Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm doppler năng lượng khớp gối bệnh nhân gut và một số yếu tố liên quan

Những bệnh nhân gút tổn thương một khớp gối thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, dễ nhầm với các bệnh viêm khớp khác như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp tr

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==============

TRẦN HUYỀN TRANG

SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP GỐI BỆNH NHÂN GÚT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội;Ban chủ nhiệm khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dậy dỗ, giúp

đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em học tập và hoàn thành luận văn Thầy cũng là người dạy cho em nhiều kiến thức quý báu trong thực hành lâm sàng, đồng thời luôn tận tình góp ý những khuyết điểm để em có thể hoàn thiện bản thân

PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, TS.Nguyễn Mai Hồng, PGS.TS.Trần Thị Minh Hoa, TS.Nguyễn Văn Hùng, những người thầy, cô đã tận tình giảng dạy và tạo điều kiện tốt nhất cho em trong thời gian học tập và tiến hành nghiên cứu

Em xin được cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho em nhiều ý kiến quý báu để luận văn của em được hoàn thiện hơn

Em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới toàn thể các cán bộ,nhân viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ, động viên em trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân yêu trong gia đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp đỡ động viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 11 năm 2014

Học viên

Trần Huyền Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Huyền Trang, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXVI, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Vĩnh Ngọc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm

Học viên

Trần Huyền Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt/thuật ngữ Viết đầy đủ/ Ý nghĩa

PDUS power Doppler ultrasound (siêu âm Doppler năng lượng)

VAS visual analogue scale (thang điểm đánh giá đau bằng nhìn)

BMI body mass index (chỉ số khối cơ thể)

HPRT hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase

PRPP phosphoribosyl pyrophosphate synthetase

CRP C-reactive protein (protein phản ứng C)

khớp [1] Bệnh có liên quan tới tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến sự bão hòa ở dịch ngoài tế bào và lắng đọng các tinh thể MSU ở các mô [2] Thống

kê cho thấy số người mắc bệnh gút đã tăng gấp ba lần trong vài thập kỷ gần đây [3], với tỷ lệ mắc thay đổi ở mỗi quốc gia, ước tính 2,5% ở Anh; 3,9% ở Mỹ; 3,8% ở Đài loan [4] và 1,4% Đức [5] Ở Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ mắc bệnh gút trong cộng đồng là 0,14% dân số [6], chiếm 8% tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai và đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất [7]

Theo y văn, khớp tổn thương điển hình trong bệnh gút là khớp bàn ngón chân cái Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương khớp gối khá cao chiếm tới 66,7% trường hợp [8] Những bệnh nhân gút tổn thương một khớp gối thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, dễ nhầm với các bệnh viêm khớp khác như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp trong bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính Do vậy, việc chẩn đoán bệnh gút chỉ có tổn thương khớp gối thường khó khăn nếu chỉ dựa vào lâm sàng

Các thăm dò hình ảnh, trong đó siêu âm, là công cụ hỗ trợ hiệu quả trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút [9] Với sự phát triển của các máy siêu âm hiện đại có trang bị đầu dò tần số, độ phân giải cao và bổ sung các tính năng như siêu âm mầu, siêu âm Doppler, đặc biệt là Doppler năng lượng, siêu âm có thể phát hiện các tổn thương tại khớp với độ nhạy và chính xác cao [10], ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các biểu hiện lâm sàng chưa rõ ràng [11] Siêu âm được cho là có khả năng cao hơn X Quang quy ước và có giá trị tương đương với MRI trong phát hiện các tổn thương của khớp và phần mềm quanh khớp [12], [13] Một số nghiên cứu cho thấy, với bệnh lý có tổn thương nhiều khớp, việc siêu âm một số khớp [14] hoặc một khớp thường tổn thương [15] cũng có thể có giá trị theo dõi

và tiên lượng bệnh như thăm dò ở nhiều khớp

Vai trò của siêu âm khớp trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút đã được khẳng định bởi nhiều tác giả trên thế giới [9] Siêu âm có thể phát hiện được những hình ảnh đặc trưng cho gút mà không gặp trong những bệnh lý khác như hình ảnh đường đôi, hạt tô phi, tổn thương bào mòn xương sớm [13] Tại Việt Nam, vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút đã được một số tác giả tiến hành trên khớp bàn ngón chân I và khớp cổ chân, bước đầu cho thấy những giá trị nhất định [8], [16] Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút cũng như mối liên quan giữa các tổn thương trên siêu âm khớp gối với biểu hiện lâm sàng của bệnh

Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

siêu âm Doppler năng lượng khớp gối bệnh nhân gút và một số yếu tố liên quan” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong bệnh gút

2 Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương khớp gối trên siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương bệnh gút

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính

là tăng acid uric máu Khi các acid uric bị bão hòa ở dịch ngoại bào sẽ gây lắng đọng các tinh thể MSU ở các mô [17] Tùy theo vị trí tích lũy các vi tinh thể urat

mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng sau [17]

- Viêm khớp, cạnh khớp cấp và hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm khớp do bệnh gút

- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi

độ acid uric máu 7 - 8 mg/dl và 4,9% với acid uric máu > 9 mg/dl

Bệnh thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, với đỉnh khởi phát là 50 tuổi Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới, ít gặp ở nữ giới trước

