Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng của nhánh đỉnh động mạch thái dương nông trong tạo hình đầu mặt

Từ đó có rất nhiều phẫu thuật viên đã nghiên cứu và ứng dụng các nhánh của ĐM TDN dưới dạng vạt có trục mạch để tạo hình vùng đầu mặt.. Nhánh đỉnh của ĐM TDN là một trong những nhánh đượ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng đầu mặt là nơi tập trung nhiều cơ quan có chức năng quan trọng như mắt, mũi, tai, miệng đồng thời cũng là nơi giữ vai trò rất lớn trong các hoạt động giao tiếp giữa cá nhân với cộng đồng Khi vùng đầu mặt tổn thương thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng và ảnh hưởng nặng nề tới tâm lý giao tiếp của người bệnh

Các tổn khuyết vùng đầu mặt có thể do các nguyên nhân sau: di chứng sẹo bỏng, chấn thương di chứng viêm hoại tử, sau phẫu thuật cắt bỏ các khối ung thư, những bệnh lý lành tính vùng đầu mặt như u gai, u huyết quản hay những thiếu hụt do các di tật bẩm sinh

Dựa vào vị trí, mức độ và hình dạng của các tổn khuyết mà phẫu thuật viên lựa chọn các kỹ thuật để điều trị khác nhau Các kỹ thuật đó được coi là các nấc thang tạo hình phát triển từ đơn giản đến phức tạp : đóng kín trực tiếp, ghép da, sử dụng vạt tổ chức dưới mọi hình thức

Trong phẫu thuật tạo hình ngày nay, nhờ những nghiên cứu vi giải phẫu mạch máu mà việc sử dụng các vạt tổ chức có mạch máu nuôi dưỡng được phát hiện thêm nhiều và ngày càng áp dụng rộng rãi hơn Từ năm 1893, Dunham [1] lần đầu tiên đã mô tả vạt tổ chức dựa trên Động mạch Thái dương nông (ĐM TDN) để tạo hình khuyết phần mềm vùng má trái (T) sau cắt sẹo bỏng, cung cấp thêm chất liệu mới cho điều trị những tổn khuyết vùng đầu mặt Từ đó có rất nhiều phẫu thuật viên đã nghiên cứu và ứng dụng các nhánh của ĐM TDN dưới dạng vạt có trục mạch để tạo hình vùng đầu mặt Nhánh đỉnh của ĐM TDN là một trong những nhánh được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn như một giải pháp thích hợp cho các yêu cầu tạo hình vùng đầu mặt Năm 1919 lần đầu tiên tác giả Dufourmentel [2] đã sử dụng vạt nhánh đỉnh TDN cuống kép để che phủ khuyết phần mềm vùng cằm, râu Sau đó Juri [3] đã nghiên cứu và đưa ra thiết kế vạt da đỉnh chẩm dựa trên nhánh đỉnh

ĐM TDN Năm 1977 Tegtmeier và Gooding [4] lần đầu tiên sử dụng vạt cân thái dương đỉnh như một chất liệu tạo hình tai Sau đó kỹ thuật được phát

triển bởi Brent và Byrd [5] Hiện nay vạt nhánh đỉnh của ĐM TDN được sử dụng linh hoạt dưới dạng vạt cuống liền trung tâm, vạt cuống ngoại vi, dạng vạt đảo, vạt giãn Thành phần của vạt có thể sử dụng đa dạng như vạt cân, vạt

da cân, vạt da cơ, vạt cân cơ, vạt cơ xương, vạt cân xương Trong đó ưu điểm vạt da là có mang tóc, có thể sử dụng để tạo hình vùng lông mày, râu Vạt cân TDN cho tới nay vẫn là vạt cân cuống liền duy nhất được sử dụng để che phủ hoặc độn vùng đầu mặt Vạt cân có ưu điểm là mỏng, mềm mại, có thể trải rộng và vươn dài, có thể cuận lại để che phủ vùng lõm như ổ mắt hay tạo các vùng lồi như tai ngoài

Về mặt giải phẫu, trong sách giáo khoa kinh điển và trên y văn thế giới

đã mô tả khá đầy đủ về nguyên ủy, đường định hướng, liệt kê nhánh bên, nhánh tận và chi phối của ĐM TDN Ở trong nước, Nguyễn Bắc Hùng [6] và Nguyễn Thị Minh [7] đã nghiên cứu về vạt cân TDN, ứng dụng của ĐM TDN Năm 1998, Nguyễn Văn Thắng [8] đã nghiên cứu về giải phẫu vùng thái dương và bước đầu ứng dụng vạt cân TDN trong phẫu thuật tạo hình Tuy nhiên, để tăng độ an toàn cho các vạt tổ chức khi áp dụng trên lâm sàng, các phẫu thuật viên tạo hình cần biết sâu hơn nữa, tỷ mỷ hơn nữa để xác định một cách tương đối chính xác vị trí các thành phần mạch, thần kinh (TK), ước đoán được chiều dài, đường kính lòng mạch…Hơn nữa vấn đề giải phẫu Tĩnh mạch (TM) cấp máu cho các vạt vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược chưa được giải thích thỏa đáng Để làm rõ hơn về đặc điểm giải phẫu nhánh đỉnh ĐM TDN, đặc biệt là giải phẫu ứng dụng từ đó áp dụng một cách linh hoạt và an toàn hơn các vạt tổ chức dựa trên nhánh này để giải quyết tốt các tổn thương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng của nhánh đỉnh Động mạch Thái dương nông trong tạo hình đầu mặt” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh đỉnh Động mạch Thái dương nông

2 Bước đầu đánh giá kết quả ứng dụng vạt nhánh đỉnh Động mạch Thái dương nông trong tạo hình đầu mặt

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG THÁI DƯƠNG- ĐỈNH

Từ nông vào sâu vùng thái dương – đỉnh có các thành phần sau:

1.1.1 Da đầu mang tóc

Vùng da đầu mang tóc gồm vùng đỉnh, thái dương và vùng chẩm với lớp da rất dày, chiều dày khoảng 5,7 - 6,4 mm, ở vùng thái dương có độ dày trung bình so với da vùng đỉnh hay vùng gáy Da đầu mang tóc dính chắc vào lớp liên kết ở dưới vì vậy độ đàn hồi, chun giãn rất kém

Tóc của da đầu được mọc lên từ một vết lõm hình ống của biểu bì gọi

là nang tóc, nang tóc kéo dài xuống tận lớp hạ bì, bao quanh nang tóc là một bao liên kết Điều này rất quan trọng trong thì bóc vạt cân TDN ra khỏi lớp dưới da đầu phải cẩn thận không làm tổn thương nang tóc dẫn đến việc tóc không mọc lại sau mổ

1.1.2 Cân (mạc) thái dương nông

Cân TDN là một phần của hệ thống cân nông dưới da đầu, ở hai bên thái dương, che phủ cân thái dương sâu, cơ thái dương và một phần dưới xương đỉnh

 Liên quan của cân:

Phía trước cân là cơ trán

Phía sau là sụn vành tai, cơ bám da quanh tai

Phía trên là cân Galea phủ vòm sọ Tuy nhiên giữa hai vùng này không

có ranh giới rõ rệt

Phía dưới liên quan với hệ thống cân - cơ nông vùng mặt (SMAS) Có thể xem ranh giới giữa hai vùng này là tại cung gò má Tại đây, các lớp dính chặt nhau và dính vào màng xương khó bóc tách [9]

