Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u máu ở họng, thanh quản bằng dao siêu âm

Tại khoa B1 Bệnh viện TMHTW, sau khi áp dụng dao siêu âm trong phẫu thuật các khối u vùng đầu cổ cho thấy khả năng cầm máu tốt, nên đã sử dụng dao siêu âm công nghệ HARMONIC để cắt u máu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu là một khối u lành tính, gặp ở trẻ nhỏ nhiều hơn người lớn Do u máu thường là u bẩm sinh và có thể tự thoái triển, xuất hiện ở một vị trí, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau Khoảng 60% u máu xuất hiện tại vùng đầu mặt cổ nhưng u máu vùng họng, thanh quản hiếm gặp

Việc phân loại và chẩn đoán u máu đã có nhiều thay đổi Trước đây có nhiều quan điểm khác nhau về phân loại u máu và cho đến năm 1982, Mulliken và Glowacki [1] đề nghị một phân loại mới, đã được chấp nhận và

bổ sung bởi Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về các bất thường mạch máu (ISSVA - International Society For The Study Of VascularAnomalies), theo

đó các bất thường mạch máu được chia thành hai loại là u mạch máu và dị dạng mạch máu [2], [3]

U mạch máu hay gặp nhất là tổn thương mạch máu do sự tăng sản tế bào nội mô

Dị dạng mạch máu là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máu xuất hiện ngay sau khi sinh, phát triển lớn lên cùng với sự tăng trưởng của trẻ

và không có sự tăng sinh bất thường tế bào nội mô, gồm dị dạng mao mạch, tĩnh mạch, mạch bạch huyết và động mạch

Sinh bệnh học của u máu vẫn chưa được biết rõ và có nhiều giả thuyết khác nhau như: Thuyết vi sinh, thuyết nội tiết, thuyết sinh mạch, thuyết nhau thai

Ở người lớn, u máu thường không tự thoái triển và có thể gây những biến chứng nếu ở các vị trí nguy hiểm, hay ở những trường hợp ác tính (Sarcoma Kaposi…) U máu họng miệng, hạ họng và thanh quản có thể gây ra các triệu chứng nuốt đau, nuốt vướng, ho, khàn tiếng, khó thở tùy theo vị trí khối u, việc phát hiện, chẩn đoán thuận lợi hơn khi có nội soi tai mũi họng Trước

2

đây u máu thường được điều trị nội khoa với corticoid, interferon, propranolon hoặc được can thiệp tại chỗ như áp lạnh, đốt điện, xạ trị, phẫu thuật Tuy nhiên đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi trong kết quả và biến chứng của các phương pháp điều trị Với u máu ở họng, thanh quản do đặc điểm khối u liên quan đến đường thở, đường ăn và khó khăn khi phẫu thuật, đặc biệt là vấn đề cầm máu, nên việc điều trị còn nhiều hạn chế Cho đến nay chưa có những nghiên cứu đầy đủ cả ở trong nước và nước ngoài về phương pháp điều trị u máu hạ họng thanh quản nhưng đã có những báo cáo một số trường hợp cắt bỏ u máu, chủ yếu bằng Laser hay mổ mở

Tại khoa B1 Bệnh viện TMHTW, sau khi áp dụng dao siêu âm trong phẫu thuật các khối u vùng đầu cổ cho thấy khả năng cầm máu tốt, nên đã sử dụng dao siêu âm công nghệ HARMONIC để cắt u máu ở họng, thanh quản dưới nội soi qua màn hình

Để có những đánh giá về bệnh lý và phương pháp phẫu thuật này chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u máu ở họng, thanh quản

bằng dao siêu âm” Đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u máu vùng họng, thanh quản 2.Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật u máu họng, thanh quản bằng dao siêu âm

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ HỌNG, THANH QUẢN

1.1.1 Họng miệng

Nằm ở phía sau ổ miệng và phần sau của lưỡi Được giới hạn khẩu cái mềm ở trên và bờ trên sụn nắp thanh thiệt ở dưới (ảnh 1.1)

Hình 1.1 Giải phẫu họng miệng[11]

- Thành trước: Thông với ổ miệng bởi eo họng Eo họng được giới hạn:

+ Ở trên: bờ tự do của khẩu cái mềm

+ Ở giữa: có lưỡi gà rủ xuống

+ Hai bên là cung khẩu cái lưỡi và hạnh nhân khẩu cái (Amidan)

+ Ở dưới là phần sau rãnh chữ V của lưỡi, ở đây còn có hạnh nhân lưỡi (Amidan đáy lưỡi)

4

1.1.2 Sơ lược giải phẫu thanh quản

Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn

Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này gồm sụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu thanh quản [11]

Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng

- Các màng: màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi

- Dây chằng: dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, dây chằng nhẫn giáp giữa, dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng nhẫn họng, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng móng thanh thiệt

Hình 1.3 Khoang và màng thanh quản [12],[13]

