồi máu phổi
- Bệnh sarcoidosis (Besnier Boeck Schaumann)
Trang 34- Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi
- Tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng
phổi, sinh thiết màng phổi
- Vỡ phình động mạch chủ
- Bệnh Rendu Osler
Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax)
- Do chấn thương lồng ngực gây vỡ ống ngực hoặc sang chấn hệ
bạch mạch trong lồng ngực
- Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực –- màng phổi
- Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ
- Ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn
Tràn mủ màng phổi:
- Viêm phổi do vi khuẩn
- Áp xe phổi vỡ vào màng phổi
- Áp xe gan vỡ vào màng phổi
- Áp xe dưới cơ hoành
- Viêm mủ trung thất
- Ung thư phế quản hoại tử và bội nhiễm
- Ổ di bệnh của nhiễm khuẩn huyết
- Viêm nhiễm thành ngực: viêm xương sườn, áp xe vú
- Do chọc dò, sinh thiết màng phổi, dẫn lưu màng phổi không vô
khuẩn
- Mảnh đạn nằm cạnh màng phổi bị bội nhiễm
- Sau chấn thương, phẫu thuật vùng ngực
1.4.1 Tràn dịch màng phổi ác tính
Theo Ruffle P (1994) trong TDMP do ung thư thì 35% là ung thư phế
quản phổi, 25% là ung thư vú, 10% u Lympho ác tính di căn đến [27]
Formatted: Space After: 0 pt
Trang 35Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung thư có 65% là ung thư phế quản phổi di căn, ung thư ngoài phổi di căn chiếm 23,2%; u trung biểu mô ác tính 9,3%; u Lympho không Hodgkin 2,5% [28]
Trên BN đã được chẩn đoán xác định một bệnh lý ác tính, sự hiện diện của tràn dịch màng phổi là triệu chứng của ung thư di căn khoang màng phổi trong 50% các trường hợp
Trong trường hợp tràn dịch màng phổi là triệu chứng được phát hiện đầu tiên, dịch màng phổi với các tính chất sau đây có nhiều khả năng là biểu hiện của một tràn dịch màng phổi ác tính:
- Dịch tiết
- Dịch có máu (số lượng hồng cầu trên 100.000/mm3)
- Tế bào trong dịch màng phổi phần lớn (50-70%) là lympho bào
- Nồng độ CEA tăng
- Nồng độ S-amylase (isoenzym amylase của tuyến nước bọt) tăng Trong 50% các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, xét nghiệm tế bào dịch màng phổi cho kết quả dương tính Để xét nghiệm tế bào dịch màng phổi cho kết quả dương tính, cần chú ý đến:
- Dịch phải có lượng đủ (tốt nhất là 300-500 ml, tối thiểu phải đạt 250 ml)
- Nếu dịch có máu, cần chống đông với heparin và trữ lạnh nếu như dịch không được xét nghiệm trong vòng 1 giờ
Sinh thiết màng phổi thành bằng kim tại giường, nếu kết hợp với chẩn đoán tế bào học, có thể giúp tăng giá trị chẩn đoán lên 5-10%
CT có thể chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính Trên CT, tràn dịch màng phổi ác tính biểu hiện bằng hình ảnh hai lá màng phổi dày và nham nhở
Trang 36Nếu BN được đặt dẫn lưu khoang màng phổi, việc lấy một mẩu mô lá thành màng phổi để xét nghiệm giải phẫu bệnh trước khi đặt ống dẫn lưu là một thủ thuật chẩn đoán rất có ích
Cuối cùng, nội soi lồng ngực chẩn đoán được chỉ định nếu các biện pháp nói trên không cho kết quả rõ ràng
1.4.2 Tràn dịch màng phổi do lao
Ở các nước phát triển thì TDMP do lao thường là nguyên nhân đứng thứ hai sau ung thư với tỷ lệ khoảng 17 - 30% [11] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1000 bệnh nhân TDMP do lao và cứ 30 bệnh nhân lao thì có 1 bệnh nhân bị TDMP [29] Ở các nước đang phát triển và chậm phát triển thì tỷ lệ TDMP do lao thường cao đứng hàng thứ nhất trong các nguyên nhân gây ra TDMP Theo Hà Văn Như (1998) nghiên cứu trên 290 bệnh nhân TDMP cho thấy 78,6% là do nguyên nhân do lao [30] Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận xét qua 336 bệnh nhân thấy TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất [31]
