Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng theo vị trí u não ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ U não là thuật ngữ thường dùng có quy ước để chỉ các khối u xuất phát từ nhiều cấu trúc khác nhau trong hộp sọ như mô não thực thụ, các màng não, các dây thần kinh sọ, các mạc

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là thuật ngữ thường dùng có quy ước để chỉ các khối u xuất phát

từ nhiều cấu trúc khác nhau trong hộp sọ như mô não thực thụ, các màng não, các dây thần kinh sọ, các mạch máu, tuyến nội tiết…và các u di căn trong sọ [1] Ở trẻ em, u não đứng hàng thứ 2 sau u tạo huyết (bệnh bạch cầu cấp) [2],[3],[4],[5],[6],[7] Tại Mỹ, khoảng 1.500 trẻ em được chẩn đoán u não mỗi năm và có trung bình 3-5 trường hợp/ 100.000 trẻ được phát hiện [7]

Tại Việt Nam, trẻ mắc u não có xu hướng ngày càng tăng, thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2003-2008 của Trần Văn Học thấy có 340 trường hợp nhập viện, chiếm 3,5% bệnh nhân của khoa Thần kinh [8]

Tỷ lệ sống qua khỏi khoảng 60%, tỷ lệ này thay đổi theo tuổi mắc bệnh

và thể u não, chẩn đoán và điều trị sớm, đầy đủ Tỷ lệ tử vong cao ở những trẻ càng nhỏ tuổi và ở những u ác tính [9]

U não xảy ra ở mọi lứa tuổi, đa phần là u nguyên phát và hay gặp nhất

là u dưới lều tiểu não như u sọ hầu, u tiểu não Theo mô bệnh học u não trẻ

em thường gặp là u thần kinh đệm chiếm tỷ lệ 75% [10]

Biểu hiện lâm sàng có thể gặp các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào kích thước và vị trí của khối u Chẩn đoán dựa vào các hội chứng, dấu hiệu có

liên quan đến hội chứng tăng áp lực nội sọ và các biểu hiện theo vị trí của

khối u trong não [11],[12]

Sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính

và cộng hưởng từ đã góp phần rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác vị trí khối u, điều trị và tiên lượng bệnh

điều trị như phẫu thuật, xạ trị và thuốc hóa trị cho bệnh nhi còn khó khăn Hiện nay nhờ các phương tiện cho chẩn đoán và điều trị đã được trang bị ngày càng hoàn thiện, thuốc điều trị ung thư đã được sử dụng ở nhiều bệnh nhi nên

tỷ lệ bệnh nhi u não có cuộc sống kéo dài hơn đã tăng lên Chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn xác định lại sự phân bố của u não trẻ em trong những năm gần đây và tìm những đặc điểm lâm sàng của u não hoặc nhóm u não ở trẻ em giúp cho chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Vì vậy đề tài được thực hiện:

“ Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng theo vị trí u não ở trẻ em ” với 2 mục tiêu chính:

trí u não trẻ em

Ribinstein (1972) thông báo 55% u nội sọ là u nguyên bào, 20% u tế bào hình sao, 6% u màng não thất, 6% u nguyên tủy bào, 5% u tế bào thần kinh đệm ít nhánh [2]

Theo thống kê từ 1978 đến 1984, tổng hợp các báo cáo về u nội sọ và tủy sống cho thấy có khoảng 2-19 trường hợp mắc bệnh trong 100.000 dân mỗi năm tại Mỹ Trong đó lứa tuổi từ 0-4 chiếm 3,1/100.000 dân, tỷ lệ trai/gái

là 1,1 : 1 [4]

Nghiên cứu dịch tễ ở nước Đức từ 1990 - 1999 với 3268 trẻ dưới 15 tuổi bị u não, người ta thấy tỷ lệ mắc mỗi năm là 2,6/100.000 trẻ, trong đó u tiểu não chiếm 27,9% [5]

Việc điều trị đã có nhiều tiến bộ từ vài thập kỷ gần đây, nhưng u não ở trẻ em vẫn còn là bệnh nặng, chi phí điều trị cao, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chung cho toàn bộ các loại u não là 64% [6]

Theo Pollack, trong các trường hợp u não ở trẻ em, khoảng 10% xuất hiện dưới 2 tuổi, 20% từ 2 đến 5 tuổi, 25% từ 3 đến 10 tuổi, 45% trên 10 tuổi [15]

Tại nước Mỹ, dựa trên dữ liệu từ các khối u não, tỷ lệ ước tính lành tính

và ác tính khoảng 4,5 trường hợp trên 100.000 người trong một năm cho trẻ

em và thanh thiếu niên hoặc dưới 19 tuổi [4] Khoảng 3750 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm Tỷ lệ sống sót sau năm năm ước tính cho tất cả các khối u thần kinh trung ương chính là khoảng 66% bệnh nhân dưới 19 tuổi [4]

Cuối năm 2007 ước tính có 5.582 người dân Australia được chẩn đoán

u não trong 26 năm trước đó, trong đó có 2.444 người được chẩn đoán trong 5 năm trước đó [14]

Trong năm 2010 tại Australia có 1680 trường hợp mới mắc bệnh ung thư não chiếm 1,4% của tất cả các bệnh ung thư mới Trong đó có 986 trường hợp nam giới và 693 trường hợp nữ giới [14],[15]

Năm 2011 có 1.272 trường hợp tử vong do u não chiếm 2,9% tất cả trường hợp ung thư ở Australia [14],[15]

Tại Mỹ, năm 2013 dự đoán chẩn đoán mới có 3050 trẻ em dưới 15 tuổi được chẩn đoán u não nguyên phát U tuyến yên chiếm 13%, u thần kinh đệm chiếm 30% trong tất cả u não, u tế bào hình sao chiếm 7% [16]

Thống kê toàn diện ở Việt Nam được công bố năm 1975, dựa trên 408 trường hợp u nội sọ đã mổ và có chẩn đoán mô học cho thấy: u thần kinh đệm chiếm 42% , u nguyên bào thần kinh đệm chiếm 18%, u nguyên tủy bào: 9%,

u tế bào hình sao: 7,1%, u màng não thất: 3,5%, u nguyên bào xốp: 2,2%, u tế bào thần kinh đệm nhỏ: 1,4%, u tuyến tùng: 0,7%, u màng não: 17%, u dây thần kinh sọ: 10%, u nhú đám rối mạch: 1,4%, u tuyến yên: 1,2%, u khác: 30,7% [9]

Thành Ngọc Minh (2001) nhận xét 30 trường hợp u não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi cho thấy u nguyên tủy bào chiếm 53,3% u não nói chung, chiếm 93,7% trường hợp u tiểu não [17]

Trần Văn Học nghiên cứu từ năm 2003- 2008 có 383 trường hợp u não nhập Bệnh viện Nhi Trung ương chiếm 3,5% bệnh nhân của khoa Thần kinh, trong đó u tiểu não chiếm 46%, u bán cầu chiếm 19%, u sọ hầu chiếm 14%, u thân não chiếm 12% Kết quả giải phẫu bệnh thường gặp là u nguyên tủy bào,

u tế bào hình sao, u màng não thất [8]

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Phần lớn các khối u não có bất thường về gen liên quan đến kiểm soát chu kỳ tế bào, gây ra sự phát triển tế bào không kiểm soát được [18] Những bất thường là do thay đổi trực tiếp trong các gen, hoặc bằng cách sắp xếp lại nhiễm sắc thể làm thay đổi chức năng của gen Bệnh nhân có điều kiện di truyền nhất định (neurofibromatosis, bệnh von Hippel-Lindau, hội chứng Li-Fraumeni, và bệnh nguyên bào võng mạc) cũng đã làm tăng nguy cơ phát triển các khối u của hệ thống thần kinh trung ương Cũng đã có một số báo cáo của trẻ em trong các gia đình phát triển các khối u não cùng một người không có bất kỳ các hội chứng di truyền [19]

Phân tử, được gọi là RTEL1( Regulator of telomere elongation helicase 1), được biết đến chịu trách nhiệm duy trì các đầu của nhiễm sắc thể, các cấu trúc có chứa các vật liệu di truyền ADN (Acid deoxyribonucleic) Hiện tại các

phát triển và phân chia không có những sai lầm di truyền [20]

Khi RTEL1 chứa một lỗi ngăn không cho nó liên kết với PCNA, sao chép DNA bị phá vỡ và những sai lầm được thực hiện, có thể dẫn đến ung thư Khi các nhà nghiên cứu nhìn vào những con chuột có gen RTEL1 là sai lầm trong cách này, họ tìm thấy một sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ mắc một

số loại ung thư, bao gồm ung thư hạch và u nguyên bào tủy, loại phổ biến nhất của u não trẻ em [20]…

U não có thể kèm theo hiện tượng đột biến hoặc mất đoạn của một số nhiễm sắc thể như u thần kinh đệm mất đoạn 17p [21] U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái mất đoạn nhiễm sắc thể số 10 [21] U màng não với sự mất đoạn ở nhiễm sắc thể 22 [21]

Nghiên cứu đã tiến hành điều tra bố mẹ của trẻ em có khối u não và tiếp xúc với quá khứ của họ với hóa chất nhất định như: nitrosamin, nitrosourea, hydrazine và polycyclic hydrocarbon Một số hóa chất có thể thay đổi cấu trúc của một gen có thể bảo vệ cơ thể khỏi bệnh tật và ung thư [22] Người lao động trong lọc dầu, sản xuất cao su, và các nhà hóa học có tỷ

lệ mắc cao hơn của một số loại khối u Đã có những báo cáo về hiện tượng

tăng nguy cơ mắc u tại hệ thần kinh ở trẻ có bố mẹ làm việc tiếp xúc với các yếu tố trên

Một số yếu tố mắc phải như ảnh hưởng của tia xạ, thuốc lá, virus có liên quan làm tăng nguy cơ u đám rối mạch mạc và u màng não thất như: Herpes, polyoma Vai trò của nhiễm Epstein - Barr và HIV có ảnh hưởng đến miễn dịch và cấu tạo tế bào Cấy ghép các tổ chức, do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm một số virus (thủy đậu, herpes liên quan đến u não glioma bậc thấp) [23]

Đến nay chưa có bằng chứng thuyết phục về yếu tố nguy cơ của sử dụng điện thoại di động gây nên u não [24]

Nguy cơ u não mới tăng cao ở những trẻ có tiền sử điều trị xạ trị các khối u ác tính khác Đã có báo cáo trên 40 trẻ bị u tế bào hình sao ác tính trên lều tiểu não xảy ra trong thời gian từ 2-24 năm sau khi bị nhiễm tia xạ với liều

Hình 1.1: Giải phẫu của não theo Đỗ Xuân Hợp [28]

Não bao gồm 5 phần chính: bán cầu đại não, não trung gian, não giữa,

thân não, tiểu não [28]

Đại não là phần lớn nhất của não, đại não chiếm toàn bộ tầng trước và tầng giữa của hộp sọ, ở tầng sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não Vỏ não là phần lớn nhất Bề mặt vỏ não hình thành nhiều nếp gấp Những nếp gấp này được chia thành hai bán cầu não tách biệt với nhau bởi vết nứt sâu và được liên kết với nhau bởi thể trai Các bán cầu não được chia thành các thùy: thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương Diện tích bề mặt của não khoảng

1600 cm², dày khoảng 3 mm; và có sáu lớp mỏng, mỗi lớp bao gồm số lượng các loại nơron khác nhau có thể được quan sát tại bề mặt lớp [28]

Não trung gian hay gian não được bao quanh bởi vỏ não và được định

vị xung quanh não thất ba [28], [29] Não trung gian bao gồm đồi não là cầu nối giữa các giác quan Vùng dưới đồi đặt ở phía dưới gian não rất quan trọng đối với sự điều khiển các chức năng tự động (không có ý thức) Cùng với tuyến yên, vùng dưới đồi điều khiển quá trình bài tiết hormon

Não giữa là một phần nhỏ của não Cầu não Varolii một cầu nối giữa các vùng thần kinh Tiểu não điều khiển di chuyển thuận tiện Hành não giống như tủy sống và được kết nối trực tiếp với nhau Nhiều trung tâm phản xạ như trung tâm vận mạch và trung tâm thở được đặt ở hành não [28]

Tiểu não nằm trong hố sọ sau, mặt trên được ngăn cách với phần sau của đại não bằng lều tiểu não [29] Chức năng của tiểu não là điều hòa hoạt động của cơ bám xương ở dưới mức ý thức, tiếp nhận và phân tích cảm giác thăng bằng Tổn thương tiểu não dẫn dến sự vận động vụng về, mất phối hợp động tác, dáng đi lảo đảo và mất khả năng thực hiện các động tác nhịp nhàng, đều đặn và chính xác [30]

Thân não gồm hành não, cầu não và trung não Hành não là phần dưới cùng của thân não, đầu dưới của nó liên tiếp với tủy sống Cầu não nằm giữa hành não và trung não Mặt trước cầu não nằm trên mỏm nền xương chẩm,

của khe trung tâm Kích thước của mỗi vùng tỉ lệ thuận với yêu cầu về mức

độ chính xác của quá trình điều khiển cảm giác và vận động Đặc biệt vùng cảm giác tương ứng với môi và tay khá rộng và vùng tương ứng với phần giữa

cơ thể thì nhỏ Trung tâm thị giác được đặt trong một vùng khác của não [28]

1.3.2 Sự lưu thông của dịch não tủy

Dịch não tủy là một loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong các não thất và trong khoang dưới nhện do các đám rối màng mạch trong các não thất bài tiết Dịch não tủy choán đầy trong hệ thống não thất, khoang dưới nhện và được đổi mới 3 lần trong 24 giờ [31]

Từ đám rối mạch mạc 2 não thất bên ở 2 bán cầu đại não, dịch não tủy theo lỗ Monro đổ vào não thất III nằm ở gian não và theo cống Sylvius đổ vào não thất IV nằm ở hành - cầu não Từ đây, dịch não tủy theo các lỗ Magendie

và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não bộ và tủy sống [31] Sau đó, dịch não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần hoàn chung Trong các khoang dịch não tủy lưu thông chậm từng khối một, trong hệ thống não tủy không có van nên mọi sự tắc nghẽn đều là bệnh lý

Hiện tượng tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy gây ứ trệ DNT tại các não thất và làm tăng áp lực nội sọ, có thể đánh giá mức độ tăng áp lực qua soi đáy mắt [29],[31] Do áp lực cao ở bên ngoài phần màng cứng bao bọc thần kinh thị giác, tĩnh mạch võng mạc giãn ra và đĩa thị bị đẩy lồi lên trên võng mạc gây hiện tượng phù gai thị Nếu tình trạng này kéo dài những sợi thần kinh thị

giác sẽ bị tổn thương gây nên hiện tượng bạc màu gai thị [31] Với những đặc tính nêu trên, các khối u vùng dưới lều tiểu não thường gây tăng áp lực nội sọ sớm và nặng nề do khối u chèn ép gây tắc nghẽn sự lưu thông DNT [32]

Hình 1.2: Sự lưu thông của dịch não tủy theo Đỗ Xuân Hợp [28]

1.4 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CHUNG CỦA U NÃO

Việc phân loại mô bệnh học có khác với lâm sàng, sự phân loại khác nhau dựa trên hình thái u, vị trí, tuổi, đặc điểm sinh học chứ không đơn giản chỉ khác nhau về mô bệnh học Lần đầu tiên phân loại u não dựa trên mô học

là năm 1926 bởi Perci Bailey và Harvey Cushing Tổ chức y tế thế giới (WHO) sửa đổi, bổ sung các lần tiếp theo vào các năm 1979, 1993, 2007 Phân loại đang áp dụng rộng rãi hiện nay là phân loại của WHO 2007 [33]

7-13,5

6-9 4-8 0,5-2,5

1,5-4 0,5-2 1-2

Cơ sở phân loại dựa trên Tính không biệt hoá (anaplasia), tính không rõ loại (atypia), Tính tăng sinh (neoplasia), tính hoại tử (necrosis), thiếu máu động tĩnh mạch (hypoxia) [33]