5

TQ được chia làm 3 tầng

- Tầng thượng (trên) thanh môn: được tính từ lỗ vào của thanh quản tới

khe thanh môn

- Tầng thanh môn: tiếp theo thượng thanh môn đến dưới mức bờ tự do

của dây thanh 5 mm, bao gồm dây thanh, mép trước, mép sau

- Tầng hạ thanh môn: chạy từ mức 5 mm dưới bờ tự do của dây thanh

xuống tới bờ dưới của sụn nhẫn

Cấu trúc khung sụn sợi của thanh quản giới hạn sự phát triển của các u từ thanh quản ra phía ngoài nên khi u còn giới hạn ở thanh quản thì tiên lượng tốt hơn, các cấu trúc đó là:

Cấu tạo của hạ họng từ trong ra ngoài, gồm 4 lớp:

- Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ở trong cùng, có chứa một số lượng lớn tuyến nhầy và nang lympho

- Lớp cân hầu trong

- Lớp cơ khít hầu

- Lớp cân hầu ngoài ở ngoài cùng

Hạ họng được phân thành ba vùng: thành sau hạ họng, xoang lê và vùng sau nhẫn Hạ họng được kết thúc ở ngang mức đốt sống cổ 6

6

- Xoang lê nằm phía bên cấu trúc thanh quản, nó được bao quanh bởi 3 thành, thanh quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổ trước ở phía sau Đỉnh hay phần thấp nhất nằm bên dưới các dây thanh và đôi khi xuống thấp bên dưới sụn nhẫn

- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của sụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau nhẫn Lòng ống hình thành bởi các vách này là hình nón mà mở rộng ở phía trên hẹp phễu về phía sau nhẫn và miệng thực quản

1.1.4 Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt [14]

* Vai trò của xương móng

Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản

Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại thanh quản

* Vai trò của sụn thanh thiệt

- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước bọt xuống phía miệng thực quản Ở những người bình thường, phần này không có vai trò bảo vệ đường thở

- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan trọng trong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động của các cơ xiết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để tạo thành một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản

Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường vào thanh quản

7

* Vai trò của các cơ siết họng

Có ba cơ siết họng : trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ họng, các thớ cơ xếp lên nhau như kiểu ngói lợp Cơ siết họng giữa và cơ siết họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ nhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian)

Cả ba cơ này đóng vai trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản Vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò quyết định trong cơ chế bảo vệ đường thở Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau tạo thành

“các chốt chắn” để bảo vệ thanh quản Vùng họng và thanh quản có bốn chốt chắn như vậy:

kể nào về nuốt xảy ra

Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn tại cho tới khi có

sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp

1.1.5 Cơ chế nuốt [14]

* Thì môi miệng:

Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian căn bản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thành viên nuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng

8

Hình 1.4 Thì môi miệng [15]

- Thời gian chuẩn bị trong miệng:

Thì này được thực hiện bởi sự nâng lên, hạ xuống và hoạt động nghiền của các răng nhờ xương hàm dưới chuyển động trong khi đó xương hàm trên thì cố định để tạo ra điểm tựa

Mỗi lần thức ăn được cắn, xé, nghiền nhỏ cho phép nước bọt thấm sâu vào và phản ứng hóa học diễn ra để tạo nên cảm giác vị giác

Thức ăn tiếp tục được nhào trộn bởi lưỡi để tạo thành từng viên

Thì này được thực hiện bởi sự phối hợp thực hiện của hàng loạt các bộ phận như: Lưỡi, môi răng, sàn miệng, các cơ cắn và các tuyến nước bọt Trong trường hợp răng miệng bị ảnh hưởng bởi các can thiệp phẫu thuật hoặc tia xạ làm giảm bài tiết nước bọt thì sẽ ảnh hưởng đến động tác nuốt

* Thì họng

Hình 1.5 Thì họng [15]

Khi đáy lưỡi nén thức vào hạ họng như cơ chế một chiếc piston thì đồng thời tạo nên sự co của nhóm cơ đóng thanh quản, kết quả là toàn bộ thanh quản được nâng lên và sụn thanh thiệt ngả ra phía sau

Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản và hoạt động nuốt của họng

* Sự đóng của thanh quản: Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình này:

- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào thanh quản Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy lưỡi và

cơ móng - thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng thời thanh quản được nâng lên

- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò bảo vệ phụ do hai cơ chế: Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, hai là giúp tạo thành một rãnh nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản

- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên và hướng ra phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Động tác này được thực hiện nhờ sự co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới

và sự tham gia của các cơ sàn miệng

Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ móng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp Kết quả là sụn giáp được kéo lên trên và ra trước, khoảng giáp-móng ép vào khoang giáp-móng-thanh thiệt, vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong

giáp-10

Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thực quản được mở ra

Như vậy giữa sụn giáp và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảng cách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng Trong các can thiệp phẫu thuật vào vùng họng-thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càng được tôn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu

- Sự khép lại của thanh môn:

Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các cơ giáp - phễu, cơ nhẫn - phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễu được nâng lên trên và đưa ra trước; động tác căng của băng thanh thất phủ thêm lên trên bình diện hai dây thanh

Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bình diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu - thanh thiệt

