Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành bằng phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc qua da ở người cao tuổi mắc đái tháo đường týp 2

Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao phổi .... Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở những bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính

MAI THANH TÚ

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả GeneXpert trong dịch rửa

phế quản của bệnh nhân nghi lao phổi

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2014

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường và bộ môn

Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng và toàn thể nhân viên của Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, ban Lãnh đạo khoa Hô hấp, khoa Vi sinh và đồng nghiệp Bệnh viện Phổi Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi có thời gian học tập, nghiên cứu tốt nhất

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Phan Thu Phương –

Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội - người thầy đã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã hết lòng ủng

hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014

Mai Thanh Tú

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Số liệu được trình bày trong luận văn là trung thực, do chính tôi điều tra và chưa từng được công bố trong bất kỳ tài liệu nào trước đây

Hà Nội ngày 10 tháng 11 năm 2014

Mai Thanh Tú

AFB : Acid fast bacilli

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

MGIT : Mycobacterie growth indicator tube

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao 3

1.1.1 Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao 3

1.1.2 Lao phổi 7

1.1.3 Tình hình bệnh lao hiện nay 9

1.2 Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi 11

1.2.1 Triệu chứng cơ năng 11

1.2.2 Triệu chứng toàn thân 13

1.2.3 Triệu chứng thực thể 13

1.3 Cận lâm sàng 14

1.3.1 Xét nghiệm công thức máu 14

1.3.2 Tốc độ máu lắng 15

1.3.3 Phản ứng Tuberculin 15

1.3.4 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 16

1.3.5 Cắt lớp vi tính ngực 18

1.3.6 Xét nghiệm vi sinh 18

1.3.7 Xét nghiệm mô bệnh học 22

1.4 Nội soi phế quản 22

Rửa phế quản phế nang 24

1.5 Xét nghiệm GeneXpert 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Địa điểm nghiên cứu 30

2.2 Thời gian nghiên cứu 30

2.3 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 30

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.4 Phương pháp nghiên cứu 31

2.5 Nội dung nghiên cứu 31

2.6 Các bước tiến hành 33

2.6.1 Bệnh nhân hồi cứu 33

2.6.2 Bệnh nhân tiến cứu 33

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 39

2.10 Đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung 42

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 43

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 43

3.2 Lý do vào viện 44

3.3 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 44

3.4 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây 45

3.5 Tiền sử bệnh 45

3.6 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 46

3.7 Triệu chứng lâm sàng 46

3.7.1 Triệu chứng toàn thân và cơ năng 46

3.7.2 Triệu chứng thực thể 47

3.8 Xét nghiệm cận lâm sàng 47

3.8.1 Xét nghiệm máu 47

3.8.2 Phản ứng Mantoux 49

3.8.3 Kết quả Xquang phổi 49

3.8.4 Kết quả cắt lớp vi tính lồng ngực 50

3.8.5 Kết quả nội soi phế quản 51

3.9 Chẩn đoán khi ra viện 52

3.10 Xét nghiệm AFB, PCR, nuôi cấy trong dịch BAL của bệnh nhân lao phổi 53 3.11 Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp 53

3.12 Kết quả xét nghiệm GeneXpert trong dịch rửa phế quản 54

3.13 Giá trị của GeneXpert trong dịch rửa phế quản 54

3.13.1 Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao phổi 54

3.13.2 Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở những bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính 55

3.14 Các mối tương quan 55

3.14.3 Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy MGIT và GeneXpert dịch

BAL 56

3.14.4 Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy Lowenstein-Jensen và GeneXpert dịch BAL 57

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghi lao phổi trong nghiên cứu 58

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư, tuổi giới, nghề nghiệp 58

4.1.2 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện, lý do vào viện 60

4.1.3 Tiền sử bệnh tật và tiếp xúc với nguồn lây 61

4.2 Triệu chứng lâm sàng 62

4.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 62

4.2.2 Triệu chứng thực thể 63

4.3 Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi nghiên cứu 64

4.3.1 Xét nghiệm máu 64

4.3.2 Kết quả phản ứng Mantoux 65

4.3.3 Kết quả Xquang phổi và CT scanner ngực 66

4.3.4 Kết quả nội soi phế quản 67

4.3.5 Chẩn đoán khi ra viện 68

4.4 Xét nghiệm AFB, PCR, nuôi cấy trong dịch BAL của bệnh nhân lao phổi68 4.5 Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp 70

4.6 Kết quả và giá trị của GeneXpert trong dịch rửa phế quản 70

4.7 Các mối tương quan 72

4.7.1 Mối tương quan giữa kết quả của AFB và GeneXpert dịch BAL 72 4.7.2 Mối tương quan giữa kết quả PCR-MTB và GeneXpert của dịch BAL 72

4.7.3 Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy MGIT và GeneXpert dịch BAL 73

4.7.4 Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy Lowenstein-Jensen và GeneXpert dịch BAL 73

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 43

Bảng 3.2 Lý do vào viện 44

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh 45

Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân và cơ năng 46

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 47

Bảng 3.6 Số lượng hồng cầu 47

Bảng 3.7 Số lượng bạch cầu 48

Bảng 3.8 Tốc độ máu lắng 48

Bảng 3.9 Vị trí tổn thương trên Xquang phổi 49

Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi 50

Bảng 3.11 Vị trí tổn thương trên CT ngực 50

Bảng 3.12 Hình ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính 51

Bảng 3.13 Vị trí tổn thương trên nội soi phế quản 51

Bảng 3.14 Hình ảnh nội soi phế quản 52

Bảng 3.15 Chẩn đoán ra viện 52

Bảng 3.16 Xét nghiệm AFB, PCR, nuôi cấy dương tính trong dịch BAL của bệnh nhân lao phổi 53

Bảng 3.17 Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp 53

Bảng 3.18 Giá trị của GeneXpert trong BAL ở bệnh nhân lao phổi 54

Bảng 3.19 Giá trị của GeneXpert trong dịch BAL ở bệnh nhân có nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính 55

Bảng 3.20 Mối tương quan giữa kết quả của AFB và GeneXpert dịch BAL 55

Bảng 3.21 Mối tương quan giữa kết quả PCR-MTB và GeneXpert của dịch BAL 56

Bảng 3.22 Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy MGIT và GeneXpert dịch BAL 56

Bảng 3.23 Mối tương quan giữa kết quả nuôi cấy Lowenstein-Jensen và GeneXpert dịch BAL 57

