Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe gan do vi khuẩn tại khoa tiêu hóa BV bạch mai

Nuôi cấy lên các môi trường thích hợp để phân lập và xác định vi khuẩn dựa vào hình thể, tính chất nuôi cấy đặc biệt khuẩn lạc nhày, dính tính chất sinh vật hoá học, khả năng gây bệnh th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe gan do vi khuẩn đã biết đến từ lâu, từ thời Hippocrate mặc dù chưa xác định là vi khuẩn gì Thời đại trước kháng sinh áp xe gan do vi khuẩn gặp nhiều hơn, sau khi kháng sinh ra đời áp xe gan do vi khuẩn gặp ít hơn So với áp xe gan do amip, áp xe gan do vi khuẩn gặp ít hơn nhiều, theo tài liệu nước ngoài, ở Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh khoảng 7 - 20 người cho 100.000 người nhập viện Theo kết quả mổ xác là 1,47 – 3,29% [1], ở nước ta chưa có thống kê chính xác về tỷ lệ mắc áp xe gan do vi khuẩn Nếu như áp xe gan do amip vẫn còn thường gặp ở những nước có khí hậu nhiệt đới, điều kiện xã hội, vệ sinh còn thấp thì áp xe gan do vi khuẩn lại là vấn đề đang ngày càng được quan tâm ở các quốc gia phát triển Tại Đài Loan, tuy số bệnh nhân tử vong do áp xe gan vi khuẩn đã giảm nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại tăng lên một cách đáng kể (từ 11.15/100000 dân vào năm 1996 tới 17.59/100000 dân vào năm 2004) [2]

Áp xe gan do vi khuẩn vẫn còn là bệnh nặng Mặc dù nguyên nhân và cách điều trị đã được thay đổi trong những năm gần đây, tuy nhiên vẫn chưa

có chiến lược điều trị hiệu quả Áp xe gan do vi khuẩn là một bệnh phổ biến ở các nước phát triển và là một nguyên nhân gây ra tử vong đặc biệt khi kết hợp với đái tháo đường, người cao tuổi hoặc với các bệnh phối hợp Chẩn đoán áp

xe gan do vi khuẩn đôi khi khá khó khăn khi không có nuôi cấy vi khuẩn, mặc

dù việc xử trí đã thay đổi trong những năm qua nhờ những tiến bộ trong các kết quả cận lâm sàng, siêu âm và chẩn đoán hình ảnh [3]

Việc chẩn đoán áp xe gan do vi khuẩn dựa vào bệnh nhân đã có tiền sử bệnh gan mật, trên siêu âm thấy một hay nhiều ổ áp xe rải rác ở cả hai thùy,

mủ chọc hút từ ổ áp xe có màu trắng, vàng hoặc xanh kèm theo mùi thối sẽ gợi ý nhiều đến áp xe gan vi khuẩn, nếu nuôi cấy mủ mọc vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán [4],[5] Tuy nhiên, do những hạn chế về các kỹ

thuật xét nghiệm và phương tiện thăm dò hình ảnh nên tỷ lệ chẩn đoán nhầm, chẩn đoán muộn dẫn tới các biến chứng nặng nề như vỡ vào màng phổi, màng tim, ổ bụng…vẫn còn cao và đưa đến tử vong cho người bệnh Trong những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của bệnh đái tháo đường, ung thư, các bệnh lý gan mật và các bệnh gây suy giảm miễn dịch khác, tỉ lệ mắc áp xe gan

do vi khuẩn cũng tăng lên đáng kể [6]

Trên thế giới đã có nhiều tác giả mô tả về chẩn đoán và điều trị áp xe gan do vi khuẩn Ở nước ta, mặc dù đã có khá nhiều tài liệu kinh điển về áp

xe gan nhưng số bài viết đề cập về những thay đổi này chưa thật nhiều, nhất

là áp xe gan do vi khuẩn Áp xe gan do vi khuẩn kỵ khí ít được mô tả, nhiễm

vi khuẩn kỵ khí thường gặp ở trẻ em, nguyên nhân thường gặp do viêm ruột thừa, nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc Nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí cũng gặp nhiều khó khăn do sự không điển hình của hình thái học vi khuẩn cũng như độ nhạy của các thiết bị xét nghiệm [7] Trong thời gian gần đây tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng dẫn đến việc điều trị áp

xe gan do vi khuẩn cần có cách nhìn toàn diện vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe do vi khuẩn tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe gan do vi khuẩn

2 Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn, tình trạng kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh áp xe gan do vi khuẩn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Vị trí, kích thước

Gan là một tạng lớn nhất cơ thể, nằm ở ô dưới hoành phải của ổ bụng, song lại được bảo vệ bởi khung xương của lồng ngực và liên quan với ngực nhiều hơn với bụng

Đỉnh gan lên đến khoang liên sườn IV trên đường giữa đòn phải

Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn phải thứ IX sang sụn sườn trái thứ VIII và lên tới cơ hoành, ở sát đỉnh tim

Gan cân nặng khoảng 1200 – 1500g, chứa thêm 800 – 900g máu Trọng lượng và kích thước còn thay đổi theo tình trạng sinh lý và bệnh lý của gan

Gan nam giới thường nặng hơn nữ giới Gan người lớn trọng lượng bằng 1/50 trọng lượng cơ thể

Gan trẻ em có trọng lượng tương đối lớn hơn, khoảng 1/18 cân nặng lúc sơ sinh, chủ yếu do thùy trái to hơn

Đo ở chỗ to nhất, gan dài 25 – 28 cm, rộng trước sau 16 – 20 cm, dày 6 – 8 cm [8]

1.1.2 Hình thể trong và cấu tạo

1.1.2.1 Các hệ mạch mật lớn trong gan

Có 2 hệ mạch – mật lớn: Bộ ba cửa từ cửa gan tỏa lên và các tĩnh mạch gan từ chu vi chụm lại ở đầu trên tĩnh mạch chủ dưới sau gan Hai hệ xen kẽ nhau như những ngón tay đan chéo của 2 bàn tay:

- Bộ ba cửa (gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và các ống mật) từ cửa gan đi lên, phân nhánh nhỏ dần trong gan, được bọc chung trong một

“bao xơ quanh mạch”, trước đây còn gọi là “bao Glisson” Đi kèm bộ ba cửa

còn có các mạch bạch huyết đi xuống và các phân nhánh đám rối thần kinh gan từ cuống gan đi lên

- Hệ tĩnh mạch gan dẫn lưu máu tĩnh mạch từ trong gan tập chung lớn dần, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới sau gan Đi kèm các tĩnh mạch gan chỉ có các mạch bạch huyết sâu đi lên của gan

1.1.2.2 Các đơn vị cấu trúc vi thể của gan

Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc gọi là tiểu thùy

* Các tiểu thùy gan

Là những đơn vị cổ điển nhất: Trên các thiết đồ mô bệnh học tiểu thùy gan có hình 5 hoặc 6 cạnh, khoảng 1mm đường kính Ở trung tâm tiểu thùy có một tĩnh mạch nhỏ gọi là tĩnh mạch trung tâm, khởi thủy của các tĩnh mạch gan Ở các góc quanh tiểu thùy có các phân nhánh của “bộ ba cửa”, gồm một nhánh tĩnh mạch cửa, một nhánh động mạch gan và một nhánh tiểu quản mật gian tiểu thùy Tất cả được bọc trong một bao xơ quanh mạch nhỏ còn gọi là