Mặt nông của cân gắn chặt vào tổ chức mỡ dưới da đầu một cách chặt chẽ bởi những bó sợi liên kết đi từ bề mặt cân đến tổ chức bì, tạo nên những khoang mỡ trong đó có các nang chân tóc Ngoài ra sự liên kết này còn có hệ mạch dày đặc đi từ cân đến nuôi da đầu

Lớp tổ chức dưới da mạch máu và TK rất phong phú, như một cầu nối giữa lớp bì ở trên và lớp cân ở dưới Cân thái TDN dai, chắc dầy hơn những vùng kế cận, có khi được mô tả gồm 2 lá dính vào nhau nhưng có thể tách ra được Trong lớp cân TDN có bó mạch TDN là chính, ngoài ra còn một số nhánh nhỏ khác như: nhánh của ĐM ngang mặt, nhánh ĐM gò má - ổ mắt, nhánh ĐM trên ổ mắt

Mặt sâu của cân nông là tổ chức liên kết lỏng lẻo, làm cho hai mặt cân TDN và cân thái dương sâu không dính chặt vào nhau mà có thể trượt lên nhau

dễ dàng khi vận động [10] Theo Upton [11] cân có kích thước 10 x 14 cm với chiều dầy trung bình ở người lớn là 2,2 – 4,4 mm và trẻ em là 1,4 – 3,8 mm)

 Về cấu trúc của cân

Nakajima [12] khi nghiên cứu vùng thái dương trên tử thi bằng tiêm oxít chì theo phương pháp của Lee và Taylor thấy rằng vùng thái dương có thể phẫu tích thành bốn lớp: lớp cân TDN và da, lớp cân của tổ chức lỏng lẻo, lớp cân thái dương sâu, cơ thái dương

Hình 1.1 Các lớp của vùng thái dương

(Phải) Mẫu cắt đứng dọc ở xác tươi (Trái) Hình ảnh X-quang (1) Tổ chức dưới da, (2) Cân TDN, (3) Cân thái dương sâu, (4) Lá nông của cân thái dương sâu, (5) Lá nông của cân TDN, (6) Tổ chức mỡ TDN, (7) Cơ thái dương, (8) Tổ chức mỡ thái

dương sâu, (9) Màng xương, (*) Lớp cân tổ chức lỏng lẻo [12]

1.1.3 Cân thái dương sâu

Cân thái dương sâu là một lớp cân dầy, chắc, bao phủ bên ngoài cơ thái dương, cân này bám vào bờ sau của xương gò má, mào trán bên và đường cong thái dương trên Ở phía trên, cân sâu và cơ thái dương dính liền vào nhau, nhưng ở phía dưới có một thảm tổ chức mỡ ở giữa hai lớp cân và cơ thái dương Phía trong lớp cân thái dương sâu là cơ thái dương, màng xương

và xương sọ

Hình 1.2 Minh họa các lớp vùng thái dương

(1) Da, (2) Lớp mô dưới da, (3) Cân TDN, (4) Bó mạch TDN, (5) Mô lỏng lẻo, (6) Cân thái dương sâu, (7) ĐM thái dương giữa, (8) Cơ thái dương, (9)

ĐM thái dương sâu, (10) Màng quanh sọ, (11) Xương sọ [13]

1.1.4 Nguồn cấp máu của da đầu vùng thái dương đỉnh

Da đầu được cấp máu bởi nhánh của các mạch máu lớn là ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài ĐM TDN phân ra nhánh trán chạy lên trên ra trước, nhánh đỉnh chạy thẳng đứng lên đỉnh đầu Phía trước trán được cấp máu bởi nhánh trán ĐM TDN, ĐM trên ổ mắt, ĐM trên ròng rọc Ở 2 bên có ĐM TDN

và ĐM tai sau cấp máu Phía sau được cấp máu bởi 2 ĐM chẩm 2 bên

Tất cả các mạch máu này tiếp nối với nhau ở riêng từng bên và hai bên với nhau hình thành một mạng lưới mạch máu phong phú trên khắp bề mặt lớp cân nông Mạng lưới mạch máu trong cân cho các nhánh xiên chạy thẳng lên trên tạo thành lưới mạch máu dưới da cấp máu cho da đầu Nhờ hệ thống

nối thông của mạng mạch máu rất phong phú, nên sự tổn thương của một nguồn cấp máu cũng không ảnh hưởng tới việc cấp máu cho toàn bộ vùng da đầu Đây cũng được coi là một yếu tố thuận lợi cho quá trình liền vết thương diễn ra nhanh hơn so với một số vùng khác trên cơ thể [10],[14],[15]

Hình 1.3 Mạng lưới cấp máu vùng da đầu

(1) Da, (2) (3) Mô liên kết, (4) Cân Galea, (5) Khoang Merkel, (6) Màng xương, (7) Bản ngoài xương sọ, (8) (9) Lưới mạch trong cân, (10) Lưới mạch dưới da [16]

1.2 ĐẶC ĐIẺM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG VÀ

CÁC DẠNG PHÂN NHÁNH TẬN (a temporalis superficialis)

ĐM TDN là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh ngoài Chỗ phân chia ngang mức cổ lồi cầu xương hàm dưới Ở đây ĐM nằm giữa thuỳ nông

và thuỳ sâu của tuyến mang tai [8],[10]

Hình 1.4 Bó mạch và Thần kinh TDN [18]

Euthathinos [19] mô tả đường đi của ĐM TDN gồm 3 đoạn:

Đoạn 1: chạy trong tuyến mang tai 1 đoạn dài khoảng 1,5 cm, ĐM đi

lên trên rồi bắt chéo theo diện ngang mặt

Đoạn 2: ở sâu dưới da, dài khoảng 3 cm, đoạn này ĐM chạy ngoằn ngoèo như hình chữ S theo bình diện thẳng đứng tạo nên một xi phông ĐM

Đoạn 3: ĐM đi trên mặt nông của cân TDN, trên gốc gờ luân khoảng 2

cm chia 2 nhánh tận: 1 nhánh đi ra trước vùng trán (nhánh trán) và 1 nhánh chạy tiếp lên trên vùng đỉnh (nhánh đỉnh)

1.2.2 Nhánh bên

ĐM tai trước: xuất phát từ mặt sau của ĐM TDN, phân ra làm hai

nhánh, một nhánh cho cơ tai trước, một nhánh bì cho vành tai, đi vòng quanh

góc gờ luân

ĐM gò má - ổ mắt: ĐM này có hai dạng theo Ricbourg [20]

Dạng 1 (80%): xuất phát từ ĐM TDN, ngang gốc gờ luân chạy vuông góc với ĐM Sau một đoạn 7-8 cm chia làm 2 nhánh tận chạy theo 2 hướng Nhánh nối ở cao với ĐM mi trong, ở thấp nối với ĐM ngang mặt [21],[22],[23]

Dạng 2 (20%): xuất phát từ nhánh trán ĐM TDN đi ngang hay chéo xuống dưới, cho các nhánh tận vòng quanh ổ mắt Mô tả này chưa thấy ở các sách giải phẫu cổ điển, chiếm 20% trong số các trường hợp [8]