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 43

Biểu đồ 3.4 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 44

Biểu đồ 3.5 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây 45

Biểu đồ 3.6 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 46

Biểu đồ 3.7 Phản ứng Mantoux 49

Biểu đồ 3.8 Kết quả xét nghiệm GeneXpert trong dịch rửa phế quản 54

Hình 1.1 Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao 4

Hình 1.2 Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 9

Hình 1.3 Biểu đồ ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam 10

Hình 1.4 Hình ảnh qua nội soi phế quản 23

Hình 1.5 Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge 26

Hình 1.6 Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert 29

Hình 2.1 Máy nội soi phế quản, ống soi phế quản mềm 34

TCYTTG ước tính có khoảng 2 tỷ người mắc bệnh lao tiềm tàng và khoảng 3 triệu người trên thế giới chết vì bệnh lao mỗi năm [2]

Năm 2013, theo báo cáo về tình hình bệnh lao của WHO, bệnh lao vẫn

là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên thế giới, ước tính có 9,0 triệu người mắc lao, 1,5 triệu người bị chết vì căn bệnh này và 480 nghìn người mắc lao đa kháng thuốc [3]

Các xét nghiệm thông thường để chẩn đoán bệnh lao được sử dụng trong nhiều thập kỷ qua là nhuộm soi đờm dưới kính hiển vi và nuôi cấy Chẩn đoán dựa trên nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng nhưng kết quả nuôi cấy phải mất nhiều tuần lễ Làm kháng sinh đồ trên các mẫu nuôi cấy là phương pháp thường được sử dụng để phát hiện vi khuẩn lao kháng thuốc Sau nhiều thập

kỷ, đã có những bước đột phá quan trọng trong chẩn đoán bệnh lao [4]

Năm 2010, WHO đã thông qua xét nghiệm GeneXpert là xét nghiệm phân tử nhanh đầu tiên được sử dụng để đồng thời kiểm tra lao phổi và kháng Rifampicin Xét nghiệm GeneXpert mang tính đột phá, tích hợp của 3 công nghệ (tách gien, nhân gien và nhận biết gien) Với công nghệ này, máy Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn lao với độ nhậy rất cao (99% người

bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính, 80% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính, 91% với các trường hợp nuôi cấy dương tính và 72.5% với người bệnh nuôi cấy âm) Xét nghiệm cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ, rất đơn giản cho người dùng Đặc biệt là xét nghiệm có thể cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lời cho phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và vi khuẩn có kháng với thuốc Rifampicin hay không

Tháng 12/2010, WHO đã công nhận xét nghiệm GeneXpert là bước tiến đột phá trong phát hiện lao, lao kháng thuốc và khuyến cáo áp dụng trong công tác phòng chống lao [5]

Phát hiện mắc lao và lao kháng thuốc của các phòng thí nghiệm là rất quan trọng để giúp những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng nghi mắc lao được chẩn đoán chính xác và giúp người bệnh được điều trị sớm [4]

Việt Nam đã bước đầu triển khai kỹ thuật GeneXpert để chẩn đoán bệnh lao và lao kháng thuốc Rifampicin nên còn ít đề tài đánh giá về xét nghiệm GeneXpert trong dịch rửa phế quản để chẩn đoán lao phổi Vì vậy, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả

GeneXpert trong dịch rửa phế quản của bệnh nhân nghi lao phổi” nhằm 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao

1.1.1 Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao

1.1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis gây nên Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công Nguyên ở

Ấn Độ, Hy Lạp, Ai Cập và các nước vùng Trung Á Thời kỳ này, bệnh lao bị hiểu lẫn với một số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh về phổi Người ta xem bệnh lao là bệnh không chữa được và là bệnh di truyền [1]

Thế kỷ 19, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu bệnh lao Năm 1982, Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao Hiểu biết của con người về bệnh lao được thay đổi, bệnh lao được biết đến là bệnh lây nhiễm, có tính chất xã hội Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên điều trị lao Sau đó, một loạt thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao được biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [6]

Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác nhau Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài, vì vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất Những bệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn [7]

Hình 1.1 Đường lây truyền chủ yếu của bệnh lao

Bệnh nhân lao phổi khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ lơ lửng trong không khí, phân tán xung quanh người bệnh, người lành hít các hạt này khi thở có thể bị bệnh Ngoài ra, vi khuẩn lao có thể xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hóa (gây lao ruột), đường da, niêm mạc (gây lao mắt ), những các con đường này ít gặp Vi khuẩn cũng có thể lây nhiễm sang thai nhi bằng đường máu tĩnh mạch rốn hoặc qua nước ối Trên thực tế rất hiếm gặp [7]

Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn [7]:

- Giai đoạn nhiễm lao : là giai đoạn đầu tiên vi khuẩn lao xâm nhập vào

cơ thể gây tổn thương đặc hiệu (thường ở phổi) Đa số các trường hợp không

có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao

- Giai đoạn bệnh lao : vi khuẩn lao xâm nhập từ bên ngoài vào hoặc/và

do vi khuẩn từ tổn thương thời kỳ nhiễm lao tái phát

Bệnh lao tồn tại là do sự lây truyền từ người bệnh sang người lành Giải quyết nguồn lây là cách phát hiện sớm và điều trị khỏi bệnh là làm mất một mắt xích quan trọng trong vòng xoắn lan truyền bệnh Có thể nói giải quyết nguồn lây là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất [7]

Bệnh lao bị ảnh hưởng nhiều yếu tố xã hội Các nước nghèo, mức sống thấp bệnh lao thường trầm trọng Nửa sau thế kỷ XX, ở các nước phát triển

nhờ cuộc sống được nâng cao nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4 – 5%, trong khi ở các nước nghèo sự giảm tự nhiên này không xảy ra Ngoài ra trình độ văn hóa thấp, các phong tục tập quản lạc hậu, cũng ảnh hưởng đến việc khống chế, giải quyết bệnh lao ở một quốc gia [7]

1.1.1.2 Vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dài từ 3 – 5 µm,không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl – Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin [8]

Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng Trong phòng thí nghiệm, người ta có thể bảo vệ vi khuẩn lao trong nhiều năm Dưới ánh nắng mặt trời, vi khuẩn lao chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím, chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút Ở 42oC, vi khuẩn lao ngừng phát triển và chết sau

10 phút ở nhiệt độ 80oC Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực Với cồn 90o, vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút [1]