Lao màng phổi là một trong những nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi đáng được quan tâm Không giống như tràn dịch màng phổi ác tính, lao màng phổi, nếu được chẩn đoán trễ, sẽ dẫn đến những hậu quả đáng ngại trên lâm sàng
Tương tự như trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, sự tồn tại của tình trạng nhiễm lao của các tạng khác (lao phổi, ruột, xương, đường tiết niệu, màng não ) là điều kiện đủ để chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi là do lao
Tuy nhiên, nếu tràn dịch màng phổi là triệu chứng được phát hiện trước tiên, và BN chưa có bằng chứng nhiễm lao ở các tạng khác, chẩn đoán lao màng phổi được nghĩ đến nếu:
- BN có tiền căn tiếp xúc với nguồn lây nhiễm lao
Trang 37- BN có test purified protein derivative (PPD) dương tính
- Dịch màng phổi là dịch tiết lympho bào, đặc biệt nếu tỷ lệ tế bào trung biểu mô (mesothelial cells) dưới 5%
Hầu hết các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao là do phản ứng tăng nhạy đối với vi khuẩn lao hơn là do sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn lao vào trong khoang màng phổi Vì thế, các xét nghiệm vi khuẩn học dịch màng phổi cho kết quả thấp (kết quả nhuộm dưới 10%, kết quả cấy khuẩn dưới 65%) Ngược lại, sự kết hợp giữa chẩn đoán tế bào học và cấy khuẩn mẩu lá thành màng phổi có thể cho kết quả trong 90% các trường hợp
Nồng độ ADA dịch màng phổi tăng có giá trị chẩn đoán lao màng phổi Nếu lấy giá trị dương tính (cut-off) là 43 U/L, độ nhạy của ADA trong chẩn đoán lao màng phổi là 73%
Xét nghiệm PCR (polymerase chain reaction) dịch màng phổi cho giá trị chẩn đoán cao hơn xét nghiệm ADA Theo một nghiên cứu, PCR có độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán lao màng phổi
1.4.3 Tràn dưỡng chấp màng phổi
Chẩn đoán tràn dưỡng chấp khoang màng phổi được khẳng định nếu như quan sát thấy các hạt chylomicron trong dịch màng phổi bằng phương pháp điện phân (electrophoresis), hoặc nồng độ triglyceride dịch màng phổi trên 110mg/dl Nếu nồng độ triglyceride dịch màng phổi dưới 40mg/dl, chẩn đoán được loại trừ
1.4.4 Tràn máu màng phổi
Tràn máu màng phổi được nghĩ đến nếu như dịch chọc hút hay được dẫn lưu từ khoang màng phổi có hình ảnh đại thể của máu Nếu hematocrite dịch màng phổi trên 1/2 hematocrite máu BN, chẩn đoán tràn máu màng phổi được xác định Nguyên nhân thường gặp nhất của tràn máu màng phổi là chấn thương ngực Nếu không do chấn thương, tràn máu màng phổi có thể là hậu
Trang 38quả của các bệnh lý ác tính, tắc động mạch phổi, nứt hay vỡ phình động mạch chủ ngực Trước tất cả các BN mà dịch màng phổi có đại thể là máu, cần đánh giá mức độ thiếu máu của BN cũng như tình trạng huyết động Nếu máu ra trên 200 ml mỗi giờ và kéo dài vài giờ, cần phải mở ngực để cầm máu
Để chẩn đoán xác định tràn máu màng phổi, ít khi phải cần đến CT Trên CT, máu có đậm độ cản quang khá cao (35-70 đơn vị Hounsfield) Chỉ định thường nhất của CT trong tràn máu màng phổi là nghi ngờ máu đông màng phổi
1.4.5 Tắc động mạch phổi