ống cửa

* Tiểu thùy cửa

Một quan niệm khác về đơn vị gan là “tiểu thùy cửa”, gồm những phần hợp lại của 3 tiểu thùy gan bao quanh một bộ ba cửa ở góc gian tiểu thùy Mật

từ một tiểu thùy cửa được dẫn lưu vào tiểu quản mật của “ống cửa” (hay bộ

ba cửa) ở chỗ gặp nhau giữa 3 tiểu thùy gan Trên thiết đồ mô học, tiểu thùy cửa là một địa hạt có hình đa giác mà trung tâm là bộ ba cửa, và đường giới hạn đi qua các tĩnh mạch trung tâm ở chung quanh

Tiểu thùy gan và tiểu thùy cửa đều không được coi là những đơn vị cấu tạo cố định: Trong điều kiện bình thường thì “cấu trúc tiểu thùy gan” là điển hình, song nó lại có thể đổi thành “cấu trúc tiểu thùy cửa” khi có biến đổi về

áp lực tương đối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

1.1.3 Phân thùy gan

Có 2 cách phân chia phân thùy gan theo hình thể ngoài và theo đường mạch, mật

* Phân chia theo hình thể ngoài

Gan có 4 thùy giới hạn như sau:

- Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau bởi dây chằng liềm

- Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy phải ở bên phải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái; giữa hai rãnh dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi Như vậy thùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉ thấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở phía sau của mặt hoành

* Phân chia theo đường mạch mật

Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành

5 thùy và 8 hạ phân thùy

- Phân thùy bên: Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở mặt hoành của gan là dây chằng liềm, phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân thùy II và III

- Phân thùy giữa: Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến khuyết túi mật, tương ứng hạ phân thùy IV

- Phân thùy trước: Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải Khe này được xác định ở mặt hoành gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới; theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay Phân thùy trước được chia thành hai hạ phân thùy V và VIII

- Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI

lá của mạc nối bé cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ, tới cửa gan thì chia thành hai ngành phải và trái đi vào gan, phân nhánh trong gan đến các tiểu tĩnh mạch ở khoảng cửa Trên đường đi, tĩnh mạch cửa nhận tĩnh mạch túi mật, các tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải và tĩnh mạch trước môn vị

Các nhánh của tĩnh mạch cửa tiếp nối với các nhánh của hệ thống tĩnh mạch chủ ở ba nơi: giữa tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch ở thực quản, giữa các

tĩnh mạch cạnh rốn và các tĩnh mạch thành bụng ở quanh rốn và giữa tĩnh mạch trực tràng trên và các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới ở trực tràng Khi tuần hoàn tĩnh mạch cửa bị trở ngại, áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng các vòng nối có thể bị giãn ra gây nên tuần hoàn bàng hệ hoặc vỡ ra gây nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen

* Tĩnh mạch gan

Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ của gan phải hợp nên các tĩnh mạch lớn dần rồi cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch gan phải và các tĩnh mạch gan trái Các tĩnh mạch gan đổ vào các tĩnh mạch chủ dưới

Trong cuống gan, các thành phần sắp xếp như sau: Tĩnh mạch cửa ở sau, ống gan và ống mật chủ nằm ở trước - phải tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng nằm ở trước - trái tĩnh mạch cửa Ở gần cửa gan thì hai ngành tĩnh mạch cửa nằm ở sau cùng, lớp trước hai ngành này là các ngành phải và trái của động mạch gan và trước nhất là các ống gan [8]

1.2 Áp xe gan do vi khuẩn

1.2.1 Nguyên nhân

* Vi khuẩn hiếu khí: Các vi khuẩn gây bệnh nhiều nhất là Klebsiella

pneumoniae và Escherichia coli (E.coli) với sự kháng kháng sinh tăng hàng năm [9]

- Vi khuẩn Escherichia Coli

E.coli vẫn là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng ở người E.coli là nguyên nhân thường gặp của nhiễm trùng đường ruột, đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng khác như viêm màng não ở trẻ

sơ sinh Điều trị các bệnh nhiễm trùng do E.coli bị đe doạ bởi sự kháng kháng sinh Tỷ lệ chủng E.coli đa kháng thuốc đang gia tăng trên toàn thế giới [10]

E.coli thuộc Họ: Enterobacteriacae, Chi: Escherichia, Loài: E.coli

E coli có kích thước trung bình 2-3μm x 0,5 μm Trong những điều kiện không thích hợp (ví dụ: môi trường có kháng sinh) vi khuẩn có thể rất dài như sợi chỉ E.coli là trực khuẩn Gram âm Rất ít chủng E.coli có vỏ, nhưng hầu hết có lông và có khả năng di động [11],[12] Phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường, hiếu kỵ khí tuỳ tiện Lên men nhiều loại đường (Glucose, Mantose) và có sinh hơi, các E.coli đều lên men lactose và sinh hơi trừ EIEC; indol (+), H2S (-), Simmons và urease (-)

E.coli có cả 3 nhóm kháng nguyên: Kháng nguyên O gồm gần 160 yếu tố; kháng nguyên K được chia thành 3 loại: A, B và L; kháng nguyên H gồm hơn 50 yếu tố Dựa vào cấu trúc kháng nguyên, E.coli được chia thành các typ huyết thanh Với sự tổ hợp của các yếu tố kháng nguyên sẽ có rất nhiều typ huyết thanh khác nhau, mỗi typ huyết thanh được ký hiệu bằng kháng nguyên

O và K, ví dụ O86B7

Dựa vào tính chất gây bệnh, E.coli được chia thành các loại:

EPEC (Enteropathogenic E.coli): E.coli gây bệnh đường ruột

ETEC (Enterotoxigenic E.coli): E.coli sinh độc tố ruột

EIEC (Enteroinvasive E.coli): E.coli xâm nhập đường ruột

EAEC (Enteroadherent E.coli): E.coli bám dính đương ruột

EHEC (Enterohaemorrhagic E.coli): E.coli gây chảy máu đường ruột

Khả năng và cơ chế gây bệnh: Trong đường tiêu hoá, E.coli chiếm khoảng 80% các vi khuẩn hiếu khí Nhưng E.coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật; đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết E.coli có thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn vết thương [12],[13]

Cơ chế gây bệnh của E.coli khác nhau tuỳ loại:

ETEC: gây bệnh do ngoại độc tố LT, là loại độc tố ruột giống độc tố của Vibrio.cholerae

EIEC: gây bệnh do khả năng xâm nhập vào niêm mạc đại tràng, cơ chế gây bệnh giống vi khuẩn lỵ

EAEC: gây bệnh do bám vào niêm mạc và làm tổn thương chức năng ruột EHEC: cơ chế cũng chưa hoàn toàn rõ, nhưng người ta cũng đã xác định được một loại độc tố có cấu trúc kháng nguyên và cơ chế tác động giống với ngoại độc tố của S.shiga trong quá trình gây bệnh, EHEC làm tổn thương xuất huyết ở ruột

EPEC: cơ chế gây bệnh chưa được biết rõ

Chẩn đoán vi sinh vật: Có thể làm tiêu bản soi trực tiếp đối với một số loại bệnh phẩm như cặn ly tâm nước tiểu hoặc nước não tuỷ Phương pháp chấn đoán chủ yếu nhất là nuôi cấy phân lập Đối với viêm màng não, hiện nay còn sử dụng kỹ thuật ngưng kết latex để xác định kháng nguyên của E.coli trong dịch não tuỷ [12]