Đặc điểm nuôi cấy: vi khuẩn có thể phát triển trên môi trường nuôi cấy giàu chất dinh dưỡng (môi trường Lowenstein - Jensen) Vi khuẩn phát triển tốt nhất ở môi trường có pH từ 6,2 - 7,2, nhiệt độ vi khuẩn có thể phát triển là

29 - 42oC, thuận lợi nhất là 37 - 38oC

Trong điều kiện bình thường, vi khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình 20-24 giờ/lần) nhưng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu mà không bị chết khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại phát triển Cách sinh sản của vi khuẩn thông thường là phân đôi tế bào nhưng chúng cũng có thể sinh sản theo kiểu bào tử giống như nấm [1]

1.1.1.3 Vi khuẩn lao kháng thuốc

Kháng thuốc là khả năng sống sót và sinh sản của các chủng vi khuẩn lao khi đã tiếp xúc với nồng độ thuốc có thể tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn lao

sinh sản và chuyển tiếp được đặc tính đó cho thế hệ sau Vi khuẩn lao có thể kháng 1 hoặc nhiều loại thuốc

Bệnh lao kháng thuốc là trường hợp bệnh nhân lao có vi khuẩn lao kháng với 1 hay nhiều loại thuốc chống lao [9]

Năm 1998 dự án nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu của TCYTTG đưa ra

4 định nghĩa phân loại kháng thuốc như sau:

- Kháng thuốc mắc phải (Acquired drug resistance): là kháng thuốc xuất hiện ở bệnh nhân lao đã điều trị thuốc lao ít nhất trên 1 tháng

- Kháng thuốc ban đầu (primary drug resistance): là những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc ở những bệnh nhân không có tiền sử điều trị lao trước

đó, hoặc dùng thuốc lao dưới 4 tuần

- Kháng thuốc kết hợp (combined drug resistence): là tổng số kháng thuốc trong tất cả bệnh nhân lao, không kể đã dùng thuốc trong 1 năm ở 1 quốc gia

- Kháng đa thuốc (multidrug resistance): vi khuẩn lao kháng tối thiểu với Rifampicin và Isoniazid Trong các loại kháng thuốc của vi khuẩn lao thì kháng Rifampicin và Isoniazid được quan tâm nhất vì đây là những kháng sinh chủ lực trong các phác đồ điều trị lao [10]

Năm 2006, TCYTTG đã đưa thêm khái niệm mới về lao kháng thuốc

đó là [11]:

- Siêu kháng thuốc (Extensively drug resistance TB) là là hiện tượng vi khuẩn lao ngoài kháng với Isoniazid và Rifampicin còn ít nhất kháng với ba trong sáu loại thuốc chống lao hàng thứ hai (aminoglycosides, polypeptides, fluoroquinolons, thioamides, cycloserine và paraaminosalicylic acid) Đây là mối nguy hiểm đe dọa cho nhân loại trên toàn cầu

1.1.2 Lao phổi

1.1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi [1]

Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn lao người Mycobacterium Tuberculosis Hominiss, có thể do vi khuẩn lao bò nhưng ít gặp Ở những người bị nhiễm HIV/AIDS khi bị lao phổi nguyên nhân gây bệnh còn có thể

do các vi khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (M Atipiques) hay gặp là M.Avium Intracellulace, M Kansasic…

Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi) do vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác (vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí), do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm hơn so với các vùng khác vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh

Những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là tiếp xúc lâu dài và trực tiếp thì càng dễ bị bệnh Người bệnh khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ, trong các hạt nhỏ này có các vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí phát tán xung quanh bệnh nhân, người lành khi hít vào các hạt này khi thở có thể bị bệnh

Một số bệnh hoặc cơ thể trong trạng thái đặc biệt như bệnh phổi do vi rút, bệnh bụi phổi, đái tháo đường, HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, người già, trẻ em là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao

1.1.2.2 Phân loại lao phổi:

a Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn [12]

- Lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp có vi khuẩn AFB dương tính

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Có 1 tiêu bản dương tính và có tổn thương nghi ngờ trên phim X-quang + Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính

- Lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp AFB âm tính

+ Kết quả xét nhiệm âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang được bác sĩ chuyên khoa kết luận

+ Kết quả xét nghiệm âm tính và nuôi cấy dương tính

b Dựa vào tiền sử dùng thuốc [12]

- Bệnh nhân lao phổi mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc chỉ mới dùng thuốc lao dưới 1 tháng

- Bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại: bệnh nhân còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Bệnh nhân điều trị lại sau thời gian bỏ điều trị: bệnh nhân không dùng thuốc trên hai tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị với AFB dương tính trong đờm

- Bệnh nhân tái phát: bệnh nhân đã được điều trị lao được thầy thuốc xác nhận là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại với AFB dương tính trong đờm

- Bệnh lao phổi mạn tính: bệnh nhân vẫn còn vi khuẩn lao sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

1.1.2.3 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao phổi khi [2]

+ Lâm sàng: ho kéo dài, ho ra máu, sốt nhẹ về chiều hoặc tối, gầy sút cân + Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm, nốt, xơ hang xuất hiện chủ yếu

1.1.3 Tình hình bệnh lao hiện nay

1.1.3.1 Trên thế giới [3]:

Năm 2013, theo báo cáo về tình hình bệnh lao của WHO, bệnh lao vẫn là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên thế giới, ước tính có 9,0 triệu mắc lao và 1,5 triệu người bị chết vì bệnh này (1,1 triệu trường hợp tử vong là những bệnh nhân HIV âm tính, 360 nghìn trường hợp là những bệnh nhân HIV dương tính), có 480 nghìn bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc, và khoảng

210 nghìn bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc tử vong Trên toàn thế giới tỷ lệ các trường hợp mới mắc bệnh lao đa kháng thuốc là 3,5%

Phần lớn các trường hợp mắc lao trên thế giới vào năm 2013 là ở Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương (56%), châu Phi (29%)

Hình 1.2 Ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh lao trên thế giới năm 2013 [3]

Bệnh lao vẫn còn là vấn đề sức khỏe lớn của toàn cầu Nó gây bệnh cho hàng triệu người mỗi năm và được xếp là nguyên nhân gây tử vong của các bệnh nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 2 sau HIV

Năm 2012, có 84 nghìn bệnh nhân mắc lao có kháng cả Rifampicin và Isoniazid, cộng thêm với 10 nghìn bệnh nhân lao kháng Rifampicin phát hiện bằng xét nghiệm GeneXpert [4]

