Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và khảo sát một số yếu tố tiên lượng sarcom cơ vân ở trẻ em

Bên cạnh việc dựa vào hình thái mô bệnh học trên các tiêu bản nhuộm Hematoxylin Eosin HE thường quy, chẩn đoán và phân loại sarcom cơ vân nên kết hợp với một số phương p

PHỤ LỤC

Phân chia vị trí u nguyên phát, theo EPSSG (2005) có sửa đổi

1 Đầu và cổ

* Hốc mắt

* Cạnh màng não

- Tai giữa/ Khoang mũi và các xoang cạnh mũi/ Hầu mũi

- Hốc dưới xương thái dương

- Các u vùng hốc mắt có ăn mòn xương

* Không cạnh màng não

- Da đầu/ vùng mang tai/ cằm/ cổ

- Khoang miệng/ hầu miệng/ hầu họng/ thanh quản

- Tuyến giáp và cận giáp

2 Vùng tiết niệu- sinh dục

* Bàng quang/ Tuyến tiền liệt

* Không phải bàng quang/ tuyến tiền liệt

- Âm đạo/ âm hộ/ tử cung

- Phần phụ tinh hoàn

3 Chi và thân mình

* Chi

- Chi trên: Bàn tay/ cẳng tay/ cánh tay/ vai

- Chi dưới: Bàn chân/ cẳng chân/ đùi/ mông

- Sau phúc mạc

5 Vị trí khác (trung thất, phổi )

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sarcom cơ vân (Rhabdomyosarcoma - RMS) là loại ung thư mô mềm hay gặp nhất ở trẻ em và là nguyên nhân của 4 - 8% tất cả các bệnh lý ác tính ở trẻ dưới 15 tuổi [1] Trong số các u ác tính ở trẻ em hay gặp nhất, sarcom cơ vân đứng thứ năm sau u hệ thần kinh trung ương, u lympho, u nguyên bào thần kinh và u nguyên bào thận [2] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 350 ca mới mắc với tỷ lệ 4,5/ 1.000.000 trẻ dưới 15 tuổi, trong đó khoảng 50% các trường hợp được phát hiện ở giai đoạn 10 năm đầu đời [3],[4] Hiếm khi sarcom cơ vân xuất hiện ở người lớn [5]

Sarcom cơ vân là loại u ác tính phát sinh từ những tế bào trung mô phôi

có tiềm năng phát triển thành cơ vân Vị trí u thường xuất hiện ở vùng đầu-cổ, đường sinh dục - tiết niệu, sau phúc mạc và tứ chi Tuy nhiên, cũng có thể gặp

u ở các vị trí khác nhau trên cơ thể [6] Dựa vào đặc điểm mô học, sarcom cơ vân có 3 loại chính trong đó loại đa hình thái chủ yếu gặp ở người lớn Ở trẻ

em, sarcom cơ vân phôi (embryonal RMS) với các biến thể chùm nho, tế bào hình thoi khá phổ biến, tiếp đó là sarcom cơ vân nang (hốc) (alveolar RMS) [7] Phân biệt 2 loại này khá quan trọng vì sarcom cơ vân nang thường có tiên lượng xấu, dễ di căn xa Bên cạnh việc dựa vào hình thái mô bệnh học trên các tiêu bản nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) thường quy, chẩn đoán và phân loại sarcom cơ vân nên kết hợp với một số phương pháp khác như nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD), Periodic acid Shiff (PAS), reticulin hay phân tích gen

Ngày nay, với những tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại, phần lớn các ung thư trẻ em đã được hiểu biết rõ hơn từ đó có khả năng phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ Trên thế giới đã có nhiều trung tâm chuyên nghiên cứu về ung thư ở trẻ

em và riêng đối với sarcom cơ vân, các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực điều trị loại ung thư này đã thành lập nên Liên nhóm nghiên cứu sarcoma cơ vân (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study - IRS), trải qua các giai đoạn nghiên cứu IRS I-V (1972-2003) Kết quả đạt được theo như một nghiên cứu về sarcom cơ vân của Mỹ so sánh giữa năm 1975 và 2005 cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm tăng đáng kể, từ 53% đến 65% ở trẻ dưới 15 tuổi và từ 30% đến 47% ở độ tuổi thiếu niên 15 dến 19 tuổi [8]

Tại Việt Nam hiện nay chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ trẻ em được chẩn đoán sarcoma cơ vân đồng thời chưa có công trình nghiên cứu nào đi sâu vào nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh loại u này Chẩn đoán sarcom cơ vân dựa trên hình thái mô bệnh học khá phức tạp, đặc biệt xác định các loại phôi hay nang giúp cho tiên lượng thường gặp khó khăn Bên cạnh đó, việc áp dụng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán chỉ mới được áp dụng ở một số labo hiện đại ở nước ta

Với mong muốn góp phần đem lại những hiểu biết rõ hơn về sarcom cơ

vân ở trẻ em, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu

bệnh và khảo sát một số yếu tố tiên lượng sarcom cơ vân ở trẻ em” nhằm 2

mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh sarcom cơ vân trẻ em

2 Khảo sát một số yếu tố tiên lượng của sarcom cơ vân trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học

Sarcom cơ vân (Rhabdomyosarcoma - RMS) là loại ung thư mô mềm hay gặp nhất ở trẻ em và là nguyên nhân của 4 - 8% tất cả các bệnh lý ác tính ở trẻ dưới 15 tuổi [1],[9] Trong số các u ác tính ở trẻ em hay gặp nhất, sarcom cơ vân đứng thứ năm sau u hệ thần kinh trung ương, u lympho, u nguyên bào thần kinh

và u nguyên bào thận (biểu đồ 1.1)[2] Chỉ tính riêng trong nhóm sarcom mô mềm ở trẻ em, tỷ lệ sarcom cơ vân đã chiếm tới hơn 50% các trường hợp [6],[10] Hàng năm ở Mỹ có khoảng 350 ca mới mắc được chẩn đoán loại ung thư này Tỷ lệ mới mắc ước tính 4,5/1.000.000 trẻ dưới 15 tuổi, trong đó khoảng 50% các trường hợp được phát hiện ở giai đoạn 10 năm đầu đời [3],[4],[8],[11] Số lượng các ca mới mắc hầu như ít thay đổi qua vài thập kỷ gần đây

Hầu hết các trường hợp sarcom cơ vân được chẩn đoán ở trẻ nhỏ và thiếu niên, với hơn 50% gặp ở trẻ dưới 10 tuổi [6] Hiếm gặp u này ở người trên 45 tuổi [1] Tỷ lệ nam tăng nhẹ so với nữ [4],[12]

Nguồn: Pizzo P và cộng sự (1997) [2]

Biểu đồ 1.1 Các u ác tính hay gặp nhất ở trẻ em

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2002), sarcom cơ vân được chia thành 3 nhóm có đặc điểm dịch tễ khác nhau [13]:

- Sarcom cơ vân phôi gặp phổ biến nhất [11] Chỉ tính riêng sarcom cơ

vân phôi (mà không có những đặc trưng phân biệt khác như típ chùm nho, típ tế bào hình thoi) chiếm xấp xỉ 49% trong số tất cả sarcom cơ vân Hàng năm ở Mỹ có khoảng 3/1.000.000 trẻ dưới 15 tuổi mắc bệnh Trẻ dưới 10 tuổi chiếm tỷ lệ cao trong đó 46% gặp ở trẻ dưới 5 tuổi Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu IRS-I và IRS-II là 7,2 tuổi [14] Chỉ 17% xảy ra ở tuổi thiếu niên, người lớn trên 40 tuổi rất hiếm gặp Tỷ lệ nam tăng nhẹ so với nữ (1,2:1) Ở Mỹ, 70% sarcom cơ vân xuất hiện ở người da trắng không phải Tây Ban Nha/ Bồ Đào Nha, 14% ở người Mỹ gốc Phi, 10% ở người Tây Ban Nha/ Bồ Đào Nha và 4,5% ở người Châu Á [15]

- Sarcom cơ vân nang có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện

nhiều hơn ở tuổi thiếu niên và người trẻ tuổi Rất hiếm thấy ngay sau sinh [16] Theo Hiệp hội Ung thư trẻ em Quốc tế (SIOP) và Liên nhóm nghiên cứu sarcom cơ vân (IRS), tuổi trung bình là 6,8- 9,0 [17] Loại này ít gặp hơn loại phôi (chiếm 21% theo IRS, 19% theo SIOP) Tỷ lệ nam: nữ gần như nhau Không thấy có mối liên quan về địa lý và chủng tộc

- Sarcom cơ vân đa hình hầu hết chỉ xảy ra ở người lớn, tuổi trung bình

30-50 và hay gặp ở nam [18]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có những thống kê đầy đủ về tình hình mắc sarcom cơ vân ở trẻ em Các thống kê phần lớn chỉ dừng lại ở tình hình mắc sarcom mô mềm hay tình hình ung thư trẻ em nói chung: Bùi Thị Mỹ Hạnh (2008) nghiên cứu mô bệnh học, độ mô học và tỷ lệ tái phát, sống thêm của

(*) CNST (Central nervous system tumors): u hệ thần kinh trung ương; Lymphoma: u lympho; Neuroblastoma: u nguyên bào thần kinh; Wilm’s tumor (nephroblastoma): u nguyên bào thận; RMS (rhabdomyosarcoma): sarcom cơ vân

các sarcom mô mềm ngoại vi tại bệnh viện K [19]; Nguyễn Công Khanh (1996) nghiên cứu bệnh ung thư vào điều trị tại Viện Nhi trong 5 năm 1991-

1995 [20] Tuy nhiên cũng có một vài thống kê tập trung vào sarcom cơ vân trẻ em nhưng số lượng bệnh nhân ít và chưa áp dụng HMMD Tác giả Bùi Mạnh Tuấn (1996, 2000) nghiên cứu các u phôi ác tính ở trẻ em [21],[22]; hay của Trần Thu Hà (2004) đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của sarcom cơ vân [23] Cho đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào tập trung đi sâu vào nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và các yếu tố tiên lượng sarcom cơ vân ở trẻ em

1.2 Nguyên nhân

1.2.1 Yếu tố di truyền

Cho đến nay nguyên nhân sarcom cơ vân ở trẻ em vẫn chưa được biết đến mặc dù các yếu tố di truyền cũng có được đề cập đến bởi một số rất ít trường hợp bệnh xảy ra ở anh chị em ruột, hay sự xuất hiện của u sau sinh, và sự kết hợp với các loại u khác trên cùng một cá thể [1]

Nhiều nhà nghiên cứu đang tìm nguyên nhân bằng cách gây biến đổi ADN của những tế bào bình thường thành tế bào ung thư Kết quả là người ta

thấy có sự kết hợp của loại sarcom này với tình trạng đột biến gen p53 và hội

chứng Li-Fraumeni Đây là một hội chứng ung thư mang tính chất gia đình,

bộc lộ sự di truyền trội một đột biến dòng tế bào gốc của gen p53 Hội chứng

này đặc trưng bởi một tỉ lệ cao của sarcom xương hay mô mềm (gồm cả sarcom cơ vân), bệnh bạch cầu, u não hoặc tuyến thượng thận và ung thư vú thời kỳ tiền mãn kinh của người mẹ Ngoài ra, sarcom cơ vân cũng xảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân có Bệnh xơ thần kinh típ I và ở bệnh nhân có hội chứng Beckwith-Wiedemann, một hội chứng tăng trưởng quá mức ở bào thai (lưỡi to, phì đại nội tạng và thoát vị rốn) [10]

1.2.2 Yếu tố môi trường

Không giống như nhiều loại ung thư ở người lớn, ở trẻ em vấn đề ung thư nói chung cũng như sarcom cơ vân thường ít có yếu tố liên quan đến lối sống của trẻ hay các yếu tố nguy cơ từ môi trường bên ngoài

Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cho thấy sự phơi nhiễm của cha mẹ trước và trong quá trình mang thai có thể liên quan đến nguy cơ mắc sarcom

cơ vân ở trẻ nhỏ Theo một nghiên cứu tại Mỹ báo cáo năm 1993 và được ghi nhận bởi Nghiên cứu sarcom cơ vân liên nhóm lần thứ ba (IRS-III): việc sử dụng marijuana (cần sa) của người mẹ trong thời gian trước sinh con làm tăng nguy cơ mắc bệnh ở đứa trẻ sinh ra gấp 3 lần, còn nếu dùng cocain thì nguy

cơ này tăng gấp 5 lần Người bố sử dụng marijuana, cocain hay bất kỳ thứ thuốc tiêu khiển nào thì cũng làm tăng nguy cơ mắc sarcom cơ vân ở con lên gấp đôi [12] Ngoài ra, tia X cũng là một yếu tố nguy cơ của căn bệnh này nếu người mẹ bị phơi nhiễm trong thời gian mang thai

1.3 Phôi thai học

Sarcom cơ vân hình thành do sự biệt hóa cơ vân theo một hướng khác thường Những hiểu biết sâu sắc về sự phát triển của cơ vân sẽ giúp ích cho việc xác định các tế bào nguồn sinh ra loại sarcom này [24]

Trong thời kỳ phôi, từ các tế bào trung bì sinh ra các tế bào tạo cơ

(myogenic cells) là những tế bào sẽ biệt hóa để tạo ra các sợi cơ vân dưới sự

kiểm soát của các yếu tố sao chép tạo cơ như PAX3 và PAX7 (Sơ đồ 1.1)

Tuy nhiên, một số tế bào trong những tế bào tạo cơ ấy mất khả năng biệt hóa

đến cùng trong thời kỳ phôi mà thay vào đó lại tạo ra quá mức các “tế bào vệ

tinh” một nhân và bị giữ lại dưới lá đáy của các sợi cơ trưởng thành Những

tế bào vệ tinh là những tế bào hoạt động như yếu tố tiền tạo cơ giúp cho sự duy trì và lớn lên của cơ sau sinh Khi bị hoạt hóa bởi tổn thương cơ, các tế

bào này sẽ tăng sinh, cuối cùng biệt hóa và ngăn cản hình thành các sợi cơ nhiều nhân thông qua quá trình sắp xếp lại một cách thường xuyên và liên tục

bởi các yếu tố thường xuyên tạo cơ (myogenic regulatory facters - MRFs)

Các nhà khoa học qua nhiều thử nghiệm đã chứng minh rằng sarcom cơ vân phôi có thể có nguồn gốc từ những tế bào nguồn sinh cơ (muscle progenitor cells) nằm trong “bể” tế bào vệ tinh còn sarcom cơ vân nang phần lớn là do có sự kết hợp gen PAX-FKHR gây bất hoạt gen PAX3/ PAX7

Sơ đồ 1.1: Mô hình quá trình hình thành cơ vân

1.4 Di truyền sinh học, phân tử

Những bất thường về di truyền sinh học, phân tử của sarcom cơ vân phôi và sarcom cơ vân nang đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có sự khác biệt khá rõ ràng

Sarcom cơ vân nang đặc trưng bởi những bất thường về di truyền học tế bào cho phép phân biệt với các loại sarcom cơ vân khác cũng như các u tế bào tròn nhỏ khác Khoảng 70% các trường hợp có sự chuyển đoạn giữa nhánh dài NST số 2 và nhánh dài NST số 13, t(2;13)(q35;q14) liên quan đến sự kết hợp gen PAX3 và gen FKHR Ngoài ra, một số báo cáo lại thấy có hiện tượng chuyển đoạn diễn ra ở NST số 1 và 13, t(1;13)(p36;q14) gây kết hợp gen PAX7-FKHR Hai chuyển đoạn này chưa từng được kết hợp với bất kỳ loại u

Nguồn: Hettmer S, Wagers A.J (2010)[24]

nào khác, do đó nó được coi là các dấu ấn đặc hiệu cho sarcom cơ vân nang [25] Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp sarcom cơ vân nang đều có sự kết hợp gen này [26],[27],[28]

Sarcom cơ vân phôi được đặc trưng bởi mất đoạn dị hợp tử cho nhiều vị trí liên kết gần nhau trên nhiễm sắc thể (NST) 11p15.5 [29] Mất đoạn dị hợp tử này có thể gây hậu quả trong hoạt động của gen ức chế khối u hoặc những gen như gen tyrosine hydroxylase ở người, hay GOK Những bất thường của cánh ngắn NST 11 cũng được tìm thấy trong một số các u tế bào nhỏ ở trẻ em

kể cả u Wilms’ [30] Ngoài ra một số trường hợp trisomy 8 (3 NST số 8) được tìm thấy trong sarcom cơ vân phôi [31]

Không có thông tin cần thiết về bất thường di truyền tế bào ở sarcom cơ vân phôi tế bào hình thoi Đối với dạng chùm nho, rất ít thông tin mặc dù Plazzo và cộng sự thông báo mất cánh ngắn NST 1 và 3 NST 13 và 18 [32]

1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng

Sarcom cơ vân có thể xuất phát từ bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, tuy nhiên chúng thường xảy ra ở 3 vùng: đầu và cổ, đường tiết niệu - sinh dục (SD) và tứ chi [1],[4]

Nguồn: Gearhart J.P và cộng sự (2010) [4]

Biểu đồ 1.2 Phân bố vị trí sarcom cơ vân

Triệu chứng lâm sàng của sarcom cơ vân tùy thuộc vào vị trí khối u:

- U quanh mắt có thể làm mắt lồi ra hoặc trẻ có biểu hiện lác mắt U ở tai hoặc các xoang mũi có thể gây đau tai, đau đầu, hoặc tắc xoang mũi

- Nếu u xuất hiện ở thân mình, tứ chi hoặc vùng háng (bao gồm cả tinh hoàn), dấu hiệu đầu tiên thường thấy khối hoặc sưng phồng Đôi khi có thể gây đau, đỏ hay những vấn đề khác

- U ở bàng quang hoặc tuyến tiền liệt có thể dẫn tới đái máu, trong khi nếu u ở âm đạo lại gây chảy máu âm đạo Dù u ở đâu u đều có thể phát triển lớn đến mức làm cho bệnh nhân đau hoặc khó đi tiểu và đi lại