- Vi khuẩn Klebsiella

Vị trí phân loại: Thuộc Họ: Enterobacteriaceae, Chi: Klebsiella Gồm các

loài Klebsiella pneumoniae, Klebsiella gramanulomatis, Klebsiella ozaenae, Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ornitholytica, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena

Trong số các loài của chi Klebsiella thì Klebsiella pneumoniae có tầm quan trọng nhất và được chọn làm đại diện điển hình của chi này

Đặc điểm sinh học: Klebsiella pneumoniae là trực khuẩn Gram âm, hiếu khí bắt màu đậm ở 2 cực, kích thước trung bình 0,3 - 1 x 0,6 - 6 μm, là loại vi khuẩn có nhiều hình thể: có khi như cầu khuẩn, có khi lại hình dài, có

vỏ dày, không có lông nên không di động và không sinh nha bào Vỏ của Klebsiella pneumoniae có bản chất là polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại như: L-fructose, L-rhamnose, D-mannose, D-glucose, D- galactose, D-glucuromic acid hoặc D-galacturomic, một số chủng có thêm nhóm O-acetyl

và pyruvate Vỏ có tính ưa nước

Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn lên men nhiều loại đường sinh acid

và hơi như: Glucose, Lactose, Manit Phản ứng Indol âm tính, phản ứng đỏ metyl âm tính, phản ứng VP dương tính, phản ứng Citrat dương tính, Urease dương tính, H2S âm tính

Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae có 2 typ kháng nguyên có khả năng gây bệnh:

Kháng nguyên thân O: có 5 typ

Kháng nguyên vỏ K: Bản chất là polysaccharide, mang tính chất đặc hiệu typ, có 72 typ trong đó K1 và K2 là typ quan trọng nhất

Khả năng gây bệnh: Klebsiella pneumoniae là loại vi khuẩn gây bệnh

có điều kiện gọi là ''gây bệnh cơ hội'' Những ''nhiễm trùng cơ hội'' xảy ra chủ yếu ở môi trường bệnh viện và trên những bệnh nhân bị suy kiệt, suy giảm miễn dịch Những điều kiện như: Sử dụng kháng sinh phổ rộng lan tràn, các thủ thuật nội soi, thông tim phát triển hoặc những bệnh nhân có sức đề kháng giảm sút nghiêm trọng như suy tuỷ, xơ gan, ung thư máu là điều kiện cho Klebsiella pneumoniae phát triển và gây bệnh

Chẩn đoán vi sinh vật: Chủ yếu dựa vào chẩn đoán trực tiếp, phân lập

vi khuẩn từ bệnh phẩm máu, mủ, đờm v.v tuỳ theo thể bệnh Nuôi cấy lên các môi trường thích hợp để phân lập và xác định vi khuẩn dựa vào hình thể, tính chất nuôi cấy đặc biệt (khuẩn lạc nhày, dính) tính chất sinh vật hoá học, khả năng gây bệnh thực nghiệm Xác định typ bằng phản ứng ngưng kết hoặc

phản ứng phình vỏ với kháng huyết thanh đặc hiệu typ [14]

* Vi khuẩn kỵ khí: Các vi khuẩn kỵ khí gây bệnh quan trọng nhất là

Clostridium và Bacteriodes [15]

- Clostridium: Là những trực khuẩn Gram dương, kỵ khí, sinh nha bào

và tiết ra độc tố có độc tính mạnh; các trực khuẩn này thuộc chi Clostridium,

họ Clostridiaceae, bộ Clostridiales, lớp Clostridia Clostridia có mặt ở khắp mọi nơi trong tự nhiên như ở đất, nước, các động vật thối rữa, ở người chúng sống chung trong quần thể hội sinh Một số ít loài được xác nhận là tác nhân

cơ hội nguy hiểm gây bệnh đường ruột

+ Clostridium pefringens: Là trực khuẩn thẳng, ngắn, dài từ 3 -4 μm, rộng từ 1 -1,5 μm, hai đầu tròn, có vỏ, không có lông và không di động, bắt màu Gram dương

Nuôi cấy: là loại vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối, phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường Nhiệt độ thích hợp là 370 C, pH 7,6 Trên thạch Veillon, khuẩn lạc có hình hạt đậu Trong canh thang gan cục, vi khuẩn phát triển làm đục đều Trong môi trường có gelatin, làm lỏng gelatin chậm Trên các môi trường có đường glucose, lactose, sucrose hoặc maltose vi khuẩn chuyển hoá nhanh và có sinh hơi

Độc tố: Clostridium pefringens có 6 typ độc tố, đánh dấu bằng chữ cái

A, B, C, D, E, F Trong số này, chỉ có typ A gây bệnh cho người, còn các typ khác gây bệnh cho động vật Độc tố A không phải là một chất đơn

thuần mà bao gồm nhiều phân hoá tố khác nhau, đáng chú ý nhất là các phân hoá tố sau đây:

α toxin: là phân hoá tố kiểu lecithinase, chúng phân giải lecithin; gây tan hồng cầu, hoại tử các tổ chức phần mềm

θ toxin: là độc tố quan trọng của Clostridium pefringens Chúng phá huỷ rất nhanh các tổ chức nếu đảm bảo môi trường kỵ khí và ít oxy tự do Chúng không phân giải lecithin, nhưng cũng có khả năng làm tan hồng cầu và gây liệt các chức phận tim

μ toxin: là độc tố giống như hyaluronidase và có khả năng khuyếch tán, làm huỷ hoại tổ chức liên kết giữa các mô

β, γ, δ toxin: là những độc tố yếu, gây chết, cũng có khả năng gây hoại

tử tổ chức và gây tan máu

+ Clostridium septicum: Là tác nhân gây hoại thư sinh hơi Về mặt hình thái, chúng chỉ khác các vi khuẩn hoại thư sinh hơi khác là có lông và có khả năng di động Trong bệnh phẩm, có khi đứng thành chuỗi

Các môi trường dùng để nuôi cấy Clostridium perfingens có thể dùng

để nuôi cấy Clostridium septicum Clostridium septicum lên men có sinh hơi dextrin, galactose, glucose, lactose, levulose, sucrose và maltose

Trên môi trường thạch máu, Clostridium septicum có khả năng gây tan máu Chúng có một độc tố chịu nhiệt, bản chất là protein, gồm 4 yếu tố:

Độc tố α là yếu tố gây chết, hoại tử và gây tan máu, đây là một yếu tố đặc hiệu

Độc tố β là một desoxyribonuclease

Độc tố γ là một hyaluronidase

Độc tố δ là một yếu tố gây tan máu yếu

Độc tố của Clostridium septicum dưới tác dụng của sức nóng và formol 0,4%, có thể tạo thành giải độc tố Clostridium septicum chỉ có một typ do cấu trúc đơn giản

+ Clostridium novyi: Các môi trường dùng để nuôi cấy Clostridium perfringens và Clostridium septicum cũng có thể dùng để nuôi cấy Clostridium novyi, song vi khuẩn này phát triển kém hơn

Clostridium novyi lên men và sinh hơi các loại đường glucose, galactose, lactose, levulose Hoá lỏng gelatin chậm, không sinh indol, H2S và urease

Độc tố của Clostridium novyi là một phức hợp gồm nhiều yếu tố: gây chết, hoại tử, tan máu, đông huyết tương Dưới tác dụng của sức nóng và formol, độc tố của Clostridium novyi có thể trở thành giải độc tố

- Bacteroides: là những trực khuẩn đa hình thái, kích thước 0,5- 1,0 x

1,5 - 8,0 μm Gram âm, bắt màu fuchsin không đều Đứng thành từng đám, thành đôi hoặc chuỗi

Bacteroides là vi khuẩn gây nhiễm trùng kỵ khí nặng và nhiều nhất, đặc biệt là viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và áp xe Các nhiễm trùng này thường xuất hiện sau phẫu thuật, xuất huyết hoặc bị bệnh mạn tính

Chẩn đoán Bacteroides tuân theo các bước chẩn đoán vi khuẩn học kỵ khí, đầu tiên nhuộm Gram, tiếp đó là nuôi cấy và cuối cùng xác định bằng tính chất sinh vật hoá học Trên môi trường thạch máu có đặt khoanh giấy kháng sinh aminoglycozid để ức chế vi khuẩn hiếu khí Sau 48h trong vòng

ức chế của aminoglycozid xuất hiện các khuẩn lạc Bacteroides fragilis: đường kính 1-2 mm, loại S, màu hơi xám bóng; ngoài vùng ức chế của aminoglycozid đường kính khuẩn lạc lớn hơn Bacteroides fragilis lên men nhiều loại đường và sản xuất một số acid hữu cơ (formic, acetic ) Dựa vào đặc điểm này để xác định vi khuẩn

Gần đây nhờ những tiến bộ về nuôi cấy vi khuẩn thì tỷ lệ mọc vi khuẩn khá cao 80-100% Trong đó Klebsiella pneumoniae và E.Coli là hay gặp nhất lần lượt là 52,9% và 35,2% Vi khuẩn kỵ khí được tìm thấy trong 11,7% [16] Theo Somasu basu thì trước năm 1980 tỷ lệ áp xe gan do E Coli hay gặp nhất nhưng những năm gần đây thì xu hướng áp xe gan mủ do Klebsiella pneumoniae trở nên phổ biến hơn cả [17-19]

1.2.2 Sinh lý bệnh áp xe gan do vi khuẩn

Vi khuẩn đến gan bằng nhiều đường: Máu, ngược dòng từ dưới theo đường mật đi lên, tiếp cận hoặc trực tiếp do chấn thương từ ngoài vào [20, 21] Kể từ khi Ochsner báo cáo ca đầu tiên vào năm 1938 nguyên nhân gây áp

xe gan do vi khuẩn thay đổi rất nhiều Thời đại trước kháng sinh, áp xe gan do

vi khuẩn điển hình là từ viêm ruột thừa và viêm tĩnh mạch cửa [22] Tuổi hay gặp nhất là 51- 60 tuổi [17], tỷ lệ tử vong cao, nếu không mổ, chết 100% [1] Sau thời đại kháng sinh viêm tĩnh mạch cửa rất hiếm gặp, viêm túi thừa trở thành nguyên nhân hay gặp hơn viêm ruột thừa Đường mật hoặc không rõ đường vào cũng trở nên hay gặp Các bệnh viêm đường mật hay gặp là sỏi, bệnh caroli, viêm đường mật xơ hóa, giun đũa Áp xe gan do vi khuẩn không

rõ đường vào hay thể ẩn ngày càng nhiều chiếm tới 40% trường hợp [23], có

lẽ do dùng kháng sinh nhiều và tràn lan nên che lấp mất triệu chứng lâm sàng điển hình, bệnh trở nên tiềm tàng khó chẩn đoán Các thủ thuật can thiệp như chụp mật tụy ngược dòng (ERCP), sau đặt stent đường mật, mổ thông mật ruột, đái tháo đường, xơ gan, bệnh tim mạch, giảm miễn dịch chủ động và mắc phải, sau phẫu thuật [20], kể cả ung thư hoặc polyp đại tràng, nghiện rượu, nằm lâu…đều là những nguyên nhân gây áp xe gan vi khuẩn [24]

Con đường tiếp cận như: Áp xe dưới cơ hoành, áp xe ổ bụng cạnh đại tràng, viêm túi mật, viêm tụy hoại tử, chấn thương khi phẫu thuật bụng…cũng

là nguyên nhân thuận lợi cho áp xe gan vi khuẩn [25]

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

√ Triệu chứng ở phổi (tràn dịch màng phổi): 11 – 52%

√ Lách to (nếu có là triệu chứng tiên lượng xấu): 1 – 21%

√ Cổ trướng: 2 – 6%

√ Nhiễm trùng máu: 3 – 18%

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Huyết học và sinh hóa [1]

√ Tăng bạch cầu đa nhân: 65 – 99%

√ Thiếu máu: 45 – 91%

√ Prothrombin giảm: 44 – 87%

√ Albumin máu giảm < 30g/l: 20 – 87%

√ Bilirubin máu tăng: 33 – 66%

√ Transaminase tăng: 15 – 60%

* Cấy máu

Cấy máu tìm vi khuẩn cho kết quả dương tính 3-18% các trường hợp, tuy nhiên có nhiều trường hợp nhiễm khuẩn huyết nhưng khi nuôi cấy mủ lại

phân lập được vi khuẩn khác, như vậy cấy máu chưa cho kết quả chính xác nhất [19]

* Xquang phổi

Cơ hoành phải lên cao, di động kém, dịch màng phổi nhiều hoặc ít [1] Ngoài ra trên phim chụp XQuang còn thấy được hình ảnh khí trong ổ áp xe [26] Các triệu chứng lâm sàng kết hợp với triệu chứng huyết học và XQuang

có thể chẩn đoán chính xác 70% trường hợp áp xe gan [1]

Hình 1.1: Hình ảnh khí trên phim chụp XQuang [27]

* Siêu âm gan

Siêu âm gan cho phép phát hiện 100% ổ áp xe, siêu âm còn cho biết vị trí, kích thước, số lượng ổ áp xe, tính chất mủ, có nguy cơ biến chứng vỡ hay không, siêu âm còn cho biết ổ áp xe có biến chứng vỡ lên màng phổi, áp xe dưới cơ hoành hay không, đặc biệt nó còn giúp hướng dẫn chọc dò, chọc hút chính xác ổ áp xe [6],[20]

Hình ảnh siêu âm của áp xe gan do vi khuẩn là một ổ giảm âm đồng nhất hoặc không đồng nhất có bóng tăng sáng ở phía sau, có thể nhìn thấy khối dịch chuyển động trong ổ áp xe Siêu âm có thể nhầm ổ áp xe với nang gan, khối ung thư gan hoại tử, tuy nhiên sự nhầm lẫn này ít xảy ra Trước đây khi chưa có siêu âm, sự nhầm lẫn giữa áp xe gan và ung thư gan có thể xảy ra,

hậu quả là có thể dẫn đến tử vong không đáng có Từ khi có siêu âm chẩn đoán đến nay sự nhầm lẫn này gần như không còn nữa Hãn hữu mới có sự nghi ngờ ung thư bị hoại tử bên trong và ổ áp xe, trong trường hợp đó chọc dò dưới sự hướng dẫn của siêu âm giúp ta chẩn đoán phân biệt

Trên siêu âm có thể phát hiện hình ảnh khí trong ổ áp xe chính xác hơn dựa vào CT.scanner [27],[28],[29] Hình thành khí trong ổ áp xe là yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân áp xe gan với tỷ lệ tử vong từ 7-24% Khí được hình thành có thể là kết quả của quá trình lên men hỗn hợp trong ổ áp xe bởi acid formic, đây là một loại enzyme được sản xuất bởi vi khuẩn [30] Khí cũng được hình thành sau RFA u gan chiếm tới 1,7%, cơ chế chưa rõ nhưng

có thể do nhiễm vi khuẩn trong vùng nhu mô gan bị huỷ hoại Chẩn đoán áp

xe gan tạo khí sau RFA có thể nhầm lẫn với 1 tình trạng hoại tử khối u gan sau RFA Áp xe gan hình thành khí có thể diễn biến đột ngột và gây tử vong cao tới 40 - 50% so với áp xe gan không tạo khí là 5 - 10% [31] Trên siêu âm khí trong ổ áp xe là hình ảnh mức nước mức hơi hoặc đốm khí, tác nhân gây bệnh chủ yếu là Klebsiella pneumoniae [32],[33]

* Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: Trong một số ít trường hợp siêu

âm chưa đủ tin cậy mới cần chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính cũng giống như trên siêu âm nhưng không thấy dịch chuyển động Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có thể nhận định hình ảnh khí trong ổ áp xe mà theo Safe-2013 cho rằng phần lớn là do vi khuẩn Klebsiella pneumoniae gây nên [26] Áp xe gan do Klebsiella peumoniae thường là một ổ ở thuỳ phải gan với nhiều vách, trong ổ áp xe có thể có khí do khí CO2 sinh ra bởi vi khuẩn lên men Glucose trong nhu mô gan đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường [34]

Hình 1.2: Hình ảnh ổ áp xe gan hình thành khí trên phim cắt lớp vi tính [26]

* Chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, lấy mủ làm phản ứng ELISA và PCR với mủ áp xe giúp chẩn đoán xác định

* Điện tâm đồ: Thường biểu hiện tình trạng tăng tần số tim, giai đoạn sau khi có biến chứng viêm cơ tim nhiễm độc, viêm màng ngoài tim có thể có biểu hiện đoạn ST chênh

Hình 1.3: Hình ảnh ST biến đổi trên điện tâm đồ [17]

1.2.4 Điều trị

Có 3 phương pháp điều trị:

* Dùng kháng sinh (KS) đơn thuần: Áp xe gan kích thước nhỏ, nhiều ổ

áp xe nhỏ, áp xe gan do trực trùng ái khí Gram (-), Streptococcus, vi khuẩn kỵ khí như Bacteriod fragilis Cần dùng đa kháng sinh phối hợp với

Metronidazol, tốt nhất là dùng theo kết quả kháng sinh đồ Các bệnh nhân

không biến chứng được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, trong đó những

trường hợp có tác dụng với kháng sinh tiếp tục được dùng trong 2 tuần và uống trong 4 tuần Đáp ứng điều trị được theo dõi bằng khám lâm sàng và siêu âm [35]

Thời gian điều trị trung bình từ 7 – 14 ngày [1]

* Chọc hút mủ dẫn lưu phối hợp dùng kháng sinh [36],[37],[38]: Được chỉ định cho những bệnh nhân sau:

√ Những bệnh nhân tiếp tục sốt sau 48 – 72h mặc dù được điều trị kháng sinh đầy đủ

√ Abcess gan có kích thước trên 6 cm

√ Lâm sàng hoặc siêu âm chẩn đoán thấy abcess gan sắp vỡ [35]

* Mổ dẫn lưu phối hợp kháng sinh được chỉ định khi:

√ Chọc hút mủ không kết quả

√ Vỏ ổ áp xe dày không thể hút được

√ Bệnh nhân có nhiều ổ abcess

√ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết ngay cả sau khi dùng kháng sinh và đặt dẫn lưu qua da

√ Áp xe gan có nhiều vách [35]

Do sự tiến bộ trong việc điều trị nội khoa nên hiện nay phẫu thuật điều trị

áp xe gan được chỉ định rất hạn chế Có thể nói chọc hút mủ dẫn lưu phối hợp với dùng kháng sinh là biện pháp điều trị chủ yếu đối với áp xe gan do vi khuẩn

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự đề kháng kháng sinh nhóm Cephalosporins là do vi khuẩn sinh ra enzym β-lactamase Đặc biệt, việc sinh ESBL là một cơ chế quan trọng trong việc giúp vi khuẩn chống lại các kháng sinh Penicillin, Cephalosporins thế hệ 3, 4 và monobactam Vì vậy, sự lựa chọn các kháng sinh phổ rộng, đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh Sau đó khi có kết quả kháng sinh đồ sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp [39]

Xu hướng điều trị hiện nay để chống lại sự kháng kháng sinh là việc sử dụng

kết hợp hai hay nhiều loại kháng sinh đặc biệt đối với các chủng vi khuẩn Gram âm [40], tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh luận về vấn đề kết hợp và đơn trị liệu cho các nhiễm khuẩn Gram âm, cũng có ý kiến cho rằng sử dụng liệu pháp kết hợp để điều trị các nhiễm khuẩn Gram âm nặng sau đó chuyển sang đơn trị liệu để điều trị khi có kháng sinh đồ [10]

1.3 Hiện tượng vi khuẩn kháng kháng sinh

* Khái niệm: Một vi khuẩn được gọi là đề kháng khi nồng độ ức chế

tối thiểu (MIC) của vi khuẩn đó cao hơn nồng độ ức chế đa số các chủng vi khuẩn khác của cùng loài đó Các mức độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian và tính đề kháng đối với mỗi loài vi khuẩn được một phòng thí nghiệm độc lập xác định và được Viện nghiên cứu các Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng (gọi tắt là CLSI) cập nhật đều đặn Thực tế, một chủng được gọi là “đề kháng” khi nồng độ kháng sinh mà vi khuẩn có thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ KS đạt được trong cơ thể sau khi dùng thuốc

Đôi khi, sự đề kháng với KS này lại gây ra đề kháng cho KS khác, gọi

là đề kháng chéo Vi khuẩn được gọi là đa đề kháng (multiresistant) sau khi

có tích lũy đề kháng tự nhiên và mắc phải, chúng chỉ nhạy cảm với rất ít KS

và đề kháng với rất nhiều KS hoặc nhiều nhóm KS Ví dụ: Mối liên hệ như vậy thường gặp ở những kháng sinh có thành phần hóa học gần giống nhau (Như Polymyxin B- Colistin, Erythromycin – Oleandomycin ) nhưng cũng

có thể thấy giữa những thuốc không có liên hệ hóa học (Erthromycin- Lincomycin)

Có nhiều yếu tố tham gia vào sự đề kháng của vi khuẩn đối với thuốc kháng sinh Có thể kể đến là các nguyên nhân như: Lạm dụng kháng sinh, gia tăng mức độ nặng của nhiễm trùng bệnh viện, thiếu tính nhất quán trong điều trị, thời gian dùng kháng sinh quá ngắn hoặc liều lượng thấp hơn liều điều trị, chẩn đoán nhiễm trùng không được khẳng định, dùng kháng sinh không đủ [41]

* Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn

Các vi khuẩn đề kháng có thể sinh ra một enzym phá hủy hoặc làm bất hoạt thuốc Ví dụ: β-lactamase phá vỡ các vòng β-lactam của penicillin và các phân tử tương tự, biến nó thành dạng không hoạt động Người ta đã xác định được trên 200 loại lactamase khác nhau Các gen quy định chúng thường nằm trên plasmid R

Hình 1.4: Hoạt động phân giải penicillin của penicillinase [39]

Các tác nhân gây bệnh đề kháng có thể làm chậm hoặc ngăn ngừa sự xâm nhập của thuốc vào tế bào Cơ chế này thường có liên quan đến những sự thay đổi trong cấu trúc hoặc điện tích của các protein màng tế bào chất tạo nên các kênh hay các lỗ Các protein này nằm trong màng ngoài của vi khuẩn Gram âm gọi là các porin Các protein porin bị thay đổi bắt nguồn từ những thay đổi trong các gen nhiễm sắc thể

- Các tế bào đề kháng có thể làm thay đổi thụ thể đối với thuốc do vậy nó không thể gắn vào hoặc liên kết một cách hiệu quả tới đích của nó Dạng đề kháng này thường gặp trong trường hợp chống lại các chất kháng trao đổi chất (như sunfonamit) và kháng lại các thuốc (như erythromycin) cản trở sự dịch mã

Hình 1.5: Cơ chế làm thay đổi thụ thể đối với thuốc [39]

- Các tế bào đề kháng có thể làm thay đổi hóa học trao đổi chất của chúng hoặc chúng có thể từ bỏ toàn bộ các bước trao đổi chất mẫn cảm Chẳng hạn, một tế bào có thể trở thành đề kháng với một loại thuốc nhờ sinh

ra nhiều phân tử enzym hơn đối với con đường trao đổi chất bị tác động Một cách khác, các tế bào trở nên đề kháng với các sunfonamit bằng cách từ bỏ sự tổng hợp axid folic, thay vào đó chúng hấp thụ acid này từ ngoài môi trường

Hình 1.6: Cơ chế thay thế con đường trao đổi chất [39]

Các tế bào đề kháng có thể bơm thuốc ra khỏi tế bào trước khi thuốc có thể gây tác dụng [42]

Hình 1.7: Cơ chế bơm thuốc ra khỏi tế bào [39]

1.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

Trên thế giới đã có nhiều ghi nhận về tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn, trong đó 1 số loại vi khuẩn được quan tâm nhiều nhất là E.coli, Klebsiella pneumoniae, thương hàn, tụ cầu vàng, phẩy khuẩn tả E.Coli và Klebsiella pneumoniae được xác định là 2 loại vi khuẩn gây bệnh nhiều nhất

Năm 2013 Allocati đã nghiên cứu sự kháng kháng sinh của E.Coli trên một khu vực rộng lớn ở Châu Âu đã cho thấy vi khuẩn E.coli kháng với Cephalosporin thế hệ 3 thấp nhất ở Thụy Điển (3,0%), Na Uy (3,6%) và Phần Lan (5,1%), cao nhất ở các nước Bulgaria (22,9%), Slovakia (31%) và Síp (36,2%)

E.Coli kháng Fluoroquinolone thấp ở Thụy Điển (7,9%), Na Uy (9,0%)

và Estonia (9,9%) trong khi đó lại cao ở Italia (40,5%), Slovakia (41,9%) và Síp (47,4 %)

E.Coli kháng aminoglycoside dao động từ 3,7% (Thụy Điển) cho đến 23,9% (Síp), ở Romania (19,6%), Slovakia (17,9%) và Hy Lạp (16,8%)

E.Coli đa kháng dao động từ khoảng 1% (Estonia, Iceland và Thụy Điển) đến hơn 10% (Romania, Slovakia và Cộng hòa Síp) Chủng kháng penicillin phổ rộng được phân lập tại 28 quốc gia, từ 34,8% (Thụy Điển) lên 77,6% (Síp) Có 0,04% của 59.326 chủng E.Coli kháng carbapenems [10]

E.coli kháng kháng sinh có xu hướng tăng nhanh như với Ampicilin năm 1995 là 17% nhưng đến năm 2009 lên đến 93% Hay kháng Gentamycin

từ 7% năm 2003 lên 44% năm 2011 [43]

Cơ chế kháng kháng sinh của E.coli được cho là do vi khuẩn sản xuất

ra men Beta lactamase làm cho E.coli kháng với penicillin và cephalosporin E.coli kháng Quinolon được cho là liên quan đến enzym β-lactamase phổ rộng (Extended - Spectrum - β-lactamase: ESBL) E.coli kháng Aminoside chủ yếu

do sự thay đổi vị trí của 16S rRNA của enzym methyltransferase [10]

Năm 2013 tác giả Mshana cũng đã nghiên cứu sự kháng kháng sinh của

vi khuẩn Klebsiella pneumoniae cho thấy vi khuẩn này kháng các kháng sinh với tỷ lệ: Cephalosporins thế hệ 3 là 22% Gentamicin 44% Fluoroquinolone 2% Carbapenems 1% [43]

Đa kháng được định nghĩa là tình trạng vi khuẩn kháng từ 3 hoặc hơn 3 lớp kháng sinh [10]

1.5 Tình hình nghiên cứu áp xe gan do vi khuẩn trong nước và trên thế giới

Ở Việt Nam, có khá nhiều tác giả đã nghiên cứu về áp xe gan amip, ở nhiều góc độ khác nhau Từ năm 1988 Ngô Trí Ly đã có công trình nghiên cứu về việc chẩn đoán và điều trị áp xe gan do amip bằng chọc hút mủ qua

nội soi ổ bụng kết hợp với điều trị nội khoa [44] Hai năm sau, Nguyễn Khánh Trạch tiếp tục nghiên cứu bổ sung giá trị của các phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị lâu dài của phương pháp điều trị bằng thuốc kết hợp chọc hút

mủ [45] Đỗ Kim Sơn và cộng sự cũng có bài viết về áp xe gan amip ở phương diện ngoại khoa [46] Tuy nhiên, áp xe gan vi khuẩn lại chưa được đề cập đến nhiều Năm 2000 Đặng Thanh Hương và cộng sự nhận xét những đặc điểm cơ bản về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị áp xe gan do vi khuẩn từ năm 1995 đến 1999, nhưng chỉ trên một cỡ mẫu khá nhỏ (12 bệnh nhân) [25]

Trái lại, trên thế giới, áp xe gan vi khuẩn lại là đề tài được quan tâm nhiều hơn trong những năm gần đây, đặc biệt ở Đài Loan, Singapore, Thái Lan Trong đó phải kể tới nghiên cứu quy mô rất lớn của Feng C.T trên 29.703 trường hợp áp xe gan vi khuẩn ở hai bệnh viện lớn của Đài Loan từ năm 1996 tới 2004 [47] Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong và các yếu tố nguy cơ liên quan của áp xe gan vi khuẩn Vai trò của Klebsiella pneumoniae cũng được bàn đến khá nhiều trong các nghiên cứu khác Năm 2011 Xiaojuan Zhu và cộng sự đã nghiên cứu tại Trung quốc đã nghiên cứu và xác định đặc điểm về lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và vi sinh vật cũng như kết quả điều trị cho những trường hợp áp xe gan do vi khuẩn [17]

Về vi khuẩn kỵ khí, năm 2009 Chen và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 339 bệnh nhân áp xe gan từ năm 1999 đến năm 2007, kết quả thu được có 11,7 % nuôi cấy mủ mọc vi khuẩn kỵ khí, trong đó vi khuẩn phổ biến nhất là Bacteroides

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2012 đến tháng 7/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định áp xe gan do vi khuẩn bằng nuôi cấy mủ ổ áp xe phát hiện có vi khuẩn

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định áp xe gan do vi khuẩn:

- Về lâm sàng: Có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt, gan to

* Chọc dò ổ áp xe có mủ với tiêu chuẩn: Cấy mủ có vi khuẩn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ổ áp xe không cấy được vi khuẩn

- Ung thư gan áp xe hoá

- Bản chất là nang gan bội nhiễm: siêu âm vỏ nang mỏng, bờ đều, có ổ trống âm, chọc dò ra dịch vẩn đục

- Áp xe gan amip bội nhiễm: Mủ màu Socola nhưng có mùi thối, cấy mọc

VK, điều trị Metronidazole đơn độc không hiệu quả Elisa amip dương tính

- Áp xe gan do amip: Mủ màu Socola, không mùi, cấy không có vi khuẩn, Elisa amip dương tính

- Áp xe gan do sán lá gan: Dịch chọc dò từ ổ áp xe không mùi, xét nghiệm dịch có tinh thể Charcot - Layden, tăng bạch cầu ưa axit, cấy không mọc vi khuẩn Elisa sán lá gan dương tính

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu

Thuận tiện gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu bằng phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Bao gồm nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu tiến cứu:

- Nghiên cứu hồi cứu: nghiên cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán xác định áp xe gan do vi khuẩn và được điều trị từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 05 năm 2013

- Nghiên cứu tiến cứu: nghiên cứu các bệnh nhân áp xe gan do vi khuẩn

và được điều trị từ tháng 05 năm 2013 đến tháng 07 năm 2014

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm

- Máy định danh vi khuẩn Phoenix

- Hệ thống máy nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Lâm sàng: Đau HSP, sốt, buồn nôn, nôn, chán ăn, vàng da, gan to, đau ngực, tràn dịch màng phổi, cổ trướng

- Cận lâm sàng

+ Công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin (Hb: 90-120g/l (thiếu máu mức độ nhẹ), Hb: 60-90g/l (thiếu máu mức độ vừa), Hb < 60g/l (thiếu máu nặng)), bạch cầu, tiểu cầu

+ VSS (bình thường VSS sau 1 giờ từ 0-10mm, sau 2 giờ từ 0-20mm),

tỷ lệ prothrombin (PT% bình thường từ 70-140%), định lượng Fibrinogen (bình thường từ 2-4g/l)

+ Hoá sinh máu: AST, ALT, GGT, Billirubin, protein, Albumin (giảm khi Albumin < 30g/l: ), CRP (bình thường theo khoa sinh hoá bệnh viện bạch mai CRP < 0,5 mg/dl, nếu CRP tăng >1 mg/dl là có biểu hiện viêm, CRP > 10mg/dl là biểu hiện viêm nhiễm nặng) Procalcitonin (bình thương Procalcitonin < 0,05 ng/ml, nếu Procalcitonin > 0,25 ng/ml là biểu hiện viêm do vi khuẩn)

+ Tổng phân tích nước tiểu: Phát hiện protein niệu, bạch cầu niệu > 500 BC/ul + Siêu âm

+ Chụp cắt lớp vi tính

+ Điện tâm đồ: ST chênh hay không

- Cấy mủ ổ áp xe: Nuôi cấy vi khuẩn bằng phương pháp hiếu khí và phương pháp kỵ khí

- Cấy máu

- Làm kháng sinh đồ

2.3.5 Cách tiến hành nghiên cứu

- Hỏi bệnh: Thu thập thông tin chung: Tuổi, giới, các triệu chứng cơ năng như: đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng, sốt (Từ 37,50- 38,50: sốt nhẹ, >

3805: sốt cao), buồn nôn, chán ăn, ho, đau ngực

- Khám lâm sàng: Phát hiện triệu chứng thực thể như: Gan to, lách to, vàng da, tràn dịch màng phổi, cổ trướng

+ Bệnh nhân được làm xét nghiệm máu: Sinh hoá, huyết học

+ Siêu âm ổ bụng: Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng ổ áp xe, khí trong ổ áp xe, sỏi mật, sỏi thận, dịch ổ bụng

+ Chụp CT.scanner ổ bụng: Trong trường hợp siêu âm ổ bụng không khẳng định chẩn đoán

+ Vi sinh vật: Cấy mủ ổ áp xe: Mủ ổ áp xe sau khi được lấy bằng

phương pháp vô khuẩn sẽ được cho vào lọ lấy bệnh phẩm vô trùng rồi gửi đến

khoa Vi sinh, tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai quá trình nuôi cấy được thực hiện như sau: Lọ bệnh phẩm sẽ được ủ ấm trong nhiệt độ 370C trong máy xét nghiệm BD (Becton Dickinson), nếu có vi khuẩn hiện diện chúng sẽ thực hiện quá trình trao đổi chất, thải khí cacbon dioxide vào môi trường Lượng khí cacbon dioxide này phản ứng với một chất nhuộm trong bộ phận nhận cảm, phản ứng này điều chỉnh lượng ánh sáng được hấp thu bởi một bộ phận phát quang trong bộ phận cảm nhận, bộ phận phát hiện đo mức phát quang tương ứng với hàm lượng cacbon dioxide vi sinh vật thải ra môi trường Sau đó hàm lượng cacbon dioxide này sẽ được máy phiên dịch cho kết quả dựa theo thông số mẫu dương tính đã được cài đặt trước, khi máy báo

có mẫu dương tính thì bệnh phẩm sẽ được cấy chuyển sang các môi trường thạch Sô-cô-la, thạch máu hoặc thạch Mac Conkey Quan sát hộp thạch liên tục trong 3 ngày, khi có khuẩn lạc vi khuẩn mọc sẽ được định danh vi khuẩn

và làm KSĐ ngay Cấy dự phòng vào một ống Thioglycollat hay BHI, ủ đồng thời với các hộp thạch phân lập Nếu trên hộp thạch phân lập không có vi khuẩn mọc mà ống BHI hay Thioglycollat đục thì cấy phân lập từ các ống môi trường này

Với phương pháp cấy vi khuẩn kỵ khí, bệnh phẩm sau khi được lấy được cho ngay vào môi trường chuyên chở (Carryport) rồi được đưa lên khoa

vi sinh, tại đây bệnh phẩm sẽ được cấy vào môi trường BA kỵ khí, được ủ trong bình kỵ khí (Genbox của bio-Mérieux) và khí trường kỵ khí được tạo ra bằng phương pháp hoá học (bao Genbox anaer của bio- Mérieux) Bình ủ kỵ khí được giữ trong tủ ấm 370C trong 48h Sau 48h bình ủ sẽ được mở và được đánh giá, ghi nhận các loại khuẩn lạc và hình thái các khuẩn lạc Sau đó sẽ thực hiện cấy lại thuần khiết các khuẩn lạc trong môi trường BA kỵ khí/ủ kỵ khí,

đồng thời làm thử nghiệm loại trừ vi khuẩn phân lập được là kỵ khí tuỳ nghi hay hiếu khí tuyệt đối bằng cách cấy thêm trên mặt thạch BA/ủ bình nến Đến ngày thứ 4 BA/ủ bình nến được kiểm tra, nếu không có vi khuẩn mọc thì vi khuẩn phân lập là kỵ khí tuyệt đối Mở bình kỵ khí, lấy các khuẩn lạc vi trùng trên thạch BA kỵ khí làm tiêu bản nhuộm Gram quan sát hình dáng vi khuẩn qua kính hiển vi và tiến hành quy trình định danh với API 20A và làm KSĐ với ANA

