Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vai trò của vi khuẩn hiếm khí trong viêm mũi xoang ở trẻ em tại BV tai mũi họng TW

Để góp phần vào chẩn đoán bệnh Viêm mũi xoang trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vai trò của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang ở trẻ e

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiệncho tôi sống và học tập trong 6 năm qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Tống Xuân Thắng

và TS Nguyễn Thị Khánh Vân đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương và đặc biệt là các Giáo sư, phó Giáo sư, Tiến sỹ, Thạc

sỹ, Giảng viên, Bác sỹ và toàn thể các nhân viên:

-Bộ môn Tai Mũi Họng – Trường Đại học Y Hà Nội

-Khoa khám bệnh theo yêu cầu – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương -Phòng kế hoạch tổng hợp và lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

-Cùng toàn thể các anh chị, bạn bè đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ và những người thân trong gia đình đã giành cho tôi những tình cảm chân thành và sâu sắc, giúp đỡ tôi về vật chất lẫn tinh thần để tôi có được điều kiện học tập và phấn đấu như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2015

Nguyễn Bá Cường

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào trước đó

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN SINH VIÊN THỰC HIỆN PGS.TS Tống Xuân Thắng Nguyễn Bá Cường

TS Nguyễn Thị Khánh Vân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 2

1.1 Lịch sử nghiên cứu 2

1.1.1.Trên thế giới 2

1.1.2 Tại Việt Nam 3

1.2 Bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em 4

1.2.1 Bào thai học mũi xoang 4

1.2.2 Giải phẫu mũi 5

1.2.3 Giải phẫu xoang 7

1.2.4 Những điểm khác nhau cơ bản giữa mũi xoang người lớn và trẻ em 9

1.3 Đặc điểm sinh lý mũi xoang 9

1.4 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang 10

1.4.1 Nguyên nhân 10

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang 11

1.4.3 Các giả thuyết mới 12

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây viêm mũi xoang ở trẻ em 13

1.6 Nghiên cứu về vi khuẩn gây viêm mũi xoang trẻ em 13

1.6.1 Trên thế giới 13

1.6.2 Tại Việt Nam 14

1.7 Triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán 15

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang trẻ em 15

1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em 16

1.8 Phân loại viêm mũi xoang 17

1.8.1 Theo Hiệp Hội Nhi Khoa Mỹnăm 2013 17

1.8.2 Theo Hội mũi xoang Châu Âu năm 2012 17

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1.Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Các bước tiến hành 19

2.3 Trang thiết bị phục vụ cho nghiên cứu 21

2.3.1 Bộ nội soi và gương Glatzel 21

2.3.2 Bộ dụng cụ thử vi khuẩn của mũi xoang: 22

2.4 Xử lý số liệu 22

2.5 Đạo đức nghiên cứu 22

2.6 Hạn chế của nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung 24

3.1.1 Tuổi và giới 24

3.1.2 Thời gian mắc bệnh 25

3.1.3 Lý do đi khám bệnh 25

3.1.4 Yếu tố nguy cơ 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng 26

3.2.1 Các triệu chứng cơ năng 26

3.2.2 Bệnh lý cơ quan lân cận 32

3.2.3 Các biện pháp đã điều trị 32

3.2.4 Đặc điểm tổn thương qua nội soi 33

3.3 Đặc điểm vi khuẩn 34

3.3.1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 34

3.3.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kết quả kháng sinh đồ 36

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm chung 41

4.1.1 Tuổi và giới 41

4.1.2 Thời gian mắc bệnh 41

4.1.3 Lý do đi khám bệnh 42

4.1.4 Yếu tố nguy cơ 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng 42

4.2.1 Các triệu chứng cơ năng 42

4.2.2 Bệnh lý các cơ quan lân cận 44

4.2.3 Các biện pháp điều trị trước đây 44

4.2.4 Đặc điểm tổn thươngqua nội soi 45

4.3 Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ 45

4.3.1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 45

4.3.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kết quả kháng sinh đồ 47

KẾT LUẬN 49

KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Lý do đi khám bệnh 25

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ 26

Bảng 3.3 Phân bố các triệu chứng cơ năng hay gặp 26

Bảng 3.4 Mức độ ngạt tắc mũi 27

Bảng 3.5 Vị trí ngạt tắc mũi 27

Bảng 3.6 Vị trí chảy mũi 28

Bảng 3.7 Tính chất chảy mũi theo từng nhóm tuổi 29

Bảng 3.8 Tính chất đau đầu 30

Bảng 3.9 Các biện pháp đã điều trị 32

Bảng 3.10 Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn 34

Bảng 3.11 Mức độ nhạy cảm với KS của Coagulase Negative Staphylococcus 36

Bảng 3.12 Mức độ nhạy cảm với KS của S.Aureus 37

Bảng 3.13 Mức độ nhạy cảm với KS của S Pneumoniae 38

Bảng 3.14 Mức độ nhạy cảm với KS của H Influenzae 39

Bảng 3.15 Mức độ nhạy cảm với KS của Streptococcus 40

Bảng 4.1 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính ở các nghiên cứu 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 24

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh 25

Biểu đồ 3.4 Tính chất chảy mũi chung 28

Biểu đồ 3.5 Vị trí đau đầu 29

Biểu đồ 3.6 Triệu chứng ho 30

Biểu đồ 3.7 Phân bố chung các triệu chứng chủ quan khác 31

Biểu đồ 3.8 Chẩn đoán viêm mũi xoang 32

Biểu đồ 3.9 Bệnh lý cơ quan lân cận 32

Biểu đồ 3.10 Tình trạng chung của hốc mũi 33

Biểu đồ 3.11 Hình ảnh nội soi khe giữa 33

Biểu đồ 3.12 Sự phân bố các chủng vi khuẩn hiếu khí 35

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sự phát triển của xoang trán và xoang hàm theo tuổi……… 5

Hình 1.2 Hình thể ngoài mũi 5

Hình 1.3 Giải phẫu thành ngoài hốc mũi 6

Hình 1.4 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm 8

Hình 1.5 Hệ thống các nhóm xoang trước và sau 9

Hình 1.6 Dẫn lưu dịch trong xoang hàm 10

Hình 1.7.Bộ nội soi tai mũi họng 22

Hình 1.8 Hình ảnh nội soi dịch mủ ứ đọng ở khe giữa 34

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

AIDS : Acquired immune deficiency syndrome ICD : International Classification of Diseases NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

VMX : Viêm mũi xoang

VMXTE : Viêm mũi xoang trẻ em

CT : Computerised Tomography

VA : Végétation Adenoides

KS : Kháng sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một bệnh thông thường và rất hay gặp trong chuyên khoa Tai-Mũi-Họng Nó thuộc nhóm bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và

có thể gặp ở mọi lứa tuổi

Hiện nay, thuật ngữ “Viêm xoang” đã được thay thế bằng thuật ngữ

“Viêm mũi xoang” và được thống nhất trên toàn thế giới Lý do là có những điểm tương đồng và liên hệ mật thiết với nhau về cơ chế bệnh sinh cũng như giải phẫu, sinh lý

Ở Mỹ, tỷ lệ viêm mũi xoang trẻ em là 14%và tỷ lệ này tăng dần theo từng năm [1].Ở Việt Nam, theo điều tra bệnh lý Tai Mũi Họng học đường thì tỷ lệ viêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở thành phố Hồ Chí Minh[2]

Viêm mũi xoang ở trẻ em có rất nhiều nguyên nhân như nhiễm vi rút,

vi khuẩn, dị ứng, vẹo vách ngăn, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản hay chấn thương…[3]

Bệnh viêm mũi xoang đã được nhiều tác giả trên thế giới cũng như Việt Nam nghiên cứu Mặc dù vậy, viêm mũi xoang trẻ em cũng rất hay nhầm lẫn trong chẩn đoán và điều trị

Biểu hiện lâm sàng của viêm mũi xoang trẻ em cũng không rõ ràng như

ở người lớn và gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như sự phát triển của đứa trẻ sau này

Để góp phần vào chẩn đoán bệnh Viêm mũi xoang trẻ em, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vai trò của

vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang ở trẻ em tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương”gồm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi viêm mũi xoang trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu:

Theo những số liệu được báo cáo gần đây nhất do ủy ban điều tra y tế quốc gia Mỹ thì có từ 12,5-15,5% dân số Mỹ bị viêm mũi xoang, đứng hàng thứ hai trong số các bệnh mạn tính tại Mỹ Tuy nhiên trong số liệu do các bác

sỹ lâm sàng đưa ra trong ICD 10 thì con số này thấp hơn rất nhiều, khoảng 2% tổng dân số Tỷ lệ mắc bệnh theo giới Nữ:Nam là 6:4 và tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo nhóm tuổi, 2,7% và 6,6% lần lượt ở các nhóm tuổi 20-29 và 50-

59, 4,7% ở nhóm tuổi trên 60.Theo Hội mũi xoang châu Âutỷ lệ viêm mũi xoang chiếm 10,9% ở nhóm tuổi từ 15-75 [4]

Năm 1981, Ellen và cộng sự:Nghiên cứu 30 trẻ viêm xoang hàm cấp thấy

ho, chảy nước mũi, và hơi thở có mùi hôi là những dấu hiệu phổ biến nhất Vi khuẩn phổ biến là: S pneumoniae, H influenza, Branhamella catarrhalis[5]

Năm 1989, Tilkelman:Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em cho thấy các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập là H influenza, S pneumoniae và Branhamella catarrhalis[6]

Năm 1996, Parson: Nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang

và cho rằng ba tác nhân quan trọng nhất gây viêm mũi xoang trẻ em là: dị ứng, tác nhân môi trường và trào ngược dạ dày thực quản[7]

Năm 2002, Bachert và cộng sự: Viêm mũi xoang là một bệnh có tỷ lệ cao và ngày càng tăng Ước tính ở Mỹ năm 1997, 15% dân số bị viêm mũi xoang Tính riêng năm 1992, tổng chi phí, bao gồm cả chi phí do mất mát công việc, ước đạt trên 6 tỷ USD cho bệnh viêm mũi xoang tại Mỹ[8]