Bảng 1.2 Phân loại độ ác tính theo WHO 2007 [33]

Dựa trên mức độ ác tính của tế bào u, Tổ chức y tế thế giới phân chia u não làm 4 độ (grade I, grade II, grade III, grade IV):

Độ I: U phát triển chậm, phẫu thuật lấy hết u sẽ cho kết quả tiên lượng tốt

U sao bào khổng lồ dưới màng não thất

U sao bào lông (pilocytic astrocytoma)

U màng não thất không điển hình (subependymoma)

U tế bào hình sao và u tế bào hạch thần kinh đệm loạn sản phôi ở trẻ nhỏ

U biểu bì thần kinh đệm loạn sản phôi

U sao bào hỗn hợp

U sao bào lan tỏa

U thần kinh đệm ít đuôi gai

U tế bào hình sao ít nhánh

U màng não thất

U thần kinh đệm đám rối mạch mạc não thất III

U tế bào thần kinh trung ương

U tế bào thần kinh ngoài não thất

U tế bào thần kinh dạng mở ở tiểu não

U nhu mô tuyến tùng

U nhú của vùng tuyến tùng

U màng não không điển hình

Độ III: U thường không rõ ranh giới, xâm lấn, nhiều tế bào có nhân bất

thường

Một số u sao bào bất thục sản (anaplastic astrocytoma, grade III)

U thần kinh đệm ít đuôi gai bất thục sản

U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma, gradeIV)

U nguyên bào tuyến tùng (pineoblastoma)

U nguyên tuỷ bào (medulloblastoma)

U biều bì thần kinh nguyên thuỷ (primitive neuroectodermal tumours - PNET) Ung thư biểu mô cơ vân ác tính (atypical teratoid/ rhabdoid tumours - ATRT)

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN U NÃO

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng của u não

Các dấu hiệu lâm sàng của u não do khối choán chỗ làm tăng áp lực nội

sọ, và các dấu hiệu của tổn thương khu trú tại vùng khối u [21]

* Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Đau đầu là dấu hiệu hay gặp nhất trong u não (76-85% trường hợp)

[21] Đau do tăng áp lực nội sọ thường dữ dội và giảm bớt sau khi nôn Đau nhiều đợt, tái diễn, đặc biệt có kèm xuất hiện nôn làm cho chúng ta phải chú ý Đau đầu từng đợt, có thể giảm bớt khi uống thuốc giảm đau Đau đầu lúc tỉnh dậy trong đêm hoặc ngủ dậy buổi sáng, và những đợt đau thường tái diễn vào buổi sáng Ngoài ra, trẻ thường giảm hoạt động và toàn trạng xấu đi [2],[5],[20]

Bệnh nhi dưới 18 tháng tuổi do có sự giãn ra các các khớp sọ và chưa liền thóp nên ít có biểu hiện nôn và đau đầu, thường gặp trẻ có đầu to, thóp rộng và căng, khớp sọ bị giãn rộng [29],[31]

Phù gai thị, mặc dù triệu chứng quan trọng này không thấy ở hầu hết

nửa số bệnh nhân u não đặc biệt với khối u trên lều và những khối u tiến triển nhanh, như u nguyên tủy bào Phù gai thị là dấu hiệu được tạo ra từ tăng áp lực nội sọ, nhưng không có phù gai thị chưa thể loại trừ tăng áp tực nội sọ [22] Phù gai thị cần phải phân biệt với giả phù gai, do tăng sinh quá nhiều tế bào đệm ở rìa đĩa thị, và từ đầu thần kinh thị, ở trẻ em thường thấy mờ đĩa thị

và tăng sinh đầu mút thần kinh Những bệnh nhân này, không thấy xung huyết

và mạch máu ngoằn nghèo Những trường hợp khó xác định thì chụp mạch đáy mắt gắn huỳnh quang thấy tăng sinh hệ thống mao mạch nếu phù gai thị, còn di tật bẩm sinh sẽ không có bất thường trên [11],[19] Phù gai thị không phải chỉ đặc trưng trong u não mà là biểu hiện tăng áp lực nội sọ do các nguyên nhân khác, như viêm nhiều rễ thần kinh và viêm thần kinh thị Ở một

số bệnh nhân sau này tiến triển đến mù và ám điểm Ít gặp hơn, tăng áp lực nội sọ có thể gây nhìn đôi do liệt dây thần kinh sọ số VI, có thể một bên hoặc hai bên hoặc thay đổi [3],[5]

Tăng áp lực nội sọ do u não hay do các nguyên nhân khác là rất nguy hiểm, bởi vì dẫn đến giảm tưới máu não khi vị trí đo áp lực tưới (độ chênh lệch giữa huyết áp động mạch trung bình và áp lực trong sọ) máu xuống dưới

40 mmHg Giảm tưới máu não có thể làm li bì, hôn mê, và biểu hiện một số động tác tự động được cho là do tụt kẹt não Những biểu hiện có thể xuất hiện chỉ thoáng qua sau đợt tăng áp lực nội sọ và mất đi khi áp lực giảm [3],[6]

Chèn đẩy của khối u não như kết quả của giãn ra không cân đối hoặc một bên của một khoang não do biểu hiện khối tổn thương có thể gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm hoặc móc hải mã qua vị trí mở lều não Tất cả những loại thoát vị đều có thể tăng nhanh rối loạn thân não thứ phát, bởi vì trực tiếp chèn ép trở lại lều não hoặc mạch máu thân não bị kéo dãn ra Rối loạn chức năng thân não có thể xuất hiện do di chuyển toàn bộ não xuống thấp hơn mà không có thoát vị não Hội chứng tổn thương đầu nhân đuôi thường gặp do khối u trên lều hai bên [32] Nó cho kết quả suy giảm chức năng tiến triển, liên quan đến tiếp nối từ cuống não, não giữa, trên dưới cầu não, hành tủy và cuối cùng là tử vong Sự thay đổi vị trí được xác định bằng chụp cộng hưởng từ [34] và mức độ được đưa ra có tương quan tình trạng ý thức của bệnh nhân

Thoát vị não cũng tạo ra triệu chứng cục bộ, đặc biệt chèn ép dây III bởi móc não qua lều não làm giãn đồng tử một bên Hiếm gặp, chèn ép vào động mạch não sau gây nhồi máu vùng đỉnh Liệt đôi thần kinh sọ cuối cùng làm cổ cứng gặp trong u hố sau Cổ cứng có thể đi cùng cứng toàn thân Thoát

vị mạn tính ít gặp, dấu hiệu cổ cứng có giá trị với u hố sau, là dấu hiệu chính

ở u bán cầu tiểu não Triệu chứng và các dấu hiệu, hoặc tràn dịch não do tăng

áp lực nội sọ và tình trạng thoát vị là dấu hiệu nguy kịch và cần can thiệp cấp cứu [35]

biên Những dấu hiệu khu trú khác bao gồm liên quan tới dây IV, dây V và dây VII, tổn thương do sợi thần kinh bị kéo căng chỗ đi qua góc xương Hiếm gặp, thấy có giãn đồng tử bên đối diện với u

Thất điều là dấu hiệu chính của u tiểu não, có thể cũng xuất hiện với tổn thương vùng trán Những bệnh nhân này thường có rung giật nhãn cầu, mất phối hợp vận động hoặc không thực hiện nhanh những động tác lặp lại,

và rối loạn thăng bằng [20]

1.5.2.Chẩn đoán

Việc chẩn đoán các khối u não ở trẻ em nói chung dựa trên các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và dựa vào tế bào học để phân loại các khối u [11],[33] Chụp X quang sọ đơn thuần cho kết quả hạn chế

Hình 1.3 Hình ảnh chụp CLVT sọ não ở trẻ 18 tháng theo Hoàng Đức Kiệt [35]

Chụp có thuốc cản quang khối u vùng trán đỉnh ngấm thuốc cản quang rất ít sau tiêm

Chụp CHT hoặc CLVT có thuốc cản quang giúp phát hiện những u khó xác định [36] Chụp cộng từ phổ có thể cho biết đặc điểm của u não trẻ em Nhiều kỹ thuật bổ sung hiện nay như diffusion và perfusion cho phép phân tích được hình ảnh chính xác hơn Hiện nay, chụp cắt lớp hiếm khi bỏ sót u não, chụp CLVT có thuốc cản quang còn cung cấp thông tin mức độ ngấm thuốc và bất thường của khối u não [34],[35]

* Thăm dò dịch não tủy

Không phải cần cho tất cả bệnh nhân u não Trong một số nghiên cứu đặc biệt cần chỉ định chọc dò dịch não tủy để làm tế bào học, đặc biệt tìm sự

di căn màng não, bạch cầu cấp, u màng não ác tính hoặc u hắc tố ác tính Sự xuất hiện tế bào ác tính trong dịch não tủy không thường xuyên với các khối u

ác tính, như u nguyên tủy bào và u màng não thất Hầu hết bệnh nhân, việc chọc dò dịch não tủy nguy hiểm hơn những kết quả thu được từ việc làm đó [31] Đôi khi chọc dò dịch não tủy xảy ra tụt kẹt hạnh nhân tiểu não Để an

loại theo mô học chỉ có được sau khi can thiệp phẫu thuật, và dựa vào đó để tiên lượng và hướng dẫn phương pháp điều trị tiếp theo Năm 1977 Escourolle

và Poirier đã đưa ra cách phân loại theo định khu như sau [20]:

* U hố sau:

- U tiểu não và thành não thất IV

- U thân não

* U vùng bán cầu

- Các u của thùy não: thái dương, đỉnh, chẩm

- U sâu ở bán cầu đại não: các nhân xám, vùng bầu dục hay não thất bên

* Khối u của tiểu não và thành của não thất IV

Hội chứng TALNS thường biểu hiện sớm là đặc trưng cho những khối u vùng tiểu não [4],[6]

Hội chứng tiểu não bao gồm: mất thăng bằng và rối loạn chức năng thân não như thăng bằng cơ thể, rối loạn sự phối hợp động tác tay chân và dáng đi, chức năng của dây thần kinh sọ não [3] Ngoài ra, các triệu chứng như rung giật nhãn cầu cũng thường gặp trong u tiểu não Trong giai đoạn sớm, khối u chiếm chỗ ở hố sau nhưng chưa gây chèn ép tổ chức xung quanh, những dấu hiệu khu trú có thể chưa có hoặc mất thăng bằng thân thể nhẹ, cùng với triệu chứng của TALNS chi phối bệnh cảnh lâm sàng Ngược lại, những khối u phát triển ở tiểu não thường gặp những dấu hiệu như rối tầm một bên trong giai đoạn sớm cùng với hội chứng TALNS [3]

Mất khả năng liếc ngoài của một hoặc hai mắt (liệt dây VI) là dấu hiệu khu trú quan trọng, mặc dù liệt dây VI có thể do TALNS hoặc một vài nguyên nhân khác Muộn hơn có liệt dây thần kinh VII, IX, X, XI, XII [1],[3],[32] Không ít trẻ có một dáng vẻ đặc biệt vẻ “trịnh trọng”: đầu nghiêng một bên Triệu chứng này thường là diễn biến bước đầu của sự tụt kẹt hạnh nhân tiểu não

Soi đáy mắt cho thấy trên, dưới 50% số trường hợp có phù gai thị Đáy mắt bình thường không loại trừ một hội chứng tăng áp lực trong sọ não

Về tổ chức học, u nguyên tủy bào và u tế bào hình sao là thường gặp ở khối u tiểu não và chiếm khoảng 40% của u hố sau U màng ống nội tủy chiếm 10%

Một nghiên cứu năm 2010 của Bệnh viện Nhi đồng 1 thấy: trong 48 trường hợp u nguyên bào ống tủy ở trẻ em từ 1 - 15 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 7,88 tuổi [25] Nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ (1,28:1) Thời gian mắc bệnh từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán và điều trị khoảng 3 tháng chiếm 80% Bệnh nhân thường đến nhập viện với hội chứng tăng áp lực nội

sọ (93,75%) và hội chứng tiểu não (81,25%), trong đó đau đầu 98%, nôn ói 100%, chóng mặt 58,33%, phù gai thị 75%, thất điều 81,25% Khối u thường xuất hiện ở thùy nhộng tiểu não chiếm tỉ lệ 79,2%, bán cầu tiểu não 16,6%, có

di căn ở đại não (2,1%) và tủy sống (2,1%) [25]

Hình 1.4 U tiểu não trên phim chụp CLVT theo Hoàng Đức Kiệt [35]

Hình 1.5 U tế bào hình sao vùng tiểu não trên phim chụp CLVT (trái) và

phim chụp CHT (phải) theo Hoàng Đức Kiệt[35]

* Các khối u thân não

Các khối u chiếm tỉ lệ 10-15% khối u não của trẻ em U thân não thường có thâm nhiễm và ranh giới không rõ ràng vì vậy triệu chứng lâm sàng phức tạp Chủ yếu là liệt các dây thần kinh sọ não, tùy theo vị trí có thể gặp các hội chứng sau [31]:

U vùng cuống não: liệt dây III bên tổn thương, yếu hoặc liệt nửa người bên đối diện

U vùng cầu não: liệt mặt ngoại biên bên có u, liệt dây IV, V, VII; liệt nửa người bên đối diện

Rối loạn nội tiết như tiểu đường hoặc điều hòa hormon

Thay đổi thị giác như nhìn mờ hoặc nhìn đôi

Rối loạn hô hấp, hội chứng TALNS

Các khối u gây nên tổn thương tiến triển và không đối xứng của các dây thần kinh sọ III, VI, IX, X, đường dẫn truyền bó tháp và tiểu não Không ít trẻ có rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần ngoài dấu hiệu tăng áp lực sọ não [29]

Hình 1.6 U thân não trên phim chụp CLVT theo Hoàng Đức Kiệt [35]

Hình 1.7 U tế bào sao lan toả độ II vùng thân não trên phim chụp CHT theo

Co giật là triệu chứng khởi phát khoảng 1/4 trẻ bị u bán cầu, đặc biệt khi khối u nằm trên bề mặt bán cầu đại não Trên 50% bệnh nhân u thần kinh đệm

có co giật và 20% ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm Mặc dù co giật sớm song ít khi gây mất ý thức hoàn toàn, co giật cục bộ phức hợp Trẻ có nhiều cơn giật, thay đổi tính chất cơn giật, trạng thái động kinh, cơn giật không đáp ứng với thuốc điều trị, cơn giật có tính chất cục bộ và có liên quan đến biểu hiện khu trú [1],[20],[30]

Những dấu hiệu thần kinh của vùng vận động vỏ não như liệt 1/2 người, tăng phản xạ hay rung giật cũng như mất cảm giác của vùng tương ứng là những triệu chứng của khối u bán cầu [6]

Ngoài ra có các triệu chứng về tâm thần như: thờ ơ, lú lẫn, nói ngọng, thay đổi nhân cách Có thể hiếm hơn thấy thất điều trong khối u vùng trán do tổn thương các sợi trán cầu tiểu não, rối loạn hành vi kết hợp với giảm hiệu quả học tập [5]

U não tế bào hình sao gặp nhiều ở vùng bán cầu đại não, có các đặc điểm lâm sàng trong bệnh cảnh u não nói chung, là tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu định khu tuỳ thuộc vào vị trí u trên bán cầu, không có triệu chứng đặc hiệu và không có dấu hiệu lâm sàng báo trước Các triệu chứng chung như đau đầu, nôn, chóng mặt, thay đổi ở đáy mắt, động kinh Các triệu chứng khu trú sẽ phụ thuộc vị trí u như rối loạn tâm thần (u thùy trán), liệt vận động (u thùy đỉnh) [13]

Hình 1.8 U bán cầu trên phim chụp CLVT theo Jacques Clarisse[36]

Hình 1.9 U bán cầu trên phim chụp CHT theo Jacques Clarisse [36]

em Vì những tổn thương phát triển trong hệ thống não thất, nên gây cản trở dòng chảy của dịch não tủy, kết quả là não úng thủy [18]

Chụp CLVT sọ não dễ dàng xác định chẩn đoán, cho thấy khối u hay gặp nhất ở não thất bên trái Đây là loại khối u lành tính, có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ Khối u tiến triển ác tính thường ít gặp [36]

Hình 1.10 U đám rối mạch mạc theo Jacques Clarisse [36]

* Khối u của nhân xám trung tâm

Chiếm 1-2% khối u não Khối u thường khu trú ở vùng đồi não và bao trong Biểu hiện lâm sàng là liệt nửa người tiến triển và hội chứng tăng áp lực nội não Vận động ngoại tháp múa giật, múa vờn thường ít gặp

1.6.3 Các khối u đường giữa

Bao gồm các khối u của vùng giao thoa, sàn não thất III và tuyến tùng, chiếm 15% các khối u não [1]

* Khối u vùng giao thoa và của sàn não thất III

Nói chung là loại u sọ hầu, u thần kinh đệm của vùng giao thoa và các khối u của sàn não thất III có biểu hiện bằng 3 triệu chứng lâm sàng [21],[24]

Rối loạn thị giác

Hình 1.11 Khối u vùng não thất trên phim CHT theo Jacques Clarisse [36]

* Khối u thần kinh đệm của giao thoa và dây thần kinh thị giác

Về tổ chức học, đây là loại u tế bào hình sao lành tính, khối u thâm nhiễm vào giao thoa và dây thần kinh thị giác U thường kết hợp bệnh Recklinghausen trong 50% trường hợp Dấu hiệu bắt đầu thường gặp là giảm thị trường, đôi khi dấu hiệu này lâu mới nhận thấy Dấu hiệu Nystamus, giảm thị lực, nhìn đôi hay một sụp mi có thể là triệu chứng đầu tiên [23]

Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu nội tiết là dấu hiệu ít gặp của nhóm khối u này[30]

* Các khối u của sàn não thất III

Triệu chứng phụ thuộc vào bản chất tổ chức học và vị trí khối u ở sàn

não thất III [33] Khối u tế bào hình sao (Astrocytomes) thường biểu hiện bởi

triệu chứng Rusel: biểu hiện sự tăng ban đầu của đường phát triển ngược lại trẻ gầy còm, với mất tổ chức mỡ dưới da trong khi trẻ ăn nhiều Trẻ thường kích động, vẻ sảng khoái, thường có rung giật nhãn cầu ngang hoặc dọc

* Khối u tuyến tùng (pinealome)

Cấu trúc khối u rất đa dạng U tuyến tùng hay gặp ở trẻ trai ở trên 10 tuổi, tỷ lệ gặp trai gái là như nhau U tuyến tùng chiếm khoảng 0,4-2% tổng

số u hệ thần kinh ở trẻ em [27],[36] Do khối u thường khu trú phía sau của củ não sinh tư nên gây hội chứng TALNS thứ phát khi khối u làm tắc nghẽn đường thoát của não thất III và làm tắc nghẽn ống Sylvius [23]

Khối u có thể xâm lấn vùng đồi thị, bao trong gây liệt nửa người, mất phối hợp động tác, liệt vận nhãn hoặc rối loạn vận động Hiếm trẻ có biểu hiện dậy thì sớm Trong một số trường hợp u tiết ra aldosterone gây hội chứng cường aldosterone [10]

Hình 1.12 Khối u tuyến tùng trên phim CHT theo Jacques Clarisse [36]

1.7 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị đặc hiệu đối với khối u não cần được xác định dựa trên [27]:

- Tuổi của trẻ

- Loại u và kích thước khối u

- Khả năng lan rộng của khối u

nhóm tế bào cho chẩn đoán [3]

Điều trị tia xạ rất cần thiết đối với trẻ u não Trước tiên cần phải xác định vùng chiếu tia và cố định đầu bệnh nhân bằng giá đỡ và băng cố định Vùng chiếu tia thường có đường kính khoảng 2 cm Việc lựa chọn tổng liều điều trị bằng tia xạ phụ thuộc vào tính chất của khối u và sự dung nạp của hệ thống thần kinh trung ương [26]

Hàng rào máu não có ảnh hưởng đặc biệt đối với hầu hết các hóa chất thẩm thấu vào hệ thần kinh trung ương Trong trường hợp u não, những mạch máu ở bề mặt khối u bị tổn thương và những mạch máu vùng trung tâm khối

u hoàn toàn mất chức năng này Những nhóm alkyl và platine thường được lựa chọn trong điều trị u não [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện tại khoa Thần kinh Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: từ 1/7/2008 đến 31/8/2014 Đây là thời gian nhóm điều trị u não của Bệnh viện Nhi Trung ương được tổ chức và hoạt động gồm các thành viên bác sĩ được tuyển chọn của khoa Thần kinh (gồm nội Thần kinh và ngoại Thần kinh), khoa U bướu, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Giải phẫu bệnh cộng với sự hợp tác của các chuyên gia U bướu của Thụy Điển, Hoa kỳ Các quy trình chẩn đoán và điều trị đã được chuẩn hóa

- Nghiên cứu này được thực hiện hai giai đoạn:

+ Nghiên cứu hồi cứu từ 1/7/ 2008 đến 31/ 7/ 2013

+ Nghiên cứu tiến cứu từ 1/8/2013 đến 31/8/năm 2014

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và thu thập bệnh án nghiên cứu hồi cứu:

Những bệnh nhân dưới 15 tuổi có khối u nội sọ được chẩn đoán từ 1/ 7/2008 đến 31/8/2014 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, có các tiêu chuẩn sau:

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú theo vị trí khối u trong não

- Hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ Trong đó tiêu chuẩn trên hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

2.2.2 Cỡ mẫu: Lấy theo tiện ích

2.2.3 Cách thu thập thông tin:

Mẫu thu thập bệnh án nghiên cứu thống nhất, trong đó khai thác về thông tin về: tiền sử, bệnh sử, lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng, kết quả chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ

Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án đã lập với tất cả bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân hồi cứu phải được ghi rõ trong bệnh án nghiên cứu Nhóm bệnh nhân này được thu thập số liệu đầy đủ các thông tin như trên

Nhóm bệnh nhân tiến cứu đều được thăm khám tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Nhi Trung ương, được khám lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi kết quả điều trị theo các dữ liệu của mục tiêu nghiên cứu

Bệnh nhân nhi được chụp CLVT và CHT trên hệ thống máy CTscanner Siemens và MRI 1.5 Siemens tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương Kết quả được các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc và kết luận

2.2.4 Nội dung nghiên cứu, các biến và cách đánh giá

2.2.4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và phân loại u não theo vị trí tổn thương

- Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

+ Phân bố bệnh theo tháng và năm nhập viện

+ Tỷ lệ bệnh nhân u não nhập viện so với bệnh nhân thần kinh chung + Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới

Tuổi bệnh nhi được tính theo quy ước:

+ Phân bố theo địa phương

+ Phân bố theo vùng nông thôn, thành thị

+ Tỷ lệ bệnh nhân sống và tử vong

- Phân loại lâm sàng theo vị trí khối u

+ Các u não được phân theo tiên phát hay thứ phát:

Tiên phát là khối u được phát sinh ở não

Thứ phát là khối u di căn từ ngoài não vào não

+ Các u não được phân theo nhóm tuổi

+ Phân bố bệnh theo địa phương

Các u não xác định số thực mắc và tỷ lệ % trong tổng số các u não được thu thập

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng chung của u não

Lý do vào viện: Đau đầu, buồn nôn và nôn, nôn đơn thuần, liệt chi, loạng choạng, nhìn mờ…

Các triệu chứng khi hỏi bệnh sử và thăm khám:

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện: tháng, năm

- Các triệu chứng kết hợp

Các triệu chứng thực thể:

- Tình trạng ý thức: Li bì, lơ mơ, hôn mê

- Hội chứng màng não: nhức đầu, nôn, gáy cứng…

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Nhức đầu, nôn, dãn đường khớp, tăng thể tích hộp sọ, rối loạn thị giác, tăng huyết áp, thay đổi nhân cách, các rối loạn hô hấp tuần hoàn (trường hợp nặng)…

- Liệt thần kinh khu trú: liệt dây thần kinh sọ, liệt chi

- Hội chứng tiểu não: rối loạn thăng bằng, phối hợp động tác, run…

- Các triệu chứng của hệ cơ quan nội tạng, các giác quan

Đặc điểm lâm sàng theo vị trí của nhóm u não:

- Nhóm u hố sau

- Nhóm u đường giữa

- Nhóm u bán cầu

- So sánh các triệu chứng nổi bật của vùng não

Một số đặc điểm riêng một số u não thường gặp theo vùng não:

- U hố sau: u tiểu não

Các dấu hiệu thần kinh khu trú: theo đặc điểm của u

Các triệu chứng thần kinh khác: co giật, sốt, sự vôi hóa

Các triệu chứng lâm sàng được phân tích được dựa trên hai hội chứng

cơ bản: hội chứng tăng áp lực nội sọ và triệu chứng theo vị trí của khối u So sánh các triệu chứng do khác biệt ở các u ở các vùng não riêng

Tổn thương trên hình ảnh: hình dáng, mật độ, kích thước, mức độ xâm

lấn các cấu trúc não kế cận

Hình dáng: tròn, bầu dục, đa hình

2.3 SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tổng kết các dữ liệu thu được rút ra các đặc điểm:

- Dịch tễ học lâm sàng: tháng và năm nhập viện, tuổi, giới tính, địa phương, nghề nghiệp bố mẹ, tỷ lệ sống và tử vong

- Đặc điểm lâm sàng theo vị trí khối u: lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng chung và riêng theo vị trí khối u

- Tìm sự khác biệt triệu chứng lâm sàng, cấu trúc và kích thước trên phim chụp CLVT và cộng hưởng từ của một số vị trí khối u thường gặp

- Xử lý số liệu trên phần mềm thống kê y học theo chương trình SPSS 16.0

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đề tài đã được thông qua hội đồng y đức của Viện nghiên cứu Nhi khoa Trung ương

Đây là một nghiên cứu mô tả lâm sàng, không can thiệp nên không ảnh hưởng đến sức khỏe và tài chính của bệnh nhân Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu tiến cứu được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

31/8/2014

Trong đó: Hồi cứu : 345 bệnh nhân

Tiến cứu : 101 bệnh nhân

3.1.1 Phân bô bệnh nhân so với bệnh nhân thần kinh chung

Bảng 3.1 Phân bố bệnh so với bệnh thần kinh chung

3.1.2 Phân bố theo tháng và năm nhập viện

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tháng và năm nhập viện lần đầu

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét:

Trong đó có 258 bệnh nhân nam và 188 bệnh nhân nữ

Tỷ lệ mắc Nam: Nữ là 1.37: 1