Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm khối u tuyến giáp

Phân loại khối u tuyến giáp rất đa dạng và phong phú, theo nhiều tiêu chuẩn khác nhau, theo phân loại của các bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ AAEC, hiệp hội tuyến giáp châu Âu ETA và ủy ban

-*** -

NGUYỄN MINH NGUYỆT

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm khối u tuyến

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ

đa khoa này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Tai- Mũi- Họng trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Hoàng Thị Hòa Bình, người không chỉ là trực tiếp hướng dẫn tôi những kiến thức, phương

pháp luận để hoàn thành khóa luận này, mà còn là người thầy của những kiến thức trong cuộc sống để tôi mai này có thể vững bước trên con đường đời và đặc biệt là con đường hành nghề y cứu người

Các khoa phòng Bệnh viện Tai- Mũi –Họng TW, đặc biệt là

khóa B1, khoa Phẫu thuật chỉnh hình và cô Quế Anh, chị Nhung phòng Kế

hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Tai- Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại khoa

Nhân dịp này, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Nguyễn Minh Nguyệt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các sô liệu thu thập được trong khóa luận này là hoàn toàn có thật và các kết quả chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào

Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong khóa luận

Tác giả khóa luận

Nguyễn Minh Nguyệt

TSH Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động

Thyroid Stimulating Hormone UICC Hiệp hội chống ung thư quốc gia

Union Internationale Contre le Cancer

AJCC Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ

American Joint Committee on Cancer

Carcinoembryonic Antigen

AAEC Bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ

SPSS Statistical Product and Services Solutions

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử 3

1.2 Đại cương giải phẫu, sinh lý học và mô bệnh học tuyến giáp 3

1.2.1 Giải phẫu học 3

1.2.2 Mô học 7

1.2.3 Sinh lý học 8

1.3 Đặc điểm bệnh học 9

1.3.1 Lâm sàng 9

1.3.2 Cận lâm sàng 11

1.3.3 Chẩn đoán xác định 18

1.3.4 Điều trị 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Quy trình nghiên cứu 25

2.4 Chỉ số nghiên cứu 25

2.5 Xử lý số liệu 27

2.6 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng khối u tuyến giáp 28

3.1.1 Phân bố theo lứa tuổi 28

3.1.2 Giới 29

3.1.3 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng 30

3.1.4.Thời gian xuất hiện triệu chứng 31

3.1.5.Tiền sử 31

3.1.6 Triệu chứng toàn thân 32

3.1.7 Phát hiện u qua khám lâm sàng 32

3.1.8 Vị trí khối u trên lâm sàng 33

3.1.9 Mật độ 34

3.1.10 Ranh giới 34

3.1.11.Các đặc điểm khác của khối u 35

3.2 Đặc điểm khối u tuyến giáp trên siêu âm 38

3.2.1 Hình ảnh siêu âm khối u tuyến giáp……… ……….38

3.2.1.1 Vị trí khối u 38

3.2.1.2 Số lượng u: 39

3.2.1.3 Kích thước u 40

3.2.1.4 Bờ khối u 41

3.2.1.5 Cấu trúc bên trong 42

3.2.1.6 Tính chất vôi hóa trên siêu âm 42

3.2.1.7 Tăng sinh mạch trên siêu âm 43

3.2.1.8 Hạch vùng trên siêu âm 43

3.2.2 Sự khác biệt trên siêu âm của khối u lành tính và UTTG 44

3.2.2.1 Vị trí khối u 44

3.2.2.2 Số lượng u : 45

3.2.2.3 Cấu trúc bên trong 46

3.2.2.4 Bờ khối u 47

3.2.2.5 Vôi hóa 48

3.2.2.6 Hạch vùng 49

3.2.2.7 Tăng sinh mạch 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm lâm sàng khối u tuyến giáp 51

4.1.1 Tuổi 51

4.1.2 Giới 51

4.1.3 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng 51

4.1.4.Thời gian xuất hiện triệu chứng 52

4.1.5.Tiền sử 52

4.1.6.Triệu chứng toàn thân 53

4.1.7.Phát hiện khối u qua khám lâm sàng 53

4.1.8.Vị trí u trên lâm sàng 53

4.1.9 Mật độ 54

4.1.10 Ranh giới và độ di động khối u 54

4.1.11 Đau tại u 55

4.1.12 Hạch cổ trên lâm sàng 55

4.1.13.Các biểu hiện lâm sàng khác 56

4.2 Hình ảnh siêu âm tuyến giáp 56

4.2.1 Hình ảnh siêu âm khối u tuyến giáp……….56

4.2.1.1 Vị trí khối u 56

4.2.1.2 Số lượng u 56

4.2.1.3 Kích thước u 57

4.2.1.4 Bờ khối u 57

4.2.1.5 Cấu trúc bên trong 57

4.2.1.6 Tính chất vôi hóa 58

4.2.1.7 Tăng sinh mạch 58

4.2.1.8 Hạch vùng 58

4.2.2 Sự khác biệt trên siêu âm giữa khối u lành tính và UTTG 59

4.2.2.1.Vị trí khối u 59

4.2.2.2 Số lượng u 59

4.2.2.3 Cấu trúc bên trong 59

4.2.2.4 Bờ khối u 60

4.2.2.5 Độ vôi hóa 60

4.2.2.6 Tăng sinh mạch 61

4.2.2.7 Hạch vùng 61

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ……… 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại độ u tuyến giáp 10

Bảng 1.2 Các dấu hiệu siêu âm gợi ý tổn thương lành tính hoặc ác tính 14

Bảng 1.3 Bảng xếp loại giai đoạn UTTG 20

Bảng 3.1 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng 30

Bảng 3.2 Tiền sử bản thân 31

Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân 32

Bảng 3.4 Phát hiện khối u qua khám lâm sàng 32

Bảng 3.5 Ranh giới khối u 34

Bảng 3.6 Đặc điểm đau tại u 35

Bảng 3.7 Độ di động u 36

Bảng 3.8 Hạch cổ kèm theo trên lâm sàng 36

Bảng 3.9 Vị trí hạch trên lâm sàng 37

Bảng 3.10 Mật độ hạch trên lâm sàng 37

Bảng 3.11 Đánh giá sự di động dây thanh 38

Bảng 3.12 So sánh kết quả phát hiện vị trí u qua khám lâm sàng và 38

Bảng 3.13 Đặc điểm cấu trúc bên trong khối u tuyến giáp 42

Bảng 3.14 Tính chất vôi hóa của khối u trên siêu âm 42

Bảng 3.15 Các đặc điểm hạch khối u tuyến giáp trên siêu âm 43

Bảng 3.16 Liên quan giữa cấu trúc bên trong và giải phẫu bệnh 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 28

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29

Biểu đồ 3.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng trước khi vào viện 31

Biểu đồ 3.4 Vị trí u trên lâm sàng 34

Biểu đồ 3.5 Mật độ khối u trên lâm sàng 34

Biểu đồ 3.6 Số lượng u trên siêu âm 39

Biểu đồ 3.7 Kích thước khối u tuyến giáp 40

Biểu đồ 3.8 Bờ khối u trên siêu âm 41

Biểu đồ 3.9 Tăng sinh mạch trên siêu âm 43

Biểu đồ 3.10 Vị trí khối u trên siêu âm của khối u lành tính và UTTG 44

Biểu đồ 3.11.Số lượng u trên siêu âm của khối u lành tính và UTTG 45

Biểu đồ 3.12 Bờ khối u trên siêu âm của khối u lành tính và UTTG 47

Biểu đồ 3.13 Độ vôi hóa của khối u lành tính tuyến giáp và UTTG 48

Biểu đồ 3.14 Hạch vùng của khối u lành tính tuyến giáp và UTTG 49

Biểu đồ 3.15 Tăng sinh mạch của khối u lành tính tuyến giáp và UTTG 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn trước 6

Hình 1.2 Tuyến giáp nhìn nghiêng 7

Hình 1.3 Điều hòa hormon tuyến giáp 9

Hình 1.4 Nang tuyến giáp 15

Hình 1.5 Nốt đặc tuyến giáp 15

Hình 1.6 Nốt hỗn hợp tuyến giáp 15

Hình 1.7 Vi vôi hóa tuyến giáp 16

Phân loại khối u tuyến giáp rất đa dạng và phong phú, theo nhiều tiêu chuẩn khác nhau, theo phân loại của các bác sĩ nội tiết lâm sàng Mỹ (AAEC), hiệp hội tuyến giáp châu Âu (ETA) và ủy ban Hoa Kì về ung thư năm 2010

có thể chia khối u tuyến giáp thành hai nhóm lớn là lành tính và ác tính Trong mỗi loại trên lại có rất nhiều nhóm nhỏ khác với những đặc điểm bệnh học và điều trị riêng biệt

Các khối u tuyến giáp thường tiến triển trong thời gian dài, với biểu hiện toàn thân nghèo nàn Bệnh nhân có thể đến khám vì tình cờ phát hiện khối u tuyến giáp khi khám sức khoẻ, tự sờ thấy khối vùng cổ, hoặc khi đã có những biểu hiện rối loạn nuốt, khàn tiếng, hạch vùng cổ.[4]

Hiện nay ngoài thăm khám lâm sàng chúng ta được hỗ trợ của rất nhiều phương tiện hiện đại như định lượng hormone tuyến giáp, siêu âm, chụp cộng hưởng từ, chọc hút tế bào khối u tuyến giáp, cắt lạnh…việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân khối u tuyến giáp khá chính xác, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân

Tuy nhiên đối với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nói chung do thường chỉ sử dụng siêu âm tuyến giáp để chẩn đoán nên đôi khi còn bỏ sót bệnh lý

hoặc chẩn đoán ở giai đoạn muộn do phần lớn nhầm lẫn giữa u lành và ung thư ở giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng còn đang nghèo nàn làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Nhìn chung các bệnh lý tuyến giáp sẽ có tiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị kịp thời, đúng đắn

Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm khối u tuyến giáp” nhằm đến hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng khối u tuyến giáp

2 Phân tích đặc điểm khối u tuyến giáp trên siêu âm

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử

Tuyến giáp theo tiếng Hy Lạp là Thyreoeides nghĩa là hình cái giáp, được Thomas Wharton mô tả trong cuốn Adennographia (1656) mặc tuy nhiên mãi đến thế kỉ thứ XVIII mới được ghi chép chính thức qua y văn

Tuyến giáp được ghi chép trong tài liệu của người Ý ngay từ thời kì phục hưng Leonardo Da Vinci đã thể hiện tuyến giáp trong tranh của mình với hai thùy giáp nằm hai bên thanh quản

Trên thế giới những năm cuối thế kỉ XIX, đầu thế kỉ XX người ta mới bắt đầu nghiên cứu tới UTTG, từ những năm 1940 đến nay ngày càng có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh lý tuyến giáp

Năm 1976 Blum là người đầu tiên siêu âm tuyến giáp [5]

Tại Việt Nam, từ những năm đầu thập kỉ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kĩ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp.[2],[5]

1.2 Đại cương giải phẫu, sinh lý học và mô bệnh học tuyến giáp

1.2.1 Giải phẫu học[6]

Tuyến giáp ở ngay trước thanh quản, ở phía trước và ôm quanh hầu hết khí quản Gồm 2 thùy bên nối với nhau qua eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư

Thùy bên:

+ Mỗi thùy bên có tam giác, thùy phải thường lớn hơn thùy trái Ngoài

ra có thùy tháp Lalouette(15-30% tuyến giáp bình thường) xuất phát ở bờ trên

eo giáp, bên trái đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ là dấu vết của ống giáp lưỡi

+ Bình thường mỗi thùy bên tuyến giáp dài 5-8cm, rộng từ 2-4 cm, dày 1-2,5cm Tuyến giáp bình thường nặng 40-42g Địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến khối lượng tuyến giáp Tuyến giáp ở phụ nữ lúc hành kinh hay khi có thai

và cho con bú lớn hơn nam giới Khi tuyến giáp phì đại tạo thành u giáp

+ Liên quan mặt trước với cân cơ vùng dưới móng, mặt sau liên quan với tuyến cận giáp và có một số mạch, thần kinh đi qua; mặt trong liên quan với khí quản, thực quản( phía sau) và dây TK quặt ngược( chủ yếu bên trái)

Do những liên quan này mà khi bị chèn ép do khối u tuyến giáp sẽ gây khó thở, khó nuốt, nuốt vướng, có cảm giác tắc nghẹn hoặc khàn tiếng, thay đổi giọng nói

Tuyến cận giáp thường có hình bầu dục dẹt,màu vàng nâu, nằm ở bờ sau tuyến giáp và ở trong bao giáp Bình thường mỗi người có 4 tuyến cận giáp, 2 tuyến ở cực trên và 2 tuyến ở cực dưới Khi phẫu thuật thường khó phân biệt tuyến giáp và tuyến cận giáp bằng mắt thường, nên khi cắt bỏ phần lớn tuyến giáp dễ dẫn đến lấy mất cả 4 tuyến cận giáp

Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2-3 nên nó di chuyển theo thanh khí quản mà ta nuốt Đây là đặc điểm phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác ở cổ

1.2.1.1 Động mạch

Tuyến giáp có nhiều mạch máu nuôi dưỡng

+ Động mạch giáp trên xuất phát từ động mạch cảnh chung hoặc động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi thùy

+ Động mạch giáp dưới nguồn gốc từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn vào mặt sau mỗi thùy

+ Ngoài ra có động mạch giáp dưới cùng xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu hoạc cung động mạch chủ đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến giáp

Theo Jonh C Watkinson (2006) [7] các nhóm hạch cổ chia làm 7 vùng: Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm

Vùng II: hạch cảnh trên

Vùng III: hạch cảnh giữa

Vùng IV: hạch cảnh dưới

Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau

Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch trước khí quản, hạch cạnh khí quản

Vùng VII: hạch trung thất trên

1.2.1.4 Thần kinh

Tuyến giáp nhận các thần kinh chi phối từ hạch giao cảm cổ trên (giao cảm) và thần kinh X (phó giao cảm)

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn trước [8]

Hình 1.2 Tuyến giáp nhìn nghiêng [8]

1.2.2 Mô học [9]

Tuyến giáp được bao bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ Từ vỏ xơ

có các vách đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thùy, trong các vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và dây thần kinh Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi, tạo bởi các túi tuyến (nang tuyến), trong lòng nang chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các tuyến

Mỗi túi tuyến là khối hình cầu, thành là biểu mô đơn, cấu tạo bởi tế bào nang (tế bào chính) và tế bào cận nang (Tế bào C), lót ngoài biểu mô là màng đáy

Hình thái các tế bào nang thể hiện sự hoạt động của tuyến Tuyến khi không hoạt động lớp tế bào nang dẹt, nang nhiều chất keo Khi hoạt động, tế bào nang hình trụ hay hình lập phương, nang nhỏ, chất keo ít Lớp tế bào nang hoạt động chế tiết theo hai chiều ngược nhau:

+ Thu nhận tyroxin và iod từ máu để tổng hợp thyreoglobulin và đưa vào tích trữ trong lòng túi tuyến

+ Hấp thu thyreoglobulin (đã iod hóa) trong lòng túi tuyến để thủy phân

và bài tiết vào máu thyroxin (T4) và triiothyronin (T3)

Các tế bào cận nang (tế bào C) nằm rải rác hay hợp thành đám, xen vào giữa TB nang và màng đáy nhưng không tiến tới mặt trong của thành túi tuyến giáp Các TB C tiết ra hai hormon là Calcitonin và somatostatin

Mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa túi tuyến và có quan hệ mật thiết với túi tuyến

1.2.3 Sinh lý học [10]

TB nang bài tiết 2 hormone: Thyroxin (T4) và triiothyronin (T3) là hai hormone có nhiều chức năng quan trọng với cơ thể con người, đặc biệt là chức năng chuyển hóa.Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên hợp phát triển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển não trong thời kì bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh Làm cơ quan sinh dục phát triển (khi

cơ thể còn non), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ thể trưởng thành)

Thyroxin tham gia quá trình chuyển hóa vật chất của cơ thể, điều hòa thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hòa thân nhiệt và có ảnh hưởng đến nhịp đập của tim (làm tăng nhịp tim)

Điều hòa nồng độ tiết hormone tuyến giáp bằng TSH của tuyến yên, TSH kích thích tuyến giáp bài tiết ra T3,T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3,T4 sẽ bài tiết nhiều Nếu T3,T4 tăng đến một mức nào đó thì có tác dụng ức chế lại tuyến yên không tiết TSH nữa, như thế tuyến giáp không bị kích thích tiết ra T3,T4 nữa Ngoài ra có cơ chế tự điều hòa dựa vào nồng độ iod trong cơ thể

Ngoài ra các TB cận nang sẽ bài tiết ra Calcitonin là hormone tham gia quá trình chuyển hóa canxi (làm giảm canxi máu)

Hình 1.3 Điều hòa hormon tuyến giáp [11]

1.3 Đặc điểm bệnh học

1.3.1 Lâm sàng: [1],[12],[13],[14]

U giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới, triệu chứng lâm sàng của khối u tuyến giáp rất phong phú và thay đổi theo từng nhóm bệnh khác nhau Đôi khi BN đi khám vì tình cờ phát hiện hoặc tự sờ thấy khối vùng cổ

1.3.1.1 Các triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân thường không thay đổi hoặc có các triệu chứng cường giáp, suy giáp

Các triệu chứng cường giáp: Hồi hộp, dễ cáu gắt, mất ngủ, tim nhanh, đánh trống ngực, run tay, vã mồ hôi, tiêu chảy, sụt cân, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn khả năng hoạt động tình dục

Các triệu chứng suy giáp: sợ lạnh,mệt mỏi, thờ ơ, mạch chậm.không chịu được lạnh, tăng cân, da lạnh và khô, tóc giòn và dễ gãy, phản xạ gân xương kéo dài,phù niêm, táo bón, lưỡi dài và dày, ĐTĐ có điện thế và sóng T thấp…

1.3.1.2 Triệu chứng cơ năng có thể gặp gồm:

Cảm giác đầy nặng, tức vùng cổ, sờ thấy khối vùng cổ

Rối loạn nuốt do tuyến giáp đè vào thực quản: khó vướng, nuốt nghẹn Khàn tiếng: do chèn ép gây tổn thương dây TK thanh quản quặt ngược Khó thở: do chèn ép khí quản

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể:

Khám vùng cổ để tìm hiểu đặc điểm, vị trí, kích thước,mật độ, ranh giới,sự di động của khối tuyến giáp, da vùng trên khối u,sự có mặt của các khối khác như hạch vùng cổ

Khối u tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước hoặc cổ bên, tương ứng vị trí tuyến giáp, di động theo nhịp nuốt

Xác định độ của u tuyến giáp theo phân loại năm 1976 của Tổ chức Y

Không nhìn thấy bướu

Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn một đốt ngón tay bệnh nhân

IB Nhìn thấy tuyến giáp khi ngửa đầu ra sau tối đa

Sờ thấy bướu

II

Nhìn thấy bướu Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần

III Bướu giáp rất lớn nhìn thấy được từ xa

Bướu lớn làm biến dạng cổ

Soi thanh quản: đánh giá di động dây thanh Dây thanh có thể bị cố định trong trường hợp khối u tuyến giáp xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản, là dấu hiệu gợi ý tổn thương ác tính

Hạch cổ: sờ thấy hạch cổ là một trong những yếu tố nguy cơ ác tính, thường gặp nhất ở nhóm cảnh giữa, hoặc nhiều nhóm cảnh phối hợp

Ngoài thăm khám vùng cổ và tuyến giáp còn cần phải thăm khám các biểu hiện di căn xa như:

- Di căn phổi: ho máu, đau ngực, khó thở, ho nhiều tăng dần… các triệu chứng tiến triển ngày càng nặng

- Di căn xương: đau nhức xương, đau lien tục không đáp ứng với thuốc giảm đau, đau tăng khi vận dộng

- Di căn gan: đau tức hạ sườn phải, gan to, vàng mắt, vàng da…

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Siêu âm

Bản chất của siêu âm là dùng một đầu dò phát âm gián đoạn, chùm siêu

âm khi xuyên qua cơ thể sẽ gặp những bộ phận có trở kháng âm (hay độ dẫn truyền khác nhau) và cho những âm thanh phản xạ trở về tác dụng lên đầu dò siêu âm, các đỉnh xung sóng phản hồi được biểu thị bằng các điểm sáng có cường độ tỷ lệ thuận với chùm sóng phản hồi về đầu dò Nếu di chuyển đầu

dò trên bề mặt da vùng thăm khám và lưu hình trên màn hình lâu hơn thì sẽ ghi được hình ảnh bộ phận cần thăm khám trên mặt phẳng quét [15]

Siêu âm đóng một vai trò ngày càng quan trọng trong việc phát hiện sớm, chẩn đoán,và theo dõi các bệnh lý tuyến giáp Siêu âm có thể cho một cái nhìn cụ thể về vị trí, số lượng và tính chất của khối u tuyến giáp: đặc hay lỏng, có vách, nụ sùi, canxi hóa, tăng sinh mạch nuôi, xâm lấn cơ quan bên cạnh và hạch vùng

- Thích hợp cho theo dõi trong quá trình điều trị và sau điều trị

- Giúp cho sinh thiết tuyến giáp bằng kim nhỏ

Nhược điểm

- Mang tính chủ quan

- Phụ thuộc nhiều vào trình độ của người bác sĩ siêu âm

Các đặc điểm khảo sát khi siêu âm [16],[17]

 Kích thước nhân giáp

Những nhân giáp tăng trưởng nhanh thường gợi ý nguyên nhân ác tính Tuy nhiên cũng có khoảng 90% nhân lành tính tăng 15% khối lượng sau thời gian theo dõi 5 năm Bên cạnh đó siêu âm cũng cho thấp mô giáp dạng nang lớn không nhanh bằng mô giáp dạng đặc Những nhân giáp có đường kính trước sau lơn hơn đường kính ngang thường gợi ý tính chất ác tính

 Cấu trúc bên trong

Nhân giáp trên siêu âm có thể tổn thương dạng đặc, nang hoặc dạng hỗn hợp

 Không âm khi tăng cường độ

 Có bóng tăng âm phía sau

 Các dấu hiệu trên siêu âm gợi ý tổn thương lành tính hoặc ác tính [2],[16],[18],[19]

Bảng 1.2 Các dấu hiệu siêu âm gợi ý tổn thương lành tính hoặc ác tính Các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ

- Bờ không đều, ranh giới

không rõ, phá vỡ bao tuyến, xâm

- Bờ đều, ranh giới rõ

- tăng sinh mạch ngoại vi

- Không có hạch vùng

Một số hình ảnh siêu âm tuyến giáp

Hình 1.4 Nang tuyến giáp [20]

Hình 1.5 Nốt đặc tuyến giáp [20]

Hình 1.6 Nốt hỗn hợp tuyến giáp [20]

Hình 1.7 Vi vôi hóa tuyến giáp [21]

1.3.2.2 Định lượng hormone tuyến giáp:

Định lượng T3 (Triiodothyronin) ,T4 (thyroxin) toàn phần; T3,T4 tự do (FT3,FT4), và TSH bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc miễn dịch enzyme

Bình thường :[22]

- Nồng độ T3 trong máu khoảng: 0.92- 2.79 nmol/l

- Nồng độ T4 trong máu khoảng: 58.1-140 nmol/l

- Nồng độ TSH trong máu khoảng: 0.3-5 UI/l

- Nồng độ FT3 trong máu khoảng: 3.5- 6.5 pmol/l

- Nồng độ FT4 trong máu khoảng: 13-25 pmol/l

Dựa vào nồng độ hormone TSH, T4(FT4), T3(FT3) có thể đánh giá chức năng tuyến giáp: cường giáp, suy giáp hay bình giáp

1.3.2.3 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA- Fine Needle Aspiration)

Là kĩ thuật đơn giản, an toàn, ít tốn kém và có giá trị

Sinh thiết bằng kim nhỏ sẽ cho biết bản chất một nhân giáp: bướu lành tính, nghi ngờ hay ác tính

Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AAEC) thì đây là phương pháp được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính với độ chính xác lên tới 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ.Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính giả là 1-8%, độ nhạy

là 68-98%, và độ đặc hiệu là 72-100% Rất hiếm khi xảy ra các biến chứng và nếu có thì chỉ là cảm giác khó chịu tại chỗ chọc [1]

Chọc hút bằng kim nhỏ, sử dụng kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm

10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2-4 lần, chỉ hút khi đầu kim đã nằm ở trong nhân Tỷ lệ thành công cao hơn nếu được trợ giúp bởi siêu âm, đặc biệt

là với các nhân to > 4cm , hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp cần lấy được tổn thương đặc vì nguy cơ ác tính của các nhân này là tương đương với nhân đặc Nếu BN có hạch cổ thì cần phải chọc hút tế bào hạch luôn [1]

1.3.2.5 Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu thuật Kĩ thuật này được Wetch thực hiện lần đầu tiên năm 1891 và sau đó được sử dụng rộng rãi trên thế giới Sinh thiết tuyến giáp có độ chính xác khá cao (92%), độ nhạy 85.2%, độ đặc hiệu 96.3%, giá trị dự đoán dương tính là 89.6%

Tuy nhiên phương pháp này khá tốn kém, làm thời gian mổ kéo dài và mới chỉ được áp dụng ở các BV lớn [5],[23]

1.3.2.6 Giải phẫu bệnh tuyến giáp

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp Tổ chức tuyến giáp sau phẫu thuật được cắt lạnh, ướp bằng dung dịch Formon, sau đó gửi đến khoa giải phẫu bệnh

1.3.3 Chẩn đoán xác định:

1.3.3.1 Ung thư tuyến giáp[1],[2],[24]

 Yếu tố nguy cơ

- Mắc một số bệnh tuyến giáp lành tính: Bướu cổ lành tính, viêm tuyến giáp

- Có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ hoặc chiếu xạ vùng đầu cổ khi còn trẻ

- Có tiền sử gia đình ung thư tuyến giáp dạng tủy

 Cận lâm sàng

- Siêu âm: hình ảnh một hoặc nhiều u, gợi ý ác tính khi có hình ảnh

vi vôi hóa ở trung tâm, bờ không đều xâm lấn tổ chức xung quanh, độ hồi âm không đồng nhất, có hạch vùng kèm theo…

- Xét nghiệm máu: Nồng độ TSH và FT4 bình thường ở đa số bệnh nhân TSH thường tăng cao ở BN UTTG thể tủy

- Tế bào học, giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định

 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2010 [25]

- U nguyên phát (T)

Tx: không đánh giá được u nguyên phát

To: không có u nguyên phát

T1: đường kính lớn nhất của u ≤ 2cm, giới hạn trong tuyến giáp

T1a: đường kính lớn nhất của u ≤ 1cm, còn giới hạn trong tuyến giáp T1b: 1cm <đường kính lớn nhất của u≤ 2cm, còn giới hạn trong tuyến giáp

T2: 2cm < đường kính lớn nhất của u≤ 4cm, còn giới hạn trong tuyến giáp

T3: đường kính lớn nhất của khối u > 4cm còn giới hạn trong tuyến giáp hoặc khối u bất kì xâm lấn phần lân cận tuyến giáp (gồm cơ tuyến giáp hoặc mô mềm quanh tuyến)

T4a: U đường kính bất kỳ xâm lấn ngoài nang tuyến tới mô mềm dưới

da, thanh quản, khí quản, họng hoặc dây thần kinh thanh quản quặt ngược

T4b: u xâm lấn khối cơ trước cột sống, động mạch cảnh hoặc các thành phần mạch trong trung thất

- Hạch Lympho (N):

Nx: không xác định được hạch vùng

N0: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn hạch vùng

N1a: di căn đến nhóm VI (trước khí quản, cạnh khí quản, và trước hầu/hạch Delphian)

N1b: di căn đến hạch cổ một bên, hai bên, hoặc đối bên (nhóm I, II, III,

IV, hoặc V) hoặc hạch sau hầu hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII)

- Di căn xa (M)

M0: Không có di căn xa

M1: Di căn xa

- Xếp loại giai đoạn

Bảng 1.3 Bảng xếp loại giai đoạn UTTG

T3*: bướu ≥ 4cm, xâm lấn vỏ bao ít

T4a**: xâm lấn cấu trúc xung quanh

T4b***: xâm lấn cơ trước cột sống, bó mạch cảnh hay trung thất

Phân loại giải phẫu bệnh của UTTG theo phân loại của Tổ chức Y

tế Thế giới 2003 [4]

- Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú

- Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang

- Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tủy

- Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa

- Ung thư tế bào Hurthle

- Ung thư tổ chức liên kết (sarcom), Lympho, u di căn từ các cơ quan khác đến

1.3.3.2 U lành tuyến giáp:[12],[26]

 Lâm sàng:

- Tuyến giáp to, không có sự thay đổi màu sắc da hoặc xâm lấn quanh u

- Có một hoặc nhiều nhân, mật độ mềm, căng, chắc ấn không đau, di động theo nhịp nuốt và nhịp tay đẩy, thường tiến triển từ từ

 Cận lâm sàng:

Siêu âm tuyến giáp: hình ảnh một hoặc nhiều u, thường là nang, bên trong chứa dịch đồng nhất hoặc không đồng nhất, bờ rõ, không xâm lấn