Mặc dù trên hình ảnh điện quang, sụn thanh thiệt áp sát lên vùng tiền đình thanh quản cho ta hình ảnh dường như sụn thanh thiệt có vai trò quan trọng trong việc đóng thanh quản nhưng trong thực tế thì bình diện thanh môn mới là chốt khóa cuối cùng của toàn bộ đường dẫn khí còn thanh thiệt chỉ đè lên phần tiền đình thanh quản đã được đóng kín từ trước

* Hoạt động nuốt của hạ họng

Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua xoang

lê tới miệng thực quản

Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩu kính trước-sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được giãn

ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần dưới

Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vận chuyển thức ăn trong ống họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ xiết họng và chính bản thân trọng lực của thức ăn Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có một lực quán tính Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốt vẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang

Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó được

mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ co

12

Vòng thắt của miệng thực quản được cấu tạo bởi cơ nhẫn-họng; bao gồm các bó dưới của cơ xiết họng dưới và một ít sợi phía trên của cơ xiết thực quản, bình thường thì miệng thực quản luôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khi thanh quản được kéo lên phía trên do phản xạ của dây X

Lúc nghỉ bình thường thì sụn nhẫn áp sát ngay vào phía thành sau hạ họng, đè ngay lên khoảng trước các đốt sống cổ Khi thanh quản được kéo lên trên và ra trước thì sụn nhẫn cũng bị kéo theo, kết quả là làm nới rộng khoảng cách giữa sụn nhẫn - thành họng, do vậy thức ăn tiếp tục bị đẩy xuống miệng thực quản

 Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày:

Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vận chuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:

- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó

- Nhu động của ống thực quản đẩy viên thức ăn đi từ đoạn trên xuống đoạn dưới thông qua qui luật Baylis - Starling, nghĩa là viên thức ăn đi đến đâu thì đoạn thực quản phía trên viên thức ăn sẽ co lại và đoạn dưới viên thức

ăn sẽ giãn ra

- Mở cơ thắt thực quản - dạ dày: Bình thường cơ thắt thực quản-dạ dày ở trạng thái co để ngăn cản không cho thức ăn trào ngược từ dạ dày lên thực quản, khi sóng nhu động của thực quản lan đến dạ dày, cơ thắt thực quản-dạ dày giãn ra và thức ăn rơi từ thực quản xuống dạ dày

Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vì trong thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tư thế đứng.

13

1.2 PHÂN LOẠI VÀ QUAN ĐIỂM VỀ U MẠCH MÁU

U mạch máu (Hemangioma) là những tổn thương tăng sinh, đặc trưng bởi sự tăng sinh của tế bào nội mô, những u này thường xuất hiện sau sinh,

phát triển nhanh và thoái lui qua nhiều năm

1.2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

đã báo cáo phẫu thuật u máu hạ họng thanh quản bằng Nd: YAG Laser phối hợp với bột cầm máu tại chỗ - Microfibrillar collagen đem lại hiệu quả tốt

1.2.1.2 Việt Nam

Đã có những nghiên cứu về u máu ngoài da, vùng hàm mặt [4], tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về u máu họng miệng, hạ họng và thanh quản, chỉ có báo cáo một số ca u máu hạ họng thanh quản tại hội nghị khoa học

Trần Quang Long, Nguyễn Đình Phúc, Lê Minh Kỳ, Tống Xuân Thắng, tháng 10 - 2006, đã báo cáo về U máu hạ họng thanh quản ở người lớn tại hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng [5]

1.2.2 Phân loại các bất thường mạch máu và danh pháp

Vào giữa thế kỷ 19, Virchow đề nghị một sự phân loại mô bệnh học, dựa

trên kích thước và đặc điểm của những mạch máu cấu tạo nên [6], [1]

14

Hệ thống này phân chia những bất thường mạch máu thành:

 U mạch máu đơn giản là một tổn thương bao gồm các mao mạch

 U mạch máu hang là sự thay thế những cấu trúc mạch máu bình thường bằng những lòng mạch rộng

 U mạch máu thể chùm là một tổn thương bao gồm những mạch máu

giãn rộng được nối thông với nhau

Virchow quan niệm rằng một loại tổn thương mạch máu có thể biến đổi thành loại kia bằng cách tăng sinh tế bào hoặc giãn nở mạch máu

Wegner (1877) đã đề nghị một sự phân loại tương tự cho những tổn thương bạch mạch

Từ năm 1975, Mulliken và Glowacki đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu để xác định các nét đặc trưng tế bào của các loại bất thường mạch máu khác nhau, và sự liên quan của những đặc điểm này với các đặc điểm lâm

sàng và tiến triển tự nhiên [1] Năm 1982, các tác giả đã giới thiệu một phân

loại mới, thay thế những thuật ngữ cũ gây lẫn lộn bằng một nhóm thuật ngữ mới và định nghĩa súc tích, dễ hiểu Dựa trên sự khác nhau về đặc điểm lâm sàng và sinh học, các tác giả phân chia các bất thường mạch máu thành 2 nhóm khác nhau gồm u mạch máu và những dị dạng mạch máu

