Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành động mạch chủ stanforn a

Các nghiên cứu của các tác giả Lê Thanh Bình, Nguyễn Bằng Phong, Hoàng Thị Phương Nhung, Hoàng Thị Thanh Huyền dù có cái nhìn khái quát về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của phình tá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật trên thế giới đang có xu hướng thay đổi Ở các nước phương Tây, cũng như các quốc gia đang phát triển, bệnh lý nhiễm trùng ngày càng giảm, trong khi số bệnh nhân mắc và tử vong do các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa ngày càng tăng lên, trong đó có bệnh tách thành động mạch chủ Tách thành động mạch chủ (ĐMC) là bệnh lý tim mạch xảy ra khi có một điểm rách ở lớp áo trong và lớp áo giữa của ĐMC làm máu chảy giữa hai lớp này tạo thành khoảng cách giữa lớp áo trong và lớp

áo giữa gọi là lòng giả Hậu quả có thể gây vỡ mạch và chèn ép tim cấp

Tách thành ĐMC có nhiều cách phân loại, tuy nhiên phân loại theo Stanford là cách hay áp dụng nhất trong thực hành và quyết định phương pháp điều trị.Tách thành ĐMC Stanford type A là tổn thương đoạn ĐMC lên cho

dù khởi phát ở bất kỳ đoạn ĐMC nào; type B là thương tổn đoạn xa bắt đầu từ chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái[1], [2]

Các nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ tách thành ĐMC trung bình khoảng 5- 30 ca/triệu người/năm, tần suất thay đổi phụ thuộc vào từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau Trong đó, theo dữ liệu của cơ quan đăng ký tách thành ĐMC cấp (IRAD), type A chiếm khoảng 62,5% tổng số ca [18], [33].Đây là một cấp cứu tim mạch với tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Ước tính có khoảng 1% bệnh nhân tử vong mỗi giờ trong 48 giờ đầu.Phẫu thuật được chỉ định cho mọi bệnh nhân type A, chỉ trừ những bệnh nhân không thể phẫu thuật do bệnh lý nặng kèm theo Tỷ lệ tử vong chu phẫu ở bệnh nhân tách thành ĐMC lên đến 5-10%, có thể lên đến 70% nếu có biến chứng [1], [2]

Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tách thành động mạch chủ nói chung và type A nói riêng Vào tháng 1 năm 1996, cơ quan đăng ký quốc tế về tách thành ĐMC cấp được thành lập để cải thiện chẩn đoán, điều trị và quản lý tách thành ĐMC.Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều được tiến hành trên người Châu Âu và Bắc Mỹ

Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của hệ thống y tế, số lượng bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanfod A được can thiệp phẫu thuật sửa chữa ngày một nhiều, đem lại triển vọng sống cho nhiều hơn nữa bệnh nhân Tuy nhiên lại chưa có nhiều nghiên cứu về tách thành động mạch chủ, đặc biệt là chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả sau phẫu thuật điều trị bệnh nói trên Các nghiên cứu của các tác giả Lê Thanh Bình, Nguyễn Bằng Phong, Hoàng Thị Phương Nhung, Hoàng Thị Thanh Huyền dù có cái nhìn khái quát về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của phình tách ĐMC nói chung chứ chưa đánh giá được trên nhóm bệnh nhân tách thành ĐMC

Stanford A nói riêng Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành động mạch chủ Stanford A” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị tách

thành động mạch chủ Stanford A

2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành động mạch chủ

Stanford A

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC VÀ CHỨC NĂNG CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.1.1 Giải phẫu động mạch chủ

Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất trái.Từ đây động mạch đi theo từng đoạn có tên gọi khác nhau, mỗi đoạn chia nhánh tới từng phần khác nhau:

- Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trên ra trước và sang phải kết thúc ở ngang mức góc ức

- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V

- Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến

đốt sống ngực XII

- Động mạch chủ bụng: đoạn ĐMC chạy trong ổ bụng đến ngang đĩa

gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung phải và động mạch chậu chung trái [12]

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ

(Nguồn từ University of Miami health system)

1.1.2 Cấu trúc mô học của thành động mạch chủ

- Áo trong hay lớp nội mạch: cấu tạo bởi lớp nội mô nằm trên một màng đáy

- Áo giữa: thường là lớp dày nhất cấu tạo bởi sợi cơ chun và các sợi cơ

trơn tạo nên Sợi chun làm cho mạch máu có tính đàn hồi

- Áo ngoài: chủ yếu do mô xơ tạo nên [13]

Hình 1.2 Cấu trúc mô học của thành động mạch chủ

(Nguồn: The International Registry of Acute Aortic Dissection)

1.1.3 Chức năng của động mạch chủ

Động mạch chủ là động mạch lớn nhất trong cơ thể, cung cấp máu giàu oxy, chất dinh dưỡng, hormon từ tâm thất trái vào vòng đại tuần hoàn đi nuôi toàn bộ cơ thể Trên đường đi, động mạch chủ chia ra các nhánh vào nuôi dưỡng các cơ quan Chia nhánh vào động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim Chia nhánh vào thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái nuôi dưỡng toàn bộ phần trên cơ thể Động mạch chủ xuống phân chia ra các nhánh lớn nhỏ nuôi dưỡng toàn bộ phần dưới cơ thể