1.2.3 Nhánh tận

ĐM TDN tận hết bằng cách chia 2 nhánh tận là:

 Nhánh đỉnh (ramus parietalis) còn gọi là nhánh thái dương đỉnh

 Nhánh trán (ramus frontalis) còn gọi là nhánh thái dương trán Hình thái phân chia này được mô tả hầu hết ở các sách giải phẫu cũng như trong nhiều nghiên cứu mới đây [24],[17],[25],[26] Như vậy có thể coi đây là dạng phân chia nhánh tận điển hình của ĐM TDN Russell [27] đưa ra

mô hình khái quát hơn về sự phân chia nhánh tận ở mẫu tiêu bản theo 5 dạng Dạng I chiếm đa số: chia 2 nhánh tận (chiếm 80%) Dạng II: chia thành 3 nhánh tận đồng đều nhau Dạng III: nhánh trán rất nhỏ, thay thế nó là ĐM ngang mặt cấp máu cho vùng trán Dạng IV: nhánh trán lớn cho nhiều nhánh bên quặt ngược ra vùng đỉnh Dạng V: nhánh đỉnh xuất phát từ ĐM cảnh ngoài chạy vòng ra sau tai rồi lên vùng đỉnh 4 dạng này có tỷ lệ bằng nhau, mỗi dạng chiếm 5%

Marano [29] mô tả sự biến đổi của nhánh tận ĐM TDN gồm 10 dạng A: dạng kinh điển chia làm 2 nhánh: nhánh trán, nhánh đỉnh, B: 2 nhánh trán,

1 nhánh đỉnh; C: 1 nhánh trán, 2 nhánh đỉnh, D: duy nhất 1 nhánh đỉnh, E: chỉ

có nhánh trán, F: chia 2 nhánh tận, đường kính mỗi nhánh khoảng 1mm, G: chia 2 nhánh tận, điểm chia nằm trên cung gò má, H: 2 nhánh tận, đường kính nhánh trán bé hơn 1 mm, I: 2 nhánh tận, đường kính bé hơn 1 mm ở nguyên

ủy, J: 2 nhánh tận, đường kính ĐM TDN bé hơn 1 mm tại cung gò má

Mwachaka [30] mô tả 4 dạng chia nhánh tận của ĐM TDN A: chia 2 nhánh tận: nhánh trán, nhánh đỉnh chiếm (53,3%), B: 2 nhánh đỉnh, 1 nhánh trán (13,3%), C: 1 nhánh đỉnh, 2 nhánh trán (26,7%), D: chia 3 nhánh, trong

đó nhánh ở giữa là nhánh phụ

Dauman mô tả 4 dạng chia nhánh tận của ĐM TDN Dạng I: chia 2 nhánh đỉnh và nhánh trán, chiếm đa số 94,4%, Dạng II: chia 3 nhánh tận (2,5%) Dang III: có một nhánh trán và phân chia nhiều nhánh (2,5%) Dạng IV: có một nhánh đỉnh (0,6%) Nguyễn Văn Thắng cũng đưa ra kết quả tương

tự khi phẫu tích trên 33 tiêu bản [8]

Như vậy dù có nhiều dạng phân chia nhánh tận ĐM TDN khác nhau, nhưng số nhánh tận nhiều nhất trong nghiên cứu của các tác giả là 3 nhánh

1.2.4 Tĩnh mạch Thái dương nông (v temporalis superficialis)

Các nhánh đỉnh và nhánh trán TM TDN thu máu từ các vùng cấp máu của ĐM TDN cùng với TM thái dương giữa hợp thành TM TDN TM TDN hợp cùng với TM hàm trên thành TM sau hàm dưới

TM TDN chạy gần sát với ĐM cùng tên, có thể chia làm 1 nhánh, 2 nhánh hoặc 3 nhánh tận Tuy nhiên diện tích phân bố các nhánh tận của TM TDN rộng hơn so với ĐM TDN [31]

TM thường chạy ở phía sau so với ĐM, khoảng cách trung bình từ TM đến ĐM là 0,8 cm nhưng cũng có khi thấy rất xa ĐM đến 3 cm [20], ngoài ra

cũng có trường hợp không thấy TM đi cùng ĐM [27] Chỗ phân chia của TM TDN thường thấp hơn ĐM TDN khoảng 3 cm [8]

1.2.5 Thần kinh nông vùng thái dương

TK nông cùng thái dương gồm 2 dây chính:

TK tai thái dương: là nhánh của dây V, chạy qua cung tiếp gò má ngay

phía sau mạch TDN, nằm rất nông trên bề mặt da và sớm tỏa ra các nhánh chi phối cảm giác cho vùng thái dương

TK mặt (VII): ở đoạn trong tuyến mang tai, dây TK mặt đi nông hơn so

với ĐM TDN (trừ trường hợp đặc biệt có thể dây VII nằm ở phía sau và dưới

ĐM TDN) [32] TK ra ngoài tuyến mang tai ở cực trên, rồi chạy lên trên và ra trước, bắt chéo cung tiếp gò má khoảng một khoát ngón tay sau mỏm gò má của xương trán Dây TK này nằm sâu ở mặt dưới của cân TDN trong tổ chức

mỡ dưới cân

Theo Namking và cộng sự [32] thấy có nhiều nhánh nối giữa 2 dây TK này, trong đó chủ yếu là nối bởi 2 nhánh (60%), 1 nhánh (20%) và 3 nhánh (15%), hiếm khi gặp nhiều nhánh Các nhánh của dây TK tai thái dương theo dây mặt đến các cơ bám da của nửa trên mặt (cơ vòng mi, cơ trán…)

1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH ĐỈNH ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG

má và 6,7% ở dưới cung tiếp gò má 5,0 ± 0,2 mm Không có sự khác biệt giữa hai bên (T) và (P) [30]

Hình 1.6 Mô tả nguyên ủy nhánh đỉnh ĐM TDN

(A) Trên cung gò má, (B) Ngang cung gò má, (C) Dưới cung gò má, (F)

Nhánh trán, (P) Nhánh đỉnh [30]

Trong nghiên cứu của Tayfur [33] phẫu tích trên 13 xác quan sát thấy 62% nguyên ủy nhánh đỉnh ở trên cung tiếp gò má 23 mm, 38% dưới cung tiếp gò má 12 mm Tác giả còn có nhận xét nhánh đỉnh ĐM TDN khi tách ra

ở phía trên cung tiếp gò má thường to hơn so với nhánh trán, ngược lại khi tách ra ở dưới cung tiếp thì thường bé hơn

Hình 1.7 Mô tả điểm chia nhánh tận của ĐM TDN

(Trái) Trên cung gò má; (Phải) Dưới cung gò má [33]

Trong nghiên cứu của Imanishi [34], tác giả xác định điểm chia nhánh tận của ĐM TDN bằng cách vẽ 2 đường thẳng song song, 1 đường từ gốc gờ luân đến đuôi mắt, đường thứ 2 từ đỉnh vành tai đến cung mày và chia ra làm

4 phần bằng nhau, tác giả chứng minh rằng điểm phân chia ĐM nằm trong hình chữ nhật thứ nhất ở trước tai chiếm 9/15 tiêu bản và 6 trường hợp còn lại nằm trong hình chữ nhật kề bên

Hình 1.8 Vị trí chia nhánh tận của ĐM TDN trong hình chữ nhật [34] 1.3.2 Đường đi

Nhánh đỉnh tiếp tục đi thẳng lên trên theo hướng của ĐM TDN, khi lên tới vùng đỉnh thì chạy hơi ra phía sau Càng lên đi cao nhánh đỉnh sẽ chia nhỏ thành một mạng mạch trong lớp cân để cấp máu cho vùng đỉnh Các nhánh nhỏ này thực tế rời khỏi lớp cân TDN và chạy nông ở lớp dưới da Chiều dài của nhánh đỉnh từ nguyên ủy đến vị trí chia nhỏ thành mạng mạch và đi lên

da theo Tayfur [33] là 115 mm

Những nghiên cứu gần đây về cơ bản đều nhất trí với quan điểm trên nhưng có thêm một số nhận xét đáng chú ý sau

Theo O’Briehnt và Morrison [35] nhánh đỉnh ở mức trên lỗ tai ngoài 7

cm thì chạy vòng ra phiá sau hướng về phía chẩm Nhận xét này cũng được khẳng định bởi tác giả Nguyễn Việt Tiến [36] Vì vậy theo nghiên cứu của

các tác giả có thể dựa vào nhánh đỉnh TDN này để tạo vạt da cân là vạt đỉnh chẩm

Theo một số tác giả khác, nhánh đỉnh không đi hẳn ra sau như vậy mà thực tế là có rất nhiều nhánh bên lớn của nhánh đỉnh nối với các nhánh bên cuả ĐM tai sau và ĐM chẩm, hệ thống nối này đảm bảo cấp máu để tạo vạt đỉnh chẩm như mô tả ở trên [37],[22]

Hình 1.9 Giới hạn của nhánh đỉnh và vạt đỉnh - chẩm [35]

Nhiều trường hợp cấp máu vùng đỉnh là hai nhánh chạy song song với nhau do nhánh đỉnh chia đôi rất sớm Nhưng trái lại trong một vài trường hợp không thấy nhánh đỉnh

Theo Salmon [38] nhánh đỉnh không bao giờ vượt quá đường giữa, do vậy vùng giữa đỉnh là nơi ít máu đến nhất Trái lại, có tác giả khẳng định sự cấp máu của nhánh đỉnh còn vượt quá đường giữa sang bên đối diện

Richbourg và cộng sự [39] đã mô tả một khoảng giới hạn ở vùng thái dương mà trong đó có nhánh đỉnh, gọi là “Vòng băng đánh dấu”, vì theo tác giả này vị trí giới hạn của nhánh đỉnh rất cố định Đó là một dải rộng 2cm gồm hai đường song song nằm ở trước và sau lỗ tai ngoài theo bình diện đứng

ngang, trong đó nhánh đỉnh ban đầu ở sát giới hạn trước, càng lên cao càng ra sau để chạm vào giới hạn sau của vòng băng này

Hình 1.10 “Vòng băng đánh dấu” của giới hạn nhánh đỉnh [39]

1.3.3 Tiếp nối

ĐM TDN nằm trong lớp cân dưới da đầu, ở vùng thái dương là cân TDN sau đó các nhánh đỉnh của ĐM TDN đến những nơi khác của lớp cân này như: cân galea, cơ chẩm ở sau, cơ trán ở trước Nhánh đỉnh có những tiếp nối với các ĐM khác cũng cấp máu cho lớp cân nông của da đầu là: ĐM tai sau và ĐM chẩm, là những nhánh bên của ĐM cảnh ngoài [24],[40]

Nhánh đỉnh của ĐM TDN còn tiếp nối với nhánh trán cùng bên và với nhánh đỉnh bên đối diện Với các tổ chức ở sâu bên dưới lớp cân nông như cân cơ thái dương, màng xương sọ, xương sọ…ĐM này cũng có những tiếp nối phong phú [34]

1.3.4 Thần kinh nông vùng thái dương

TK nông vùng thái dương liên quan với nhánh đỉnh ĐM TDN gồm hai dây chính:

TK tai thái dương: là nhánh của dây V, chạy qua cung tiếp gò má ngay

phía sau các mạch TDN, nằm rất nông ngay trên bề mặt của cân Dây này

sớm tỏa ra nhiều nhánh nhỏ cảm giác cho vùng thái dương Nghiên cứu của

Jeffrey [27] trên 50 tiêu bản xác đã mô tả cụ thể hơn về liên quan giữa nhánh

TK tai thái dương và ĐM TDN Từ bờ trên tuyến mang tai TK chạy hướng lên trên, phía trước ĐM, bắt chéo ĐM tại ví trí được xác định là: cách đường giữa 107, 88 mm

Nhánh thái dương của dây TK mặt (VII): chi phối cho cơ trán Chạy từ

cực trên của tuyến mang tai, lên trên và ra trước, bắt chéo cung tiếp gò má khoảng một khoát ngón tay sau mỏm gò má của xương trán Dây này nằm sâu

ở mặt dưới của cân TDN trong một tổ chức mỡ dưới cân

Trong nghiên cứu của Namking và cộng sự [32] thấy có nhiều nhánh nối giữa hai dây TK này Các nhánh của dây tai thái dương theo dây mặt đến các cơ bám da của nửa trên mặt (cơ vòng mi, cơ trán…)

1.3.5 Nhánh đỉnh Tĩnh mạch Thái dương nông

 TM TDN nhánh đỉnh

Nhánh đỉnh TM TDN cùng với nhánh trán TM TDN nhận máu từ vùng

da đầu tương ứng, luôn đi cùng với ĐM cùng tên sau đó hòa nhập thành TM TDN rồi cùng TM thái dương giữa hợp thành TM sau hàm, sau đó hợp lưu với TM mặt đổ vào TM cảnh trong

Ban đầu trước khi chia nhánh tận TM TDN thường chạy song song và gần với ĐM, cách ĐM khoảng 0,8 cm, càng ra ngoại vi TM càng ra xa ĐM, cách ĐM tới 3 cm thậm chí không tìm thấy TM đi cùng ĐM Chỗ phân chia

TM thường thấp hơn ĐM khoảng 3 cm [41],[27],[42]

Trong nghiên cứu của Nobuaki Imanishi [34], giải phẫu mạch TDN được phân tích bằng cách chụp ĐM và TM xác sau khi được tiêm chất màu tương phản Kết quả cho thấy, ĐM TDN luôn chia thành 2 nhánh như các tác giả khác đã mô tả, còn TM thái dương biến đổi rất nhiều Nó có thể phân chia thành 1, 2 hoặc 3 nhánh Trong 11 mẫu nghiên cứu, có 5 mẫu TM TDN chia

là 2 nhánh chính, 3 mẫu TM không chia thêm nhánh chính nào, 3 mẫu còn lại

sau khi chia ra nhánh trán, nhánh đỉnh lại tiếp tục chia đôi tạo thành 3 nhánh

Hình 1.12 Chụp TM vùng thái dương đỉnh [34]

(❈) TM mỏng đi theo các nhánh chính của ĐM TDN (FB) Nhánh trán của

TM TDN (PB) Nhánh đỉnh của TM TDN Mũi tên chỉ những nhánh nối giữa

các TM mỏng đi theo ĐM với mạng TM nông của da vùng thái dương đỉnh 1.4 HÌNH THỨC VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẠT NHÁNH ĐỈNH ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

1.4.1 Vạt xương sọ-cốt mạc có cuống

Dựa trên một nghiên cứu giải phẫu cấp máu của xương sọ trên xác, Gorge M Psillakis đã thực hiện kỹ thuật chuyển vạt bản ngoài xương sọ có cuống mạch nuôi để ghép trong các trường hợp khuyết xương gò má, xương hàm dưới do chấn thương, dị tật bẩm sinh… Bản ngoài xương sọ được cấp máu từ những nhánh xuyên nhỏ từ lớp màng xương nằm ngay phía trên nó Lớp màng xương này lại tiếp nối với lớp cân khác nằm trên cân thái dương

mà Birmingham gọi là cân vô danh Vì có một mạng mạch nối phong phú từ các nhánh của ĐM TDN với các nhánh xuyên của ĐM thái dương sâu, bản ngoài xương sọ có thể được lấy dựa trên cuống chứa cân thái dương, cân vô danh và màng xương [43]

1.4.2 Vạt cân Thái dương nông

Về kích thước: Theo tác giả Nguyễn Bắc Hùng [6] vạt có thể được lấy với kích thước khoảng 10 x 15 cm và Nguyễn Thị Minh [7] là 10 x 14 cm, theo Nguyễn Việt Tiến [36] là 10 x15 cm, theo Abul Hassan [44] là 12 x 14 cm

Về hình thức sử dụng: vạt có thể được sử dụng dưới dạng cuống liền hoặc vạt tự do

Vạt cân TDN sử dụng dưới dạng vạt cuống liền: năm 1898 Monks [45]

sử dụng để tạo hình tai ngoài và mi dưới, sau đó năm 1983 Brent và Byrd [46] báo cáo 40 trường hợp sử dụng vạt cân TDN để bọc khung sụn trong tạo hình vành tai trước khi ghép da Cho đến nay, vạt ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình với 2 mục đích chính là tạo hình độn và tạo hình che phủ:

 Sử dụng làm chất liệu độn trong những trường hợp lép nửa mặt [6],[47],[48]

 Tạo hình mi trên hay mi dưới [49]

 Lót độn trong tạo hình cùng đồ mắt ổ mắt [50], tổn thương sống mũi [51]

 Tạo hình che phủ sụn vành tai trong tạo hình dị tật vành tai, chấn thương mất toàn bộ hay một phần tai [7],[46],[52]

 Che phủ các tổn thương nền sọ vùng thái dương

 Vạt cân cơ TDN che phủ khuyết tổ chức vùng trán sau cắt bỏ khối u [53]

Đa số các tác giả đều khẳng định ưu điểm chủ yếu của vạt cân này là được cấp máu phong phú nên sức sống cao và có thể nuôi dưỡng thêm các chất liệu ghép tạo hình tự do khác như sụn, da Vạt cũng có thể che phủ và

dung nạp tốt với các chất liệu nhân tạo như silicon

Hình 1.13 Vạt cân TDN tạo hình vành tai [17]

Vạt cân TDN sử dụng dưới dạng tự do: vạt được sử dụng trong những

trường hợp tổn thương lộ gân xương như vùng bàn tay, bàn chân, mặt trước xương chày Các vạt này khi chuyển đến nơi nhận sẽ tạo ra một nền nhận được nuôi dưỡng tốt, tạo điều kiện cho ghép da Đôi khi vạt được sử dụng để bao phủ các gân bàn tay và gân Achille như là một chất liệu chống dính, tạo

sự trơn trượt cho gân khi đi qua các tổ chức lân cận Trong những trường hợp này, vạt có thể được sử dụng toàn bộ vạt hoặc chia nhỏ thành nhiều đơn vị dựa theo sự phân chia của nhánh đỉnh và nhánh trán [27]

Vạt cân còn có thể sử dụng dưới dạng vạt cân kép Vạt cân kép gồm cân TDN và cân thái dương sâu (cấp máu bởi ĐM thái dương giữa là một nhánh của ĐM TDN) Vạt này gồm hai lá cân song song có thể che phủ hai phía của các gân ở mu tay [35]

Hình 1.14 Các ứng dụng của vạt cân TDN [27]

1.4.3 Vạt cơ thái dương

Trong khi vạt cân TDN mỏng, mềm, dai, phù hợp cho những tổn khuyết nhỏ thì cơ thái dương lại có thể cung cấp khối lượng chất độn khá lớn

Lê Sơn [10] đã sử dụng vạt cân TDN để taọ hình độn trong các trường hợp teo lép vùng mặt và các khuyết tổ chức sau cắt bỏ xương hàm trên Theo tác giả, trong những trường hợp này, vạt cân không đủ khối lượng để tạo hình độn do đó việc sử dụng vạt cơ là cần thiết Abd-al-aziz Hanafy [57] cũng thấy rằng với kích thước trung bình là 8,45 x 10,5 cm, cơ thái dương khá phù hợp cho những tổn khuyết có kích thước vừa ở tầng giữa mặt Tuy vậy, với những tổn khuyết có kích thước lớn hơn tác giả sử dụng vạt cơ kết hợp với vạt da vùng trán Hơn nữa, sử dụng riêng cơ thái dương thì cuống vạt sẽ rất ngắn, làm hạn chế khả năng xoay và vươn xa của vạt Do đó, vạt thường được các phẫu thuật viên lấy cùng với cân TDN cùng với ĐM nuôi cân làm cuống mạch Thực tế đây vạt cơ ngược dòng được cấp máu từ nhánh mạch xuyên từ cân vào nuôi cơ

tuần Kỹ thuật này được Dufourmentel mô tả từ rất lâu [1]

Hình 1.15 Vạt Dufourmentel [1]

Vạt nhánh đỉnh cuống đơn

Vạt nhánh đỉnh cuống đơn thường được sử dụng trong tạo hình vùng cung mày, vùng râu Với ưu điểm là vạt có mang tóc, khả năng di chuyển vạt tốt hơn, linh động do cuống vạt được luồn qua một đường hầm dưới da nhiều

tác giả đã sử dụng để tạo hình vùng đầu mặt cho kết quả tốt [55],[56],[57]

Vùng cung mày và râu là các tiểu đơn vị quan trọng trên khuôn mặt về

cả chức năng và thẩm mỹ Việc tái tạo lại các vùng này cần đảm bảo cân đối, hướng tóc phù hợp vẫn là thách thức với các phẫu thuật viên Hiện có nhiều phương pháp để tạo hình vùng cung mày và râu như: cấy nang tóc, ghép da

dày toàn bộ lấy từ vùng da đầu mang tóc Tuy nhiên các phương pháp này tỷ

lệ rụng tóc cao Vạt đảo nhánh đỉnh TDN là chất liệu tạo hình tương đồng với

cung mày, tỷ lệ rụng tóc sau phẫu thuật thấp [57]

Hình 1.16 Vạt đảo xuôi dòng nhánh đỉnh trong tạo hình cung mày [57]