độ tuổi mãn kinh bởi Estrogen được cho là giúp tăng bài tiết acid uric [20]

Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ 1978 đến 1989, số bệnh nhân mắc bệnh gút chiếm 1,5% trong tổng số các bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai Tỷ lệ này đã tăng lên tới 6,1% từ 1991 đến

1995 và 10,6% trong khoảng từ 1996 đến 2000 [7] Nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng kiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức

Y tế thế giới và hội thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [6]

b Gút thứ phát

Chiếm 10% các trường hợp Là hậu quả của tăng acid uric do tiêu tế bào quá mức (bệnh bạch cầu thể tủy, bệnh thiếu máu huyết tán, vảy nến diện rộng…) hoặc do suy thận mạn có tính thấm đặc biệt với acid uric (bệnh thận

đa nang, nhiễm độc chì) Hiện nay, gút thứ phát ít gặp vì những thuốc làm giảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid uric ở những bệnh nhân trên

c Bệnh gút do các bất thường về enzyme

Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzyme hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HPRT) Ngoài ra có thể có tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosyl pyrophosphate synthetase (PRPP), song thể này hiếm gặp hơn

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút

Các nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố nguy cơ thường gặp ở các bệnh nhân gút [21], [22] bao gồm:

Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 – 95%)

Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng Các nghiên cứu cho thấy

ở nam giới tuổi mắc bệnh gút là 40 - 50 tuổi, ở nữ giới thường là sau mãn kinh

Tình trạng uống rượu bia: Sự kết hợp giữa rượu, bia với bệnh gút đã

được nói đến từ thời cổ xưa Nhiều nghiên cứu thấy rằng có tới 75% - 84% bệnh nhân gút uống rượu bia thường xuyên trung bình từ 7 - 10 năm Uống rượu trong thời gian dài dẫn đến tăng acid uric máu do tăng sản xuất acid uric

và giảm đào thải ở thận

Béo phì: Chỉ số khối cơ thể (BMI) > 25 làm tăng nguy cơ mắc gút lên

gấp 5 lần so với người không béo phì

Tăng acid uric máu và các rối loạn chuyển hóa khác: Tăng đường máu

và rối loạn lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hóa thường kết hợp với bệnh gút Tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglycerid gặp trong 40% số bệnh nhân

Yếu tố gia đình: có thể có yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện hoặc

do chế độ sinh hoạt, ăn uống giống nhau trong gia đình

Thuốc: Việc dùng một số thuốc kéo dài có thể làm ảnh hưởng đến quá trình

tổng hợp hoặc bài tiết acid uric dẫn đến tăng acid uric máu Các thuốc này bao gồm: thuốc lợi tiểu như Thiazide, Furosemid; Aspirin; thuốc chống lao như Pyrazynamid…

Các bệnh lý liên quan: Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh

gút và tăng acid uric máu, trong đó hay gặp là bệnh lý thận Hầu hết tổn thương thận ở bệnh nhân gút nguyên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp Tuy nhiên, tăng acid uric máu có thể là nguyên nhân trực tiếp trong quá trình tiến triển của bệnh thận và tăng huyết áp

1.1.5 Bệnh nguyên

Nồng độ acid uric trong máu cao trong một số điều kiện nhất định sẽ gây ra tình trạng bão hòa của acid uric ở dịch ngoại bào, dẫn đến việc kết tủa của các tinh thể MSU ở tổ chức Khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể làm phát động quá trình viêm và gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh gút [2] Tình trạng tăng acid uric máu cao và kéo dài được xem là nguyên nhân chính gây lắng đọng các tinh thể MSU ở tổ chức

và acid uric máu cao cùng với các vi tinh thể MSU có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [23]

Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric máu vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như huyết tương, cụ thể: > 7mg/dl (420 µmol/l) đối với nam giới và > 6 mg/ dl (360 µmol/l) đối với nữ giới [17]

Các nguyên nhân thường gặp gây tăng acid uric máu [2], [17] bao gồm:

- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa acid uric Thực tế, các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứng tăng acid uric máu bẩm sinh Đó là sự thiếu hụt enzyme HPRT hoặc tăng hoạt tính của enzyme PRPP dẫn đến tăng tổng hợp acid uric

- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh trong trường hợp có hủy tế bào

- Do giảm thải trừ acid uric máu nguyên nhân do suy thận

1.1.6 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút

Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được hoàn toàn hiểu rõ Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, khuếch đại và duy trì một đáp ứng viêm mạnh gọi là cơn gút cấp bởi vì nó có khả năng kích hoạt thành phần viêm dịch thể và tế bào [24]

Quá trình gây viêm do tinh thể MSU có thể được tóm tắt như sau [17]: Khởi đầu, tinh thể urat được phóng thích vào trong ổ khớp, gây kích thích lớp biểu mô màng hoạt dịch Khả năng gây viêm của tinh thể MSU có liên quan đến khả năng gắn của chúng vào immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokine, yếu tố hóa học và các hoạt chất trung gian khác Yếu tố Hageman được hoạt hóa tại chỗ,

từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch Tiếp theo là sự tập trung và kích hoạt của tế bào mastocyst và monocyst ở máu ngoại vi thông qua hoạt động của tế bào nội mạc mao mạch Do có sự hiện diện của các yếu

tố khởi phát quá trình viêm, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tới vị trí viêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các enzyme tiêu thể của bạch cầu (lysosom) Các enzyme này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh

và kích hoạt tế bào hơn nữa Yếu tố kết thúc quá trình viêm bao gồm sự phân hủy các tinh thể bởi enzyme myeloperoxidase, tăng nhiệt độ và tưới máu dẫn đến các tinh thể bị phá hủy và đào thải ra khỏi khớp

Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa sinh nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH Môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục Sự tự giới hạn của phản ứng viêm cấp do đại thực bào thoái triển, bạch cầu đa nhân trung tính hoại tử và quá trình chết theo chương trình Tiếp đó là sự thuyên giảm phản ứng viêm của màng hoạt dịch và có thể trở lại bình thường hoàn toàn [17]

Cơ chế hủy xương trong bệnh gút

Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein Các chất này tấn công lên các cấu hình sụn khớp Đồng thời bạch cầu đa nhân trung tính

cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease [17] Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khớp Khi quá trình viêm lớn hơn, tác nhân ức chế sẽ gây hủy khớp (hốc, khuyết) Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophi tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên bào mòn xương [24]

Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút

Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan đến nồng độ acid uric máu nhưng có liên quan nhiều hơn với lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50% nếu nồng độ acid uric máu trên 13 mg/dl (773 µmol/l) hoặc acid uric niệu trên 1100 mg/ 24 giờ [17]

1.1.7 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

1.1.7.1 Các giai đoạn lâm sàng

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn[25]

1.1.7.2 Tăng acid uric không triệu chứng

Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp khoảng 10 -

30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào trong giai đoạn này [26] Tuy nhiên tại sao và khi nào có cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn chưa được làm sáng tỏ [23]

1.1.7.3 Cơn gút cấp

a Lâm sàng cơn gút cấp

Biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp có thể khác nhau về hoàn cảnh xuất hiện

và mức độ triệu chứng trên mỗi người bệnh Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp có các diễn biến bao gồm [17], [23]:

- Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một bệnh gian phát; một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (Thiazide, Furosemide), Pyrazinamid, Ethambutol, thuốc gây hủy tế bào

- Tiền triệu: Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước cơn gút cấp mà một số bệnh nhân tự nhận biết được Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát Có thể có các triệu chứng sau:

+ Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi

+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái dắt

+ Đặc biệt có các triệu chứng tại chỗ: khó vận động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái

- Thời điểm khởi phát: đột ngột vào nửa đêm

- Tính chất: đau ghê gớm, bỏng rát, đau làm mất ngủ Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38 - 38 độ 5,

có thể kèm rét run

- Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề

- Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicin, có thể thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ

- Các triệu chứng kèm theo: có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử cơn đau quặn thận, tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn gút cấp), tiền sử gia đình bị bệnh gút [17]

b Cận lâm sàng

Những thay đổi trên các xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh gút chủ yếu gặp ở các thăm dò sau [2], [17]:

- Xét nghiệm acid uric máu

Acid uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dl (420 µmol/l), nữ > 6 mg/dl (360 µmol/l) Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút cấp

- Acid uric niệu 24 giờ

Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/ 24 giờ) hay giảm thải tương đối (< 600 mg/ 24 giờ)

- Xét nghiệm dịch khớp có thể có các biểu hiện [17]:

Đặc điểm dịch khớp trong bệnh gút là dịch viêm, rất giàu tế bào (có thể

3000 - 100000 bạch cầu / mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa) Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép chẩn đoán cơn gút Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm trong hoặc ngoài bạch cầu Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ Tinh thể urat bị phân hủy bởi enzyme uricase

- Xét nghiệm chức năng thận

Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận

- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp

Lipid máu, triglycerid, cholesterol, đường máu, đường niệu

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm

- Hạt tophi

Nguồn gốc là do tích lũy tinh thể MSU trong mô liên kết tăng dần sau nhiều năm, tạo thành các khối nổi trên da Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp: da nóng, đỏ; hoặc chảy ra chất nhão trắng như phấn Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế chức năng của bàn tay, bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng

- Tổn thương khớp mạn tính

Do tích lũy muối MSU trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương + Vị trí tổn thương: chủ yếu ở các khớp đã bị tổn thương trong cơn gút cấp Lúc đầu thường ở chi dưới, sau đó tổn thương thêm các khớp ở chi trên

+ Tính chất: đau kiểu cơ học Viêm khớp thường không đối xứng, kèm theo cứng khớp

+ X quang: có các khuyết, các hốc rất gợi ý Có hình ảnh tân tạo xương, gai xương, khe khớp hẹp

- Biểu hiện thận:

+ Sỏi thận: Thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận

+ Tổn thương thận kẽ: Ít gặp Thường kết hợp với tăng huyết áp

+ Suy thận: Bệnh lý thận mạn tính gây ra bởi sự lắng đọng các vi tinh thể urat trong nhu mô và tháp thận Tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra biến chứng này [17]

1.1.7.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

Chẩn đoán bệnh gút được xác định dựa vào một số tiêu chuẩn bao gồm tiêu chuẩn Rome 1963, tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968 [27], tiêu chuẩn ACR 1977 [28] Ở Việt nam, tiểu chuẩn Bennett và Wood năm 1968 vẫn là tiêu chuẩn được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán gút trong thực hành lâm sàng [17] và đây cũng là tiểu chuẩn được sử dụng để lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu này Các yếu tố trong tiêu chuẩn Bennett và Wood năm

1968 [27] bao gồm:

a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong các hạt tophi

b Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như tiêu chuẩn trên

Chẩn đoán gút mạn tính khi:

- Có hạt tophi

- Có bằng chứng về tổn thương xương khớp mạn tính

- Có tổn thương thận

Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm khớp nhiễm khuẩn

- Viêm khớp dạng thấp

- Viêm khớp vẩy nến

- Viêm khớp phản ứng

- Viêm mô tế bào

1.2 Sơ lược giải phẫu định khu khớp gối

Hình 1.2: Giải phẫu khớp gối (Thiết đồ đứng ngang)

Khớp gối gồm các thành phần [29]: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, sụn khớp, hệ thống gân cơ, dây chằng, bao khớp và các cấu trúc quanh khớp Khớp gối bao gồm các khớp: khớp đùi - chày bên, khớp đùi - chày giữa, khớp đùi - bánh chè Các thành phần của khớp gối (Hình 1.2) có chức năng giữ cho gối không bị trượt theo

chiều trước sau, tron g đó quan trọng nhất là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

Màng hoạt dịch (MHD) khớp bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp có chức năng tiết ra dịch khớp Dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi vận động và dinh dưỡng trong ổ khớp

1.3 Sơ lược về siêu âm và siêu âm khớp gối trong bệnh gút

1.3.1 Đại cương về siêu âm

1.3.1.1 Nguyên lý siêu âm

Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz và tai người không có khả năng nghe được [30] Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởi Dusik [31] Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm và mang các đặc tính của sóng âm bao gồm [32]:

- Cũng như sóng âm, siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền [33]

- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan truyền qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu

âm gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định luật quang hình học [30]

- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai môi trường khác nhau [31]

- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi trường đó [33]

- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ Sự khúc xạ siêu âm làm lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán

Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua môi trường [30], [33]

- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đều Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có một phần rất nhỏ chắc chắn tới được đầu dò Tia tán xạ có giá trị quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô [30]

- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách đầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính nguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra [31]

- Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lượng siêu âm tạo ra trong một đơn vị diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần

số của siêu âm và trở kháng của môi trường [30]

Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò siêu

âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan truyền theo phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường truyền âm (mật độ,

độ đàn hồi của mô) Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽ tạo ra các sóng phản xạ, khúc xạ, tán xạ Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu dò thu lại, xử lý, mã hoá và tạo thành các hình ảnh phản ánh tạng được thăm khám [31], [33]

1.3.1.2 Siêu âm Doppler

Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian Johann Doppler [31]

Hiệu ứng Doppler được sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co…khi đó tần số của sóng phản hồi sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu quả của hai tần số được gọi là độ lệch Doppler hay tần số Doppler [33], [34]

Các kiểu siêu âm Doppler

+ CW- Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục: người ta sử dụng đầu dò với 2 tinh thể làm hai nhiệm vụ khác nhau: một làm nhiệm vụ phát sóng âm liên tục, một làm nhiệm vụ thu liên tục Nhược điểm của kỹ thuật này là không nhận biết được vị trí điểm phản hồi Nhưng mặt khác CW-Doppler có ưu điểm là có thể đo được những vận tốc rất lớn [31]

+ PW- Doppler (Pulsed wave) Doppler xung: trên đầu dò PW- Doppler người ta chỉ sử dụng một tinh thể vừa làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của đầu

dò, song chỉ những xung phản hồi tại vị trí lấy mẫu là được ghi nhận và xử lý Kích thước và độ sâu vùng lấy mẫu có thể thay đổi được Nhờ đó PW-Doppler cho phép phân biệt tín hiệu Doppler tại các độ sâu khác nhau [33] + Doppler màu là dùng màu biểu hiện sự di chuyển của các phân tử, dòng máu được thể hiện là đỏ hoặc xanh tuỳ chúng ở gần hay xa đầu dò Dòng chảy hướng về phía đầu dò được mã hoá màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã hoá màu xanh [31]

+ Power Doppler (Doppler năng lượng): Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu Doppler (∆f) được biến đổi mã hóa năng lượng Hình ảnh này được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mã hóa năng lượng Power Doppler có ưu điểm khảo sát những dòng chảy cực chậm của vi tuần hoàn, đánh giá mức độ tưới máu mô Ngoài ra, có thể đánh giá hình thái học của mạch máu nhờ vào phân định rõ vùng có dòng chảy với vùng không có dòng chảy Tuy nhiên Power Doppler không cho phép xác định chiều dòng chảy [10], [31], [34]

1.3.2 Vai trò của siêu âm trong các bệnh lý cơ xương khớp và bệnh gút

1.3.2.1 Vai trò của siêu âm trong các bệnh lý cơ xương khớp

Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao,

dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều lần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý

cơ xương khớp nói riêng, với một loạt các ưu điểm vượt trội so với các phương pháp thăm dò hình ảnh khác [35]

Hình 1.3: Gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) [36]

Trong các bệnh lý cơ xương khớp, siêu âm được sử dụng phát hiện các tổn thương của phần mềm như gân, bao gân, dây chằng (Hình 1.3), tình trạng tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch (Hình 1.4), các tổn thương của xương và sụn khớp (Hình 1.5; 1.6) cũng như các vật thể trong ổ khớp [9], [37]:

Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối

Ngoài ra, siêu âm còn có thể phát hiện các tổn thương như mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn, giảm bề dày sụn, calci hoá của sụn và phần mềm, là những tổn thương thường gặp trong các bệnh lý của khớp như thoái hóa khớp, các bệnh lý viêm khớp [35], [37]

Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý [12]

Những tình trạng bệnh lý có thể được chẩn đoán, đánh giá mức độ tổn thương cũng như theo dõi sự tiến triển của bệnh, có thể tiến hành một số can thiệp nhằm hỗ trợ chẩn đoán và điều trị bằng các kỹ thuật siêu âm phổ biến [9], [35], [38] bao gồm:

* Thay đổi khoang khớp (tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD)

* Tổn thương sụn khớp (thoái hoá khớp)

* Tổn thương cơ (viêm cơ, áp xe cơ, sarcoma cơ)

* Tổn thương xương, màng xương (bào mòn xương, gai xương)

* Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)

* Các ổ dịch khu trú

Siêu âm có thể phát hiện kén khoeo, kén MHD, phân biệt được với các tổn thương khác như u mạch, dị dạng mạch, u phần mềm

* Các dây thần kinh ngoại vi

Các đầu dò cao tần (20 MHz) cho phép thăm dò các dây thần kinh ngoại biên cũng như các tổn thương có thể gặp

* Tổn thương da và phần mềm dưới da

* Siêu âm can thiệp

Siêu âm còn đặc biệt hữu ích sử dụng trong định hướng các can thiệp: sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp

Hình 1.6: Hình ảnh gai xương và bào mòn xương [36]

1.3.2.2 Vai trò của siêu âm trong bệnh gút

Trong bệnh gút, siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn khớp ở những cơn gút cấp đầu tiên hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng trên lâm sàng, biểu hiện bằng hình ảnh đường đôi Siêu âm có thể phát hiện sớm các biến đổi ở phần mềm, sụn khớp và xương do bệnh gút gây

ra như hạt tô phi, hình ảnh khuyết xương, lắng đọng tinh thể urat trên sụn khớp, tràn dịch khớp (Hình 1.7-1.10) [13]

Hình 1.7: Đường đôi Hình 1.8: Hạt tophi

Hình 1.9: Khuyết xương Hình 1.10: Dày MHD

1.4 Vài nét sơ lược về nghiên cứu siêu âm áp dụng trong bệnh gút

quang, tuy nhiên, siêu âm có khả năng phát hiện hình khuyết xương nhỏ tốt hơn X quang Nghiên cứu này cũng cho thấy không có mối liên quan giữa trung bình số khuyết xương trong một khớp với CRP và acid uric máu [39] Nghiên cứu hồi cứu của Thiele và Schlesingeg, được tiến hành năm

2007, trên 37 khớp của 23 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh gút qua chọc dò

và tìm thấy tinh thể MSU, so sánh với nhóm chứng gồm 23 bệnh nhân bị các bệnh khớp khác nhưng không phải bệnh gút Tác giả đã mô tả những hình ảnh đặc hiệu của bệnh gút trên siêu âm bao gồm dấu hiệu đường đôi gặp gặp tron 92% trường hợp trong khi không thấy hình ảnh đường đôi ở nhóm chứng Những hình ảnh khác được tìm thấy bao gồm khối tăng giảm âm, là biểu hiện của hạt tophi, được thấy trong các khớp bàn ngón của các bệnh nhân gút Hình bào mòn xương gần vị trí hạt tophi được tìm thấy ở 65% các khớp bàn ngón chân và 25% khớp bàn ngón tay của bệnh nhân gút [25]

Rettenbacher và cộng sự năm 2007, nghiên cứu tiến cứu trên 55 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh gút, so sánh giá trị chẩn đoán giữa siêu

âm và X quang thường quy Tác giả kết luận: X quang có độ nhạy là 31%, độ đặc hiệu là 93%, siêu âm có độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu là 73% Kết quả này cho thấy siêu âm có giá trị chẩn đoán gút trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ và xét nghiệm, X quang không điển hình [13]

Năm 2008, Puig J.G nghiên cứu về siêu âm khớp cổ chân và khớp gối ở

25 bệnh nhân tăng acid uric máu không triệu chứng cho thấy siêu âm phát hiện khoảng 34% các trường hợp có lắng đọng tinh thể urat và 25% các trường hợp biểu hiện viêm (MHD) khớp [40]

Ứng dụng của Doppler năng lượng trong đánh giá tình trạng tăng sinh mạch ở tổ chức phần mềm trong các bệnh lý cơ xương khớp được giới thiệu năm 1994 bởi Newman [41] Siêu âm Doppler năng lượng (power Doppler

ultrasound - PDUS) phát hiện sự tăng sinh tân tạo mạch, một đặc trưng của quá trình viêm, làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong phát hiện tổn thương viêm MHD [42] Những thay đổi tín hiệu Doppler tương ứng với mức độ tăng sinh mạch và rất nhạy với các thay đổi của phản ứng viêm, do đó phản ánh chính xác mức độ viêm khớp và vì vậy ngày càng được sử dụng rộng rãi trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như theo dõi đáp ứng điều trị [43],[44],[38] PDUS có thể phát hiện được tình trạng viêm tiến triển của màng hoạt dịch Các tổn thương phát hiện được trên PDUS thậm chí xuất hiện trước các biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp [45]

1.4.2 Tại Việt Nam

Từ cuối những năm 1970, các tác giả trên thế giới đã biết đến vai trò của siêu âm trong lĩnh vực thấp khớp học hiện đại Tuy nhiên, ở nước ta cho đến năm 2007 mới bắt đầu có những nghiên cứu về siêu âm trong bệnh

lý cơ xương khớp Năm 2007, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai trò của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) [46] Năm 2009, Đặng Ngọc Tân đánh giá hiệu quả của tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng ở 68 bệnh nhân VKDT [47]

So với VKDT, các nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong bệnh gút chưa được thực hiện nhiều Năm 2009, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Phạm Ngọc Trung nghiên cứu về hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I trong bệnh gút Nghiên cứu này đã đưa ra những nhận xét tương tự như kết quả nghiên cứu của nhiều nước trên thế giới về hình ảnh tổn thương trong bệnh gút trên siêu

âm Theo các tác giả này, ở giai đoạn gút mạn tính, siêu âm phát hiện được tình trạng lắng đọng tinh thể urat: dấu hiệu đường đôi gặp ở 100% trường hợp, hạt tophi gặp 92,3%, khuyết xương 58,3%, dày màng hoạt dịch là 95,7%

và dịch khớp ở 66% số bệnh nhân Tình trạng lắng đọng tinh thể urat phát hiện trên siêu âm tốt hơn trên X quang Hình ảnh đường đôi trên siêu âm biểu hiện gián tiếp của tình trạng lắng đọng tinh thể urat, do đó rất có ý nghĩa cho chẩn đoán bệnh gút [16]

Năm 2010, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Phạm Hoài Thu nghiên cứu về đặc điểm siêu âm khớp cổ chân trong bệnh gút Kết quả cho thấy bằng chứng của

sự lắng đọng tinh thể urat tại khớp cổ chân được phát hiện là: hình ảnh đường đôi: 46,3% số khớp cổ chân ở giai đoạn gút cấp; và 56% ở giai đoạn gút mạn; hình ảnh hạt tophi và khuyết xương: 48,3% và 26,7% Tình trạng viêm màng hoạt dịch biểu hiện bởi hình ảnh dịch khớp gặp 40% với gút cấp và 42,2% với gút mạn và/hoặc hình ảnh dày màng hoạt dịch gặp 32,5% với gút cấp và 37% với gút mạn Tỷ lệ hạt tophi phát hiện trên siêu âm là 48,3%, cao hơn X quang

là 28,5% trong khi tỷ lệ khuyết xương phát hiện trên X quang là 39,7%, cao hơn siêu âm là 26,7% ở bệnh nhân gút mạn tính Sự có mặt của hình ảnh đường đôi trên siêu âm không phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh Như thế, siêu âm phát hiện được bằng chứng của sự lắng đọng tinh thể urat ở ngay giai đoạn gút cấp ở 46,3% số trường hợp [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

63 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ cụ thể dưới đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Các bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu được chẩn đoán xác định bệnh gút theo tiêu chuẩn của Bennett và Wood - 1968, như đã được sử dụng trong nghiên cứu trước [27] Cụ thể người bệnh được đưa vào nghiên cứu khi đáp ứng được các điều kiện dưới đây:

a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong các hạt tophi

b Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như trên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Các bệnh nhân được loại khỏi nghiên cứu khi có một trong các yếu tố sau:

- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Đồng thời mắc các bệnh lý khác có thể làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân sau khi được lựa chọn vào nghiên cứu, được hỏi bệnh, thăm khám và làm các xét nghiệm, thu thập các dữ liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế trước (Phụ lục 1) Các thông tin được thu thập theo các mục cơ bản dưới đây:

2.3.2.1 Khai thác các triệu chứng

- Đặc điểm chung: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Đo chiều cao, cân nặng, nhiệt độ, huyết áp

- Xác định BMI (Body Mass Index) theo tổ chức y tế thế giới áp dụng cho các nước châu Á [48]:

 Uống rượu, bia: số lượng, thời gian

 Bệnh tật: Chú ý bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu

 Tiền sử dùng thuốc: Thuốc điều trị lao, thuốc lợi tiểu, Colchicin, Allopurinol, Thuốc chống viêm non – steroid, Corticoid, thuốc đông y

+ Gia đình: tiền sử bị gút, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu

- Chẩn đoán bệnh tại thời điểm nghiên cứu:

+ Cơn gút cấp

+ Đợt cấp gút mạn

- Khai thác cơn gút cấp đầu tiên: vị trí, tính chất, thời gian khởi phát viêm, thời gian tồn tại cơn gút cấp

- Cơn gút tại thời điểm nghiên cứu: Vị trí, tính chất

- Thời gian mắc bệnh: là thời gian được tính từ cơn gút cấp đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu

2.3.2.2 Đánh giá tình trạng đau

Mức độ đau của người bệnh được xác định bằng thang điểm VAS (thang điểm VAS – Visual Analog Scale), theo phương pháp đã được áp dụng trong các nghiên cứu trước [49] Cụ thể thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu Bệnh nhân nhìn vào một thước có biểu diễn các mức

độ đau và chỉ vào các mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá Phần mặt sau của thước chia thành 10 vạch, mỗi vạch cách nhau 10 mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước Cấu tạo thước đo VAS như sau (Hình 2.1)

Hình 2.1: Vị trí khớp và thước đánh giá thang điểm VAS [50]

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ sau:

Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ

Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa

Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng

2.3.2.3 Đánh giá tình trạng viêm khớp trên lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được đánh giá tình trạng viêm khớp gối trên lâm sàng cả hai bên theo phương pháp tương tự áp dụng trong các nghiên cứu trước [39], [51] Cụ thể, tình trạng viêm khớp gối trên lâm sàng được xác định khi có tình trạng:

- Sưng và đau ở khớp gối xuất hiện tự nhiên, khi vận động thụ động hoặc khi thăm khám

- Có biểu hiện nóng, đỏ tại khớp

2.3.2.4 Xét nghiệm

Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Huyết học và Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai theo các quy trình và kỹ thuật chuẩn với các thông số tham chiếu đã được công bố và được Bộ Y tế phê chuẩn

+ Nồng độ acid uric máu:

Tăng khi > 420 µmol/l (7 mg/dl) ở nam và > 360 µmol/l (6 mg/dl) ở nữ + Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm:

 Bạch cầu: Tăng khi số lượng bạch cầu > 10 G/l, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 75%

 Tốc độ máu lắng: Đo tốc độ máu lắng sau 1 giờ và 2 giờ bằng phương pháp Westergren, tốc độ máu lắng được coi là tăng khi giờ đầu trên 15 mm ở nam và trên 20 mm ở nữ

 Protein C phản ứng (CRP): tăng khi > 0,5 mg/dl

 Các xét nghiệm đánh giá các rối loạn kèm theo

- Đái tháo đường: Được xác định theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo

đường (ĐTĐ) của ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) 2010 [52] Chẩn đoán ĐTĐ khi

có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

 Đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

 Đường huyết lúc đói (nhịn ăn > 8 - 14h) > 7 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau

 Đường huyết 2 giờ sau uống 75gram glucose > 11,1 mmol/l (Nghiệm pháp tăng đường huyết)

 HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%

- Đánh giá rối loạn Lipid máu: Theo tiêu chuẩn ATP III [53], cụ thể

các chỉ số được đánh giá như sau:

 Cholesterol toàn phần (tăng khi > 5,2 mmol/l)

 Triglycerid (tăng khi > 1,8 mmol/l)

 HDL – Cholesterol (giảm < 1mmol/l)

 LDL – Cholesterol (tăng khi >2,6 mmol/l)

+ AST, ALT (bình thường < 40 U/l)

- Chụp Xquang khớp gối: Được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh

bệnh viện Bạch Mai, theo quy trình và kỹ thuật chuẩn của bệnh viện, đã được

2.3.2.5 Tiến hành siêu âm và đánh giá kết quả

* Phương tiện: Sử dụng máy siêu âm Medison Accuvix v10 của hãng

Samsung, Hàn Quốc (Hình 2.2), đầu dò Linear tần số 5-13MHz Gel siêu âm (Water based gel) được sử dụng trên da tại các vị trí siêu âm nhằm tạo môi trường dẫn âm

Hình 2.2: Máy siêu âm Medison Accuvix v10 sử dụng trong nghiên cứu

* Thu thập dữ liệu siêu âm: Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu có

chỉ định làm siêu âm khớp gối, được tiến hành siêu âm và thu thập các dữ liệu trên siêu âm theo một mẫu phiếu đánh giá siêu âm được thiết kế trước theo các chỉ tiêu phục vụ cho nghiên cứu (Phụ lục 2)

* Siêu âm khớp gối: Được tiến hành theo hướng dẫn về chỉ định và kỹ thuật

siêu âm trong các bệnh lý cơ xương khớp của Hội Thấp khớp học châu Âu với các

tư thế và vị trí quét đầu dò như đã áp dụng trong các nghiên cứu trước [11], [12],

do học viên thực hiện, dưới sự hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp

Cụ thể, kỹ thuật siêu âm khớp gối được thực hiện theo hướng dẫn thực hành siêu

âm của Hội Thấp khớp học châu Âu [54], với các vị trí đầu dò như sau:

- Ở tư thế nằm ngửa:

* Cắt đứng dọc giữa khớp gối (Hình 2.3 A) để quan sát túi cùng dưới cơ

tứ đầu đùi tìm các tổn thương tràn dịch khớp, viêm MHD

* Cắt ngang qua khớp gối (Hình 2.3 B) quan sát các túi cùng trên trong

và trên ngoài tìm các tổn thương tương tự như trên

* Cắt ngang khớp gối ở tư thế gấp gối tối đa (Hình 2.3 C) để quan sát dấu

hiệu đường đôi

* Cắt đứng ngang khớp gối quan sát khe đùi chày trong và đùi chày ngoài tìm bào mòn xương

- Ở tư thế nằm sấp: cắt dọc, ngang qua khoeo (Hình 2.3 D) tìm kén Baker

Hình 2.3: Một số mặt cắt cơ bản ở khớp gối [54]

* Đánh giá các tổn thương: thăm dò bắt đầu trên mode 2D ở mỗi mặt cắt

Sau khi các tổn thương được đánh giá đầy đủ, thăm dò sẽ được chuyển sang mode Doppler năng lượng để đánh giá tình trạng viêm và tăng sinh mạch

Trên mode 2D: các thông số được đánh giá theo phương pháp và các

chỉ số như đã được áp dụng [55], cụ thể như sau:

- Dấu hiệu đường đôi: Là hai đường tăng âm song song, đường tăng âm phía ngoài hình thành do tinh thể urat lắng đọng trên bề mặt sụn khớp và đường viền của vỏ xương Giữa hai đường này là sụn khớp hyaline biểu hiện bới một đường giảm âm đồng nhất

- Hạt tophi: Khối tổn thương ở cạnh khớp hoặc ngoài khớp, tăng âm hoặc giảm âm hay hỗn hợp âm, có hoặc không có đường viền tăng âm bao quanh

- Khuyết xương: Sự mất liên tục đường tăng âm của vỏ xương được nhìn thấy ít nhất trên hai mặt cắt

- Dày màng hoạt dịch (MHD): một vùng giảm âm không thay đổi khi

ấn đầu dò, dày MHD được đánh giá dựa vào bề dày MHD lớn hơn hoặc bằng 3 mm, hoặc chênh lệch bề dày MHD giữa khớp bên phải và khớp bên trái trên 1 mm

- Dịch khớp: một vùng trống âm tại vị trí khe khớp, thay đổi kích thước

khi ấn đầu dò

Viêm MHD trên siêu âm: được xác định theo tiêu chuẩn của Backhaus

và cộng sự [55] Một cách tóm tắt MHD được định nghĩa là viêm khi bề dày

MHD trên 3mm hoặc chênh lệch 2 bên trên 1mm hoặc có dịch ổ khớp

Trên mode Doppler năng lượng:

- Mức độ viêm và tăng sinh mạch: được đánh giá theo thang điểm bán

định lượng đã được sử dụng trong nghiên cứu trước đây [34], với các tình

trạng tổn thương (Hình 2.4), được cụ thể hóa thành các mức độ dưới đây:

+ Độ 0: không có tín hiệu mạch (Hình 2.4 A)

+ Độ 1: biểu hiện bởi 1 hoặc 2 chấm mạch đơn độc trên diện tích màng

hoạt dịch được đánh giá trên mặt cắt - xung huyết nhẹ (Hình 2.4 B)

+ Độ 2: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn ½ diện tích màng hoạt

dịch được đánh giá trên mặt cắt - xung huyết vừa hay trung bình (Hình 2.4 C)

+ Độ 3: biểu hiện hợp lưu các chấm mạch trên ½ diên tích màng hoạt

dịch được đánh giá trên mặt cắt - xung huyết nặng (Hình 2.4 D)

- Định lượng mức độ xung huyết: của MHD khớp gối trên siêu âm

Doppler năng lượng theo phương pháp Klauser sửa đổi như đã được sử dụng trong nghiên cứu trước [57], với các hình ảnh và mức độ tổn thương như sau: Mức độ 0: không có tín hiệu dòng chảy (Hình 2.5 A)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Wood và Bennett ( 1968)

Thu thập thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu:

(Lâm sàng, cận lâm sàng)

Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm Doppler năng lượng khớp

gối với một số yếu tố lâm sàng và xét nghiệm

Siêu âm Doppler năng lượng khớp

gối

Lâm sàng, xét nghiệm, Xquang

Phân tích đặc điểm tổn thương trên siêu âm

Phân tích các thay đổi trên các thăm dò khác

2.4 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 với các test thống kê thường dùng trong y học: Phân tích mối tương quan giữa các biến định tính bằng thuật toán χ2, so sánh 2 trung bình bằng thuật toán T-Test, so sánh nhiều trung bình bằng thuật toán Oneway - ANOVA, phân tích hồi quy tuyến tính, đánh giá mối tương quan giữa các biến định lượng

- Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê: lập bảng, tính trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm…

- Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Nội tổng hợp và phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật

- Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho nghiên cứu và chẩn đoán, giúp cho việc điều trị bệnh được tốt hơn

- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 63 bệnh nhân được chẩn đoán gút, trong đó có 35 bệnh nhân gút mạn, 28 bệnh nhân gút cấp tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1 Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong bệnh gút

3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1.1 Tuổi

- Tuổi trung bình: 56,6 ± 12,2 tuổi (từ 32 – 85 tuổi)

- Độ tuổi từ 40 đến 69 hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 81,1%

3.1.1.2 Giới

Nam giới chiếm phần lớn 95,2%, nữ giới chiếm 4,8%

3.1.1.3 Phân bố nghề nghiệp

Biểu đồ 3.1: Phân bố nghề nghiệp

Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao nhất là nhân viên văn phòng 33,3%, sau đó là

nông dân 31,7%

3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23,8% uống thường xuyên cả rượu lẫn bia hàng ngày

3.1.2.2 Đặc điểm BMI

- BMI trung bình là 22 ± 2,67 (thấp nhất là 16,63 và cao nhất là 31,11)

Biểu đồ 3.2: Phân loại BMI

Nhận xét: Số bệnh nhân béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ

lệ 52,5%