Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm xương chũm cấp ở trẻ em dưới 2 tuổi

Trong khoảng 10 năm trở lại đây, sự ra đời của các kháng sinh mới đã giúp làm giảm tỷ lệ VXCC và biến chứng của nó, hoặc ngăn ngừa được viêm tai giữa không lan vào xương chũm [4].. -

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xương chũm cấp (VXCC) là tình trạng viêm tổ chức xương xung quanh sào bào do vi khuẩn và quá trình viêm kéo dài không quá 3 tuần[1] Viêm xương chũm cấp thường tiến triển từ một viêm tai giữa cấp tính, thường gặp ở trẻ em, đặc biệt ở nhóm đối tượng dưới 2 tuổi [2] Những em bé thuộc lứa tuổi này mới bắt đầu biết nói một số từ đơn giản, chưa biết diễn tả chính xác cảm giác nghe kém, đau tai…, lại hay quấy khóc, gây khó khăn cho nhân viên y tế khi thăm khám

Tai giữa và xương chũm ở trẻ dưới 2 tuổi có những điểm đặc biệt khác người lớn Ở trẻ em, vòi nhĩ ngắn và to, lại nằm ngang và thường xuyên mở; thượng nhĩ – sào đạo – sào bào thông thương rộng rãi, nên các chất dịch mũi, chất nôn hoặc sữa có thể tràn vào hòm nhĩ và sào bào dễ dàng, những viêm nhiễm từ vùng mũi họng rất dễ lan vào hòm nhĩ và xương chũm, gây nên bệnh cảnh viêm xương chũm cấp[1] Đặc biệt, đối với những trường hợp VXCC, mà quá trình viêm lướt qua tai giữa đi thẳng vào xương chũm, những biến chứng nguy hiểm như viêm màng não, viêm não, viêm mê nhĩ, viêm xương đá, liệt mặt… có thể xảy ra bất kỳ lúc nào nếu không có những can thiệp kịp thời [3]

Trong khoảng 10 năm trở lại đây, sự ra đời của các kháng sinh mới đã giúp làm giảm tỷ lệ VXCC và biến chứng của nó, hoặc ngăn ngừa được viêm tai giữa không lan vào xương chũm [4] Tuy nhiên, các nghiên cứu của Giovanni Felisati [5], Ivan Baljosevic, Nikola Mircetic, Vladan Subarevic et

al [6], Itzhak Brook [7] cho thấy tỷ lệ VXCC không hề giảm, mà thực tế chúng ta bỏ sót hoặc không nghĩ đến Nguyên nhân là, trước đây VXCC ở trẻ dưới 2 tuổi có thể bệnh đa dạng, ngoài thể điển hình còn có thể ẩn và thể tiềm

tang [1]; gần đây, thường gặp em bé bị VXCC kèm theo viêm phế quản- phổi, hoặc VXCC diễn ra ngay sau hay đồng thời viêm tai giữa cấp (VTGC) Mặt khác, do tình trạng sử dụng kháng sinh không phù hợp và sự kháng kháng sinh, nên biến chứng của VXC cấp ở trẻ dưới 2 tuổi hiện nay vẫn còn cao [8] Ngày nay, máy nội soi và máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp cho việc chẩn đoán bệnh nhanh chóng và chính xác Nội soi Tai Mũi Họng giúp quan sát được màng nhĩ trẻ em cũng như vòm mũi họng một cách chi tiết và rõ nét Chụp CLVT (kỹ thuật chụp CLVT xương thái dương) cho phép đánh giá chính xác xương chũm, đồng thời chỉ ra vị trí, mức độ thương tổn trên xương thái dương, từ đó đưa ra những quyết định điều trị phù hợp Tuy nhiên, do khả năng sử dụng nội soi thăm khám ở trẻ em và khả năng đọc phim CLVT nên việc phát hiện sớm VXCC ở các cơ sở y tế còn rất hạn chế, dẫn đến các biến chứng

Xuất phát từ tính chất nguy hiểm, những đặc điểm thay đổi thể bệnh, và đặc điểm trên phương tiện chẩn đoán mới trong VXCC ở trẻ dưới 2 tuổi, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm xương chũm cấp ở trẻ dưới 2 tuổi

2 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và phẫu thuật để rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới

- Năm 1921: Renaud đã lưu ý đến vai trò của viêm tai, viêm xương chũm trong bệnh học của hài nhi và coi nó như là một yếu tố quan trọng gây tử vong ở trẻ [1]

- Năm 1925: J Le Mée, A Bloch và Cazejust trình bày bản báo cáo về

Viêm tai xương chũm hài nhi trước Hội Tai Mũi Họng Pháp [1]

- Tiếp theo đó là hàng loạt công trình chung quanh vấn đề viêm dạ dày –

ruột (gastro- entérite) do tai ỏ hài nhi của các nhà nhi khoa được công bố [1]

- Năm 1936: Ribadeau – Dumas phẫu thuật mở sào bào trong viêm xương chũm cấp hài nhi theo yêu cầu của các nhà nhi khoa Đây là giai đoạn

mở sào bào một cách phóng tay: có triệu chứng tai cũng mổ, không có triệu

chứng tai cũng mổ [1]

- Năm 1939: A Moulonguet và Rubiazol phẫu thuật thành công ca viêm

màng não do tai đầu tiên [1]

- Năm 1947: R Debré lên án lối làm phẫu thuật mở sào bào một cách quá

rộng rãi [1]

- Năm 1971: Chụp CLVT ra đời góp phần quan trọng chẩn đoán VXCC

- Năm 1988: Bluestone CD và Klein đưa ra phân loại viêm tai trong đó

- Năm 2002: V Tarantino, R D’ Agostino, G Taborelli, A Melagrana,

A.Porcu, M.stura nghiên cứu về VXCC trong 10 năm từ 1992- 2002 [11]

1.1.2 Việt nam

- Năm 1956- 1965: Trần Hữu Tước [12], Võ Tấn [1], Nguyễn Văn Hướng [13], Ngô Ngọc Liễn [14] đã công bố nhiều tài liệu về viêm xương

chũm hài nhi và trẻ em

- Những năm tiếp theo Lương Sỹ Cần [15], Phạm Khánh Hòa [16], Nguyễn Hòang Sơn, Ngô Ngọc Liễn… đã công bố nhiều tài liệu về biến

chứng viêm xương chũm

- Một số tác giả khác như Trần Minh Tỏ, Võ Quang Phúc [17] cũng viết

các tài liệu về tình hình viêm xương chũm cấp trẻ em

- Năm 1996: Đoàn Thị Hồng Hoa nghiên cứu liệt mặt do viêm tai xương

chũm [18]

- Năm 2004-2005: Đinh xuân Hương [19] và Đậu Ngọc Triều [20]

nghiên cứu các biến chứng VXCC

- Năm 2010- 2012: Nguyễn Tấn Phong báo cáo Chỉ định, chẩn đoán và

phân loại viêm tai tại hội nghị Tai Mũi Họng Nhi ở Đà Lạt[21] và Đặt ống thông khí sào bào xuyên ống tai trong điều trị VXCC trẻ em tại hội nghị Tai

mũi họng Huế [22]

- Năm 2012: Quách thị Cần, Nguyễn hoài An báo cáo Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng VXC cấp trẻ em điều trị tại viện TMHTW đăng trên tạp

chí y học quân sự 4-2012 [23] và Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT của VXCC trẻ em [24]

1.2 PHÔI THAI HỌC TAI GIỮA:

- Trên phôi 4 tuần tuổi, chúng ta thấy về phía đầu ở hai bên có những đường lồi gọi là cung mang, và những nét lõm gọi là khe mang Nếu chúng ta

bổ phôi ra làm đôi từ đầu đến bụng, chúng ta thấy bên trong có những đường

lồi gọi là cung mang và nét lõm gọi là rãnh mang

- Tai người hình thành từ các cung mang, túi mang và khe mang

- Vào tuần 22 của bào thai hòm nhĩ phát triển lên phía trên tạo thành thượng

nhĩ và ngách thượng nhĩ Khi trẻ sinh ra thượng nhĩ đã phát triển hoàn chỉnh

- Sự phát triển của các tế bào thông khí xương chũm rất khác nhau Các

tế bào thông khí của xương đá chỉ chiếm khoảng 30% các tế bào thông khí của xương thái dương, nhưng không phát triển trong thời kỳ bào thai mà đến

năm 3 tuổi mới bắt đầu phát triển nhóm tế bào thông khí của xương đá

- Khi mới sinh mỏm xương chũm không phát triển,nó chỉ phát triển to ra cùng với sự phát triển của các tế bào thông bào bởi sự vận động của các cơ bám vào mỏm chũm (cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân)[25]

1.3 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG TAI GIỮA:

Tai giữa gồm: Hòm nhĩ, Vòi nhĩ và các thông bào xương chũm

Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa[21]

1.3.1 Giải phẫu hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính lõm 2 mặt chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, gồm có 6 thành Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa [26]

Ảnh 1.1 Thành ngoài hòm nhĩ nhìn qua nội soi [28]

<> Khung nhĩ 1.Màng chùng

2 Mấu ngắn xương búa

3 Cán búa 4 Rốn nhĩ

5 Nón sáng 6 Màng căng

7 Tường thượng nhĩ

- Phần màng: Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai và chắc, lắp vào rãnh nhĩ của xương nhĩ bởi vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach Màng nhĩ được chia làm 2 phần: Phần trên là màng chùng, gắn vào tường thượng nhĩ Phần dưới là màng căng nằm trong rãnh xương nhĩ chiếm 3/4 diện tích của màng nhĩ, là phần rung động của màng nhĩ

b.Thành trong: Ở giữa lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson Sau ụ nhô có:

- Phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào, phía trên cửa sổ bầu dục có một chỗ lõm gọi là ngách mặt Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 × 1,4 mm

- Ở phía dưới là cửa sổ tròn có một màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng nhĩ phụ

- Giữa hai cửa sổ có một ngách lõm gọi là ngách nhĩ

- Ở trên và trước ụ nhô cũng có một lồi xương, hình giống các đầu thìa nên gọi là mỏm thìa, có gân cơ búa chui ra

c Thành trên (trần hòm nhĩ): Là một thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành, liên quan kế cận với

màng não và não Ở trẻ em khớp trai- đá có thể bị hở nên nhiễm trùng tai giữa

có thể đi qua đó gây viêm màng não, viêm não, apces não…

d Thành dưới: Như một cái rãnh, sâu 2 mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng 1 mm Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong

e.Thành trước: Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một màng xương mỏng Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

f Thành sau: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn đạp Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope hay còn gọi là ống thần kinh mặt Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII có hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trong nên dây TK mặt bắt chéo hòm nhĩ

1.3.1.2 Kích thước, các tầng của hòm nhĩ

a Kích thước: Chiều trên dưới là 15 mm Chiều trong ngoài: rộng nhất 5- 6

mm, hẹp nhất là 1,5-2 mm

b Các tầng hòm nhĩ: chia làm 3 tầng

 Tầng trên hay thượng nhĩ: Là phần nằm phía trên mặt phẳng ngang đi qua đỉnh màng nhĩ, kích thước của phần này chiếm khoảng 1/3 đường kính đứng của cả hòm nhĩ Thượng nhĩ có 6 mặt:

 Mặt ngoài: tường thượng nhĩ, màng nhĩ

 Mặt trong: tiền đình

 Mặt dưới: thông với hạ nhĩ bị thắt hẹp

 Mặt trên: có khớp trai đá, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳ thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi đến tĩnh mạch xoang hang

 Mặt sau: thông với sào bào qua sào đạo

 Mặt trước: có ống cơ búa

Nội dung bên trong: Do có mặt xương búa, xương đe, có dây chằng treo

xương búa ngăn thuợng nhĩ làm hai ngăn ngoài và trong Chỉ có ngăn trong

thông với hạ nhĩ, còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ

 Thượng nhĩ trong liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm nhĩ ở phía trước

 Thượng nhĩ ngoài không thông với tầng dưới hòm nhĩ, và chia làm nhiều ngăn

 Thượng nhĩ là căn nhà nhỏ chứa hệ thống xương con

 Tầng dưới: còn gọi là hạ nhĩ, là phần thấp nhất của hòm nhĩ

 Trung nhĩ: là phần hòm nhĩ nằm phía trong màng nhĩ và khung nhĩ xương

 Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ – nhĩ Eo nhĩ là nơi dễ bị bít tắc khi viêm tai giữa xảy ra Nó làm cho tình trạng thông khí và dẫn lưu giữa trung nhĩ và thượng nhĩ bị chặn lại Do đó, eo nhĩ có vai trò tối quan trọng trong sự thông khí thượng nhĩ Theo Proctor,

có hai đường thông khí qua eo nhĩ: một nằm giữa cân của cơ căng màng nhĩ và xương bàn đạp (eo nhĩ trước), hai nằm giữa ngành ngang xương đe và gân cơ bàn đạp, lồi tháp (eo nhĩ sau) Nếu tai giữa kém thông khí, eo nhĩ dễ bị tắc do phù nề niêm mạc Vì thế, các tế bào chũm sẽ không được

thông khí Những tế bào không được thông khí này nhanh chóng tiết dịch (dịch rỉ hoặc dịch tiết nếu nhiễm trùng) [29]

1.3.1.3 Niêm mạc hòm nhĩ:

a Mô học: Niêm mạc tai giữa liên tiếp niêm mạc vòi nhĩ Qua các quan sát trên kính hiển vi điện tử, Hentzer phân biệt 5 loại tế bào trong niêm mạc của tai giữa: (1) tế bào không có lông chuyển và không có tuyến tiết, (2) tế bào không

có lông chuyển và có tuyến tiết, (3) tế bào lông chuyển, (4) tế bào chuyển tiếp,

và (5) tế bào đáy Niêm mạc tai giữa giống niêm mạc đường hô hấp thường Lớp biểu mô của hòm nhĩ biến đổi từ trước ra sau: Phần trước của tai giữa bao gồm hòm nhĩ và vòi nhĩ là biểu mô trụ giả tầng Thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm là lớp biểu mô dẹt, không có tế bào tiết nhầy

Hình 1.3 Sơ đồ minh họa các loại tế bào của niêm mạc tai giữa[30]

b Hệ thống vận chuyển lông chuyển: Lim mô tả 3 con đường vận chuyển niêm dịch của hòm nhĩ: (1) con đường hạ nhĩ bắt đầu từ hạ nhĩ đi vào vòi nhĩ, (2) con đường thượng nhĩ đi từ thượng nhĩ đến vòi nhĩ, (3) con đường ụ nhô