Cấy máu: Chỉ định khi sốt > 3805, được cấy máu 2 tay bằng phương pháp sau: Lấy máu tĩnh mạch bằng phương pháp vô khuẩn, thường lấy khoảng 8-10 ml máu để cấy vào môi trường cấy máu có thể tích 50ml Môi trường thường là BHI, TSB, sau đó chai cấy máu được ủ ấm ở 350C hay 370C

và theo dõi mỗi ngày trong 5-7 ngày xem có dấu hiệu vi khuẩn mọc hay không như: Có hạt đóng trên mặt hồng cầu, đục đều hay có màng, tiêu huyết, đông huyết tương, có gas, có hạt trắng trong lớp hồng cầu hay mặt lớp hồng cầu Nếu có dấu hiệu vi khuẩn mọc sẽ được cấy phân lập ngay, tốt nhất là môi trường thạch sô-cô-la có bổ xung XV (CAXV = Chocolate Agar Isovitex) Nếu sau 5 ngày theo dõi chai cấy máu, phải cấy truyền mù một lần nữa để chắc chắn không có vi khuẩn mọc trong chai cấy máu trước khi trả lời cấy máu âm tính

+ Điện tâm đồ: Đánh giá tình trạng viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim Các thông tin được ghi lại trong bệnh án nghiên cứu thống nhất (Lâm

sàng, Cận lâm sàng, Kháng sinh đồ)

Sơ đồ nghiên cứu

Phương pháp hiếu khí

Phương pháp

kỵ khí

Bệnh nhân áp xe gan

Khám lâm sàng, xét nghiệm và

chẩn đoán hình ảnh Chọc hút ổ mủ, nuôi cấy vi khuẩn

Đánh giá đặc điểm lâm

sàng và cận lâm sàng

của áp xe gan do vi

khuẩn

Loại khỏi nghiên cứu

Làm kháng sinh đồ

Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh

2.3.6 Xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các test sử dụng trong nghiên cứu là T-test,  2-test, test Fisher để tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, p

- Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng với hệ số tương quan tuyến tính r

Nếu 0 ≤ | r | ≤ 0,3 : hai biến không có tương quan tuyến tính

Nếu 0,3 ≤ | r | ≤ 0,6 : hai biến có tương quan tuyến tính

Nếu 0,6 ≤ | r | ≤ 1 : hai biến có tương quan tuyến tính chặt

2.3.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đề tài thực hiện nhằm mục đích phục vụ lợi ích cho người bệnh

- Đề tài được trường Đại học Y Hà Nội cho phép thực hiện

- Nhóm nghiên cứu xây dựng bản cam kết tiến hành nghiên cứu với tính thần trung thực trong nghiên cứu áp dụng đúng các nguyên lý nghiên cứu, đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu

- Trước khi tiến hành nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu được cung cấp

về thông tin về mục tiêu, phương pháp, yêu cầu, nguy cơ, bất lợi và những hậu quả có thể xảy ra trong nghiên cứu Đối tượng tham gia nghiên cứu ký vào giấy tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân được giải thích kỹ trước khi thủ thuật và được ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật

- Các thông tin ngoài mục tiêu của đề tài được giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Nghiên cứu 60 bệnh nhân áp xe gan do vi khuẩn trong đó 35 bệnh nhân tiến cứu và 25 bệnh nhân hồi cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân

Số bệnh nhân

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi

* Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu tuổi hay mắc bệnh nhất

là 53,5 tuổi± 16,2 Thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 84 tuổi

3.1.2 Đặc điểm về giới tính

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố bệnh nhân theo giới

* Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân có 41 bệnh nhân nam giới chiếm 68%

còn lại 32% nữ giới Tỷ lệ Nam/Nữ = 2.1

* Nhận xét: Các triệu chứng thường gặp nhất là đau hạ sườn phải chiếm

88,3%, sốt chiếm 91,7% (71,7% sốt cao), chán ăn (96,7%), chỉ có 4 bệnh nhân có lách to chiếm 6,7%

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ với áp xe gan do vi khuẩn

Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ với áp xe gan do vi khuẩn

* Nhận xét: Trong nghiên cứu này có 53,3 % bệnh nhân không rõ yếu tố

nguy cơ Có 46,7 % bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trong đó đái tháo đường, bệnh đường mật là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất

* Nhận xét: Không có trường hợp nào ổ áp xe có kích thước dưới 3cm

Kích thước hay gặp nhất là trên 5cm có 37/60 bệnh nhân chiếm 61,7%

- Số lượng ổ áp xe

Biểu đồ 3.3: Số lượng ổ áp xe

* Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân được siêu âm có 47 bệnh nhân là có 1

ổ áp xe (chiếm 78%), 7 bệnh nhân có 2 ổ áp xe (chiếm 12%) và 6 bệnh nhân

có từ 3 ổ áp xe trở lên (chiếm 10%)

- Đặc điểm cấu trúc âm ổ áp xe

*Nhận xét: Có 53,3 % bệnh nhân trên siêu âm có hình ảnh giảm âm

43,4% bệnh nhân có hình ảnh hỗn hợp âm, chỉ có 2 bệnh nhân (3,3%) có hình ảnh ổ áp xe gan tăng âm

- Hình ảnh khí trong ổ áp xe

Biểu đồ 3.4: Hình ảnh khí trong ổ áp xe

* Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân siêu âm có 7 bệnh nhân phát hiện khí

trong ổ áp xe chiếm 12%

- Mối liên quan giữa áp xe gan tạo khí và đái tháo đường

Bảng 3.6: Liên quan giữa áp xe gan tạo khí và đái tháo đường

p > 0,05

* Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường có 3/16 bệnh nhân

có áp xe gan tạo khí (chiếm 18,7%), còn trong nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường có 4/44 bệnh nhân có áp xe gan tạo khí (chiếm 9,0%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05)

- Điện tâm đồ

Biểu đồ 3.5: Hình ảnh điện tâm đồ

* Nhận xét: Có 10/33 bệnh nhân có nhịp tim nhanh trên 100 ck/p chiếm

30% Không có trường hợp nào có hình ảnh ST chênh trên điện tâm đồ

3.1.5.2 Xét nghiệm

- Xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.7: Xét nghiệm sinh hóa máu

*Nhận xét: Enzym AST tăng trong 39 bệnh nhân chiếm 65% Enzym

ALT tăng chiếm 68,3% Albumin máu giảm chiếm 76,9% Có 59 bệnh nhân được làm CRP và 34 bệnh nhân làm Procanxitonin thì thấy 100% có kết quả CRP và Procalcitonin tăng

* Nhận xét: Số lượng hồng cầu giảm trong 75% trường hợp, Hemoglobin

giảm nhẹ trong 60% và giảm vừa trong 10% bệnh nhân Số lượng bạch cầu tăng trong 85% bệnh nhân trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong 66,7% Trong 49 bệnh nhân có 47 trường hợp tốc độ máu lắng tăng chiếm 95,9% Fibrinogen tăng trong 52 trường hợp chiếm 86,7% Prothrombin giảm trong 56,7% trường hợp

3.2 Vi khuẩn học

- Phân loại vi khuẩn học khi nuôi cấy mủ

Bảng 3.9: Phân loại vi khuẩn học khi nuôi cấy mủ

Gram dương

Staphylococus aureus 1 1,7 Streptococcus intermedius 3 5,0 Streptococcus constellatus 1 1,7 Streptococcus bovis II 1 1,7

* Nhận xét: Trong tổng số 60 chủng vi khuẩn được phân lập thì vi khuẩn

Gram âm chiếm tỉ lệ cao nhất 90% Trong đó 2 vi khuẩn chủ yếu là Klebsiella pneumoniae (65%) và E Coli (10%) Vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm 10% gồm 2 loại là tụ cầu và liên cầu Các bệnh nhân của chúng tôi cũng được nuôi cấy kỵ khí, tuy nhiên không phát hiện được vi khuẩn nào