Từ năm 2000 đến năm 2013, các nước trên thế giới đã chẩn đoán, điều trị cứu sống được ước tính 37 triệu người bệnh lao Từ giữa thập niên đầu của thế kỷ này, tỷ lệ phát hiện lao (các thể) đã giảm khoảng 0,8% một năm và giảm 1,7% một năm đối với các ca bệnh lao AFB dương tính mới

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Hiện nay, Việt Nam vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ

12 trong 22 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới Việt Nam cũng là 1 trong 6 quốc gia có mắc lao cao và gánh nặng lao kháng thuốc cao nhất trên thế giới [3]

Trong 6 tháng đầu năm 2014 có 25.060 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới chiếm 49,6%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 27,34/100.000 dân Lao phổi AFB âm tính có 10,352 bệnh nhân chiếm 20,5% [13]

Hình 1.3 Biểu đồ ước tính xu hướng tỷ lệ lao mới mắc tại Việt Nam [13]

Năm 2013, TCYTTG đã hiệu chỉnh lại ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam (tỷ lệ hiện mắc, mới mắc và tử vong do lao đều được ước tính giảm đi đáng kể so với ước tính trước đây trong báo cáo toàn cầu năm

2012), cụ thể như sau [13]

Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2012

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2012 Số lượng

(nghìn người)

Tỷ lệ (trên 100.000 dân)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 200 (79-370) 218 (86-410) Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 130 (99-170) 147 (109-192)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7 (2,0 – 3,7)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%) 19 (14 – 25)

1.2 Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi

Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì vậy chẩn đoán xác định nhiều khi rất khó khăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết định được chẩn đoán [14]

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

1.2.1.1 Ho

Ho là một trong những triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các bệnh hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi Nhưng không phải bệnh nhân lao phổi nào cũng ho

Theo nhiều tác giả thì > 90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho có đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFB cho những người ho > 2 tuần

- Ho khan là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân lao AFB âm tính trong đờm, do

bệnh nhân không khạc được đờm nên việc tìm AFB bằng phương pháp trực

tiếp khó khăn, phải lấy dịch rửa phế quản - phế nang để xét nghiệm [15]

- Ho đờm:

Mới đầu tổn thương lao ít xuất tiết, đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc Sau đó, tùy theo bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh ít khi có mùi thối Bệnh diễn biến nặng, hang lao hình thành, đờm khạc

ra lổn nhổn hình đồng xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu

- Ho ra máu:

Ho ra máu là triệu chứng của lao phổi nói riêng và bệnh phổi nói chung Tùy theo từng nước, từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy ra nhiều hay ít Ở Hoa Kỳ tỷ lệ lao phổi chiếm 7,6% tất cả các trường hợp ho ra máu, 13 - 40% theo công bố của y văn thế giới [16]

1.2.1.3 Khó thở

Khó thở xảy ra muộn phản ánh tình trạng tổn thương phổi lan rộng hoặc do biến chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi do lao, tâm phế mạn nặng

Khó thở là triệu chứng thường gặp ở người lao phổi mạn tính, là lý

do đến khám bệnh (51,7%), là dấu hiệu trong bệnh cảnh lâm sàng người bệnh tử vong [17]

1.2.2.2 Mồ hôi đêm, gầy sút cân, mệt mỏi

Mồ hôi đêm là mồ hôi vã ra ở trán, lưng, ngực khi ngủ, thường xảy ra muộn

Gầy sút cân, mệt mỏi về thể chất và tinh thần thường là lý do sớm dẫn bệnh nhân đến khám bệnh Khi sút 2-3 kg hay hơn trong 1 thời gian ngắn

không có lý do rõ rệt là dấu hiệu muộn của lao tiến triển

- Gõ đục rộng ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tổ chức xung quanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện ra tràn dịch, tràn khí màng phổi

- Nghe phổi: ran ẩm thường gặp, nếu có hang lao ran ẩm âm vang hơn rất có giá trị Ran nổ ít gặp Ran rít, ran ngáy là các ran phế quản thể hiện có triệu chứng phế quản tham gia, thở khò khè do phế quản bị chèn ép hoặc tắc hẹp phế quản

1.3.1.2 Huyết sắc tố:

Thiếu máu ưu sắc hiếm gặp nồng độ huyết sắc tố giảm Sau 1 tháng điều trị không có biến chứng, nồng độ Hb thường tăng 1g Hb % Nếu có biến chứng liên quan đến HIV, cơ thể sẽ đáp ứng kém

Thiếu máu chỉ gặp 16,22%, nhưng chỉ thiếu máu nhẹ, do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị [19]

1.3.1.3 Số lượng bạch cầu

Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu nhiều khi có ích cho thầy thuốc để nghĩ đến, hay không nghĩ đến lao phổi Trong lao phổi ít khi bạch cầu tăng trên 13G/l và ít khi bạch cầu dưới 5G/l Tỷ lệ tế bào lympho có thể cao

Hoàng Văn Huấn nghiên cứu trên 136 ca lao thâm nhiễm cũng nhận thấy bạch cầu tăng nhiều nhất từ 8.000 – 10.000 tế bào/ml (44,7% - 48,5%), sau đó đến 10.000 - 15.000 tế bào/ml (14,9 - 23,6%), > 15.000 tế bào/ml (2,1 - 2,2%) [20]

- Bạch cầu đa nhân trung tính: Một số bệnh nhân có số lượng bạch cầu

đa nhân trung tính bình thường Bạch cầu đa nhân trung tính tăng số lượng tuyệt đối ở mức trung bình từ 29 - 57%

- Bạch cầu lympho: 17 - 40% bệnh nhân lao có số lượng tuyệt đối tế bào lympho bằng hoặc dưới 1.500 tế bào/ml Số lượng tế bào lympho giảm là lao tiến triển nặng, thường gặp trong lao phổi, lao kê [21]

1.3.2 Tốc độ máu lắng

Tốc độ máu lắng là tốc độ lắng của hồng cầu của máu đã được chống đông trong một mao quản có kích thước nhất định Hiện nay dùng phương pháp Pachenkop: dùng ống Pachenkop mao dẫn máu toàn phần đã pha loãng với dung dịch Citrate 3% theo tỷ lệ 4 phần máu lắng 1 phần dung dịch Citrate Sau đó cắm ống thẳng đứng vào giá Đọc kết quả sau 1 giờ và 2 giờ