Năm 2005, Ramadan: Xquang có độ đặc hiệu không cao, CT scanner chỉ dùng khi có biến chứng hoặc có chỉ định phẫu thuật Điều trị nội khoa bằng kháng sinh vẫn là phương pháp chủ yếu, phẫu thuật chỉ đặt ra trong những trường hợp viễm mũi xoang phức tạp và không đáp ứng với điều trị nội khoa trong một liệu trình dài[9]

1.1.2 Tại Việt Nam:

Trần Hữu Tước (1974) đưa ra khái niệm viêm mũi xoang trẻ em[10]

Võ Tấn (1974) nghiên cứu các biến chứng của viêm xoang trẻ em[11]

Lê Công Định (1993) Bước đầu tìm hiểu tình hình viêm xoang trẻ em tại viện Tai Mũi Họng trung ương 1987-1993: ít gặp viêm xoang do răng hay chấn thương, vi khuẩn hay gặp nhất là: S pneumoniae, H influenza, Branhamella catarrhalis, S aureus; phần lớn là viêm sàng hàm kết hợp, dấu hiệu lâm sàng chính là chảy mũi, ngạt tắc mũi và ho kéo dài[12]

Nhan Trừng Sơn (1996) điều trị viêm xoang hàm mạn tính ở trẻ em bằng phương pháp nội khoa kết hợp dẫn lưu qua khe mũi dưới[13]

Nguyễn Thị Bích Hường (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy mũi(48/48), ngạt mũi(48/48), đau đầu(31/48), ngửi kém(15/48), vi khuẩn hay gặp nhất là: S aureus , Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa[14]

Hà Mạnh Cường (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi viêm xoang mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảy mũi

Phạm Thị Bích Thủy (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâm sàng hay gặp: chảy mũi(100%), ngạt mũi(97%), ho ngày(82%), hơi thở hôi (81%)[16]

1.2 Bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em

1.2.1 Bào thai học mũi xoang[17]

Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành Hai rãnh trung mô phát triển dọc theo thành bên của khoang mũi, trở thành xoăn mũi dưới, xoăn mũi giữa và xoăn mũi trên Các hốc trung mô của xương sàng phát triển ra phía trước thành xoăn mũi giữa và xoăn mũi dưới Khi xoăn mũi được hình thành thì các

xoang bắt đầu phát triển

Trong suốt 3 tháng đầu của thời kỳ bào thai, xoang hàm xuất hiện như

1 túi ngoại bì từ bên trong của khe giữa.Khi mới sinh, xoang hàm rất nhỏ, có kích thước 7 x 4 x 4 mm Xoang hàm tiếp tục phát triển về phía trước và phía sau nhưng không ngang bằng với sàn mũi cho đến khi 12 tuổi sau khi các răng hàm mọc lên Do đó mầm răng luôn là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn trong khi thực hiện thủ thuật phẫu thuật mũi xoang ở trẻ em

Hình 1.1 Sự phát triển của xoang trán và xoang hàm theo tuổi

Xoang sàng trước cũng xuất hiện khi sinh ra và bao gồm các tế bào sàng có kích thước nhỏ, chúng nhân lên cùng với sự phát triển của đứa trẻ Xoang bướm thấy rõ ở giai đoạn từ 3-7 tuổi, xoang trán thấy rõ ở giai đoạn 6-

13 tuổi Cả 2 xoang này tiếp tục phát triển cho đến tuổi trưởng thành Trên lâm sàng, các biến chứng của viêm xoang liên quan đến các giai đoạn phát triển của các xoang Trẻ nhỏ mắc viêm xoang (2-5 tuổi) có thể bị các biến chứng liên quan đến sự lan rộng của bệnh từ tế bào sàng tới xung quanh ổ mắt qua các vách xương nhỏ, dẫn đến biến chứng ổ mắt Trong khi đó, ở trẻ lớn có nguy cơ cao mắc các biến chứng nội sọ khi nhiễm trùng lan rộng từ sự phát triển của xoang trán (ít gặp hơn là xoang bướm) tới não và tới các mô xung quanh

1.2.2 Giải phẫu mũi[18]

Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp, có chức năng sinh lý rất quan trọng

là làm ấm, làm ẩm, tham gia điều chỉnh áp lực máu và khí trong mũi, lọc sạch không khí khi vào cơ thể Ngoài ra mũi còn đảm nhận chức năng khứu giác, góp phần vào sự phát triển của mặt và cộng hưởng trong phát âm

1.2.2.1 Mũi ngoài: là phần mũi lộ ra ở chính giữa mặt, có hình tháp, gồm một

khung xương sụn được phủ bằng da ở mặt ngoài và niêm mạc ở mặt trong

Hình 1.2 Hình thể ngoài mũi[19]

1.2.2.2 Hốc mũi: được vách mũi chia dọc thành hai ngăn, mỗi ngăn mở thông

ra mặt tại lỗmũi trước, liên tiếp với tỵ hầu ở sau qua lỗ mũi sau và có bốn thành:

 Thành trên hay trần ổ mũi là thành xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ do các xương mũi, xương trán, mảnh sàng và thân xương bướm tạo nên

 Thành dưới hay sàn mũi là thành xương ngăn cách hốc mũi với khoang miệng do mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên

 Thành trong hay vách ngăn mũi là một vách xương sụn tạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía ở sau và sụn vách mũi ở trước

 Thành ngoài chủ yếu do xương hàm trên, mê đạo sàng và xương cuốn mũi dưới tạo nên Thành này ghồ ghề do có ba cuốn mũi (xương cuốn) nhô lên: Cuốn mũi trên, ở dưới là ngách mũi trên-nơi đổ vào của xoang sàng sau

và xoang bướm

Cuốn mũi giữa, ở dưới là ngách mũi giữa-nơi đổ vào của xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước

Cuốn mũi dưới, ở dưới là ngách mũi dưới-nơi đổ vào của ống lệ mũi

Hình 1.3 Giải phẫu thành ngoài hốc mũi[19]

1.2.2.3 Niêm mạc mũi: trừ tiền đình mũi được che phủ bởi da, phần còn lại

của hốc mũiđược phủ bởi niêm mạc Niêm mạc được chia thành hai phần

là vùng hô hấp và vùng khứu

 Vùng hô hấp là vùng dưới xoăn mũi trên, là lớp biểu mô trụ có lông

chuyển, liên tiếp với niêm mạc của các xoang, do đó nhiễm khuẩn của niêm mạc mũi có thể lan tới các xoang

 Vùng khứu là vùng trên xoăn mũi trên, nơi chứa các tế bào khứu giác

1.2.2.4 Mạch máu và thần kinh của mũi:

 Mạch máu: Hốc mũi được cấp máu bởi 2 động mạch:

Hệ động mạch cảnh trong: Động mạch sàng trước(nhánh của động mạch mắt) phân nhánh vào phần trước ổ mũi và niêm mạc các xoang trán và xoang sàng trước

Hệ động mạch cảnh ngoài: Động mạch bướm – khẩu cái(nhánh của động mặt hàm trên) cấp máu cho phần còn lại của ổ mũi

 Thần kinh:

Cảm giác chi phối vùng mũi ngửi là các tế bào khứu giác

Chi phối cảm giác chung là thần kinh hàm trên và thần kinh mắt(các nhánh của thần kinh sinh ba)

Chi phối giao cảm và đối giao cảm là các nhánh của hạch chân khẩu cái

bướm-1.2.3 Giải phẫu xoang[18]

Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, ở xung quanh hốc mũi và thông với hốc mũi Các hốc xương này được lót bởi các lớp niêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp Ở người trưởng thành có năm đôi xoang được chia thành hai nhóm:

Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước Các xoang này được dẫn lưu qua khe mũi giữa của hốc mũi

Nhóm xoang sau: xoang bướm và xoang sàng sau Các xoang này được dẫn lưu qua khe trên của hốc mũi

 Xoang hàm trên(maxillary sinus): là xoang lớn, nằm trong thân xương hàm trên và mở thông vào ngách mũi giữa Đáy của xoang này nằm thấp hơn nền hốc mũi khoảng 0,5-1cm nên mủ dễ bị ứ đọng Xoang hàm có 4 thành

Hình 1.4 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm[19]

 Các tiểu xoang sàng(ethmoidal cells): Có từ 4-17 hốc khí trong mê đạo sàng được xếp làm 3 nhóm: nhóm trước và giữa đổ vào ngách mũi giữa, nhóm sau đổ vào ngách mũi trên

 Xoang trán(frontal sinus) nằm trong phần trai trán và đổ vào ngách mũi giữa

 Xoang bướm(sphenoidal sinus): nằm trong thân xương bướm và đổ vào ngách bướm sàng rồi đổ vào ngách mũi trên

1.Nhãn cầu 2.Các xoang sàng 3.Mỡ và các cơ ổ mắt 4.Các xoang bướm 5.Não 6.Thần kinh thị giác 7.Thành trong ổ mắt 8.Vách mũi 9.Ổ mũi

Hình 1.5 Hệ thống các nhóm xoang trước và sau[19]

1.2.4 Những điểm khác nhau cơ bản giữa mũi xoang người lớn và trẻ em

 Ở trẻ em các hốc mũi và các lỗ dẫn lưu xoang nhỏ, hẹp dễ bị bít tắc

 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý mũi xoang chưa hoàn thiện(một số xoang còn phát triển đến hết tuổi trưởng thành)

 Vòi Eustach nằm ngang hơn so với người lớn nên dễ gây bội nhiễm sang tai

 Hội chứng trào ngược ở trẻ nhỏ có thể gây ra trào ngược dịch vị lên tận mũi xoang chứ không dừng lại ở họng như người lớn

 Trẻ nhỏ dễ mắc các bệnh NKHHCT, đặc biệt các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên như viêm họng, viêm V.A, viêm amidan, viêm tai giữa…gây biến chứng viêm mũi xoang

1.3 Đặc điểm sinh lý mũi xoang

Sinh lý của xoang dựa vào 2 cơ chế chính:

Lưu thông không khí

Dẫn lưu dịch

Hình 1.6 Dẫn lưu dịch trong xoang hàm[20]

Vai trò của các lông chuyển niêm mạc mũi xoang và các lỗ thông xoang tự nhiên đổ vào các ngách mũi giữa và trên đảm bảo 2 chức năng trên Nếu các lỗ thông xoang bị tắc, hệ thống lông chuyển bị hủy hoại, tình trạng bệnh lý sẽ xuất hiện ở các xoang

1.4 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang:

 Do chấn thương: chấn thương gây vỡ xoang hay tụ máu trong xoang đều có thể gây viêm xoang

 Do bất thướng cấu trúc giải phẫu: dị hình vách ngăn, khe giữa, xoang hơi cuốn giữa Các khối u trong xoang và hốc mũi hoặc nhét bấc mũi lâu ngày

 Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản: do dịch vị trào ngược lên thực quản, họng, thanh quản, gây ra viêm nhiễm vùng mũi họng, trong đó có viêm mũi xoang

 Do cơ địa: suy giảm miễn dịch, rối loạn nội tiết như tiểu đường, rối loạn về vận mạch, rối loạn nước và điện giải thường dễ bị viêm xoang

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang[21]

Ba thành phần quan trọng cấu tạo nên chức năng sinh lý bình thường của xoang bao gồm: sự thông thoáng của các lỗ thông xoang(the patency of the ostia), chức năng bình thường của hệ thống lông chuyển và chức năng bài tiết dịch của niêm mạc đường hô hấp

 Tắc nghẽn lỗ thông xoang: sự tắc nghẽn này là cơ chế chính trong cơ

chế bệnh sinh viêm mũi xoang Lỗ thông xoang hàm rất nhỏ, có đường kính khoảng 2,5mm và dài khoảng 6mm, lỗ thông xoang sàng có đường kính từ 1-2mm Các đường kính lỗ thông xoang của nhóm xoang trước nhỏ hơn nhóm xoang sau Các đặc điểm trên làm cho tình trạng bít tắc ở các xoang trở nên dễ dàng và thường xuyên Hai nguyên nhân hàng đầu gây nên tình trạng bít tắc các lỗ thông xoang là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên(thường do virut) và tình trạng viêm dị ứng Khi xảy ra bít tắc, áp lực âm trong lòng xoang sẽ tăng lên nhất thời, khi có sự lưu thông trở lại, cùng với áp lực khí quyển sẽ là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển trong lòng xoang vô khuẩn Hắt hơi, khụt khịt và xì mũi cùng với những thay đổi áp lực trong lòng xoang sẽ làm cho các vi khuẩn cư trú ở vùng cửa mũi sau dễ dàng xâm nhập vào trong lòng xoang Khi bít tắc sự trao đổi khí cũng bị hạn chế, sự suy giảm

nồng độ oxy trong lòng xoang là một yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn nhân lên

và phát triển

 Rối loạn chức năng hệ thống lông chuyển: chức năng vận động bình

thường của hệ thống lông chuyển cùng với khả năng bám dính của chất nhầy giúp cho các tế bào biểu mô đường hô hấp được bảo về khỏi sự xâm nhập của

vi khuẩn Tuy nhiên, vẫn có một số chủng virut nhất định có khả năng tiết ra chất độc tế bào, gây ảnh hưởng lên hệ thống lông chuyển Sự thay đổi về số lượng và hình thái của hệ thống lông chuyển sẽ tạo thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống mũi xoang

 Rối loạn bài tiết dịch trong mũi xoang: hệ thống lông chuyển chỉ có

thể hoạt động một cách bình thường khi được phủ một lớp dịch nhày vừa đủ

Sự thay đổi lớp dịch nhày như trong bệnh hen, xơ nang có thể làm giảm sự vận động của hệ thống lông chuyển Tuy nhiên vẫn có những báo cáo đối lập

về sự giảm hoạt động của hệ thống lông chuyển trong viêm xoang mạn tính

Tóm lại: cơ chế bệnh sinh chính của viêm mũi xoang là sự tắc nghẽn các đường dẫn lưu xoang, dẫn đến sự rối loạn bài tiết dịch và di chuyển của hệ

thống lông chuyển, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn, nấm…dễ dàng xâm nhập vào bên trong lòng xoang

1.4.3 Các giả thuyết mới : Viêm xương[22]

Quan điểm trước kia cho rằng viêm xoang là viêm niêm mạc, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng:không chỉ có viêm niêm mạc mà còn

có viêm xương phối hợp Bằng chứng là:

 Trên phim cắt lớp vi tính ngoài hình ảnh mờ xoang còn có hình ảnh vách xươngcủa xoang dày

 Trong phẫu thuật nội soi thấy bệnh tích xương dày, quá sản, đặc biệt trongnhững trường hợp tái phát mổ lại

Nghiên cứu của Kenedy cho thấy:

70% viêm mũi xoang mạn tính có tổn thương tiêu xương và tạo xương Viêm mũi xoang mạn tính được xếp vào loại viêm xương tủy mạn tính.Tổn thương viêm xương rất sớm trong quá trình viêm xoang

Ở giai đoạn đầu, ống Haver của xương giãn rộng, thâm nhiễm vào các

tế bào viêm, sau đó là quá trình tạo xơ (fibrosis).Viêm xương phối hợp với viêm niêm mạc làm cho điều trị trở nên khó khăn

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây viêm mũi xoang ở trẻ em

 Hệ thống mũi xoang chưa hoàn thiện, hốc mũi và các lỗ thông xoang nhỏ, dễ bít tắc, tạo thuận lợi cho tác nhân gây bệnh xâm nhập

 Trẻ có cơ địa dị ứng hay mắc các bệnh dị ứng cũng làm tăng nguy

cơ mắc bệnh viêm mũi xoang

 Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản cũng được coi là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng mắc bệnh viêm mũi xoang

1.6 Nghiên cứu về vi khuẩn gây viêm mũi xoang trẻ em

Chan J, Hadley J (2001) nghiên cứu 83 trẻ với những triệu chứng điển hình của viêm mũi xoang thấy 71% mẫu nuôi cấy dương tính Phổ biến nhất là Coagulase negative staphylococcus(31% chủng), H influenza (25%), S pneumoniae (12%), Moraxella catarrhalis (10%), Pseudomonas aeruginosa (7%), α-hemolytic Streptococci (5%), và S.aureus (3%) Khoảng 39% các chủng coagulase negative Staphylococcus kháng với penicillin Khoảng 20% các chủng H influenzae có men beta-lactamase và 14% các chủng kháng với nhiều loại kháng sinh Khoảng 12% của 83 bệnh nhân được nuôi cấy dương tính với nhiều chủng vi khuẩn[23]

Trong nghiên cứu [24], 105 trẻ được lấy bệnh phẩm trực tiếp từ bóng sàng trong quá trình phẫu thuật xoang sàng đem đi nuôi cấy, những

vi khuẩn hay gặp nhất là α-hemolytic streptococci, S aureus, Moraxella catarrhalis, S pneumonniae và H influenzae không typ B Có 61 mẫu dương tính với ít nhất 2 chủng vi khuẩn và có 40 mẫu âm tính

Ở một nghiên cứu khác [25], các vi khuẩn hay gặp trong viêm mũi xoang mạn tính cũng bao gồm S pneumoniae, Moraxella catarrhalis và H influenzae không định týp

1.6.2 Tại Việt Nam:

Lê Công Định (1993) Bước đầu tìm hiểu tình hình viêm xoang trẻ

em tại viện Tai Mũi Họng trung ương 1987-1993:vi khuẩn hay gặp nhất là: S pneumoniae, H influenza, Branhamella catarrhalis, S aureus[12]

Lê Thị Hoa (2001) Nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của

S pneumoniae, H influenzae và Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em dưới 5 tuổi: Tỷ lệ phân lập được S pneumoniae là cao nhất (60%) sau đó đến M catarrhalis (38,4%) và H influenzae (31,5%) Về

độ nhạy cảm với kháng sinh: S pneumoniae nhạy cảm cao với

Ampicillin (100%), H influenzae đã giảm nhạy cảm với nhiều kháng sinh, M catarrhalis đã giảm nhạy cảm với Penicillin (23,8%) nhưng còn nhạy cảm với Co-trimoxazol (88,8%)[26]

Nguyễn Thị Bích Hường (2011): vi khuẩn hay gặp nhất là: S aureus, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa[14]

1.7 Triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang trẻ em[3]

1.7.1.1 Viêm mũi xoang cấp

a)Toàn thân: Tình trạng nhiễm trùng như sốt cao, mệt mỏi, kém ăn, bạch cầu tăng

b)Cơ năng:

 Đau nhức vùng mặt là triệu chứng hay gặp

 Chảy mũi: thường là 2 bên, ban đầu dịch trong sau đục, mùi tanh

 Ngạt tắc mũi: thường là 2 bên và ngạt từng lúc

c)Thực thể:

 Sưng nề 1 hoặc 2 bên mặt

 Ấn vùng xoang có phản ứng đau rõ

 Điểm hố nanh: viêm xoang hàm

 Điểm Grunwald: bờ trong và trên ổ mắt, viêm xoang sàng

 Điểm Ewing: đầu trong và trên cung lông mày, viêm xoang trán

1.7.1.2 Viêm mũi xoang mạn tính:

a) Toàn thân biểu hiện không rõ ràng: có thể gầy sút, mệt mỏi do tình trạng viêm nhiễm kéo dài

b) Cơ năng:

 Chảy mũi là triệu chứng chính: thường chảy ở cửa mũi sau làm trẻ nuốt hoặc xì ra cửa mũi trước nếu trẻ lớn

 Ngặt tắc mũi: tăng dần đến khi ngạt hoàn toàn, thường ngạt 2 bên, với trẻ nhỏ biểu hiện bằng việc trẻ há miệng để thở hoặc đánh giá qua gương Glatzel

 Ho: ho xuất hiện ban ngày, có khi xuất hiện về đêm, ho thường ho khan hoặc ho có đờm nếu bội nhiễm

 Đau đầu: không rõ ở trẻ nhỏ, đau âm ỉ hay thành cơn vùng trán,

má, thái dương hay ổ mắt 2 bên Trẻ lớn có thể khai thác được

 Rối loạn ngửi: cũng không rõ ở trẻ nhỏ, ngửi kém tăng dần cho đến khi mất ngửi hoàn toàn

 Ngoài ra có các triệu chứng khác như: khụt khịt, đằng hắng(trẻ lớn), đắng họng, nôn,buồn nôn…

c) Thực thể: không có biểu hiện sưng nề, ấn không đau(trừ các đợt hồi viêm)

1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoánviêm mũi xoang trẻ em

1.7.2.1 Tiêu chuẩn lâm sàng

1.7.2.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

a) Nội soi mũi

 Polyps mũi và/hoặc

 Mủ ở ngách mũi giữa và/hoặc

 Phù nề niêm mạc hoặc tắc nghẽn ngách mũi giữa

b) CT scanner mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang

Theo Hội Mũi Xoang Châu Âunăm 2012 [27]

Chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em khi có:

≥2 triệu chứng lâm sàng , trong đó có ≥1 triệu chứng chính

Và

≥1 triệu chứng cận lâm sàng (Nội soi và/hoặc CT)

Tuy nhiên trên Lâm Sàng, chỉ cần có 2 triệu chứng cơ năng, trong đó

có ít nhất 1 triệu chứng chính là đã nghĩ đến viêm mũi xoang trẻ em

1.8 Phân loại viêm mũi xoang:

1.8.1 Theo Hiệp Hội Nhi Khoa Mỹnăm 2013[28]

 Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng xuất hiện dưới 4 tuần và đáp ứng tốt với điều trị

 Viêm mũi xoang bán cấp: các triệu chứng xuất hiện từ 4-12 tuần, không đáp ứng với điều trị ban đầu

 Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần

và có các đợt viêm cấp tái phát hoặc các đợt viêm cấp trước đó không đáp ứng tốt với điều trị

 Viêm mũi xoang tái diễn: có trên 4 đợt viêm cấp trong 1 năm

1.8.2 Theo Hội mũi xoang Châu Âu năm 2012[27]

 Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng như ngạt tắc mũi, chảy mũi,

ho… kéo dài trên 10 ngày và khỏi hoàn toàn trong vòng 12 tuần

 Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng trên không mất đi sau 12 tuần

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Gồm 30 bệnh nhân ≤ 11 tuổi được khám, chẩn đoán viêm mũi xoang và điều trịtại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từngày

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Trẻ em ≤ 15 tuổi

 Được khám lâm sàng, nội soi hốc mũi và tai mũi họng

 Có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em theo Hội mũi xoang châu Âu năm 2012:

Có ≥ 2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính và có hình ảnh nội soi hoặc CTmũi xoang phù hợp Triệu chứng chính: chảy mũi, ngạt tắc mũi

Triệu chứng phụ: ho, đau đầu

Hình ảnh nội soi mũi xoang: Polyps mũi, mủ ở ngách mũi giữa, phù nề niêm mạc hoặc tắc nghẽn ngách mũi giữa

Hình ảnh CT mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang

 Được lấy bệnh phẩm là mủ khe giữa làm xét nghiệm nuôi cấy

vi khuẩn và kháng sinh đồ

 Tất cả các bệnh nhân được khám và điều trị tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ươngtừ tháng 12 năm 2014 đến tháng 5 năm 2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng

 Không được nội soi mũi xoang và chụp cắt lớp vi tính

 Không được lấy bệnh phẩm để nuôi cấy

 Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả từng trường hợp

30 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: 0-5 tuổi, 6-11 tuổi và 11-15 tuổi

để so sánh và đối chiếu những đặc điểm giống và khác nhau giữa các nhóm tuổi

2.2.2 Các bước tiến hành

2.2.2.1 Tiếp nhận bệnh nhân và lập hồ sơ bệnh án

Sử dụng bệnh án mẫu nghiên cứu:

Phần hành chính: hỏi đầy đủ họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, địa chỉ,

họ tên bố, mẹ hoặc người bảo trợ, ngày khám, lý do khám bệnh

2.2.2.2 Khai thác bệnh sử

Hỏi bệnh, khai thác thời gian bị bệnh Các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể Khai thác 2 triệu chứng chính và 2 triệu chứng phụ hay gặp ở trẻ em

Khai thác mức độ, biểu hiện của các triệu chứng Quá trình điều trị

đã thực hiện: nội khoa, ngoại khoa

Ngạt tắc mũi: Không ngạt, ngạt hoàn toàn, ngạt không hoàn toàn Chúng tôi dùng gương Glatzel (gương làm bằng kim loại mạ kền có

vẽ các đường vòng cung đồng tâm, chính giữa có một đường thẳng chia ranh giới giữa hai mũi) Đặt gương Glatzel sát cửa mũi trước của bệnh nhân sao cho mặt gương nằm ngang so với tư thế bệnh nhân rồi bảo bệnh nhân thở đều Đánh giá mức độ ngạt bằng vết

mờ ở gương

Vết mờ đến vòng số 3 là không ngạt

Vết mờ đến vòng số 2 là ngạt không hoàn toàn

Vết mờ trong vòng số 1 hoặc không có vết mờ là ngạt hoàn toàn

2.2.2.3 Khai thác tiền sử và các bệnh lý cơ quan lân cận

Tình trạng hút thuốc lá thụ động: trong nhà có người hút thuốc lá trên 1 năm

Trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh lý cơ quan lân cận:

Viêm V.A mạn tính

Viêm Amydan quá phát

Viêm tai giữa

Viêm phế quản

2.2.2.4 Khám nội soi ghi hình tai mũi họng

a)Khám nội soi hốc mũi

Đối với trẻ nhỏ cần có người giữ

Giải thích kỹ cho bệnh nhân và người nhà trước khi thăm khám

Soi mũi trước đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh tích như dịch mủ về màu sắc, tình trạng giải phẫu của các cuốn mũi, vách ngăn, niêm mạc, khe mũi, polyp…

Đánh giá tình trạng vòm, VA, cửa mũi sau, các đuôi cuốn mũi và bệnh tích

Khám nội soi mũi xoang chẩn đoán:

Vách ngăn: Bình thường hay dị hình

VA quá phát: Có hay không

Cuốn dưới: Bình thường hay quá phát

Cuốn giữa: Bình thường, niêm mạc nề mọng, thoái hóa polyp, đảo chiều, xoang hơi

Ngách giữa: Bình thường, niêm mạc nề mọng, thoái hóa polyp, mủ nhày hay mủ đặc

Mũi sau, vòm mũi họng: Bình thường, niêm mạc nề mọng, niêm mạc quá phát, mủ

b)Nội soi các bộ phận Tai mũi họng khác

-Màng nhĩ hai bên: đánh giá nón sáng hai bên, bóng các xương con,màu sắc màng nhĩ

-Họng: Mủ chảy từ thành sau họng

2.2.2.5 Lấy mủ để xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Cách lấy mủ:

Đưa đầu tăm bông dưới nội soi đến khe giữa hoặc khe trên

Lấy dịch mủ chảy ra từ khe giữa hoặc khe trên

Quy trình định dạng vi khuẩn:

Soi tươi dưới kính hiển vi để định dạng vi khuẩn

Nuôi cấy trên môi trường thạch máuhoặc chocola, phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ

2.2.2.6 Làm hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu.(Phần phụ lục) 2.2.2.7 Tổng kết, thu thập số liệu và viết khóa luận

2.3 Trang thiết bị phục vụ cho nghiên cứu

2.3.1 Bộ nội soi và gương Glatzel

-Sử dụng bộ nội soi mũi xoang Karl Stortz

-Nguồn sáng lạnh Halogen 150W

-Dây dẫn sáng bằng sợi thủy tinh quang học

-Ống nội soi 0 độ, 30 độ, 70 độ GERMANY RICHARDS 2,7 mm x 18cm

-Camera Endovision và màn hình Thiết bị chụp ảnh Karl Stortz và máy ảnh kỹ thuật số SONY

Hình 1.7Bộ nội soi tai mũi họng 2.3.2 Bộ dụng cụ thử vi khuẩn của mũi xoang:

-Tăm bông và ống đựng tăm bông vô khuẩn

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Thực hiện dưới sự kiểm soát của các bác sỹ bệnh viện TMH Trung ương Tất cả các bệnh nhân đều được bố mẹ hoặc người bảo trợ đồng ý cho phép nghiên cứu Bố mẹ bệnh nhân được giải thích rõ ràng những lợi ích và

những biến chứng có thể xảy ra khi thăm khám nội soi Kết quả đều được thông báo cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

Các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu thì cũng sẽ không tiến hành Tất cả thông tin về bệnh nhân đều được quản lý và giữ bí mật

2.6 Hạn chế của nghiên cứu

Do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên sự khác biệt giữa các thông số so sánh trong nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê, chúng tôi xin rút kinh nghiệm

ở những lần nghiên cứu sau

Mủ ở khe giữa có thể không đại diện hết cho đặc điểm nghiên cứu viêm mũi xoang

Không cấy được và không nghiên cứu được vai trò của vi khuẩn kỵ khí

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Về tuổi các bệnh nhân được chia theo 3nhóm Nhóm tuổi 0-5 chiếm

tỷ lệ (33,33% ) thấp hơn nhóm tuổi 6-11 (66,67% ).Không gặp bệnh nhân nào

ở nhóm tuổi 11-15 Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi nhóm tuổi là không

có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Biểu đồ 3.2 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu là

73,33% cao hơn nữ là 26,67% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.1.2 Thời gian mắc bệnh

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trên 12 tuần (được xếp vào viêm mũi xoang

mạn tính) chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm tuổi, 80% ở nhóm 0-5 tuổi và 90% ở nhóm tuổi 6-11 Thời gian mắc bệnh dưới 4 tuần chiếm tỷ lệ 10% ở nhóm tuổi 0-5 tuổi và 5% ở nhóm tuổi 6-11 Không gặp nhóm tuổi 11-15