Vạt nhánh đỉnh mở rộng

Cơ sở giải phẫu của vạt nhánh đỉnh mở rộng là nhánh đỉnh ĐM TDN

có các tiếp nối với nhánh đỉnh bên đối diện, ĐM chẩm và ĐM sau tai Vạt từ

ĐM TDN mở rộng sử dụng mạng mạch TDN và sau tai được thế kế dưới dạng vạt thái dương- sau tai được Washio sử dụng lần đầu tiên cho tái tạo khuyết phần mềm vùng mũi [58] Khuyết phần mềm trán được tạo hình bằng vạt thái dương mở rộng sử dụng mạng mạch thái dương kết hợp với ĐM chẩm dưới dạng vạt thái dương-đỉnh- chẩm được mô tả lần đầu tiên bởi Jury Năm 2002 Akiyoshi Kajikawa và cộng sự sử dụng vạt thái dương mở rộng nhờ mạng nối với ĐM chẩm cùng bên để tạo hình cung mày 2 bên Tác giả

báo cáo sử dụng vạt dưới dạng 2 đảo da mang tóc kích thước 5 x 1,5 cm tiếp nối nhau trên cùng một cuống mạch Kết quả cho thấy đầu xa vạt vẫn sống tốt ngay cả khi khoảng cách từ tâm xoay tới điểm xa nhất của vạt là 21 cm [55]

Các tác giả đều thấy rằng những vòng nối này là đáng tin cậy trong việc

mở rộng giới hạn cấp máu của vạt cũng như làm tăng độ dài cuống mạch khi cần vạt vươn tới nơi tổn thương xa

Hình 1.17 Tạo hình cung mày 2 bên bằng vạt thái dương đỉnh mở rộng [55] 1.4.5 Vạt giãn nhánh đỉnh Động mạch Thái dương nông

Vạt giãn nhánh đỉnh ĐM TDN được nhiều tác giả sử dụng để che phủ các tổn khuyết lớn Vạt da mang tóc được giãn trước khi tạo hình có nhiều ưu điểm hơn so với vạt không giãn như: kích thước vạt lớn, phạm vi tạo hình của vạt có thể với tới vùng cổ cằm, việc bóc tách cuống mạch đơn giản hơn nhờ

có túi giãn, nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp và không ảnh hưởng đến thẩm

mỹ Vạt được sử dụng để tạo hình toàn bộ râu quai nón, hay cả nửa đầu [59],[60]

Hình 1.18 Vạt nhánh đỉnh ĐM TDN được giãn tạo hình toàn bộ râu [59]

Hình 1.19 Vạt nhánh đỉnh ĐM TDN được giãn tạo hình nửa đầu bên (T) [60]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu

Nghiên cứu giải phẫu của chúng tôi thực hiện trên 31 tiêu bản xác người Việt trưởng thành (trong đó có 22 tiêu bản của 11 xác nguyên và 9 tiêu bản của 1 bên của 9 xác) Mỗi tiêu bản là một bên đầu cắt theo đường dọc giữa, được bảo quản bằng formaline tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh Số liệu được lấy từ 3 đợt nghiên cứu Đợt 1 từ ngày 18/7/2011 đến ngày 22/7/2011 Đợt 2 từ ngày 27/2/2012 đến ngày 2/3/2012 Đợt 3 từ ngày 15/06/2014 đến ngày 22/06/2014 Tất cả các tiêu bản không có bệnh lý hoặc thương tích tại vùng nghiên cứu

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu hồi cứu: có 12 BN được điều trị tại khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2013 Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu dựa trên các tư liệu

có trong hồ sơ bệnh án

Nghiên cứu tiến cứu: có 3 BN có được điều trị tại khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội trong khoảng thời gian tháng từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 11 năm 2014

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (BN)

Nhóm tiến cứu

Các BN có chỉ định tạo hình bằng vạt nhánh đỉnh ĐM TDN

- Khuyết da, phần mềm do chấn thương

- Sau cắt bỏ khối u vùng đầu mặt

- Các dị dạng bẩm sinh vùng đầu mặt: dị tật tai nhỏ (microtia)

- Sẹo di chứng bỏng làm giảm hay mất chức năng các cơ quan vùng đầu mặt gây khó khăn trong sinh hoạt và ảnh hưởng đến tâm lí người bệnh

Nhóm hồi cứu

- BN tổn thương vùng đầu mặt có chỉ định làm vạt nhánh đỉnh ĐM TDN

- Hồ sơ BN có mô tả đầy đủ tổn thương, ghi chép đầy đủ phương pháp phẫu thuật

 Tiêu chuẩn loại trừ BN

Nhóm tiến cứu

- Bênh nhân bị các bệnh cấp hoặc mãn tính, không có khả năng trải qua cuộc phẫu thuật

- Có tổn thương vùng thái dương hoặc vùng đỉnh

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

Nhóm hồi cứu

- Hồ sơ không đầy đủ các thông tin cần thiết, ghi chép không rõ ràng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu

Phương tiện nghiên cứu

- Bộ phẫu tích thông thường gồm dao mổ, kéo phẫu tích, kẹp phẫu tích

- Thước Pallmer đo chiều dài nhánh mạch chính, nhánh tận và các nhánh bên bằng, độ chính xác tới 0,1 mm

- Máy ảnh

Phương pháp nghiên cứu

Tiến hành phẫu tích theo một quy trình thống nhất, nhằm xác định tọa

độ điểm phân chia nhánh tận của ĐM TDN (đây cũng chính là nguyên ủy của nhánh đỉnh), xác định hướng đi của nhánh đỉnh, sự phân nhánh

Chuẩn bị tiêu bản phẫu tích, với tiêu bản nửa đầu thì phẫu tích trên bàn phẫu thuật.Với xác nguyên thì cố định chắc chắn ở tư thế nằm ngửa, thẳng người với phần đầu được kê cao hơn so với thân mình để thuận tiện cho phẫu tích

Bước 1: Thiết kế hệ trục tọa độ oxy

Theo Rawling [61], vẽ một đường thằng đi từ tâm lỗ tai ngoài đến bờ dưới ổ mắt đặt tên là “đường thẳng Reid”

Hình 2.1 Đường thẳng Reid [61]

Để thuận tiện cho việc đo các chỉ số sau khi phẫu tích, chúng tôi thiết

kế hệ trục tọa độ oxy dựa trên đường thẳng Reid để xác định tọa độ điểm phân chia hai nhánh tận và định hướng vị trí các nhánh của ĐM TDN Hệ trục tọa độ oxy:

 Lấy O là tâm của lỗ tai ngoài

 Ox là đường thẳng chạy từ tâm điểm lỗ tai ngoài đến bờ dưới ổ mắt

 Oy vuông góc với ox tại tâm lỗ tai ngoài

Bước 3: Phẫu tích mạch máu và TK

Phẫu tích mạch thực hiện bắt đầu từ thân ĐM ở trước nắp tai vì ở vị trí này ĐM to và dễ tìm Sau đó bóc tách lần theo bó mạch lên trên ra dần ngoại

vi cho tới khi nhánh phân chia nhỏ dần đi vào lớp bì hay nối tiếp với nhánh đỉnh bên đối diện thì kết thúc

Phẫu tích TM tiến hành tương tự và đồng thời với phẫu tích ĐM

Bước 4: Vẽ và chụp ảnh

Vẽ đường đi của bó mạch TDN và các nhánh của nó lên da bằng cách xuyên kim từ trong ra da tương ứng với đường đi của ĐM Vẽ lại đường đi

của bó mạch TDN theo dấu xuyên kim

Chụp ảnh lại các bước phẫu tích

Bước 5: Đo các chỉ số

 Đo chiều dài các mạch

Đo chiều dài thân chung nhánh đỉnh ĐM TDN: khoảng cách từ nguyên

ủy đến điểm chia các nhánh tận của nó

Đo chiều dài các nhánh tận của nhánh đỉnh ĐM TDN: Đo chiều dài từng nhánh tận bắt đầu từ nguyên ủy đến vị trí chia ra làm nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với các nhánh nhỏ ở cùng bên, bên đối diện hoặc ra da không thể phẫu tích thêm được

Mô tả đường đi, mối liên quan giữa ĐM với TM

Đo chiều dài Nhánh đỉnh TM TDN tương tự như đo trên ĐM Mô tả đường đi, liên quan TM với ĐM

 Đo đường kính các mạch

Đo đường kính nhánh đỉnh ĐM TDN:

- Tại vị trí nguyên ủy nhánh đỉnh khi tách từ ĐM TDN

- Tại nguyên ủy các nhánh tách ra từ nhánh đỉnh TDN

- Đường kính Nhánh đỉnh TM TDN

Đường kính tròn của mạch được tính theo công thức sau

Đường kính dẹt (Đd) x 2

Đường kính tròn (Đt) = 3,14

Bước 6: Định hướng mạch

Đo tọa độ điểm phân chia nhánh tận của ĐM TDN, đây cũng chính là

nguyên ủy của nhánh đỉnh

Lấy thân ĐM TDN làm trục, đo góc tạo bởi thân nhánh đỉnh với thân

ĐM TDN bằng thước đo độ

Tìm mối liên quan của mạch với các mốc giải phẫu tự nhiên vùng đầu, mặt với mục đích định hướng cho lâm sàng khi cần tìm đường đi của mạch, đánh giá sơ bộ phương hướng cần phẫu tích

Chúng tôi dựa vào một số mốc sau:

Lỗ tai ngoài: từ tâm lỗ tai ngoài, chúng tôi vẽ được hệ trục tọa độ oxy xác định vị trí điểm phân chia nhánh tận của ĐM TDN

Bờ dưới hốc mắt: nối với tâm lỗ tai ngoài tạo nên đường thẳng Reid

Bước 7: So sánh kết quả 2 bên trên cùng một xác

Đối với tiêu bản là xác nguyên không phân đôi, hay xác đã được phân đôi, sau khi tiến hành phẫu tích cả 2 bên (bên (T) và bên (P)) thì so sánh kết quả số liệu về các chỉ số như tọa độ nguyên ủy nhánh đỉnh, số nhánh tận cùng của nhánh đỉnh để tìm hiểu sự phân bố mạch máu 2 bên có tương đồng với nhau hay không

2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

 Khám lâm sàng

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới

Về tổn thương: nguyên nhân, vị trí, kích thước tổn thương, phân tích kĩ tính chất tổn thương, xác định rõ yêu cầu về chất liệu và mục đích tạo hình: độn hay che phủ tổn khuyết

Vùng đỉnh: có bị tổn thương không, xác định kích thước vạt, dạng vạt

sử dụng (vạt cuống trung tâm, cuống ngoại vi hay vạt giãn), đo chiều dài cuống vạt, góc xoay của vạt

Khám toàn thân và làm các xét nghiệm thường quy để đảm bảo BN đủ tiêu chuẩn phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu

 Lập kế hoạch phẫu thuật

Xác định phương pháp sử dụng vạt, kích thước vạt và dạng vạt sử dụng, đo chiều dài cuống vạt, góc xoay của vạt

Phương pháp đóng nơi cho vạt

Đối với vạt giãn thì cần phải chuẩn bị kiểu túi giãn, kích thước túi tùy theo kích thước vạt cần lấy

Lên kế hoạch các bước phẫu thuật

 Chuẩn bị BN trước mổ

Thông báo và giải thích cho BN về tình trạng tổn thương, về kế hoạch điều trị và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật, di chứng để lại sau phẫu thuật

Tại nơi cho vạt

Thăm dò cuống mạch nuôi vạt bằng máy siêu âm Doppler cầm tay, xác định đường đi của nhánh đỉnh ĐM TDN và các nhánh tận

Dựa vào vị trí và kích thước tổn thương, thiết kế vạt trên trục mạch sao cho cuống mạch đủ để vươn đến tạo hình tổn thương, chiều dài cuống vạt lấy bằng khoảng cách từ thân ĐM TDN ở vùng trước tai cho đến vùng tổn thương hoặc cuống mạch dài hơn nếu điểm ra nông ở vị trí cao hơn Với dạng vạt đảo

cuống liền thường được thiết kế theo hình elip, hình chữ nhật hay các hình khác tùy theo mục đích tạo hình

Vẽ đường hầm để cuống mạch vạt luồn qua (sử dụng vạt cuống liền)

 Quy trình phẫu thuật

Phẫu thuật được tiến hành dưới gây mê nội khí quản hay gây tê tại chỗ tùy thuộc vào chỉ định tạo hình

 Bước 1: chuẩn bị nơi nhận vạt

Cắt sẹo, bóc tách giải phóng co kéo vùng tổn thương, cầm máu cẩn thận Đo kích thước tổn thương thực tế

 Bước 2: phương pháp tạo vạt nhánh đỉnh ĐM TDN không giãn

Vạt không giãn

Bóc vạt: Bóc cuống vạt đến khi cuống đủ chiều dài vươn đến tổn

thương mà không bị vặn xoắn gập hay căng cuống Tạo đường hầm dưới da Chuyển vạt qua đường hầm dưới da đến nơi nhận Phần cân nông quanh vạt

có thể được dàn trải hay cuộn lại để tăng chức năng độn, khâu cố định vạt vào nơi nhận

Chuyển vạt đến nơi nhận: bóc tách đường hầm rộng rãi khi sử dụng vạt đảo để tránh chèn ép cuống mạch, luồn vạt dưới cầu da đến nơi nhận

Đóng nơi cho vạt: có thể bóc tách rộng hai mép vết thương rồi khâu

đóng trực tiếp nếu lấy vạt kích thước bé Nếu lấy vạt kích thước lớn, nơi cho vạt không khâu đóng trực tiếp được thì ghép da dày toàn bộ Da ghép được

lấy từ nếp lằn mông, nếp lằn bẹn Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào sự sống của vạt, khả năng phục hồi chức năng và liền sẹo nơi nhận và cho vạt

Vạt giãn

Chuẩn bị túi giãn: tùy thuộc vào kích thước vạt cần dùng để phẫu thuật

viên lựa chọn kích thước túi và hình dạng túi cho phù hợp

Khác với các loại vạt khác, vạt giãn trải qua 2 lần phẫu thuật Lần 1 là phẫu thuật tạo khoang đặt túi giãn, phẫu thuật lần 2 là tháo túi giãn bóc vạt và chuyển vạt đến nơi cần tạo hình