Tốc độ máu lắng có thể tăng nhưng khi tốc độ máu lắng bình thường cũng không loại trừ lao [2]

Có mối liên quan giữa máu lắng và nồng độ huyết sắc tố, tốc độ máu lắng giảm, nồng độ huyết sắc tố tăng phản ánh tình trạng điều trị có hiệu quả

Đa số lao phổi có máu lắng cao (trên 82% chiếm 60,1%) [22]

1.3.3 Phản ứng Tuberculin

Loại phản ứng tuberculin được dùng phổ biến là Mantoux

Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vào trong

da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5 - 6mm đường kính Đọc kết quả sau 72 giờ Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng mẩn đỏ và một cục cứng ở da Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh ta, phần cuồng đỏ xung quanh không quan trọng

Nếu đã có bằng chứng rõ ràng mắc bệnh lao thì phản ứng Tuberculin

âm tính cũng sẽ không loại trừ được bệnh lao

Nếu phản ứng Tuberculin dương tính mạnh giúp hướng tới chẩn đoán lao phổi trong trường hợp có tổn thương XQ phổi nhưng BK đờm âm tính hoặc chẩn đoán lao tiềm ẩn nếu không rõ tổn thương XQ [2]

Phản ứng Mantoux dương tính chỉ có nghĩa là người đó đã bị nhiễm lao Tuy nhiên, có một số trường hợp đã bị nhiễm lao nhưng phản ứng vẫn âm tính như: cơ thể quá suy kiệt, đang bị các bệnh do virus, đang dùng corticoid

hoặc các thuốc ức chế miễn dịch [23]

1.3.4 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn

Hiện nay, có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi Tuy nhiên, chụp XQ vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưa thay thế được Chụp XQ phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khám bệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán lao

Những tổn thương cơ bản của lao phổi [7]

+ Thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương đòn, kích thước khác nhau, giới hạn không rõ Đôi khi tổn thương tập trung thành đám

mờ tròn đường kính trung bình 1 – 2 cm được gọi là thâm nhiễm Assmann hoặc trên cơ sở một dải mờ nhạt có một số nốt nhỏ còn gọi là thâm nhiễm hình dải ngân hà hoặc tinh vân

- Nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 5 – 10mm, các nốt có thể rải rác khắp 2 phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng của phổi

- Hang: trên phim là một hình sáng, bờ khép kín Kích thước hang có thể to nhỏ khác nhau Khi hang có phế quản thông, trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song Những hang mới có thành hang dày, còn những hang cũ có thành hang mỏng và độ cản quang đậm

Các tổn thương trên đây thường xen kẽ nhau: xung quanh hang có thể thấy thâm nhiễm và nốt Ngoài 3 tổn thương cơ bản trên có thể có những tổn thương xơ với hình dạng phức tạp, có khi chỉ là một vài dải xơ, có khi là những đám xơ rộng chiếm cả một thùy hoặc một bên phổi làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp

Phân loai mức độ tổn thương: Theo ATS (2000) chia tổn thương lao trên XQ làm 3 mức độ [24]

+ Diện hẹp (mức độ nhẹ): tổn thương không có hang, diện tích tổn thương

ở một bên phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phần thùy phổi

+ Diện trung bình (mức độ vừa): tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổng diện tích không vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3 một phổi, có thể có hang nhưng đường kính hang không vượt quá 4cm

+ Diện rộng (mức độ nặng): tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùy phổi, nếu có hang thì đường kính hang > 4cm

Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một số yếu tố Xquang cho phép chẩn đoán lao phổi: đó là yếu tố tổn thương ở hai bên phổi,

ở hai đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu mô phổi, các yếu tố trên kết hợp càng nhiều càng có xu hướng nghĩ tới lao phổi [25]

Theo Hoàng Văn Huấn (2002), nghiên cứu tổn thương cơ bản trên phim chụp Xquang ở bệnh nhân lao thâm nhiễm người lớn nhận thấy, tổn thương dạng nốt (78,7 - 89,7%), dạng hang (48,9 - 76,5%) còn các tổn thương

xơ, vôi, hạch trung thất ít gặp hơn [20]

Tuy Xquang phổi giúp định hướng chẩn đoán lao phổi nhưng nếu phụ thuộc vào Xquang như là một phương pháp duy nhất sẽ dẫn đến chẩn đoán sai trong lao phổi Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy trong 2229 bệnh nhân chụp Xquang phổi có 227 bệnh nhân được xác định lao phổi dựa vào Xquang Trong 227 bệnh nhân này có 81 người cấy đờm âm tính (36%), 2002 bệnh nhân không được chẩn đoán lao phổi còn lại 31 bệnh nhân (1,5%) có kết quả cấy đờm dương tính [26]

1.3.5 Cắt lớp vi tính ngực

Khả năng phát hiện tổn thương sẽ chính xác hơn, nhất là xác định vị trí tổn thương Tuy nhiên, do phải đòi hỏi trang thiết bị và giá thành đắt mà hiện nay ở nước ta chỉ sử dụng khi tổn thương không rõ trên phim Xquang chuẩn hoặc khi cần chẩn đoán phân biệt lao phổi với các bệnh phổi khác [7]

Đối với bệnh lao phổi chụp CLVT được chỉ định trong các trường hợp:

- Phát hiện các tổn thương lao kín đáo: những tổn thương nhỏ ở nhu

mô phổi, tổn thương lao kê quá nhỏ mà phim phổi thường dễ bỏ qua, chụp CLVT với độ phân giải cao đã góp ích rất nhiều khi phát hiện được bệnh mô phổi kẽ đường thở nhỏ, giãn phế quản, chụp CLVT cũng có thể phát hiện sớm thâm nhiễm lao sớm, các hạch nhỏ vùng rốn phổi

- Xác định mức độ lan rộng tổn thương lao, tổn thương ở trung thất, màng phổi, màng tim, thành ngực (các ổ áp xe nhỏ, hang lao, chít hẹp phế quản…)

- Đánh giá tổn thương lao phổi còn hoạt động mà phim XQ thường không phát hiện được

1.3.6 Xét nghiệm vi sinh

1.3.6.1 Nhuộm soi trực tiếp bằng kính hiển vi

Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm thấy vi khuẩn lao là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất Thông thường nhuộm theo phương pháp Ziehl-Neelsen hoặc bằng huỳnh quang với ánh sáng cực tím

Với phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen trực khuẩn bắt màu đỏ trên nền xanh hoặc phương pháp nhuộm huỳnh quang với Auramine O trực khuẩn phát sáng trên nền tối [27]

Cần làm AFB nhiều lần, ít nhất là 3 lần trong 3 buổi sáng liên tiếp Nếu bệnh nhân nằm điều trị nội trú có thể lấy 3 mẫu đờm cách nhau mỗi 8 giờ Nếu bệnh nhân không khạc được đờm có thể cho bệnh nhân khí dung nước muối ưu trương 5% để lấy bệnh phẩm [2]

Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệ

tử vong Nhưng soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1ml đờm phải có ít nhất 5000 vi khuẩn Vì vậy, kết quả chỉ đạt được khoảng 45% bệnh nhân lao

và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi Ở Ethiopia chỉ đạt 6%, Bangladesh là 35%, Zimbabue là 26% [28]

Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB trong đờm vẫn là phương pháp đơn giản, hiệu quả, kinh tế nhưng cho độ nhạy thấp (khoảng 50 - 60%) Kết quả tìm AFB trong soi trực tiếp phụ thuộc vào số lần xét nghiệm, tình hình bệnh nhân chưa dùng thuốc hay đã dùng thuốc [4]

Nhận định kết quả [2]

1.3.6.2 Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn:

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao luôn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lao

Nuôi cấy vi khuẩn làm tăng kết quả dương tính Với những trường hợp bệnh nhẹ, ít trực khuẩn, soi trực tiếp có thể cho kết quả âm tính Trong khi đợi kết quả nuôi cấy cần quyết định việc điều trị căn cứ vào lâm sàng và phim Xquang [2]

Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein - Jensen:

Môi trường Lowenstein - Jensen là môi trường nuôi cấy cổ điển, thông dụng, đơn giản và tốt nhất để biệt lập AFB Môi trường này ngay từ đầu đã là môi trường chuẩn để nuôi cấy vi khuẩn lao Sau 1 - 2 tháng, vi khuẩn lao phát triển thành khuẩn lạc hình súp lơ, màu trắng ngà Tuy nhiên, theo Bùi Xuân Tám, không được kết luận nuôi cấy âm tính trước ngày thứ 28, ngay cả cho đến cuối tháng thứ 2, nếu vẫn chưa thấy AFB mọc cũng chỉ nên kết luận tạm thời là nuôi cấy âm tính [29]

Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy cho kết quả chính xác, có thể tiến hành các phản ứng sinh học để phân loại vi khuẩn lao và làm kháng sinh đồ

để lựa chọn thuốc điều trị lao thích hợp, nhất là trường hợp bệnh lao kháng thuốc Có thể xác định hiệu quả của 1 công thức điều trị Nếu công thức điều trị hiệu quả, sau 2 tháng điều trị sẽ cho kết quả âm tính

Nhược điểm của phương pháp là đòi hỏi thời gian dài, điều đó ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị của bệnh nhân

Nhờ nuôi cấy bằng môi trường Lowenstein – Jensen mà có thể phân biệt được vi khuẩn lao với Mycobacterium không điển hình Mycobacterium không điển hình mọc nhanh hơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch [30]

Chỉ định nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB (-) trong đờm và lao kháng thuốc, độ nhạy của kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp, theo các nghiên cứu thì Se khoảng 82%, Sp 98% Tuy nhiên cũng có trường hợp dương tính giả do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu xử lý bệnh phẩm [31],[32]

- Nuôi cấy trên môi trường lỏng (MGIT):

Đây là kỹ thuật để phát hiện AFB nhanh (7 - 14 ngày), làm được kháng sinh đồ, được chỉ định để chẩn đoán lao phổi âm tính và lao kháng thuốc

Trong môi trường nuôi cấy MGIT khi vi khuẩn thực hiện quá trình trao đổi chất và nhân lên sẽ tiêu thụ oxy hòa tan trong môi trường và làm nồng độ oxy trong môi trường nuôi cấy giảm Sự giảm của nồng độ oxy này sẽ giải phóng chất chỉ thị huỳnh quang (được gắn ở đáy ống bằng chất silicon chịu nhiệt) khỏi ức chế Chất này sẽ phát quang màu vàng nhạt dưới ánh sáng tử ngoại, có thể thấy bằng mắt thường Môi trường nuôi cấy thường sử dụng là Middlebrook7H9 Ngoài ra còn sử dụng OADC là hỗn hợp kích thích sự phát triển của vi khuẩn hoặc kháng sinh đông khô để ngăn ngừa sự phát triển của các tạp khuẩn Thời gian chẩn đoán trung bình từ 3 - 10 ngày [33]

Với 578 mẫu nghiên cứu, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2000) nhận thấy thời gian trung bình để cấy vi khuẩn lao trong MGIT (16,7 ngày) ngắn hơn môi trường nuôi cổ điển Lowenstein - Jensen (32,6 ngày) [34]

Ưu điểm của phương pháp: Cho kết quả chính xác, kết quả dương tính chỉ khi vi khuẩn còn sống, cho kết quả ngay cả khi có ít vi khuẩn so với soi kính, làm được kháng sinh đồ, thời gian nuôi cấy ngắn hơn nuôi cấy thông thường (2 tuần so với 4 - 8 tuần) và kỹ thuật đơn giản

Nhược điểm của nuôi cấy bằng MGIT: kết quả chưa phân biệt được chủng Mycobacteria gây bệnh

1.3.6.3 Kỹ thuật PCR

PCR là xét nghiệm nhân trình tự AND đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn của phản ứng: biến tính, lai ghép, tổng hợp với sự trợ giúp của men ADN polymerase chịu nhiệt với các đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu và các Deoxynucleotide triphosphat Kỹ thuật PCR có thể nhân lên tới triệu lần một mảnh ADN mà ta muốn phát hiện như gen Gro E đối với vi khuẩn lao Thời gian trả kết quả nhanh từ 24 - 48 giờ nhưng không làm được kháng sinh đồ [35]

PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với soi kính và nuôi cấy Theo Jose M.D và CS (1995), PCR phát hiện được 102 trong số 105 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi So sánh với phương pháp soi kính và nuôi cấy, độ nhạy của PCR cao hơn hẳn (97% so với 88% nuôi cấy và 65% của soi kính) Độ đặc hiệu PCR là 100% [36]

Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn (1 - 3 vi khuẩn/ 1mm3 bệnh phẩm) đã cho kết quả dương tính Theo Carpentier E và CS (1995) 95% bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi có PCR dương tính Còn nghiên cứu của Kolk và CS (1996) PCR chẩn đoán được 91% trường hợp lao [37]

Nhược điểm của phương pháp này là không biết vi khuẩn còn sống hay

đã chết Rất dễ dương tính giả khi bị nhiễm lại các sản phẩm PCR nếu không tuân thủ chặt các quy trình kỹ thuật Có thể âm tính giả do sản phẩm sau khuếch đại có nhiều chất ức chế phản ứng

1.3.7 Xét nghiệm mô bệnh học

Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) với mục đích là chẩn đoán mô bệnh, đặc biệt có giá trị trong u lao và lao tản mạn, nghiên cứu của Chawlar K và CS cho thấy khi sinh thiết xuyên thành phế quản đã chẩn đoán mô bệnh học cho 9/30 trường hợp [38] Kỹ thuật sinh thiết màng phổi có giá trị các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao

Các mảnh sinh thiết được chẩn đoán mô học thấy nang lao điển hình (ở giữa là chất hoại tử bã đậu, xung quanh là tế bào bán liên, lympho bào, tế bào khổng lồ Langhans)

1.4 Nội soi phế quản [39]

Soi phế quản đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh trong lĩnh vực hô hấp hơn 100 năm nay Trong thực tế soi phế quản kết hợp thăm khám tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng và XQ phổi đã tạo thành bộ 3 chẩn đoán quan trọng các bệnh hô hấp đối với các thầy thuốc nội khoa và ngoại khoa Soi phế quản ống

mềm được thực hiện từ những năm 70 của thế kỷ 20 và ngày nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp Nội soi phế quản được xem là một thủ thuật khá an toàn

Từ khi xuất hiện lần đầu tiên năm 1897, vai trò của nội soi phế quản ngày càng được mở rộng Sự xuất hiện thêm các kỹ thuật mới càng làm tăng thêm chỉ định của nội soi phế quản trong cả chẩn đoán và điều trị

Trong chẩn đoán lao phổi, nội soi phế quản được ứng dụng trong các trường hợp sau:

- Trường hợp không có chẩn đoán xác định: đôi khi không chẩn đoán được do dấu hiệu lâm sàng không điển hình, hình ảnh Xquang không đặc hiệu

- Lao phổi đã được chẩn đoán, nghi ngờ có thêm nấm phổi kèm theo Hình ảnh nội soi: thông thường qua nội soi không thấy tổn thương đặc biệt trong lòng phế quản, loại trừ trường hợp có ho máu kèm theo hoặc tổn thương lao nội phế quản Tổn thương lao nội phế quản có thể thấy viêm loét niêm mạc phế quản có giả mạc trắng, chảy máu và phù nề, đôi khi có thể thấy chít hẹp, méo mó do niêm mạc phế quản bị thâm nhiễm bởi tổn thương lao và phù nề do quá trình viêm lâu ngày gây ra

Xơ, chít hẹp Phù nề, xung huyết Hình 1.4 Hình ảnh qua nội soi phế quản

Rửa phế quản phế nang (BAL)

Được giới thiệu lần đầu tiên năm 1970 như là một kỹ thuật đặc thù của nội soi phế quản ống mềm Kỹ thuật dựa trên việc bơm vào và hút ra của dung dịch nước muối sinh lý qua nội soi phế quản, thu được bệnh phẩm là dung dịch chứa những tế bào và thành phần không phải tế bào của đường thở nhỏ và phế nang Qua nhiều thập kỷ, kỹ thuật tỏ ra rất hữu ích trong lâm sàng

và nghiên cứu Kỹ thuật tương đối dễ thực hiện và an toàn, do vậy hiện được xem là một kỹ thuật thường quy khi soi phế quản

Trước khi tiến hàng BAL, nên xác định trước thùy phổi cần rửa Trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nên lựa chọn thùy giữa phổi phải và phân thùy giữa phổi trái do lợi ích về giải phẫu cho phép thu được lượng dịch sau rửa lớn nhất Tuy nhiên trong những trường hợp tổn thương phổi khu trú, cần xác định trước phân thùy phổi để rửa dựa trên phim XQ và cắt lớp vi tính

Để thu nhận dịch rửa phế quản, thông thường dùng 1 bộ thu dịch vô trùng được nối giữa ống nội soi phế quản và dây hút Để tránh nguy cơ nhiễm trùng lan tỏa do việc rửa phế quản phế nang gây ra nên tiến hành BAL trước khi tiến hành các thủ thuật khác

Tương tự như các thủ thuật khác tiến hành khi nội soi phế quản, BAL

là thủ thuật khá an toàn Các biến chứng gặp thông thường nhẹ và bao gồm:

ho, sốt rét run, biến đổi nhẹ chức năng phổi Các biến chứng này thường tránh được với việc sử dụng dịch rửa ấm Các biến chứng nặng cũng có thể xảy ra tùy thuộc vào từng bệnh nhân như: co thắt phế quản nặng xảy ra ở những bệnh nhân nhạy cảm

Rửa phế quản phế nang là kỹ thuật được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân lao phổi có soi phế quản để lấy dịch tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan trực tiếp, xét ngiệm PCR-BK, cấy tìm vi khuẩn lao và làm kháng sinh đồ

1.5 Xét nghiệm GeneXpert

Đây là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ (tách gien, nhân gien và nhận biết gien) với tên gọi là GeneXpert đã được phát triển trong khuôn khổ hợp tác của tổ chức FIND (Foundation for Innovative New Diagnostics), Cepheid Inc và trường Đại học Y - Nha khoa New Jersey [40]

Đến cuối tháng 6/2014, có tổng số 3.269 máy xét nghiệm GeneXpert gồm 15.846 module đã được cung cấp miễn phí ở 108 nước trong số 145 nước có máy GeneXpert Mỗi quý có 1 triệu cartridge được sản xuất [3]

Với công nghệ này, máy Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn lao với độ nhậy rất cao (99% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính, 80 % người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính, 91% với các trường hợp nuôi cấy dương tính và 72.5% với người bệnh nuôi cấy âm) Kỹ thuật cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ và rất đơn giản cho người dùng Điều đặc biệt là xét nghiệm có thể cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lời cho phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và vi khuẩn

có kháng với thuốc rifampicin hay không [5]