- Định lượng hormone tuyến giáp thường là bình thường

- Tế bào học, giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định

 Phân loại

Dựa vào vi thể có thể chia u giáp lành tính thành các loại:[27] [26]

- Nhân keo

- U tuyến nang nhỏ( u tuyến thai)

- U tuyến nang lớn ( u nang keo)

- U tuyến phôi (bè)

- U tế bào lớn ưa acid (u tuyến tế bào Hurthle)

- U nang thật

- U nang giả

- U đơn thuần

- Một số loại u tuyến không điển hình

1.3.3.3 Chẩn đoán phân biệt khối u tuyến giáp [5],[13]

- Khối vùng cổ trước bên không thuộc tuyến giáp: nang và dò giáp lưỡi, hạch viêm quá sản, hạch di căn ung thư, u xơ thần kinh, u mạch máu… dựa trên khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ/ tuyến giáp

- Bệnh lý viêm tuyến giáp: viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp… dựa trên lâm sàng bệnh nhân có sốt, sưng đau vùng cổ hoặc khối vùng cổ tiến triển nhanh, có hạch vùng hoặc không, xét nghiệm máu, tế bào học, mô bệnh học để chẩn đoán phân biệt

- Bệnh bướu cổ đơn thuần: sống trong vùng bướu cổ lưu hành, tuyến giáp to đều toàn bộ… siêu âm vùng cổ/tuyến giáp, chọc hút tế bào làm chẩn đoán phân biệt

1.3.4 Điều trị

1.3.4.1 Phẫu thuật [5],[28],[29],[30]

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau phụ thuộc vị trí, kích thước,số lượng u, tuổi, tình trạng di căn ( đối với UTTG), nhóm nguy cơ, tế bào học…

- Lấy u tuyến giáp đơn thuần- cắt một phần thùy tuyến : Lấy u và rất

ít tổ chức giáp xung quanh Kĩ thuật này hiện nay không được áp dụng vì không lấy đủ rìa mô bệnh lý xung quanh

- Cắt giáp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức xung quanh

- Cắt thùy tuyến: cắt bỏ toàn bộ một thùy giáp, để lại eo tuyến và thùy đối diện

- Cắt thùy giáp trạng và eo giáp: cắt bỏ toàn bộ một thùy và eo giáp trạng, để lại thùy giáp bên đối diện Chỉ định u tại eo tuyến đi cùng

u tại thùy giáp

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại khoảng 10% nhu mô tuyến một bên hoặc cả hai bên Chỉ định trường hợp u đa nhân rải rác cả hai thùy

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt toàn bộ cả hai thùy, không để lại nhu

mô tuyến Chỉ định: u cường năng, u đa nhân rải rác trên bệnh nhân nguy cơ ác tính cao, sinh thiết tức thì nghi ngờ ác tính, UTTG

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi: [1],[26]

- Khối u kích thước lớn gây các triệu chứng chèn ép thần kinh, khí quản, thực quản

- Khối u lành tính điều trị nội không hiệu quả

- Ung thư tuyến giáp hoặc nghi ngờ ung thư tuyến giáp trên lâm sàng hoặc tế bào học

- Yêu cầu thẩm mĩ (thường là nữ trẻ tuổi)

- Bướu nhân nóng kèm các triệu chứng cường giáp cũng có thể cần phẫu thuật

Ngày nay, có 2 phương pháp phẫu thuật có thể thực hiện là mổ mở và

PT nội soi đều có kết quả điều trị bệnh cao sau mổ Tùy thuộc kích thước khối

u, mô bệnh học, mức độ di căn, tình trạng toàn thân, yêu cầu thẩm mỹ của BN… ta có thể lựa chọn phương pháp mổ mở hay mổ nội soi

1.3.4.2 Điều trị bằng Hormone [1]

TSH là hormone của tuyến yên có tác dụng kích thích sự phát triển của

TB tuyến giáp Điều trị hormone là dựa trên nguyên tắc ức chế TSH bằng hormone tuyến giáp (T3, T4) để tuyến giáp nghỉ ngơi và nhỏ lại

Người ta thường sử dụng Thyroxin (T4) để điều trị

Chỉ định:

- Khối u lành tính bình giáp, cần theo dõi định kì và làm xét nghiệm cần thiết đánh giá hoạt động chức năng và sự phát triển của u

- UTTG: phương pháp điều trị trợ ngăn ngừa tái phát và di căn xa sau mổ

- Khối u ác tính không có khả năng PT

1.3.4.3 Tiêm chất gây xơ

Với khối u tuyến giáp lành tính, có thể tiêm các chất gây xơ hóa ( Ethanol, Tetracyclin…) vào nhân u Nếu tái phát thì chỉ định phẫu thuật

1.3.4.4 Đồng vị phóng xạ I 131 [1]

Tế bào tuyến giáp sử dụng Iod làm nguyên liệu để tổng hợp các hormone giáp trạng Lợi dụng đặc điểm này người ta sử dụng Iod phóng xạ (I131) đưa vào cơ thể I131phát ra tia beta , một loại tia có tác dụng làm giảm sản sinhtế bào tuyến giáp, gây xơ hóa mạch máu trong tuyến, kết quả là làm giảm chức năng tuyến giáp và làm tuyến nhỏ lại

Chỉ định:

- Khối u lành tính gây biểu hiện cường giáp

- Phối hợp với PT trong điều trị UTTG hoặc điều trị trong trường hợp UTTG đã có di căn xa

1.3.4.5 Điều trị hóa chất [2]

Ít được áp dụng với UTTG vì hiệu quả kém, nhất là thể biệt hóa.Thường phối hợp với PT và xạ trị và điều trị hormone thay thế Hóa chất thường được sử dụng là Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Ciplastin

1.3.4.6 Xạ trị ngoài [2]

Thường được chỉ định trong trường hợp UTTG di căn xương nhưng không phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống hoặc di căn nền sọ mà không bắt Iod phóng xạ; trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chức ung thư, có nguy cơ tái phát hoặc UTTG thể không biệt hóa, hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệu quả của Iod phóng xạ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

144 bệnh nhân khối u tuyến giáp vào viện Tai Mũi Họng điều trị từ 5/2013 đến 12/2014 Bệnh án có đầy đủ các đề mục:

- Phần hành chính: có đủ tên, tuổi , giới, nghề nghiệp,địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện, mã số bệnh án

- Chẩn đoán xác định khối u lành tính tuyến giáp hoặc UTTG (dựa kết quả giải phẫu bệnh sau mổ)

- Tiền sử, bệnh sử

- Thăm khám lâm sàng

- Siêu âm vùng cổ,tuyến giáp

- Phẫu thuật tuyến giáp và có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

- Bệnh nhân chưa điều trị phẫu thuật tuyến giáp trước đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không có đủ các tiêu chuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu bệnh án

2.3 Quy trình nghiên cứu:

Thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án

- Tiền sử bản thân: chiếu xạ vùng cổ, bệnh tuyến giáp (viêm tuyến giáp, basedow, bướu cổ đơn thuần)

- Tiền sử gia đình: có người bị UTTG không

- Triệu chứng cơ năng: nuốt vướng, nuốt nghẹn, khàn tiếng, khó thở, đau tại u, đau tại hạch

- Triệu chứng toàn thân : biểu hiện cường giáp, nhược giáp, không thay đổi

- Triệu chứng tại khối u:

 Vị trí khối u giáp Thùy phải, thùy trái, eo tuyến, 1 thùy và eo tuyến, hai thùy, toàn bộ tuyến

 Tính chất khối u: kích thước, số lượng u, mật độ, ranh giới, độ di động khối u, đau tại u, da trên u

 Hạch cổ: tính chất hạch (nếu có): mật độ, vị trí (dựa theo phân nhóm hạch vùng đầu- mặt- cổ)

 Các triệu chứng ở cơ quan khác: cố định dây thanh, dấu hiệu di căn xa: gan, phổi, xương… dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác như: nội soi, siêu âm, CLVT…

- Kết quả siêu âm:

 Vị trí u: Thùy phải, thùy trái, eo tuyến, 1 thùy và eo tuyến, hai thùy, toàn bộ tuyến

 Số lượng u: 1 u hay nhiều u

Tính chất khối u: Lấy hình ảnh nhân điển hình nhất, có kết quả

giải phẫu bệnh

 Kích thước u: U ≤ 1cm, 1 cm < U ≤2cm , 2cm <U ≤4cm, U > 4

cm

 Bờ khối u: đều, không đều

 Cấu trúc bên trong: dạng đặc, hỗn hợp hay dạng nang

 Độ hồi âm: tăng âm, giảm âm, bình thường

 Nốt vôi hóa: có vi vôi hóa,vôi hóa lớn không

 Các bất thường khác: có hạch vùng, tăng sinh mạch

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu:

- Tính tỷ lệ phần trăm

- Tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu

- So sánh 2 tỷ lệ, kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng

Test χ 2 , T- test

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Việc nghiên cứu của chúng tôi có sự xin phép và được sự đồng ý của hội đồng khoa học và ban lãnh đạo bệnh viện Tai Mũi Họng TW, ban lãnh đạo khoa B1 và khoa Phẫu thuật chỉnh hình

Các thông tin thu được của đối tượng nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi chỉ nhằm mục đích nâng cao hiểu biết

và kĩ năng khám chữa bệnh chứ không nhằm mục đích gì khác

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 144 bệnh nhân khối u tuyến giáp vào viện Tai Mũi Họng điều trị từ 5/2013 đến 12/2014 chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng khối u tuyến giáp

3.1.1 Phân bố theo lứa tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Tuổi trung bình là 45.22 ± 1.11, nhỏ nhất là 10 tuổi, nhiều nhất là 72 tuổi Trong 144 BN, chủ yếu gặp bệnh nhân lứa tuổi từ 35-60, có 98 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 68,05% Nhóm tuổi ≤ 35 có 35 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 24,31% Nhóm tuổi >60 có 11 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 7,64%