Phẫu thuật đặt túi giãn: đường rạch da tránh tổn thương tóc, rạch hết

lớp cân đến màng xương, bóc tách khoang trên màng xương và dưới cân sọ, đặt hệ thống túi giãn và túi trống Chú ý đường rạch da phải được đóng lại bằng chỉ không tiêu ở các lớp tránh biến chứng toác vết mổ hay thông khoang với môi trường bên ngoài gây nhiễm trùng khoang Túi giãn sau khi đặt được bơm 10-15% so với thể tích túi, quá trình bơm giãn được đặt ra tiếp theo cho đến khi túi đạt thể tích mong muốn

Phẫu thuật tháo túi, tạo hình sử dụng vạt da giãn

Sau khi bơm giãn túi đủ lượng da vạt cần sử dụng, phẫu thuật lần 2 để tháo hệ thống túi giãn, thiết kế vạt giãn có hình dáng kích thước phù hợp với tổn thương

Đường rạch da luôn tuân theo nguồn cấp máu của vạt giãn Sau giãn da thường hình thành một lớp bao xơ ở lớp dưới cùng của vạt, phẫu thuật viên có thể giải phóng hoặc cắt bỏ bao xơ để dễ dàng huy động chuyển hướng vạt giãn đến nơi nhận

 Chăm sóc, theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ

Thuốc:

Kháng sinh: kháng sinh phổ rộng hay dùng theo kháng sinh đồ trong trường hợp BN bị nhiễm trùng nặng sau mổ

Hỗ trợ TM và bảo vệ mạch máu

Giảm đau

Giảm phù nề

Thủ thuật khác: rút dẫn lưu, lam dẫn lưu 2 ngày sau mổ

Theo dõi sau mổ:

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Cơ sở đánh giá kết quả:

 Tình trạng sống của vạt và tình trạng liền nơi lấy vạt

 Sự liền sẹo vết mổ

 Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ vùng được tạo hình

Đánh giá kết quả gần: nhận xét kết quả sau 7 ngày phẫu thuật, chia làm các

mức độ:

 Tốt: Vạt sống toàn bộ, đảm bảo che phủ được toàn bộ tổn thương,

nơi nhận vạt liền sẹo thì đầu, phục hồi chức năng, hình dáng và thẩm mỹ; nơi cho vạt sẹo liền tốt

 Khá: vạt thiểu dưỡng 1 phần nhỏ nhưng vẫn đảm bảo che phủ được

tổn thương, hoặc nơi cho vạt chậm liền

 Kém: vạt hoại tử toàn bộ hoặc phần lớn diện tích, hoặc vùng cho vạt

bị ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và hình thể (nhiễm trùng, hoại tử lộ tổ chức dưới cân) Trường hợp vạt da đầu: vạt bị rụng toàn bộ tóc

Đánh giá kết quả xa: sau mổ 03 tháng chia làm các mức độ sau:

 Tốt: vạt đảm bảo phục hồi chức năng, hình thể và thẩm mỹ như: cân

đối với bên lành, có độ dày vạt phù hợp với vùng da lân cận Tóc ở vạt không

bị rụng Nơi cho vạt: sẹo không bị lồi hoặc quá phát; tóc che được sẹo; không

bị rối loạn cảm giác vùng da đầu

 Khá: vạt vẫn đảm bảo phục hồi hình thể nhưng cần sửa chữa bổ sung

để hoàn thiện hơn như: làm mỏng vạt da, thu nhỏ vạt để cân đối với bên lành Tóc ở vạt bị rụng một phần Nơi cho vạt ảnh hưởng nhẹ đến chức, năng như: tóc không che phủ được sẹo, sẹo bị lồi hoặc quá phát, rối loạn cảm giác vùng

da đầu

 Kém: vạt xơ hóa, co kéo hay teo đét không đảm bảo chức năng cũng

như phục hồi hình thể, cần phải phẫu thuật lại hoặc nơi cho vạt sẹo bị lồi hoặc quá phát gây đau ngứa, ảnh hưởng đến sinh hoạt

2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU

Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

3.1.1 Nhánh đỉnh Động mạch Thái dương nông

Nguyên ủy

Trong 31 tiêu bản chúng tôi quan sát thấy có 30/31 tiêu bản có nhánh đỉnh (96,75%), còn 1/31 tiêu bản không thấy nhánh đỉnh (3,25%) Các trường hợp có nhánh đỉnh thì tất cả nhánh đỉnh đều xuất phát từ thân chung ĐM TDN

Theo hệ tọa độ Oxy vị trí phân chia nhánh tận của ĐM TDN có tọa độ trung bình là (3,64 ; 1,99)

Nghiên cứu của chúng tôi xác định vị trí chia nhánh tận của ĐM TDN bằng cách vẽ một hình chữ nhật cách trục ox một khoảng 2cm và cách trục oy một khoảng 1cm, kích thước 2 x 3cm Chúng tôi thấy rằng 93% nguyên ủy nhánh đỉnh tập trung trong một hình chữ này

Biểu đồ 3.1 Vị trí nguyên ủy nhánh đỉnh ĐM TDN trên hệ trục tọa độ Oxy

Khi phẫu tích xác định vị trí xuất phát của nhánh đỉnh từ thân chung

ĐM TDN lấy điểm mốc là cung tiếp gò má, nghiên cứu của chúng cho thấy: 6,45% nguyên ủy nhánh đỉnh ở dưới cung tiếp gò má; 16,1% ngang cung tiếp; còn đa số tách ra ở trên cung tiếp (77,45%)

Các dạng phân chia nhánh đỉnh từ ĐM TDN

Chúng tôi chia các dạng phân chia nhánh đỉnh ĐM TDN thành 3 nhóm

I, II, III như sau:

Nhóm I: Nhánh đỉnh cùng với nhánh trán là hai nhánh tận của ĐM TDN Nhóm II: Nhánh đỉnh là nhánh tận duy nhất của ĐM TDN, không có nhánh trán

Nhóm III: không có nhánh đỉnh, ĐMTDN chỉ có một nhánh tận duy nhất là nhánh trán

Bảng 3.1 Bảng phân loại các dạng phân chia nhánh đỉnh từ ĐM TDN

Hình 3.1 Phân chia nhánh tận ĐM TDN nhóm I (Mã xác 43)

Nhóm II và nhóm III chiếm tỷ lệ bằng nhau và thấp nhất (3,25%)

Số tiêu bản thuộc nhóm này đều nằm bên (T)

Hình 3.2 Phân chia nhánh tận ĐM TDN nhóm II (Mã xác 59)

Hình 3.3 Phân chia nhánh tận ĐM TDN nhóm III (Mã xác 97/2012)

Đường đi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả nhánh đỉnh đều đi theo hướng lên trên và ra phía sau Nhánh đỉnh ĐM TDN nằm trên mặt cân TDN, càng lên trên càng ra nông hơn

Nhánh đỉnh chạy tiếp theo đường đi của ĐM TDN một đoạn, sau đó hướng ra phía sau tạo với trục Ox góc trung bình: 151,5 ± 19,8 độ

Trên tất cả các tiêu bản chúng tôi quan sát thấy trên đường đi nhánh đỉnh có tiếp nối với nhiều nhánh bên như nhánh trán, nhánh tai sau, nhánh chẩm Đi lên cao nhánh đỉnh sẽ tận hết bằng cách chia nhỏ thành một mạng mạch rời khỏi lớp cân TDN và chạy nông ở lớp dưới da, hoặc tận hết bằng cách không chạy nông ra da mà tiếp nối với nhánh đỉnh bên đối diện