Mục tiêu: Nhằm chẩn đoán nhanh bệnh lao, bệnh lao do vi khuẩn

kháng rifampicin và bệnh lao ở người nhiễm HIV

Tháng 12/2010, TCYTTG đã công nhận xét nghiệm GeneXpert là bước tiến đột phá trong chẩn đoán, điều trị lao và khuyến cáo áp dụng trong công tác phòng chống lao [4]

Trên thế giới, theo nghiên cứu của Lee H.Y (2013), độ nhạy của GeneXpert là 81,6%, độ đặc hiệu là 100%, giá trị chẩn đoán dương tính là 100%, giá trị chẩn đoán âm tính là 92,1% [41], theo nghiên cứu của Theron G (2013) thấy rằng ở những bệnh nhân có nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính thì GeneXpert có độ nhạy 92,6%, độ đặc hiệu 96%, trị số dự đoán dương tính là 83,4%, trị số dự đoán âm tính là 98% [42]

Trên thế giới năm 2012, xét nghiệm GeneXpert đã giúp phát hiện 10 nghìn bệnh nhân lao kháng Rifampicin [4] Tại Việt Nam, tính đến 30/6/2014, tổng số người nghi lao kháng đa thuốc được làm xét nghiệm GeneXpert là

7026, phát hiện 777 bệnh nhân kháng Rifampicin, tỷ lệ kháng Rifampicin trong số người xét nghiệm là 11% Tổng số người nghi lao kháng thuốc được xét nghiệm tăng 45% so với cùng kỳ năm 2013 [13]

Theo báo cáo về tình hình bệnh lao trên thế giới năm 2013, chính sách quốc gia của 61% các nước trên thế giới và 24 trong 27 nước (89%) có gánh nặng lao kháng thuốc cao đã công nhận Xpert MTB/RIF nên được sử dụng như xét nghiệm chẩn đoán ban đầu ở người có nguy cơ kháng thuốc lao cao [3]

Năm 2013, WHO đã khuyến cáo [3]:

- Xpert MTB/RIF nên được sử dụng như là chẩn đoán ban đầu ở người lớn và trẻ em nghi ngờ có lao kháng thuốc hoặc lao có liên quan đến HIV (khuyến cáo mạnh mẽ)

- Xpert MTB/RIF nên được sử dụng như là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu ở người lớn và trẻ em nghi ngờ mắc lao

- Xpert MTB/RIF có thể được sử dụng sau soi trực tiếp ở người nghi ngờ mắc lao không có nguy cơ mắc lao đa kháng thuốc hoặc là nhiễm HIV, đặc biệt khi soi trực tiếp đờm âm tính

Hình 1.5 Hình ảnh máy GeneXpert và cartridge

Nguyên lý kỹ thuật: Kỹ thuật dựa trên tích hợp 3 công nghệ: tách gien,

nhân gien và xác định gien [43],[44]

- Tách gien: Vi khuẩn bị tiêu huỷ bởi sóng siêu âm mạnh AND của vi

khuẩn sẽ được chiết tách và có hệ thống tự kiểm định chất lượng quá trình

chiết tách

- Nhân gien (khuyếch đại gien): Phản ứng nhân gien gọi là realtime

hemi nested PCR là yếu tố quan trọng tạo nên độ nhậy đặc biệt của kỹ thuật

- Xác định gien: Các đoạn gien đặc hiệu của vi khuẩn lao và tính kháng

rifampicin sẽ được phát hiện và đánh giá dựa trên việc sử dụng 5 primer đặc hiệu và 5 probe phân tử duy nhất để nhận biết sự hiện diện của vi khuẩn lao

và tính kháng rifampicin của nó

Hướng tiếp theo kỹ thuật sẽ sử dụng nhiều primer và probe để nhận biết tính kháng các loại thuốc khác ngoài rifampicin Hình dưới đây mô tả 5 probe

A, B, C, D, E để đánh giá tính kháng rifampicin của vi khuẩn lao [5]

Quy trình xét nghiệm Genexpert [5]:

* Xử lí mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế quản

- Thêm dung dịch nước cất đến vạch 40 ml

- Li tâm 3000 g trong 15 phút

- Chắt bỏ hết nước nổi

huyền dịch, tỉ lệ theo thể tích 3:1 (đệm RS: huyền dịch)

- Đóng chặt nắp, lắc đều 10 - 20 lần hoặc voltex ít nhất 10 giây sau đó để đứng 5 phút, sau đó tiếp tục lắc đều 10 - 20 lần/voltex rồi để đứng thêm

10 phút

- Tổng thời gian để xử lý mẫu: 15 phút

- Dùng Pipet lấy 2ml hỗn dịch đưa vào hộp xét nghiệm (cartridge)

- Scan mã số (Code) trên cartridge vào máy

- Đặt cartridge vào máy, từ đây các bước tiếp theo sẽ hoàn toàn tự động theo quy trình vận hành của máy

* Hoạt động của máy Xpert MTB/RIF: hoàn toàn tự động sau khi đưa hỗn dịch vào máy [5]

- Hỗn dịch sau khi đưa vào máy sẽ được tự động lọc và rửa

- Vi khuẩn bị giữ lại trên màng lọc sẽ bị tiêu huỷ bởi sóng siêu âm và AND của vi khuẩn sẽ được triết tách

- ADN sau khi được triết tách sẽ được tự động hoà trộn với hoá chất

- Phản ứng nhân gen xảy ra

- Các đoạn gien đặc hiệu của vi khuẩn lao và tính kháng rifampicin sẽ được phát hiện và đánh giá

- Kết quả xét nghiệm sẽ được báo trên màn hình máy tính

- Kết quả xét nghiệm sẽ bao gồm:

+ Vi khuẩn lao có được phát hiện hay không

+ Nếu có, số lượng ở mức thấp trung bình hay cao

Hình 1.6 Quy trình thực hiện kỹ thuật GeneXpert [5]

Dịch BAL thêm nước cất

phóng ADN

Các phân tử ADN được hòa trộn với hóa chất

Phản ứng chuỗi polimerase và phát hiện các sản phẩm

Kết quả được báo trên màn hình máy tính

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 5/2013 đến tháng 5/2014

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân nghi lao phổi được điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 05/2013 đến

tháng 5/2014

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

- Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng sau [45]:

+ Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất

Có thể kèm theo:

+ Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi

+ Sốt nhẹ về chiều

+ Ra mồ hôi “trộm” ban đêm

+ Đau ngực, đôi khi khó thở

Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:

+ Người nhiễm HIV/AIDS

+ Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em

+ Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, + Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào

+ Người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư…