Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan ở trẻ em

Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan được chẩn đoán xác định trên một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng viêm não màng não khi: xét nghiệm thấy có trên 10 bạch cầu ái toan/mm3 dịch não

Ở Việt Nam, tình trạng ô nhiễm môi trường đặc biệt là ô nhiễm nguỗn nước ngày càng nghiêm trọng và ý thức vệ sinh của người dân còn chưa tốt Thói quen nuôi cá bằng nước thải, bằng phân; sử dụng phân tươi bón rau, tưới rau bằng nước thải; ăn gỏi cá, tôm cua…, ăn ốc chưa chế biến kỹ, ăn rau sống đều là điều kiện thuận lợi cho các bệnh ký sinh trùng phát triển phân bố rộng khắp cả nước

Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan đã gặp và được thông báo trên cả hai miền Nam, Bắc từ những năm 60 cho đến nay Có nhiều trường

hợp do nhiễm Angiostrongylus Cantonensis, Toxocara được ghi nhận tại

Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương; trong đó,

Angiostrongylus Cantonensis là căn nguyên gây bệnh hàng đầu [3] Viêm

màng não do ký sinh trùng ngày càng được lưu ý hơn trong những năm gần đây ở Việt Nam nhờ sự phát triển kỹ thuật chẩn đoán miễn dịch học Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu, khảo sát về bệnh này trong cả nước, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh vẫn còn hạn chế

Vì lý do đó mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

2- Mô tả các đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và diễn biến của viêm màng

não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus Cantonensis.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN:

Viêm màng não là tình trạng viêm của các màng bảo vệ bao quanh não

bộ và tủy sống - gọi chung là màng não Nguyên nhân gây viêm màng não thường gặp gồm có các vi trùng, virus, vi nấm và ký sinh trùng Bên cạnh đó, một số tác nhân vật lý, hóa học, thuốc và các tế bào ung thư cũng có thể gây

ra bệnh viêm màng não

Hình 1.1: Các lớp màng não

(Nguồn: http://www.impehcm.org.vn) Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan là tình trạng viêm màng não đặc

trưng bởi sự gia tăng tế bào lympho và đặc biệt là có một tỷ lệ phần trăm cao bạch cầu ái toan trong dịch não tủy Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan được chẩn đoán xác định trên một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng viêm não màng não khi: xét nghiệm thấy có trên 10 bạch cầu ái toan/mm3 dịch não tủy hoặc thành phần bạch cầu ái toan chiếm trên 10% các tế bào trong dịch não tủy [4]

Viêm màng não do ký sinh trùng là một trong những nguyên nhân gây

viêm màng não tăng bạch cầu ái toan thường gặp nhất Ba ký sinh trùng phổ

4

biến gây ra bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan ở nước ta bao gồm:

giun mạch (Angiostrongylus cantonensis), giun đầu gai (Gnathostoma spinigerum) và giun đũa chó / mèo (Toxocara canis / Toxocara catis) Các

loại ký sinh trùng khác có liên quan với viêm màng não gồm: sán dây lợn

(Taenia solium), sán máng (Schistosoma haematobium), nang sán heo (Cysticercus cellulosae), và sán lá phổi (Paragonimus westermani) – trong

đó, nhiễm trùng do Angiostrongylus cantonensis chiếm đại đa số

1.2 BẠCH CẦU ÁI TOAN VÀ BIẾN ĐỔI BẠCH CẦU ÁI TOAN:

1.2.1 Sinh lý, chức năng bạch cầu ái toan trong cơ thể:

Bạch cầu ái toan là các bạch cầu xuất phát từ tủy xương Bạch cầu ái toan xuất hiện khi các cytokine đặc hiệu, GM-CSF, IL-3 và IL-5 kích thích tủy sinh bạch cầu ái toan Trong các yếu tố đó, IL-5 đóng vai trò chính làm tăng sinh bạch cầu ái toan tại tủy, ở vùng ngoại vi của tủy và dẫn tới tăng số lượng bạch cầu ái toan máu ngoại vi [5]

Ở người, hiện tượng tăng sinh bạch cầu ái toan ở tủy xảy ra trước hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi khoảng 1 tuần IL-5 được tạo

ra bởi tế bào CD4 giống Th2 (và một số tế bào khác trong đó có bạch cầu ái toan) Hiện tượng này rất thường gặp khi có đáp ứng miễn dịch gây ra do nhiễm giun sán và các phản ứng dị ứng; và trong các trường hợp này, IgE huyết thanh luôn tăng Đối với các bệnh khác gây tăng bạch cầu ái toan, cơ chế gây tăng ái toan còn chưa rõ GM-CSF, IL-3 và IL-5 còn tác động lên bạch cầu ái toan trưởng thành để kéo dài thời gian sống và tăng cường các hoạt động chức năng của chúng [5]

Mặc dù đáp ứng tế bào T giống Th2 gây tăng bạch cầu ái toan, người ta còn chưa rõ làm thế nào ký sinh trùng hoặc bệnh lý dị ứng lại tạo ra được đáp ứng đó Kết quả một số nghiên cứu cho thấy có lẽ tăng bạch cầu ái toan không phải là phản ứng với một kháng nguyên cụ thể mà là đáp ứng miễn dịch với

5

một vật thể lớn dạng hạt (particulate object) Tuy nhiên vẫn có thể (mặc dù chưa được khẳng định) là một số đặc điểm của kháng nguyên giun sán, cũng như cấu trúc hạt của chúng ảnh hưởng tới quá trình trình diện kháng nguyên,

từ đó gây ra đáp ứng tế bào T giống Th2 và tăng bạch cầu ái toan Như ở phần sau sẽ trình bày, bạch cầu ái toan tăng rõ nhất ở các trường hợp nhiễm giun sán khi chúng di cư qua tổ chức hoặc bắt đầu định cư ở tổ chức [6]

Bạch cầu ái toan vốn là các bạch cầu cư trú ở tổ chức và thường chỉ nằm ở 1 số tổ chức nhất định Lượng bạch cầu ái toan trong tổ chức thường cao gấp vài trăm lần trong máu, và cao nhất ở các mô có lớp niêm mạc tiếp xúc với bên ngoài, bao gồm cả đường tiêu hóa, hô hấp và tiết niệu Thời gian sống của bạch cầu ái toan thường dài hơn so với trung tính, trung bình bạch cầu ái toan sống vài tuần trong các mô [7]

Ở các bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan do bệnh ký sinh trùng hay các căn nguyên khác, bạch cầu ái toan thường có biểu hiện đa hình và thay đổi chức năng để thành dạng “hoạt động” Các thay đổi đó bao gồm tăng hoạt động chuyển hóa, giảm mật độ, tăng tính gây độc tế bào thông qua kháng thể, tăng tạo leukotriene C4 Các thay đổi về hình thái gồm tạo các hốc nhỏ nội bào, thay đổi số lượng và kích thước các hạt, tăng tạo thể mỡ và hiện tượng mất hạt đặc hiệu của lưới nội bào hoặc các thể chứa protein cơ bản chính của bạch cầu ái toan (MBP) Các thay đổi kiểu hình này có thể tái tạo được trên thực nghiệm bằng cách cho bạch cầu ái toan tiếp xúc với các cytokine kích thích tăng trưởng bạch cầu ái toan như GM-CSF, IL-3, IL-5 Tuy các cytokine này gây thay đổi bạch cầu ái toan (hoạt hóa), chỉ riêng chúng thì không thể tạo ra sự hoạt hóa hoàn toàn bạch cầu ái toan Các cytokine khác và các kích thích tố từ mô hoặc lưới ngoại bào có chức năng tăng cường khả năng hoạt động của bạch cầu ái toan [5]

6

Các chức năng miễn dịch của bạch cầu ái toan vẫn còn đang được nghiên cứu Ngoài việc hoạt động như một bạch cầu “chức năng” (effector leukocyte), bạch cầu ái toan còn có vai trò tương tác với tế bào lympho và các

tế bào khác Với tư cách là bạch cầu chức năng, bạch cầu ái toan tiết ra các chất điều hòa lipid đặc hiệu , ví dụ leukotriene C4 và các cytokine khác Ngoài ra, bạch cầu ái toan còn chứa các protein mang điện tích dương cao trong các hạt nguyên sinh chất của nó Sự giải phóng các protein này có thể phá hủy tổ chức Một tác dụng của các protein này chính là diệt giun sán Mức độ tham gia của bạch cầu ái toan trong đáp ứng miễn dịch với giun sán, đặc biệt giai đoạn ấu trùng sớm, để diệt các ký sinh trùng đó hiện còn chưa rõ [8]

Một số nghiên cứu xác định ngưỡng trên của giá trị bạch cầu ái toan bình thường trong máu ngoại vi đã được tiến hành, và theo đó, tăng bạch cầu

ái toan trong máu được định nghĩa là số lượng bạch cầu ái toan trên 450 tế bào/ml máu Các nghiên cứu đã xuất bản đều dùng ngưỡng từ 350-500 tế bào Tăng tỷ lệ % bạch cầu ái toan nhưng không tăng số lượng tuyệt đối do giảm bạch cầu các dòng khác có thể khiến định hướng nhầm [8]

Nhiều yếu tố vật chủ và các kích thích khác ảnh hưởng tới lượng bạch cầu ái toan máu ngoại vi Số lượng bạch cầu ái toan thay đổi trong ngày, cao nhất vào buổi sáng sớm và thấp nhất vào buổi trưa Bạch cầu ái toan cũng cao hơn ở trẻ chu sinh và giảm đi khi trẻ lớn dần Adrenaline làm giảm nhanh bạch cầu ái toan ngoại vi sau 1 giai đoạn tăng thoáng qua Propranolol tăng bạch cầu ái toan 30% Tiêm 100mg hydrocortisone làm giảm bạch cầu ái toan ngoại vi 35% trong vòng 1h, và bạch cầu ái toan ngoại vi biến mất sau 4h tiêm steroid Các nhiễm trùng sinh mủ cấp, bao gồm cả vi khuẩn và virus, và các quá trình gây viêm cấp đều gây giảm bạch cầu ái toan Thậm chí chúng còn tạm thời loại bỏ toàn bộ bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi [7]

7

1.2.2 Các nguyên nhân gây tăng bạch cầu ái toan trong cơ thể:

Bảng 1.2.2: Một số nguyên nhân gây tăng bạch cầu ái toan

(Nguồn: http://www.impeqn.org.vn)

Nguyên nhân

bệnh nhiễm trùng

Nguyên nhân không phải nhiễm trùng Thường gặp

Angiostrongylus cantonensis

Giun đầu gai (Gnathostoma

spinigerum)

Giun đũa chó (Toxocara canis)

Giun đũa mèo (Toxocara cati)

Thuốc nhiễm vào trong khoảng nhện (Intrathecal drugs)

Do quy trình phẩu thuật thần kinh (Neurosurgical procedures tubing) Tiêm vaccine phòng dại

8

Bệnh lao (Tuberculosis)

Bệnh sốt núi đá (Rocky Mountain

Spotted Fever)

Viêm màng não-màng nhện tăng

lympho bào (Lymphocytic

choriomeningitis)

Các hình thái tăng bạch cầu ái toan: Các đặc điểm của đáp ứng tăng

bạch cầu ái toan có thể hữu ích cho quá trình chẩn đoán là: mức tăng, thời gian, hình thái (liên tục hay ngắt quãng), và các triệu chứng kèm theo; thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc xuất hiện tăng bạch cầu ái toan cũng có ý nghĩa Tăng bạch cầu ái toan nên được đánh giá bằng mức tăng chứ không chỉ

là có tăng hay không Số lượng bạch cầu ái toan tuyệt đối trên 3000/ml được coi là tăng ở mức cao Một số hình thái khác nhau của tăng bạch cầu ái toan

có thể gặp ở các bệnh ký sinh trùng Các yếu tố ảnh hưởng đến những hình thái đó là loại ký sinh trùng, giai đoạn phát triển của ký sinh trùng, vị trí cư trú trong cơ thể, sự toàn vẹn của hàng rào giữa ký sinh trùng và vật chủ, khả năng sinh tồn của ký sinh trùng cũng như nhiều yếu tố vật chủ khác Trong một số bệnh ký sinh trùng, tăng bạch cầu ái toan chỉ rõ trong một giai đoạn phát triển của ký sinh trùng Một ví dụ là giun đũa, ký sinh trùng này chỉ gây tăng bạch cầu ái toan trong giai đoạn ấu trùng qua phổi Giun trưởng thành sống trong ruột không gây tăng bạch cầu ái toan Một số ký sinh trùng khác,

ví dụ sán dây Diphyllobothrium latum và Taenia saginata mà chu kỳ chỉ trong ruột thì không gây tăng bạch cầu ái toan hoặc tăng rất ít cho dù chúng có thể sống rất lâu và phát triển chiều dài [9]

1.2.3 Tăng bạch cầu ái toan trong nhiễm ký sinh trùng:

9

Tăng bạch cầu ái toan là một đáp ứng điều hòa miễn dịch xảy ra ở nhiều quá trình bệnh lý, bao gồm dị ứng, ung thư và nhiễm trùng Đây là là một dấu hiệu về huyết học cần được tìm hiểu và chẩn đoán Mặc dù rất nhiều căn nguyên có thể gây tăng bạch cầu ái toan, sự xuất hiện của hiện tượng này

ở một người sống ở vùng nhiệt đới gợi ý nhiều đến nhiễm ký sinh trùng Đa

số các mầm bệnh đơn bào không gây tăng bạch cầu ái toan Ngược lại, các kháng nguyên từ các ký sinh trùng đa bào, đặc biệt là giun sán, có tác dụng kích ứng gây tăng bạch cầu ái toan rất mạnh Tuy nhiên trước khi tìm căn nguyên ký sinh trùng, nên loại trừ các căn nguyên không nhiễm khuẩn gây tăng bạch cầu ái toan, ví dụ dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn với thuốc [6] Tăng bạch cầu ái toan ở các bệnh nhiễm ký sinh trùng phụ thuộc vào yếu tố cơ địa, giai đoạn phát triển của ký sinh trùng, vị trí ký sinh của ký sinh trùng trong cơ thể, số lượng ký sinh trùng và một số yếu tố khác Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan cũng thất thường, những ký sinh trùng thường gây tăng bạch cầu ái toan có thể không gây hiện tượng này ở mọi bệnh nhân hoặc mọi thời điểm Bạch cầu ái toan có thể chỉ tăng rõ trong 1 giai đoạn phát triển của

ký sinh trùng Quá trình di cư của ký sinh trùng trong tổ chức thường gây tăng bạch cầu ái toan ở mức cao Nhiễm ký sinh trùng mạn tính ở các vị trí cô lập

về kháng nguyên (ví dụ: kén sán chó) hoặc chỉ trong lòng ruột (ví dụ giun đũa trưởng thành, sán dây) cũng không gây đáp ứng tăng bạch cầu ái toan Sự giải phóng kháng nguyên khi ký sinh trùng chết hoặc cấu trúc bao bọc bị phá vỡ

sẽ làm tăng bạch cầu ái toan Ký sinh trùng cũng có thể chỉ gây một phản ứng tăng bạch cầu ái toan tại chỗ mà không gây tăng bạch cầu ái toan toàn thân [10]

Không thấy tăng bạch cầu ái toan không có nghĩa là không phải ký sinh trùng Tỷ lệ mắc các loại giun sán gây tăng bạch cầu ái toan là khác nhau tùy từng quần thể và phụ thuộc vào nguồn gốc địa lý (vùng nhiệt đới có nguy cơ

10

cao), tiền sử phơi nhiễm và các hoạt động của họ liên quan đến phơi nhiễm Mức độ tăng bạch cầu ái toan và các biểu hiện lâm sàng khác do giun sán sẽ khác nhau giữa bệnh nhân sống lâu ngày trong vùng lưu hành với bệnh nhân tiếp xúc ngắn hạn Khi một bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với 1 loại ký sinh trùng, rất cần tìm ký sinh trùng đó cho dù bạch cầu ái toan không tăng Các bội nhiễm vi khuẩn, virus và đơn bào cấp tính ở bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng với số lượng lớn cũng vẫn ức chế hiện tượng tăng bạch cầu ái toan [11] Rất nhiều nhiễm ký sinh trùng có tăng bạch cầu ái toan được gặp ở những người phơi nhiễm kéo dài hoặc lặp lại Phơi nhiễm nhiều lần đôi khi là điều kiện cần để tạo ra số ký sinh trùng đủ lớn gây triệu chứng Đối với các loại nhiễm ký sinh trùng mà chỉ cần phơi nhiễm 1 lần đã gây bệnh thì khả năng mắc bệnh phụ thuộc vào vùng có nguy cơ rộng đến mức nào và người

đó có tiếp xúc không Do sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch đối với ký sinh trùng, một người chưa có miễn dịch khi vào vùng lưu hành bệnh có thể mắc triệu chứng nặng hơn và bạch cầu ái toan tăng cao hơn với chỉ 1 lượng ký sinh trùng nhỏ khi so với người dân bản địa [11]

Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan mức cao trong một giai đoạn phát triển, sau đó là tăng bạch cầu ái toan mức trung bình hoặc thấp kéo dài Nhiễm sán máng cấp, giai đoạn ấu trùng di chuyển của giun đũa và giun móc đều gây tăng bạch cầu ái toan mức cao, sau đó giảm xuống trong giai đoạn nhiễm ký sinh trùng mạn tính Trong các thực nghiệm về nhiễm giun móc, bạch cầu ái toan tăng mạnh sau nhiễm giun 2-3 tuần, đỉnh điểm giữa tuần 5 và 9, sau đó giảm dần Ở những người bị nhiễm từ 45-50 ấu trùng, mức bạch cầu ái toan cao nhất từ 1350 đến 3828 tế bào/ml Khi giun móc không được điều trị, tăng bạch cầu ái toan vẫn sẽ mất dần tuy rằng có thể tồn tại trong vài năm Tăng bạch cầu ái toan kéo dài có lẽ là do hiện tượng gắn của giun trưởng thành vào niêm mạc ruột, gây tổn thương mô nhẹ và liên tục kích

11

thích bạch cầu ái toan, đặc biệt trong những ca nhiễm giun nặng Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong máu và phổi, thường là thoáng qua, do quá trình di

cư qua phổi của giun thường kéo dài vài tuần hoặc vài tháng Tăng bạch cầu

ái toan ở giun lươn thường lên xuống thất thường theo thời gian, cao trong thời kỳ di cư qua phổi và thấp/trung bình trong thời kỳ nhiễm mạn tính Khi

có hội chứng nhiễm giun quá mức (hyperinfection), bạch cầu ái toan có thể rất cao hoặc không có, tùy thuộc đặc điểm của vật chủ và tác dụng ức chế của corticoid hay bội nhiễm vi khuẩn Các ký sinh trùng nằm trong kén tại các tổ chức, ví dụ kén sán chó (echinococcus) hoặc sán lợn, và được ngăn cách với vật chủ bằng vỏ kén thường không gây tăng bạch cầu ái toan trừ khi kén bị vỡ/rò gây thoát kháng nguyên ký sinh trùng Sự rò dịch từ kén sán chó có thể kích thích tăng bạch cầu ái toan và gây các phản ứng dị ứng (mày đay, co thắt phế quản) hoặc phản vệ Hiện tượng phá vỡ các hàng rào ngăn cách hoặc sự phân hủy khi ký sinh trùng chết có thể tạo ra phản ứng tổ chức mạnh, tăng bạch

cầu ái toan và các triệu chứng cấp tính [12]

1.3 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH

CẦU ÁI TOAN HAY GẶP:

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan có thể do một số căn nguyên như viêm màng não do giang mai, do lao, do liên cầu nhóm B, do di căn ung thư…, nhưng đó đều là các căn nguyên rất hiếm gặp Một vài căn nguyên khác gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan có thể gặp như nấmAspergillus, Toxoplasmosis nhưng cũng rất ít gặp [3] Đối với bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, hầu hết do căn nguyên ký sinh trùng [13]; trong số đó, một số ký sinh trùng hay gặp là:

Giun lươn mạch (A cantonensis):

A cantonensis là một trong những ký sinh trùng điển hình gây nên hội

chứng Larva migrans – hội chứng gây ra khi ấu trùng gặp vật chủ không phù

12

hợp nhưng lại tình cờ xâm nhập nên không thể trưởng thành trong cơ thể vật chủ đó, mà chỉ tìm nơi trú ẩn thích hợp nhất để lột xác Thông thường, mỗi loại ấu trùng chỉ có một vị trí ưa thích để di cư đến, từ đó gây ra 1 loại Larva migrans (nội tạng hay ngoài da) Ấu trùng giun lươn mạch có vị trí di cư ưa thích là hệ thần kinh - do đó mà một số tác giả còn đề xuất thuật ngữ

‘Neuroangiostrongyliasis’ (tức là Giun lươn não) cho loại giun này [14] - qua

đó, có thể giải thích tại sao A cantonensis là căn nguyên gây viêm màng não

ký sinh trùng hay gặp nhất [15]

Chuột là ký chủ cuối cùng của A cantonensis Giun lươn mạch ký sinh

ở động mạch phổi của chuột - nên còn được gọi là ‘giun phổi chuột’ – rồi đẻ trứng trong các động mạch đó, nở thành các ấu trùng giai đoạn 1 Các ấu trùng này xuyên qua thành động mạch đi vào các phổi và di cư lên các phế quản rồi xuống ruột, thải ra ngoài theo phân Con người là ký chủ tình cờ, bị nhiễm do ăn phải đồ ăn mang ấu trùng giai đoạn 3 không được nấu chín (chẳng hạn: cua, ốc chưa chín kĩ, rau sống có dính chất nhờn của ốc sên hay các loài nhuyễn thể khác)

Ở ruột, ấu trùng xuyên thành ruột rồi di cư lên não và tủy sống, gây viêm màng não (nhưng rất ít khi thực sự gây tổn thương cấu trúc nhu mô não

và tủy sống) Các triệu chứng của viêm màng não tăng bạch cầu ái toan thường khởi phát sau nhiễm 2 tuần Trên bề mặt não và tủy sống, ký sinh trùng vẫn tồn tại là ấu trùng giai đoạn cuối mà không thể phát triển thành giun trưởng thành như ở chuột

Viêm màng não do giun lươn mạch thường gặp chủ yếu ờ vùng Đông Nam Á, các đảo Thái Bình Dương, châu Phi và vùng Caribê; hiếm gặp ở các nước phương Tây [16]

Bệnh do giun đầu gai (Gnathostoma spinigerum):

13

Vùng dịch tễ chủ yếu là ở Đông Nam Á, nơi người dân có tập quán ăn thủy hải sản sống Ca bệnh đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam vào năm 1963; ngoài ra, bệnh còn có ở Trung Quốc, Nhật Bản [17]

Bệnh do Gnathostoma sp là một bệnh lây truyền từ động vật sang người

qua đường tiêu hóa Giun trưởng thành sống bám lên thành ruột của các động vật như lợn, mèo, chó, sau đó được thải ra phân, phát triển thành phôi bào trong môi trường nước và trong các ký chủ trung gian (các loại cá, ếch, rắn nước) Con người nhiễm bệnh khi ăn các loại thức ăn chế biến từ cá, gia cầm, rắn mang ấu trùng hay uống nước có ấu trùng không được nấu chín [17]

Hình 1.3 a: Giun đầu gai

(Nguồn: http://www.impehcm.org.vn)

Trong cơ thể người, chúng không phát triển đến giai đoạn trưởng thành

mà vẫn ở dạng ấu trùng, có khả năng di chuyển từ nơi này sang nơi khác, từ

da đến các cơ quan nội tạng Triệu chứng phụ thuộc vị trí ấu trùng di chuyển

Da và mô mềm: một hay nhiều vùng như mề đay, đau, ngứa, ban đỏ, nốt dưới

da hoặc dạng đinh nhọt Phổi: ho, ho ra máu, ho ra giun, khó thở, đau ngực

Hệ tiêu hóa: đau hạ sườn phải, triệu chứng giống như viêm ruột thừa, viêm túi mật hoặc giả khối tổn thương ở ruột Hệ tiết niệu: có thể tiểu ra máu Mắt: giảm thị lực, mù, đau mắt hoặc sợ ánh sáng Tai: giảm thính lực hoặc ù tai Hệ thần kinh trung ương: viêm tủy rễ dây thần kinh (hay gặp nhất), viêm não -

14

tủy - rễ dây thần kinh, viêm não - màng não, đau liên quan đến thần kinh, triệu chứng thần kinh khu trú

Chẩn đoán xác định dựa vào soi trực tiếp tìm ấu trùng giun đầu gai ở các

vết loét, Elisa máu hoặc DNT chẩn đoán Gnathostoma

Bệnh nhiễm giun đũa chó (Toxocara canis) và giun đũa mèo (Toxocara cati):

Toxocara spp là giun tròn ký sinh trong ruột non của chó và mèo, bệnh

gặp ở tất cả các nước trên thế giới Ở miền Bắc nước ta, tỉ lệ chó bị nhiễm

Toxocara canis là 16,71 % và tỉ lệ mèo bị nhiễm Toxocara cati là 22,38 %

[15]

Giun cái trưởng thành đẻ trứng, trứng theo phân của chó hoặc mèo ra ngoài ngoại cảnh và phát triển thành ấu trùng Sau đó lây nhiễm cho con người chủ yếu qua đường tiêu hóa (do ruồi mang đến, hay do nhiễm trứng giun từ bàn tay khi tiếp xúc với đất, ôm chó mèo nhiễm giun mà không rửa

trước khi ăn) Trong tất cả các trường hợp nhiễm toxocara spp., trứng đều nở

trong ruột rồi ấu trùng chui qua thành ruột non theo đường máu và di chuyển đến các cơ quan nội tạng

Hình 1.3 b: Toxocara canis

(Nguồn: http://www.benhgiunsan.com)

15

Ở người, chủ yếu là nhiễn giun đũa chó, tỉ lệ nhiễm giun đũa mèo ít hơn Người không phải là vật chủ chính nên trong cơ thể người, chúng chỉ tồn tại dưới dạng ấu trùng chứ không phát triển thành giun trưởng thành Ấu trùng có thể tồn tại trong cơ thể người hàng năm hay lâu hơn [18]

Ấu trùng của giun đũa chó/mèo có thể di cư đến nhiều vùng khác nhau, đến vùng nào thì cho triệu chứng ở vùng đó và gây ra: ngứa trên da, mù mắt, gan to, tràn dịch màng tim hay màng phổi, viêm màng não Trong nghiên cứu được thực hiện vào năm 2001, tác giả Trần Vinh Hiển và cộng sự thực hiện

nghiên cứu trên 73 trường hợp Toxocara nội tạng đã xác định được 7 bệnh

nhân không biểu hiện triệu chứng, 49 bệnh nhân biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhẹ (thiếu máu, gan to, rối loạn tiêu hóa…) và 17 bệnh nhân biểu hiện triệu chứng não màng não Qua nghiên cứu này phần nào thấy được các thể đa

dạng của bệnh nhiễm Toxocara nội tạng [19]

Chẩn đoán: chưa có “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán Toxocara, triệu chứng lâm sàng của bệnh do Toxocara không đặc hiệu, test ELISA thực hiện

một lần không cho biết là đã mắc hay đang mắc vì test ELISA sử dụng là phương pháp gián tiếp xác định kháng nguyên mà cơ thể bị nhiễm thông qua kháng thể IgG Do vậy, cần kết hợp nhiều yếu tố (lâm sàng, dịch tễ, xét nghiệm máu và DNT) để chẩn đoán viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do

Toxocara [20]

Bệnh nang sán lợn (Cysticercus cellulosae):

Chu kỳ sống của ký sinh trùng sán lợn: ấu trùng sán lợn trưởng thành ở trong ruột non của người (người là ký chủ cuối cùng), đẻ ra trứng mang phôi bào, theo phân ra ngoài, khi lợn ăn vào (lợn là ký chủ trung gian) thì đến ruột, trứng nở ra ấu trùng, ấu trùng xuyên thành ruột đi đến khắp nơi trong cơ thể lợn dưới dạng các nang sán lợn (dân gian gọi là “thịt lợn gạo”)

16

Con người ăn phải “thịt lợn gạo” sống (nem chua) hay chỉ nấu tái thì ấu trùng sẽ phát triển thành sán trưởng thành ở trong ruột non Nhưng nếu ăn phải các thực phẩm chưa được nấu chín mà bị nhiễm trứng sán (mang phôi bào) thì sẽ dẫn đến bệnh nang sán lợn: từ trong ruột, các ấu trùng sán sẽ xâm nhập vào mạch máu và di cư đến khắp nơi gây ra những nốt cứng ở bắp thịt, nhiều nhất là ở mô dưới da, não và mắt Trong trường hợp này, người là ký chủ trung gian [7]

Triệu chứng tùy vị trí di cư của sán: tổn thương não có động kinh, giảm thị lực hay mù mắt…

Giun lươn (Strongyloides stercoralis):

Trong số các giun sán, giun lươn gây tăng bạch cầu ái toan ở nhiều mức

độ khác nhau Loại này có thể tồn tại hàng thập kỷ, có thể gây nên thể bệnh lan tỏa ác tính, dẫn đến tử vong ở những bệnh nhân dùng corticoid Một nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Toronto cho thấy trong số 51 bệnh nhân có

ấu trùng giun lươn trong phân (và không có bất cứ loại ký sinh trùng nào khác), 83% có tăng bạch cầu ái toan với số lượng bạch cầu ái toan trung bình

là 890/ml Một nghiên cứu khác ở Anh cho thấy tăng bạch cầu ái toan gặp ở 88% (36/41) khách lữ hành và 76% (44/58) người di cư có ấu trùng trong phân Đôi khi tăng bạch cầu ái toan mức độ thấp hoặc biến thiên là chỉ điểm duy nhất của nhiễm giun lươn

Về biểu hiện bệnh, trên 90% có các triệu chứng phát ban ngắt quãng từng đợt, triệu chứng tiêu hóa, mày đay; tuy nhiên, ở những bệnh nhân nhiễm giun lươn mạn tính, tăng bạch cầu ái toan là triệu chứng duy nhất Ký sinh trùng này còn có thể gây nên thể bệnh lan tỏa, bao gồm cả viêm não - màng não (thường do ấu trùng), có khả năng cao gây tử vong trên bệnh nhân dùng corticoid hoặc suy giảm miễn dịch

Angiostrongylus cantonensis lần đầu tiên được phát hiện ở chuột vào

năm 1935, tại Quảng Châu, Trung Quốc Những trường hợp bệnh nhân nhiễm

Angiostrongylus cantonensis lần đầu tiên đã được báo cáo tại Đài loan năm 1945; nhưng mãi đến năm 1960, viêm màng não do Angiostrongylus cantonensis mới được công nhận là một vấn đề y tế quan trọng trong cộng

đồng [22]

Trên thế giới, Angiostrongylus cantonensis được tìm thấy chủ yếu ở

châu Á, các quần đảo thuộc Thái Bình Dương và châu Úc; nhưng cũng đồng thời ghi nhận ở Bắc, Trung, Nam Mỹ và các đảo thuộc Ấn Độ Dương (ví dụ: đảo Reunion) Mặc dù ký sinh trùng đã được xác định gây bệnh ở Trung Quốc

từ những năm 1960, nhưng tới năm 1984 mới gây nên một số ổ dịch rõ rệt được phát hiện Cùng với tỷ lệ người nhập cư càng ngày càng gia tăng, nhiễm

Angiostrongylus cantonensis đã trở thành một trong những vấn đề quan trọng

của nhiều nước trên thế giới [23]

Vào tháng 4 năm 2000, tác giả Slom T.J và cộng sự đã ghi nhận 1 vụ

bùng phát bệnh do Angiostrongylus cantonensis ở đoàn khách du lịch gồm 23

người đến thăm Jamaica từ 3 đất nước khác nhau Ban đầu có 2 người được đưa đến viện với biểu hiện nặng dần lên trong vòng 10 ngày các triệu chứng viêm não màng não (đau đầu dữ dội, cứng cổ và dị cảm) Sau đó 10 ngày, 7 người trong đoàn cũng phải nhập viện với các biểu hiện tương tự Khai thác yếu tố dịch tễ, các nhà khoa học đã phát hiện nguyên nhân là cả đoàn du lịch

18

đã ăn món rau salad Caesar tại 1 nhà hàng ở Jamaica có nhiễm ấu trùng

Angiostrongylus cantonensis [24]

Tại Ấn Độ, nhiều nghiên cứu lại ghi nhận các trường hợp mắc bệnh sau

khi ăn thằn lằn nhiễm ấu trùng Angiostrongylus cantonensis [25],[26]

Tại Việt Nam, viêm màng não tăng bạch cầu ái toan đã được báo cáo trên cả hai miền Nam, Bắc từ những năm 60 cho đến nay Gần đây, cũng có

nhiều trường hợp nhiễm Angiostrongylus cantonensis được ghi nhận tại Viện

lâm sàng các Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Nhi Trung ương…

Năm 1976, tại bệnh viện Nhi Trung ương, Trịnh Ngọc Phan giới thiệu hai bệnh án nhi khoa 3 tuổi và 7 tuổi bị viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

do giun lươn mạch với triệu chứng sốt, co giật chân, liệt chi dưới, rối loạn phản xạ gân xương, đau cẳng chân, dịch não tủy trong, bạch cầu ái toan trong dịch não tủy 60%, bạch cầu ái toan trong máu 29 - 59% Từ đó đến nay số ca phát hiện ngày một tăng lên, mỗi năm có khoảng gần 70 - 100 trường hợp được phát hiện trên phạm vi toàn quốc Số ca được phát hiện thực tế quá thấp

so với số ca có xét nghiệm dương tính với ký sinh trùng (có làm xét nghiệm theo dõi lại nhiều lần để khắc phục tỉ lệ dương tính giả của xét nghiệm), song điều đó có nghĩa là bệnh nhiễm ký sinh trùng này mới chỉ được các thầy thuốc lưu tâm trong 10 năm qua cùng với sự tiến bộ của y học chẩn đoán, đặc biệt lĩnh vực huyết thanh chẩn đoán

Từ năm 1995 - 2000, có 15 bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu ái

toan do A.cantonensis được điều trị Năm 2001 có một trường hợp giun A cantonensis ký sinh ở mắt (trong dịch kính) [3]

Cũng tại bệnh viện Nhi Trung ương vào năm 2004, phát hiện 5 bệnh nhân (từ 19 tháng đến 10 tuổi) với các triệu chứng sốt, đau đầu, nôn; giật chân, rối loạn phản xạ đầu gối (1 tăng, 4 giảm), liệt chân, hội chứng màng não (+), bạch cầu ái toan tăng cao trong máu (19-30%) và dịch não tủy (62-71%),

19

3/5 trường hợp có dịch não tủy đục; xét nghiệm Elisa với kháng nguyên

A.cantonensis đều dương tính (hiệu giá 1/400 đến 1/3.200)

Năm 2007, tại TP Hồ Chí Minh thông báo 1 trẻ trai 5 tuổi với chẩn đoán viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, dịch não tủy trong và hút bắt được một

con giun dài 15 mm; xét nghiệm Elisa với kháng nguyên Angiostrongylus cantonensis dương tính

Đặc biệt, năm 2008, ghi nhận 4 bệnh nhân (5-9 tuổi) cùng vào Bệnh viện Nhi Trung ương trong cùng một thời gian từ 26-28 tháng 7, đặc biệt có 3 cháu ở cùng một thôn (xã Hùng Vương, thị xã Phú Thọ, tỉnh Phú Thọ), cùng chơi với nhau hàng ngày và cùng xuất hiện triệu chứng viêm não màng não cùng một thời điểm Các triệu chứng bao gồm: sốt, đau đầu, nôn có (3/4 cháu); hội chứng màng não (+), bạch cầu ái toan tăng cao trong máu (17,3-73%) và tăng cao trong dịch não tủy (64-70%), dịch não tủy trong; xét

nghiệm ELISA với kháng nguyên A.cantonensis đều dương tính Tại địa

phương này đã xét nghiệm trên ốc sên phát hiện rất nhiều ấu trùng, về hình

thái học nghĩ đến ấu trùng A.cantonensis và đã thẩm định loài bằng sinh học

phân tử

1.4.2 Một số đặc điểm sinh học của Angiostrongylus cantonensis:

Angiostrongylus cantonensis thuộc:

Có khoảng 20 loài phổ biến thuộc họ Angiostrongylidae, trong đó, có 2

loài gây bệnh hay gặp nhất ở người là: Angiostrongylus cantonensis và một loại giun mạch khác là A costaricensis, sống trong các động mạch nhỏ mạc

20

treo ruột ở vùng hồi-manh tràng, gây viêm ruột vùng hồi-manh tràng cho

những ký chủ cuối là chuột và người A costaricensis không gây ra bệnh

viêm màng não ở người [27],[21]

1.4.2.1 Đặc điểm hình thái:

Angiostrongylus cantonensis là loài giun tròn có cơ thể hình trụ mỏng

Ấu trùng giai đoạn một (L1) có chiều dài khoảng 0,3 mm, đường kính khoảng 0,015 mm Ấu trùng giai đoạn hai (L2) dài 0,45 mm, đường kính 0,03mm Ấu trùng giai đoạn ba (L3) kích thước tương tự nhưng mỏng hơn một chút Ấu trùng giai đoạn bốn (L4) dài khoảng 1mm, đường kính 0,4 mm Giun chưa trưởng thành (L5) dài 2mm, đường kính 0.6mm, sau đó kích thước tăng dần lên đến 12 mm (con cái) và 11 mm (con đực) trước khi rời khỏi não chuột và

di chuyển đến các động mạch phổi Giun trưởng thành con cái dài khoảng 35mm, đường kính 0,6 mm, con đực dài khoảng 25mm, đường kính 0,4 mm [27]

Hình 1.4.2.1 a: Ấu trùng giai đoạn 3 của A.cantonensis

(Nguồn: http://www.impehcm.org.vn)

21

(con cái)

(con đực) Hình 1.4.2.1 b: Angiostrongylus cantonensis trưởng thành

(Nguồn: http://www.impehcm.org.vn)

22

1.4.2.2 Vòng đời của Angiostrongylus cantonensis:

Hình 1.4.2.2: Vòng đời Angiostrongylus cantonensis

(Nguồn: http://www.impehcm.org.vn)

A cantonensis là loài giun tròn, sống ký sinh trên chuột (bao gồm

chuột nhà và chuột đồng) rồi truyền qua ký chủ trung gian là ốc (thường

gặp ở ốc sên) và các động vật thân mềm Người có thể bị nhiễm A cantonensis khi ăn phải các sinh vật này chưa nấu chín hay rau sống có dính

chất nhớt của chúng Y văn đã ghi nhận có những khách du lịch đến các nước

vùng nhiệt đới đã bị nhiễm Angiostrongylus cantonensis sau khi ăn món xà

lách trộn kiểu Ý (cesar salad) [28]

23

Giun trưởng thành sống tại động mạch phổi của chuột và đẻ trứng, do

đó có tên là “giun phổi chuột” Trứng giun theo máu đến các phế nang và nở thành ấu trùng giai đoạn một Ấu trùng di chuyển lên cuống phổi, hầu, thực quản, vào ống tiêu hóa và theo phân chuột thải ra môi trường bên ngoài Theo một nghiên cứu thực nghiệm trên chuột của tác giả Lê Thị Xuân và cộng sự (2011), giun có thể phát hiện được ở tim, phổi sớm nhất từ tuần thứ 4 sau nhiễm Thời điểm AT-1 xuất hiện trong phân muộn hơn trong phổi và tim, sớm nhất vào tuần thứ 6 Số lượng giun thu hồi ở tim và phổi chuột sau nhiễm

4 và 5 tuần còn thấp, sau đó tăng lên và ổn định Số lượng giun cái nhiều hơn giun đực [29]

Sau đó, ấu trùng giai đoạn một sẽ xâm nhập và ký sinh vào các vật chủ trung gian là những loài ốc sống trong nước ngọt hoặc ốc sên trên cạn Một nghiên cứu của Tsai H.C và cộng sự (2013) đã đề cập đến tỉ lệ nhiễm ấu

trùng Angiostrongylus cantonensis của các loài ốc tại Đài Loan có thể làm lây

bệnh cho người lên tới 31% [30] Nghiên cứu của tác giả Kim, J.R (2013) trên 37 loài ốc trên cạn và nước ngọt tại Hawaii cũng đưa ra con số rất cao tỉ

lệ ốc nhiễm ấu trùng Angiostrongylus cantonensis [31] Ngoài ốc, một số loài

thủy sản khác như tôm, cua, cá cũng có thể là vật chủ trung gian của

Angiostrongylus cantonensis

Trong các vật chủ trung gian này, trải qua hai lần lột xác, giun trở thành

ấu trùng giai đoạn ba có khả năng lây nhiễm cho vật chủ là động vật có vú Cũng theo nghiên cứu nói trên của Lê Thị Xuân và cộng sự (2011) trên vật thí nghiệm là ốc, các tác giả thấy ấu trùng lột xác lần đầu vào ngày thứ 7, lột xác lần 2 vào ngày thứ 11 Ngày thứ 16, ấu trùng đều có 2 thể hình que ở đầu Từ ngày 20 đến 30, đa số ấu trùng lột hết vỏ trở thành AT-3 [29]

Khi chuột ăn phải các động vật thân mềm, cua, cá, rau… có chứa ấu trùng giai đoạn ba, ấu trùng sẽ xâm nhập qua thành ruột, theo hệ thống tuần

24

hoàn di chuyển lên não, phát triển thành giun chưa trưởng thành (giun non) bên trong mạch màng não Giai đoạn này kéo dài khoảng 2 đến 3 ngày Giun chưa trưởng thành từ mạch màng não lại quay trở lại hệ thống tĩnh mạch, tới động mạch phổi, ở đây chúng sẽ trưởng thành và đẻ trứng Giai đoạn này kéo dài khoảng 4 tuần kể từ khi ấu trùng xâm nhập qua thành ruột [32]

Một số vật chủ như ếch, tôm, cua ăn phải ốc hoặc rau có ấu trùng, các ấu trùng này cư trú trong cơ và tổ chức của chúng mà không phát triển thành giun trưởng thành (chúng trở thành vật chủ chứa - paratenic host), cũng có khả năng gây nhiễm cho vật chủ khác (chuột hoặc người) Người nhiễm

Angiostrongylus cantonensis không chỉ do ăn phải ấu trùng trong ốc, trên rau

mà còn có thể do ấu trùng chứa trong các vật chủ trung này

Người là vật chủ tình cờ khi ăn phải các vật chủ trung gian nói trên Ấu trùng giai đoạn ba ăn phải sẽ xuyên qua thành ruột, lột xác hai lần và theo đường máu đến cơ quan chọn lọc là thần kinh trung ương Trong cơ thể người, ký sinh trùng không phát triển được đến giai đoạn trưởng thành mà chỉ dừng lại ở giai đoạn giun non ký sinh ở hệ thần kinh trung ương, không thể đi đến phổi để hoàn tất vòng đời sinh học Giun chưa trưởng thành chết tại hệ thần kinh trung ương và dẫn tới phản ứng viêm với cường độ cao Ngoài ra, trong quá trình di chuyển, ấu trùng có thể đi lạc chỗ sang những cơ quan khác như mắt và gây ra biểu hiện bệnh lý tại đây [33]

1.4.3 Cơ chế gây bệnh của Angiostrongylus cantonensis:

Ấu trùng của A.cantonensis di cư đến não, tủy sống và mắt, tại đó, gây

ra đáp ứng viêm mạnh dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng viêm não màng não và tăng bạch cầu ái toan trong máu, dịch não tủy [34]

Sự hiện diện của Angiostrongylus cantonensis trong màng não, trong

nhu mô não sẽ tạo ra phản ứng viêm, và dẫn đến các triệu chứng của viêm màng não tăng bạch cầu ái toan Nghiên cứu các vị trí xảy ra phản ứng viêm

25

đã cho thấy có sự xâm nhập của bạch cầu ái toan, hoại tử khu trú và phản ứng

u hạt [30] Biểu hiện chính, ban đầu của bệnh là đau đầu nặng và cấp tính mà nguyên nhân là do phản ứng viêm lan rộng trong màng não – não, dẫn đến tăng áp lực nội sọ Những tổn thương não - màng não trong bệnh này là do sự

di chuyển của ký sinh trùng, do phản ứng viêm và sự tạo thành u hạt bao

quanh ký sinh trùng chết [32]

Các biểu hiện bệnh lý ở thần kinh trung ương bao gồm [35]:

 Viêm màng não với sự xâm nhập của bạch cầu ái toan và tương bào

 Các tổn thương khác nhau của hệ thần kinh trung ương do phản ứng viêm, hoại tử, thoái hóa các tế bào thần kinh

 Phản ứng tạo thành u hạt để đáp ứng với ký sinh trùng chết

 Phản ứng mạch máu không đặc hiệu bao gồm huyết khối, vỡ mạch, phình mạch não… [32]

1.4.4 Lâm sàng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do

Angiostrongylus cantonensis:

1.4.4.1 Tiền sử phơi nhiễm:

Các yếu tố nguy cơ mắc của bệnh bao gồm: ăn ốc, cá chưa nấu kĩ, ăn rau sống nhiễm ấu trùng, khu vực sinh sống có nhiều ốc sên, đôi khi chỉ tiếp xúc với ốc trong quá trình chuẩn bị thức ăn mà sau đó không rửa tay kĩ cũng có thể khiến mắc bệnh [14]

So với vi khuẩn và virus, các giun sán thường to hơn và có tuổi đời dài hơn, có thể vài năm hoặc vài chục năm Khác với vi khuẩn và virus vốn chỉ nhân bản trong cơ thể người, hầu hết giun sán không thể hoàn chỉnh vòng đời của mình và sinh sản trong cơ thể người nên có thể phải cần phơi nhiễm kéo dài và lặp lại mới đủ lượng ký sinh trùng gây ra triệu chứng Ngoài ra, do thời gian phát triển và tuổi thọ của giun sán thường dài nên triệu chứng có thể chỉ

26

xuất hiện sau nhiễm nhiều năm Do vậy, thời gian giữa phơi nhiễm và phát bệnh thường dài và việc khai thác bệnh sử rõ ràng gặp nhiều khó khăn

1.4.4.2 Tuổi, giới, nghề nghiệp:

Viêm màng não do Angiostrongylus cantonensis có thể gặp ở mọi lứa

tuổi, thường trong độ tuổi lao động; nhưng trẻ em dưới 15 tuổi cũng chiếm tỷ

lệ không nhỏ

Khả năng nhiễm Angiostrongylus cantonensis xét về lý thuyết là như

nhau ở cả 2 giới Tuy nhiên, qua một số báo cáo trong nước và quốc tế, giới nam gặp nhiều hơn nữ [47] Điều này có thể giải thích là do thói quen ăn uống ở nam giới đối với các món ăn tái, sống

Đa số bệnh nhân xuất thân trong gia đình làm nghề nông, ngư nghiệp Nguyên nhân là do điều kiện làm việc của họ khiến họ dễ tiếp xúc hơn với mầm bệnh và còn do cách chế biến thức ăn, thói quen ăn uồng

1.4.4.3 Triệu chứng lâm sàng:

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis

là một bệnh đôi khi tự lui trong vòng vài tuần, hiếm khi để lại di chứng nặng

nề và tử vong Các triệu chứng thường bắt đầu khoảng từ một tuần đến một tháng sau khi ăn ốc sống Thời gian diễn biến bệnh trong khoảng 6 đến 34 ngày, trung bình khoảng 20 ngày [34]

Giun không chỉ vào não, xuất hiện trong dịch não tủy gây viêm màng não mà có thể có ở trong tiền phòng hay thủy tinh thể của mắt và cả ở trong động mạch phổi Từ đó gây nên biểu hiện lâm sàng rất phong phú: từ viêm màng não tới viêm não tủy, bất thường các dây thần kinh sọ, mất điều hòa phối hợp động tác, hôn mê Dấu hiệu viêm não hoàn toàn như viêm não do virut, không có biểu hiện gì đặc hiệu Các triệu chứng chính bao gồm nhức đầu (gặp trên 90% bệnh nhân; thường đau nhiều vùng trán, chẩm, hai bên thái dương, đáp ứng kém với thuốc giảm đau thông thường và có khuynh hướng

số bệnh nhân có biểu hiện tổn thương tủy sống với yếu hai chi dưới, rối loạn

cơ vòng Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện rối loạn tri giác nhưng mức độ thường không nặng nề Khi ấu trùng di chuyển có thể biểu hiện nổi mẩn trên

Vị trí đau: thường ở thùy trán và thùy thái dương hai bên hoặc cũng có thể ở

cả các vị trí khác [36]

 Buồn nôn và nôn:

Đây cũng là triệu chứng phổ biến của bệnh, nôn vọt, nôn thường giảm hoặc biến mất trong vài ngày (khoảng một đến ba tuần)

 Rối loạn tiêu hóa:

Táo bón, tiêu chảy là triệu chứng khá phổ biến trong giai đoạn đầu của bệnh Đau bụng có thể gặp, thường đau tức nhẹ, liên tục vùng quanh rốn hoặc thượng vị Một số trường hợp, đau kéo dài tới một, hai tuần

 Sốt:

Đây cũng là một trong những biểu hiện rất phổ biến của bệnh Hầu hết bệnh nhân sốt trong khoảng 10 ngày kể từ khi khởi phát Sốt liên tục hoặc thành

Bệnh nhân có thể có biểu hiện lác mắt, nhìn đôi Trong viêm màng não tăng

bạch cầu ái toan do Angiostrongylus Cantonensis, thường hay liệt dây VI,

VII

 Yếu liệt chi:

Nhiều bệnh nhân có yếu chi trong giai đoạn đầu của bệnh

Liệt chi ở đây là dấu hiệu cho thấy có tổn thương viêm não

 Dị cảm:

Dị cảm có thể xuất hiện ở rất nhiều vị trí Bệnh nhân cảm thấy đau, tê, ngứa, cảm giác giun bò trên da Đây là dấu hiệu hay gặp ở trẻ em, biểu hiện bằng việc trẻ thường chà xát, gãi nơi nào đó trên da nhiều lần

 Rối loạn ý thức hôn mê:

Đây là dấu hiệu nặng của bệnh, ít xảy ra

 Mệt mỏi, khó chịu, chán ăn:

Hầu hết các bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi, khó chịu trong những ngày đầu của bệnh, sau đó, triệu chứng này mất đi cùng với đau đầu

 Ho, hắt hơi, chảy nước mũi:

Ho khan xuất hiện khá sớm ở một số bệnh nhân, với các triệu chứng kèm theo giống như cảm lạnh thông thường Ho liên tục, nhưng mức độ không trầm trọng lắm và thường chỉ kéo dài một, hai tuần Một vài bệnh nhân hắt hơi, chảy nước mũi, chủ yếu vào lúc bắt đầu bị bệnh và những triệu chứng này chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn

 Liệt dây VI, VII:

Liệt cơ vận nhãn nhẹ, thoáng qua, bệnh nhân có thể bị lác mắt, nhìn đôi

 Bất thường phản xạ gân xương:

Phản xạ gân xương có thể tăng hoặc giảm, nhưng thường là giảm Phản xạ đầu gối là phản xạ hay bị ảnh hưởng nhất Không thấy có sự khá biệt giữa người lớn và trẻ em về tỉ lệ gặp, cường độ, thời gian kéo dài của bất thường phản xạ gân xương

30

 Biểu hiện khác:

Gan to: có thể xảy ra trong giai đoạn đầu của bệnh, thường là to nhẹ ( dưới 2cm dưới bờ sườn trên đường giữa đòn ) Bờ tù, mật độ mềm, hết sau một vài tuần

1.4.5 Cận lâm sàng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do

Angiostrongylus Cantonensis:

Đặc điểm cận lâm sàng chủ yếu của bệnh là tăng bạch cầu ái toan trong máu và dịch não tủy, các hình ảnh tổn thương trên phim chụp sọ não ít gặp

1.4.5.1 Bạch cầu ái toan trong máu:

Bạch cầu ái toan máu ngoại vi đạt đỉnh sau 2 tuần kể từ khi nhiễm ấu trùng [14]

Số lượng bạch cầu ái toan trong máu: bình thường (< 350/ml); tăng (>450/ml) Có thể phân loại tăng bạch cầu ái toan thành 3 mức độ: tăng ít (<1000/ml), vừa (1000-3000/ml), hay cao (> 3000/ml)

1.4.5.2 Dịch não tuỷ:

Dịch trong hoặc đục nhẹ, áp lực tăng hoặc giảm đều có thể gặp

Tế bào: có trên 10 bạch cầu ái toan/mm3 dịch não tủy hoặc thành phần bạch cầu ái toan chiếm trên 10% các tế bào trong dịch não tủy

Sinh hóa: tăng nhẹ protein, đường giảm nhẹ, lactat tăng không đáng kể Thay đổi protein và đường chỉ phát hiện ở một số ít bệnh nhân, thường tăng nhẹ protein hơn là glucose

Soi tìm ký sinh trùng: Hiếm khi phát hiện giun trưởng thành hay ấu trùng trong dịch não tủy vì có ít ký sinh trùng đi vào khoang dưới nhện và khi chọc dịch não tủy, chỉ lấy được một lượng rất nhỏ dịch não tủy để kiểm tra [12]

31

Hình 1.4.5.2: Hình ảnh giun soi trên kính hiển vi

(Nguồn: http://www.impeqn.org.vn)

1.4.5.3 Xét nghiệm huyết thanh:

Hiện tượng bạch cầu ái toan tăng cao có thể chỉ biểu hiện rõ trước khi chẩn đoán xác định ký sinh trùng (bằng tìm thấy trứng hoặc các dạng khác của ký sinh trùng trong tổ chức), trong khi các phản ứng huyết thanh có thể giúp chẩn đoán sớm hơn Trong giai đoạn ký sinh trùng chưa trưởng thành (prepatent period), xét nghiệm huyết thanh gần như là biện pháp duy nhất để chẩn đoán Tốt nhất là dùng phản ứng ELISA xác định kháng thể IgM đặc

hiệu của Angiostrongylus cantonensis, song đáng tiếc là xét nghiệm này còn

chưa phổ biến ở nhiều nước, trong đó có cả nước ta [37]

Một nghiên cứu cho thấy độ nhạy của 1 lần xét nghiệm là từ 0% đến 66%, trong khi nghiên cứu khác cũng tại Thái Lan đã đưa ra con số 91 % cho

độ nhạy và 98% cho độ đặc hiệu [37],[38] Một nghiên cứu ở Toronto trên 76 bệnh nhân có ấu trùng giun lươn trong phân, phản ứng ELISA có độ nhạy 94.5% Nồng độ kháng thể còn giữ ở mức khá cao sau nhiều tháng điều trị

Do đó, nhiều nước trên thế giới đang sử dụng rộng rãi và công nhận phản ứng

huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu IgG với ấu trùng Angiostrongylus cantonensis là rất có ích

32

Cho dù các phản ứng huyết thanh đủ nhạy và đủ đặc hiệu, chúng có thể

âm tính trong giai đoạn sớm Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Xuân trên chuột thí nghiệm rút ra kết quả: kháng thể bắt đầu tìm được trong máu chuột từ tuần thứ 4 sau nhiễm, tăng lên đến đỉnh vào tuần thứ 7 và duy trì đến cuối kỳ thực nghiệm (20 tuần) Kháng thể tăng cao hơn ở lô chuột được gây nhiễm với liều

ấu trùng cao hơn [39] Do vậy, nếu xét nghiệm cho kết quả âm tính mà lâm sàng và các xét nghiệm khác khiến nghi ngờ, vẫn nên làm lại xét nghiệm ELISA

Việc phát hiện các kháng thể trong DNT có độ nhạy lớn hơn so với trong máu Các phương pháp xét nghiệm phân tử hiện đại, chẳng hạn kỹ thuật chẩn đoán PCR, vẫn đang nghiên cứu phát triển và được đánh giá là xét

nghiệm bổ sung rất tốt để chẩn đoán Angiostrongylus cantonensis từ giai đoạn

sớm trong bệnh phẩm DNT [38]

1.4.5.4 Xét nghiệm phân tìm trứng, ấu trùng:

Xét nghiệm phân tìm trứng là vô ích do khi ký sinh trong cơ thể người, giun ở giai đoạn chưa trưởng thành, chưa sinh sản Tuy ấu trùng xâm nhập qua đường tiêu hóa nhưng xuyên thành ruột đi vào mạch máu rất nhanh nên việc tìm

ấu trùng trong phân cũng không được áp dụng trên thế giới Chẩn đoán giun lươn sẽ bị bỏ sót nếu chỉ dựa vào xét nghiệm phân

1.4.5.5 CT/MRI não - tuỷ:

Chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp điện toán não bộ có thể cho thấy hình ảnh gợi ý của viêm màng não và hình ảnh tổn thương não-tủy đi kèm Biểu hiện trên CT não/tuỷ các tổn thương không đặc hiệu; nếu có, thường thấy là: phù não, dãn não thất hoặc tăng vòng tổn thương Tương

tự, chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể cho các hình ảnh không đặc hiệu từ bình thường đến viêm màng não tủy mềm tăng sinh, phì đại não thất, tăng nhiều vùng có đốm nhỏ bất thường ở hạch nền [12]

Đứng trước bệnh nhân viêm màng não, cần xét nghiệm công thức bạch cầu Nếu có bạch cầu ái toan tăng cao trong máu ngoại vi hay nước não tuỷ, chúng ta cần lấy máu làm chẩn đoán huyết thanh học

2- Huyết thanh chẩn đoán: IgG của A cantonensis dương tính với hiệu

giá kháng thể cao hơn những tác nhân khác hoặc không dương tính cùng lúc với tác nhân khác

3- Sống trong vùng lưu hành, có tiền căn ăn ốc, cá sống

4- Xét nghiệm tìm thấy giun non hoặc ấu trùng giun trong dịch não tủy [4]

Hình 1.4.5.5: Hình ảnh MRI

nhiều nang ký sinh trùng ở não

(Nguồn:

http://www.bvdaihoc.com.vn)

34

* Chẩn đoán phân biệt: bệnh ấu trùng sán lợn thể não (Teania solium), bệnh

sán lá phổi (Paragonimus), bệnh ấu trùng sán chó (Echinococcus); bệnh giun đầu gai, lao màng não, viêm não do coccidiodes, viêm não vô khuẩn, giang

Hiện vẫn đang còn nhiều tranh cãi xung quanh việc điều trị viêm màng

não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis Điều trị chủ yếu

bao gồm các biện pháp hỗ trợ Trong trường hợp không tái nhiễm, không có

sự di chuyển và chết của ấu trùng, kèm theo sự giảm của phản ứng viêm hầu

hết bệnh nhân nhiễm Angiostrongylus cantonensis hồi phục hoàn toàn sau

một thời gian

Thuốc giảm đau, corticoid và chọc dịch não tủy định kỳ có thể làm giảm các triệu chứng do tăng áp lực nội sọ Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, trong đó có 110 bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do

Angiostrongylus cantonensis, những bệnh nhân được điều trị presnisolon (60

mg/ngày trong vòng hai tuần) đã giảm được triệu chứng đau đầu dai dẳng Acetaminophen có thể được sử dụng điều trị hỗ trợ, nhưng các NSAID nên tránh nếu đang điều trị corticoid do tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa [14] Hiệu lực điều trị của các thuốc khác như Albendazole, Mebendazole, Thiabendazole, Levamisole, Ivermectin đã được thử nghiệm trên mô hình động vật Mặc dù điều trị tối ưu vẫn còn nhiều tranh luận, song cũng nhiều báo cáo cho biết sử dụng Albendazole, Levamisole hoặc Mebendazole phối hợp với glucocorticoids đem lại hiệu quả tốt Corticosteroids có tác dụng

Angiostrongylus cantonensis vẫn còn nhiều tranh cãi Về mặt lý thuyết, việc

sử dụng các thuốc này có thể dẫn tới việc kéo theo một phản ứng viêm do ký sinh trùng bị chết, làm trầm trọng thêm các triệu chứng trên lâm sàng Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 104 bệnh nhân viêm màng não tăng

bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis, điều trị kết hợp prednisolon

với Albendazole không mang lại hiệu quả cao hơn so với chỉ sử dụng Prednisolon Tuy nhiên, sự kết hợp giữa thuốc diệt ký sinh trùng và corticosteroid trên lâm sàng đã được sử dụng mà không thấy có tác dụng phụ nghiêm trọng Thiabendazole, Mebendazole, Albendazole có một số tác dụng trên động vật thí nghiệm Tuy nhiên, Thiabendazole không có hiệu quả trong điều trị trên người Albendazole hoặc sự kết hợp của Prednisolon và Albendazole đã được sử dụng trên lâm sàng mang lại hiệu quả khá tốt

Trong trường hợp có các tổn thương ở mắt, điều trị bao gồm phẫu thuật hoặc điều trị bằng tia laser

* Một số phác đồ điều trị viêm màng não tăng bạch cầu ái toan:

 Phác đồ điều trị kết hợp Albendazole và Prednisolon:

Theo một nghiên cứu gần đây vào năm 2013, điều trị hai tuần bằng prednisolon 60mg/ngày và Albendazole 15 mg/kg/ngày là an toàn và hiệu quả Nghiên cứu này được thực hiện trên 26 bệnh nhân với tham số quan sát chính là số lượng bệnh nhân còn đau đầu sau hai tuần điều trị Sau hai tuần điều trị, kết quả cho thấy, có 3 bệnh nhân (11%) còn đau đầu và thời gian

 Chỉ điều trị bằng Corticosteroid:

Trước đây, việc sử dụng các thuốc diệt ký sinh trùng trong bệnh này đã từng gây nhiều tranh cãi vì về mặt lý thuyết, việc sử dụng các thuốc này có thể dẫn tới việc tổn thương thần kinh trầm trọng hơn do phản ứng viêm với ấu trùng chết Corticosteroid có tác dụng cải thiện áp lực nội sọ và làm giảm đáp ứng viêm tại nơi ký sinh trùng chết nên xét về lý thuyết có tác dụng điều trị tốt khi kết hợp với thuốc diệt ký sinh trùng Một nghiên cứu năm 2009, đã so sánh hiệu quả của sử dụng kết hợp Albendazole và Prednisolon và chỉ sử dụng Prednisolon đã cho thấy, kết hợp hai thuốc trên không có hiệu quả tốt hơn so với chỉ sử dụng Predisolone Các bệnh nhân trong nghiên cứu này được chia làm hai nhóm: 53 bệnh nhân trong nhóm sử dụng kết hợp Albendazole và Prednisolone, 51 bệnh nhân trong nhóm chỉ sử dụng Prednisolon Kết quả cho thấy, không có sự khác biệt đáng kể về số lượng bệnh nhân còn đau đầu sau

14 ngày điều trị và độ dài của thời gian hết đau đầu [42]

 Phác đồ điều trị với Mebendazole và/ hoặc Interleukin 12:

37

Hiện đang được thử nghiệm trên chuột, bước đầu cho thấy kết quả khả quan Việc điều trị kết hợp Mebendazole và IL – 12 đã làm giảm mức độ nghiêm trọng của viêm màng não ở chuột

1.4.8 Phòng bệnh:

Để phòng ngừa nhiễm giun lươn mạch, không nên cho trẻ nghịch đất, đi chân đất hoặc chơi các trò chơi tiếp xúc với đất Cần tạo thói quen mang găng, ủng khi làm việc với đất, rửa tay sạch sẽ trước khi ăn và sau khi tiếp xúc với đất, rau, loại trừ một số loài gặm nhấm… là những biện pháp hữu hiệu để phòng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do giun lươn mạch Tránh ăn thức ăn sống đã bị ốc hoặc sên làm nhiễm bẩn Rửa sạch rau để loại bỏ các loài nhuyễn thể nhiễm ấu trùng gây bệnh Không uống nước lã chưa được đun sôi Bệnh có thể loại trừ dễ dàng bằng cách chỉ ăn các loài động vật nhuyễn thể, ốc (đặc biệt là ốc sên), tôm cua, rau đã được nấu chín

kỹ Ngoài ra, các biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe, các chiến lược phòng bệnh cần được triển khai để tránh những hậu quả và di chứng nghiêm trọng trong cộng đồng [32]

Nếu đã ăn các loại thức ăn từ ốc sên hoặc tôm, cua ốc chưa nấu chín mà

có các biểu hiện, triệu chứng khác thường như sốt, đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nổi ban…cần đến ngay các cơ sở y tế chuyên khoa để được khám, tiến hành các xét nghiệm đặc hiệu và điều trị kịp thời Việc điều trị nên bắt đầu sớm để hạn chế biến chứng và di chứng về sau Bệnh nhân cần được theo dõi sát trong quá trình điều trị nội trú cũng như sau khi ra viện

38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Toàn bộ trẻ được chẩn đoán viêm màng não tăng bạch cầu ái toan tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm kể từ 01/12/2009 đến hết 01/12/2014

 Tiêu chuẩn xác định VMNTBCAT:

Lâm sàng có triệu chứng não màng não và có trên 10 bạch cầu ái toan/mm3 hoặc thành phần bạch cầu ái toan chiếm trên 10% các tế

bào trong dịch não tủy (theo CDC - 2010)

2.2 Thời gian và địa điểm:

 Thu thập các bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 01/12/2009 đến hết 01/12/2014

 Các bệnh nhân có thể lấy tại tất cả các khoa phòng của Bệnh viện Nhi Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu

- Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện, toàn bộ trẻ điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/12/2009 đến hết 01/12/2014 đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thu thập thông tin:

+ Dựa theo bộ câu hỏi nghiên cứu để thu thập thông tin về dịch

tễ, lâm sàng: những bệnh nhân hồi cứu được lấy thông tin dựa theo hồ

sơ bệnh án; những bệnh nhân tiến cứu chúng tôi trực tiếp lấy thông tin qua hỏi và khám bệnh