Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả của phẫu thuật u lành tính một thùy tuyến giáp qua đường cổ bên

Vì vậy, để có thêm những hiểu biết và kinh nghiệm về vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả của phẫu thuật u là

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp là tình trạng thay đổi cấu trúc của tuyến giáp do sự tạo thành một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp hoặc do tế bào tuyến tăng sản, quá phát lan tỏa, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính U tuyến giáp xuất hiện ở 4-7% dân số, trong đó khoảng 90-95% là lành tính Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam khoảng 2/1-5/1, người lớn gặp nhiều hơn trẻ em [1]

Đa số các u tuyến giáp lành tính tiến triển âm thầm, biểu hiện nghèo nàn, thậm chí không có biểu hiện lâm sàng nên thường được phát hiện muộn

U chỉ được phát hiện khi đủ to để có thể nhìn thấy, sờ thấy hoặc gây chèn ép tại chỗ dẫn đến khó nuốt, nuốt vướng, có cảm giác tắc nghẹn, nói khàn, thay đổi giọng nói hoặc có biểu hiện cường giáp như mệt, gầy sút, tim đập nhanh,

sợ nóng, ra nhiều mồ hôi, [2]

Chẩn đoán u lành tính tuyến giáp dựa vào các triệu chứng lâm sàng

và các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì, mô bệnh học, định lượng hormon, xạ hình tuyến giáp, chụp cắt lớp vi tính trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng đối với các khối u tuyến giáp [1],[3],[4] Đối với các khối u lành tính, phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh ảnh hưởng đến chức năng nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường giáp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3]

Ngày nay, qua nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu thuật tuyến giáp đã thu được những kết quả tốt Ngoài việc phẫu thuật phải đảm bảo lấy bỏ toàn

bộ khối u, không gây các biến chứng như chảy máu, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh thanh quản trên, tuyến cận giáp, những

yêu cầu của phẫu thuật tuyến giáp trong kỉ nguyên mới là sự tập trung vào việc cải tiến để giảm đau đến mức tối thiểu, rút ngắn hơn nữa thời gian điều trị nội trú tại viện và cải thiện tối đa về thẩm mỹ Những mục tiêu này đang được theo đuổi với sự phát triển của các cách thức tiếp cận tuyến giáp mới như phương pháp phẫu thuật qua đường cổ bên, đường ngực, đường nách [5],[6],[7],[8]

Trên thế giới, phương pháp phẫu thuật qua đường cổ bên đã được thực hiện và thu được nhiều kết quả tốt Ở Việt Nam cũng đã có những trung tâm thực hiện theo phương pháp này, tuy nhiên những báo cáo về kết quả chưa nhiều Vì vậy, để có thêm những hiểu biết và kinh nghiệm về vấn đề này,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả của phẫu thuật u lành tính một thùy tuyến giáp qua đường cổ bên” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lành tính một

thùy tuyến giáp

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật u lành tính một thùy tuyến

giáp qua đường cổ bên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Bệnh lý tuyến giáp đã được quan sát và xuất hiện trong y văn từ rất sớm, trước cả khi người ta biết đến sự có mặt của tuyến giáp Tuy nhiên, sự xác định về giải phẫu của tuyến giáp thì phải chờ đến Leonardo da Vinci (khoảng 1500) và Andreas Versalius (1543) Năm 1656, thuật ngữ “tuyến giáp” lần đầu tiên được đưa ra bởi Thomas Wharton và Albrecht von Haller Ở cuối thế kỉ 18, Frederick Ruysch cho rằng tuyến giáp tiết dịch vào các tĩnh mạch [9]

U tuyến giáp đầu tiên được mô tả ở Trung Quốc từ năm 2700 trước công nguyên Thời kỳ đầu, các thể u tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các nhà ngoại khoa Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren

đã nêu ra 3 loại u giáp bao gồm: u nang, u xơ và quá sản nhu mô tuyến [10] Các u tuyến giáp thường là bướu giáp keo lành tính hoặc do phì đại bất thường của nang tuyến giáp chứa nhiều chất keo Một số nguyên nhân gây u đặc tuyến giáp lành tính: u tuyến tuyến giáp, nang tuyến giáp, viêm tuyến giáp,… U có thể phì đại, teo nhỏ hoặc thậm chí tự biến mất, hầu hết không thay đổi theo thời gian [3]

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị quan trọng đối với u tuyến giáp Phẫu thuật tuyến giáp được Galen thực hiện từ những năm 160-200 trước công nguyên Kỹ thuật ban đầu còn thô sơ bao gồm việc sử dụng các ngón tay

để phẫu tích và dùng móng tay để lấy bỏ các mô Đầu thế kỷ 12, Roger Frugardi đã sử dụng các sợi chỉ, các hạt kim loại nóng và bột hóa học trong phẫu thuật tuyến giáp Ảnh hưởng lên giọng nói do tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược sau phẫu thuật đã được ghi nhận từ thế kỷ 16 [9]

Trong suốt những năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ 20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc nhất Năm 1850, Viện Y học hàn lâm Pháp đã phải ban hành lệnh cấm phẫu thuật tuyến giáp [5]

Từ nửa sau thế kỷ 19, với sự phát triển của kháng sinh, các thuốc gây

tê, gây mê, các dụng cụ phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật tỉ mỉ và vô trùng tốt hơn, phẫu thuật tuyến giáp đã dần trở nên an toàn hơn Billroth ở Vienna

đã thực hiện 48 ca phẫu thuật tuyến giáp từ năm 1877 đến 1881 với tỉ lệ tử vong giảm xuống còn 8,3% Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược và tổn thương tuyến cận giáp [11]

Cuối thế kỉ 19 và đầu thế kỷ 20 đã đánh dấu những cải thiện nhiều về tỉ

lệ tử vong và những hậu quả liên quan tới phẫu thuật tuyến giáp Có rất nhiều phẫu thuật viên nổi tiếng như Theodore Kocher, Thomas Dunhill (Melbourne), William Halsted (Baltimore), Charles Mayo (Rochester) và George Crile (Cleveland), đã đi sâu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp [12],[13] Năm 1887, Theodore Kocher đã hoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp bằng việc đưa ra nguyên tắc mổ tỷ mỷ, bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt ngược, tuyến cận giáp và xác định rằng cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ gây ra suy giáp Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gần toàn bộ Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện được khoảng hơn 4000 trường hợp với tỉ

lệ tử vong là 0,18% [8] Với những đóng góp của mình, năm 1909 Theodore Kocher đã nhận được giải thưởng Nobel cho những thành tựu nghiên cứu của ông về phẫu thuật tuyến giáp

Ngày nay ở đầu thế kỷ 21, tử vong do phẫu thuật tuyến giáp là không còn và tỉ lệ các biến chứng như chảy máu, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược, suy cận giáp là <1% [5]

1.1.2 Trong nước

Từ năm 1972, Nguyễn Vượng và cộng sự là những người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán và chữa khỏi một số u nang tuyến giáp [14],[15],[16]

Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp [17]

Năm 1999, Tạ Văn Bình nghiên cứu đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá bằng siêu âm và điều trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp [18]

Năm 2006, Trần Xuân Bách nghiên cứu chẩn đoán và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u lành tính tuyến giáp [19]

Năm 2006, Trần Ngọc Lương nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính [20]

Năm 2011, Phan Hoàng Hiệp ứng dụng đường mở dọc cơ ức giáp trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu đa nhân hai thùy[21]

Năm 2012, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp [22]

1.2 Giải phẫu tuyến giáp

Về mặt phôi thai học, sự phát triển của tuyến giáp bắt đầu từ tuần thứ 3 của thai kỳ và kết thúc vào tuần thứ 11 Những tế bào tuyến của tuyến giáp có hai nguồn gốc khác nhau: mầm tuyến giáp (mầm tuyến giáp giữa) sẽ sinh ra những tế bào nang, còn thể mang cuối (mầm tuyến giáp ngoài) đến sát nhập vào tuyến giáp biệt hóa thành những tế bào cận nang (tế bào C) tiết ra calcitonin thấy ở thành túi tuyến giáp có chức năng điều hòa calci huyết Mầm của tuyến giáp xuất hiện dưới dạng một chỗ tăng sinh của tế bào biểu mô nội

bì sàn họng Mầm tuyến giáp di cư về phía đuôi phôi, đi qua phía trước xương

móng và các sụn thanh quản Đến cuối của tuần thứ 7 của quá trình phát triển

phôi, nó đã tới vị trí vĩnh viễn ở trước khí quản

Tuyến giáp ở người lớn trưởng thành bình thường là một cấu trúc gồm có hai thùy nằm ở phần giữa của cổ, ngay phía trước thanh quản và khí quản Đầu trên và đầu dưới được gọi lần lượt là cực trên và cực dưới tương ứng Hai thùy được nối với nhau bởi eo giáp, mà nó nằm ngang qua khí quản trên, bên dưới mức của sụn nhẫn

Eo giáp có kích thước 2×2×0,2-0,6cm nằm trước khí quản từ sụn khí

quản thứ nhất đến thứ tư

Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt, hai bờ và hai cực, cao khoảng

5cm, dày khoảng 2cm, rộng khoảng 3cm, trọng lượng 15-30g, thể tích trung bình khoảng 11ml, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm Các liên quan về giải phẫu quan trọng của thùy tuyến giáp:

- Các mặt: mặt ngoài được phủ bởi các cơ dưới móng, mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngược, mặt sau liên quan với bao cảnh

- Các bờ: bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên,

bờ sau liên quan ở dưới với động mạch giáp dưới và các tuyến cận giáp

- Các cực: cực trên liên quan với động mạch giáp trên, cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái

Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo trước

và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào Đặc tính này cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không

di động theo nhịp nuốt

Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng

thời mang theo các vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp, bao này được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch nối phong phú Giữa bao giáp

và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách [23]

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [24]

Tuyến giáp là cơ quan có hệ thống mạch máu phong phú nhất trong

cơ thể, trung bình mỗi phút nó nhận được khoảng 560ml máu trên mỗi

100 gram trọng lượng, gấp từ 2 đến 10 lần so với các cơ quan khác [25],[26] Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên

Động mạch giáp trên là nhánh tách ra trước nhất của động mạch cảnh

ngoài, trong một số trường hợp nó được tách ra ngay trước khi động mạch cảnh chung tách ra làm hai nhánh cảnh trong và cảnh ngoài, sát ở cực trên của thùy tuyến Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: trong, sau và ngoài

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn ở

ngang mức xương sườn thứ nhất Các nhánh của động mạch giáp dưới thường

đi cùng với thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến [27]

Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp [28]

Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới hai bên Có ba đôi tĩnh mạch dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp là tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới

Tuyến giáp có một mạng lưới bạch huyết phong phú, mạng lưới này tập trung lại ở vùng dưới bao tạo nên những thân mà nó đi đến các hạch cạnh tạng Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải [29]

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới

Vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm Hình ảnh nang tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không

rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,

vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng

Hình 1.3 Mô học tuyến giáp bình thường [30]

* Tuyến cận giáp:

Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường có 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp Tuyến cận giáp thường có hình oval, màu sắc của mỗi tuyến thay đổi từ vàng tới nâu đỏ, kích thước khoảng từ 3-8mm, mỗi tuyến cân nặng khoảng 30-40mg Động mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chủ yếu Tuyến cận giáp tiết ra hormon PTH có tác dụng làm tăng canxi máu [31]

* Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN)

TK TQQN tách ra từ dây thần kinh X Ở bên trái, TK TQQN chạy vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên, còn TK TQQN phải chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn phải rồi đi lên trên

Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí - thực quản và cho các nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản Khi tới thanh quản, TK TQQN xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản, cho các nhánh chi phối hầu hết các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp

Khi đi vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy trong tam giác thần TK TQQN (tam giác của Simon) được giới hạn bởi khí quản và thực quản ở phía trong, động mạch cảnh chung ở phía ngoài, động mạch giáp dưới ở phía trên Đỉnh của tam giác này quay xuống dưới và quá trình tìm, bộc lộ

TK TQQN phải được bắt đầu từ đỉnh tam giác này Thường gặp thì TK TQQN có màu trắng bóng, kích thước 1-3mm, chạy ngoằn ngoèo và có mạch nuôi đồng hành [32],[33],[34]

* Thần kinh thanh quản trên (TK TQT)

TK TQT tách ra từ thần kinh X, nó chạy xuống dưới dọc thành bên hầu, gần đến sừng trên của sụn giáp thì chia thành 2 nhánh tận là nhánh ngoài và nhánh trong Nhánh ngoài của TK TQT đi cùng động mạch giáp trên tới sát thùy giáp, nó chạy tới chi phối cho cơ nhẫn giáp Nhánh trong của TK TQT xuyên qua màng giáp móng cùng động mạch thanh quản trên, cho nhánh cảm giác vùng thượng thanh môn và xoang lê [35],[36],[37]

1.3 Sinh lý tuyến giáp

1.3.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và tuyến yên Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4) Các tế bào cạnh nang tuyến giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin

Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%) Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong

đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [38]

1.3.2 Tác dụng của T3, T4

Trong cơ thể, hormon T3 và T4 có tác dụng quan trọng lên sự phát triển

của cơ thể do tham gia vào chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể, tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ, hệ thống tim mạch, cơ quan sinh dục

và các tuyến nội tiết khác

1.3.3 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết

do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [39],[40]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp lành tính

1.4.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

* Dịch tễ học:

U tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp, tỉ lệ phát hiện qua khám lâm sàng là khoảng 4-7% dân số, 10-41% qua siêu âm tuyến giáp và 30-50% trên

tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi [1],[41],[42] Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới Tần suất mắc bệnh tăng lên theo tuổi

* Yếu tố nguy cơ:

- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng đầu cổ (kể cả sống trong môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều trị các bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ

- Giới: u tuyến giáp gặp ở nữ nhiều hơn nam giới

- Chế độ ăn: u tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong chế độ ăn địa phương

1.4.2 Lâm sàng

1.4.2.1 Tiền sử và triệu chứng cơ năng

Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em, tiền sử

bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính

Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:

- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn bè phát hiện ra khối vùng cổ

- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích của u

- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang

- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra

+ Khàn tiếng do chèn ép gây tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược + Khó thở do chèn ép khí quản

Các triệu chứng do rối loạn chức năng tuyến giáp:

- Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục

- Hội chứng suy giáp: mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh, tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân xương kéo dài, phù nề ở mặt và mi mắt, lưỡi dài và dày, nói khó với giọng đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện thế và sóng T thấp

1.4.2.2 Triệu chứng thực thể

Khi khám cần đánh giá số lượng, vị trí, mật độ, kích thước, bề mặt và

sự di động của khối tuyến giáp, sự có mặt của các khối khác ở vùng cổ U

lành tính thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay đẩy, ấn không đau Các u tuyến giáp có kích thước lớn hơn 1cm đường kính có thể

sờ nắn được, các u tuyến giáp đương kính dưới 1cm, các u ở sâu trong nhu

mô hoặc ở mặt sau của tuyến thì khó sờ nắn hơn, thường bị bỏ sót và chỉ được phát hiện trên siêu âm[18]

Xác định độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại của tổ chức

Y tế thế giới (WHO) năm 2014 [43],[44]

Bảng 1.1 Phân loại độ to của u tuyến giáp

0 Bướu giáp không nhìn thấy và không sờ thấy

I Bướu giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường

II Bướu giáp nhìn thấy rõ ràng khi cổ ở tư thế bình thường

Ngoài thăm khám vùng cổ và tuyến giáp còn cần phải khám các triệu chứng toàn thân biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp, hoạt động của hai dây thanh, bệnh lý toàn thân,

1.4.3 Cận lâm sàng

1.4.3.1 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá các dạng tổn thương tuyến giáp:

+ Xác định số lượng, vị trí, kích thước của u, ranh giới của u so với mô lành xung quanh

+ Phát hiện các trường hợp u tuyến giáp bị bỏ sót, đặc biệt là các trường hợp u nhỏ, kích thước dưới 1cm đường kính, vị trí ở sâu [18]

+ Xác định dạng tổn thương của u tuyến giáp là nang hay nhân hay là tổn thương hỗn hợp nang-nhân, một nhân hay nhiều nhân

+ Đánh giá được kích thước trong không gian 3 chiều, thể tích của u và của tuyến giáp

+ Đánh giá chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản và đánh giá hạch cổ + Theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u và tuyến giáp trong điều trị nội khoa, sớm phát hiện được các nhân tiềm tàng, tái phát

+ Định hướng chuẩn xác đường đi của kim trong chọc hút tế bào, đảm bảo lấy được đúng, đủ bệnh phẩm, làm tăng độ chính xác của xét nghiệm

Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: u nang có dịch thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, u có ranh giới rõ, có viền giảm

âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể (kích thước <2mm), không có tăng sinh mạch vùng trung tâm của u trên phổ Doppler [45]

1.4.3.2 Tế bào học

Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp, nó được phổ biến rộng rãi với rất ít tai biến khi thực hiện

Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính xác của phương pháp này từ 48% lên 68% [46],[47] Siêu âm giúp bác sĩ quan sát được vị trí của đầu kim trong tuyến giáp do đó có thể lấy được bệnh phẩm ở những u nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng Siêu âm còn có giá trị trong chọc hút tế bào ở những u tuyến giáp có bản chất là nang hoặc hỗn hợp, cần lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm

- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại Bethesda năm 2007 [48]

Bảng 1.2 Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả FNA

Phân loại chẩn đoán Nguy cơ ác

tính (%) Hướng xử trí thường làm

Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán 1-4 Làm lại FNA dưới siêu âm

Tế bào không điển hình 5-10 Làm lại FNA

Nghi ngờ u thể nang 15-30 Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,

thể tủy, u lympho, ung thư di căn…) 60-75

Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp

Đặc điểm tế bào học của một số u lành tính tuyến giáp thường gặp[16]:

- Nhân keo: keo đặc, đồng nhất, có thể thấy tinh thể hình que, hình thoi

Tế bào tuyến nghèo nàn, thưa thớt, chủ yếu loại tròn hay dẹt, nhỏ, đồng dạng

- U tuyến: có sự quá sản biểu mô rõ rết, tế bào đồ vừa có tính đồng nhất lẫn đơn dạng biểu hiện ở những vùng khác nhau, tổn thương vùng u khác với

mô giáp kế cận

- U nang: tế bào đồ bao gồm chất nền keo từ nhạt đến sẫm màu với các căn, tinh thể, các mảnh vụn tế bào và tế bào thoái hóa không rõ nguồn gốc, tế bào biểu mô phủ và các dạng đại thực bào đặc trưng của tuyến giáp

Bởi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, an toàn, dễ thực hiện, không đắt tiền nên biện pháp này được coi là một trong những thăm dò chẩn đoán chính yếu đối với u tuyến giáp Kết quả chọc hút tế bào làm u đồ là một trong những yếu tố quyết định cách thức tiếp cận, quản lý và điều trị u tuyến giáp lành tính

1.4.3.3 Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học tức thì trong phẫu thuật, rất có giá trị để phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật, nó đặc biệt có giá trị cao khi kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ nghi ngờ

Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối

u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định [49],[50],[51]

1.4.3.4 Mô bệnh học

Là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất mô bệnh học u tuyến giáp nhưng hạn chế là chỉ có thể tiến hành sau khi đã phẫu thuật lấy khối u Đặc điểm mô bệnh học của các loại u lành tính tuyến giáp cơ bản:

- Nhân keo: nhiều nang tuyến khá đồng đều được lót bởi tế bào biểu mô dẹt, lòng chứa chất keo, ranh giới các nang rõ nhưng không có vỏ xơ ngăn cách

có một nang ưu thế chèn ép các nang tuyến lân cận)

• U tuyến nang nhỏ / U tuyến thai: các nang tuyến nhỏ, đều nhau, lòng chứa ít chất keo, phân cách nhau bởi mô liên kết lỏng lẻo

• U tuyến bè/ U tuyến phôi: các tế bào xếp thành các bè đều nhau, gợi hình ảnh mầm giáp của phôi

• U tế bào lớn ưa acid: tế bào lớn, hình trụ, khối vuông, bào tương ưa acid, nhiều hạt, nằm xen kẽ các tế bào khác, xếp thành bè hoặc dây,

ít khi thành hình nang và không chứa keo

+ U tuyến không điển hình: rất hiếm gặp, các tế bào u tăng sinh rõ rệt, sắp xếp không đồng nhất, có các bó tế bào hình thoi nằm sít nhau, phân cách bởi các dải chất đệm

- U nang:

+ U nang thật: nang chứa ít keo mà chủ yếu gặp hồng cầu và hồng cầu thoái hóa, đại thực bào, xác định rõ được các tế bào biểu mô lót vách nang loại trụ hoặc biểu bì

+ U nang giả: nền keo nhiều hoặc ít, có nhiều hồng cầu và hồng cầu thoái hóa, đại thực bào có nhiều hoặc ít tùy mức độ phản ứng đại thực bào, không thấy có tế bào biểu mô lót vách nang [14],[15],[16],[30]

1.4.3.5 Xét nghiệm hormon tuyến giáp

Xét nghiệm nội tiết, gồm có định lượng nồng độ hormon tuyến giáp FT3, FT4 và TSH trong máu, qua đó đánh giá tình trạng hoạt động chức năng tuyến giáp là một trong những yếu tố quyết định cách thức tiếp cận, theo dõi và điều trị u tuyến giáp lành tính

1.4.3.6 Xạ hình đồ tuyến giáp

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh – chức năng có giá trị phân biệt u tuyến giáp nhân độc (nhân cường giáp, nhân nóng) với u tuyến giáp nhân lạnh (nhân nhược giáp) Hiện nay chỉ được chỉ định khi có nghi ngờ nhân nóng, nhân tái phát sau điều trị và u giáp sau xương ức

1.4.3.7 Các thăm dò hình ảnh khác

Đối với những trường hợp u tuyến giáp có dấu hiệu và triệu chứng chèn

ép khí quản (khó thở và thở khò khè), bệnh nhân cần được chỉ đinh chụp CT scanner và MRI vùng cổ và phần trên ngực, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp đặc biệt là lưu lượng đỉnh CT và MRI có độ nhạy là 100% trong việc xác định các u tuyến giáp sau xương ức [1]

1.4.4 Phân nhóm nguy cơ ác tính

Bảng phân loại nhóm nguy cơ ác tính dựa vào đánh giá trên lâm sàng và siêu âm [19],[52],[53]:

Bảng 1.3 Phân nhóm nguy cơ ác tính theo đặc điểm lâm sàng và siêu âm

Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Phân nhóm

nguy cơ

Không có biểu hiện hoặc triệu chứng nghi ngờ Nguy cơ thấp Tuổi (<20 hoặc >70), có tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ; nam

giới; u tuyến giáp không rõ ranh giới; u tuyến giáp lớn hơn

4cm và có tổn thương dạng nang không hoàn toàn, siêu âm

có hình ảnh nốt calci, tăng sinh mạch

Nguy cơ trung bình

U tuyến phát triển nhanh; nhân cứng; không di động, thâm

nhiễm tổ chức xung quanh; liệt dây thanh; hạch vùng phát

triển to

Nguy cơ cao

1.4.5 Chẩn đoán

1.4.5.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán u tuyến giáp lành tính cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi

kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết tức thì trong khi mổ Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn

1.4.5.2 Chẩn đoán phân biệt

Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt là khối ở vùng cổ trước bên (không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (khối viêm, ung thư)

- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý: nang

và đường rò bẩm sinh vùng cổ, hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma, u biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu, thoát vị thanh quản

- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinh thiết mô bệnh học bao gồm các bệnh lý: viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain, viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, ung thư tuyến giáp, u lymphoma

1.5 Điều trị u tuyến giáp lành tính

Điều trị u tuyến giáp lành tính căn cứ trên kết quả khám lâm sàng, siêu

âm, đánh giá hoạt động chức năng tuyến, FNA, đánh giá nhóm nguy cơ ác tính hóa [3],[54],[55],[56]

1.5.1 Điều trị u tuyến giáp lành tính, bình giáp

Các chỉ định chính để điều trị u tuyến giáp lành tính, bình giáp là khi u

to gây chèn ép thần kinh, khí quản hoặc thực quản, u phát triển nhanh hoặc u nang tái phát sau khi chọc hút Các chỉ định khác là cảm giác khó chịu ở vùng

cổ, u to gây mất thẩm mỹ, bệnh nhân lo lắng về khối u Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật và sử dụng thyroxine

+ Phẫu thuật: cắt thùy tuyến giáp thường được chỉ định đối với những u lành tính khu trú trên một thùy tuyến giáp Đối với u đa nhân tuyến giáp thì chỉ định cắt gần toàn bộ tuyến giáp

+ Liệu pháp thyroxine: được chỉ định đối với những trường hợp u tuyến giáp lành tính, bình giáp

+ Tiêm chất gây xơ: được sử dụng như là một điều trị thay thế cho phẫu thuật đối với những nhân nang tái phát sau chọc hút Bệnh nhân được tiêm các chất gây xơ như tetracyline hoặc ethanol vào trong nhân [29],[57]

+ Điều trị iod phóng xạ: được chỉ định đối với bướu đa nhân tuyến giáp lành tính, bình giáp để làm giảm thể tích tuyến giáp, qua đó làm giảm các triệu chứng do u to gây chèn ép

1.5.2 Điều trị đối với u tuyến giáp lành tính, cường giáp

Đối với những u tuyến giáp lành tính, cường giáp thì chỉ định điều trị luôn được đặt ra Đối với những trường hợp cường giáp dưới lâm sàng thì việc điều trị được khuyến cáo ở những người già và những người có nguy cơ

bị các bệnh tim mạch hoặc loãng xương Các phương pháp điều trị gồm:

+ Các thuốc kháng giáp trạng: thuốc được chỉ định sử dụng trước khi phẫu thuật để làm giảm các nguy cơ của phẫu thuật

+ Phẫu thuật: đối với các u lành tính cường năng, điều trị nội khoa thất bại thì phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được chỉ định

