Nghiên cứu đặc điểm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn who năm 2010 của nam giới đến khám tại trung tâm hỗ trợ sinh sản BV phụ sản tư

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa trên kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinh sản Tổ chức y tế thế giới (WHO) Theo định nghĩa của WHO, vô sinh là tình trạng mà các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặn không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào nhưng không có thai trong vòng 12 tháng Tỷ lệ vô sinh chung (bao gồm nguyên phát, thứ phát) trên thế giới dao động khoảng 6-12% Ở Việt Nam, tỷ lệ vô sinh trên toàn quốc khoảng 7,7%, tỷ lệ này thay đổi theo từng vùng và có xu hướng ngày càng tăng [1]

Theo ghi nhận của hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh

do nam giới đóng một vai trò khá lớn trong nguyên nhân gây vô sinh Nó chiếm tỷ lệ gần bằng hoặc tương đương với các nguyên nhân gây vô sinh do

nữ, cụ thể 40% nguyên nhân do chồng, 40% nguyên nhân do vợ, do cả hai vợ chồng là 20% [2] Suy giảm tinh trùng là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra vô sinh nam Các yếu tố nội sinh và ngoại sinh đã và đang tác động một cách trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình sinh sản và trưởng thành của tinh trùng Sự phát triển công nghiệp hóa xã hội làm môi trường ô nhiễm, cộng thêm lối sống và những loại bệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh sản bảo tồn nòi giống của con người đang là những yếu tố ảnh hưởng xấu tới chất lượng tinh trùng [3]

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa trên kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các chỉ

số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thường Năm 1980, lần đầu tiên WHO đưa ra những tiêu chuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người Hơn 30 năm trôi qua, với những sự chỉnh sửa phù hợp, phiên bản V của Cẩm nang hướng dẫn về xét nghiệm chẩn đoán và xử trí tinh dịch người được xuất bản vào năm 2010 đã

hình thành những tiêu chuẩn đánh giá chung cho các bệnh viện, các phòng xét nghiệm nam khoa trên toàn thế giới Tại Việt Nam, lĩnh vực vô sinh gần đây đã phát triển và nam học đã được quan tâm tới, những tiêu chuẩn đánh giá và xử

lý tinh dịch người theo WHO 2010 đã bắt đầu được áp dụng vào giữa năm

2010 và ngày càng được phổ biến ra các trung tâm trên toàn quốc Tuy nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về việc áp dụng tiêu chuẩn WHO

2010 để đánh giá chất lượng tinh trùng ở cặp vợ chồng đến khám vô sinh [4] Với mong muốn góp phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe nói chung và

cho nam giới nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO năm 2010 của nam giới đến khám tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm tinh trùng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010 của nam giới đến khám tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến đặc điểm tinh trùng của nhóm nam giới này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về vô sinh

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào [5],[6],[7] Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không được đặt ra nữa Đối với các cặp vợ chồng

đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch can thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng khó khăn [8]

Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ

nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước

đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần

Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vô sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam [9], [10], [11]

Cơ quan sinh sản nam bao gồm: dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn

là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụ như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo

Tinh hoàn: là một cơ quan nằm ngoài ổ bụng, nằm trong bìu Mỗi cơ thể nam có hai tinh hoàn hình trứng có kích thước 4,5x2,5cm Ở người lớn thể tích của tinh hoàn trung bình là 18,6 ±4,8 ml Nếu bổ dọc tinh hoàn thì thấy mỗi tinh hoàn được chia thành nhiều thùy bằng các vách xơ Trong mỗi tiểu thùy có nhiều ống nhỏ ngoằn ngoèo được gọi là ống sinh tinh, đây chính là nơi sản sinh tinh trùng Mỗi tinh hoàn có khoảng 900 ống sinh tinh, mỗi ống dài khoảng 5m Tiếp nối với ống sinh tinh là ống mào tinh dài 6m rồi đến ống dẫn tinh Xen kẽ giữa các ống sinh tinh là các mô liên kết: mạch máu, thần kinh

và những tế bào leydig – tế bào này đảm nhiệm chức năng nội tiết là sản xuất ra hormon sinh dục nam: testosteron [11], [12], [13] Thành ống sinh tinh từ màng đáy đến khoang ống có nhiều lớp tế bào dòng tinh đang ở các giai đoạn biệt hóa khác nhau của quá trình sản sinh tinh trùng Tinh hoàn có hai chức năng, chức năng ngoại tiết là sản sinh tinh trùng, chức năng nội tiết là bài tiết hormone sinh dục nam mà chủ yếu là testosterone

Hình 1.1 Thiết đồ ngang qua bìu và tinh hoàn [14]

1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng

Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suốt đời sống sinh dục của nam giới Dưới tác dụng của hormone hướng sinh dục của

tuyến yên từ khoảng 15 tuổi tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinh trùng, chức năng này được duy trì trong suốt cuộc đời [13], [15], [16]

Thành ống sinh tinh chứa một lượng tế bào biểu mô mầm được gọi là tinh nguyên bào (spermatogonia) Những tế bào này nằm thành 2-3 lớp từ ngoài vào phía lòng ống Các tinh nguyên bào được tăng sinh liên tục để bổ sung về số lượng vì một phần trong số chúng được biệt hóa qua nhiều giai đoạn để trở thành các tế bào dòng tinh

Ở giai đoạn đầu của quá trình sản sinh tinh trùng, những tinh nguyên bào nằm sát màng đáy được gọi là tinh nguyên bào A phân chia 4 lần thành tinh nguyên bào B

Ở giai đoạn này các tinh nguyên bào tập trung giữa các tế bào Sertoli Chính những tế bào Sertoli này đã tạo thành hàng rào đáy-bên ngăn chặn sự xâm nhập của các phân tử protein lớn như là các globulin miễn dịch từ máu

và dịch quanh ống vào lòng ống sinh tinh Những phân tử protein này có thể làm ảnh hưởng đến quá trình biệt hóa tinh nguyên bào thành tinh trùng Mối quan hệ chặt chẽ giữa tế bào Sertoli với tinh nguyên bào sẽ tiếp tục kéo dài cho đến khi các tinh nguyên bào được biệt hóa thành tinh trùng

Sự phân chia giảm nhiễm

Thời kỳ này kéo dài khoảng 24 ngày Các tinh nguyên bào sau khi chui qua hàng rào để vào lớp tế bào Sertoli thì dần dần thay đổi và lớn lên tạo thành những tế bào lớn đó là tinh bào I Cuối thời kỳ này các tinh bào I phân chia để tạo thành tinh bào II Quá trình phân chia từ tinh bào I sang tinh bào II

là phân chia giảm nhiễm Như vậy một tế bào tinh bào I có 23 cặp NST (46 NST) được phân chia thành 2 tế bào tinh bào II, mỗi tế bào chỉ có 23 NST (22-X, 22-Y) Đây là lần phân chia giảm nhiễm thứ nhất

Sau 2-3 ngày, mỗi tinh bào II tiếp tục phân chia để cho 2 tế bào tiền tinh trùng Đây là lần phân chia giảm nhiễm thứ hai Tầm quan trọng của hai lần phân chia này là làm cho mỗi tinh trùng chỉ mang 23 NST, nghĩa là chỉ mang

một nửa bộ gien của tinh bào nguyên thủy Bởi vậy khi thụ tinh, phôi tạo thành mang một nửa bộ gen của bố, một nửa của mẹ

Sự phát triển của tiền tinh trùng sau sự phân chia giảm nhiễm

Vài tuần sau khi phân chia, tiền tinh trùng được nuôi dưỡng và thay đổi

về thể chất dưới sự bao bọc của tế bào Sertoli để trở thành tinh trùng Những

sự thay đổi đó là: mất một ít bào tương, tổ chức lại chromatin của nhân để tạo

ra đầu tinh trùng, phần bào tương và màng tế bào còn lại thay đổi hình dạng

để tạo thành đuôi tinh trùng Tế bào Sertoli nuôi dưỡng, bảo vệ và kiểm soát quá trình sản sinh tinh trùng

Toàn bộ quá trình sản sinh tinh trùng từ tế bào mầm (tinh nguyên bào nguyên thủy) thành tinh trùng kéo dài 64 ngày

Sự tạo thành tinh trùng

Tiền tinh trùng được tạo thành đầu tiên vẫn mang những đặc tính của tế bào biểu mô Nhưng ngay sau đó các tiền tinh trùng bắt đầu dài ra để trở thành tinh trùng gồm đầu, cổ, thân và đuôi

Hình 1.2 Các giai đoạn sản sinh tinh trùng [11]

1.2.3 Cấu tạo tinh trùng [17]

Mỗi tinh trùng gồm có 4 phần, chiều dài khoảng 65m:

- Đầu to có hình bầu dục, phần trước của đầu có chứa nguyên sinh chất, phần sau chứa nhân to trong có bộ nhiễm sắc thể đơn bội

- Cổ là phần ngắn nối thân với đầu

- Thân: Phía nối đầu có trung thể, ở giữa thân có dây xoắn ốc

- Đuôi dài, ở giữa có dây trục, đuôi giúp cho tinh trùng di chuyển được

Hình 1.3 Cấu tạo tinh trùng [17]

1.3 Hormon tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng [11]

Quá trình tạo tinh trùng ở các ống sinh tinh được kích thích bởi testosteron do tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất, dưới sự điều khiển phức tạp bởi các hormon GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) của vùng dưới đồi và FSH (Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing hormon) của tuyến yên [11]

LH của tuyến yên kích thích tế bào Leydig ở khoảng kẽ của tinh hoàn bài tiết testosterone do đó có ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng

FSH có tác dụng kích thích phát triển ống sinh tinh, kích thích tế bào Sertoli bài tiết dịch có chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp cho tinh trùng thành thục FSH kích thích tế bào Sertoli bài tiết một loại protein gắn với

androgen (ABP) Loại protein này gắn với testosteron và cả estrogen được tạo thành từ testosterone tại tế bào Sertoli dưới tác dụng kích thích của FSH rồi vận chuyển hai hormon này vào dịch lòng ống sinh tinh để giúp cho sự trưởng thành của tinh trùng

GH kiểm soát các chức năng chuyển hóa của tinh hoàn và thúc đẩy

sự phân chia các tinh nguyên bào

Inhibin là một hợp chất glycoprotein có trọng lượng phân tử 10.000 – 30.000 dalton, do tế bào Sertoli bài tiết Inhibin có tác dụng điều hòa quá trình sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược đối với sự bài tiết FSH của tuyến yên Tác dụng ức chế bài tiết FSH của inhibin mạnh hơn tác dụng ức chế bài tiết GnRH từ vùng dưới đồi Khi ống sinh tinh sản sinh quá nhiều tinh trùng, tế bào Sertoli bài tiết inhibin Dưới tác dụng ức chế của inhibin, lượng FSH được bài tiết từ tuyến yên giảm do đó làm giảm bớt quá trình sản sinh tinh trùng ở ống sinh tinh [11]

Hình 1.4 Sơ đồ điều hòa quá trình sinh sản tinh trùng [11]

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sản sinh tinh trùng

của tinh trùng và mật độ tinh trùng giảm đi rõ rệt Các thông số khác như thể tích, hình thái ít thay đổi Có sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi với các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể ở tinh trùng, chỉ có 2,8% ở tuổi 20 tăng lên đến 13,6% ở tuổi 45 [19]

Tuy nhiên vào năm 2000 trong nghiên cứu ở Đức của Krause thực hiện trên 253 người lại đưa ra kết quả trái ngược hoàn toàn: thể tích tinh dịch, số lượng và độ di động của tinh trùng không thay đổi theo tuổi [20]

Gần đây năm 2005 một báo của Baird DT và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu và thấy có sự tăng lên đáng kể sự bất thường chromosomes trong

tinh trùng của các nam giới lớn tuổi [21]

1.4.2 Chế độ ăn uống

Chế độ ăn thiếu một chất như: vitamin A, vitamin E, một số acid béo, acid amin và kẽm có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn và gây giảm sinh tinh Thiếu vitamin B có thể hưởng đến quá trình sinh tinh do ảnh hưởng trực tiếp lên tuyến yên và gián tiếp lên tinh hoàn [22] Gần đây nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn hiện đại thường chứa nhiều gốc hóa học có tính estrogenic yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chế sinh tinh Đây có thể là một trong những nguyên nhân chính của hiện tượng giảm chất lượng tinh trùng của nam giới đang được báo động

Một nghiên cứu được thực hiện gần đây ở trung tâm hỗ trợ sinh sản Atlanta Mỹ báo cáo kết quả nghiên cứu từ 117 nam giới trong đó 66 người có chỉ số BMI cao Người ta nhận thấy có mối liên hệ giữa những người đàn ông

có chỉ số BMI cao và sự suy giảm nồng độ testosterone ở những người này Nồng độ testosterone trong máu ở những người này giảm 24% so với những người trong nhóm chứng Hơn thế nữa cũng trong nghiên cứu này đã lưu ý

rằng những người đàn ông có chỉ số BMI cao thì có tuýp tinh trùng không bình thường [23]

1.4.3 Chế độ sinh hoạt

Hút thuốc lá và uống rượu là những nguyên nhân dẫn đến giảm số lượng và độ di động của tinh trùng Đặc biệt là ở người hút thuốc lá, mật độ tinh trùng giảm đáng kể Tuy nhiên, sau khi ngừng hút thuốc lá một thời gian tinh dịch đồ cũng hồi phục một phần [17]

Năm 1996 Wine đã hồi cứu trên đối tượng là nam giới bị vô sinh nghiện thuốc lá và nhận ra rằng: ở những người nghiện thuốc nồng độ testosteron thay đổi [24]

Năm 1998, một nghiên cứu khác do Adelusi B và cộng sự thực hiện ở Saudi Arabia cũng nhận thấy rằng những người có thói quen hút thuốc lá và thường xuyên uống cà phê thì độ di động của tinh trùng giảm [25]

Năm 2003, Wai Yee Wong và cộng sự thực hiện một nghiên cứu giữa

92 người vô sinh và 73 người bình thường ở Hà Lan cũng khẳng định hút thuốc lá thực sự ảnh hưởng tới tinh trùng [26]

Ở Ba Lan năm 2006 có báo cáo nghiên cứu của Stefankiewicz J Ông nhận thấy có mối liên quan giữa những người hút thuốc lá và tình trạng ít tinh trùng ở những người này [27]

Năm 2007 Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm AS, có một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 2562 người đàn ông làm các nghề khác nhau Kết luận của nghiên cứu là những người nghiện thuốc lá nặng có số lượng tinh trùng giảm 19% so với những người không nghiện thuốc lá Người

ta tìm thấy có sự liên quan giữa thuốc lá và suy giảm nồng độ testosterone cũng như nồng độ LH [28]

Nghiện cần sa nặng sẽ làm giảm nồng độ testosteron trong máu, giảm mật độ tinh trùng trong tinh dịch [29]

1.4.4 Nhiễm trùng

Một số trường hợp vô sinh nam do giảm sinh tinh trùng sau biến chứng viêm tinh hoàn của bệnh quai bị Biểu mô sinh tinh bị ảnh hưởng hay bị hủy hoàn toàn có thể do tác động trực tiếp của nhiễm trùng, do hiện tượng viêm, tăng nhiệt độ hoặc do phản ứng miễn dịch sau khi hàng rào máu – tinh hoàn

bị phá hủy [17] Nếu mắc quai bị trước tuổi dậy thì, ít xảy ra biến chứng nhưng nếu xảy ra sau dậy thì, tỷ lệ biến chứng từ 10-35%, dẫn đến viêm 1 hoặc 2 bên tinh hoàn, hậu quả là sự giảm sút về số lượng và chất lượng tinh trùng [30]

1.4.5 Tăng nhiệt độ vùng bìu

Ở người, nhiệt độ ở bìu thường thấp hơn thân nhiệt khoảng 20C Trong trường hợp tinh hoàn không xuống hoặc tinh hoàn ẩn, quá trình sinh tinh sẽ bị ngưng lại Trong thực nghiệm, người ta thấy cấu trúc mô học của tinh hoàn sẽ thay đổi nếu tinh hoàn không xuống Sốt trên 38,5 độ C có thể ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6 tháng [17] Ngoài tác dụng ức chế sinh tinh, nhiệt độ cao có thể gây tổn thương ADN của tinh trùng Sốt do nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút cũng ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng Do vậy, khi xét nghiệm tinh dịch đồ sau khi mới sốt số lượng và độ di động của tinh trùng giảm rất nhiều [31]

1.4.6 Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa

Theo WHO (2000), một số thuốc được ghi nhận có thể ảnh hưởng đến sinh tinh như: nội tiết tố, cimetidine, sulphasalazine, spironolactone, nitrofurantoin, niridazone, colchichine Các thuốc điều trị ung thư thường ức chế mạnh quá trình sinh tinh Hầu hết các phác đồ hóa chất điều trị ung thư đều ảnh hưởng nhiều đến quá trình sinh tinh và gây tình trạng vô tinh tạm thời [17]

Trong nghiên cứu của Wei Yee Wong và cộng sự về yếu tố bệnh tật ảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng thực hiện ở Hà Lan nhận thấy trong nhóm người có tiền sử bệnh tật, có tiền sử dung thuốc thì yếu tốt gây nguy cơ cho tinh trùng nhất là dung kháng sinh (p=0,002), những người có bệnh về dạ dày

và dùng thuốc điều trị dạ dày (p=0,02), kế đến mới là những người bị bệnh quai bị (p=0,04) [26]

Kháng sinh có thể tác động lên các ty thể của đa bào vì mang ribosom 70S Sự tác động này có thể ảnh hưởng đến hoạt động tế bào và đặc biệt đối với tinh trùng sẽ ảnh hưởng đến khả năng di động của chúng [32]

Một số thuốc có thể gây rối loạn hormone hương sinh dục, phần lớn là kháng lại androgen làm ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh trùng:

Halothan có thể gây viêm gan nhiễm độc hoặc một số thuốc như ketoconazol, Cimeditin, Quinin, Phenytoin có khả năng ức chế Cytocrom P450 C17(CYP 19), vì vậy các thuốc này có thể làm giảm quá trình sinh tinh [33]

Spironolacton (Aldacton): là thuốc lợi niệu giữ kali có công thức gần giống aldosteron Vì vậy, khi dùng lâu sẽ làm ức chế sinh tổng hợp testosterone từ tế bào Leydig [33]

Nếu xạ trị liệu 18rad/ kg, khả năng sinh tinh hồi phục sau 12 tháng, liều 5- rad/kg hoặc lớn hơn sẽ gây hậu quả không tinh trùng trong tinh dịch [32]

1.4.7 Các bệnh toàn thân

Các bệnh lý toàn thân đều ít nhiều có ảnh hưởng đến hoạt động của tinh hoàn, nhưng nhiều khi không được chú ý Các tình trạng bệnh lý cấp tính nặng như phỏng, nhồi máu cơ tim, chấn thương, phẫu thuật… đều ức chế chức năng tinh hoàn Suy thận mạn tính dẫn đến rối loạn điều hòa trực hạ đồi tuyến yên và gián tiếp ức chế chức năng tinh hoàn Suy gan mạn tính gây rối loạn nội tiết,

dẫn đến giảm sinh tinh, teo tinh hoàn, nữ hóa, giảm chức năng sinh hoạt tình dục Các bệnh lý về đường tiêu hóa, huyết học, nội tiết đều được báo cáo có tác dụng giảm quá trình sinh tinh sinh tinh Ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, sinh thinh thường giảm mạnh hoặc ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của các phương pháp điều trị ung thư như xạ trị, hóa trị [17]

Bệnh lây truyền đường tình dục như giang mai có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh bởi nó tác động trực tiếp đến tinh hoàn và mào tinh gây viêm lan tỏa mô kẽ, kết hợp với viêm nội mạc và hình thành các gôm giang mai [34]

Bệnh lậu và bệnh phong không được điều trị cũng là nguyên nhân gây viêm tinh hoàn làm giảm khả năng sinh tinh [34]

Những người viêm nhiễm tinh dịch do E coli cũng làm cho tinh trùng bất động [35]

1.4.8 Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh

Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh được đề cập nhiều tới như là một nguyên nhân gây giảm chất lượng và số lượng tinh trùng Ở Pháp người ta thấy rằng: giãn tĩnh mạch thừng tinh gây tinh trùng ít, dị dạng với nguy cơ 3,3

ở người bị vô sinh nguyên phát và 4,1 ở người bị vô sinh thứ phát [36]

Sự bất toàn của hệ thống van tĩnh mạch trong tĩnh mạch tinh là nguyên nhân gây ra tình trạng giãn tĩnh mạch tinh Sự suy yếu của van khiến cho sự thoát lưu máu về tĩnh mạch trung ương sẽ không hiệu quả, dẫn đến sự hồi lưu của dòng máu và kết quả là các tĩnh mạch tinh phình trướng Khối tĩnh mạch tinh giãn quanh tinh hoàn giống như một hồ máu nóng làm gia tăng nhiệt độ tinh hoàn hơn 0,6-0,8 độ C so với bình thường và người ta tin rằng chính sự gia tăng nhiệt độ tinh hoàn lâu ngày làm hư hại cấu trúc tinh hoàn [37], [38]

Các nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch tinh lâu ngày có thể dẫn đến chậm phát triển tinh hoàn, ảnh hưởng xấu lên khả năng sinh tinh và sự sản sinh androgen của tinh hoàn, ngoài ra dòng máu hồi lưu đem đến tinh hoàn

các nội tiết tố của thận, của thượng thận, và chuyển hóa chất khác (corticosteroids, epinephine, renin ) cũng là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến hoạt động chức năng tinh hoàn [35]

1.4.9 Môi trường sống và làm việc

Nhiễm độc một số kim loại nặng như chì, cadmium và thủy ngân có thể gây giảm sinh tinh và gây vô sinh Các thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thể gây ảnh hưởng lên quá trình sinh tinh Đặc biệt, dioxin cũng được ghi nhận có tác động lên quá trình sinh tinh và có thể gây vô sinh Quá trình sinh tinh trùng rất nhạy cảm với nhiều loại hóa chất có nguồn gốc công nghiệp và nông nghiệp Mặc dù chưa có các nghiên cứu có giá trị để xác định ảnh hưởng của dioxin trên quá trình sinh tinh của người, báo cáo của WHO năm 2000 gần đây về tác hại của dioxin trên sức khỏe cho thấy trên động vật thực nghiệm cho thấy làm giảm số lượng tinh trùng ở chuột [17]

Năm 1986, Schill W B báo cáo nghiên cứu ở Đức của ông về tác động của môi trường độc hại tới tinh trùng ông nhận thấy có mối liên quan giữa sự suy giảm tinh trùng với những người tiếp xúc với hoát chất và kim loại nặng [39]

Trong một nghiên cứu của Zorn B và cộng sự thực hiện năm 1999 trên

2343 người đàn ông bình thường ở Slovenia để đánh giá sự thay đổi của tinh trùng trong thời gian từ 1983 đến năm 1996 Nghiên cứu này cho thấy số lượng tinh trùng thấp nhất tìm thấy ở những người sinh những năm từ 1950 đến 1960 Độ di động của tinh trùng giảm một cách đáng kể theo thời gian từ

1983 đến 1996 Đó là những năm có chất lượng có cuộc sống giảm Môi trường sống ô nhiễm và cuộc sống đầy rẫy stress [40]

Vào những năm 2004, Stoy J và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu Cohort trên 1747 người đàn ông trong độ dưới 18 đến 39 làm công việc nặng nhọc trên 30 giờ trong tuần thấy rằng mật độ tinh trùng trong nhóm này giảm

đi đăng kể so với nhóm chứng [41]

Năm 2006, Stefankiewics J báo cáo về nghiên cứu của mình được thực hiện những người nam giới độ tuổi từ 15 đến 44 tuổi ở Ba Lan, ông nhận thấy nguyên nhân gây suy giảm tinh trùng dẫn đến vô sinh thường thấy ở những người đàn ông bị stress [27]

Ở Việt Nam tác nhân xấu của môi trường tới suy giảm tinh trùng cũng được các nhà khoa học quan tâm

Năm 1993 Trịnh Văn Bảo và cộng sự đã báo cáo về nhận xét khi nghiên cứu tinh dịch của 362 cựu chiến binh Việt Nam thấy mật độ tinh trùng giảm, tỷ lệ tinh trùng dị dạng tăng ở nhóm đã từng tiếp xúc với chất độc màu

da cam trong chiến tranh hóa học ở miền Nam [42]

Năm 1995, một nghiên cứu của Trần Thị Chính về ảnh hưởng của chất độc Dioxin được thực hiện trên 26 cựu chiến binh có tiếp xúc với chất độc này từ 5-10 năm ở chiến trường miền nam Việt Nam tuổi từ 45-65 nhận thấy

có tự kháng thể chống tinh trùng trong số họ chiếm tỉ lệ 2.7% [43]

Năm 2001, Trần Đức Phấn đưa ra nhận xét: nhóm có tiếp xúc với nhiệt

độ cao, tỷ lệ không có tinh trùng trong tinh dịch cao hơn so với các nhóm khác [44]

Cũng trong năm 2001, tác giả Trần Thị Chính trong nghiên cứu của mình đã báo cáo hóa chất sử dụng trong nông nghiệp tác động xấu tới tinh trùng chiếm 16.5% [45]

1.4.10 Ảnh hưởng của phóng xạ

Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ, trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn Tuy nhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độ cao, tất cả các loại tế bào sinh tinh đều bị ảnh hưởng có thể dẫn đến vô tinh không hồi phục Gần đây, có báo cáo

cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh trùng [17]

1.5 Các chỉ số tinh dịch đồ [31], [46]

Cuốn cẩm nang xét nghiệm tinh dịch đồ được Tổ chức Y tế thế giới xuất bản lần đầu tiên năm 1980 và sau đó đã ba lần được cập nhật vào các năm 1987, 1992 và 1999 Đến năm 2010 WHO đã tái bản cuốn cẩm nang này lần thứ năm nhằm cập nhật các chỉ số hợp lý hơn cho các kỹ thuật viên trên

cơ sở nghiên cứu 1900 mẫu tinh dịch từ 8 quốc gia của ba châu lục khác nhau trên thế giới [29]

1.5.1 Đánh giá về đại thể

- Ly giải: Sau khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặc nhiệt độ môi trường, mẫu tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong thời gian 15 phút đầu, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 60 phút

- Độ quánh và màu sắc: Sau khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, quan sát độ quánh mẫu tinh dịch bằng cách hút vào pipette đường kính khoảng 1,5mm, sau đó để tự nhỏ xuống Bình thường tinh dịch sẽ nhỏ thành từng giọt nhỏ Nếu độ quánh tăng khi giọt nhỏ kéo dài thành sợi dài > 2 cm Bình thường màu sắc của tinh dịch có màu trắng đục, cũng có thể hơi trong hơn nếu mật độ tinh trùng ít Một số trường hợp bệnh lý có thể gặp như lẫn máu hoặc có mủ

Tiêu chuẩn cũ của WHO năm 1999 và tiêu chuẩn mới năm 2010 về độ quánh, màu sắc cũng như ly giải không thay đổi

- Thể tích tinh dịch: Thể tích tinh dịch được đo bằng ống nghiệm có chia vạch hoặc đo bằng xy lanh loại 5 ml Tiêu chuẩn của WHO 1999 giới hạn dưới của thể tích tinh dịch là 2ml, còn tiêu chuẩn WHO năm 2010 là 1,5 ml

- pH: Chỉ số đánh giá độ a xít của tinh dịch Dịch tiết của túi tinh có tính chất kiềm còn của tuyến tiền liệt có tính chất a xít Đo pH bằng giấy đo

pH có độ giao động từ 6 đến 10 và đo khi tinh dịch đã ly giải hoàn toàn Trong lần tái bản này WHO mới chỉ đưa ra được giới hạn dưới của pH là 7,2 còn giới hạn trên còn cần phải thêm số liệu

1.5.2 Đánh giá về vi thể

- Kết đám tinh trùng: Là ngưng kết không đặc hiệu, gồm cả tinh trùng sống, chết, di động và không di động và cả các tế bào không phải tinh trùng như bạch cầu, tế bào biểu mô Sự kết đám là biểu hiện không bình thường cần ghi lại

- Kết dính tinh trùng: Là ngưng kết đặc hiệu, các tinh trùng di động kết dính với nhau, các tinh trùng có thể kết dinh đầu với đầu, đầu với đuôi hoặc đuôi với đuôi Kết dính tinh trùng chia ra làm 4 mức độ khác nhau tuỳ vào tinh trùng kết dính nhiều hay ít

- Độ di động: Độ di động của tinh trùng được phân ra làm ba loại là: + Di động tiến tới (PR - progressive motility) khi tinh trùng di động nhanh, thành đường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính đến tốc độ di chuyển

+ Di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ (NP - non-progressive motility): bao gồm tất cả các di động khác còn lại bao gồm di chuyển thành vòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó khăn đầu mới nhúc nhích hoặc chỉ quan sát thấy đuôi nhúc nhích

+ Không di động (immotility): tất cả các trường hợp tinh trùng không di động

Theo tiêu chuẩn lần xuất bản này thì giới hạn dưới của tổng số tinh trùng

di động (PR+NP) là 40%, trong khi giới hạn dưới của tinh trùng di động tiến tới (PR) là 32%

Lần xuất bản trước chia độ di động thành 4 loại là:

+ Loại A: tinh trùng di động tiến tới nhanh (ở nhiệt độ 370C, soi trên kính hiển vi tốc độ di chuyển của tinh trùng ≥ 25µm/ giây tương đương 5 lần chiều dài đầu, ½ chiều dài đuôi và ≥ 20µm/giây ở nhiệt độ 200C

+ Loại B: Tinh trùng tiến tới chậm

+ Loại C: Tinh trùng di động không tiến tới (< 5µm/giây)

+ Loại D: Tinh trùng bất động

Theo phân loại cũ thì sai số sẽ rất nhiều vì ước lượng tốc độ di chuyển của tinh trùng hoàn toàn phụ thuộc vào chủ quan của người đếm Do vậy lần xuất bản năm 2010 của WHO sẽ hạn chế được các sai số này

- Số lượng tinh trùng: Số lượng tinh trùng được đếm bằng buồng đếm Makler hoặc buồng đếm Neubauer sau khi ly giải hoàn toàn Buồng đếm này cho phép đếm tinh trùng mà không cần phải pha loãng mẫu tinh dịch nên rất dễ thực hiện Lấy khoảng 10µl tinh dịch nhỏ vào buồng đếm

và đếm 10 ô vuông tất cả, số lượng tinh trùng đếm được nhân với 106/ml Nếu mật độ tinh trùng ít sẽ tiến hành đếm cả 100 ô vuông, số lượng tinh trùng đếm 18 được nhân với 105/ml Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2010 thì giới hạn dưới mật độ tinh trùng là 15.106 /ml và tổng số tinh trùng của một lần xuất tinh tối thiểu là 39.106 Tiêu chuẩn cũ là 20.106 và ít nhất là 40.106 một lần xuất tinh

Hình thái học: hình thái của tinh trùng thay đổi rất nhiều, từ đầu, cổ đến

đuôi của tinh trùng

- Chuẩn bị lam kính tiêu bản: ghi tên bệnh nhân trên phía đầu mờ của tiêu bản, nhỏ giọt tinh dịch lên tiêu bản dàn mỏng bằng cạnh lam kính và để khô trong môi trường không khí

- Nếu mật độ tinh trùng trên 40.106/ml thì có thể pha loãng với môi trường, còn mật độ tinh trùng dưới 5.106/ml thì pha loãng với môi trường sau

đó ly tâm lấy cặn để đánh giá hình thái học tinh trùng Tuy nhiên để tinh trùng dàn đều và mỏng trên tiêu bản cho dễ đọc thường chỉ nhỏ 1 giọt 10 µl tinh dịch lên lam kính, sau đó dùng cạnh của một lam kính khác kéo dài giọt tinh dịch tạo phết mỏng (tương tự như phết mỏng tìm ký sinh trùng sốt rét), sau đó

để khô và nhuộm tiêu bản Mẫu tiêu bản có thể nhuộm bằng một trong các phương pháp Papanicolaou, Shorr hoặc Diff-Quik Bằng phương pháp nhuộm này đầu tinh trùng phía acrosome có màu xanh nhạt và phía sau acrosome có màu xanh đậm, cổ bắt màu đỏ hoặc không bắt màu, đuôi bắt màu xanh hoặc

đỏ Giọt bào tương nằm phía sau đầu vào bao quanh cổ bắt màu xanh

- Đánh giá hình thái: đánh giá hình thái tinh trùng dưới vật kính dầu x100, cần đánh giá từ 100 đến 200 tinh trùng và phân loại hình thái tinh trùng Một số tiêu chuẩn đánh giá về hình thái tinh trùng như sau:

- Tinh trùng bình thường: đầu tinh trùng hình bầu dục, bờ đều, chiều dài của đầu khoảng 4-5 µm, chiều rộng khoảng 2,5-3,5 µm, tỷ lệ chiều dài đầu/chiều rộng đầu bằng 1,5-1,75 Acrosome rõ nét và chiếm khoảng 40-70% thể tích đầu, không có không bào lớn trong acrosome và không có quá hai không bào nhỏ Thân tinh trùng phải mảnh mai và rộng khoảng 1µm, dài gấp 1,5 lần chiều dài đầu, đính vào trục của đầu Giọt bào tương nhỏ hơn một nửa thể tích của đầu Đuôi dài khoảng 45µm, thẳng và nhỏ hơn cổ Đánh giá một tinh trùng bình thường thì tất cả các thành phần của tinh trùng phải bình thường Theo tiêu

chuẩn của WHO 2010 thì giới hạn dưới tỷ lệ tinh trùng bình thường là 4%, giới hạn này được mở rộng hơn so với giới hạn dưới năm 1999 là 14%

Hình 1.5 Tinh trùng bình thường [47]

Bất thường hình thái tinh trùng: đánh giá bất thường hình thái tinh trùng

theo tiêu chí sau:

- Bất thường đầu: đầu nhỏ, đầu to, đầu hình búp măng, đầu tù, đầu tròn, đầu vô định hình, có nhiều không bào nhỏ hoặc trên 2 không bào lớn, acrosome quá nhỏ (< 40% thể tích đầu) hoặc quá lớn (> 70%), hai đầu hoặc bất cứ phối hợp bất thường trên

- Bất thường cổ và thân: cổ, thân đính lệch vào đầu, thân to, gấp khúc, mảnh nhỏ hoặc bất thường phối hợp

- Bất thường đuôi: ngắn, nhiều đuôi, gãy, cuộn lại

- Dư thừa bào tương ở phần thân hoặc cổ, kích thước khoảng 1/3 đầu

Phân loại bất thường tinh trùng

Tinh trùng bất thường túi cực đầu Tinh trùng hai đầu

Tinh trùng đầu hình lê Tinh trùng đầu tròn

Tinh trùng đầu có 2 nhân Tinh trùng không đầu

Tinh trùng có bào tương ở cổ và đuôi Tinh trùng 2 đuôi

Tinh trùng đuôi cuộn Tinh trùng dạng bất định

Tinh trùng đầu tròn, cổ có bào tương,

không đuôi

Tinh trùng non

Hình 1.6 Một số hình ảnh tinh trùng bất thường [47]

Tỷ lệ sống: Có nhiều phương pháp đánh giá tinh trùng sống hay chết

Phương pháp nhuộm Eosin-nigrosin, nhuộm eosin đơn thuần cho phép phân biệt tinh trùng sống hay chết, ngoài ra còn phương pháp làm trương phù tế bào do áp lực thẩm thấu thấp, tuy nhiên hiện nay chủ yếu áp dụng phương pháp nhuộm eosin – nigrosin Phương pháp nhuộm Eosin – nigrosin: eosin có màu đỏ còn nigrosin có màu đen cho phép phân biệt tinh trùng sống hay chết Nếu tinh trùng bị chết, eosin sẽ ngấm vào tinh trùng và có màu đỏ, còn nếu tinh trùng còn sống thì eosin không thể ngấm được vào bên trong tinh trùng nên tinh trùng sẽ không bắt màu, còn nigrosin có tác dụng làm màu nền để dễ phân biệt tinh trùng sống hay chết.Trộn khoảng 10µl eosin 1% với 10 µl tinh dịch, sau khoảng 30 giây thì trộn thêm 30 µl nigrosin 10% Sau khoảng 30 giây thì nhỏ khoảng 10 µl dịch này lên lam kính và để khô tự nhiên trong không khí trong khoảng 15-20 phút, sau đó đánh giá dưới kinh hiển vi Cần đếm ít nhất 200 tinh trùng Theo chuẩn của WHO năm 2010 thì giới hạn dưới của tỷ lệ tinh trùng sống theo phương pháp nhuộm eosin-nigrosin là 58% Tiêu chuẩn cũ năm 1999 là 75%

Hình 1.7 Nhuộm tinh trùng bằng phương pháp Eosin/Nigrosin [47]

Tinh trùng sống: không bắt màu Tinh trùng chết: bắt màu đỏ của Eosin

Bạch cầu và các tinh trùng non: Quan sát dưới kính hiển vi mẫu tinh

dịch còn thấy các tế bào tròn có nhân, các tế bào này có thể là bạch cầu hoặc các tinh trùng còn non Nếu mẫu tinh dịch có quá nhiều bạch cầu thì có thể do viêm nhiễm tuyến sinh dục phụ, viêm đường dẫn tinh hoặc đường tiết niệu Còn nhiều tinh trùng non có thể là do stress hoặc tổn thương ống sinh tinh Thông thường thì không cần phải phân biệt đâu là tinh trùng non, đâu là bạch cầu chỉ trừ trong trường hợp thật cần thiết bằng cách các bạch cầu có chứa men myeloperoxidase, khi phản ứng với hydrogen peroxide (H2O2) sẽ giải phóng ra oxy Các tế bào này sẽ chuyển sang màu nâu khi có mặt của H2O2 Giới hạn trên của số lượng tế bào tròn không thay đổi so với lần trước là 1.106 tế bào/ml

Hình 1.8 Tinh trùng non [47]

1.5.3 Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [31], [46], [47]

- Nhóm Oligospermia (tinh trùng ít): chỉ có mật độ tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Athesnozoospermia (nhược tinh trùng): chỉ có độ di động của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Teratospermia (dị dạng tinh trùng): chỉ có hình dạng tinh trùng bình thường thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Oligo – Athesnozoospermia: có đồng thời mật độ và độ di động của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Oligo – Teratospermia: có đồng thời mật độ và hình dạng tinh trùng bình thường thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Athesno – Teratospermia: có đồng thời độ di động và hình dạng bình thường của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm OAT (Oligo-Athesno-Teratospermia): nhóm tinh trùng ít, yếu và dị dạng

- Nhóm Cryptozoospermia: có rất ít tinh trùng trong mẫu

- Nhóm Azoospermia: không tìm thấy tinh trùng trong cặn của mẫu xuất tinh Chỉ kết luận mẫu không có tinh trùng khi đã ly tâm mẫu tinh trùng 2000-

3000 vòng/ phút trong 10-15 phút để lấy cặn soi Các trường hợp này cũng phải kiểm tra lại sau đó 3-5 ngày để khẳng định kết quả

- Nhóm bình thường: các chỉ số về độ di động, mật độ và hình dạng bình thường của tinh trùng đều trên ngưỡng giới hạn tối thiểu

1.5.4 Tổng kết các chỉ số về tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn năm 1999 và tiêu chuẩn năm 2010 [31]

Chỉ số tinh dịch đồ Tiêu chuẩn WHO 2010 Tiêu chuẩn WHO 1999

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các nam giới đến làm xét nghiệm tinh dịch đồ tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Những bệnh nhân nam đến xét nghiệm tinh dịch đồ tại labo trung tâm

hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Những bệnh nhân này không sinh hoạt tình dục ít nhất 2 ngày và không quá 7 ngày khi đến làm xét nghiệm Mẫu tinh dịch được lấy bằng phương pháp thủ dâm tại phòng khám hoặc tại nhà (nếu lấy tại nhà cần mang đến viện trong thời gian 30 phút và được giữ ấm)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Mẫu tinh dịch không đạt tiêu chuẩn theo các hướng dẫn nêu trên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu

2.3.2 Loại hình nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu trong nghiên cứu được tính theo mẫu thuận tiện: tiến hành lấy toàn bộ bệnh nhân nam đến làm xét nghiệm tinh dịch đồ tại Trung tâm

hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương, những bệnh nhân này đồng

ý tham gia nghiên cứu và đủ tiêu chuẩn, trong thời gian 6 tháng từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014

Dậy thì từ năm bao nhiêu tuổi?

Có tiền sử phẫu thuật vùng bìu, tổn thương tinh hoàn chưa? Năm nào?

Có tiền sử mắc quai bị không? Năm nào?

Có tiền sử mắc bệnh đường tiết niệu?

Có tiền sử mắc bệnh nhiễm khuẩn sinh dục?

Loại bệnh thông thường mắc phải?

Hỏi về hiện tại:

Số con đã có, số năm mong con lần này

Loại bệnh lý toàn thân: cao huyết áp, tim mạch, đái đường

Sử dụng thuốc lâu dài loại gì? Thuốc chữa amip, thuốc hạ huyết áp, hóa chất chữa ung thư, hormon

Các loại kháng sinh thường sử dụng?

Lối sống: có thói quen sinh hoạt như thế nào:

+ Uống rượu: số năm uống, số ml/ngày

+ Hút thuốc lá: số năm hút, số điếu/ngày

+ Uống cà phê: số năm uống, số ml/ngày

2.4.2 Các bước tiến hành

2.4.2.1 Lập phiếu:

Lập phiếu hỏi bệnh (xem phần phụ lục)

Phiếu gồm hai phần chính: bệnh nhân được phỏng vấn trực tiếp và trả lời đầy đủ các câu hỏi trong phần tiền sử, thói quen sinh hoạt Sau đó bệnh nhân được hướng dẫn cẩn thận cách lấy mẫu tinh dịch và kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ được ghi lại đầy đủ trong mẫu phiếu

2.4.2.2 Xét nghiệm tinh dịch đồ

Xét nghiệm tinh dịch theo các bước thường quy tại Labo của Trung tâm

hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Nơi lấy mẫu: Mẫu tinh dịch được lấy trong một phòng riêng, nằm cạnh

phòng xét nghiệm Trường hợp những người không thể lấy mẫu tại chỗ được, có thể lấy mẫu tại nhà hoặc những nơi khác, sau khi lấy mẫu cần giữ mẫu bằng nhiệt độ cơ thể và chuyển ngay đến phòng xét nghiệm không quá 30 phút

Cách lấy mẫu: Mẫu tinh dịch cần được lấy bằng tay (phương pháp thủ

dâm) tại phòng khám hoặc tại nhà và xuất tinh trực tiếp vào lọ đựng mẫu Lọ đựng mẫu là một cốc thủy tinh vô trùng có chia vạch, được ghi sẵn tên bệnh nhân và ngày giờ lấy mẫu, cần có miệng rộng để tránh rơi ra ngoài trong quá trình lấy Bệnh nhân cần vệ sinh sạch sẽ trước khi lấy mẫu, nếu sử dụng xà phòng thì cần phải rửa sạch xà phòng tránh hiện tượng tinh trùng bị chết do xà phòng Sau khi lấy mẫu xong, cốc đựng thủy tinh được đặt trong tủ ấm 370C, sau thời gian 30 phút lấy ra để lần lượt đánh giá các chỉ số tại phòng xét nghiệm có nhiệt độ ổn định từ 20 - 240C

Đánh giá về mặt đại thể

Màu sắc: được xác định bằng mắt thường, bình thường mẫu tinh dịch

đồng nhất, màu trắng sữa

Thể tích: mẫu tinh dịch được hút vào pipet nhựa 10ml, sau đó sẽ ước

lượng ra thể tích tinh dịch

Sự ly giải: Sau khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặc

nhiệt độ môi trường, mẫu tinh dịch ở dạng khối đông đặc sẽ hóa lỏng (ly giải) dần dần để trở nên loãng hơn và đồng nhất Xác định sự ly giải bằng mắt thường, bình thường tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong thời gian 15 phút đầu, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 60 phút

Độ nhớt tinh dịch: được đánh giá sau khi mẫu đã ly giải, bằng cách hút

nhẹ tinh dịch vào một pipet 5ml, sau đó để cho chảy tự do và ghi nhận độ kéo dài của giọt tinh dịch

pH: đo bằng giấy quỳ, loại giấy đo được khoảng 6,0 – 10,0 Trộn đều

mẫu tinh dịch, nhỏ 1 giọt lên giấy đo pH, chờ màu của vùng ngấm không thay đổi (dưới 30 giây), so sánh màu với dải màu mẫu để đọc pH

Đánh giá về mặt vi thể

Mật độ tinh trùng: Tiến hành sau khi mẫu tinh dịch đã ly giải hoàn toàn

Mật độ tinh trùng được đếm bằng buồng đếm Makler, buồng đếm này cho phép đếm tinh trùng mà không cần phải pha loãng mẫu tinh dịch nên rất dễ thực hiện Lấy 10µl tinh dịch nhỏ vào buồng đếm và đếm 3 hàng hoặc 3 cột bất kỳ, sau đó chia 3 lấy kết quả trung bình, số lượng tinh trùng đếm được nhân với 106/ml Nếu mật độ tinh trùng ít sẽ tiến hành đếm cả 100 ô vuông, số lượng tinh trùng đếm được nhân với 105/ml

Độ di động: Độ di động của tinh trùng được đánh giá ở nhiệt độ phòng

sau khi đã ly giải hoàn toàn bằng cách nhỏ 10µl tinh dịch đã ly giải lên lam kính, đậy lam phủ để dàn đều tinh dịch, để lam ổn định trong 1 phút rồi quan sát bằng kính hiển vi với độ phóng đại 200 lần hoặc 400 lần Tiến hành đánh giá bằng cách đếm ít nhất 200 tinh trùng, đánh giá theo hình zíc-zắc, đánh giá

tinh trùng cách rìa lam phủ ít nhất 5mm khả năng di động của tinh trùng được đánh giá theo các tiêu chí sau:

- Di động tiến tới (PR - progressive motility) tinh trùng di động theo đường

thẳng hoặc vòng tròn rộng, không tính đến tốc độ di chuyển

- Di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ (NP - non-progressive

motility): bao gồm tất cả các di động khác còn lại bao gồm di chuyển thành vòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó khăn đầu mới nhúc nhích hoặc chỉ quan sát thấy đuôi nhúc nhích

- Không di động (IM - immotility): tất cả các trường hợp tinh trùng

không di động, nằm yên tại chỗ

Hình thái học:

+ Tỷ lệ sống/ chết: Đánh giá sự sống của tinh trùng đặt ra khi số lượng

tinh trùng bất động nhiều, để phân biệt tinh trùng không di động do bất động hay do tinh trùng bị chết Phương pháp nhuộm Eosin-nigrosin, nhuộm eosin đơn thuần cho phép phân biệt tinh trùng sống hay chết Phương pháp này được thực hiện như sau: trộn khoảng 10µl eosin 1% với 10 µl tinh dịch, sau khoảng 30 giây thì trộn thêm 30 µl nigrosin 10% Sau khoảng 30 giây thì nhỏ khoảng 10 µl dịch này lên lam kính và để khô tự nhiên trong không khí trong khoảng 15-20 phút, sau đó đánh giá dưới kinh hiển vi Cần đếm ít nhất 200 tinh trùng Eosin có màu đỏ còn nigrosin có màu đen cho phép phân biệt tinh trùng sống hay chết Nếu tinh trùng bị chết, eosin sẽ ngấm vào tinh trùng và

có màu đỏ, còn nếu tinh trùng còn sống thì eosin không thể ngấm được vào bên trong tinh trùng nên tinh trùng sẽ không bắt màu, còn nigrosin có tác dụng làm màu nền để dễ phân biệt tinh trùng sống hay chết

+ Tỷ lệ bình thường/ bất thường: hình thái của tinh trùng thay đổi rất nhiều, từ đầu, cổ đến đuôi của tinh trùng

Tạo phiến phết tinh dịch: lau sạch bề mặt của lam, dùng bút chì cứng ghi

tên bệnh nhân trên phía đầu mờ của tiêu bản, nhỏ 5- 10 µl giọt tinh dịch vào cuối lam Dùng lam thứ hai kéo giọt tinh dịch dọc theo bề mặt của lam Để phiến phết khô tự nhiên và nhuộm

Cố định phiến phết đã khô trong không khí: ngâm các lam kính trong

ethanol 95% ít nhất 15 phút

Nhuộm phiến phết đã cố định: ngâm các lam lần lượt trong các hóa chất

theo quy trình nhuộm Papanicolaou

Đánh giá hình thái: đánh giá hình thái tinh trùng dưới vật kính dầu

x100, cần đánh giá từ 100 đến 200 tinh trùng, không đánh giá những tinh trùng nằm chồng lên nhau hoặc quấn vào nhau Phân loại tinh trùng bình thường, tinh trùng bất thường đầu, cổ và đoạn giữa, bất thường đuôi, bất thường phối hợp và tính tỷ lệ phần trăm mỗi loại

2.4.2.3 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

a Tiêu chuẩn một tinh dịch đồ bình thường theo WHO 2010: [31] [47]

o Thời gian ly giải: 15-60 phút

- Tinh trùng ít: số lượng tinh trùng dưới 15 triệu/ml và dưới 39 triệu /lần xuất tinh

- Nhược tinh trùng: tỷ lệ tinh trùng di động (PR+NP) dưới 40%, tỷ lệ tinh trùng tiến tới (PR) trên 32%

- Dị dạng tinh trùng: tỷ lệ tinh trùng bình thường dưới 4%

- Tinh trùng bị chết: không có tinh trùng sống trong tinh dịch đồ

2.4.2.4 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu

(Hình chụp các dụng cụ đang được sử dụng tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương)

a Máy: kính hiển vi, buồng đếm Makler

Hình 2.1 Kính hiển vi Hình 2.2 Buồng đếm Makler

b Hóa chất:

* Các thuốc nhuộm đánh giá tinh trùng sống-chết (Eosin/Nigrosin)

Hình 2.3 Thuốc nhuộm Eosin/ Nigrosin

* Các hóa chất nhuộm quan sát hình thái tinh trùng bằng phương pháp Papanicolaou

Hình 2.4 Thuốc nhuộm quan sát hình thái tinh trùng

theo phương pháp Papanicolaou

Hình 2.5 Quy trình phương pháp nhuộm Papanicolaou

c Dụng cụ: lam kính, lam phủ, pipet, lọ vô trùng đựng tinh dịch

2.5 Xử lý số liệu

Việc nhập và xử lý số liệu được tiến hành bằng cách sử dụng phần mềm phân tích chuẩn SPSS 16.0 Tính tỷ lệ phần trăm, so sánh sự khác biệt bằng test χ2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Tính tỷ suất chênh OR để đánh giá mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ

và đặc điểm tinh dịch đồ, với khoảng tin cậy của OR 95% CI

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân đã được giải thích trước khi làm tinh dịch đồ và tự nguyện tham gia nghiên cứu Tất cả các thông tin đều được mã hóa và giữ bí mật vì vậy không vi phạm vào đạo đức nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2014 chúng tôi thu thập được 288 bệnh nhân đáp ứng được các yêu cầu của nghiên cứu Sau đây là kết quả chúng tôi thu được

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 36,25±6,43, thấp nhất

là 23 tuổi, cao nhất là 57 tuổi

Bệnh nhân ở độ tuổi 20 đến 35 tới khám chiếm tỷ lệ cao nhất: 48,6% Tiếp đến là nhóm bệnh nhân có độ tuổi 36 đến 40 chiếm tỷ lệ 28,1% Nhóm

bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 23,3%

Bảng 3.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Nghề nghiệp Số BN Tỷ lệ %

Bệnh nhân tới khám là cán bộ công chức chiếm tỷ lệ cao nhất 42,4%, kế

tiếp là nhóm kinh doanh buôn bán 30,9% Những nghề khác có tỷ lệ thấp hơn

Bảng 3.4 Địa dư của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm phần lớn 69,8% so với tỷ lệ vô sinh thứ phát là 30,2%

Bảng 3.5 Số năm vô sinh của đối tượng nghiên cứu

Số năm vô sinh Số BN Tỷ lệ

Số năm vô sinh trung bình là 4,75±2,57, thấp nhất là 1 năm, nhiều nhất

là 15 năm Số đối tượng vô sinh dưới 5 năm và trên 5 năm tương đương nhau

là 46,9% và 49,7% Số đối tượng vô sinh trên 10 năm đến khám rất ít, chỉ có