Tắc động mạch phổi là một bệnh lý tương đối phổ biến nhưng ít được chẩn đoán trên lâm sàng, do có các triệu chứng không đặc hiệu Trong hầu hết các trường hợp, huyết khối gây tắc động mạch phổi có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu, thường ở chi dưới
Trong tắc động mạch phổi, động mạch phổi có thể bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, bị tắc ở nhánh chính hay các nhánh phụ Nhu mô phổi có thể bị nhồi máu hay không Vì các thể lâm sàng đa dạng nói trên, triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi thường bị nhầm lẫn với triệu chứng lâm sàng của các bệnh lý khác trong lồng ngực
Triệu chứng thường gặp nhất của tắc động mạch phổi bao gồm: khó thở, đau ngực (kiểu đau màng phổi), ho và ho máu
Tắc nhánh chính của động mạch phổi xảy ra với tần xuất thấp nhưng có
dự hậu nặng nề: BN nhanh chóng bị truỵ mạch và tử vong
Phương tiện chẩn đoán xác định tắc động mạch phổi tiêu chuẩn là quang động mạch phổi Tuy nhiên, đây là phương tiện chẩn đoán xâm lấn Trong các phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, CT và MRI có giá trị chẩn đoán cao nhất
Trang 39X-1.4.6 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi khác
Nhiều trường hợp tràn dịch màng phổi không xác định được nguyên nhân Có thể khu trú tính chất lành tính hay không lành tính của dịch màng phổi để có thái độ chẩn đoán tích cực hơn Một tràn dịch màng phổi có nhiều khả năng là lành tính (sự chậm trễ trong chẩn đoán không làm ảnh hưởng đến tiên lượng của BN) khi:
+ BN ổn định trên lâm sàng
+ BN không sụt cân
+ BN không sốt
+ Dịch màng phổi không chiếm quá ½ lồng ngực
+ Test PPD âm tính và nồng độ ADA dịch màng phổi thấp hơn 43 U/L
- Các trường hợp màng phổi “không lành tính” cần có các chẩn đoán tích cực hơn, đặc biệt nếu dịch màng phổi là dịch tiết Thống kê cho thấy 20% các trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết không được chẩn đoán nguyên nhân có nguyên nhân “đặc hiệu”, trong đó bao gồm bệnh lý ác tính
- Các chẩn đoán nguyên nhân TDMP “tích cực hơn” có thể là:
+ Nội soi phế quản (đặc biệt khi BN có ho máu hay có bất thường trên nhu mô phổi)
+ Nội soi lồng ngực
+ Nội soi xoang bụng
+ Nội soi ống tiêu hoá (dạ dày-tá tràng, đại tràng)
Một số chất đánh dấu có thể góp phần chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi (bảng 1.3).
Trang 40Bảng 1.3: Một số xét nghiệm đặc biệt chẩn đoán nguyên nhân
TDMP
1.4.7 Chẩn đoán tràn mủ màng phổi
Chẩn đoán tràn mủ màng phổi được đặt ra, nếu như trên nền tảng của
một hội chứng tràn dịch màng phổi, bệnh nhân có sốt hay số lượng bạch cầu
trong máu ngoại vi tăng cao (trên 15.000/mm3) Ở bệnh nhân bị viêm phổi do
vi khuẩn, nếu như sốt vẫn còn tồn tại sau 48 giờ điều trị với kháng sinh thích
hợp, khả năng tràn dịch màng phổi có biến chứng phải được nghĩ đến
Dịch màng phổi trong trường hợp tràn mủ màng phổi, về mặt đại thể,
có thể thay đổi từ dịch có màu vàng trong, dịch hơi đục đến mủ thật sự Mủ có
mùi thối chứng tỏ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí Do vậy, dù dịch được
Triglycerides >110 mg/dL Tràn dưỡng chấp
Amylase >200 U/dL Thủng thực quản, bệnh lý ác
tính, viêm tuỵ, nang giả tuỵ Isoenzym: tuyến nước bọt Thủng thực quản, bệnh lý ác
tính (thường là phổi)
Yếu tố dạng thấp >1:320 và > serum titer Tràn dịch màng phổi dạng
Adenosine deaminase (ADA) >43 U/L Lao phổi-màng phổi
Formatted: Left, Space Before: 0 pt, After: 0 pt