+ Điều trị iod phóng xạ: có hiệu quả tương đương phẫu thuật trong giải quyết tình trạng cường giáp Tuy nhiên, điều trị bằng iod phóng xạ có thể làm tăng nguy cơ gây ung thư biểu mô thứ phát do mô cạnh u bị đột biến

+ Laser: làm nhỏ kích thước của nhân giáp bằng cách chiếu tia laser vào nhân giáp [22]

+ Tiêm ethanol vào nhân tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm: do phải làm nhiều lần nên phương pháp có thể gây đau, bội nhiễm và liệt thần kinh thanh quản quặt ngược thoáng qua [29],[57]

1.6 Phẫu thuật trong điều trị u tuyến giáp

1.6.1 Các loại phẫu thuật tuyến giáp

Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào thể bệnh, loại mô bệnh học, các yếu tố nguy cơ của bệnh mà có các chỉ định phẫu thuật tương ứng Các loại phẫu thuật cơ bản gồm:

- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức tuyến giáp xung quanh

- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức giáp xung quanh

- Cắt eo tuyến: chỉ cắt bỏ eo tuyến có chứa u

- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp có u, để lại eo tuyến và thùy giáp bên đối diện

- Cắt thùy tuyến giáp và eo tuyến: chỉ để lại thùy giáp bên đối diện

- Cắt hơn một nửa tuyến giáp ở mỗi bên cùng với eo giáp

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại dưới 10% của thùy bên đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp

- Cắt tuyến giáp bổ sung: là phẫu thuật tuyến giáp lần sau với mục đích chuyển phẫu thuật tuyến giáp trước đó thành cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần toàn bộ [59],[60]

1.6.2 Phẫu thuật tuyến giáp qua đường cổ bên

Với phương pháp phẫu thuật kinh điển sử dụng đường rạch Kocher ở giữa cổ và bóc tách vào đường giữa để tiếp cận tuyến giáp, bệnh nhân phải chịu một đường mổ ở giữa cổ dài khoảng 60-80mm, vạt da cần bóc tách rộng, các cơ dưới móng bị phẫu tích nhiều Điều này làm cho bệnh nhân có một sẹo

dài ở cổ và nhiều nguy cơ tiềm ẩn khi bóc tách vạt da và khi mở vào đường giữa Với phương pháp phẫu thuật qua đường cổ bên sử dụng đường rạch da vùng cổ bên kích thước 40-50mm (tùy thuộc kích thước khối u), bóc tách theo đường bên để bộc lộ thùy tuyến giáp Với đường tiếp cận này, đường rạch da ngắn hơn giúp cho sẹo sau mổ cải thiện hơn về mặt thẩm mỹ, đau sau mổ ít hơn và rút ngắn thời gian nằm viện Phương pháp vẫn duy trì những nguyên tắc của phẫu thuật tuyến giáp kinh điển là phẫu tích tỉ mỉ theo bao, bộc lộ dây thần kinh thanh quản quặt ngược, bảo tồn tuyến cận giáp và cầm máu kỹ do

đó dễ dàng kết hợp vào trong các kỹ năng của các phẫu thuật viên tuyến giáp

giàu kinh nghiệm [61],[62],[63],[64]

1.6.3 Biến chứng của phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp

+ Tổn thương tuyến cận giáp: hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) và suy cận giáp là biến chứng ít gặp trong phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp

+ Tổn thương thần kinh: liệt thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh thanh quản trên

+ Nhiễm khuẩn vết mổ

- Các biến chứng muộn có thể gặp bao gồm:

+ Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ

+ Tổn thương thần kinh: liệt thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn, liệt thần kinh thanh quản trên [23],[65],[66]

SƠ ĐỒ ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ U TUYẾN GIÁP [58]

Siêu âm và FNA

Lành tính Không điển hình

hoặc không xác định

Bình thường hoặc cao

Làm lại FNA dưới hướngdẫn của siêu âmKhám lâm sàng có khối u

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 30 bệnh nhân được chẩn đoán u lành tính ở một thùy tuyến giáp, được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp qua đường cổ bên tại Bệnh viện TMH TW và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 3/2014 đến tháng 9/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán trước phẫu thuật là u lành tính, bình giáp ở một thùy tuyến giáp dựa vào lâm sàng, siêu âm, FNA và xét nghiệm hormon tuyến giáp

- Được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp qua đường cổ bên

- Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật lành tính

- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ

- Bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật 1 tuần và được đánh giá kết quả tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhưng không phẫu thuật

- Tiêu chuẩn loại trừ tương đối: có tiền sử phẫu thuật vùng cổ, béo phì

- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ

- Không được theo dõi đầy đủ theo nội dung nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ khám nội soi tai mũi họng, máy siêu âm, bộ dụng cụ chọc hút tế bào kim nhỏ, bộ dụng cụ nhuộm, cắt bệnh phẩm, kính hiển vi

2.2.4 Thông số nghiên cứu

2.2.3.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Các tiêu chí đánh giá:

Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ

Tiền sử: tiếp xúc phóng xạ và phẫu thuật vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý bản

thân, tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình

Triệu chứng cơ năng:

- Triệu chứng: tự sờ thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau vùng cổ, khàn tiếng, khó thở, cảm giác tức nặng ở cổ

Siêu âm tuyến giáp:

- Vị trí u: thùy phải, thùy trái

- Kích thước u: chọn đường kính lớn nhất của nhân giáp, chia thành 5 nhóm: <11mm, 11-20mm, 21-30mm, 31-40mm, 41-50mm

- Xác định dạng u tuyến giáp trên siêu âm:

+ U đặc: hình ảnh tăng âm, giảm âm hoặc đồng âm với nhu mô tuyến giáp + U nang: hình ảnh trống âm

+ U hỗn hợp: nhân vừa có vùng trống âm vừa có vùng tăng hoặc giảm âm

- Các dấu hiệu bất thường trên siêu âm: ranh giới nhân không rõ, tăng sinh mạch, nốt canxi hóa,

Xét nghiệm hormon: định lượng TSH (giá trị bình thường là 0,27-4,2 uU/ml)

và FT4 (giá trị bình thường là 12-22pmol/l), đánh giá tình trạng bình giáp khi TSH và FT4 trong giá trị bình thường

Tế bào học: đánh giá theo phân loại của Bethesda năm 2007 về chọc hút kim nhỏ

Mô bệnh học: đánh giá kết quả lành tính gồm nhân keo, u nang, u tuyến nang

2.2.3.3 Nghiên cứu về điều trị phẫu thuật

Kỹ thuật mổ

* Gây mê: toàn thân có đặt nội khí quản, bệnh nhân nằm ngửa, hai tay khép

vào thân, cổ ưỡn

* Các thì phẫu thuật::

- Rạch da: đường rạch da nằm ngang bắt đầu từ đường giữa cổ đi sang bên dài khoảng 30-50mm tùy thuộc kích thước khối u, đường rạch nằm trên hõm ức khoảng 20mm lệch về một bên (bên thùy giáp dự định phẫu thuật) so với đường giữa cổ Đường rạch qua lớp da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ tới mặt phẳng trên lớp nông của cân cổ sâu

Ảnh 1.1 Đường rạch da

(Bệnh nhân Trần Thị L, Số hồ sơ: 14001287)

- Bóc tách vạt: một khoảng dưới cơ bám da cổ được mở rộng cho phép đường rạch da có thể dịch chuyển được ở trên vùng phẫu trường cần thiết

- Bộc lộ mặt bên thùy giáp:

+ Tìm bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích và kéo ra ngoài để bộc lộ bờ ngoài của các cơ dưới móng

Ảnh 1.2 Xác định bờ trước cơ ức đòn chũm

(Bệnh nhân Trần Thị L, Số hồ sơ: 14001287)

+ Phẫu tích theo bờ ngoài các cơ dưới móng, kéo vào giữa và tĩnh mạch giáp giữa được tách ra

Ảnh 1.3 Phẫu tích các cơ dưới móng

(Bệnh nhân Trần Thị L, Số hồ sơ: 14001287)

+ Khi các cơ dưới móng được tách ra khỏi tuyến giáp bằng cách kéo vào đường giữa, mặt bên của thùy tuyến giáp sẽ được nhìn thấy toàn bộ

Ảnh 1.4 Bộc lộ mặt bên thùy giáp

(Bệnh nhân Trần Thị L, Số hồ sơ: 14001287)

- Tìm và xác định TK TQQN:

Ảnh 1.5 Bộc lộ TK TQQN

(Bệnh nhân Trần Thị L, Số hồ sơ: 14001287)

- Kiểm soát cực trên: tìm và buộc bó mạch cực trên ở sát thùy tuyến Cực trên được giải phóng theo bao để bảo tồn tuyến cận giáp trên

- Kiểm soát cực dưới: tìm và buộc bó mạch cực dưới Cực dưới được giải phóng bằng cách phẫu tích theo bao cẩn thận để bảo tồn tuyến cận giáp dưới

- Giải phóng thùy tuyến giáp: thùy tuyến giáp được kéo ra bên ngoài đường rạch da Dây chằng Berry được cắt đi Thùy giáp được tách khỏi tường thanh - khí quản

- Cắt qua eo giáp: bề mặt khí quản trên và dưới eo giáp được xác định, sau đó eo giáp được cắt qua

- Đóng hốc mổ: rửa lại hốc mổ, kiểm tra và kiểm soát các điểm chảy máu, đặt dẫn lưu, cố định dẫn lưu và đóng vết mổ theo 3 lớp: lớp cân cổ nông, lớp cơ bám da cổ (bằng chỉ vicryl 4.0, mũi rời), lớp da (khâu luồn dưới da bằng chỉ prolene 5.0)

Ảnh 1.6 Khâu đóng da

(Bệnh nhân Trần Thị L, Số hồ sơ: 14001287)

* Đánh giá trong khi phẫu thuật:

- Chiều dài đường rạch da: được đo vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật (mm)

- Thời gian phẫu thuật tính từ lúc bắt đầu rạch da cho tới lúc kết thúc khâu đóng da

- Nhận định các khó khăn và thuận lợi của từng bước trong quá trình phẫu thuật so với phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp theo phương pháp kinh điển

* Theo dõi sau phẫu thuật:

mổ một thời gian, giọng nói thay đổi nhưng vẫn nói được tốt, soi thanh quản thấy dây thanh một bên hạn chế di động, các triệu chứng giảm dần rồi hết Liệt

dây thanh vĩnh viễn bệnh nhân biểu hiện nói khàn nặng hoặc mất tiếng, thở rít, ngủ ngáy, khó thở, nội soi hạ họng - thanh quản có hình ảnh cố định dây thanh một bên, không hồi phục, giọng nói không trở lại bình thường

+ Tổn thương tuyến cận giáp: dấu hiệu hạ calci huyết biểu hiện vã mồ hôi, tê bì tay chân, tay chân co rút…

+ Nhiễm trùng vết mổ: sưng đau, tấy đỏ, chảy mủ, không liền da vết mổ

- Mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá vào buổi sáng ngày thứ 1 và ngày thứ 7 sau phẫu thuật: sử dụng thước VAS (Visual Analog Scale) Thước được giới thiệu với bệnh nhân là một đường kẻ nằm ngang dài 100mm, quy ước điểm 0 ở đầu trái biểu hiện bệnh nhân hoàn toàn không cảm thấy đau, càng dịch chuyển về bên phải thì mức độ đau càng tăng lên, đến điểm 100

(đầu phải) biểu hiện bệnh nhân rất đau Với câu hỏi đưa ra là:"Hiện tại, cảm giác đau của Ông/Bà ở mức nào?" Bệnh nhân được hướng dẫn để thể hiện

mức độ đau của mình bằng cách đánh dấu vào một điểm trên thước thể hiện mức độ đau tại thời điểm hiện tại Đánh giá được tự bệnh nhân hoàn thành trong thời gian 1phút

+ Thước VAS:

Không đau Rất đau

+ Đo khoảng cách từ điểm 0 đến điểm bệnh nhân đánh dấu(mm): điểm VAS + Đánh giá theo 4 mức độ:

Tiêu chí đánh giá được tác giả Mark P Jensen và cộng sự * đưa ra và được chấp nhận bởi Hội đồng nghiên cứu y khoa và sức khỏe quốc gia Australia **

* Mark P Jensen et al (2003) Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative

pain The Journal of Pain, 4(7), 407-414

** Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of

Pain Medicine (2005) Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2, 23

- Thăm khám, đánh giá tình trạng sẹo mổ và tổ chức xung quanh tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật:

+ Mềm: sẹo và vùng mổ mềm mại, di động dễ dàng

+ Nề: sẹo và vùng mổ sưng nề hơn so với vùng lành

+ Cứng: sẹo và vùng mổ cứng chắc, da không di động mà có cảm giác dính vào tổ chức phía dưới

* Phân loại kết quả phẫu thuật ở thời điểm 1tháng sau phẫu thuật:

- Tốt: không có biến chứng sau phẫu thuật, không đau, sẹo mềm mại

- Khá: không có biến chứng sau phẫu thuật, đau nhẹ, sẹo mềm mại

- Trung bình: có biến chứng sau phẫu thuật nhưng điều trị hồi phục, đau vừa, sẹo nề

- Kém: có biến chứng sau mổ điều trị không hồi phục, rất đau, sẹo cứng

2.2.5 Xử lý số liệu

Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

2.2.6 Biện pháp khống chế sai số

- Dùng biểu mẫu thống nhất để thu thập thông tin

- Các số liệu đều được chính bản thân chúng tôi thu thập

- Các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị đều được thống nhất rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Nhập số liệu và xử lý số liệu tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác

- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân u lành tính một thùy tuyến giáp và được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp qua đường cổ bên, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới

Nhận xét: Có 26/30 bệnh nhân nữ (chiếm 86,7%), 4/30 bệnh nhân nam

(chiếm 13,3%), tỉ lệ nữ/nam là 6,5/1

3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ

Sống trong vùng có bướu cổ địa phương lưu hành 2 6,7

Nhận xét: Đa số bệnh nhân không có tiền sử gì đặc biệt (83,3%)

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguy cơ

Nhận xét: Có 23/30 bệnh nhân thuốc nhóm nguy cơ thấp (76,7%), có 7 bệnh

nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình (23,3%), không có bệnh nhân thuộc

nhóm nguy cơ cao

3.1.1.4 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng Số lượng Tỉ lệ(%)

- Không có bệnh nhân khó thở, khàn tiếng

- Có 2/30 bệnh nhân tình cờ phát hiện khi được kiểm tra sức khỏe định

kỳ ở cơ quan

3.1.1.5 Triệu chứng thực thể

- Phân độ tuyến giáp

Biểu đồ 3.4 Phân độ tuyến giáp Nhận xét: Chủ yếu gặp u to độ II với 21/30 bệnh nhân (70%)

Tỉ lệ %

- Đặc điểm của u tuyến giáp trên lâm sàng

Bảng 3.4 Tính chất của u và các biểu hiện lâm sàng liên quan

3.1.2 Cận lâm sàng

3.1.2.1 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

- Phân bố bệnh nhân theo vị trí u

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u Nhận xét: Gặp u ở thùy giáp trái trong 12/30 trường hợp (40%) và u ở thùy giáp phải trong 18/30 trường hợp (60%)

- Kích thước u tuyến giáp trên siêu âm

Biểu đồ 3.6 Phân bố kích thước u trên siêu âm Nhận xét: Trên siêu âm gặp chủ yếu là các u có kích thước 11-40mm (28/30 trường hợp chiếm 93,3%)

- Thể của u tuyến giáp trên siêu âm

Biểu đồ 3.7 Thể của u trên siêu âm Nhận xét: U thể đặc chiếm đa số với 14/30 bệnh nhân (46,7%), thể nang có

9/30 bệnh nhân (30%) Có 7/30 trường hợp u thể hỗn hợp (23,3%)

Tỉ lệ %