Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp các chất ăn mòn đường tiêu hóa

chung và chưa có nghiên cứu tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai nói riêng, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp cá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Do sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, việc phải tiếp xúc và sử dụng nhiều loại hóa chất mới trong đời sống ngày càng trở nên phổ biến Trong đó, đáng quan tâm là các loại hóa chất dùng trong sản xuất, sinh hoạt là acid, bazơ hoặc có tính chất ăn mòn trở nên rất thường gặp trong nhà và trở thành nguồn chất độc có sẵn gây ngộ độc do uống nhầm hoặc dùng để tự tử

Do đó trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ngộ độc cấp các chất ăn mòn chiếm

tỷ lệ ngày càng cao trong các trường hợp ngộ độc

Trên thế giới, theo hiệp hội các trung tâm kiểm soát độc chất của Mỹ, năm 2011, CAM đứng thứ 3 trong các nguyên nhân ngộ độc, chiếm 7% [1] Tại châu Âu, theo nghiên cứu của Andon Chibischev và cs năm 2012, tỷ lệ ngộ độc cấp chất ăn mòn ở Macedonia là 15 - 18%, ở Thổ Nhĩ Kỳ là 2,5% và

ở Anh lên đến 30% các trường hợp ngộ độc [2] Mặc dù đã có nhiều tiến bộ

về chẩn đoán và điều trị ngộ độc các chất ăn mòn nhưng tỷ lệ biến chứng muộn còn cao từ 15 – 85% và tỷ lệ tử vong là từ 2 – 10% [2]

Ở Việt Nam, riêng ở các tỉnh phía Bắc, dù đã được sơ cứu và điều trị ở tuyến trước nhưng số bệnh nhân chuyển tới trung tâm chống độc (TTCĐ) bệnh viện Bạch Mai vẫn tăng cao, nhiều bệnh nhân vào viện trong tình trạng nguy kịch và để lại những biến và di chứng nặng nề

Với tình trạng ngộ độc cấp các chất ăn mòn như vậy, việc đánh giá đúng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp các bác sĩ lâm sàng xử trí cũng như tiên lượng được các biến chứng cho các trường hợp ngộ độc này Tuy nhiên, có rất

ít các nghiên cứu trước đây về ngộ độc các chất ăn mòn tại Việt Nam nói

chung và chưa có nghiên cứu tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

nói riêng, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp các chất ăn mòn đường tiêu hóa”, nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ngộ độc cấp các chất ăn mòn đường tiêu hóa

2 Đánh giá hiệu quả điều trị ngộ độc cấp các chất ăn mòn đường tiêu hóa tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

Chương 1 TỔNG QUAN

độ nhớt, nồng độ và độ pH [3]

Ngay từ năm 1927 pháp luật Hoa Kỳ đã quy định việc đóng gói các sản phẩm chứa kiềm hoặc acid phải dán mác cảnh báo sản phẩm có chứa độc chất Phản ứng trước tình trạng nhiều trẻ em phơi nhiễm với các CAM, năm 1970

“Tổ chức liên bang hành động vì các chất độc và phòng chống đóng gói chất độc” được thông qua, khẳng định rằng tất cả các CAM có nồng độ lớn hơn 10% phải lưu trữ trong các bao bì, thùng chứa mà trẻ em không mở được Đến năm 1973, nồng độ các CAM gia dụng được quy định hạ xuống đến 2% Thêm vào đó, kết quả của việc tăng cường giáo dục phòng tránh ngộ độc đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc phải của tổn thương không cố ý do CAM ở trẻ em ở Hoa Kỳ Ảnh hưởng tích cực của việc áp dụng luật pháp và giáo dục là rất rõ ràng khi tỷ lệ phơi nhiễm ở Hoa Kỳ giảm xuống so với các nước phát triển – nơi thiếu các chính sách này [3]

Trẻ em thường vô tình phơi nhiễm với các CAM gia dụng Người lớn

có thể phơi nhiễm với các CAM gia dụng hoặc công nghiệp do nghề nghiệp hoặc cố ý tự tử [4],[5]

Độ nặng của tổn thương có thể không rõ ràng sau khi BN mới phơi nhiễm Việc tiên lượng BN cần can thiệp ngay để phòng ngừa thương tật và

tử vong cần nhiều các thông số lâm sàng và xét nghiệm [3]

Bảng 1.1: Các chăt ăn mòn và sản phẩm thương mại thường gặp

Các chất tẩy rửa công nghiệp

Mạ kim loại Oxalic Chất hòa loãng sơn Hydrochloric Các dung môi

Chất tẩy rửa kim loại Chất tẩy nhà vệ sinh Các chất chống rỉ Phosphoric Chất tẩy rửa nhà vệ sinh Kiềm Natri hydroxide Chất rửa ống dẫn nước

Xà phòng Kali hydroxide Chất lau rửa lò nướng

Xà phòng giặt Natri cacbonat Xà phòng

hydrpxide

Chất tẩy rửa gia dụng

Chất tẩy trắng Natri hydrochlorite Chất tẩy gia dụng

Natri polyphosphate

Chất tẩy công nghiệp

1.1.2 Sinh lý bệnh

CAM là một chất độc gây ra tổn thương cả thực thể và chức năng khi tiếp xúc với bề mặt mô Dù có nhiều cách phân loại nhưng hầu hết chúng được chia thành acid hoặc bazơ Acid là chất cho proton và gây tổn thương nghiêm trọng ở pH thấp hơn 3 Bazơ là chất nhận proton và gây tổn thương nghiêm trọng ở pH cao hơn 11 [3] Sự lan rộng của tổn thương tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc, khả năng thấm vào mô của CAM, thể tích, pH và nồng độ; có hoặc

không có thức ăn trong dạ dày và một đặc tính được biết đến như là chuẩn độ acid/dự trữ kiềm Chỉ số này xác định số lượng trung hòa chất độc cần thiết để

đưa pH của CAM về pH của mô sinh lý Sự trung hòa CAM xảy ra ở mô, kết

quả giải phóng ra năng lượng Nói chung, khi chuẩn độ acid/dự trữ kiềm của

CAM cao thì khả năng tổn thương mô càng lớn Một số chất như clorid kẽm

(ZnCl) và phenol có chuẩn độ acid/dự trữ kiềm cao và khả năng gây bỏng

nặng mặc dù pH của chúng gần như sinh lý [3],[6],[7]

Kiềm

Sau khi phơi nhiễm với kiềm, ion hydroxid (OH‾) sẽ ngấm qua bề mặt

mô và gây ra tổn thương mô kiểu hoại tử lỏng Quá trình này bao gồm ly giả protein, phá hủy collagen, xà phòng hóa chất béo, nhũ hóa màng tế bào, tắc mạch dưới niêm mạc và chết tế bào Niêm mạc thực quản bị xung huyết và phù nề rất nhanh theo sau bởi phản ứng viêm lan rộng đến lớp dưới niêm mạc

và lớp cơ Chất kiềm, như natri hydroxid (“dung dịch tẩy rửa”), tiếp tục ngấm cho đến khi nồng độ OH‾ được trung hòa hoàn toàn bởi các mô [3],[8]

Acid

Ngược lại với phơi nhiễm kiềm, khi phơi nhiễm một acid, ion hydrogen (H+) làm khô tế bào biểu mô, đóng vảy và tạo ra trên mô bệnh học hình ảnh như là hoại tử đông Quá trình này gây ra phù, xung huyết, trợt niêm mạc, loét

và hoại tử mô Các anion phân ly từ acid (Cl־, SO4, PO4) cũng hoạt động như những chất khử tiếp tục làm tổn thương mô [2],[3],[9]

Trong hầu hết các trường hợp, sau khi uống acid, cả lớp niêm mạc dạ dày

và thực quản bị phá hủy hoàn toàn Đôi khi, thực quản có thể được bảo tồn trong khi dạ dày tổn thương nặng Xu hướng này hiếm gặp hơn là tổn thương phối hợp cả dạ dày và thực quản, và có thể liên quan đến thời gian vận chuyển nhanh acid lỏng qua đường tiêu hóa trên Tổn thương bị bỏ qua do uống acid

có thể là chức năng độ nhớt và thời gian tiếp xúc Mặt khác, co thắt môn vị do acid có thể dẫn đến tắc nghẽn đường ra của dạ dày gồm cả hang vị và gây ra thủng [3],[9],[10]

1.2 Phân loại và tiến triển của tổn thương ăn mòn

Bỏng thực quản sau phơi nhiễm với kiềm và acid được phân độ dựa trên hình ảnh nội soi áp dụng hệ thống phân độ tương tự như bỏng da Độ I là phù nề hoặc xung huyết niêm mạc mà không có loét Độ II bao gồm các tổn thương dưới niêm mạc, loét và tiết dịch Một số tác giả còn chia độ II thành IIa, các tổn thương không hết chu vi thực quản, và độ IIb với các tổn thương gần trọn chu vi thực quản Độ III là những tổn thương loét sâu và hoại tử mô thực quản [2],[3],[11],[12]

Tổn thương thực quản độ I

Tổn thương thực quản độ IIa, IIb

Tổn thương thực quản độ III

Hình 1.1: Tổn thương thực quản

Bỏng thực quản có thể kéo dài đến 8 tuần cho tới khi quá trình phục hồi diễn ra và có thể dẫn đến ngắn thực quản Nếu tổn thương ban đầu sâu đến một mức độ nhất định sẽ gây ra hẹp lòng thực quản Sự hình thành các sẹo dày đặc biểu hiện tình trạng hẹp trên lâm sàng Sự chít hẹp có thể tiến triển trong vài tuần đến vài tháng dẫn đến chứng nuốt khó và suy dinh dưỡng nặng [11] Bỏng độ I không có nguy cơ bị hẹp Bỏng độ II toàn bộ chu vi thực quản dẫn đến hẹp khoảng 75% các trường hợp Bỏng độ III tiến triển rất đa dạng

dẫn tới hẹp và cũng có nguy cơ thủng cao [3],[12],[13],[14]

1.3 Biểu hiện lâm sàng

Đường tiêu hóa, đường hô hấp, mắt và da của BN là những nơi có thể

bị tổn thương ăn mòn Đến nay, chủ yếu những di chứng thương tật và tử vong do phơi nhiễm ăn mòn đường tiêu hóa [3]

Nhìn chung, những BN uống các chất kiềm hoặc acid đều có những biểu hiện ban đầu tương tự nhau Tùy thuộc vào chủng loại, số lượng và dạng chất lỏng hay rắn của tác nhân ăn mòn mà khi tiêu hóa chúng có thể gây ra đau nhiều ở môi, miệng, họng, ngực hay bụng [3] Phù nề và bỏng hầu họng

có thể làm tăng tiết đờm dãi và gây nguy hiểm nhanh chóng tới đường thở Những triệu chứng liên quan đến thực quản bao gồm khó nuốt và nuốt đau, trong khi đau thượng vị và nôn ra máu có thể là triệu chứng liên quan đến dạ dày [15],[16]

Tổn thương đường hô hấp có thể do hít trực tiếp CAM hoặc hít phải chất nôn dẫn tới những biểu hiện lâm sàng khàn giọng, thở rít và suy hô hấp Tổn thương có thể gây viêm nắp thanh quản, phù thanh quản và loét, viêm phổi và suy hô hấp BN cũng có thể thở nhanh hoặc thở nhanh sâu để đáp ứng

bù với toan chuyển hóa có nồng độ lactat cao do hoại tử mô hay do rối loạn huyết động [3],[17],[18]

Những yếu tố tiên lượng tổn thương

Đã có nhiều nỗ lực trong việc tìm kiếm phương pháp xác định biểu hiện lâm sàng của những BN có tổn thương thực quản độ II hay độ III khi những tổn thương này tiến triển một cách điển hình thành những biến chứng nặng Nhiều nghiên cứu, hầu hết đều liên quan đến các hóa chất tính kiềm, kiểm tra giá trị tiên lượng của tiếng thở rít, bỏng hầu họng, tăng tiết đờm dãi, nôn và đau bụng [11],[19]

Dựa trên những kết quả tìm kiếm này, nội soi, một công cụ chẩn đoán chuẩn mực được sử dụng trong việc điều trị ngộc độc các CAM đường tiêu hóa, đã được khuyến cáo cho tất cả các BN cố tình dùng các CAM đường tiêu hóa Nội soi cũng nên được thực hiện ở những BN uống nhầm CAM mà có dấu hiệu thở rít và ở những BN có 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau: đau, nôn và tăng tiết đờm dãi [11] Trẻ em ngộ độc CAM đường tiêu hóa mà hoàn toàn không có triệu chứng gì và có thể vẫn uống được chất lỏng sau một vài giờ theo dõi thì có thể không cần điều trị thêm [5],[14],[20]

Khám bụng không phải là một chỉ số tin cậy cho mức độ nặng của tổn thương Triệu chứng đau bụng gợi ý tổn thương tổ chức, nhưng nếu không có đau bụng hoặc không có triệu chứng khi khám bụng thì cũng không loại trừ tổn thương dạ dày-ruột [4],[19] Thủng thực quản gây viêm trung thất và thường có sốt, khó thở, đau ngực và tràn khí dưới da vùng cổ và ngực Chỉ điểm của thủng tạng rỗng là dấu hiệu phúc mạc thành bụng xuất hiện muộn [21],[22]

Ngoài việc làm tổn thương trực tiếp tổ chức tiếp xúc, acid còn được hấp thu có hệ thống, gây tổn thương lách, gan, đường mật, tụy và thận cũng như gây toan chuyển, tan máu và cuối cùng là tử vong [3],[23]

hệ thống, hoại tử tổ chức có thể gây toan chuyển hóa với tăng nồng độ lactat máu [10],[24]

CT scanner được cho là có độ nhạy cao hơn Xquang trong việc phát hiện thủng tạng rỗng và nên được thực hiện ngay khi có thể trên những BN có khả năng tổn thương ăn mòn nghiêm trọng đường tiêu hóa [26],[27]

Chụp thực quản có cản quang cũng hữu ích trong việc xác định mức độ tổn thương lan rộng ở thực quản Muộn hơn, nó có thể phát hiện hẹp thực quản Ở những BN mà nghi ngờ có thủng thực quản và những BN mà nội soi

thực quản không thể nhìn thấy toàn bộ đường tiêu hóa trên (bỏng chu vi độ IIb hoặc bỏng độ III), có thể thực hiện chụp hàng loạt nhiều ảnh Xquang có cản quang thực quản và đường tiêu hóa trên 24 giờ sau ngộ độc Hình ảnh rò chất cản quang ra ngoài đường tiêu hóa chẩn đoán xác định thủng tạng rỗng [28] Nên sử dụng chất cản quang tan trong nước khi nghi ngờ có thủng tạng rỗng vì nó sẽ ít gây ảnh hưởng đến tổ chức trong trung thất và trong phúc mạc nếu nó bị chảy ra ngoài Tuy nhiên, chất cản quang có chứa barium sẽ chắn bức xạ tốt hơn các chất cản quang tan trong nước và nó sẽ cho hình ảnh Xquang chi tiết hơn Do đó, một số tác giả khuyến cáo nuốt barium nếu sử dụng chất cản quang tan trong nước không chẩn đoán được thủng nhưng cũng chứng minh là không có rò dịch Thêm vào đó, nếu BN có nguy cơ hít phải chất cản quang thì barium sẽ được ưu tiên hơn vì chất liệu của chất cản quang tan trong nước có thể gây ra viêm phổi nặng do hóa chất [3],[25],[28]

Vai trò của CT scanner trong ăn mòn đường tiêu hóa vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ CT có độ nhạy cao trong việc phát hiện khí ngoài đường tiêu hóa trong trung thất hay trong khoang phúc mạc khi có dấu hiệu thủng tạng rỗng Hơn nữa, CT có thể quan sát được đoạn xa của thực quản và dạ dày trong những trường hợp bỏng nặng do ăn mòn Vì thế mà CT có thể thay thế cho chụp Xquang có cản quang để phát hiện thủng trong giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ) ngộ độc CAM đường tiêu hóa [26],[27],[29] Đã có nghiên cứu

về vai trò của uống technetium 99m dưới dạng sucralfate để đánh giá tổn thương thực quản trong ngộ độc CAM [30],[31]

Hình ảnh Xquang còn được sử dụng như một theo dõi không xâm lấn sau đánh giá ban đầu và BN đã ổn định Ví dụ, chụp Xquang có cản quang thường được sử dụng sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng uống CAM để phát hiện hẹp thực quản CT ngực cũng có thể hữu dụng trong việc xác định đáp ứng của hẹp với quá trình điều trị giãn thực quản [25],[28]

1.4.3 Nội soi

Nội soi nên được thực hiện trong vòng 12 giờ và thường không muộn hơn 24 giờ sau khi uống CAM Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nội soi an toàn trong giai đoạn này [3],[32] Nội soi sớm có nhiều mục đích trong đó có mục đích cho phép giảm bớt những BN có những tổn thương nhỏ nhất hoặc những tổn thương không rõ ràng Nó cũng cung cấp nhanh những thông tin cho chẩn đoán và tiên lượng đồng thời rút ngắn thời gian BN nhịn ăn, cho phép có phương pháp điều trị chính xác hơn Việc sử dụng nội soi từ ngày thứ

2 hoặc ngày thứ 3 sau uống CAM không được khuyến khích và biện pháp này nên tránh thực hiện giữa 5 ngày và 2 tuần sau uống CAM vì đây là thời kì mà

độ chắc khỏe của vết thương là thấp nhất và nguy cơ thủng là cao nhất [32],[33] Việc lựa chọn nội soi ống cứng hay ống mềm phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ nội soi Không có bỏng thực quản không có nghĩa là không

có loét và hoại tử nặng ở dạ dày và tá tràng Trong trường hợp phải kết thúc nội soi do bỏng thực quản độ IIb hoặc độ III, thì chụp có cản quang barium, cắt lớp vi tính hoặc cân nhắc thăm dò phẫu thuật nên được thực hiện để quan sát phần cấu trúc còn lại [25],[26],[32]

Hầu hết các trường hợp thủng liên quan đến nội soi xảy ra khi ống nội soi cố đi qua chỗ thực quản bị tổn thương chu vi nặng Thêm vào đó, thủng cũng có thể xảy ra khi dùng ống soi cứng cho trẻ em hoặc những BN không hợp tác Dùng ống soi mềm làm giảm các biến chứng do nội soi Một số tác giả ủng hộ việc có mặt của nhà phẫu thuật trong quá trình nội soi để hỗ trợ đánh giá nguy cơ can thiệp phẫu thuật [11],[22],[34]

1.5 Điều trị

1.5.1 Xử trí cấp cứu

Ổn định BN lúc đầu bao gồm bảo về đường thở, các nguyên lý hồi sức

và chống độc cơ bản Khám các dấu hiệu tổn thương vùng hầu họng, tăng tiết

đờm dãi, cũng như nghe vùng cổ và ngực để phát hiện tiếng rít, có thể phát hiện dấu hiệu phù nề đường hô hấp mà cần can thiệp bảo về đường thở ngay lập tức Theo dõi liên tục và cẩn thận các triệu chứng cơ năng và thực thể của phù nề đường hô hấp và suy hô hấp, như sự thay đổi giọng nói, là cần thiết và nên đặt ống nội khí quản khi phù nề đường hô hấp tiến triển nhanh trong vài phút đến vài giờ [3],[18],[35]

Nếu đường hô hấp có các dấu hiệu cần phải đặt ống nội khí quản thì tốt nhất là nên sớm có một nhóm các nhân viên y tế có kĩ năng để đề phòng các biến chứng có thể xảy ra Chậm trễ trong dự phòng bảo vệ đường thở có thể dẫn đến khó khăn hoặc không thể đặt ống Quan sát trực tiếp dây thanh âm bằng đèn nội soi khí quản có thể phát hiện ra các tổn thương kín đáo ở đường

hô hấp Những BN bắt buộc phải đặt ống nội khí quản, tốt nhất là quan sát trực tiếp đường thở hoặc bằng đèn soi khí quản hoặc bằng ống nội soi, vì thủng mô phù nề của hầu họng và thanh quản là một biến chứng nặng có thể gặp khi cố gắng đặt ống nội khí quản mù qua đường mũi [19],[36],[37] Các thuốc giãn cơ không nên dùng trong đặt ống nội khí quản khi đường thở phù

nề và chảy máu vì có thể làm mất khả năng tự thở dẫn đến đặt nội khí quản thất bại [3],[37],[38]

Sau khi kiểm soát đường thở, cần đặt đường truyền tĩnh mạch lớn sớm

để bồi phụ thể tích tuần hoàn Dù chưa được nghiên cứu nhưng hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng thuận rằng các BN có triệu chứng phù nề đường thở do ngộ độc CAM đều có đáp ứng tốt với dexamethasone đường tĩnh mạch với liều 10

mg ở người lớn và 0.6 mg/kg đến tổng liều 10 mg ở trẻ em [39] Cả phơi nhiễm đường tiêu hóa với acid và kiềm đều làm thoát mạch vào khoảng kẽ gây tụt huyết áp Bồi phụ nước theo kinh nghiệm dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm nên được dùng tùy thuộc vào mức độ thiếu dịch của từng BN [3],[18],[35]

Khám lâm sàng hệ thống và theo dõi liên tục các chức năng sống và lượng nước tiểu có thể cung cấp thông tin về độ nặng của ngộ độc và tiến triển lâm sàng [2],[3]

1.5.2 Tẩy rửa, pha loãng và trung hòa độc chất

Tẩy rửa đường tiêu hóa thường ít làm ở những BN ngộ độc CAM qua đường tiêu hóa Chống chỉ định gây nôn vì có thể gây ra tổn thương ăn mòn lần nữa đường tiêu hóa trên và đường thở Than hoạt cũng chống chỉ định vì ảnh hưởng đến lượng giá tổn thương qua nội soi và hoạch điều trị tiếp theo Hơn nữa hầu hết các CAM không gắn được than hoạt tính [3],[18]

Trừ một số trường hợp như ngộ độc chất tẩy ion dương mà gắn tốt với than hoạt chưa được nghiên cứu rộng rãi Vì vậy, điều trị bằng than hoạt tính trong ngộ độc CAM đường tiêu hóa không được khuyến cáo Làm sạch dạ dày bằng cách đặt sonde mũi-dạ dày nhỏ và hút nhẹ nhàng có thể loại bỏ acid tồn dư trong dạ dày chỉ được thực hiện ở những BN mới uống acid trong vòng

30 phút có nguy cơ tử vong cao Mặc dù kĩ thuật này chưa được nghiên cứu

và có nguy cơ gây thủng, nhưng những BN này thường nặng và các chỉ định điều trị hạn chế Vì vậy, việc phòng ngừa hấp thu một phần acid đã uống có thể ích trong việc giảm hệ thống Mặc dù quá trình này tiềm ẩn nguy cơ tổn thương, nhưng phân tích giữa nguy cơ và lợi ích, người ta vẫn có xu hướng làm sạch dạ dày sau khi nghi ngờ ngộ độc [40]

Ngược lại, làm sạch dạ dày nên tránh với CAM đường tiêu hóa dạng kiềm và không rõ nguồn gốc vì đặt sonde dạ dày có nguy cơ thủng mô tổn thương, nguy cơ cao hơn lợi ích [41]

Trừ một số trường hợp giải độc đường tiêu hóa trong ngộ độc các CAM chứa ZnCl2 và HgCl2 Cả hai đều là những CAM gây ngộ độc hệ thống nặng Các tác dụng ăn mòn tại chỗ, mặc dù được chú ý nhiều nhưng lại ít hậu quả hơn các biểu hiện của sự hấp thu hệ thống Vì vậy việc phòng ngừa hấp thu hệ

thống nên được đặt hàng đầu, tiếp theo là đánh giá và điều trị trực tiếp các tác động tạo chỗ của các độc chất này Điều trị ban đầu để phòng ngừa hấp thu độc chất bao gồm tích cực loại bỏ độc chất bằng cách hút nhẹ nhàng sonde dạ dày và bơm than hoạt tính Những dữ liệu in vitro hiện có đều gợi ý toàn bộ than hoạt đều gắn với ion Hg [42],[43]

Kết luận từ các nghiên cứu trên BN ngộ độc các CAM còn hạn chế và thấy rằng các tổn thương giải phẫu bệnh chỉ giảm nhẹ khi uống sữa hoặc nước ngay trong vài giây hoặc vài phút đầu tiên sau phơi nhiễm Với các chất rắn, (như tinh thể bột giặt), ngược lại với chất lỏng, trì hoãn phương pháp pha loãng

có thể có giá trị vì thời gian tiếp xúc mô tăng với các chất rắn và nồng độ của chúng tường là 100% trên một diện tích bề mặt nhỏ Sữa có thể là dịch hòa loãng tốt nhất để giảm nhẹ nhiệt độ gây ra bởi một CAM [3],[15],[44]

Lưu ý khi sử dụng các chất hòa loãng nên được khuyến cáo cho BN và người nhà Không được ép một đứa trẻ nuốt hoặc uống các dung dịch nếu chúng không muốn Nói chung, phương pháp hòa loãng chỉ nên áp dụng hạn chế cho BN trong vòng vài phút đầu sau phơi nhiễm mà không có tổn thương đường hô hấp, không đau hầu họng, đau ngực hoặc đau bụng, không nôn và tỉnh táo Phương pháp hòa loãng nên tránh ở những BN buồn nôn, tăng tiết đờm dãi, thở rít hoặc chướng bụng vì nó có thể kích thích gây nôn và hậu quả

là ăn mòn lần nữa ở đường tiêu hóa trên [14]

Không nên cố trung hòa CAM khi ngộ độc Kĩ thuật này có nguy cơ làm nặng thêm tình trạng tổn thương mô vì tạo ra khí và phản ứng tỏa nhiệt Các mẫu in vitro và ex vivo chỉ ra rằng phương pháp trung hòa các CAM sinh

ra nhiệt, cần một thể tích lớn để đạt được pH sinh lý, và có thể ít lợi ích trong

dự phòng tổn thương giải phẫu bệnh nếu trì hoãn quá vài phút đầu tiên sau phơi nhiễm Trong một mẫu in vivo trên chuột, nước cam đã được dùng để trung hòa muối hydroxide gây tổn thương dạ dày và chứng minh rằng không

thay đổi nhiệt độ và áp lực trong đường tiêu hóa Dù vậy, phương pháp trung hòa không được khuyến cáo vì tại thời điểm này chưa có dữ liệu chứng minh kết quả lâm sàng được cải thiện [8],[45],[46]

Nhiều nghiên cứu cố gắng hệ thống hóa các triệu chứng cơ năng cần và

đủ để quyết định phẫu thuật nhưng thiếu các chỉ định lâm sàng rõ ràng Một

số nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu về ngộ độc CAM đường tiêu hóa đã nhận thấy rằng những BN ngộ độc với số lượng lớn (>150ml), sốc, toan máu hoặc rối loạn đông máu thường có tổn thương nặng khi phẫu thuật [2] Những nghiên cứu này cũng nhấn mạnh rằng khám bụng thường không liên quan đến tiên lượng cần phẫu thuật Một lần nữa, cần lưu ý rằng những BN tổn thương acid nặng có thể không có đau bụng, bụng mềm và có chẩn đoán hình ảnh dương tính [9]

Can thiệp phẫu thuật bao gồm mở bụng, tìm tổn thương, cắt và khâu lỗ thủng Nội soi ổ bụng có thể được sử dụng mặc dù không quan sát được mặt sau dạ dày [21],[34],[48]

1.5.4 Xử trí ở giai đoạn bán cấp

Sự lan rộng của tổn thương đòi hỏi phải có điều trị tiếp theo cho BN ngộ độc CAM

Tổn thương thực quản độ I: Những BN bị tổn thương thực quản độ I không

tiến triển thành hẹp và không có nguy cơ ung thư Chế độ ăn của họ có thể phục hồi như bình thường, không cần điều trị thêm Những BN này có thể xuất viện ngay khi họ có thể ăn uống và tình trạng tinh thần ổn định [3],[49]

Tổn thương thực quản độ IIa: Nếu nội soi có hình ảnh tổn thương thực

quản độ II và dạ dày bình thường, thì một chế độ ăn nhẹ có thể chấp nhận được, hoặc có thể đặt sonde dạ dày Nếu chống chỉ định ăn qua đường miệng

vì nguy cơ bị thủng thì nuôi dưỡng qua mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng hoặc nuôi dưỡng toàn bộ đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt Nuôi dưỡng tạm thời qua đường ruột là bắt buộc vì nhu cầu chuyển hóa tăng ở mọi

BN bị bỏng nặng [41]

Tổn thương thực quản độ IIb và độ III: Những BN tổn thương thực quản

độ IIb và độ III phải được theo dõi các biến chứng thủng, nhiễm trùng và hẹp thực quản Hẹp thực quản là một biến chứng gặp ở cả ngộ độc acid và kiềm

mà có thể tiến triển trong giai đoạn từ vài tuần đến vài tháng Chúng là kết quả tự nhiên của quá trình cơ thể sửa chữa các mô tổn thương bằng cách sản xuất collagen tạo sẹo [40] Mặc dù phương pháp dùng steroid theo lý thuyết

để ngăn chặn quá trình viêm và phòng hẹp thực quản nhưng vẫn có bằng chứng rằng bỏng độ III sẽ hình thành hẹp bất chấp phương pháp này [39] Thêm vào đó, BN bị bỏng độ III cũng có nguy cơ cao bị các biến chứng, bao gồm, hình thành lỗ rò, nhiễm trùng và thủng liên quan tới viêm trung thất và viêm phúc mạc Sử dụng các corticosteroid trong điều trị bỏng độ III có thể làm lu mờ nhiễm trùng và làm cho mô thực quản mủn nát, hoại tử càng dễ bị thủng Vì vậy liệu pháp steroid không được khuyến cáo trong bỏng thực quản

độ III Nếu cần có thể chỉ định cho những BN ngộ độc CAM có viêm đường

hô hấp, dùng corticoid ngắn ngày kết hợp với kháng sinh [39],[50],[51]

Vai trò của các thuốc ức chế bơm proton trong điều trị bỏng thực quản cũng như trong phòng hẹp thực quản cũng không rõ ràng [52]

Dữ liệu tương ứng trên người chứng minh tính hiệu quả của corticosteroid kết hợp hoặc không kết hợp với kháng sinh trong điều trị tổn thương độ IIb còn chưa được thu thập Bởi những yếu tố nguy cơ liên quan và

ít dữ liệu ủng hộ việc sử dụng, nên liệu pháp steroid trong điều trị bỏng thực quản độ IIb có thể sẽ không còn được khuyến nghị thường quy [50],[51]

Không có những nghiên cứu kết quả quan trọng nào được tiến hành về việc dùng kháng sinh đơn liệu trong dự phòng hẹp thực quản, nhưng hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng thuận rằng đây có thể là phương pháp tốt nhất để dùng kháng sinh cho nguồn nhiễm trùng đã xác định [53]

Có nhiều chiến lược điều trị khác được dùng để ngăn hẹp và tắc thực quản Trên cả mẫu động vật và BN, đặt stent lòng thực quản và sonde dạ dày bằng nhựa silicone có thể duy trì sự tông thoáng của lòng thực quản Để nuôi dưỡng, các stent thường được gắn với ống cho ăn trong mũi hầu mà qua đó

BN có thể được nuôi dưỡng mà không ảnh hưởng đến điều trị thực quản Những ống này có thể giữ được trong 3 tuần kết hợp với liệu pháp corticosteroid và kháng sinh Trên các mẫu động vật, sử dụng ống thông trong

3 tuần tốt hơn chỉ dùng corticosteroid với kháng sinh trong việc duy sự thông thoáng của thực quản [54],[55]

Thêm vào đó, nhiều phương pháp đã được nghiên cứu trên nhiều mẫu động vật để xác định các chất hoặc ức chế hoặc kích thích phân hủy collagen

và nhờ đó phòng ngừa hình thành hẹp thực quản β-Amino propionitrile (BAPN), penicillamine, N-acetylcysteine (NAC), halofuginone, vitamin E và colchicine là một số trong số các chất đó Cả penicillamin và NAC đều có tác

dụng phòng ngừa hẹp thực quản ở chuột và thỏ Trên chuột, Halofuginone ức chế tổng hợp collagen type I đặc hiệu, và vitamin E, được biết đến như một chất chống oxi hóa, làm giảm hẹp thực quản và tổng hợp collagen Thêm vào

đó, yếu tố phát triển biểu bì và interferon-γ cũng làm giảm tổng hợp collagen

và hẹp thực quản sau khi bị bỏng dung dịch muối hydroxide ở chuột Colchicine, chất làm giảm tổng hợp collagen, có tác dụng làm chậm liền vết thương và liên quan tới hình thành hẹp thực quản ở thỏ bị bỏng thực quản do muối hydroxide Sphingosylphosphorylcholine, một chất truyền tin thứ hai trong tế bào, cho thấy hiệu quả trong phòng ngừa hẹp thực quản do CAM nhờ làm giảm sự lắng đọng collagen ở chuột Vì không có phương pháp điều trị nào trên đây được nghiên cứu đầy đủ ở người nên gần đây chúng không được khuyến cáo trong điều trị thường quy của ngộ độc CAM qua đường tiêu hóa [8],[46],[56],[57],[58],[59],[60],[61],[62]

1.5.5 Điều trị hẹp thực quản

Nói chung, điều trị hẹp thực quản bao gồm nội soi nong thực quản sớm với các loại panh nong thực quản đa dạng Chụp cắt lớp có cản quang có thể được dùng để xác định độ dày của thành thực quản, từ đó có thể dự đoán được đáp ứng cũng như số lần nong để đạt được độ giãn thích hợp Thường cần nhiều lần nong Số lần nong cần thiết thường nhiều hơn với những BN có thành thực quản mỏng hơn Đo độ dày của thành thực quản cũng góp phần quyết định chế độ theo dõi điều trị, dinh dưỡng, và sự cần thiết phẫu thuật thay thế cho nong Nó cũng cung cấp thông tin để chỉ định BN nào nên nong dưới màn huỳnh quang để hạn chế nguy cơ thủng [27],[54],[63],[64]

Nguy cơ thủng do nong thực quản giảm nếu lần nong đầu tiên được trì hoãn trên 4 tuần sau phơi nhiễm, khi quá trình liền vết thương, tái tạo tổ chức

và hình thành hẹp đã diễn ra Nhiều trường hợp báo cáo về thủng thứ phát sau nong thực quản Sau khi thủng, BN có thể khó thở hoặc đau ngực liên quan

tới tràn khí dưới da hoặc tràn khí trung thất Chẩn đoán hình ảnh có thể xác định thủng và cung cấp thông tin để phẫu thuật cấp cứu nếu chẩn đoán không

- Abdulkerim Temiz và cộng sự (2012) nghiên cứu về giá trị tiên lượng của nội soi dạ dày thực quản ở 206 BN nhi tại Thổ Nhĩ Kỳ Tuy nhiên nghiên cứu này chưa đề cập đến giá trị tiên lượng của một số đặc điểm lâm sàng [11]

1.6.2 Tại Việt Nam

- Chưa có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của ngộ độc cấp các CAM đường tiêu hóa, cũng như chưa có tài liệu nào thống kê về các biến chứng sớm và biến chứng muộn của ngộ độc các CAM đường tiêu hóa

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN được chẩn đoán là ngộ độc cấp các chất ăn mòn (bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm) điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai thời gian từ 01/2012 - 11/2014

2.1.1 Cách chọn mẫu nghiên cứu:

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Các BN ngộ độc cấp các CAM điều trị tại TTCĐ BV Bạch Mai từ tháng 01/2012 đến 11/2014 đều được chọn vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN

Chẩn đoán ngộ độc cấp các CAM gồm 2 tiêu chuẩn sau:

- Uống các CAM (uống dung dịch acid, bazơ, chất oxy hóa có tính ăn mòn…)

- Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN ngộ độc các CAM kèm theo các chất độc khác

- Tiền sử bệnh thực quản, xuất huyết tiêu hóa gần đây

2.1.4 Mức độ tổn thương thực quản theo nội soi [2],[3]

- Độ I: phù nề hoặc xung huyết niêm mạc mà không có loét

- Độ II: tổn thương dưới niêm mạc, loét và tiết dịch

 IIa: tổn thương không hết chu vi thực quản

 IIb: tổn thương gần trọn chu vi thực quản

- Độ III: tổn thương loét sâu và hoại tử mô thực quản

2.1.5 Mức độ nặng (Trên đường tiêu hóa) [70]

- Độ 0: Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan đến ngộ độc

- Nhẹ: Các triệu chứng nhẹ, thoáng qua và tự hết:

 Nôn, tiêu chảy, đau miệng họng

 Bỏng rát, loét nhỏ ở miệng

 Nội soi: bỏng thực quản độ 1

- Trung bình: Các triệu chứng rõ hoặc kéo dài:

 Nôn, tiêu chảy, đau, tắc ruột

2.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán shock [71]

- HA trung bình < 60 mmHg, HA tâm thu < 90 mmHg

- Rối loạn ý thức, giảm thể tích nước tiểu

- Tăng nồng độ lactat máu, toan chuyển hóa

2.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp [72]

- Suy hô hấp tăng nồng độ CO2 máu: PaCO2 > 45 mmHg

- Suy hô hấp giảm nồng độ oxy máu: PaO2 < 60 mmHg

2.1.8 Acid mạnh, bazơ mạnh [73]

- Acid là những chất có khả năng cho proton Acid mạnh là những acid

có hằng số phân ly (Ka) cao

- Bazơ là những chất có khả năng nhận proton Bazơ mạnh là những bazơ có hằng số phân ly (Ka) cao

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả kết hợp hồi cứu

- Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Công cụ nghiên cứu

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập số liệu gồm bao gồm các thông số sau:

* Thu thập thông tin lúc vào viện:

- Thông tin chung: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa chỉ

- Tiền sử ngộ độc, tiền sử bệnh tật

- Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc (tự tử, nhầm lẫn, tai nạn, đầu độc)

- Xác định loại tác nhân gây độc: Hóa CAM hay gặp

- Thời điểm đến viện

- Thời gian từ khi tiếp xúc chất độc đến khi xuất hiện triệu chứng

- Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng

- Các biến chứng (xuất huyết tiêu hóa, thủng thực quản, hẹp thực quản, sặc phổi, viêm phổi, )

- Xét nghiệm:

Soi thực quản dạ dày Chụp XQ tim phổi Công thức máu Sinh hóa máu Đông máu cơ bản Khí máu

Tổng phân tích nước tiểu

- Quy trình theo dõi:

o Vào viện:

 Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng

 Mức độ nặng

 Biến chứng gần: thủng đường tiêu hóa, rối loạn chuyển hóa

 Diễn biến theo thời gian

Bình thường hoặc bỏng độ 1

Bỏng độ 2, độ 3

Truyền dịch, PPI truyền TM, nuôi dưỡng TM, đặt sonde dạ dày

Ổn định → ra viện hẹn tái khám

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.4 Các thông số nghiên cứu

Nguyên nhân ngộ độc các CAM

Xây dựng đề cương nghiên cứu

BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Làm bệnh án nghiên cứu, thu thập thông tin nghiên cứu

Phân tích số liệu nghiên cứu

Trình bày và bảo vệ luận văn nghiên cứu

Thời gian tiếp xúc độc chất đến khi xuất hiện triệu chứng

Các yếu tố nguy cơ gây NĐC

Thời gian đến viện

Mức độ nặng

Triệu chứng tiêu hóa

Các hội chứng phối hợp: shock, suy hô hấp

Biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, thủng thực quản, hẹp thực quản

- Thời gian nằm viện

- Ra viện: sống, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ hẹp thực quản

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Có 82 BN nghiên cứu trong đó 64 BN được đánh giá nội soi dạ dày – thực quản, điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai thời gian NC

từ 01/2012 - 11/2014

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm phân bố giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới của BN ngộ độc CAM

Lý do ngộ độc CAM gặp chủ yếu là do tự tử và uống nhầm đều chiếm 48,8% Tiếp theo là lý do đầu độc và tai nạn cùng chiếm 1,2%

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc các chất ăn mòn đường tiêu hóa

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng các trường hợp ngộ độc các chất ăn mòn

3.2.1.1 Thời điểm vào viện

Bảng 3.2: Thời điểm vào viện

Nhận xét:

Nhóm BN vào viện trong vòng sau 30 phút đến trước 24h sau ngộ độc chiếm tỷ lệ cao nhất với 97,6% Có 2,4% BN vào viện trong vòng 30 phút ngay sau ngộ độc và không có BN nào vào viện sau 24h từ khi ngộ độc Thời gian trung bình từ khi uống CAM đến khi vào viện là 3,24 ± 2,63 giờ

3.2.1.2 Nguyên nhân ngộ độc

Bảng 3.3: Các nguyên nhân ngộ độc CAM

3.2.1.4 Liên quan giữa loại hóa chất và độ nặng

Bảng 3.5: Liên quan giữa loại hóa CAM và mức độ nặng

3.2.1.5 Số lượng chất ăn mòn đã uống

Bảng 3.6: Lượng CAM đã uống

Nhóm BN uống CAM với số lượng từ 10 - 30 ml chiếm 50%, tiếp theo

là nhóm với số lượng dưới 10 ml và trên 30 ml chiếm 24,4% và 23,2% tương ứng Có 2 BN không ước lượng được số lượng hóa chất uống, một do bị đầu độc và một do bị tai nạn

3.2.1.6 Liên quan giữa số lượng hóa chất và độ nặng

Bảng 3.7: Liên quan giữa số lượng hóa chất đã uống và mức độ nặng

Trong nhóm BN nặng, số BN uống hóa CAM trên 30 ml chiếm 75%, từ

10 - 30 ml chiếm 25% Trong nhóm BN trung bình, số BN uống CAM trên 30

ml chiếm 17,9%, từ 10 – 30 ml 75%, dưới 10 ml chiếm 7,1% Trong nhóm

BN nhẹ, số BN uống trên 30 ml chiếm 12,5%, từ 10 – 30 ml chiếm 42,5%, dưới 10 ml chiếm 45% Có sự khác biệt về độ nặng giữa các nhóm uống số lượng hóa chất khác nhau với p < 0,001

và nôn máu gặp ít nhất với 6,1% và 4,9% tương ứng

* Liên quan giữa triệu chứng đau thượng vị và mức độ nặng

Bảng 3.9: Liên quan giữa triệu chứng đau thượng vị và mức độ nặng

có BN nào nặng, 34% BN trung bình và 66% BN nhẹ Có sự khác biệt về độ nặng giữa nhóm có và không có triệu chứng đau thượng vị với p < 0,001

Bảng 3.10: Liên quan giữa triệu chứng loét miệng họng và độ nặng

* Liên quan giữa loại CAM và tổn thương thực quản trên nội soi

Bảng 3.12: Liên quan giữa CAM và tổn thương thực quản

* Liên quan giữa pH độc chất và mức độ tổn thương thực quản trên nội soi

Bảng 3.13: Liên quan giữa pH độc chất và kết quả nội soi

* Liên quan giữa số lượng CAM đã uống và tổn thương thực quản

Bảng 3.14: Liên quan giữa số lượng CAM và mức độ tổn thương

là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

* Liên quan giữa triệu chứng đau thượng vị và kết quả nội soi

Bảng 3.15: Liên quan giữa triệu chứng đau thượng vị và kết quả nội soi

* Liên quan giữa triệu chứng loét miệng họng và kết quả nội soi

Bảng 3.16:Liên quan giữa triệu chứng loét miệng họng và kết quả nội soi

có loét miệng họng là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Nhận xét:

Có 17 BN soi dạ dày lần 2 trong đó 64,7% BN có thực quản bình thường, 11,8% BN hẹp thực quản, 5,9% BN còn tổn thương thực quản độ 2 và 17,6%

BN còn tổn thương thực quản độ 3

3.3 Hiệu quả điều trị ngộ độc cấp các CAM đường tiêu hóa

3.3.1 Các biện pháp điều trị trước khi vào TTCĐ

Biểu đồ 3.6: Điều trị trước vào viện Nhận xét:

Có 30 BN chiếm 36,6% được xử trí tại chỗ bằng các biện pháp gây nôn

và trung hòa Có 20 BN chiếm 24,4% được điều trị tại tuyến trước bằng các biện pháp rửa dạ dày, than hoạt

* Liên quan giữa xử trí tại chỗ và kết quả nội soi

Bảng 3.18: Liên quan giữa xử trí tại chỗ và kết quả nội soi

sơ cứu và không sơ cứu tại chỗ, p > 0,05

* Liên quan giữa điều trị tuyến trước và kết quả nội soi dạ dày

Bảng 3.19: Liên quan giữa điều trị tuyến trước và kết quả nội soi dạ dày