Ngoài ra động mạch chủ còn tham gia vào quá trình kiểm soát, điều hòa huyết áp thông qua rất nhiều cơ chế khác nhau: cơ chế thần kinh, thể dịch; các

cơ quan cảm thụ về áp lực nằm trên động mạch chủ Bất cứ tổn thương nào trên động mạch chủ đều ảnh hưởng lớn đến hệ tuần hoàn và toàn bộ cơ thể

1.2.ĐẠI CƯƠNG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD A 1.2.1.Định nghĩa

Tách thành động mạch chủ (ĐMC) là bệnh lý tim mạch xảy ra khi có

sự tách lớp áo giữa của động mạch, kèm theo chảy máu bên trong dọc theo động mạch[3]

1.2.2.Dịch tễ học

Tách thành động mạch chủ là bệnh ít gặp, tỷ lệ mắc khoảng 5-30 BN/triệu người/năm Tần suất thay đổi tùy từng quần thể với các yếu tố nguy

 Phân loại theo Stanford gồm 2 kiểu

- Type A: tổn thương đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát ở bất kỳ đoạn ĐMC nào

- Type B: thương tổn ĐMC đoạn xa kể từ chỗ xuất phát của nhánh

ĐM dưới đòn trái

 Phân loại theo thời gian bị bệnh:

- Cấp tính: kể từ khi khởi phát dưới 2 tuần

- Mạn tính: thời gian bị bệnh trên 2 tuần, khoảng một phần ba số bệnh nhân thuộc nhóm mạn tính

 Phân loại theo DeBakey:

- Type I: thương tổn cả ĐMC lên và ĐMC xuống

- Type II: thương tổn chỉ ở ĐMC lên

- Type III: thương tổn chỉ ở đoạn ĐMC xuống

Hình 1.3 Phân loại của tách thành động mạch chủ

(Nguồn: The International Registry of Acute Aortic Dissection)

1.2.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ hay gặp của tách thành ĐMC Stanford A [3],[16]

 Các tình trạng liên quan đến tăng áp lực lên thành ĐMC:

- Tăng huyết áp, đặc biệt không kiểm soát được

- Van động mạch chủ 2 lá (kể cả phẫu thuật thay van động mạch chủ trước đó)

- Sử dụng corticoid mạn tính hoặc thuốc ức chế miễn dịch

1.3 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TÁCH THÀNH ĐMC STANFORD A

Tiêu chuẩn chẩn đoán tách thành ĐMC được dựa trên khuyến cáo 2010 của Hội tim mạch học Việt Nam,Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (American Heart Association), Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ (American College of Cardiology) về chẩn đoán và xử trí bệnh lý động mạch chủ ngực, bao gồm[11],[64]:

 Tiêu chuẩn lâm sàng: Các triệu chứng cơ năng và thực thể có nguy

cơ cao của tách thành ĐMC:

- Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, lưng, bụng khởi phát đột ngột, mức

độ nặng nề, tính chất đau như xé, đạp hoặc rách

- Triệu chứng thực thể: mất mạch, khác biệt huyết áp tâm thu chi lớn hơn 20 mmHg, có dấu hiệu thần kinh khu trú, tiếng thổi hở van ĐMC (mới)

 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: bệnh nhân được chẩn đoán xác định tách thành động mạch chủ Stanford A bằng chụp cắt lớp vi tính ngực bụng có thuốc cản quang

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD A

- Cảm giác đau có thể đau chói, đau dữ dội như dao đâm (51%), nhưng nổi bật là đau đột ngột nhanh chóng đạt mức độ tối đa (85%) Cảm giác đau khi tách ĐMC ít khi lan lên cổ, vai, xuống hai cánh tay như đau thắt ngực điển hình của hội chứng vành cấp

- Không ít bệnh nhân hoàn toàn không đau ngực Một số ít bệnh nhân

có khoảng thời gian không đau rồi đau trở lại.Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ vỡ của phình tách ĐMC

1.4.2 Triệu chứng tim mạch[1],[2]

- Hở van ĐMC: 18-50% các trường hợp tách ĐMC đoạn gần có hở van

ĐMC từ nhẹ đến nặng Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương của hở van ĐMC trong số 25% bệnh nhân Có thể nghe thấy tiếng thổi dọc đường đi của ĐM lớn như ĐM cảnh, dưới đòn hoặc ĐM đùi do có mảnh nứt di động trong lòng mạch

Hở van ĐMC nặng, cấp tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai (sau vỡ phình ĐMC), thường biểu hiện lâm sàng trong tình trạng trụy tim mạch cấp tính và sốc tim

- Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp của động mạch giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột: mạch hai tay khác nhau là dấu hiệu đặc hiệu

nhất của tách thành ĐMC gặp trong 38% các trường hợp Biểu hiện thiếu máu ngoại vi hay gặp nhất là ở chi dưới khoảng 15-20% bệnh nhân tách thành ĐMC

Khám vùng cổ có thể thấy các biểu hiện như giãn mạch cổ một bên do

đè ép của lòng giảquanh ĐMC, hoặc giãn tĩnh mạch cả hai bên do tĩnh mạch chủ trên bị chèn ép hoặc tràn dịch màng tim, ép tim

- Hội chứng chèn ép tim cấp: thường gặp trong tách thành động mạch

chủ Biểu hiện bằng tam chứng Beck, gồm các triệu chứng sau: hạ huyết áp, tăng

áp lực tĩnh mạch hệ thống và tim nhỏ “bình yên” [15] Giai đoạn sớm của chèn ép tim cấp có thể có các triệu chứng sau: ho, thở nhanh, khó thở, khàn tiếng Giai đoạn nặng hơn, sẽ có hạ huyết áp, tim tái, lo lắng, toát mồ hôi và sau cùng là trụy mạch Tần số tim thường tăng Có các dấu hiệu của gia tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống Tiếng cọ màng tim có trong khoảng 50% trường hợp Mạch nghịch(huyết

áp tâm thu giảm trên 10mmHg ở thì hít vào) hiện diện trong 50% trường hợp [15]

- Hội chứng thiếu máu cơ timcó thể gặp trong 10-15% số bênh nhân

tách thành động mạch chủ.Cơ tim thiếu máu dẫn tới rối loạn tâm thu thất trái

là yếu tố góp phần gây tụt áp và sốc tim ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ Các biểu hiện bao gồm: đau ngực kiểu mạch vành, kèm theo có vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…Có thể có các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa

- Suy tim ứ huyết (do hở chủ nặng do tách đoạn ĐMC lên): bệnh nhân có

các biểu hiện: khó thở, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi có rales ẩm

1.4.3 Triệu chứng thần kinh: gặp khoảng 18%-30% các trường hợp:

- Ngất gặp trong khoảng 9% trường hợp, do vỡ vào khoang màng tim,

ép tim, cũng có thể do thiếu máu não thoáng qua, giảm thể tích tuần hoàn hay các bất thường trong dẫn truyền [18], [19]

- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua:là tình trạng rối loạn chức năng

thần kinh khu trú hay thị giác có đặc tính diễn biến đột ngột và có nguồn gốc thiếu máu não cục bộ Cơn kéo dài không quá 24 giờ, hồi phục và không để lại di chứng Thông thường triệu chứng tồn tại 2-20 phút.Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau đặc trưng của vùng cấp máu của là hệ động mạch cảnh hay động mạch sống nền [14]

Thiếu máu cục bộ thoáng qua hệ cảnh: Có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau đây: mù một mắt thoáng qua, yếu nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ [14]

Thiếu máu cục bộ thoáng qua hệ sống nền: yếu nửa người (có thể luân chuyển), yếu tứ chi,dị cảm nửa người (có thể luân chuyển giữa hai bên); mất thị giác, toàn phần hay một phần, hai bên hay một bên, rối loạn điều phối có rối loạn thăng bằng [15]

- Thiếu máu tuỷ sống và bệnh lý thần kinh ngoại vi hay gặp nhất nếu

tách thành ĐMC đoạn xa (tới 10%) do hậu quả đè ép vào các động mạch gian sườn, nhánh động mạch Adamkiewicz, hoặc các nhánh động mạch nuôi rễ tủy sống rất dễ tổn thương do thiếu máu khi tách thành ĐMC Thiếu máu tủy biểu hiện rất đa dạng như hội chứng viêm tủy cắt ngang, bệnh lý tủy sống tiến triển, nhồi máu tủy sống, hội chứng sừng trước tủy sống, liệt hai chi hoặc tứ chi

Biểu hiện thần kinh ngoại vi trong những trường hợp tách thành ĐMC hiếm gặp song lại gây ra những biểu hiện rất đa dạng, không cố định: liệt hai chi dưới, khàn tiếng, bệnh lý đám rối thắt lưng cùng và hội chứng Horner

Phần lớn triệu chứng thần kinh liên quan ở bệnh nhân tách thành ĐMC là đau, song không ít nghiên cứu cho thấy đột quỵ, ngất hoặc khàn tiếng là những triệu chứng đầu tiên[1], [2]

1.4.4 Các biểu hiện khác[1], [2]

- Tràn dịch khoang màng phổi trái do vỡ khối tách thành ĐMC vào khoang màng phổi Nên tìm nguyên nhân vỡ tách thành ĐMC ngực thể không đau ở bệnh nhân tràn máu màng phổi trái không do chấn thương và không rõ nguyên nhân

- Phù phổi một bên do hoặc ho ra máu do tách thành động mạch chủlan vào động mạch phổi

- Xuất huyết tiêu hóa cấp tính do loét thực quản hoặc tá tràng

- Đau bụng cấp do phồng mạch lan vào động mạch mạc treo tràng

- Khó nuốt do khối phồng động mạch chủ chèn ép vào thực quản

1.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TÁCH THÀNH ĐMC STANFORD A 1.5.1.Điện tâm đồ

- Điện tâm đồ rất có ích trong việc loại trừ nhồi máu cơ tim, có 15% bệnh nhân tách thành ĐMC có thể có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ [15] Tách thành ĐMC đoạn gần có thể liên quan đến ĐMV bên phải, điện tâm đồ biến đổi, kết hợp với đau ngực, vã mồ hôi, hạ huyết áp có thể gây

nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim

- Hay gặp nhất là dày thất trái,gặp ở 26% các trường hợp Các dấu hiệu khác thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu và sóng Q bệnh lý 31% các trường hợp có điện tâm đồ bình thường [15]

Hình 1.4 Điện tâm đồ có hình ảnh nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân

Dấu hiệu kinh điển là bóng trung thất giãn rộng (50% các trường hợp).Bóng trung thất to về bên trái là chính nếu tách thành ĐMC ngực, to về bên phải nếu tách thành ĐMC lên Các dấu hiệu khác là những thay đổi về hình dạng ĐMC như: bướu khu trú ở quai ĐMC, giãn cung ĐMC đoạn xa ngay sau chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái, dày thành ĐMC (tăng độ dày của bóng ĐMC phía ngoài điểm vôi hóa nội mạc), di lệch điểm vôi hóa ở cung ĐMC, hình ảnh ĐMC hai lòng, khác biệt về kích thước giữa các phần ĐMC lên và xuống, thường có tràn dịch màng phổi trái Tuy vậy tất cả các dấu hiệu trên phim chụp Xquang chỉ có giá trị gợi ý chứ không có giá trị trong chẩn đoán xác định

Hình 1.5.Xquang tim phổi

(Nguồn: Radiology)

1.5.3 Siêu âm tim qua thành ngực[1], [2], [8]

Chỉ có độ nhạy 35-80% và độ đặc hiệu 39-96%, phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của vùng tách thành ĐMC Siêu âm qua thành ngực kiểu TM có thể quan sát thấy hình ảnh mảng nứt nội mạc di động, các vết nứt và lòng giả của ĐMC lên hay quai ĐMC, tăng đường kính gốc ĐMC, giãn quai ĐMC, tăng

độ dày của thành ĐMC Siêu âm qua thành ngực 2D ở các mặt cắt khác nhau như trên hõm ức, dưới mũi ức, cạnh ức…cho phép quan sát trực tiếp mảng nứt nội mạc, các vết nứt và lòng giả của ĐMC lên hay quai ĐMC Tuy nhiên nhả năng của siêu âm tim hạn chế trong trường hợp khoang liên sườn hẹp, béo phì, giãn phế nang hoặc bệnh nhân phải thở máy

Hình 1.6.Tách thành ĐMC Stanford A trên siêu âm qua thành ngực

(Nguồn từ Echopedia.com)

1.5.4 Siêu âm qua thực quản

Tương đối phổ biến, an toàn, có thể thực hiện nhanh chóng và dễ dàng tại giường ở bệnh nhân có huyết động không ổn định, với độ chính xác cao (độ nhạy cao lên tới 98%, độ đặc hiệu từ 63-96%) Hơn nữa phương tiện này còn cho phép khảo sát vị trí nứt nội mạc đầu tiên, huyết khối trong lòng giả, thay đổi về dòng chảy, tổn thương động mạch vành và quai ĐMC phối hợp, mức độ lan rộng, dịch màng tim, mức độ hở van hai ĐMC…Triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán tách thành ĐMC có thể quan sát thấy qua siêu âm qua thực quản là dải nội mạc bị tách trong lòng ĐMC Chia lòng mạch thành lòng thật

và lòng giả Hơn nữa, có thể quan sát thấy phổ dòng chảy Doppler màu khác hẳn nhau giữa hai lòng mạch Trường hợp lòng giả đã vôi hóa lâu, sẽ thấy dấu hiệu di chuyển vết vôi hóa nội mạc vào giữa và thành mạch dày lên Chẩn đoán xác định sẽ dễ dàng hơn nếu có kèm theo các dấu hiệu của vết nứt nội mạc đầu vào, phổ Doppler màu trong lòng giả, hoặc có kèm giãn gốc ĐMC

Nhược điểm chính của siêu âm thực quản là phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, không đánh giá được ĐMC đoạn xa dưới động mạch thân tạng, không thể làm được nếu bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản, có thể bỏ xót (ở vùng ĐMC lên đoạn xa hoặc quai ĐMC đoạn gần do khí quản hoặc nhánh phế quản gốc trái, nằm giữa ĐMC và thực quản làm giảm hoặc mất tín hiệu siêu âm) thậm chí chẩn đoán sai (nhầm với vệt mỡ trung thất, mảng xơ vữa vôi hóa, âm dội của siêu âm )

1.5.5 Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 95-100% Cộng hưởng từ có thể xác định chắc chắn tách thành ĐMC, mức độ lan rộng, xác định chính xác vị trí nứt đầu tiên, xác định chính xác các nhánh động mạch bên có liên quan, đồng thời có thể đánh giá những tổn thương có liên quan đến động mạch thận

1.5.6 Chụp cắt lớp vi tính

- CTscanner là biện pháp được dùng nhiều do ít xâm lấn và cho phép

chẩn đoán nhanh chóng khi cấp cứu phát hiện huyết khối trong lòng giả và xác định tràn dịch màng tim Độ nhạy đạt 83-94%, độ đặc hiệu là 87-100 % đối với chẩn đoán tách thành ĐMC, trừ ĐMC lên, độ nhạy giảm còn dưới 80%

- Phương pháp này có hạn chế là phải dùng thuốc cản quang, khó xác định nguyên ủy vết rách nội mạc, khó khảo sát các nhánh bên của ĐMC bị tổn thương và không thể đánh giá được mức độ hở van ĐMC

- MSCT có ưu thế hơn do chụp kiểu xoắn ốc cho phép ghi được nhiều

hình ảnh hơn lúc mức độ cản quang đạt cực đại, phát hiện và đánh giá tốt hơn các biến đổi theo nhịp thở của bệnh nhân trên trục dài Hơn nữa, hình ảnh dựng lại 2D và 3D cho phép nhìn rõ đường đi của mảng nứt so với xuất phát điểm của

động mạch dưới đòn, vốn đặc biệt quan trọng với tách thành ĐMC đoạn xa để loại trừ tách thành ĐMC ngược dòng vào quai ĐMC (chiếm 27% các trường hợp tách thành ĐMC xuống, vốn có tỷ lệ tử vong cao tới 43%) Chụp CT xoắn ốc cũng nhanh hơn, dễ thao tác hơn và chất lượng hình ảnh ít phụ thuộc vào người làm, đồng thời, do mặt cắt được định nghĩa chính xác nên việc so sánh giữa các kết quả với nhau chính xác hơn

- Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc với bóng đèn tia X và bộ phận tiếp nhận tia xoay quanh giường và giường di động liên tục trong khi chụp Như vậy chùm tia X di chuyển theo hình xoắn ốc vẽ lên một hình trụ thực sự

- Do thời gian chụp nhanh, giảm 10 lần so với chụp cắt lớp quy ước, nên không bị ảnh hưởng cử động cũng như hơi thở bệnh nhân, thích hợp bệnh cảnh cấp tính của tách thành động mạch chủ, cần chẩn đoán nhanh

- Dấu hiệu chẩn đoán xác định là hình ảnh 2 lòng có mật độ cản quang khác nhau ngăn cách bởi mảng nội mạc bị bóc tách

- Phương pháp chẩn đoán này hữu ích trong phát hiện huyết khối trong lòng giả Chụp cắt lớp cũng giúp phát hiện tràn dịch màng phổi Hạn chế của phương pháp là: cần chất cản quang, không phải phòng cấp cứu nào cũng có sẵn máy, không phát hiện hở van ĐMC, giảm phát hiện mảng lóc tách do di động, khó phân biệt trong trường hợp huyết khối đầy trong lòng giả, không khảo sát được động mạch vành

Hình 1.7 Tách thành động mạch chủ trên MSCT

(Nguồn: The International Registry of Acute Aortic Dissection)

1.6 ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐMC STANFORD A [11],[64]

1.6.1 Điều trị nội khoa[1],[2]

- Ngay sau khi chẩn đoán hoặc nghi ngờ tách thành ĐMC, theo dõi huyết động xâm nhập và điều trị tích cực nên được thực hiện ngay lập tức Mô hình trên thực nghiệm cho thấy dòng chảy có nhịp đập (pulsatile) sẽ tiếp tục thúc đẩy quá trình tách thành ĐMC theo cả hai chiều lên và xuống Vì thế hạ huyết áp cấp cứu bằng các thuốc dùng đường tĩnh mạch ở mọi bệnh nhân ngay khi nghi ngờ tách thành ĐMC trừ những trường hợp đã sốc, nhằm mục

đích giảm lực co bóp của thất trái, giảm mức độ tăng áp trong ĐMC (dP/dt), giảm huyết áp động mạch xuống mức thấp nhất có thể được mà không gây ảnh hưởng đến tưới máu các cơ quan sống còn, nhờ vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành ĐMC và giảm nguy cơ vỡ khối phình

- Thuốc Beta-blocker đường tĩnh mạch nên là thuốc lựa chọn đầu tiên, mục tiêu huyết động là nhịp tim khoảng 60-70 chu kỳ/phút và huyết áp tâm thu

từ 100 đến 110 mmHg, huyết áp động mạch trung bình từ 60-75 mmHg Sau khi sử dụng Beta-blocker, có thể phối hợp thêm thuốc giãn mạch, nhằm kiểm soát huyết áp tốt hơn, đây được coi như phương thức điều trị nội khoa cơ bản đối với tách thành ĐMC Tách thành ĐMC Stanford A với tiếng thổi hở van ĐMC hoặc siêu âm tim có bằng chứng hở van ĐMC không nên dùng thuốc Beta-blocker vì có nguy cơ cao làm nặng hơn tình trạng suy tim sung huyết

- Nguy cơ tiềm tàng khi điều trị nội khoa luôn phải chú ý để can thiệp ngoại khoa kịp thời bao gồm: vết tách thành ĐMC tiếp tục lan rộng, khối phình tách ngày càng phồng hơn, nguy cơ ép vào các tổ chức lân cận gây giảm tưới máu các cơ quan- thường biểu hiện trong bệnh cảnh cơn đau ngực tái phát, chướng bụng, toan chuyển hóa tăng, men tim tăng dần và/hoặc suy giảm dần chức năng thận Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều trị nội khoa là vỡ khối phình tách ĐMC và giảm tưới máu các cơ quan

1.6.2 Điều trị ngoại khoa [1],[2]

 Mục tiêu:của điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân tách thành ĐMC

Stanford A là để ngăn chặn nguy cơ tử vong do mất máu hoặc chèn ép tim cấp

do vỡ ĐMC, hở van động mạch chủ cấp hoặc triệu chứng thần kinh

 Chỉ định:

- Tách thành ĐMC Stanford A cấp tính: chỉ định phẫu thuật tuyệt đối vì điều trị nội ít kết quả Ngoại trừ các trường hợp không thể phẫu thuật do: tuổi cao, thể trạng yếu, các biến chứng nặng như: tai biến mạch máu não mới, suy

thận nặng, hoại tử ruột, liệt hai chi dưới Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện khi điều trị phẫu thuật là 27%, trong khi đó nếu điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong lên đến 56%

- Tách thành ĐMC Stanford A mạn tính: chỉ định phẫu thuật có kế hoạch khi có hở van ĐMC, hội chứng Marfan, đau ngực, đường kính ĐMC lên trên 4,7cm, hoặc đường kính tăng trên 1cm/năm

 Phương pháp mổ tối ưu vẫn chưa được xác định mà phụ thuộc vào

kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên: những kỹ thuật được áp dụng rộng rãi nhất là phẫu thuật Bentall, Cabrol…Đa số những phẫu thuật này được phối hợp với việc dán keo ĐMC (glue aortoplasty) Mục đích của phẫu thuật nhằm cắt

bỏ và thay thế đoạn ĐMC có vết nứt đầu tiên, chứ không phải toàn bộ phần ĐMC bị tách thành Nếu van ĐMC không thể sửa lại thì áp dụng phẫu thuật Bentall (thay đoạn gốc ĐMC và van ĐMC, cắm lại các động mạch vành) Có tới khoảng 50% trường hợp vẫn tồn tại một phần tách thành ĐMC sau khi đã phẫu thuật Khoảng 15% bệnh nhân mổ tách thành ĐMC phải mổ lại lần hai do tiến triển tiếp của tách thành ĐMC còn sót lại, xuất hiện tách thành ĐMC mới (ở vùng miệng nối hoặc đoạn ĐMC khác), hoặc do tạo thành túi thừa ĐMC Các phương pháp MRI, siêu âm thực quản rất có giá trị để theo dõi đoạn mạch nhân tạo, miệng nối hoặc phát hiện sớm giãn/phồng ĐMC

Dán keo ĐMC đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật ĐMC hiện đại Các chất dính mô được dùng để để dán các lớp ĐMC bị tách và trám kín chỗ chảy máu của miệng nối ở ĐMC, nhờ đó làm giảm số lượng phải thay van ĐMC, giảm chảy máu trong và sau mổ cũng như giảm tần suất và mức độ biến chứng sau mổ

Hình 1.8.Phẫu thuật thay đoạn ĐMC

(Nguồn từ sách: Current Surgical Therapy, Eleventh Edition)

1.6.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật tách thành động mạch chủ Stanford A

1.6.3.1 Biến chứng của phẫu thuật bao gồm[1],[2]

- Thiếu máu mạc treo

- Liệt hai chi dưới

1.6.3.2 Các yếu tố tiên lượng tử vong trong bệnh viện[2],[66]

- Ép tim

- Thời điểm phẫu thuật

- Tụt áp/sốc

- Thiếu máu thận hoặc tạng

- Rối loạn chức năng thận và có bệnh phổi hoặc bệnh ĐMV kèm theo

yếu tố nguy cơ tử vong 2,8 lần [5]

- Còn theo nghiên cứu của tác giả Rajendra Mehta và cộng sự hồi cứu trên 437 bệnh nhân sau phẫu thuật tách thành ĐMC Stanford A đăng ký trong IRAD từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 1999 Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 26,7% Tuổi ≥ 70 là một yếu tố độc lập dự báo tử vong trong nghiên

cứu trên [33]

- Một nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian kéo dài hơn đó là nghiên cứu Santi Trimardi báo cáo trên cơ quan đăng ký quốc tế về tách thành động mạch chủ cấp Trong tổng số 776 bệnh nhân sau phẫu thuật tách thành ĐMC Stanford A từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 2004 thì

tỷ lệ tử vong là 23,8%(185 bệnh nhân) Cũng qua nghiên cứu này, các yếu tố

dự báo độc lập tử vong trong bệnh viện bao gồm: tình trạng hôn mê/tai biến mạch não, suy thận trước phẫu thuật, hạ áp/sốc, đau ngực khởi phát đột ngột,

và tiền sử phẫu thuật tim trước đó [31]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh nhân có đủ

các tiêu chuẩn sau đây:

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tách thành động mạch chủ Stanford

A (hoặc DeBakey I, DeBakey II) được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014

- Tất cả các bệnh nhân đều phải có đầy đủ hồ sơ bệnh án, đầy đủ các thông số nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những BN có ít nhất một trong các đặc điểm sau:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là tách thành ĐMC Stanford A nhưng không đủ điều kiện phẫu thuật, không đồng ý phẫu thuật hoặc tử vong trước khi phẫu thuật

- Hồ sơ bệnh án không đủ các thông số nghiên cứu

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam – bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 9/2014

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu

Nghiên cứu hồi cứu bệnh án từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 2 năm 2014: 28 bệnh nhân

Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014: 02 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác xuất, lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu là mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu bao gồm các thông tin về hành chính, tiền sử bệnh, bệnh sử, khám lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng, biên bản phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật, các biến chứng sớm sau phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân lúc ra viện

2.2.5 Các bước tiến hành nghiêncứu

2.2.5.1 Bệnh nhân hồi cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu trên hồ sơ bệnh án về tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, các biến cố tim mạch, phương pháp phẫu thuật, ngày giờ phẫu thuật, biên bản phẫu thuật, ghi chép của bác sĩ

điều trị trong suốt quá trình hậu phẫu… của bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn

2.2.5.2 Bệnh nhân tiến cứu

Trên nhóm đối tượng có nguy cơ bị tách thành ĐMC Stanford A vào viện, chúng tôi tiến hành thu thập các thông số sau đây, theo mẫu bệnh án nghiên cứu:

- Bệnh nhân vào viện được hỏi kỹ về tiền sử bệnh tật (THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid, hội chứng Marfan, các chẩn đoán bệnh tật trước đó như: phình, tách ĐMC, phẫu thuật tim, thông tim…)

- Bệnh nhân được hỏi kỹ về bệnh sử: thời gian đau ngực, tính chất cơn đau, tính chất lan của đau, các dấu hiệu đi kèm như: khó thở, ho ra máu, ngất…; hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng, thời gian xuất hiện triệu chứng

- Bệnh nhân được khám lâm sàng khi nhập viện, đặc biệt lưu ý dấu hiệu mạch, chỉ số huyết áp hai tay, dấu hiệu thiếu máu, dấu hiệu chèn ép tim, dấu hiệu tràn dịch màng phổi, đánh giá mức độ khó thở, mức độ suy tim, nghe tim phát hiện các dấu hiệu bất thường (đặc biệt tiếng thổi của hở van ĐMC)

- Bệnh nhân được làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo, phân tích các dấu hiệu bất thường trên điện tâm đồ như: sóng Q bệnh lý, ST chênh lên ở ít nhất

2 chuyển đạo liên tiếp/dấu hiệu thiếu máu cơ tim, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, dày thất trái…

- Bệnh nhân được làm siêu âm Dopplertim, phát hiện các dấu hiệu như: tách thành động mạch chủ, phình động mạch chủ, hở van động mạch chủ, tràn dịch màng ngoài tim, ép tim

- Bệnh nhân được chụp Xquang tim phổi, nhằm tìm kiếm các dấu hiệu nghi ngờ tách thành động mạch chủ Stanford như: trung thất giãn rộng, phồng quai động mạch chủ, tràn dịch màng phổi…

- Nhằm xác định chẩn đoán, bệnh nhân được chụp CTscan hoặc MSCT

64 hoặc 256 dãy Ngoài tổn thương chính là tách thành ĐMC Stanford A, còn các tổn thương phối hợp như: máu tụ trong thành động mạch chủ, khảo sát các nhánh bên, tìm lỗ vào của tách thành…

- Bệnh nhân được hội chẩn ngoại khoa, chỉ định phẫu thuật

- Ngày, giờ phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, tổng thể tích khối hồng cầu được truyền trong quá trình nằm viện…

- Ghi nhận những diễn biến hàng ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật, các biến chứng sau phẫu thuật, cách xử trí biến chứng

- Bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nằm viện, kết quả sau phẫu thuật tách thành ĐMC của bệnh nhân: ổn định ra viện, nặng xin về hay tử vong tại viện

2.2.6 Các thông số nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành thu thập số liệu thông qua bệnh

án nghiên cứu với những thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ

và tiên lượng, và kết quả điều trị của bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford A:

2.2.6.2 Các thông số về lâm sàng

Tiền sử bệnh lý đi kèm:

- Tăng huyết áp, có điều trị thường xuyên hay không?

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Tai biến mạch máu não

- Hút thuốc lá, thuốc lào

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

- Lý do vào viện của bệnh nhân

- Triệu chứng khởi phát của bệnh nhân

- Huyết áp tâm thu tại thời điểm nhập viện (mmHg)

- Huyết áp tâm trương tại thời điểm nhập viện (mmHg)

- Hạ áp (khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg), sốc (khi huyết áp tâm thu

< 80 mmHg) hay chèn ép tim (tam chứng Beck)

2.2.6.3 Các thông số cận lâm sàng

- ĐTĐ: xuất hiện song Q bệnh lý, ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo

liên tiếp, dày thất trái, các bất thường khác như: rung nhĩ, ngoại tâm thu…

- Siêu âm tim: tách thành ĐMC, hở van ĐMC, tràn dịch màng tim gây

ép tim, rối loạn vận động vùng, chức năng tâm thu thất trái

- Xquang: trung thất rộng, bất thường viền ĐMC, tràn dịch màng phổi…

- Chụp cắt lớp vi tính: tách thành ĐMC, huyết khối trong thành ĐMC, mảng xơ vữa loét thủng, những phát hiện của chụp cắt lớp vi tính

- Các xét nghiệm máu như: công thức máu, ure, creatinin(tại 3 thời điểm: lúc vào viện, khi đạt đỉnh trong quá trình nằm viện và trước khi ra viện), GOT, GPT, điện giải đồ, Troponin T hs, proBNP…

2.2.6.4 Kết quả sớm sau phẫu thuật

- Ngày, giờ phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

- Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể

- Thời gian kẹp động mạch chủ

- Thời gian hồi tỉnh

- Thời gian thở máy

- Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật

- Đặc điểm cận lâm sàng sau phẫu thuật

- Các biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, suy thận cấp, suy đa cơ quan,

nhiễm trùng huyết, liệt hai chi dưới, tai biến mạchmáu não, thiếu máu mạc treo…

- Bệnh nhân ổn định ra viện

- Bệnh nhân tử vong

2.2.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

72 × creatinin huyết thanh(mg/dl)

- Tụt áp: khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg

- Sốc: huyết áp tâm thu< 80 mmHg

- Hội chứng thiếu máu: +Nam:Hb < 130 g/l

- Hội chứng chèn ép tim cấp: tam chứng Beck: tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, tiếng tim mờ Kết hợp với cận lâm sàng: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính có hiện tượng chèn ép

- Tràn dịch màng phổi trên lâm sàng: hội chứng 3 giảm

- Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn thương thận cấp

Nguy cơ

Mức lọc cầu thận giảm đột ngột trên 25% trong 1-7 ngày, hoặc nồng độ creatinin máu tăng 1,5 lần

Lượng nước tiểu giảm dưới 0,5ml/kg/giờ×6giờ mặc dù

bù đủ dịch Tổn thương thận

Lượng nước tiểu dưới 0,3ml/kg/giờ×24giờ,

hoặc vô niệu trên 12giờ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng cơ quan (theo Knaus) trong suy đa cơ quan

Rối loạn chức năng tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:

- Nhịp tim ≤ 54 lần/ phút

- Huyết áp tâm thu ≤ 60 mmHg hoặc HA động mạch trung bình ≤ 49 mmHg

- Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất

- Phải thở máy hoặc CPAP ngày thứ 4 sau khi suy một tạng

Rối loạn chức năng thận: Có một hay nhiều các rối loạn sau (loại trừ thận

nhân tạo có chu kỳ):

- Thể tích nước tiểu ≤ 479 mL/24 giờ hoặc < 159 mL/8 giờ

- Nồng độ BUN huyết tương ≥ 100mg%

- Nồng độ Creatinin huyết tương ≥ 3,5 mg%

Rối loạn chức năng huyết học: Có một trong những rối loạn sau:

- Dung tích hồng cầu (Hct)  20%,

- Bạch cầu ≤ 1,000/ mm³ máu,

- Tiểu cầu ≤ 20,000/ mm³ máu,

Rối loạn chức năng thần kinh (có  01 yếu tố sau):

Thang điểm Glasgow  6 điểm (bệnh nhân không dùng thuốc an thần trong ngày)

2.2.8 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu được nhập và xử lý bằng các phần mềm thống kê SPSS 16.0

1 Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định Khi bình phương hoặc Fisher’s Exact Test để tìm sự khác biệt Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2 Các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và tiến hành kiểm định Student để so sánh tìm sự khác biệt giữa hai nhóm Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

3 Tìm hiểu quan hệ giữa hai biến định tính, chúng tôi tính tỷ suất chênh OR và độ tin cậy 95%(95CI) Sự khác biệt giữa 2 biến có ý nghĩa thống kê nếu độ tin cậy 95% không chứa giá trị 1

4 Chúng tôi dùng mô hình hồi quy logistic để tìm mối liên quan giữa đến tử vong với các yếu tố tiên lượng tử vong

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi có sự đồng ý tự nguyện của bệnh nhân trong diện nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp do đó không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại viện được sự đồng ý của khoa và bệnh viện

- Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ

bí mật về thông tin của bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân được chẩn đoán tách thành động mạch chủ Stanford A và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật tại Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014, chúng tôi thu được một số kết quả về đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu như sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về tuổi và giới, BMI của nhóm đối tượng

Tỷ lệ nam/nữ của nhóm nghiên cứu là 0,76/1

Có 63,4% bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) nằm trong giới hạn bình thường; 23,3% bệnh nhân thừa cân và 13,3% bệnh nhân thiếu cân

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ về giới trong nghiên cứu

Nhận xét:Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, nam giới chiếm 43,3% và nữ

giới chiếm 56,7%

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, có 23,3% trong độ tuổi < 50

tuổi; 33,3% nằm trong độ tuổi từ 50-59 tuổi; 40% nằm trong độ tuổi 60-69 và

3,3% nằm trong độ tuổi ≥ 70

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.2.1 Lý do vào viện, phân loại theo thời gian và tiền sử bệnh lý của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Lý do vào viện và phân loại theo thời gian của nhóm đối tượng

vì khó thởvà 3,3% bệnh nhân vào vì ho ra máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 83,33% bệnh nhân là tách thành ĐMC cấp (thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên ≤ 2 tuần) và 16,7% bệnh nhân là tách thành ĐMC mạn(thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên > 2 tuần)

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý của nhóm đối tượng nghiên cứu

đó Chủ yếu là các bệnh nhân đã khám, phát hiện phình và/hoặc tách ĐMC trước đó,trong đó có 1 bệnh nhân đã được đặt Stent Gaft động mạch chủ tại viện Tim Mạch Quốc Gia 13,3% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường(4 bệnh

nhân) Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 02 trường hợp phát hiện kiểu hình Marfan trước đó(chiếm 6,7%)

Ngoài ra có 1 bệnh nhân có van động mạch chủ hai lá(chiếm 3,3%), 1 bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não, không có di chứng yếu liệt(chiếm 3,3%),

1 bệnh nhân có tiền sử lao hạch, 1 bệnh nhân có tiền sử lao phổi và 1 bệnh nhân xơ gan

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu

Huyết áp tâm trương (mmHg) 80,33 ± 14,97

Nhịp tim (chu kỳ/phút) 95,67 ± 11,33

Nhận xét:

Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất trong nhóm đối tượng nghiên cứu Có đến 96,7%bệnh nhânxuất hiện triệu chứng đau ngực, trong đó có 83,3% bệnh nhân đau ngực có khởi phát đột ngột,16,7% bệnh nhân đau ngực

có tính chất lan, chủ yếu là lan ra sau lưng, có trường hợp lan lên cổ

Qua đo HA 2 tay phát hiện 40%bệnh nhân có chênh lệch HA 2 tay

> 20 mmHg lúc vào viện

Có 23,3% bệnh nhân có biểu hiện tụt áp/sốc trong nghiên cứu.Có 23,3% bệnh nhân qua thăm khám phát hiện tiếng thổi của hở van ĐMC

Có 6,7% bệnh nhân có biểu hiện mất mạch ngoại vi khi nhập viện

Có 6,7% bệnh nhân có biểu hiện ngất

Ngoài ra có 3,3% bệnh nhân có biểu hiện khó thở NYHA III-IV; 3,3% bệnh nhân ho ra máu, 3,3% bệnh nhân có biểu hiện yếu 1/2 người

Ngoài ra không có bệnh nhân nào có hội chứng thiếu máu, hội chứng chèn ép tim cấp hay hội chứng thiếu máu cơ tim

Huyết áp tâm thu trung bình là: 129,13 ± 23,50mmHg

Huyết áp tâm trương trung bình là: 80,33 ± 14,97mmHg

Nhịp tim trung bình là: 95,67± 11,33 chu kỳ/phút