đi từ ụ nhô đến vòi nhĩ Vòi nhĩ cũng vậy, nó hoạt động như một hệ thống vận

chuyển niêm dịch; các tế bào lót trong lòng vòi nhĩ được cho rằng có chức năng tiết ra các chất hoạt động bề mặt ( giống như surfactant) làm giảm sức căng bề mặt, và như thế làm cho việc mở vòi dễ dàng hơn Các thông bào xương chũm hoàn toàn không có hệ thống vận chuyển niêm dịch Tắc vòi nhĩ

ở trẻ em dẫn đến ứ dịch nhầy trong hòm tai và các thông bào chũm, trong khi

đó tắc vòi nhĩ ở người lớn dẫn đến viêm tai giữa thanh dịch Sự khác biệt này

có thể liên quan đến phản ứng viêm ở trẻ em gây nên sự hoạt động quá mức của các tế bào goblet và các tuyến tiết nhầy[31]

1.3.2 Giải phẫu vòi nhĩ:

- Vòi nhĩ (vòi tai) là một ống sụn - xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của vòm mũi họng Vòi tai có hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong

và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45° ở người lớn và 10°

ở trẻ em, chiều dài ở trẻ < 9 tháng tuổi khoảng 15 mm, dưới 4 tuổi là 30 mm

và ở người trưởng thành dài từ 30 đến 38 mm

- Vòi tai có hai đoạn: đoạn xương chiếm 1/3 sau và đoạn sụn chiếm 2/3 trước Hai đoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữa tạo nên một chỗ thắt hẹp gọi là eo vòi (eo này cao 2mm, rộng 1mm) Ở trẻ em, eo này gần như không có, vì vậy lòng vòi nhĩ rất thông thoáng Đoạn sụn vòi tạo với đoạn xương một góc 1600 mở ra phía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng Đoạn sụn được cấu tạo bởi sụn, cơ và màng Sụn vòi có hình móc câu, nó tạo nên thành trên và thành sau của vòi Phần uốn cong của sụn rất giàu elastin, vì thế đoạn này được gọi là phần bản lề, nó dễ dàng mở rộng góc cong của sụn khi

cơ căng màn hầu kéo tấm sụn bên để mở loa vòi Mật độ elastin trong sụn vòi của người lớn cao hơn hẳn trẻ em, vì vậy sụn vòi trẻ em cứng hơn ở người lớn nên dễ mở ra khi cơ căng màn hầu co lại; trái lại do sụn vòi mềm ở trẻ em nên khả năng đóng mở loa vòi bị hạn chế.[32]

- Vòi nhĩ tận cùng ở thành bên họng – mũi bằng một cái loa hình dấu mũ gọi là loa vòi Chung quanh loa vòi có tuyến hạnh nhân vòi Ở trẻ em tuyến này cùng với VA rất phát triển, vì vậy khi bị viêm sẽ làm lỗ loa vòi bị hẹp lại

- Niêm mạc vòi nhĩ là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển

Hình 1.4 Vòi nhĩ ở trẻ em và người lớn.[9]

- Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản được thừa nhận là:

 Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng điều hòa và cân bằng áp lực của hòm nhĩ với môi trường thông qua chức năng đóng mở loa vòi

 Dẫn lưu và làm sạch: nhờ hoạt động của hệ thống niêm dịch – lông chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên xuống họng

 Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng mở loa vòi ngăn không cho áp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa

Như vậy, hình dáng và cấu tạo vòi nhĩ ở trẻ em có những điểm đặc biệt khác người lớn[33],[34] Ở trẻ em, vòi nhĩ vừa ngắn,to, lại nằm ngang và thường xuyên mở, nên các chất dịch mũi, chất nôn hoặc sữa có thể tràn vào hòm nhĩ và sào bào dễ dàng, gây nên bệnh cảnh viêm tai giữa và viêm xương

chũm Quá trình viêm này kết hợp với lỗ loa vòi bị chít hẹp do viêm tổ chức hạnh nhân quanh vòi và VA, khiến dịch hòm tai không có cách nào thoát ra bằng con đừơng tự nhiên

1.3.3 Giải phẫu xương chũm:

Xương chũm là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài Về mặt giải phẫu người ta coi khối xương chũm như là một khối đa diện có năm mặt mà tầm quan trọng với phẫu thuật khác nhau:

Ảnh 1.2 Mặt ngoài xương chũm và thành phần liên quan

1.Phần trai 2.Mỏm chũm

3 Mỏm tiếp 4 Củ tiếp trước

5 Củ tiếp sau 6 Xương nhĩ

7 Mỏm trâm

8 Đường thái dương

9 Khu sàng Chipault 10.Gai Henle 11.Ổ chảo[28]

 Mặt trên liên hệ với tầng sọ giữa và thùy não thái dương bởi một vách xương mỏng

 Mặt trước liên quan với xương nhĩ của ống tai ngoài và dây TK VII

 Mặt trong nối tiếp với xương đá

 Mặt ngoài là nơi chúng ta khoan vào xương chũm Mặt này có ranh giới như sau: phía trên là đường thái dương, phía trước là ống tai ngoài, phía sau là đường nối đá- chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương chũm

 Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ và gồm hai phần hình tam giác: Tam giác trong của mỏm tức mặt trong mỏm chũm Tam giác nhị thân Mouret là

một diện tích gồ ghề nhìn thẳng xuống cổ Đỉnh của tam giác là lỗ trâm – chũm, hai cạnh là rãnh nhị thân ở bên ngoài và rãnh chẩm ở bên trong

Hình 1.5 Sơ đồ mô tả các vùng thông khí của xương chũm[30]

Trong xương chũm có nhiều hốc nhỏ gọi là xoang chũm hay thông bào Lúc mới sinh trong xương chũm chỉ có một thông bào (sào bào) thông với tai giữa bằng một ống hẹp gọi là sào đạo hay ống nhĩ - chũm Ở hài nhi sào baò khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài Một đôi khi thành ngoài sào bào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir), vách ngăn giữa tế bào Lenoir và sào bào gọi là vách Korner Khi lớn lên sào bào sẽ phát triển về phía dưới và sau.Các thông bào xương chũm xuất hiện ngay khi trẻ sinh ra và nhanh chóng phát triển vào trong xương đá trong 2 năm đầu của trẻ Những mầm biểu mô phát triển đi từ tai giữa và sào bào, sự hình thành các thông bào khí khởi đầu bằng

sự hoạt động của các huỷ cốt bào trong xương thái dương thể hiện bằng sự

mất cấu trúc xương dạng tuỷ ở lớp trung mô Sào bào được mở rộng bởi sự kết hợp của các thông bào khí nằm sát cạnh nhau Dần dần các thông bào khí phát triển váo sát xương đá Sự hình thành này bị cản trở 1 phần bởi các cấu trúc giải phẫu đã hình thành trước đấy như mê nhĩ xương, cống Falop, vỏ xương đá, và nó còn được chặn bởi màng não cứng, các mạch máu

Chúng ta cần nắm vững sự phân bố của các nhóm tế bào Mure chia khối xương chũm ra làm hai phần do một bình diện tiếp tuyến với mặt trước của tĩnh mạch bên: phần trước dày gọi là phần đá trai, phần sau mỏng gọi là phần tiểu não- tĩnh mạch

- Phần trước (phần đá - trai) Phần này rất dày và được chia làm hai lớp bởi một bình diện đứng thẳng zz’ kéo từ mặt trong của mỏm chũm lên: lớp nông và lớp sâu

+ Lớp nông: Nhóm sào bào nông, Nhóm dưới sào bào nông, Nhóm mỏm chũm + Lớp sâu: Nhóm sào bào sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên Nhóm dưới sào bào sâu có quan hệ với tam giác nhị thân Mouret ở mặt dưới xương chũm

- Phần sau (phần tiểu não – tĩnh mạch), gồm:

+ Nhóm tĩnh mạch: ở dọc mặt ngoài của tĩnh mạch bên và được phân biệt ra làm nhóm trên tĩnh mạch, nhóm tĩnh mạch, nhóm dưới tĩnh mạch + Nhóm tiểu não: nhóm này ở sau tĩnh mạch bên[1]

Hình 1.6 Các vùng của xương

chũm ở mặt ngoài [1]

Đường xx’ tiếp tuyến với bờ trước

tĩnh mạch bên chia tế bào lớp nông ra

làm hai vùng Vùng trước gồm có:

a)Nhóm sào bào; b)Nhóm dưới sào

bào; c)Nhóm mỏm chũm Vùng sau

gồm có: 1 Nhóm trên TMB; 2 Nhóm

TMB; 3 Nhóm dưới TMB; 4 Nhóm

sau TMB

Đường yy’ là đường cắt theo bình

diện trán, tiếp tuyến với thành sau

ống tai xương, sẽ cho ta hình 1.7

Hình 1.7 Thiết diện của xương chũm cho thấy các nhóm tế bào sâu [1]

Đường zz’ phân ranh giới giữa các nhóm tế bào sâu và tế bào nông Các nhóm tế bào nông: a)Nhóm sào bào nông; b) Nhóm dưới sào bào nông;c) Nhóm mỏm chũm Các nhóm tế bào sâu: d) Nhóm dưới sào bào sâu; e) Nhóm dưới TMB C.s.s Ống bán khuyên trên; C.s.e Ống bán khuyên ngoài; A: Sào bào; S: Xoang TMB;c.d Mào xương của cơ nhị thân

Ngoài bảy nhóm tế bào chính, còn có những nhóm phụ:

+ Nhóm thái dương- mỏm tiếp: tế bào phát triển ở chân và trai thái dương hoặc ở rễ của mỏm tiếp

+ Nhóm xương đá: tế bào có thể xâm nhập vào chung quanh mê nhĩ, hoặc vào đến mỏm xương đá

+ Nhóm quanh tường dây VII

+ Nhóm tế bào chẩm chũm

Tất cả các thông bào khí của xương chũm đều được phủ bởi lớp niêm mạc nhầy kiểu biểu mô hô hấp Tất cả các thông bào khí này dù phát triển đến đâu, dù đến tận đỉnh xương đá cũng đều thông với sào bào Chính mức độ phát triển của khác nhau của các thông bào khí mà tạo nên những loại xương chũm cấu trúc khác nhau, như: xương chũm đặc ngà, rất nghèo thông bào khí, đây là hiện tượng xơ và cốt hoá xương chũm do bệnh lý thường liên quan đến nhiễm khuẩn tai giữa, thậm chí lan đến niêm mạc sào đạo, sào bào, (đúng hơn

là phản ứng tự vệ của xương chũm tự thu nhỏ lại) Đặc biệt hiện tượng này làm các cấu trúc lân cận như màng tiểu não – TMB ra trước, màng đại não xuống thấp, đoạn 3 dây VII ra nông hơn làm thu hẹp tam giác phẫu thuật, nên rất dễ gây ra tai biến khi phẫu thuật hoặc sợ tai biến không dám lấy hết bệnh tích, đặc biệt là phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm[2]

1.4 BỆNH HỌC VIÊM XƯƠNG CHŨM CẤP TRẺ DƯỚI 2 TUỔI:

1.4.1 Nguyên nhân: Những nguyên nhân của VXC cấp trẻ dưới 2 tuổi được xếp làm bốn loại

1.4.1.1 Cấu trúc đặc biệt của tai giữa: Ở trẻ em vòi nhĩ vừa ngắn lại vừa to,

sào bào thì thông thương một cách rộng rãi với hòm nhĩ, nên những chất nôn hoặc sữa có thể tràn vào hòm nhĩ và sào bào dễ dàng, nhất là khi bệnh nhân nôn Thượng nhĩ của trẻ sơ sinh chứa chất dạng keo (gélatiniforme) chưa tan hết Xương chũm ở trong thời kỳ cao điểm của hoạt động thông bào, biểu mô sào bào đang phát triển lấn dần tổ chức liên kết bào thai của xương, sự tưới máu tăng lên Những sự thay đổi này tạo điều kiện thuận lợi cho viêm nhiễm phát triển Viêm nhiễm sẽ tràn lan từ niêm mạc hòm nhĩ vào niêm mạc saò bào và từ đấy vào xương chũm[1],[2]

1.4.1.2 Nhiễm trùng ở họng mũi: Viêm họng – mũi là hiện tượng phổ biến ở

trẻ em Ỏ tuổi này em bé chưa biết khạc, chưa biết xì mũi, mủ và tiết nhầy ở họng – mũi sẽ tràn vào vòi nhĩ Người ta thấy rằng vi khuẩn gây bệnh ở vòm mũi họng và vi khuẩn lấy ở xương chũm viêm thường cùng một loại, đó là:tụ cầu (Staphylococ), phế cầu (pneumococ), liên cầu (streptococ), trực trùng Ecoli…[35],[36] Sức chống đỡ đối với vi khuẩn bị giảm ở những em bé bị sởi, cúm, giang mai di truyền[1]

1.4.1.3 Điều kiện sinh hoạt: Những trẻ em thiếu dinh dưỡng: ăn bột quá sớm

(không được bú sữa mẹ, có rối loạn tiêu hóa), không được chăm nom hợp vệ sinh[37], sống ở những vườn trẻ chật chội hoặc nằm trong những bệnh viện không được cách ly, dễ mắc bệnh này hơn những trẻ khác Tuổi càng non thì bệnh càng nặng[1]

1.4.1.4 Sai lầm trong điều trị:

- Khi trẻ bị VTG mủ không được chích rạch màng nhĩ hoặc chích rạch quá muộn Lỗ thủng nhỏ không dẫn lưu được mủ

- Hút mủ và bơm thuốc không đúng kỹ thuật

1.4.2 Mô bệnh học

1.4.2.1 Đại thể: Là những biểu hiện nhiễm khuẩn tai giữa và xương chũm đi

qua nhiều giai đoạn: giai đoạn đầu là viêm sung huyết niêm mạc, sau đó là dịch rỉ viêm ngay trên bề mặt biểu mô và trong các thông bào khí Dịch này lúc đầu là thanh dịch sau đó mới thành mủ Các chất nhầy hình thành, các mao mạch mới phát triển, các mô sợi hình thành, sự tiết dịch của khoảng gian bào làm niêm mạc dày lên Những biến đổi này có thể thay đổi dưới tác động của điều trị thuốc kịp thời và phù hợp Nếu không điều trị thì sau hai tuần bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn viêm khu trú vào xương Sự phát triển này tuỳ thuộc vào sự phát triển của các vách thông bào Các vách ngăn này cản trở sự lan tràn của mủ sang các hốc khác Hiện tượng viêm nhiễm và tắc nghẽn do

phù nề niêm mạc chủ yếu xảy ra đầu tiên ở các ngăn của thượng nhĩ Sau đó

là hiện tượng viêm của màng xương bao bọc xương con do tổ chức niêm mạc viêm dày Dần dần khoảng trống của các xương con bị lấp đầy bởi các niêm mạc viêm dày, bắt đầu từ các ngăn ở thượng nhĩ Ngoài hiện tượng sung huyết các mạch máu xương, hiện tượng ứ đọng mủ làm tăng áp lực ở các thông bào khí gây ứ đọng tuần hoàn tĩnh mạch, dẫn tới hiện tượng toan máu cục bộ và mất dần chất khoàng ở các thành xương ở thông bào chũm Sự giảm canxi kết hợp sự hoạt động của huỷ cốt bào đã phá huỷ các vách xương ngăn giữa các thông bàò, làm các thông bào chũm thông thương với nhau thành ổ rộng lớn chưá đầy dịch rỉ viêm và mủ Các hốc mủ này còn chứa đầy các niêm mạc thoái hoá và tổ chức hạt Các mạch máu tăng sinh và bị viêm dày chạy thẳng từ thông bào cho tới tận mặt ngoài xương chũm Ở trẻ nhỏ các đường khớp đá trai, đá vảy chỉ chứa đầy mô liên kết vì vậy các khe này trở thành con đường đi rất dễ dàng cho mủ đi ra mặt ngoài xương chũm, mở đường hình thành đường rò xương Sự phá huỷ xương này tiếp tục lan vào các mảnh xương nhỏ ở TMB và màng não cứng Vì vậy, việc điều trị bằng phẫu thuật nhằm mục đích dẫn lưu mủ ra khỏi hốc mủ chũm ngăn ngừa biến chứng vào những vùng nguy hiểm như Tiêu não_TMB, màng đại não, dây VII

Quá trình nhiễm trùng lan truyền từ hòm nhĩ vào sào bào và các thông bào chũm trải qua 5 giai đoạn

- Giai đoạn 1: sung huyết, phù nề niêm mạc sào bào và các thông bào chũm

- Giai đoạn 2: hình thành những dịch mủ, dịch viêm trong các thông bào chũm xen lẫn các thông bào còn thanh dịch

- Giai đoạn 3: sự mất chát vôi và phá huỷ vách ngăn giữa các thông bào đồng thời hiện tượng hoại tử xương ở các vách thông bào nhỏ

- Giai đoạn 4: hình thành các hốc mủ lớn hơn do sự phá huỷ vách ngăn của các thông bào khí nằm cạnh nhau

- Giai đoạn 5: sự lan tràn mủ vào các vùng lân cận của xương chũm

Sự lan tràn này có thể ngừng lại ở từng giai đoạn do sự can thiệp của thầy thuốc Sự nhiễm trùng này kéo dài từ 1 tuần đến 10 ngày thì các niêm mạc viêm phát triển trong sào bào, sự phá huỷ vách xương xuất hiện làm các thông bào mở rộng ra, đồng thời hiện tượng xơ viêm phù nề, mủ lấp đầy dần các thông bào Đồng thời với hiện tượng phá huỷ xương là hiện tượng tái tạo xương, nếu nhiễm trùng dai dẳng, chuyển sang giai đoạn bán cấp[2]

1.4.2.2 Tổn thương vi thể:

Ở giai đoạn viêm cấp tính, niêm mạc của các thông bào chũm dày lên, và vẫn là biểu mô trụ Các biểu mô trụ xuất hiện các đám thâm nhiễm gồm các tế bào viêm, tế bào bạch cấu đa nhân trung tính, bạch huyết bào, tương bào Hiện tượng viêm của niêm mạc thường xuất hiện các ổ lớn rồi sau đó thâm nhiễm vào thành xương, dẫn tới viêm xương thực sự xuất hiện các mảnh xương mục lẫn với các mô hạt, và hiện tượng này có thể gặp trong khi phẫu thuật xương chũm Một điều đáng nhấn mạnh là, đôi khi không có sự tương xứng giữa lâm sàng và tổn thương Hiện tượng viêm xương chũm có biểu hiện

ra bên ngoài gồm sưng, nóng đỏ, phản ứng xương chũm xuất hiện không thường xuyên Vì vậy định nghĩa VXCC để nói đúng được bản chất của nó là rất khó khăn Tuy phân chia 5 giai đoạn nhưng định nghĩa cũng rất đơn giản khi chỉ cần có 1 trong 5 giai đoạn đã là VXCC Dù là tiến triển tự nhiên hay có tác động của thuốc kháng sinh thì sự thâm nhiễm bạch cầu viêm cũng dần dần được thay bằng sự thâm nhiễm của các tương bào, mô liên kết giữa các vách ngăn để hình thành các thớ sợi Hiện tượng này cùng với hiện tượng phù nề của niêm mạc làm các thông bào tắc nghẽn dai dẳng, không thông thương với nhau tạo nên các túi chứa mủ, là nguồn gốc của VXC tái phát sau phẫu thuật[2]

Ảnh 1.3 Hình ảnh mô bệnh học của viêm xương chũm [38]

a.Tổn thương viêm cấp tính ở bệnh nhân VXCC: Bạch cầu đa nhân (mũi tên) chiếm ưu thế, thâm nhiễm tế bào Góc trên bên phải thể hiện hoại tử 1 phần vỏ xương với 1 tế bào xương bị hoại tử (đầu mũi tên)

b.Tổn thương viêm mạn tính ở bệnh nhân viêm xương chũm mạn tính: tế bào lympho và tương bào (mũi tên) chiếm ưu thế Nguyên bào sợi (đầu mũi tên) phong phú Bao quanh là chất tạo keo ở khoảng gian bào

c Tổn thương hỗn hợp cấp và mạn ở bệnh nhân VXCC: tế bào lympho và tương bào(mũi tên) chiếm ưu thế, nhưng có sự tập trung của bạch cầu trung tính (đầu mũi tên)

1.4.3 Thể lâm sàng:

1.4.3.1 Thể điển hình rõ rệt: Bệnh tiến triển 3 giai đoạn [1]

a Giai đoạn viêm tai:

- Lâm sàng: Sốt 39- 40 độ C, nôn, bú kém, ít ngủ, hay quấy khóc, hay lắc đầu, hay đưa tay lên tai Khi ấn vào sau tai trẻ khóc thét lên

- Nội soi tai: Màng nhĩ đỏ và căng phồng Nếu chích rạch màng nhĩ sẽ có

mủ Nếu màng nhĩ không được chích rạch thì tự nó cũng sẽ vỡ mủ vào ngày thứ 3, lỗ dẫn lưu hẹp

- Sau khi đã vỡ mủ rồi thì các triệu chứng toàn thân giảm gần hết: trẻ bớt sốt, bú được, ngủ yên, tuy rằng tai có chảy mủ Đây là bệnh cảnh của viêm tai giữa trẻ em thể khỏe

Ảnh 1.4 Hình ảnh màng nhĩ

căng phồng [39]

b Giai đoạn viêm xương chũm:

- Lâm sàng: Đến tuần lễ thứ 3, bệnh nhi sốt cao trở lại, bỏ bú, nôn trớ, ỉa chảy, đêm quấy khóc không ngủ, ngày thì nằm lim dim Bệnh nhi được chích màng nhĩ nhiều lần nhưng các triệu chứng không giảm Cân nặng bắt đầu tụt xuống chút ít Hạch sau tai Khi ấn tay vào xương chũm em bé rụt vai và khóc

to Mủ ở tai đặc vàng kem, số lượng nhiều hơn trước

- Nội soi tai: Góc sau trên màng nhĩ bị xóa hoặc thành sau ống tai bị sụp màng nhĩ phù nề Lỗ thủng lớn bằng hạt gạo, có giọt mủ đập, trong một số ít trường hợp lỗ thủng có hình vú bò ở góc sau trên Đôi khi chúng ta thấy niêm mạc của hòm tai phù nề và thoát vị qua lỗ thủng như là một cái polyp

Ảnh 1.5.Chảy mủ tai[40] Ảnh 1.6 Xóa góc sau

trên[40]

Ảnh 1.7 Sập thành sau

ống tai[40]

c Giai đoạn xuất ngoại:

- Lâm sàng: Vùng sau và trên tai bị sưng làm vành tai bị đẩy về phía trước và dưới Rãnh sau tai bị lấp đầy (triệu chứng Jacques) Da sau tai phù

nề, căng, đỏ, đau Cuối cùng hiện tượng chuyển sóng xuất hiện dưới da, báo hiệu sắp vỡ mủ đến nơi Tuy triệu chứng cục bộ rõ rệt như vậy, nhưng thể trạng em bé lại tốt lên: từ khi có xuất ngoại em bé bớt sốt, bớt ỉa chảy, bú được và cân cũng không tụt nữa

Ảnh 1.8 Sưng phồng sau tai[41]

- Nội soi: trường hợp xuất ngoại sau tai, thấy hình ảnh ống tai sụp nhiều che góc sau trên màng nhĩ Đôi khi hình ảnh thủng thành sau ống tai (rò Gellé) Thể điển hình chẩn đoán dễ và điều trị không khó, tiên lượng tốt

1.4.3.1 Thể tiềm tàng: Trái với thể điển hình, trong thể tiềm tàng các triệu

chứng viêm tai đều lu mờ, còn các triệu chứng toàn thân thì ồ ạt và chiếm hàng đầu trong bệnh cảnh: hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, suy mòn Nội soi màng nhĩ phồng, nhăn như giấy vò, dấu hiệu xóa góc sau trên ít thấy, chích rạch màng nhĩ thường có mủ lẫn máu, có khi không có dịch, sau 24h mới bắt đầu chảy dịch

1.4.3.3 Thể ẩn: Trong thể này, bệnh nhi chỉ có triệu chứng toàn thân mà

không có triệu chứng ở tai Biểu hiện: rối loạn tiêu hóa, mất nước nhiều, rối

loạn thần kinh thực vật,…Nội soi màng nhĩ bình thường, chích rạch không có dịch Đây là thể viêm xương chũm không có viêm tai, sự viêm nhiễm xâm nhập vào xương bằng đường máu

1.4.4 Hình ảnh CLVT: lát cắt ngang (Axial) và đứng ngang (Coronal)

Ảnh 1.9 Lát cắt ngang xương thái

dương phải bình thường: Z: tế bào

nhóm TD-MT; KA: động mạch

cảnh trong; JS: mỏm cảnh[42]

Ảnh 1.10 Lát cắt đứng ngang xương thái dương trái bình thường: Mũi tên thẳng: tường thượng nhĩ; Mũi tên

cong: xương búa[43]

+ Mờ thông bào: thể hiện tình trạng niêm mạc tế bào chũm viêm dày và ứ mủ

+ Mất vách thông bào: thể hiện tình trạng xương bị tiêu hủy

+ Mất liên tục mặt ngoài xương chũm và dày phần mềm dưới da vùng chũm: thể hiện quá trình viêm đã tiến triển xuất ngoại, phá vỡ vỏ xương chũm

Ảnh 1.11 Lát căt đứng ngang: Hình

ảnh mờ và mất vách thông bào bên

phải [5]

Ảnh 1.12 Lát cắt đứng ngang: Hình ảnh mờ và mất vách thông bào, mờ thượng nhĩ và ống tai ngoài P [44]

Ảnh 1.13 Lát cắt ngang xương thái

dương trái: mờ và mất vách thông

bào, tăng tỷ trọng Tĩnh mạch bên [45]

Ảnh 1.14 Lát cắt ngang xương thái dương bên trái: Phá hủy toàn bộ vách thông bào và mặt ngoài xương chũm, dày phần mềm dưới da [44]

Cho đến nay, bộ mặt của VXCC ở trẻ dưới 2 tuổi không còn những đặc điểm hoàn toàn giống so với trước đây nữa Ngày nay, chúng ta vẫn còn gặp

thể điển hình, nhưng thể ẩn hầu như không gặp nữa, thể tiềm tàng không có đầy đủ những hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, mà thường thấy rối loạn tiêu hóa (nôn và đi ngoài phân lỏng nhiều lần trong ngày), tuy nhiên cả dấu hiệu này cũng chỉ có ở vài trường hợp Chúng ta hay gặp những thể sau đây:

- Thể VXCC điển hình: qua 3 giai đoạn đã mô tả, đặc biệt giai đoạn có xuất ngoại xuất hiện khá nhiều

- Thể VXCC mà xuất ngoại xuất hiện ngay từ đầu: ở thể này, em bé không có biểu hiện viêm tai giữa hoặc tiền sử viêm tai giữa, tuy có thể có những đợt điều trị viêm mũi họng trước đó Trẻ đột ngột sốt cao, sưng phồng sau tai hoặc trước trên tai, với những dấu hiệu đặc trưng của một xuất ngoại sau tai hoặc thái dương - mỏm tiếp Nội soi tai có thể thấy màng nhĩ căng phồng, xóa góc sau trên hoặc sập thành sau ống tai, đôi khi màng nhĩ bình thường hoặc sung huyết

- Thể VXCC ngay sau hoặc đồng thời VTGC: Trẻ có triệu chứng như 1 VTGC đã mô tả trên đây, tuy nhiên khám nội soi thấy màng nhĩ căng phồng, xóa góc sau trên Trẻ được trích rạch màng nhĩ, đặt OTK, kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân và hút mủ- bơm thuốc hàng ngày qua lỗ chích rạch nhưng sau 10 -14 ngày, vẫn sốt và chảy mủ tai, góc sau trên màng nhĩ bị vẫn bị xóa

Tất cả những thể này, khi chụp CLVT đều có hình ảnh mờ thông bào, mất vách thông bào chũm, thậm chí mất liên tục mặt ngoài xương chũm Không những thế, những thể lâm sàng trên đây còn đi cùng viêm phế quản- phổi (VPQ-P) Thực tế lâm sàng, thể bệnh này gây khó khăn nhiều cho công tác chẩn đoán cũng như hướng điều trị bệnh Khi có nghi ngờ VXCC, cần chỉ định chụp CLVT xương thái dương Nhưng với một em bé đang có VPQ _P,

mà khi chụp CLVT lại cần gây mê mới có thể chụp được và chụp đúng kỹ thuật và với trường hợp có chỉ định phẫu thuật, thì trên thể VXCC này, đòi hỏi phải có một đội ngũ gây mê có kinh nghiệm và hồi sức tốt

Ngày nay, với sự ra đời của kháng sinh mới, một số tác giả cho rằng có thể điều trị nội khoa khỏi hoàn toàn VXCC và các biến chứng của nó mà

không cần phẫu thuật Với quan niệm như vậy, nên trong một số trường hợp

đã xử lý muộn, gây nhiều biến chứng, để lại hậu quả lâu dài

1.4.5 Biến chứng của viêm xương chũm cấp trẻ dưới 2 tuổi:

Ở trẻ dưới 2 tuổi chúng ta thấy có một số biến chứng khác người lớn[1]

 Viêm màng não- não là một biến chứng tương đối phổ biến Em bé lên cơn

co giật, cứng chân tay,mắt trợn ngược, hôn mê, Tiên lượng xấu

 Phế quản- phế viêm: cũng là một biến chứng rất nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong trong viêm tai xương chũm ỏ trẻ dưới 2 tuổi

 Hội chứng xanh tái- sốt cao: thường thấy ở trẻ dưới 6 tháng, nhất là sau khi phẫu thuật nhiệt độ cứ lên dần: 39-40-41 độ C Toàn thân em bé xanh tái Nhịp thở ngay càng nhanh Bệnh nhân hôn mê dần rồi chết

 Apxe ngoài màng cứng: khối giảm tỷ trọng nằm giữa xương sọ và nhu mô não

 Apxe dưới da cũng là một biến chứng thường gặp Sức đề kháng của những em bé này rất yếu nên da rất dễ bị viêm

 Liệt mặt: do tổn thương dây thần kinh VII

Ảnh 1.15 Apxe ngoài màng cứng

-biến chứng của VXC[44]

Ảnh 1.16 Liệt mặt bên phải -biến chứng của VXCC[40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu của đề tài là trẻ ≤ 2 tuổi bị VXCC

 Số lượng 38 trường hợp

 Thời gian: từ 5/2013 đến 8/2014

 Địa điểm: Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ương và bệnh viện Hưng Việt

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân có độ tuổi ≤ 2 được chẩn đoán xác định viêm xương chũm cấp

 Được khám lâm sàng, nội soi chụp ảnh, chụp CLVT xương thái dương theo hai bình diện đứng ngang và ngang

 Được làm bệnh án đầy đủ (theo mẫu kèm theo)

 Được phẫu thuật, lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học niêm mạc và xương viêm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân đã từng được phẫu thuật VXCC, VXCC do chấn thương, Suy giảm miễn dịch

 Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu:

 Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án ở phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện TMH

TW và bệnh viện Hưng Việt, điền thông tin vào bệnh án nghiên cứu mẫu

 Phần hành chính, lý do vào viện phải ghi đầy đủ, rõ ràng

 Bệnh sử: ghi rõ diễn biến bệnh, chẩn đoán, phương pháp điều trị trước đó

 Tiền sử: ghi rõ các bệnh đã mắc từ trước tới nay

 Nội soi có chụp ảnh và mô tả tình trạng màng nhĩ

 Phim chụp CLVT xương thái dương đúng tiêu chuẩn

 Liên hệ với người nhà bệnh nhân xác nhận lại thông tin và tìm thông tin còn thiếu

Nghiên cứu tiến cứu

 Bước 1 Khám và lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên vào mẫu nghiên cứu tiến hành nội soi tai có chụp ảnh và chụp CLVT xương thái dương khi bệnh nhân làm thủ tục vào viện

 Bước 2 Điền các thông tin thu thập được từ quá trình hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân và các kết quả nội soi, CLVT vào mẫu bệnh án nghiên cứu

 Bước 3 Tham gia phụ mổ hoặc chứng kiến cuộc mổ, có chụp ảnh, thu thập kết quả mô bệnh học niêm mạc và xương viêm

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

 Bộ nội soi Tai mũi họng:

- Ống soi 00, đường kính 2.7 mm

- Nguồn sáng và dây dẫn sáng

- Camera và bộ xử lý ảnh

- Màn hình và máy in màu

Ảnh 2.1 Ống nội soi cứng 00Karl-Storzt đường kính 2.7mm

 Máy chụp cắt lớp vi tính:

Chụp CLVT xương thái dương tại khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương bằng máy Siemens Somatom của cộng hòa Liên bang Đức và khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hồng ngọc

* Kỹ thuật tiến hành:

- Bệnh nhi được gây mê

- Chụp CLVT theo 2 mặt phẳng: mặt cắt ngang (Axial) và cắt đứng ngang (Coronal)

- Lớp cắt ngang:

+ Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để dọc thân mình

Đặt đầu bệnh nhân cân đối để hai tai cân xứng

+ Mặt phẳng sử dụng là mặt phẳng ống tai - ổ mắt: mặt phẳng này tạo một góc 300

so với nền sọ để tránh sự chiếu xạ trực tiếp vào thủy tinh thể của bệnh nhân + Cắt từ mỏm chũm đến bờ trên xương đá

+ Cắt với độ dày 1mm

+ Các lớp cắt ngang cho phép đánh giá về xương chũm, ống bán khuyên ngoài, đoạn 1 và 2 dây TK VII, chuỗi xương con

Ảnh 2.2 Sơ đồ lớp cắt ngang qua xương thái dương: lát cắt song song với

đường ống tai- khóe mắt ngoài[26],[46]

- Lớp cắt đứng ngang:

+ Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm ngửa cổ tối đa có thể Hai tay để dọc thân mình

Đặt đầu bệnh nhân cân đối hai bên

+ Mặt phẳng sử dụng là mặt phẳng vuông góc với đường ống tai- ổ mắt Cắt

từ bờ sau xương chũm tới khớp thái dương - hàm

+ Độ dày các lớp cắt là 1mm

+ Các lớp cắt đứng ngang có thể đánh giá được trần thượng nhĩ, tường thượng nhĩ, tình trạng chuỗi xương con, đoạn 3 dây VII

Ảnh 2.3 Sơ đồ lớp cắt đứng ngang qua xương thái dương: lát cắt vuông góc

với đường ống tai- khóe mắt ngoài.[26],[46]

- Cửa sổ: + Độ rộng cửa sổ (WW- window width): 4000 đơn vị Housfiel + Trung tâm cửa sổ (WL- window level): 700 đơn vị Housfiel

- In phim: In từng tai, phóng đại khu trú xương thái dương

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1 Đặc điểm chung

- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc

- Lý do vào viện: sưng sau tai, chảy mủ tai

- Tiền sử: Viêm VA, VTG

- Thời gian từ lúc có dấu hiệu VXCC đến khi nhập viện

 Chảy mủ tai kéo dài > 2 tuần

 Chảy nước mũi

 Rối loạn tiêu hóa: nôn, đi ngoài phân lỏng

* Triệu chứng thực thể:

- Khám vùng chũm: + Da vùng chũm nề đỏ

+ Sưng sau trên tai

+ Sưng trước trên tai

+ Phản ứng xương chũm

+ Dấu hiệu Jacques

+ Ấn mặt ngoài xương chũm lùng nhùng

- Khám nội soi:

 Tình trạng màng nhĩ: không quan sát được, sung huyết, căng phồng, có lỗ thủng (vị trí, kích thước), xóa góc sau trên (khi bệnh nhân đến khám hoặc dấu hiệu này không mất sau khi chích rạch màng nhĩ, đặt OTK)

 Tình trạng dây thần kinh VII: vỏ xương bình thường, mất vỏ xương

 Tình trạng trần thượng nhĩ và tường thượng nhĩ: bình thường, mất liên tục thành xương

 Tình trạng ống bán khuyên ngoài: có bị mất vỏ xương hay không

 Tình trạng tĩnh mạch bên (TMB): bình thường, mất vỏ xương thành trước TMB, có hình ảnh viêm tắc hay không

 Tình trạng chuỗi xương con: xương con bình thường, bị ăn mòn, lệch trục Sau khi được khám lâm sàng có nội soi, chụp CLVT, bệnh nhân được chẩn đoán VXCC, phẫu thuật được tiến hành

2.2.4.4 Kết quả phẫu thuật:

* Tổn thương thấy qua phẫu thuật:

Rạch cốt mạc mủ trào ra dưới áp lực

Lỗ rò mặt ngoài xương chũm

Tổ chức xương mủn nát

Niêm mạc sùi dày

Mủ đặc, túi Apxe nhỏ

Các tổn thương biến chứng: TMB, Xương con, Dây VII, màng não

* Mô bệnh học (niêm mạc và tổ chức xương viêm)

2.2.4.5 Đối chiếu:

- Lâm sàng và hình ảnh CLVT

- Hình ảnh CLVT và phẫu thuật

- Từ đó đưa ra kinh nghiệm chẩn đoán và chỉ định điều trị

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập được từ kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Gia đình bệnh nhân được giải thích rõ về bệnh và phương pháp điều trị

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin của bệnh nhân được giữ kín

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT VÀ PHẪU THUẬT

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

- Bệnh nhân (BN) ít tuổi nhất là 5 tháng, nhiều tuổi nhất là 24 tháng

- Trong số 38 bệnh nhân được chẩn đoán VXC cấp, nam có 22/38 (57,9%), nữ có 16/38 (42,1%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0.05)

3.1.1.2 Đặc điểm địa dư

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh VXCC theo địa dư

Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu đến từ thành thị có 23/38 trường hợp (60,5%),

trong khi nông thôn ít hơn, có 15/38 trường hợp (39,5%) Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p > 0.05)

23/3815/38

Thành thị

Nông thôn

3.1.1.3 Thời điểm nhập viện trong năm:

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nhập viện theo các tháng trong năm (N=38)

Nhận xét: Thời điểm nhập viện cao nhất tháng 4,5, 6 và tháng 12

3.1.1.4 Lí do chính vào viện:

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các lý do vào viện (N=38)

Nhận xét: Lý do sưng sau trên tai hoặc trước trên tai gặp nhiều nhất, có 21/38

BN (55,3%) Tiếp đến là chảy mủ tai kéo dài 15/38 BN (39,5%) Lý do méo

miệng có 2/38 BN (5,2%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0.001

Thời gian từ lúc có dấu hiệu viêm xương chũm tới lúc nhập viện:

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ khoảng thời gian từ lúc có dấu hiệu VXCC tới lúc

nhập viện(N=38)

Nhận xét: Có 11/38 BN (28,9%) đến viện trước 24 giờ, bằng số đến viện

trong khoảng 24-48 giờ Có 9/38 BN (23,7%) đến viện trong khoảng 48 giờ

đến dưới 7 ngày và 7/38 BN (18,1%) đến viện sau 7 ngày Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p >0.05)

3.1.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh:

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ tiền sử bệnh ( N=38)

Nhận xét: Tiền sử khỏe mạnh và viêm VA chiếm tỷ lệ cao nhất với 18/38 BN

(47,4%) và 17/38 BN (44,7%) Tiền sử viêm tai giữa rất thấp chỉ có 3/38 BN (7,9%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05)

1111

9

7

< 24 giờ 24-48 giờ 48 giờ- 7 ngày > 7 ngày

1817

3

Khỏe mạnh Viêm VA Viêm tai giữa

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng(N=38)

Nhận xét: Triệu chứng lắc đầu gặp nhiều nhất 28/38 BN (73.7%), kế đến là đưa

tay lên bấu tai có 22/38 BN (57.9%) Sốt có 21/38 BN (55.3%), chảy mủ tai 19/

38 BN (50%), chảy dịch mũi 26/38 BN (68.4%) Triệu chứng kêu đau tai và đi ngoài có xuất hiện nhưng ít, lần lượt 7/38 BN (18.4%) và 8/38 BN (21.1%)

3.1.2.2 Triệu chứng thực thể:

a Khám vùng chũm:

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các dấu hiệu khi khám vùng chũm

Nhận xét: Khi thăm khám mặt ngoài xương chũm, dấu hiệu thường gặp nhất

là sưng vùng chũm với 23/44 tai (52,3%), trong đó chủ yếu sưng sau trên tai

Sưng trước trên tai

Phản ứng xương chũm

Ấn vùng chũm lùng

nhùng Dâú hiệu Jackes

21/44 18/44 5/44

21/44 16/44

14/44

với 18/44 tai (40.9%), dấu hiệu thường gặp nữa là phản ứng xương chũm và

da vùng chũm nề đỏ, cùng có 21/44 tai (47.7%)

b Khám nội soi:

Bảng 3.1: Hình ảnh quan sát được qua nội soi

Nội soi tai (N=44)

Nhận xét: Hình ảnh nội soi màng nhĩ thường gặp nhất là xóa góc sau trên 30/44

tai (68.2%), căng phồng 21/44 tai (47.7%), sung huyết 6/44 tai (13.6%) và không gặp hình ảnh màng nhĩ bình thường Có 5/44 tai (11.4%) không quan sát được màng nhĩ, nguyên nhân là thành sau ống tai bị sập 2/44 tai (4.5%) và Polyp ống tai 4/44 tai (9%) Qua lỗ thủng màng nhĩ 6/44 tai (13.6%) và OTK 17/44 tai (38.6%),

mủ chảy ra chủ yếu là trắng đục với 21/44 tai (47.7%)

Trong quá trình nội soi mũi, hình ảnh chảy dịch mũi gặp khá nhiều 34/38 bệnh nhân (89.5%), cùng với nó là hình ảnh VA quá phát hoặc viêm 28/38 bệnh nhân (73.7%)

Ảnh 3.1: Màng nhĩ đã đặt OTK nhưng vẫn xóa góc sau trên

[MSBN: 13120709]

3.1.3 Đặc điểm tai VXC cấp

3.1.3.1 VXC cấp 1 bên và 2 bên

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ số tai bị VXCC trên 1 bệnh nhân(N=38)

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32/38 trường hợp (84,2%) VXCC 1 bên Còn lại 6/38 trường hợp (15,8%) VXCC 2 bên Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p <0.001)

32

6

1 bên

2 bên