U mạch máu là những tổn thương tăng sinh của tế bào nội mô, thường

xuất hiện sau sinh, phát triển nhanh trong những tháng đầu của đời sống và thoái lui qua nhiều năm Những tế bào nội mô với một tốc độ phân chia cao là

nguyên nhân gây ra sự tăng thể tích của khối u trong giai đoạn tăng sinh

Dị dạng mạch máu là những sai sót trong sự phát triển hình dạng của

các mạch máu (giãn rộng, thành mỏng, có hoặc không các shunt…), với những tế bào nội mô mạch máu trưởng thành và ổn định Tuy không phải lúc nào cũng rõ ràng, những tổn thương này xuất hiện vào lúc sinh, lớn lên tỉ lệ thuận với sự tăng trưởng của trẻ và không bao giờ thoái triển Tốc độ phân chia của các tế bào nội mô luôn luôn bình thường

15

Không giống các phân loại trước đây, phân loại này là hệ thống thực hành, có khả năng áp dụng dễ dàng trong chẩn đoán và giúp định hướng cho điều trị Một khi chẩn đoán được xác định, bác sĩ có thể đánh giá được tiến triển tự nhiên của tổn thương vì vậy thuận lợi hơn trong việc lập kế hoạch điều trị Với những sự thay đổi nhỏ, phân loại của Mulliken và Glowacki đã trở thành hệ thống phân loại các bất thường mạch máu được chấp nhận rộng

rãi nhất trong y văn [2],[3]

Phân loại của ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies)

Năm 1992 Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu được thành lập gọi tắt là ISSVA (International Society for the Study of Vascular

Anomalies)

Năm 1996, tại hội nghị lần thứ 11 tại Rome, ISSVA đã chấp nhận và bổ sung sự phân loại của Mulliken và Glowacki, xem đó như khung sườn chính

thức cho việc phân loại và nghiên cứu các bất thường mạch máu

Bảng 1.1 Phân loại của ISSVA (Worshop, Rome, 1996) về những bất thường mạch máu (Vascular Anomalies) [7],[8]

16

Trong sơ đồ phân loại được bổ sung này, các bất thường mạch máu được

phân chia thành các u mạch máu và các dị dạng mạch máu

Trong đó, nhóm u mạch máu đã được mở rộng cho cả các khối u khác hiếm gặp hơn như u hạt sinh mủ, u mạch dạng búi, u mạch nội mô dạng kaposi…

Các dị dạng mạch máu bao gồm dị dạng mao mạch, dị dạng tĩnh mạch, dị dạng bạch mạch, dị dạng động mạch, và các thể phối hợp

1.2.3 Sinh bệnh học u máu

Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của u máu vẫn chưa được biết rõ ràng Hiện có nhiều nghiên cứu khác nhau phản ánh những giả thuyết

bổ sung hoặc trái ngược nhau

Thuyết virus: Lu, Vandeputte [9] đã mô tả sự xuất hiện của u mạch máu

trên mảnh ghép màng phôi và phôi thai chuột sau khi bị nhiễm polyoma virus Năm 1994, Cannistra và cộng sự đã nhận thấy sự có mặt của Papilloma virus trong các mảnh tổ chức u máu được phẫu thuật Các tác giả cho rằng sự nhiễm virus có thể làm tổn thương các tế bào nội mô, kích thích sự xuất hiện của khối u

Thuyết nội tiết: Sasaki và cộng sự [10] nhận thấy nồng độ cao bất thường

của estradiol-17β trong huyết thanh và một số lượng lớn các thụ thể của estradiol-17β ở mô lấy từ u máu trong thời kỳ tăng sinh có thể góp phần vào

sự tăng sản tế bào nội mô

Thuyết sinh mạch: Sự hình thành các mạch máu tân tao được đặt dưới sự

kiểm soát những tế bào nội mô Những chất kích thích sinh mạch có thể gây nên sự tăng sinh các tế bào nội mô như: heparine (được bài tiết bởi các dưỡng bào mastocyte), yếu tố phát triển nguyên bào sợi căn bản (Basic Fibroblast Growth Factor –BFGF)

số lượng nhiều, khú cầm Trờn thế giới đó ghi nhận nhiều trường hợp chảy

mỏu do khối u mỏu vựng họng, thanh quản dẫn tới tử vong

Triệu chứng qua nội soi là một khối màu tớm sẫm, nhẵn hoặc chựm nho vựng họng và thanh quản vị trớ cú thể ở màn hầu, amidal, sụn phễu, vựng liờn phễu, xoang lờ, băng thanh thất, nẹp phễu thanh thiệt hay mặt thanh quản của sụn nắp, thành sau họng

1.3.2 Triệu chứng cận lõm sàng

- Nội soi họng, thanh quản hay soi họng thanh quản giỏn tiếp:

Nội soi họng thanh quản là dùng ống soi cứng hoặc soi mềm đ-a trực tiếp vào vựng họng thanh quản để

đánh giá các tổn th-ơng Th-ờng hay dùng soi treo, quan sát hạ họng thanh quản qua kính hiển vi hoặc qua optic 0 có phóng đại

Đây là ph-ơng pháp khám họng, thanh quản quan trọng nhất cho phép đánh giá tổn th-ơng ở hạ họng thanh quản

và cũng cho phép can thiệp ngoại khoa đồng thời

Khi soi họng, thanh quản phỏt hiện thấy khối u màu tớm sẫm hoặc chựm nho ở vị trớ sụn phễu, xoang lờ, băng thanh thất, Morgagni hay thành sau

tổ chức đặc nhiều tiểu thuỳ ranh giới rõ với những dòng trống tín hiệu đặc trưng cho những mạch máu nuôi dưỡng và dẫn lưu ở trung tâm hoặc ngoại vi [17] U máu đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu so với cơ trên chuỗi xung T1, tăng tín hiệu hơn so với cơ trên chuỗi xung T2, và tăng độ tương phản mạnh

và đồng nhất với việc tiêm tĩnh mạch gadolinium [17],[18] Ngược lại, các dị dạng tĩnh mạch chỉ ra các dòng trống tín hiệu đáng kể và các khoang mạch máu giãn nở [18]

Chụp MRI cho phép đo kích thước khối u, đánh giá sự lan rộng của khối

u đến các vị trí xung quanh, khoảng cách đến các mạch lớn, vị trí xuất phát của khối u từ đó tiên lượng được khả năng cầm máu trong phẫu thuật cũng như hậu phẫu

- Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Chụp CT có thể thay thế nếu không có MRI, u máu tăng sinh có hình ảnh tương tự với một khối tổ chức phần mềm mật độ đồng nhất giới hạn rõ, và sự tăng độ tương phản đồng đều sau khi bơm thuốc cản quang tĩnh mạch [17],[18]

Chụp CT có thể đo kích thước cũng như xác định gianh giới của khối u tuy nhiên không tốt bằng MRI

- Chụp mạch

Chụp mạch hiếm khi được chỉ định, có thể đặt ra khi cần làm nút mạch

19

ở những tình huống cấp cứu như một u mạch máu quá lớn Trên hình ảnh chụp mạch, u máu là một khối giới hạn rõ, với sự bắt màu tổ chức nhu mô rất đậm và kéo dài, những động mạch nuôi dưỡng và những tĩnh mạch dẫn lưu tạo nên một mạng lưới trên đường xích đạo ở ngoại vi của khối u và cho các nhánh nhỏ hơn chạy vuông góc với các mạch ngoại vi vào trong tổn thương [17],[1]

- Giải phẫu bệnh

Vấn đề sinh thiết trước mổ không đặt ra vì có nguy cơ chảy máu nguy hiểm với những tổn thương nghi ngờ u máu Chỉ tiến hành làm giải phẫu bệnh khối u sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u, để có độ chính xác cao nên lấy nhiều vị trí khác nhau gửi làm giải phẫu bệnh

Hình 1.7 Hình ảnh mô học của u máu

Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội mô tăng sản mạnh

(theo Wassef, 2006) [19]

1.3.3 Chẩn đoán xác định u máu

Chẩn đoán xác định u máu chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học trong đó mô bệnh học giữ vai trò quyết định

- Triệu chứng cơ năng:

Nghèo nàn bao gồm các triệu chứng ho, đau họng, nuốt vướng/đau, khạc máu, khàn tiếng Các triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn có nhiều trường hợp

bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ qua nội soi

- Triệu chứng thực thể:

20

Qua nội soi họng và thanh quản thấy một khối màu tím sẫm, nhẵn hoặc chùm nho có thể có cuống, vị trí thường ở xoang lê, sụn phễu, nẹp phễu thanh thiệt, màn hầu, amidal, băng thanh thất, mặt thanh quản của sụn nắp

- Mô bệnh học:

Về mặt mô bệnh học, u máu là do tăng sinh các mao mạch, vách các mao mạch được lót bởi các tế bào nội mô non với hoạt động phân bào tăng Ngoài những tế bào nội mô, u mạch máu cũng bao gồm những thành phần đệm như các nguyên bào sợi, tế bào ngoại mạch (pericytes), các dưỡng bào, collagenases Cấu trúc u gồm những khoang mạch lòng dãn rộng chứa đầy hồng cầu, tế bào nội mô dẹt đôi khi quá sản tạo nhú Quanh các xoang mạch

có thể thấy cơ trơn Mô đệm tăng sinh có khi thấy chảy máu, ổ hóa canxi, hóa xương, kèm đại thực bào, lympho bào Trong giai đoạn thoái lui, sự giảm tế bào nội mô và thay thế dần các tổ chức mạch máu bằng các tổ chức xơ mỡ

- Chẩn đoán phân biệt:

+ U hạt sinh mủ (pyogenic granuloma hoặc botryomycose)

Thăm khám đa chuyên ngành, nội soi và theo dõi định kỳ

Thái độ điều trị dựa vào tuổi, vị trí, kích thước, các triệu chứng cơ

năng, biến chứng tại thời điểm thăm khám

Chỉ định điều trị cần được cân nhắc giữa lợi ích và những nguy cơ mà

sự điều trị có thể mang lại

1.4.2 Mục đích điều trị

- Phòng ngừa những biến chứng đe dọa sự sống, ảnh hưởng đến chức năng

- Điều trị nội khoa

Có nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng trong y văn để điều trị các u máu, nhưng chủ yếu là điều trị các u máu ngoài da ở trẻ em Chưa có nghiên cứu nào về điều trị nội khoa các u máu ở người lớn, đặc biệt là vùng họng thanh quản

* Liệu pháp Corticoide toàn thân

Liều lượng ban đầu là Prednisolone với liều 2-3mg/kg mỗi ngày, dùng 1

lần duy nhất vào buổi sáng trong vòng 1 tháng

Trong trường hợp có đáp ứng, liệu pháp corticoid được tiếp tục bằng cách giảm liều hàng tháng, 1,5mg/kg/ngày trong tháng thứ hai, 1mg/kg/ngày trong tháng thứ ba, 0,5mg/kg/ngày trong tháng thứ tư, và 0,5/kg, 2 ngày một lần trong tháng thứ năm [6],[20]

Thời gian điều trị trung bình khoảng 5-6 tháng, đáp ứng điều trị khoảng 70% Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ nhứng biến chứng có thể gặp khi điều trị bằng corticoid như:

22

* Liệu pháp Corticoide tại chỗ

+ Việc tiêm vào u các corticosteroides tác dụng kéo dài đã được đề nghị trong điều trị một số u máu khu trú và có kích thước vừa phải, đặc biệt những

u liên quan đến vùng mi mắt như Triamcinolone hoặc/và bethametasone [21]

Kushner đã ghi nhận sự thoái triển nhanh trong vòng 1-2 tuần, và cải thiện dần trong 6-8 tuần Phần lớn bệnh nhân cần những mũi tiêm nhắc lại sau 5-6 tuần

+ Corticosteroids bôi tại chỗ như Propionate de clobétasol (Dermovate)

cũng đã được báo cáo trong điều trị các u mạch máu nông quanh mắt Tuy nhiên hiệu quả của sự điều trị này chưa được khẳng định

Phương pháp này không thể áp dụng với u máu khoang họng

Vincristine đã được đề nghị để thay thế Interferon trong điều trị những

u máu có biến chứng đề kháng với steroid [23] Những tác dụng phụ không mong muốn gồm bệnh thần kinh ngoại vi, táo bón, rối loạn dạ dày-ruột

23

nghiên cứu Một số tác giả báo cáo rằng tất cả các u máu đều đáp ứng với

propranolol Giống như corticosteroid, u máu có thể phát triển trở lại sau khi dừng điều trị propranolol

Laser

Vai trò của Laser trong điều trị các u máu hiện nay còn nhiều tranh cãi Laser đầu tiên được sử dụng là Laser argon Laser này không chọn lọc nhiều cho tổ chức mạch máu và có độ đâm xuyên 2mm [25] Laser tiếp theo là Laser Nd:YAG với bước sóng 1064nm có độ đâm xuyên sâu vào tổ chức xấp xỉ 8mm [25] Tác dụng không chọn lọc của 2 loại laser này đã gây ra các vấn đề thay đổi cấu trúc da, thay đổi sắc tố và sẹo [25] Laser xung màu (pulse dye laser) với bước sóng 585nm và tác dụng chọn lọc lên

tổ chức mạch máu đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị các u máu Do

độ xuyên thấu nhỏ chỉ 1mm, nên laser màu không có tác dụng lên thành phần sâu của các u lớn Laser màu cũng được dùng cho những giãn mao mạch còn lại của những u máu đã thoái lui, hoặc để điều trị những u bị loét Tuy nhiên một nghiên cứu tiến cứu gần đây đã chỉ ra rằng laser không ngăn cản được sự tăng sinh hoặc sự loét của u máu Hơn nữa nghiên cứu này cũng đã chỉ ra nguy cơ giảm sắc tố, teo da, thậm chí loét sau khi điều trị bằng laser ở những u máu tăng sinh Tác giả sử dụng bước sóng là 585nm, thời gian xung là 0,45ms Những laser thế hệ mới sử dụng bước sóng là 595nm và thời gian xung là 1,5ms và một hệ thống làm lạnh để giảm nguy

cơ giảm sắc tố, teo da

Phương pháp làm nghẽn mạch

Được giới hạn ở những tình huống cấp cứu như một u mạch máu lớn gây suy tim không đáp ứng với điều trị nội khoa

Phương pháp áp lạnh

24

Nitơ lỏng hoăc carbon dioxide tại chỗ đã được sử dụng để điều trị những u thể nông Tuy nhiên phương pháp điều trị này thường gây đau đớn, lặp lại nhiều lần, không hiệu quả đối với phần sâu của u

Điều trị phẫu thuật

Trên thế giới hiện nay chủ yếu dùng phương pháp phẫu thuật để giải quyết các khối u máu vùng hầu họng, có thể phẫu thuật mổ mở hay bằng Laser Nd YAG (Neodymium: Yttrium - Aluminium - Ganet) có đặc điểm đâm xuyên sâu cùng khả năng cầm máu tốt Tại Bệnh viện TMHTW trước đây đã tiến hành cắt thanh quản bán phần lấy u máu, mổ mở cắt u máu qua xoang lê, phương pháp phẫu thuật bằng Laser chưa được áp dụng do chỉ có Laser CO2 Kỹ thuật mổ phụ thuộc vào vị trí, kích thước của khối u, và những vấn đề khác của bệnh nhân Trong tất cả các trường hợp khối u được cắt bỏ với sự tôn trọng các tổ chức kể cận, đảm bảo chức năng nuốt, phát âm của bệnh nhân Tại khoa B1 Bệnh viện TMHTW từ tháng 1/2013 đã bắt đầu sử dụng dao siêu âm công nghệ Harmonic với lưỡi dao ACE trong phẫu thuật các khối u vùng đầu cổ như cắt tuyến giáp, cắt thanh quản toàn phần hay bán phần, nạo vét hạch cổ, cắt các khối u tuyến nước bọt cho thấy kết quả cầm máu tốt, có thể cầm máu các mạch máu đường kính đến 5mm, dao có thể sử dụng linh hoạt, đưa được vào các vị trí sâu như đáy xoang lê, sụn phễu hay miệng thực quản rất thuận tiện cho phẫu thuật viên trong các thao tác phẫu thuật, cầm máu do đó chúng tôi đã sử dụng dao siêu âm để tiến hành cắt các khối u máu vùng họng, thanh quản

Nguyên lý hoạt động:

- Điện năng chuyển thành cơ năng tại tay cầm

- Sóng xung động siêu âm truyền ra lưỡi dao 55500 hz

- Nhiệt độ hoạt động thấp (dưới 1000), ít khói nên cắt và cầm máu với tổn thương mô do nhiệt độ là tối thiểu

- Không kích thích các cơ thần kinh

- Không có năng lượng điện truyền sang bệnh nhân

- Có thể cắt bằng phần sống lưng của dao

26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 42 bệnh nhân u máu họng thanh quản, được phẫu thuật bằng dao siêu âm, bao gồm 12 bệnh nhân hồi cứu và 30 bệnh nhân tiến cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2014

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: BVTMH TW

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Các u mạch máu vùng họng và thanh quản

+ Tổn thương chưa lan đến miệng thực quản hay hạ thanh môn

+ Được chỉ định chụp MRI hoặc CLVT

+ Phẫu thuật bằng dao siêu âm

+ Kết quả giải phẫu bệnh sau khi phẫu thuật là u máu

+ Có bệnh án ghi chép đầy đủ theo bệnh án mẫu

+ Được theo dõi hậu phẫu ngày 1, 7 và 14, tái khám sau 1 tháng

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Chẩn đoán u máu nhưng không được phẫu thuật bằng dao siêu âm + Kết quả giải phẫu bệnh sau khi phẫu thuật không phải u máu

+ Không có hồ sơ ghi chép đầy đủ hoặc không theo dõi đánh giá được kết quả phẫu thuật

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp

2.2.2 Các nội dung và chỉ số nghiên cứu

2.2.2.1 Tuổi: Được chia thành các nhóm lứa tuổi sau

2.2.2.4 Triệu chứng cơ năng hay gặp

+ Nuốt vướng/ Đau

2.2.2.7 Hình thái lâm sàng khối u qua nội soi

+ Màu sắc: tím sẫm, đỏ sung huyết

+ Bề mặt: chùm nho, nhẵn một khối, có loét

2.2.2.8 Cận lâm sàng

+ Đo kích thước u trên MRI

2.2.2.9 Mở khí quản

2.2.2.10 Đặt sonde ăn

+ Số ca phải đặt sonde ăn

+ Thời gian rút sonde ăn

2.2.2.11 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ lúc đặt banh mở miệng hoặc ống soi treo cho đến khi lấy hết tổ chức u, cầm máu hoàn toàn

2.2.2.12 Lượng máu mất trong phẫu thuật

Dùng máy hút để hút dịch và máu chảy ra trong quá trình phẫu thuật cắt

u máu vào bình chứa có chia vạch Sau đó tính lượng máu mất bằng cách:

- Thể tích nước muối đã sử dụng = Thể tích nước muối lúc ban đầu (trong chai 500ml) – lượng nước muối còn lại trong chai

- Lượng máu mất trong phẫu thuật = Thể tích dịch có trong bình chứa - Thể tích nước muối đã sử dụng

2.2.2.13 Kết quả giải phẫu bệnh

+ U máu thể hang

+ U máu thể mao quản

+ U máu hỗn hợp

29

2.2.2.14 Các biến chứng trong phẫu thuật

+ Do gây mê

+ Chảy máu

+ Biến chứng khác: lệch khớp cắn, tổn thương răng, môi

2.2.2.15 Các biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ: Đánh giá chảy máu sau mổ gồm có chảy máu sớm

và chảy máu muộn

2.2.2.16 Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc mổ sau phẫu thuật

- Dựa trên những quan sát về hốc mổ vào ngày thứ nhất, ngày tái khám thứ 7 và thứ 14 sau phẫu thuật, chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn đánh giá:

- Ngày thứ nhất:

Tốt: giả mạc đều khắp hốc mổ, không có điểm chảy máu

Không tốt: giả mạc không đều, có điểm rỉ máu

30

2.2.2.17 Đánh giá mức độ đau

- Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên thang điểm đau, thời gian dùng thuốc giảm đau, thời gian có thể ăn uống và trở lại với sinh hoạt bình thường như trước phẫu thuật

Thang điểm VAS (Visual Analoge Scale) có mức điểm từ 0-10, sử dụng cho bệnh nhân trên 12 tuổi

Hình 2.1 Đánh giá theo thang điểm đau VAS (26)

- Thời gian dùng thuốc giảm đau (tính theo ngày), lượng thuốc tính theo

kg cân nặng: bệnh nhân được kê thuốc giảm đau trong 7 ngày, được tư vấn khi nào dùng thuốc (không đau hoặc đau ở mức độ chịu đựng được không nên uống thuốc), nếu sau 7 ngày vẫn đau có thể dùng thuốc đến khi hết đau

2.2.2.18 Thời gian nằm viện

2.2.2.19 Tái phát sau phẫu thuật: Khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

• Bệnh nhân được khám lâm sàng

• Tiến hành làm xét nghiệm, chụp MRI, CT scan phục vụ phẫu thuật

• Phẫu thuật sử dụng kỹ thuật cắt u bằng dao siêu âm

2.2.3.3 Chuẩn bị bệnh nhân

2.2.3.4 Thực hiện phẫu thuật

Kỹ thuật cắt u máu bằng dao siêu âm

- Vô cảm: Sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, thầy thuốc đứng phía đầu bệnh nhân

- Bộc lộ khối u bằng David Boyle mở miệng hoặc ống soi treo

- Cố định mở miệng hoặc ống soi treo

- Dùng đèn phẫu thuật hoặc optic quan sát khối u qua màn hình

- Dùng kẹp vi phẫu kẹp và kéo khối u, xác định lại vị trí, ranh giới với tổ chức xung quanh

- Dùng dao siêu âm cắt toàn bộ khối u bằng chế độ Min để tác dụng cầm máu tối đa, gửi làm giải phẫu bệnh

- Cầm máu bề mặt diện cắt hoặc khâu cầm máu, mở khí quản nếu cần

2.2.3.5 Theo dõi và ghi nhận những thông số trong phẫu thuật

2.2.3.6 Chăm sóc hậu phẫu

Kháng sinh và giảm đau với liều lượng tuỳ theo tuổi và cân nặng, theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau mổ

2.2.3.7 Theo dõi, thu thập số liệu các chỉ số cần nghiên cứu

32

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

+ Bộ soi treo, mở miệng David Boyle

+ Máy hút, ống hút

+ Camera, nguồn sáng, optic Karl Storz

+ Bộ dụng cụ vi phẫu thanh quản

+ Bay, nỉa có mấu, không mấu

+ Dao siêu âm công nghệ Harmonic của hãng JOHNSON and JOHNSON Sử dụng chế độ Min để cầm máu tốt nhất

- Bệnh án mẫu

- Phiếu theo dõi

- Máy ảnh kỹ thuật số: chụp ảnh nội soi trước, trong và sau mổ

- Đồng hồ bấm giờ

- Hướng dẫn đánh giá điểm đau

Hình 2.2 Hình ảnh dao siêu âm

33

Hình 2.3 Hình ảnh ống soi treo 2.2.5 Xử lý số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập đầy đủ số liệu theo bệnh án mẫu nghiên cứu

- Nhập số liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh của mình và đồng ý hợp tác

- Các thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật và nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ việc chẩn đoán điều trị bệnh cho bệnh nhân ngày một tốt hơn

34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiêm cứu

- Theo bảng 3.3 có 3/42 bệnh nhân có u máu vị trí khác chiếm 7,1%

- Có 2/42 bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc u máu chiếm 4,8%

- Chỉ gặp bệnh nhân có 2 vị trí u khác nhau, không gặp bệnh nhân nào

có 3 vị trí

36

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi

3.1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng hay gặp nhất là nuốt vướng với 36/42 (85,7%)

- Triệu chứng ít gặp nhất là khàn tiếng với 4/42 (9,5%)

- Triệu chứng ho khạc máu có 3/42 (7,1%)

- Không bệnh nhân nào có triệu chứng khó thở

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng ho

Thanh quản có 11/42 (26,2%) bệnh nhân

Họng miệng với 7/42 (16,7%) bệnh nhân

Có 3/42 (7,1%) khối u có chân bám ở 2 vị trí khác nhau

Có 1/42 (2,4%) bệnh nhân có chân bám khối u nằm ở 3 vị trí khác nhau

38

3.1.2.3 Hình thái khối u qua khám nội soi

Biểu đồ 3.1 Hình thái khối u dưới nội soi (N=42) Nhận xét:

- Có 40/42 (95,2%) khối u có màu sắc tím sẫm

- Chỉ có 2/42 (4,8%) khối u có màu đỏ sung huyết

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo đặc điểm bề mặt ( N=42) Nhận xét: