Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ý nghĩa tiên lượng của thang điểm apache II trên bệnh nhân nhiễm khuển huyết

TRƯƠNG VINH LONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM APACHE II TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2

TRƯƠNG VINH LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM APACHE

II TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2009 – 2015

Hướng dẫn khoa học: ThS NGUYỄN VĂN DUYỆT

HÀ NỘI – 2015

sắc tới:

- Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo trường Đại học Y Hà Nội đã

tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường

- PGS.TS Nguyễn Văn Kính – Giám đốc bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Trung ương, chủ nhiệm bộ môn Truyền nhiễm, trường Đại học Y Hà Nội

- ThS Nguyễn Văn Duyệt, người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành

khóa luận này

- Các thầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm: PGS.TS Bùi Vũ Huy, TS Nguyễn Xuân Hùng, TS Nguyễn Thị Kim Chính,… đã đóng góp nhiều

công sức giảng dạy, đào tạo tôi suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

- Phòng kế hoạch tổng hợp, toàn thể nhân viên các khoa, phòng Bệnh

viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã có công sinh thành, nuôi dạy tôi thành người, những người thân trong gia đình, bạn bè

đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Trương Vinh Long

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nghiên cứu của khóa luận“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và thang điểm APACHE II trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” là trung thực và chưa từng được

công bố ở bất kì một công trình nghiên cứu nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Trương Vinh Long

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết hiện nay 5

1.1.3 Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam và trên thế giới hiện nay 7

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 8

1.2 Chỉ số APACHE II 10

1.2.1 Lịch sử ra đời 10

1.2.2 Các nghiên cứu về APACHE II trên thế giới và ở Việt Nam 11

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 14

2.1.3 Tiêu chuẩn phân loại nhiễm khuẩn huyết 15

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.2 Cách chọn mẫu 17

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 17

2.4.1 Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 17

2.4.2 Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 17

2.4.3 Các chỉ số về thang điểm APACHE II 17

2.5 Phương pháp đánh giá và các tiêu chí đánh giá 18

2.5.1 Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 18

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 20

2.6.1 Thu thập số liệu 20

2.6.2 Phân tích số liệu 21

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 21

3.1.2 Phân bố theo giới 22

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 22

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 23

3.2.1 Thời gian bị bệnh trước vào viện 23

3.2.2 Đường vào nghi ngờ 23

3.2.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết 24

3.2.4 Các biểu hiện lâm sàng hay gặp 24

3.2.5 Kết quả điều trị 25

3.2.6 Thời gian điều trị 26

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 27

3.3.1 Xét nghiệm vi sinh 27

3.3.2 Procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết 27

3.3.3 Bạch cầu trong nhiễm khuẩn huyết 28

3.4 Đánh giá thang điểm APACHE II trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 30

3.4.1 Đánh giá thang điểm APACHE II theo mức độ nặng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 30

3.4.2 Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II 30

3.4.4 Giá trị chẩn đoán sống chết cho cá thể của APACHE II theo một số

ngưỡng 32

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 34

4.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 34

4.1.1 Tuổi 34

4.1.2 Giới 34

4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 35

4.2.1 Đường vào nghi ngờ 35

4.2.2 Các biểu hiện lâm sàng hay gặp 35

4.2.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết 37

4.2.4 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết 38

4.2.5 Thời gian điều trị nhiễm khuẩn huyết 39

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 39

4.3.1 Xét nghiệm vi sinh 39

4.3.2 Procalcitonin 40

4.3.3 Bạch cầu 40

4.4 Giá trị dự báo tử vong của APACHE II 41

4.4.1 Mối liên quan giữa mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết và thang điểm APACHE II 41

4.4.2 Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II 41

4.4.3 Giá trị dự báo tử vong cho cá thể tại một số ngưỡng phân định 42

KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 21

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 22

Biểu đồ 3.3: Thời gian bị bệnh trước vào viện 23

Biểu đồ 3.4: Đường vào nghi ngờ 23

Biểu đồ 3.5: Kết quả điều trị 25

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ tử vong theo mức độ nặng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 25

Biểu đồ 3.7: Thời gian điều trị 26

Biểu đồ 3.9: Kết quả cấy máu 27

Biểu đồ 3.11: Mối liên quan giữa số lượng bạch cấu trong máu và tỉ lệ tử vong 29

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 22

Bảng 3.2: Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết 24

Bảng 3.3: Các biểu hiện lâm sàng hay gặp 24

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa procalcitonin và tỉ lệ tử vong 27

Bảng 3.5: Procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết 28

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu và mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết 28

Bảng 3.7: Đánh giá thang điểm APACHE II theo mức độ nặng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 30

Bảng 3.8: Tỉ lệ tử vong theo thang điểm APACHE II 30

Bảng 3.9: So sánh tỉ lệ tử vong thực tế và tỉ lệ tử vong dự báo của thang điểm APACHE II 31

Bảng 3.10: Giá trị chẩn đoán sống chết của APACHE II tại ngưỡng 15 điểm 32

Bảng 3.11: Giá trị chẩn đoán sống- chết của APACHE II tại ngưỡng 20 điểm 32 Bảng 3.12: Giá trị chẩn đoán sống- chết của APACHE II tại ngưỡng 25 điểm 33

ACCP American College of Chest Physicians

(Hội các thầy thuốc lồng ngực Hoa Kì) APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

(Đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và các thông số sinh

lý trong giai đoạn cấp) ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) A-a DO2 Chênh lệch phân áp oxy giữa phế nang và máu động mạch FiO2 Tỉ lệ khí oxy trong khí hít vào

PaCO2 Áp lực riêng phần khí CO2 trong máu động mạch

PaO2 Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

SCCM Society for Critical Care Medicine

(Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kì) SIRS Systemetic Inflammatory Respone Syndrome

(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính, toàn thân gây ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn vào máu từ một ổ nhiễm khuẩn ban đầu NKH có thể gây tổn thương nhiều cơ quan với nhiều biến chứng nặng, đặc biệt là tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng và

có thể dẫn tới tử vong

Hàng năm, trên thế giới ước tính có trên 20 triệu người bị NKH [1] Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, theo nghiên cứu của Angus và cộng sự, hàng năm có khoảng 751.000 trường hợp NKH, với tỷ lệ tử vong là 28,6%, chiếm 9,3% tổng số tử vong tại nước này, con số này tương đương với tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú Chi phí điều trị trung bình cho mỗi trường hợp là 22.100 USD [2] Đồng thời, tỷ lệ NKH không ngừng gia tăng tại nước này, tăng từ 82,7 trường hợp trên 100.000 dân năm 1979 lên 240,4 trường hợp trên 100.000 dân năm 2000 [3]

Bệnh cảnh lâm sàng của NKH rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu

tố Trong giai đoạn sớm, triệu chứng thường không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn biến xấu nhanh chóng và có nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng đa cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và điều trị đúng Chính vì vậy, việc tiên lượng sớm cho bệnh nhân NKH có ý nghĩa rất quan trọng, đăc biệt trong 24 giờ đầu Công việc này giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí đúng đắntrong suốt quá trình điều trị Tuy nhiên, đánh giá được mức độ nặng của bệnh nhân một cách nhanh chóng không phải là việc dễ dàng Với mục đích nhanh chóng xácđịnh được mức độ nặng của bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu nói chung và bệnh nhân NKH nói riêng, để từ đó phân loại và dự báo nguy cơ tử vong, nhiều mô hình tiên lượng đã được xây dựng như: Acute Physiology anh Chronic Health Evaluation (APACHE), Sequential Organ Failure

Assessment(SOFA), Simplified Acute Physiology Score (SAPS), Organ System Failure (OSF),… Đến nay, các thang điểm đánh giá mức độ nặng như APACHE II, SAPS II, OSF đang được sử dụng rộng rãi ở các nước châu Âu

và Mỹ Trong đó, thang điểm APACHE II đã được chứng minh có khả năng

dự báo tử vong khá chính xác với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [4], [5], [6], [7] Song, hiện nay thang điểm APACHE II lại chưa được áp dụng rộng rãi tại các khoa hồi sức cấp cứu của Việt Nam để tiên lượng mức độ nặng cũng như dự

báo tử vong cho bệnh nhân Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:“Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thang điểm APACHE II trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

2 Ứng dụng thang điểm APACHEII trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn huyết

Mặc dù việc điều trị nhiễm khuẩn huyết gắn liền với những tiến bộ của y học hiện đại, song lịch sử của nhiễm khuẩn huyết đã có từ rất lâu Từ thời Ai Cập cổ, các thầy thuốc đã chú ý đến sốt như một triệu chứng thứ phát của vết thương và nhấn mạnh nó trong việc tiên lượng và điều trị bệnh Và khái niệm

“sepsis” được đề cập đầu tiên bởi Hippocrates (460 – 370 TCN), bắt nguồn từ tiếng Latinh “sipsi” có nghĩa là “làm thối” Hippocrates nhận thấy mối liên quan giữa sự thối rữa của máu và sốt, ông gọi đó là “sepsis” Khái niệm này được vẫn được sử dụng và ít có thay đổi cho đến thế kỉ XIX Chỉ vài nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết được đề cập đến Herrmann Boerhave (1668 – 1738), một bác sĩ ở Leyden, cho rằng các chất độc hại trong không khí là nguyên nhân nhiễm khuẩn huyết Vào đầu thế kỷ XIX, các nhà hóa học Justus von Liebig mở rộng lý thuyết bằng cách tuyên bố rằng sự tiếp xúc giữa các vết thương và oxy chịu trách nhiệm cho sự phát triển của nhiễm khuẩn huyết [8] Cho đến thế kỉ XIX, Louis Pasteur phát hiện ra các sinh vật đơn bào nhỏ gây ra sự thối rữa, ông gọi chúng là vi khuẩn và suy luận chính xác rằng những vi khuẩn này có thể gây bệnh Phát hiện này đã mở ra một hướng nghiên cứu mới về nhiễm khuẩn huyết Đến năm 1914, Schottmueller đã đưa

ra một khái niệm mới về nhiễm khuẩn huyết, gần với các khái niệm hiện đại Ông viết: “Nhiễm khuẩn huyết (Septicemia) là tình trạng vi khuẩn xâm nhập liên tục từ một ổ nhiễm khuẩn vào trong dòng máu gây ra các biểu hiện bệnh lý” Sốc nhiễm khuẩn được coi là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết (thường do

vi khuẩn Gram âm, mặc dù một số trường hợp được gây ra bởi vi khuẩn,

virus, nấm,…), được đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, thở nhanh, và

hạ huyết áp [9]

Các khái niệm này tồn tại trong nhiều năm Tuy nhiên trong thực tế, nhiều trường hợp bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất rõ ràng nhưng chỉ dưới 50% những bệnh nhân đó có kết quả cấy máu ra vi khuẩn [8] Điều này dẫn đến những khó khăn cho các thầy thuốc thực hành trong chẩn đoán và điều trị Tương tự như vậy, rất nhiều trường hợp sốc nhiễm khuẩn cũng không thể cấy máu ra vi khuẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân lấy máu cấy sau khi đã dùng kháng sinh

Do vậy, bảng phân loại quốc tế về bệnh tật sửa đổi lần thứ 9 đã nêu định nghĩa: “Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh toàn thể liên quan đến sự hiện diện

và tồn lưu của vi khuẩn và các sản phẩm độc tố của nó trong máu” [10] Trịnh Ngọc Phan cũng định nghĩa: “Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng phóng thích liên tục vi khuẩn và các độc tố vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn vào máu bệnh nhân gây ra các biểu hiện lâm sàng” [11]

Tuy đây là những khái niệm hàn lâm chính xác, song việc áp dụng vào thực tế lâm sàng rất khó khăn vì nếu cấy máu không tìm được căn nguyên thì cũng có rất ít cơ sở thực hành có thể xét nghiệm được độc tố của vi khuẩn trong máu để giúp ích trong việc chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Ngược lại, có rất nhiều trường hợp vãng khuẩn huyết, mặc

dù cấy máu ra vi khuẩn nhưng không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm sàng Chính vì vậy, năm 1991, Hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (American College Medicine – Physicians–ACCP) và Hội Hồi sức Hoa Kỳ (Society of Critical Care Medicine– SCCM) đã thống nhất đưa ra các khái niệm SIRS, Sepsis và septic shock Từ đóđến nay, các khái niệm này đãđược áp dụng rộng rãi trong thực tế điều trị trên nhiều nước và được nhiều hội chuyên khoa khác chấp nhận [12]

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết hiện nay

Năm 2001, tiếp theo kết quả của hội nghị ACCP/SCCM ban đầu, Hội nghị Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết quốc tế đã được triệu tập từ các ACCP và SCCM và các hiệp hội khác như Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực Hồi sức tích cực châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine - ESICM), Hội Lồng ngực Mỹ (American Throacic Society – ATS) và Hiệp hội Phẫu thuật nhiễm khuẩn (Surgical Infection Society – SIS) thống nhất đồng thuận

về các khái niệm SIRS, sepsis, septic shock để mô tả phổ bệnh nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng: [13]

Nhiễm trùng (Infection): Nhiễm khuẩn là tình trạng đặc trưng bởi đáp

ứng viêm tại chỗ với vi sinh vật (vi khuẩn, siêu vi khuẩn, nấm, hoặc ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những sinh vật này

Vãng khuẩn huyết (Bacteremia): Là sự hiện diện của vi khuẩn sống

trong máu

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (System Inflammatory Respone

Syndrome – SIRS): Là một thuật ngữ để mô tả các biểu hiện lâm sàng, là kết quả của phản ứng hệ thống lây nhiễm Tiêu chuẩn SIRS được xác định nếu bệnh nhân có ít nhất 2 trong 4 biểu hiện sau:

 Sốt trên 38oC (100,4oF) hoặc hạ nhiệt độ dưới 36oC (96,8oF)

 Nhiễm khuẩn nặng (Severe Sepsis): là nhiễm khuẩn,đi kèm dấu

hiệu của suy chức năng cơ quan, bao gồm:

 Suy tim mạch: có mặt một hay nhiều triệu chứng sau:

- Tần số tim < 54 lần/phút

- Huyết áp tâm thu < 60 mmHg

- Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất

- pH máu động mạch < 7,24 với PaCO2< 49 mmHg

 Suy hô hấp: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau:

 Suy thận: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau khi không co

lọc máu chu kì từ trước:

- Thể tích nước tiểu < 479 ml/24h hay 159ml/8h

- Ure máu > 36 mmol/l hay ≥ 100mg/100ml

- Creatinin > 310µmol/l hay 3,5 mg/100ml

 Suy hệ thống tạo máu: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau:

Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Là một tình trạng suy tuần hoàn cấp

tính đặc trưng bởi nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe Sepsis) cộng với 1 trong những biểu hiện sau:

 Hạ huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mmHg, hoặc huyết áp tụt > 40mmHg so với trước, hoặc huyết áp trung bình < 60mmHg (<80mmHg nếu bệnh nhân có tăng huyết áp trước đó) mặc dù hồi sức dịch đầy đủ (áp lực động mạch phổi bít ≥12mmHg hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥ 8mmHg)

 Hoặc cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg

1.1.3 Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam và trên thế giới hiện nay

Hàng năm, trên thế giới ước tính có khoảng 20 triệu người bị nhiễm khuẩn huyết [1] Chỉ tính riêng tại Mỹ, hàng năm ước tính có khoảng 751.000 người mắc nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ tử vong là 28,6% hay 215.000 người chết vì nhiễm khuẩn huyết mỗi năm [2] Con số này cao hơn nhiều so với 180.000 người chết vì nhồi máu cơ tim hay 200.000 trường hợp tử vong do ung thư phổi hoặc ung thư vú mỗi năm [15] Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết tăng dần theo tuổi, từ 3,2% ở trẻ em tăng lên 43% ở người cao tuổi [16] Nhiễm khuẩn huyết đang trở thành gánh nặng y tế: Hàng năm, nước Mỹ phải tiêu tốn đến 16,7 tỷ USD cho chi phí điều trị nhiễm khuẩn huyết, tương đương 22.100 USD cho mỗi trường hợp, thời gian nằm viện trung bình là 19,6 ngày [2]

Tại Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể, tuy vậy, tại các bệnh viện thì nhiễm khuẩn huyết vẫn là một bệnh lý nặng, đặc biệt khi diễn biến thành sốc nhiễm khuẩn, chi phí điều trị cho nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn rất lớn nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết bao gồm:

1.1.4.1 Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn tiên phát:

Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn tiên phát có thể phát hiện thấy như: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường mật, viêm da, mô mềm, nhiễm khuẩn tử cung–phần phụ, hoặc nhiễm khuẩn ổ bụng, nhưng cũng có tới khoảng 25% số trường hợp nhiễm khuẩn huyết không tìm được ổ nhiễm khuẩn tiên phát [3]

Các ổ nhiễm khuẩn tiên phát có thể là gợi ý cho chẩn đoán ban đầu căn nguyên gây bệnh: ổ nhiểm khuẩn khởi phát là mụn nhọt, đinh râu, nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch, nhiễm khuẩn sau nạo, kiểm soát tử cung, nghiện chích ma túy, nhiễm khuẩn từ bệnh viện có thể gợi ý căn nguyên tụ cầu Ổ nhiễm khuẩn nội tạng: đường mật, đường niệu, ổ bụng hoặc đường ruột, tử cung có thể gợi ý căn nguyên vi khuẩn gram âm Nhiễm khuẩn sau thủng rạng rỗng, nhiễm khuẩn ổ bụng, tử cung-phần phụ, xoang,…có thể gợi ý căn nguyên kỵ khí phối hợp

Hoàn cảnh nhiễm khuẩn có thể gợi ý về căn nguyên và mức độ kháng kháng sinh: các nhiễm khuẩn cộng đồng thường do vi khuẩn ít kháng kháng sinh hơn nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.4.2 Triệu chứng của vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu

 Sốt là biểu hiện thường gặp nhất, thường các nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đường ruột hay có tình trạng rét run, đặc biệt khi ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở đường tiết niệu, đường sinh dục hoặc đường mật Các nhiễm khuẩn do ổ áp xe nung mủ sâu có thể bệnh nhân sốt cao liên tục Những bệnh nhân có thể trạng suy kiệt, suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng có thể có tình trạng hạ nhiệt

độ (<36oC)

 Các dấu hiệu toàn thân khác:

 Nhịp tim nhanh: trên 90 lần/phút

 Nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút

 Mệt mỏi, đắng miệng, rối loạn tiêu hóa

 Kích thích hoặc li bì, trẻ em có thể co giật khi sốt cao

1.1.4.3 Các biểu hiện phản ứng của hệ liên võng nội mô

 Gan to mấp mé bờ sườn, mềm ấn tức, bờ tù thường không đau

 Lách to sờ thấy hoặc gõ thấy (diện đục lách vượt quá đường nách trước), thường lách to theochiều ngang, khác với trong bênh sốt rét lách to theo chiều dọc

 Hạch khu vực gần ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nổi rõ, đau

 Bạch cầu máu tăng cao, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính

1.1.4.4 Triệu chứng do tổn thương di bệnh khu trú nội tạng

Tổn thương di bệnh ít gặp trong nhiễm khuẩn huyết đường bạch huyết

và viêm nội tâm mạc tiềm tàng Trái lại, có thể gặp rất nhiều ổ di bệnh ở các nơi trong cơ thể trong nhiễm khuẩn huyết đường tĩnh mạch và viêm nội tâm mạc cấp

Các ổ di bệnh có thể gặp:

 Phổi: ổ viêm micro áp xe, áp xe, mủ màng phổi

 Tim mạch: viêm nội tâm mạc loét sùi, viêm cơ tim, viêm mủ màng ngoài tim, viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch thứ phát

 Não, màng não: tắc mạch, áp xe, viêm tắc xoang tĩnh mạch não, viêm màng não mủ

 Gan: vàng da, viêm gan nhiễm khuẩn, áp xeđường máu

 Thận: viêm thận cấp, micro áp xe, áp xe quanh thận

 Dạ dày, ruột: chảy máu, viêm hoại tử

 Xương khớp: viêm mủ khớp, viêm xương

 Da, cơ: mụn mủ, tắc mạch hoại tử, viêm mô tế bào, áp xe dưới da, viêm cơ, áp xe cơ

 Giác quan: viêm mống mắt thể mi, viêm mủ tiền phòng, viêm mủ nhãn cầu, …

 Thượng thận: xuất huyết lan tỏa gây hạ huyết áp không hồi phục

Đến năm 1985, Knaus và cộng sự giới thiệu một chỉ số mới gọi là APACHE II Chỉ số mới này gồm 3 phần Phần đầu gồm 12 thông số lâm sàng và sinh học được theo dõi trong 24 giờ đầu nhập viện, so với APACHE I thì phần này của APACHE II đơn giản hơn vì đã loại bỏ nhiều thông số khó theo dõi hoặc ít có vai trò tiên lượng như áp lực thẩm thấu máu, nồng độ acid lactic máu, thể tích nước tiểu 24 giờ, đường máu, Phần 2 chia lứa tuổi của

bệnh nhân thành 5 nhóm để cho điểm, còn phần 3 thì xét tới tình trạng bệnh lý mạn tính nặng trước đó của bệnh nhân có hoặc không có can thiệp ngoại khoa (xem phụ lục I) APACHEII được phát triển từ nghiên cứu 5815 bệnh nhân nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi sức Mức điểm tối đa là 78 mặc dù hơn 80% bệnh nhân không vượt quá 29 Nghiên cứu của Knaus và cộng sự còn kèm theo danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và 16 chẩn đoán ngoại khoa

mà người thầy thuốc lâm sàng có thể kết hợp với các biến đổi sinh lý nhằm dự báo chính xác tỷ lệ tử vong [17] Khả năng phân độ và phân loại của APACHE II tốt hơn nhiều chỉ số trước, thêm vào đó lại có ưu điểm đơn giản hơn khi sử dụng nên APACHE II nhanh chóng trở nên nổi tiếng và được sử dụng cũng như nghiên cứu rộng rãi ở cả châu Âu và Hoa Kỳ

Đến năm 1993, Knaus và cộng sự tiếp tục giới thiệu APACHE III Chỉ

số này được xây dựng theo phương pháp phân tích từng thông số dựa vào thuật toán logic hồi quy đa biến (multiple regre logistic) Về cấu trúc, APACHE III cũng tương tự APACHE II, với 17 thông số được theo dõi trong

24 giờ đầu nhưng cách cho điểm từng thông số và cách phân chia lứa tuổi, bệnh lý mạn tính thì khác nhau nhiều APACHE III có thể dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn APACHE II nhưng một điều rõ ràng là trong thực hành APACHE II đơn giản và ít tốn kém hơn [18], [19] Đó chính là lý do tại sao cho đến nay APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước

1.2.2 Các nghiên cứu về APACHE II trên thế giới và ở Việt Nam

Nghiên cứu đầu tiên của Knaus và cộng sự đã chứng tỏ rằng APACHE II

là phương tiện phân độ tốt Tỷ lệ tử vong thực tế không chỉ liên quan chặt chẽ tới mức điểm APACHE II mà còn liên quan chặt chẽ với bệnh lý mắc phải [17] Từ đó các tác giả đã đề xuất phương trình dự báo nguy cơ tử vong như sau:

Ln(R/1-R) = -3,517 + (điểm APACHE II) × 0,146 + (0,603 nếu

sau phẫu thuật cấp cứu) + (điểm cho chẩn đoán) Trong đó: -R là nguy cơ tử vong

- e là hằng số =2,78182818…

- Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật nhập viện do NKH, sử

dụng độ nặng tương ứng bệnh nhân không phẫu thuật

- Điểm cho chẩn đoán đối với nhiễm khuẩn huyết là

tử vong là 0,6 hay 0,7 ) thì tỷ lệ dương tính giả có giảm đi nhưng độ chính xác cũng không quá 85,5%

Khả năng dự báo tử vong của APACHE II cũng được nhiều tác giả khẳng định Nghiên cứu của Schafer J.H tiến hành ở Đức thấy điểm APACHE II trung bình của nhóm chết là 24,6±8, của nhóm sống là 15,7±7,6

[20] Castella ở Tây Ban Nha, Goldhill ở Anh, Montravers ở Pháp cũng có kết luận rằng điểm APACHE II trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống sót [21], [22], [23], [24]

Tuy nhiên, nhiều công trình đã cho thấy kết quả dự báo của APACHE

II (theo phương trình mà Knaus xây dựng) chưa phù hợp với kết quả thực tế Tác giả Chang ở Ả Rập nhận thấy tỷ lệ tử vong thực tế cao hơn dự báo 1,2 lần [25] Còn theo Goldhill ở Anh, tỷ suất tử vong chuẩn hóa (tử vong thực tế/ tử vong lý thuyết) =1,137 [21], [22]

Giải thích sự không phù hợp này, hiện nay các tác giả nhấn mạnh vào nguyên nhân do sự khác biệt về bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu Goldhill chứng minh được tỷ lệ tử vong cao hơn ở các nhóm bệnh nhân có tuổi trên 55,

có điểm Glasgow 9–14 điểm, APACHE II 5–9, có bệnh lý thần kinh, bệnh lý

hô hấp [22] Còn theo Thomas A.R., ở nhóm bệnh có bệnh máu ác tính không

có trường hợp nào điểm APACHE II trên 26 điểm sống sót Chính vì thế, có tác giả đã cảnh báo rằng việc sử dụng tỷ suất tử vong chuẩn hóa để so sánh hiệu quả điều trị của các khoa hồi sức có thể dẫn đến sai lầm [22], [26] Hingins còn liệt kê tới 4 nhóm nguyên nhân với 23 yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây sai lệch khi áp dụng một chỉ số độ nặng cho quần thể mới, trong đó cũng nhấn mạnh về sự khác biệt về nhóm bệnh nhân nghiên cứu [27]

Riêng trong nhiễm khuẩn huyết, APACHE II cũng được chứng minh có khả năng dự báo tử vong tốt, thậm chí còn có hiệu quả hơn thang điểm nhiễm trùng từng được sử dụng (sepsis score) [28]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân trên 16 tuổi, được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyếtđiều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Cấy máu dương tính kèm các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn của hội nghị quốc tế về định nghĩa sepsis 2001 [13]

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn:

 Có bằng chứng củaổ nhiễm khuẩn

 Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: (System Inflammatory Response Syndrome – SIRS) được xác định khi có ít nhất hai trong

số các biểu hiện sau:

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Các bệnh nhân dưới 16 tuổi, bỏng, phẫu thuật tim, bệnh mạch vành (do APACHE II không được xây dựng trên những bệnh nhân này)

 Có hơn 2 thông số (lâm sàng hoặc xét nghiệm) của các chỉ số độ nặng không được theo dõi và ghi nhận tại thời điểm đánh giá

 Tình trạng sống chết lúc ra viện không rõ ràng (bao gồm những bệnh nhân chuyển viện, bệnh nhân xin về không phải do bệnh quá nặng)

2.1.3 Tiêu chuẩn phân loại nhiễm khuẩn huyết

 Nhiễm khuẩn huyết nặng: là nhiễm khuẩn huyết, đi kèm dấu hiệu

của suy chức năng cơ quan, bao gồm:

 Suy tim mạch: có mặt một hay nhiều triệu chứng sau:

- Tần số tim < 54 lần/phút

- Huyết áp tâm thu < 60 mmHg

- Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất

- pH máu động mạch < 7,24 với PaCO2< 49 mmHg

 Suy hô hấp: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau:

 Suy thận: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau khi không co

lọc máu chu kì từ trước:

- Thể tích nước tiểu < 479 ml/24h hay 159ml/8h

- Ure máu > 36 mmol/l hay ≥ 100mg/100ml

- Creatinin > 310µmol/l hay 3,5 mg/100ml

 Suy hệ thống tạo máu: có mặt một hay nhiều các triệu chứng sau:

- Bạch cầu < 1G/l

- Tiểu cầu < 20 G/l

- Hematocrit < 20%

 Suy thần kinh:

- Điểm Glasgow ≤ 6 khi không dùng thuốc an thần [14]

 Sốc nhiễm khuẩn là bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

có kèm theo sốc đã loại trừ những nguyên nhân sốc khác như sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc tim… biểu hiện bằng:

 Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu dưới 90mmHg hoặc huyết áp tụt trên 40mmHg so với trước hoặc huyết áp trung bình dưới 60mmHg (dưới 80mmHg nếu bệnh nhân có tăng huyết áp trước đó) mặc dù hồi sức dịch đầy

đủ (áp lực phổi bít ≥ 12mmHg hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥8mmHg)

 Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg

 Nhiễm khuẩn huyết nhẹ: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2014 đến 30/04/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu quan sát mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu

Hồi cứu: Hồi cứu thông tin từ các bệnh án của các bệnh nhân được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2014

Tiến cứu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu và theo dõi, thời gian từ 01/01/2015 đến 30/04/2015

2.3.2 Cách chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong giai đoạn nghiên cứu

sẽ được đưa vào nghiên cứu

2.4 Các nội dung nghiên cứu

2.4.1 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

 Tuổi

 Giới

 Nghề nghiệp

2.4.2 Các về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

 Ngày của bệnh khi vào viện

 Đường vào nghi ngờ

 Các biểu hiện lâm sàng hay gặp: sốt, xuất huyết, vàng da, tiêu chảy, tiểu buốt và/hoặc tiểu đục, ran ở phổi, cứng gáy, gan to, lách

to, rối loạn ý thức

 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết

 Kết quả điều trị

 Thời gian điều trị tại bệnh viện

 Cấy máu

 Nồng độ procalcitonin trong máu

 Số lượng bạch cầu trong máu

2.4.3 Các chỉ số về thang điểm APACHE II

 Điểm glasgow

 Công thức máu: bạch cầu, hematocrit

 Khí máu: A-aDO2, PaO2, pH máu, FiO2

 Sinh hóa máu: Na+, K+, Creatinin

2.5 Phương pháp đánh giá và các tiêu chí đánh giá

2.5.1 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi: chia thành các nhóm: 16 –40, 41–60, >60

Giới: nam/nữ

Nghề nghiệp: làm ruộng, công nhân, học sinh–sinh viên, cán bộ - công chức, hưu trí

2.5.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Ngày của bệnh khi vào viện: tính từ khi bắt đầu có biểu hiện lâm sàng đến khi bệnh nhân nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương

Đường vào nghi ngờ hay ổ nhiễm khuẩn ban đầu, ổ nhiễm khuẩn tiên phát là ổ nhiễm khuẩn khu trú tại cơ quan trước khi có các biểu hiện nhiễm trùng nặng toàn thân của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Xác định ổ nhiễm khuẩn ban đầu bằng cách hỏi tiền sử bệnh, nghiên cứu tài liệu tuyến trước Các

vị trí ưu tiên xác định là: các nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn da và

mô mềm,

Các biểu hiện lâm sàng hay gặp: sốt, xuất huyết, vàng da, phù, tiêu chảy, tiểu buốt và/hoặc tiểu đục, ran ở phổi, cứng gáy, gan to, lách to, rối loạn ý thức Các triệu chứng này được xác định bằng cách khám lâm sàng và hỏi bệnh Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết: được xác định theo tiêu chuẩn của mục 2.1.3

Kết quả điều trị: khỏi bệnh hoặc tử vong/xin về

Thời gian điều trị tại bệnh viện: tính từ khi bệnh nhân vào viện điều trị đến khi bệnh nhân ra viện hoặc tử vong/xin về

Cấy máu: vi khuẩn Gram dương/vi khuẩn Gram âm

Số lượng bạch cầu: được xác định bằng công thức máu, đơn vị: G/l

trong máu ngoại vi: 4 – 10G/l

tăng khi > 12G/l, giảm khi < 4G/l

Procalcitonin: được xác định bằng xét nghiệm sinh hóa, đơn vị: ng/ml

 Giá trị bình thường trong máu ngoại vi: <0,1ng/ml

 Giá trị dương tính: ≥0,1ng/ml

2.5.3 Các chỉ số về thang điểm APACHE II

Các chỉ số về thang điểm APACHE II được chia làm 3 phần:

A: Các chỉ số sinh lý: có 12 chỉ số sinh lý được đánh giá, được chia

thành các mức điểm từ 0 – 4 cho mỗi chỉ số:

 Nhiệt độ: tính theooC, có thể lấy tại miệng, nách, hậu môn

 Huyết áp trung bình: đơn vị mmHg, tính theo công thức:

HATB= (HATT+ 2×HATTr)/3

Trong đó: HATB: Huyết áp trung bình (mmHg)

 Tần số tim

 Tần số thở

 Độ bão hòa oxy:

- Nếu FiO2< 0,5 thì tính PaO2 (lấy chỉ số thấp nhất)

- Nếu FiO2≥ 0,5 thì tính A-aDO2 (lấy chỉ số cao nhất) theo công thức:

A-aDO2= (PB – 47) ×FiO2– PaCO2/R– PaO2Với: PB: áp lực khí, PB = 760 mmHg (khí trời)

R: thương số hô hấp (R = CO2 thải trừ/O2 tiêu thụ), thông thường R = 0,8

 Nếu bệnh nhân được phẫu thuật có chuẩn bị: 2 điểm

 Nếu bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu hoặc không phẫu thuật:

2.6.2 Phân tích số liệu

Số liệu được thu thập và phân tích bằng phần mềm thông kê SPSS 16.0

và các thuật toán thống kê khác

Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ

CHƯƠNG 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Số bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nhiễm khuẩn huyết, đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu là 49 bệnh nhân

Sau đây là kết quả nghiên cứu chúng tôi đạt được:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố theonhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố theonhóm tuổi

Nhận xét: Nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh hay gặp nhất là 41-60 tuổi (46,94%)

3.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:Nhiễm khuẩn huyết gặp ở mọi đối tượng, trong đó chủ yếu gặp ở

bệnh nhân có nghề nghiệp là nông dân với tỉ lệ 38,79%

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

3.2.1 Thời gian bị bệnh trước vào viện

Biểu đồ 3.3: Thời gian bị bệnh trước vào viện

Nhận xét:Số bệnh nhân có thời gian điều trị trước khi nhập viện ≤7 ngày

chiếm đa số với tỉ lệ 69,39% Số bệnh nhân có thời gian điều trị trước khi nhập viện >7ngày chiếm 30,61%

3.2.2 Đường vào nghi ngờ

Biểu đồ 3.4: Đường vào nghi ngờ

Nhận xét: Trong số các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết xác định được đường

vào nghi ngờ, đường hô hấp (20,41%) và đường tiêu hóa (18,37%) là hay gặp nhất Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không xác định được đường vào nghi ngờ vẫn chiếm tỉ lệ cao (32,65%)

3.2.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết

Bảng 3.2: Mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

chiếm tỉ lệ cao lần lượt là 44,90% và 42,86% Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhẹ chiếm tỉ lệ thấp với 12,24%

3.2.4 Các biểu hiện lâm sàng hay gặp

Bảng 3.3: Các biểu hiện lâm sàng hay gặp