- U trong ổ bụng hoặc khung chậu có thể gây nôn, đau bụng, hoặc táo bón Hiếm khi u phát triển trong đường mật nhưng nếu có sẽ dễ gây hội chứng tắc mật với biểu hiện vàng mắt, vàng da

- Ngoài ra, một số triệu chứng khác ít gặp hơn nhưng liên quan đến tiến triển ác tính của sarcom cơ vân như đau xương, ho kéo dài, yếu hoặc gầy sút cân Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan ý nghĩa giữa vị trí xuất hiện khối u tiên phát với một số dưới nhóm của sarcom cơ vân:

- Sarcom cơ vân phôi thường xuất hiện ở vùng đầu - cổ (47%) và

đường tiết niệu - sinh dục (28%) Tại vùng đầu - cổ, u có thể phát triển quanh mắt, mí mắt, hầu miệng, mang tai, ống tai và tai giữa, xoang bướm, hầu mũi, khoang mũi và xoang cạnh mũi, lưỡi và cằm… Các u đường tiết niệu - sinh dục hay gặp là bàng quang, tuyến tiền liệt, mô mềm quanh tinh hoàn…[11]

Ngoài 2 vị trí thường gặp trên, sarcom cơ vân phôi còn có thể gặp ở đường mật, sau phúc mạc, khung chậu, đáy chậu và ổ bụng… Rất ít các

trường hợp loại này thấy ở mô mềm vùng thân mình, tứ chi Dưới nhóm dạng chùm nho thường ở vị trí các khoang tự nhiên: bàng quang, âm đạo, tai, hầu, túi mật… Biến thể tế bào hình thoi hay xảy ra ở phần phụ tinh hoàn, các vị trí khác đều có thể gặp nhưng với tỷ lệ ít hơn [7]

- Sarcom cơ vân nang hay gặp ở vùng chân tay với tỷ lệ 39% [33]

Các vị trí khác có thể là quanh cột sống, vùng đáy chậu và các xoang mũi

- Sarcom cơ vân đa hình thường xảy ra ở sâu trong mô mềm chi dưới

nhưng cũng gặp ở nhiều nơi khác trong cơ thể [18]

1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý Để chẩn đoán sarcom

cơ vân cần thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết và/ hoặc một số xét nghiệm khác

1.5.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm: là phương tiện dễ dàng sử dụng đặc biệt với u nằm ở vùng khung chậu (như ở tuyến tiền liệt hay bàng quang) Với những khối u trong lồng ngực siêu âm khó đánh giá vì xương sườn làm gián đoạn sóng siêu âm

* X quang: Đôi khi được dùng để tìm u, u di căn phổi nhưng không chỉ ra chi tiết các cơ quan bên trong Nói chung ít dùng ở các cơ sở đã có CT scan

* Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scan): Cho những hình ảnh

rõ ràng, chi tiết về khối u gồm độ lớn, sự xâm lấn tổ chức xung quanh, hạch vùng cũng như phổi hoặc các vùng khác của cơ thể nơi u có thể đi đến

* Chụp cộng hưởng từ (MRI): Cũng giống CT scan, chụp MRI đem lại những hình ảnh chi tiết của mô mềm trong cơ thể, có thể thấy u và mô quanh

u Phương pháp này đặc biệt hữu ích nếu u nằm trong một phần cơ thể như

đầu và cổ, tay hoặc chân, hay trong khung chậu MRI có thể mô tả chính xác sự xâm lấn của u, cho những hình ảnh chi tiết về cơ, mỡ và mô liên kết quanh

u, điều này rất quan trọng khi lên kế hoạch phẫu thuật và xạ trị Ngoài ra MRI rất có ý nghĩa với những u có khả năng di căn vào tủy sống hoặc não

* Chụp phát proton (Positron emission tomography scan - PET scan): Ít dùng rộng rãi nhưng giúp tìm ra những vùng nghi ngờ thấy trên các phương pháp khác Các tế bào u có thể hấp thu một số lượng lớn chất phóng xạ Không giống CT hay MRI, nó cung cấp thông tin hữu ích của toàn bộ cơ thể

1.5.2.2 Sinh thiết (Biopsy)

Sinh thiết là phương pháp cần thiết để đem lại khẳng định về loại u vì các kết quả chẩn đoán hình ảnh cũng chỉ mang tính chất gợi ý cho sarcom cơ vân Sinh thiết có thể được làm bằng nhiều cách, phụ thuộc vào vị trí u, tuổi bệnh nhân, sự thành thạo chuyên môn và kinh nghiệm của bác sĩ lấy sinh thiết Mẫu sinh thiết sau đó được gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

* Sinh thiết mở (surgical biopsy): Phẫu thuật lấy ra một mảnh nhỏ của u hoặc toàn bộ khối u và/ hoặc hạch lympho nghi ngờ có u xâm nhập

* Sinh thiết kim (Needle biopsies - NB): Vì lý do nào đó sinh thiết mở không thể được thực hiện, sinh thiết xâm nhập tối thiểu dùng kim nhỏ có thể được áp dụng Có 2 loại sinh thiết kim

- Sinh thiết kim đoạn (core NB): Dùng kim lòng rỗng và mảnh chọc vào u để lấy ra một đoạn mô Nếu u ở nông, bác sĩ có thể đưa kim vào dễ dàng nhưng nếu u nằm sâu trong cơ thể, cần thiết phải dùng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan để định hướng đúng vị trí kim

- Chọc hút bằng kim nhỏ (fine needle aspirated biopsy): thường dùng

để sàng lọc ung thư và chỉ áp dụng với các u có thể chạm tới và lấy được tế bào dễ dàng

* Chọc hút hoặc sinh thiết kim tủy xương: Không dùng để chẩn đoán sarcom cơ vân, thường được dùng sau nhằm tìm sự di căn tủy xương

* Chọc dò tủy sống: Ít dùng nhưng có thể làm đối với u ở đầu, gần hội lưu não, mục đích là tìm tế bào ung thư trong dịch não tủy

1.5.2.3 Các xét nghiệm khác

- Phân tích gen phát hiện bất thường NST

- Các xét nghiệm máu ngoại vi, hóa sinh máu, nước tiểu… đánh giá trước mổ và trước - trong điều trị hóa chất…

1.6 Phân loại mô bệnh học sarcom cơ vân

Lịch sử phân loại:

Năm 1946, Arthur Purdy Stout là người đầu tiên mô tả sarcom cơ vân là một loại u riêng biệt [34]

Năm 1958, Horn và Enterline đã đưa ra hệ thống phân loại đầu tiên trên

cơ sở những đặc trưng về mô bệnh học và lâm sàng của loại u này [35] Từ những trường hợp hồi cứu lại được chẩn đoán là sarcom cơ vân phôi, nang và chùm nho kết hợp với 39 trường hợp của họ để rồi đưa ra một hệ thống phân loại mang tính chất kinh điển, gồm 4 nhóm: sarcom cơ vân phôi (embryonal RMS), chùm nho (botryoid RMS), nang/ hốc (alveolar RMS) và đa hình (pleomorphic RMS) [36],[37] Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều tử vong và vì thế các tác giả đã không thể xác định được bất kỳ sự khác biệt về tiên lượng giữa 4 nhóm này Phân loại này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) chấp nhận từ năm 1969 [38] tuy đến nay

WHO (2002) chỉ chia 3 loại chính gồm: sarcom cơ vân phôi, sarcom cơ vân nang/ hốc và sarcom cơ vân đa hình [13] Liên nhóm nghiên cứu

sarcom cơ vân (IRS) đã từng ứng dụng phân loại này [39],[40],[41],[42] và kết quả nghiên cứu IRS-I và IRS-II qua vài thập kỉ đã gợi ý ở những bệnh nhân có u loại nang thì lâm sàng thường tiến triển nhanh hơn loại phôi [43] Năm 1989, Hiệp hội Ung thư trẻ em quốc tế - International Society for Pediatric Oncology (SIOP) gồm 30 nước Châu Âu đã xây dựng một hệ phân loại nhấn mạnh mối liên quan giữa lâm sàng và sự biệt hóa tế bào ở các típ của sarcom cơ vân có hay không có hình ảnh nang [17] Trên cơ sở hồi cứu lại 513 trường hợp sarcom cơ vân từ danh sách u của SIOP, họ nhận thấy hình thái nang rõ ràng có mối liên quan với vấn đề tiên lượng bệnh Những sarcom

cơ vân dạng chùm nho thưa tế bào và biệt hóa rõ dày đặc tế bào có tiên lượng tốt hơn loại không phải chùm nho thưa tế bào, loại kém biệt hóa dày tế bào và sarcom cơ vân nang

Năm 1992, Viện nghiên cứu Quốc gia Mỹ (National Cancer Institute - NCI) đã đưa ra một hệ phân loại “kinh điển” (conventional scheme) Phân loại bắt đầu có sự kết hợp giữa mô học với tiên lượng bệnh [44]

Trải qua nhiều nghiên cứu IRS I-III, phân loại sarcom cơ vân đã có một vài sửa đổi Đó là sự tồn tại của loại sarcom không biệt hóa (undifferentiated sarcoma) với hình thái tế bào nhỏ không giống bất kỳ loại sarcom nào nhưng lại có đáp ứng với điều trị giống sarcom cơ vân Hay một phát hiện mới về dạng “đặc” (solid) trong nhóm sarcom cơ vân nang của Viện Nghiên cứu Quốc gia Mĩ NCI, tiên lượng loại này cũng giống loại nang [7]

Từ năm 1987 đến 1991, IRS đã thực hiện một nghiên cứu so sánh các hệ thống phân loại khác nhau của sarcom cơ vân nhằm đưa ra một phân loại phù hợp nhất Trên cơ sở hồi cứu lại 800 ca sarcom cơ vân, các phân loại trước đó và tỷ lệ sống sót đối với tất cả các dưới nhóm với sự tham gia của 16 nhà giải

phẫu bệnh đến từ 6 quốc gia và nhiều nhóm nghiên cứu hợp tác lớn trên thế giới (SIOP, NCI, IRS…), phân loại sarcom cơ vân quốc tế (International Classification of Rhabdomyosarcoma - ICR) đã ra đời vào năm 1995 [7] Phân loại này đã cho thấy mối liên quan mật thiết giữa các típ mô bệnh học của sarcom cơ vân với các nhóm tiên lượng khác nhau Trong phân loại này không nhắc tới sarcom cơ vân đa hình (pleomorphic RMS) vì hình thái này cực kỳ hiếm ở trẻ em Tiên lượng nhóm này thường xấu [45]

Bảng 1.1 Phân loại sarcom cơ vân quốc tế - ICR (1995) [7]

Phân loại sarcom cơ vân quốc tế- ICR Tiên lượng tốt

Sarcom cơ vân dạng chùm nho (Botryoid RMS)

Sarcom cơ vân tế bào hình thoi (Spindle cell RMS)

Tiên lượng trung bình

Sarcom cơ vân phôi, NOS (Embryonal RMS, NOS)

Tiên lượng xấu

Sarcom cơ vân nang (Alveolar RMS)

Sarcom không biệt hóa (Undifferentiated sarcoma)

RMS: Rhabdomyosarcoma; NOS: Not otherwise specified (không có đặc trưng khác)

1.7 Đặc điểm hình thái học của sarcom cơ vân

1.7.1 Đại thể

Có ít những đặc trưng về đại thể của sarcom cơ vân [1] Cũng giống các sarcom tiến triển nhanh khác, nó phản ánh mật độ đông đúc tế bào, thành phần mô đệm collagen hay nhầy, sự xuất hiện của những thay đổi thứ phát như chảy máu, hoại tử và loét

Nói chung, những trường hợp u phát triển vào các khoang tự nhiên của

cơ thể như vùng hầu mũi, bàng quang… thì thường có bề mặt rõ, nhẵn, nhiều thùy múi hoặc thấy rõ hình ảnh đa polyp với bề mặt trắng xám, trong như thạch và sáng, cắt ngang qua có thể thấy rải rác ổ chảy máu hoặc dạng nang

Những u nằm sâu có liên quan hoặc phát triển trong cấu trúc cơ (hầu hết sarcom cơ vân ở chân tay) thường ranh giới không rõ và gần như luôn xâm lấn vào tổ chức xung quanh U chắc, dai hơn và có bề mặt lồi, trắng xám đến nâu hồng, trơn nhẵn hoặc có hạt mịn Chúng hiếm khi trở nên lớn, đường kính trung bình lớn nhất 3-4cm Chúng thường có ổ hoại tử và biến đổi nang

1.7.2 Vi thể

1.7.2.1 Sarcom cơ vân phôi, không có đặc trưng khác (Embryonal RMS, NOS)

Sarcom cơ vân phôi khá giống với các giai đoạn khác nhau trong giai đoạn phôi thai của cơ vân bình thường, nhưng hình thái đa dạng hơn nhiều, từ những u kém biệt hóa rất khó chẩn đoán nếu không có sự hỗ trợ của HMMD và HVĐT đến những u giống cơ giai đoạn thai

Sarcom cơ vân phôi điển hình là loại u có số lượng tế bào trung bình, thường thấy có cả những vùng mô đệm nhầy lỏng lẻo xen kẽ vùng đậm đặc tế bào Có thể thấy các ổ tế bào ken sát nhau đứng riêng biệt Ở chỗ mật độ tế bào thưa, các tế bào u thường tụ tập quanh các mạch máu nơi bị phân cách bởi

mô nền nhầy Sợi reticulin có thể thấy rõ nhưng nằm rải rác, ít hơn hẳn so với trong sarcom cơ vân nang

Các tế bào u khá đa dạng gồm các tế bào nhân nhỏ, giàu chất nhiễm sắc xen lẫn các tế bào hình thoi Hạt nhân khó nhận thấy Những vùng không biệt hóa (có thể chiếm ưu thế trong tổ chức u) được hình thành bởi những tế bào hình tròn hoặc hình thoi, nhân kiềm tính mạnh và bào tương khó thấy Kích

cỡ và hình dạng nhân có thể hơi khác nhau, có một hoặc hai hạt nhân và tỉ lệ nhân chia thường cao

Nét đặc trưng lớn nhất của sarcom cơ vân phôi là sự có mặt của những nguyên bào cơ vân Đó là những tế bào lớn hình tròn hoặc bầu dục, bào tương

ưa toan bắt màu hồng do có chứa vật chất dạng sợi /dải hay hạt ưa toan ở gần hoặc quanh nhân Bên cạnh đó, nguyên bào cơ vân còn có hình “dải ruy băng” (ribbon) hay hình “quai” (strap) với nhân kéo dài Một số tế bào có bào tương phát triển 2 hướng, tế bào hình “con nòng nọc” (tadpole) với nhân ở một phía

và chỉ có một hướng phát triển của bào tương Có thể thấy các tế bào “mạng nhện” (spider-web) với những hốc chứa glycogen ngăn cách nhau bởi những sợi rất mảnh của bào tương, nhuộm Periodic acid - Schiff (PAS) dương tính

Vân ngang có thể được tìm thấy trong bào tương tế bào u cho thấy hình thái đặc trưng hơn của sự biệt hóa cơ vân, chúng thường được thấy ở những vùng có nhiều thành phần tế bào hình thoi Hiếm khi thấy vân ngang ở những tế bào hình tròn, mà nếu có thì cũng bị che khuất bởi các tơ cơ sắp xếp đồng tâm ở chu vi của nguyên bào cơ vân Những nguyên bào cơ vân thoái hóa với bào tương ưa toan đậm dạng hyalin và nhân tan nhưng không có vân ngang là một đặc trưng hay gặp của loại u này [1] Tuy nhiên, trong nghiên cứu Kahn và cộng sự với 65 mẫu sarcom cơ vân, hình ảnh vân ngang thấy trên hiển vi quang học chỉ chiếm 25- 30% các trường hợp [46] Schmidt và cộng sự còn phân biệt dạng nguyên thủy (<10% nguyên bào cơ vân), trung bình (10-50% nguyên bào cơ vân) và biệt hóa rõ (>50% nguyên bào cơ vân) [47] Phân biệt hình ảnh vân ngang trong tế bào u với vân ngang với những tế bào cơ bình thường còn tồn tại bởi sự sắp xếp ít điển hình hơn và thường chỉ thấy ở một phần của tế bào u Ngoài ra đôi khi khó phân biệt vân ngang với những thể hạt trong tế bào và khi đó có thể đánh giá kỹ dưới vật kính dầu

Một số trường hợp xuất hiện các tế bào đa hình thái (bất thục sản) là những tế bào lớn có kích thước nhân lớn ít nhất gấp 3 lần nhân của các tế bào

u gần đó, nhân chia đa cực không điển hình Mặc dù nhân đa hình thái nhưng hạt nhân thường không rõ Hình ảnh tế bào này có thể nằm rải rác thành các ổ nhỏ hoặc lan tỏa Những tế bào này được mô tả giống u Wilms’ (u nguyên bào thận) bất thục sản Sarcom cơ vân phôi có nổi bật hình ảnh tế bào đa hình đôi khi rất khó phân biệt với sarcom cơ vân đa hình ở người lớn, trừ khi thấy nhiều vân ngang trong các khối u trẻ em và xác định được những vùng sarcom cơ vân phôi điển hình Theo Kodet và cộng sự, chỉ khi các hình ảnh

đa hình thái tế bào hiện diện lan tỏa ở toàn bộ u thì mới có ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh [48]

Ngoài ra, đôi khi có thể thấy trong sarcom cơ vân phôi, bên cạnh những nguyên bào cơ vân còn có những ổ dạng sụn non hoặc xương, hoặc cả hai loại này Các u loại này xảy ra ở bất kỳ tuổi hay vị trí nào nhưng dường như nó hay gặp ở đường tiết niệu - sinh dục và sau phúc mạc Daya và Scully đã thấy sự biệt hóa sụn ở 45% trong số các trường hợp u cổ tử cung [49]

1.7.2.2 Sarcom cơ vân phôi, dạng chùm nho (Botryoid embryonal RMS)

Lớp biểu mô bề mặt u phải nguyên vẹn để đánh giá sự tập trung dưới biểu mô của tế bào u Các tế bào u tạo thành một lớp riêng biệt nhiều tế bào, tập trung thành ổ, gần với biểu mô bề mặt Tế bào u có thể khó nhận ra do khá giống với tế bào mô đệm thông thường Hình thái mô đệm khá đa dạng, phần lớn gồm cấu trúc mô thưa tế bào và chứa nhầy, bên cạnh đó có vùng mô đệm nhiều tế bào hơn Sự xuất hiện của các tế bào u cũng đa dạng Khoảng một nửa các trường hợp tế bào u nhỏ và nguyên thủy, rất ít biệt hóa cơ, bào tương hình sao (stellate) Một số khác tế bào u có thể lớn hơn, biệt hóa cơ rõ hơn và thấy rõ nguyên bào cơ vân Một vài trường hợp còn thấy hình ảnh thu nhỏ của các bó cơ trưởng thành với các vân ngang và những đặc trưng của cơ bình thường (hay gặp trong sarcom cơ vân ở mắt)

1.7.2.3 Sarcom cơ vân phôi, tế bào hình thoi (Spindle cell embryonal RMS)

Hình thái này được mô tả lần đầu tiên bởi Palmer và cộng sự năm 1981 [50] Đến năm 1992, Cavazzana báo cáo 21 ca sarcom cơ vân phôi nổi bật hình ảnh tế bào hình thoi dài, giống sợi cơ thời kỳ thai ở giai đoạn sau của biệt hóa tế bào, hóa mô miễn dịch và hiển vi điện tử thấy rõ sự biệt hóa cơ vân độ cao [51] Sarcom cơ vân phôi tế bào hình thoi được tách ra khỏi sarcom cơ vân phôi thông thường vì tiến triển lâm sàng thuận lợi hơn

Các tế bào u loại này có xu hướng kéo dài hơn trên mô nền nghèo collagen, nhân “hình điếu xì gà” (cigar - shape) và hạt nhân nổi bật Có 2 dưới nhóm của các u tế bào hình thoi: nghèo collagen và giàu collagen Ở dạng nghèo collagen, các tế bào có xu hướng sắp xếp vào các bó hoặc chùm gợi hình ảnh của leiomyosarcoma Từng tế bào ngăn cách nhau bởi rất ít hoặc không có mô đệm Đối với dạng giàu collagen, mật độ tế bào giảm bởi các sợi collagen phân cách giữa các tế bào u Xu hướng các tế bào tạo thành kiểu

“xoáy lốc” (storiform) hoặc vòng xoắn

1.7.2.4 Sarcom cơ vân nang (Alveolar RMS)

Mô học của sarcom cơ vân nang có sự tập trung dày đặc các tế bào u kém biệt hóa dạng ổ tế bào phôi ác tính Nhân tế bào hình tròn hoặc bầu dục với màng nhân rõ và nhẵn, bào tương hẹp không thấy rõ Nhân có thể lớn hơn nhân tế bào loại phôi, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi bật Các tế bào u đa dạng về kích thước và hình dạng nhưng nói chung thường hình tròn, bầu dục hay hình “củ hành” (bulbous), nhìn kỹ có thể thấy có diềm bào tương ái toan của sự biệt hóa cơ ở quanh nhân tế bào Nhân chia thường thấy

Hình ảnh đặc trưng của sarcom cơ vân nang là tế bào u được bao quanh bởi vách xơ hyalin hóa gợi hình ảnh nang (alveolar), các tế bào ngoại vi của

không gian nang thường tạo thành một lớp lót mặt trong vách xơ, đôi khi dễ nhầm với một loại ung thư biểu mô tuyến hay ung thư biểu mô nhú Các tế bào ở trung tâm nang ít kết dính, trôi nổi trong nang và có thể thoái hóa, hoại tử [52] Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng thấy hình ảnh nang khi quan sát

u, chúng thường chỉ chiếm khoảng 1/10 tổn thương

Biến thể dạng “đặc” (solid) của sarcom cơ vân nang thường không thấy rõ hình ảnh nang, giống như những vùng tế bào tròn của loại phôi nhưng hình ảnh tế bào đơn dạng hơn với rất ít hoặc không có xơ [53] Những vùng tế bào dày đặc này thấy nhiều hơn ở ngoại vi khối u và có lẽ cho thấy giai đoạn phát triển mạnh mẽ nhất của tế bào Chúng có mô đệm như bao khối u khác nhưng các dải mô đệm này quây quanh những ổ tế bào u Không chia thành ngăn rõ ràng, cũng không có hình ảnh nang rõ rệt Nhuộm reticulin cho thấy không có

mô đệm xen vào giữa các tế bào u Về tế bào học của dạng đặc giống với dạng điển hình nang bởi tế bào tròn, tỷ lệ nhân/ bào tương cao Tuy nhiên, Parham D và cộng sự cũng đưa ra nhận định không phải dễ dàng phân biệt những ổ dạng đặc trong sarcom cơ vân nang với những vùng tập trung dày đặc tế bào trong sarcom cơ vân phôi [15]

Sự có mặt của các nguyên bào cơ vân với bào tương có hạt ái toan hay dạng sợi rất có ích cho chẩn đoán sarcom cơ vân nhưng ít thấy ở loại nang, thường không quá 30% các trường hợp Vân ngang nếu có thì hầu như chỉ có thể thấy ở những tế bào u hình thoi

Khác với loại phôi, tế bào khổng lồ nhiều nhân là một đặc trưng quan trọng và nổi bật của sarcom cơ vân nang Tế bào khổng lồ thường có nhiều nhân ở ngoại vi trên nền bào tương ưa toan yếu hoặc nhợt nhạt Những tế bào này chưa từng được thấy có vân ngang đồng thời hình ảnh siêu cấu trúc không thấy các tơ cơ [54]

Di căn tới hạch, phổi và các phủ tạng khác (tim, gan và nhất là ruột) cũng là một sự khác biệt của sarcom cơ vân nang Trường hợp di căn tủy xương lan tỏa dễ chẩn đoán nhầm với bệnh bạch cầu

1.7.2.5 Sarcom cơ vân đa hình (Pleomorphic RMS)

Sarcom cơ vân đa hình cần phân biệt với các sarcom cơ vân khác có hình ảnh đa hình thái nhưng xuất hiện thành các ổ nhỏ và không lan tỏa Thêm vào đó, loại này thường có sự kết hợp của các tế bào lớn đa hình hoặc tròn, nhân tăng sắc, nhân quái và bào tương ái toan đậm Đây là hình ảnh đặc trưng nhất gợi ý cho loại u này Các tế bào mật độ thưa và định hướng lung tung Các nguyên bào cơ vân hình vợt hoặc hình nòng nọc cũng có như trong sarcom cơ vân phôi nhưng khác ở chỗ tế bào lớn hơn nhiều và viền bào tương bất thường hơn Vân ngang hiếm thấy trong khi ở sarcom cơ vân phôi với ổ bất thục sản lại thường thấy hình ảnh vân ngang này [55] Những đặc trưng khác gồm hiện tượng thực bào của tế bào u, tồn tại glycogen trong bào tương và sự xâm nhập lympho bào

1.7.2.6 Sarcom không biệt hóa (Undifferentiated Sarcoma)

U loại này nói chung lan tỏa, không có hình ảnh đặc trưng U có thể thành chùm hoặc giống u tế bào ngoại mạch Các tế bào u thường ken sát nhau, tế bào tròn, lớn hơn tế bào lympho và bào tương ít hoặc vừa Nhân lớn, phồng lên, chất nhiễm sắc mịn, phân tán, có một hoặc rất ít hạt nhân nổi bật [7] Thực tế loại u này âm tính với hầu hết các dấu ấn thông thường Chẩn đoán mang tính chất loại trừ các loại u tế bào trung mô nguyên thủy

1.8 Các kỹ thuật đặc biệt

1.8.1 Nhuộm hóa mô miễn dịch

Nhuộm hóa mô miễn dịch là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán xác định và phân loại sarcom cơ vân Nhiều dấu ấn HMMD đã từng được dùng

cho chẩn đoán sarcom cơ vân nhưng giá trị, độ nhạy và độ đặc hiệu có khác nhau Trong số đó, các kháng thể chống lại desmin (cho loại cơ có các sợi filament trung bình), muscle-specific actin (HHF35) và myoglobin trước đây đã từng được sử dụng hầu hết cho mục đích chẩn đoán

Desmin là một dấu ấn có lẽ khá nhạy với những mô đông lạnh của sarcom

cơ vân nhưng lại kém nhạy hơn khi mẫu cố định formalin Các sarcom cơ vân có nổi bật các tế bào nguyên thủy có thể không nhuộm cho desmin và dấu ấn này không có giá trị phân biệt với sarcom cơ trơn (leiomyosarcoma) Mặc dù độ nhạy của desmin có thể tăng lên khi sử dụng kỹ thuật bộc lộ kháng nguyên nhưng desmin cũng không phải dấu ấn đặc hiệu hoàn toàn Nó có thể dương tính với một số u không phải nguồn gốc cơ như u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (primitive neuroectodermal tumors - PNET), u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), và u trung mô ác tính (malignant mesotheliomas) [56] Tương tự với desmin, muscle-specific actin cũng là dấu ấn nhạy với sarcom cơ vân nhưng không dùng để phân biệt được với sarcom cơ trơn Kháng nguyên này mặc dù kháng nhiều hơn với cố định formalin nhưng có thể cũng âm tính ở sarcom cơ vân kém biệt hóa Smooth muscle actin (SMA) là một dấu ấn rất tốt với những u có biệt hóa cơ trơn nhưng vẫn có thể thấy ở hơn 13% các trường hợp sarcom cơ vân [57] Myoglobin đặc hiệu cho các u

cơ vân nhưng độ nhạy thấp Kahn và cộng sự thấy myoglobin chỉ xuất hiện ở 30% các sarcom cơ vân phôi và 70% với sarcom cơ vân nang [46],[56]

Được phát hiện đầu tiên năm 1987 và 1989, MyoD1 và myogenin (myf3

và myf4 - myogenic factor) là hai dấu ấn rất có giá trị với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán sarcom cơ vân [58],[59],[60] Chúng thường dương tính cho nhân của tế bào u ở giai đoạn sớm của sự biệt hóa cơ vân

Myogenin là một dấu ấn khá đặc hiệu cho sarcom cơ vân Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nhuộm myogenin cho các khối u khác đều có kết quả âm

tính như sarcom Ewing, u nguyên bào thận, u nguyên bào thần kinh, u tế bào tròn nhỏ sinh sợi, u dạng cơ vân, u mô bào xơ ác tính, u vỏ thần kinh ngoại vi ác tính, u nguyên bào xơ cơ viêm, sarcom xơ cơ, leiomyoma, sarcom cơ trơn và sarcom phần mềm dạng nang [61],[62]

Đặc biệt dấu ấn myogenin rất có giá trị khi cần phân biệt sarcoma cơ vân nang và sarcom cơ vân phôi Đối với loại nang, myogenin thường dương tính lan tỏa cho các tế bào u (75-100%) trong khi loại phôi, mức độ dương tính chỉ dưới 25% u [59],[61]

MyoD1 mặc dù được phát hiện đầu tiên và giá trị chẩn đoán gần như myogenin nhưng đôi khi có hiện tượng nhuộm bào tương nền không đặc hiệu nên có thể gây ít khó khăn khi nhận định kết quả [61] Dấu ấn này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp phân biệt sarcom cơ vân đa hình với các sarcom mô mềm đa hình ở người lớn khác [63]

1.8.2 Các phương pháp nhuộm khác

Các phương pháp nhuộm cổ điển như nhuộm PAS (có hay không diastase), nhuộm ba màu Masson, phosphotungstic acid hematoxylin và sắt-hematoxylin hiện nay ít dùng cho chẩn đoán vì không đặc hiệu cho riêng tế bào u và thường chỉ lên màu với các tế bào đã biệt hóa (nguyên bào cơ vân) Tuy nhiên, nhuộm PAS có thể dùng để phân biệt các u tế bào nhỏ khác với sarcom cơ vân vì hầu hết sarcom cơ vân thấy PAS dương tính cho glycogen tồn tại dạng thể vùi trong bào tương của tế bào u [1]

Nhuộm reticulin cho thành phần xơ collagen có thể làm nổi bật hình ảnh nang trong sarcom cơ vân nang, nhất là với dạng đặc thường khó chẩn đoán Reticulin không thấy hoặc rất ít xen vào mô đệm giữa các tế bào u nằm trong nang cũng như với sarcom cơ vân không phải loại nang [1]

1.8.3 Hình ảnh siêu cấu trúc trên hiển vi điện tử

Siêu cấu trúc của sarcom cơ vân tuy cũng tương tự với mô cơ phôi ở các giai đoạn phát triển khác nhau nhưng có sự mở rộng hơn nhiều trong tế bào u [1] Các tế bào u thay đổi từ những tế bào không biệt hóa nguyên thủy với rất ít hạt cơ quan đến những tế bào biệt hóa cao có những đốt cơ phong phú nhưng chưa hoàn chỉnh Ở những tế bào biệt hóa thấp nhất bào tương có thể chỉ gồm các dải tơ cơ mảnh (actin) song song hoặc phân tán, đường kính 6-8

nm và hình ảnh này ít đặc hiệu cho chẩn đoán sarcom cơ vân Với mức độ biệt hóa cao hơn, các tế bào u đặc trưng bởi các dải tơ cơ dày (myosin) khá rõ có đường kính 12-15 nm, các ribosom gắn vào tạo nên phức hợp ribosom-myosin Sự trưởng thành hơn nữa của tế bào được đánh dấu bởi sự biến đổi các tơ loại mỏng (actin) và loại dày (myosin) sắp xếp song song Một số u có các nguyên bào cơ vân biệt hóa cao độ còn thấy rõ các đốt cơ [64] Các sợi cơ thoái hóa có thế thấy xuất hiện của các thể tự thực bào [65]

1.9 Chẩn đoán phân biệt

Sarcom cơ vân cần phân biệt với các sarcom có hình ảnh tế bào hình tròn và hình thoi kém biệt hóa, đặc biệt ở trẻ em và người trẻ tuổi

Các u tế bào tròn nhỏ gồm có u nguyên bào thần kinh, PNET-Sarcom Ewing, sarcom bao hoạt dịch, sarcom phần mềm dạng nang, u dạng cơ vân ác tính, u hắc tố ác tính, u ngoại bì thần kinh hắc tố ở trẻ em và u lympho ác tính

Sarcom cơ vân TB hình thoi giống với sarcom xơ cơ trẻ em, sarcom cơ trơn, sarcom xơ, sarcom bao hoạt dịch, và u tế bào ngoại mạch Hình thái bất thục sản của sarcom cơ vân phôi gần giống u mô bào xơ đa hình ác tính Đôi khi cần phân biệt với hình ảnh biệt hóa cơ vân trong u Wilm’s đặc biệt khi mẫu sinh thiết nhỏ chỉ thấy các tế bào cơ vân đang biệt hóa

Ngoài ra, sarcom cơ vân biệt hóa rõ cần được phân biệt với u cơ vân hoặc

cơ vân tái tạo, còn loại chùm nho lại có thể rất giống một polyp xâm nhập viêm với mô đệm không điển hình…

Trong chẩn đoán sarcom cơ vân cần phân biệt các típ mô bệnh học khác nhau, đặc biệt là phân biệt sarcom cơ vân phôi với sarcom cơ vân nang vì hai loại này có tiên lượng và điều trị gần như khác biệt Có thể dựa vào các yếu tố trong bảng 1.2 để phân biệt hai loại trên [66] Sarcom cơ vân đa hình rất hiếm thấy nhưng không phải không gặp ở trẻ em Cần phân biệt loại này với các típ

mô bệnh học khác nhau của sarcom cơ vân và với sarcom đa hình thái khác như u mô bào xơ đa hình ác tính Dựa vào các hình ảnh đặc trưng của tế bào cũng như nhuộm HMMD có thể giúp phân biệt loại này

Bảng 1.2 Phân biệt sarcom cơ vân phôi và sarcom cơ vân nang

Sarcom cơ vân phôi Sarcom cơ vân nang

Chẩn đoán phân biệt yêu cầu cần đánh giá thông tin lâm sàng, tuổi bệnh nhân và vị trí tổn thương; xem xét tỉ mỉ trên nhiều lát cắt để tìm ra những hình ảnh đặc trưng và đánh giá HMMD với nhiều dấu ấn Một số phương pháp

nhuộm khác cũng có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt như nhuộm PAS và PAS diastase cho glycogen trong bào tương thường thấy ở hầu hết sarcom cơ vân, sarcom Ewing và u hắc tố ác tính nhưng lại không thấy ở hầu hết các sarcom hoạt dịch và u lympho ác tính Cũng cần phân biệt hình ảnh nang với những đường nứt hay khoảng không do lỗi kỹ thuật khác

1.10 Các yếu tố tiên lượng

Theo IRS-II, tiên lượng đối với các trường hợp sarcom cơ vân không những phụ thuộc vào diễn biến bệnh, phương pháp điều trị và sự đáp ứng điều trị mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố liên quan đến tuổi, vị trí u nguyên phát, kích thước u, sự xuất hiện của di căn, những đặc tính sinh học phân tử và đặc biệt là hình thái mô bệnh học của loại u này [1],[9]

* Tuổi: Từ 1 đến 9 tuổi là độ tuổi có tiên lượng tốt nhất đối với sarcom cơ

vân Ngoài độ tuổi này tiên lượng bệnh thường kém hơn [66],[67],[68]

* Vị trí u nguyên phát: Theo IRS-II, các khối u ở hốc mắt thường có tiên

lượng tốt nhất (92% sống 5 năm), tiếp theo là u thuộc đầu-cổ không phải cận màng não và sinh dục-tiết niệu (không gồm bàng quang/tuyến tiền liệt) (80% sống 5 năm) Vị trí có tiên lượng không thuận lợi là bàng quang, tuyến tiền liệt, tứ chi, đầu-cổ cạnh màng não và các vị trí khác [40],[42],[39],[69]

* Đường kính khối u: Đối với những bệnh nhân có khối u nhỏ (≤ 5cm)

có tỷ lệ sống sót cao hơn các trường hợp u lớn hơn [40]

* Di căn xa và hạch vùng: Những trường hợp có di căn tại thời điểm

chẩn đoán bệnh thường tiên lượng xấu [70],[71] Những trường hợp u xâm nhập hạch vùng cũng là một yếu tố tiên lượng không tốt [72]

* Khả năng cắt u hoàn toàn: Theo IRS-III, bệnh nhân sau phẫu thuật

còn thấy u trên đại thể có tỷ lệ sống 5 năm là 70% So sánh với nhóm không còn u sau phẫu thuật thì tỷ lệ này là 90% và nhóm còn thấy u trên hình ảnh vi thể thì tỷ lệ này là 80% [40]

* Típ mô bệnh học: Sarcom cơ vân nang thường có tiên lượng xấu Típ

mô bệnh học này thường kết hợp với một số yếu tố tiên lượng ít thuận lợi khác như tuổi >10, vị trí ở tứ chi và hay di căn làm cho kết quả điều trị thường không tốt so với sarcom cơ vân phôi Một phân tích lớn của IRS-III và

IV đã cho thấy có sự khác biệt giữa tỷ lệ sống 5 năm của loại nang là 65% và loại phôi là 82% trong khi điều trị loại nang cần tích cực hơn nhiều [73]

* Những đặc trưng sinh học: Sarcom cơ vân phôi và nang có những đặc

trưng khác nhau về sinh học phân tử được sử dụng để chẩn đoán và giúp điều trị, theo dõi bệnh Loại nang có tiên lượng xấu hơn cả Ở những bệnh nhân sarcom cơ vân nang có kết hợp gen PAX3-FKHR là một yếu tố tiên lượng bất lợi, trong khi kết hợp gen PAX7-FKHR có ý nghĩa mang lại tiên lượng tốt hơn [27],[28] Những trường hợp loại nang không có kết hợp gen tiên lượng thường tốt hơn nhóm có kết hợp gen và có kết quả điều trị tương tự với sarcom cơ vân phôi [11],[74]

* Đáp ứng điều trị: Bệnh nhân được xạ trị thường có đáp ứng tốt Kết quả

chụp PET sau xạ trị âm tính có thể dự báo hoàn toàn không còn u tồn tại [75]

1.11 Tái phát và di căn của sarcom cơ vân

1.11.1 Tái phát

Các khối u nếu điều trị không đúng thường có tỷ lệ xâm lấn, phá hủy và tái phát cao Tái phát cũng có thể là một tình trạng di căn báo trước nhưng không có nghĩa là tất cả các trường hợp di căn đều do tái phát Ở vùng đầu và cổ, u có xu hướng ăn mòn và phá hủy thành xương ổ mắt và các xoang, xương thái dương hoặc xương chũm, nền sọ và hậu quả nghiêm trọng là gây giãn màng não và “di căn nhỏ giọt” (drop metastases) vào dây sống [1]

1.11.2 Di căn

Di căn tại thời điểm chẩn đoán ước tính chiếm khoảng 20% các trường hợp [76] Các vị trí di căn chủ yếu là phổi, hạch lympho và tủy xương, tiếp

đến là tim, não, màng não, tụy, gan và thận Có ít nhất 2/3 các trường hợp di căn có liên quan đến phổi [77],[78] Tỷ lệ di căn hạch nhiều hay ít thường liên quan đến vị trí khối u: sarcom cơ vân ở tuyến tiền liệt, phần phụ tinh hoàn và

tứ chi hay gặp di căn hạch hơn là u ở hốc mắt và đầu - cổ [76],[79]

1.12 Phân chia giai đoạn và nguy cơ

Giai đoạn của một ung thư là những yếu tố quan trọng nhất đối với việc lựa chọn phương thức điều trị phù hợp Để chẩn đoán chính xác giai đoạn cần

có sự kết hợp chặt chẽ giữa kết quả của chẩn đoán hình ảnh và kết quả sinh thiết, đồng thời với việc kiểm tra trực tiếp các cơ quan trong suốt quá trình phẫu thuật Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về sự phát triển xa của ung thư, sinh thiết cần lấy thêm vào vùng ranh giới u và tổ chức lành, các hạch lympho kế cận, và các khối nghi ngờ ở các phần khác của cơ thể

Chẩn đoán trong sarcom cơ vân cần phải có 3 thông tin về:

- Loại sarcom cơ vân (phôi hay nang)

- Phân giai đoạn theo TNM

- Nhóm lâm sàng (clinical group)

Các yếu tố trên sau đó được dùng để phân chia bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, từ đó cho thấy các giải pháp điều trị phù hợp nhất [80],[81]

* Phân giai đoạn theo TNM [82]

Phân chia giai đoạn theo TNM được xác định trước khi bắt đầu điều trị, về cơ bản dựa vào:

- T (tumor): Khối u chính

- N(nodes): hạch lympho vùng

- M (matastatases): di căn

- Đường sinh dục hoặc tiết niệu, ngoại trừ bang quang hoặc tuyến tiền liệt

- Các ống mật (các ống dẫn mật từ gan vào ruột)

● U có thể ở mọi kích cỡ, có thể phát triển vào vùng xung quanh và/ hoặc

đi tới hạch lympho gần đó nhưng không vào các vùng xa của cơ thể

Giai đoạn 2

● U xuất hiện ban đầu ở một vị trí không thuận lợi:

- Bàng quang hoặc tuyến tiền liệt

- Một tay hoặc chân

- Một vị trí cạnh màng não (đường mũi xoang, tai giữa và phần họng trên )

- Bất kỳ vùng nào của cơ thể mà không đề cập ở giai đoạn 1

● U có đường kính ≤ 5cm và không có bằng chứng của xâm lấn vào hạch vùng hay di căn xa

Giai đoạn 3

● U xuất hiện ban đầu tại một vị trí không thuận lợi (như ở giai đoạn 2) ● Và một trong hai điều kiện sau:

- U có đường kính ≤ 5cm nhưng đã xâm lấn hạch vùng

- Đường kính u > 5cm và có thể có hoặc không xâm lấn hạch vùng

● Cả 2 trường hợp đều không có di căn xa

Nhóm I: Gồm những bệnh nhi có sarcom cơ vân khu trú (chưa xâm lấn

hạch vùng hay di căn) và được cắt bỏ hoàn toàn

Nhóm II: Gồm những bệnh nhi đã được phẫu thuật cắt bỏ u nhưng các tế

bào ung thư vẫn được thấy ở diện cắt, ở hạch vùng, hoặc cả 2 vị trí Trong tất cả các tình huống, cần lấy được hết tổ chức ung thư càng nhiều càng tốt

Nhóm III: Bệnh nhi có u không được lấy hết, phần u còn lại có thể thấy bằng

mắt thường U có thể xâm lấn hạch vùng nhưng không có dấu hiệu của di căn

Nhóm IV: Những bệnh nhi có bằng chứng của di căn xa tại thời điểm chẩn

đoán như di căn phổi, gan, xương, tủy xương hay các cơ, hạch lympho ở xa

* Các nhóm nguy cơ

Việc sử dụng các thông tin về loại sarcom cơ vân, phân giai đoạn theo TNM và nhóm lâm sàng sẽ giúp phân loại bệnh nhân vào 3 nhóm nguy cơ, từ đó đưa ra những phương thức điều trị hiệu quả nhất Các nhóm nguy cơ được xây dựng dựa vào kết quả của các nghiên cứu trên bệnh nhân trước đó gồm:

Nhóm nguy cơ thấp: khoảng 1/3 trường hợp nằm trong nhóm này, gồm:

- Những trẻ TNM giai đoạn 1, sarcom cơ vân phôi và ở nhóm I, II hoặc III

- Những trẻ giai đoạn 2 hoặc 3 nằm trong nhóm I hoặc II

Nhóm nguy cơ trung bình: khoảng ½ trẻ sarcom cơ vân ở nhóm này, gồm:

- Những trẻ giai đoạn 2 hoặc 3, sarcom cơ vân phôi và nhóm III

- Những trẻ sarcom cơ vân nang chưa có di căn xa (giai đoạn 1, 2 hoặc 3)

Nhóm nguy cơ cao: những trẻ sarcom cơ vân giai đoạn 4

1.13 Điều trị

Điều trị sarcom cơ vân khá phức tạp Việc điều trị phụ thuộc vào sự phát triển lan rộng của từng loại sarcom cơ vân và phẫu thuật lấy được u đến đâu Các phương thức điều trị đối với sarcom cơ vân gồm: Phẫu thuật - Hóa trị liệu

- Xạ trị - Hóa trị liệu liều cao và ghép tế bào gốc (rất hiếm)

Hầu hết các bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt u nếu có thể mà không gây những thương tổn nặng nề hay biến dạng Một vài trường hợp có thể dùng hóa trị kèm hay không kèm với xạ trị trước tiên để cố gắng làm u co lại, sau đó phẫu thuật có thể dễ thực hiện hơn Ngay cả khi phẫu thuật lấy hết khối u, tất cả các bệnh nhân sau đó đều cần dùng hóa trị liệu Nếu phẫu thuật không lấy hết tổ chức ung thư hoặc ung thư có một số đặc điểm ít thuận lợi, liệu pháp xạ trị sẽ được sử dụng tiếp theo [80]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả bệnh nhân sau sinh thiết/ phẫu thuật, có chẩn đoán MBH là sarcom

cơ vân từ năm 2008 - 2014 tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi TW

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân ≤ 15 tuổi sau sinh thiết u/ phẫu thuật, có chẩn đoán MBH

là sarcom cơ vân

- Có tiêu bản và khối nến chứa mẫu bệnh phẩm

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đầy đủ các thông tin nêu trên

- Các trường hợp chỉ xác định được vị trí u di căn mà không xác định được u tiên phát

- Các trường hợp u tái phát mà không có mẫu sinh thiết u tiên phát hoặc

có mẫu sinh thiết u tiên phát nhưng ngoài thời gian nghiên cứu của đề tài

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

- Lập phiếu nghiên cứu thống nhất cho mỗi bệnh nhân để thu thập số liệu

2.2.2 Chọn mẫu - Cỡ mẫu

Chọn mẫu có chủ đích Trên cơ sở tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi đã chọn được 51 trường hợp đủ tiêu chuẩn, trong đó hồi cứu 40 trường hợp và tiến cứu 11 trường hợp

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Nhóm hồi cứu

Nghiên cứu từ tháng 01/2008 – 12/2013

- Tìm lại phiếu lưu kết quả GPB, tiêu bản và khối nến tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi TW

- Tìm lại hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi TW

- Cắt nhuộm lại trong trường hợp tiêu bản không còn đọc được vi thể

- Nhuộm HMMD với các trường hợp chưa đầy đủ và chẩn đoán chưa

* Đánh giá đại thể

- Xác định loại mẫu sinh thiết u: cắt toàn bộ u/ một phần u hay sinh thiết kim để chẩn đoán

- Mẫu bệnh phẩm được lấy toàn bộ (nếu bệnh phẩm nhỏ/ sinh thiết kim) hoặc lấy ở các vùng tổn thương khác nhau (nếu bệnh phẩm lớn) Phần còn lại được lưu giữ trong dung dịch formol trung tính 10% đề phòng khi cần lấy mẫu thêm

- Đối với loại mẫu do cắt toàn bộ u:

+ Đo và ghi nhận kích thước bệnh phẩm (đơn vị cm) + Xác định hình dạng, vỏ/ ranh giới đại thể của u

+ Nhuộm diện cắt bằng mực, để khô sau đó pha bệnh phẩm (chú ý lấy bệnh phẩm tại vị trí diện cắt)

+ Đánh giá mật độ, đặc điểm tổ chức u

- Ghi nhận và đánh giá đặc điểm tổ chức hạch, di căn (nếu có)

* Kỹ thuật vi thể

- Các mảnh sinh thiết được cắt với độ dày 2-3 mm, kích thước dưới 2,5x2cm, cố định trong dung dịch formol trung tính 10%, chuyển đúc, cắt nhuộm HE theo quy trình thường quy

* Nhuộm hóa mô miễn dịch:

Nhuộm HMMD với các dấu ấn kháng nguyên cơ vân: desmin, myogenin cho tất cả các trường hợp nghiên cứu; sử dụng các dấu ấn miễn dịch của hãng Dako - phương pháp nhuộm chuỗi polymer (Polymeric method, Envision systerms)

Quy trình như sau:

1 Mảnh sinh thiết (3 – 4μm) được gắn trên tiêu bản dính superfrost,

làm khô tự nhiên, để tủ ấm 37º qua đêm

2 Loại nến bằng Toluen và cồn theo quy trình thường quy, rửa – ngâm

trong nước 5 phút

3 Bộc lộ KN trong dung dịch 0,01M citric acid, sôi trong lò vi sóng 12

phút Để nguội tự nhiên 30 phút Rủa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần

x 3 lần

4 Khử KN nội sinh bằng dung dịch H2O2 3%/TBS x 10 phút, rửa

trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần

5 Phủ KT 1 trong 30 phút

6 Rửa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần

7 ủ với phức hợp KT 2: Dako envision 30 phút

8 Rửa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần

9 Gắn màu DAB ~ 5 phút, rửa nước chảy 10 phút

10 Nhuộm nhân Hematoxilin 3 – 5 phút, loại nước, phủ lamen

2.3 Địa điểm thực hiện

- Kỹ thuật vi thể được thực hiện tại khoa GPB - Bệnh viện Nhi TW

- Đọc tiêu bản dưới kính hiển vi quang học có độ phóng đại từ 40, 100,

200 và 400 lần dưới sự giúp đỡ, kiểm tra từ các nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm và thầy hướng dẫn

2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Một số yếu tố dịch tễ

- Tuổi, chia ra các nhóm: dưới 5 tuổi; 5 - dưới 10 tuổi và 10 - 15 tuổi

- Giới: nam, nữ

2.4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh

2.4.2.1 Đại thể

- Vị trí u nguyên phát: phân chia thành các nhóm: đầu và cổ (A), vùng tiết niệu - sinh dục (B), chi và thân mình (C), u bụng (D) và vị trí khác (E) [40],[42] Mỗi nhóm gồm các vị trí cụ thể (Phụ lục)

- Kích thước u: lấy đường kính lớn nhất của u

2.4.2.2 Vi thể

- Phân loại típ mô bệnh học theo WHO 2002 [13]

+ Sarcom cơ vân phôi

+ Sarcom cơ vân nang

+ Sarcom cơ vân đa hình

- Phân loại típ mô bệnh học theo nhóm tiên lượng theo ICR 1995 [7]

+ Nhóm tiên lượng tốt: Sarcom cơ vân phôi dạng chùm nho và tế bào hình thoi + Nhóm tiên lượng trung bình: Sarcom cơ vân phôi, không có đặc trưng khác- NOS

+ Nhóm tiên lượng xấu: Sarcom cơ vân nang, đa hình/ không biệt hóa

- Xác định một số các đặc điểm vi thể của sarcom cơ vân và mối liên quan

với típ mô bệnh học: Nguyên bào cơ vân, vân ngang, bất thục sản, hoại tử,

chảy máu, tăng sinh mạch, xâm nhập mạch…

- Xác định mức độ bộc lộ của dấu ấn desmin, myogenin và mối liên quan với típ mô bệnh học

Theo Kumar S và cộng sự, mức độ bộc lộ với dấu ấn miễn dịch được xác định theo tỷ lệ tế bào u dương tính (+) < 25% ; 25-50%; 50-75%; 75-

100% và âm tính (-) [61]

2.4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh (theo IRS-II)

- Tuổi

- Vị trí u nguyên phát

- Kích thước u

- Di căn và hạch vùng

- Típ mô bệnh học

2.5 Phân tích và xử lý số liệu

Phân tích số liệu bằng các thuật toán thống kê, xác suất, kiểm định dựa vào phần mềm SPSS 16.0:

- Tính trung bình, độ lệch, tỷ lệ % của các đối tượng nghiên cứu

- Xét liên quan giữa 2 biến, sử dụng test Khi bình phương, Fisher chính xác hoặc Phi & Cramer’s

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu được thực hiện nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị, đánh giá tiên lượng bệnh, từ đó gợi ý cho các nhà ung thư chiến lược điều trị đạt kết quả cao nhất cho bệnh nhân

- Thông tin cá nhân của bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án và phiếu kết quả giải phẫu bệnh sẽ được đảm bảo giữ bí mật

- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương luận văn Cao học trường Đại học Y Hà Nội thông qua Tư liệu nghiên cứu trong đề tài được khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi TW chấp nhận và lãnh đạo bệnh viện cho phép sử dụng

- Sau khi hoàn thành nghiên cứu, kết quả nghiên cứu sẽ được công bố rộng rãi, làm tài liệu tham khảo và nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm phân bố bệnh theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Nhận xét: Bệnh xuất hiện hầu hết ở trẻ dưới 10 tuổi (94,1%) trong đó

2 tuổi và 3 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn cả (25,5% và 27,5%)

Tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán bệnh là 3,7 ± 2,95

Tuổi vào viện nhỏ nhất là 3 tháng tuổi và lớn nhất là 14 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Nhận xét: Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là dưới 5 tuổi (74,5%) Tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc bệnh càng giảm dần

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

- Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ít có sự khác biệt: Nam/Nữ =1,04

3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh và một số mối liên quan

3.2.1 Đặc điểm đại thể

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát

Đầu và cổ (A)

5 BN (9.8%)

Không cạnh màng não 0 0.0

Tiết niệu- sinh dục (B)

BN: bệnh nhân

A B C D E

- Nhận xét: Tỷ lệ sarcom cơ vân gặp nhiều nhất ở chi và thân mình

(33,3%), tiếp đến là ở bụng (29,4%) và tiết niệu - sinh dục (bàng quang, âm

đạo) (25,5%) U vùng đầu và cổ ít gặp (9,8%)

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát