Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp,can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp ĐMV ở bệnh nhân có động mạch vành phải xuất phát bất thường.. - Các ĐMV xuất phát bất thường có đường đi bất thường ng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2001, bệnh mạch vành là căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người trên thế giới [1] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh mạch vành năm 1991 là 3% Năm 1996 tỷ lệ này là 6,05% và năm 1999 là 9,5% [2] Theo thống kê của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam có khuynh hướng gia tăng rõ rệt trong những năm gần đây: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% trong tổng số các bệnh nhân nhập viện năm 2007 [3]

Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc động mạch vành Kể từ đó, việc chụp ĐMV đã trở thành một thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng như các bệnh tim mạch Trên tực tế lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh khác nhau như: Siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, ngay cả kỹ thuật xạ hình, PET, SPECT … ngày một phát triển đã đóng góp rất nhiều trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV nhưng cho đến nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐMV

Chụp và nong động mạch vành qua được Andreas Gruentzig thực hiện đầu tiên năm 1977 tại Zurich và cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh ĐMV Từ đó Đã tạo ra một bước đột phá quan trọng trong lĩnh vực điều trị bệnh mạch vành Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của can thiệp động mạch qua da Bên cạnh sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật là sự

ra đời nhiều loại thiết bị mới tốt hơn phù hợp hơn, đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân

Bất thường ĐMV bao gồm những bất thường trong xuất phát, đường đi, cấu trúc hoặc đoạn tận(dò ĐMV) của các ĐMV Hầu hết các bất thường ĐMV được phát hiện tình cờ khi chụp ĐMV hoặc khám nghiệm tử thi Nguồn gốc bất thường của một hoặc nhiều ĐMV đã được phát hiện trong khoảng 0,3% đến 5,64% số bệnh nhân trải qua chụp ĐMV [4], [5], [6], [7], [8], [9],[10], [11],[12], [13],[14],[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21] Trong đó bất thường xuất phát ĐMV phải được phát hiện trong khoảng 0,06% đến 0,92% số bệnh nhân trải qua chụp ĐMV [4], [11], [16], [19], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Hiện nay đang có sự bùng nổ trong việc sử dụng chụp và can thiệp động mạch vành qua da trong những năm gần đây Bác sĩ tim mạch đang gặp phải một loạt các giải phẫu động mạch vành(CAAs) và những phát hiện đó đang tăng lên từng ngày Thất bại trong việc xác định CAAs có thể dẫn đến kéo dài thời gian thủ thuật, tăng phơi nhiễm với tia X, thất bại trong thủ thuật, hoặc có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng [29] Những CAAs là một thách thức lớn cho việc chẩn đoán và can thiệp mạch vành [30]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bất thường xuất phát ĐMV cũng như bất thường xuất phát ĐMV phải giúp chẩn đoán, điều trị cũng như nâng cao khả năng thành công khi chụp và can thiệp ĐMV trong những trường hợp CAAs Tuy nhiên ở Việt Nam lại chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

Vì vậy chúng tôi tiền hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp, can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường" nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp

ĐMV ở bệnh nhân có động mạch vành phải xuất phát bất thường

2 Tìm hiểu một số đặc điểm về kỹ thuật chụp và can thiệp qua da ở bệnh

nhân có ĐMV phải xuất phát bất thường

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu - chức năng động mạch vành

Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu của

cả hệ thống tuần hoàn [31],[32] Cấp máu cho mọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐMV Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM rất nghèo nàn [32] Các vòng nối này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐMV cũng có nhiều biến đổi và các bất thường do đó có nhiều phức tạp trong mô tả hình thái và xác định danh pháp

1.1.1 Quan điểm về sự phân chia hệ ĐMV

Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về ĐMV ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân chia

hệ ĐMV Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM chính là các nhánh bên đầu tiên của ĐMC, xuất phát từ mặt trước các xoang vành chạy vòng theo hai phía của tim, gọi là ĐMV phải và ĐMV trái [33]

1.1.2 Giải phẫu điển hình hệ ĐMV

1.1.2.1 Nguyên uỷ

Các ĐMV phải và trái, chúng xuất phát từ hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của

các xoang vành phải và trái các lá van này còn có tên là lá van vành, lá van thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành Do ở lỗ van ĐMC

các lá van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và thấp hơn ĐMV trái, lỗ van ĐMV trái nằm phía sau và cao hơn ĐMV phải và xoang không vành lại nằm bên phải

Hình 1.1 Mô phỏng lỗ xuất phát của ĐMV so với xoang

vành [34]

Hình 1.2 Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC [35]

1.1.2.2 Đường đi của ĐMV

+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải; ngay

sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng sang phải xuống dưới trong lớp mô mỡ ở rãnh vành để ra sau [36] Tới đầu rãnh gian thất sau, nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rãnh gian thất (vùng điểm) thì chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trái Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM

ĐMV

Cục van Xoang

Cục van

Mép van

Cục van

gian thất trước Một số trường hợp ĐM gian thất sau có thể xuất phát từ ĐM

mũ của ĐMV trái Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐMV phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái Nhưng trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thì các nhánh này không có [32]

+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,

thường có ĐK lớn hơn ĐMV phải [32],[36] ĐM nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành; đoạn này ngắn, trên đường

đi thường không tách ra nhánh bên nào hoặc chỉ tách ra nhánh nút xoang- nhĩ Khi đến đỉnh rãnh vành, ĐM chia thành 2-3 nhánh tận: ĐM gian thất trước,

ĐM mũ, có thể có ĐM phân giác (trung gian)

1.1.2.3 Sự phân nhánh của các ĐMV

+ Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ tim mạch thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ(1975) gồm 15 đoạn và nhánh theo sơ đồ hình 1.3 và được đánh số thứ tự theo hình 1.3 [37]

Hình 1.3 Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV [37]

1 Nhánh chính trái (LM - Left main) là nhánh ĐM tách ra từ xoang vành trái chạy ra trước sang trái, nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái, thường chạy tới rãnh vành thì chia thành hai nhánh

 ĐM xuống trước trái (Left anterior descending - LAD hay ĐM liên thất trước) là một nhánh tách ra từ nhánh chính trái chạy trong rãnh gian thất trước tới mỏm tim.

2 Đoạn gần (Proximal - LAD) là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMV trái đến chỗ phân chia nhánh vách thứ nhất (là nhánh đầu tiên tách ra từ ĐM gian thất trước chạy xuyên vào trong vách gian thất)

3 Đoạn giữa (Middle - LAD) là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ nhất đến mỏm tim

4 Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal-D1) là nhánh mạch đầu tiên tách

ra từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một góc nhọn

5 Đoạn xa (Distal -LAD) là nửa dưới của đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ nhất đến mỏm tim

6 Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal- D2) là nhánh mạch thứ hai tách ra từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một góc nhọn

 ĐM mũ trái (the left circumflex- LCx) là một ĐM lớn có đường kính gần với đường kính ĐM liên thất trước, tách ra từ thân ĐMV trái chạy gần vuông góc với thân chung sang trái nằm trong rãnh vành rồi chạy vòng về phía mỏm tim

7 Đoạn gần (Proximal -LCx) là đoạn mạch đi từ thân chung đến vị trí tách ra nhánh bờ tù thứ nhất

8. Đoạn giữa (Middle -LCx) là đoạn mạch đi từ nhánh bờ tù thứ nhất tới nhánh bờ tù thứ hai

9 Nhánh bờ tù thứ nhất (The first obtuse marginal- OM1) là nhánh đầu tiên tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thân một góc rộng

10 Nhánh bờ tù thứ hai (The second obtuse marginal - OM2) là nhánh thứ hai tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thân một góc rộng

11.Đoạn xa(Distal –LCx) là đoạn ĐM đi từ nhánh bờ tù thứ hai đến kết thúc nhánh mũ

 ĐMV phải (Right coronary artery-RCA)

12 Đoạn gần (Proximal -RCA) là đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV phải đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất

13.Đoạn giữa(Middle -RCA)là đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất đến chỗ chia nhánh bờ nhọn thứ ba

14.Đoạn xa (Distal -RCA) là đoạn ĐM còn lại

15 Nhánh xuống sau (Posterior descending artery- PDA hay ĐM gian thất sau) là đoạn ĐM tách ra từ ĐMV phải hay trái chạy trong rãnh gian thất sau

Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng Nhưng, với sự xuất hiện nhiều phương tiện

có khả năng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn, cách phân loại này trở nên thiếu chi tiết Do đó năm 2000 Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã cho ra bảng phân loại mới gồm 17 nhánh, đoạn chính và các nhánh không hằng định theo sơ đồ sau

Hình 1.4 Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [38]

Nhánh thất trái sau

 ĐMV phải (RCA) cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa và đoạn

xa như trên và thêm nhánh thất trái sau (Posterior left ventricular branch) là nhánh tách ra từ ĐMV phải ở vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt hoành thất trái

Ngoài ra ĐMV phải còn cho các nhánh không hằng định khác

+ Nhánh nón ĐM (Conus branch-CB) là những nhánh tách ra từ ĐMV phải hay ĐM gian thất trước chạy đến nuôi dưỡng cho nón ĐM phổi

+ Nhánh nút xoang nhĩ (Sinus-atrial nodal branch-SN) là nhánh ĐM tách ra

từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ và nút xoang – nhĩ

+ Các nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải, đồng thời còn cho các nhánh vào thất trái và nhĩ trái

 ĐMV trái (LCA) cũng chia thành ĐM gian thất trước và ĐM mũ, các

ĐM này cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa và xa như trên và thêm nhánh phân giác hay nhánh trung gian (Intermediate branch) là nhánh tách ra từ thân chung ĐMV trái giữa ĐM gian thất trước và ĐM mũ

Ngoài các nhánh nêu trên ĐMV trái còn cho các nhánh

+ Nhánh nhĩ trái (Left atrium branch)

+ Nhánh thất trái (Left ventricule branch)

+ Nhánh vách (Septal perforator branch)

Cách phân chia chi tiết hơn này đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh mô tả được chính xác và chi tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình điều trị can thiệp chính xác hơn

1.1.2.4 Vòng nối của hệ ĐMV

Nhiều nhà lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông, nếu có cũng không đủ cấp máu bù cho nhánh ĐMV bị tắc vì vậy các tác giả

cho rằng ĐMV thuộc loại ĐM tận Tuy nhiên nhiều tác giả NC về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood và cộng sự [39] nghiên cứu trên các tiêu bản ăn mòn, đã chỉ ra sự nối thông giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc

và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm Nhưng các tác giả cũng chỉ nêu ra được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được khả năng vận chuyển máu của nhánh nối khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các tác giả đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khả năng đánh giá sự biến đổi khi bị tắc

Hình 1.5 Sơ đồ vòng nối ĐMV (2004) [34]

1.1.2.5 Ưu thế ĐMV (Dominant)

Thuật ngữ ưu năng dùng để chỉ nhánh ĐMV nào sẽ nuôi dưỡng vùng sau cơ tim:

- Phụ thuộc vào RCA hay LCx cấp máu cho nhánh liên thất sau(PDA)

- Phụ thuộc vào vùng tưới máu và kích cỡ của RCA và LCx

Có khoảng 86% là RCA ưu năng còn lại khoảng 14% là LCx ưu năng

Vòng nối quanh nón ĐM

Vòng nối vùng điểm

Vòng nối quanh mỏm tim

Hình 1.6 Sơ đồ mô phỏng ưu thế ĐMV [34]

1.1.3 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [33]

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim Có một bậc thang

áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc,

vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành [33]

1.2 Bất thường giải phẫu ĐMV bẩm sinh(CAAs)

White và Edwards lần đầu tiên mô tả nguồn gốc bất thường của ĐMV

là một bất thường bẩm sinh hiếm vào năm 1933 [40] Đó là bước đầu tiên của một loạt các nghiên cứu về bất thường ĐMV sau này Bất thường ĐMV là một nhóm đa dạng của rối loạn bẩm sinh, những biểu hiện và cơ chế sinh lý bệnh trong số đó là rất khác nhau Nó có mặt từ khi sinh ra, nhưng tương đối

ít có triệu chứng Mặc dù thường lành tính, tuy nhiên một số bất thường động mạch vành có liên quan đến kết cục lâm sàng nghiêm trọng hơn như suy tim sung huyết, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, ngất và đột tử [41]

Tiêu chí phân loại của CAAs đã được thảo luận mạnh mẽ, nhưng vẫn không có sự đồng thuận tuyệt đối về cách thức hiệu quả nhất để xác định CAAs Cấu trúc giải phẫu của hệ thống mạch vành là rất khác nhau và sự tương quan giữa giải phẫu và triệu chứng(thường không có) hoặc ít nhất là khó khăn để chứng minh

Các nhà nghiên cứu đầu tiên áp dụng tiêu chuẩn khắt khe để đánh giá bình thường/bất thường ĐMV là Angelini và đồng nghiệp [42], người đã thực hiện một nghiên cứu đặc biệt 1950 ca chụp ĐMV liên tiếp để loại trừ hoặc đánh giá bệnh động mạch vành và tìm thấy một tỷ lệ 5,6% bất thường mạch vành Tỷ lệ này cao hơn so với thường được trích dẫn trong các báo cáo Sự khác biệt có thể là kết quả của việc sử dụng các phương pháp nghiêm ngặt hơn,

mà đã có thể thổi phồng các bất thường chỉ nhẹ nhàng không ảnh hưởng tới chức năng và sinh lý Trong một số nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ dự kiến bất thường vành mổ tử thi chẩn đoán có thể thậm chí cao hơn Ví dụ, nếu chẩn đoán giải phẫu, cầu cơ tim có thể được phổ biến đủ để được coi là một biến thể bình thường Chúng tôi ủng hộ các định nghĩa sau: bình thường , bất kỳ đặc điểm hình thái quan sát thấy ở >1% dân số không được lựa chọn: đó biến thể bình thường, một đặc điểm hình thái thấy ở <1% dân số đó là bất thường [43]

Bất thường ĐMV phân chia theo Angelini P [43]

● Bất thường về xuất phát và đường đi:

- Không có thân chung ĐMV trái

- Vị trí tách so với xoang vành: Xuất phát cao, thấp, mép van

- Nằm ngoài vị trí so với xoang vành: ĐM chủ lên, thất trái, thất phải, thân ĐM phổi, thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh, ĐM ngực, ĐM phế quản,

ĐM dưới đòn

- ĐMV phải, trái xuất phát từ các xoang đối diện ĐM liên thất trước,

ĐM mũ có thể xuất phát trực tiếp từ các xoang vành…

- Một động mạch vành

- Các ĐMV xuất phát bất thường có đường đi bất thường (nguy cơ cao

và hay gặp là ĐMV đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi), hoặc đi trước ĐMP, sau ĐMC :

+ Đmv phải xuất phát từ phần trước của xoang vành trái với đường đi bất thường

+ LAD xuất phát từ phần trước của xoang vành phải với đường đi bất thường + LCx xuất phát từ phần trước xoang vành phải với đường đi bất thường + LCA xuất phát từ phần trước xoang vành phải với đường đi bất thường

● Bất thường trực tiếp từ giải phẫu của các nhánh ĐM

- Hẹp bẩm sinh miệng lỗ các ĐM (LCA),(LAD),(RCA),(LCx) hẹp, tắc hay phình, giãn

- Không có, thiểu sản, không cho các nhánh phụ hay cho nhiều nhánh phụ

- Cầu cơ động mạch, là các mạch lớn của tim đi xuyên vào lớp cơ ở một đoạn nào đó

● Bất thường về tận hết các ĐM:

- Dò động mạch vành

- Thiếu các nhánh nhỏ

● Bất thường về vòng nối ĐMV

Hình 1.7 Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát [39]

Hình 1.8 Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát [39]

1.3 Các phương pháp có thể phát hiện bất thường xuất phát động mạch vành

1.3.1 Siêu âm tim

Siêu âm tim qua thành ngực là một phương pháp không xâm lấn, hạn chế phơi nhiễm tia X, và sử dụng thuốc cản quang so với CA Nhưng thực sự chẩn đoán CAAs bằng siêu âm tim là rất hiếm [44] Các bất thường lúc đầu có thể được quan sát bởi siêu âm tim qua thành ngực (TTE), và việc chẩn đoán được hỗ trợ bởi siêu âm tim qua thực quản.Việc đánh giá chính xác là khó vì

tỷ lệ thực sự của bệnh chưa được biết Tỷ lệ phát hiện bởi TTE vẫn còn thấp

hơn nhiều, giữa 0,09 và 0,17% ngay cả với thiết bị tinh vi và hiện đại với những phương pháp mới [45]

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, siêu âm tim có thể gợi ý một chẩn đoán ban đầu Các thiết bị TTE hiện đại cho phép đánh giá về giải phẫu động mạch vành và dự trữ lưu lượng động mạch vành, tạo thuận lợi cho việc đánh giá các động mạch vành bất thường, dữ liệu được bổ sung để kết hợp với chụp ĐMV tiêu chuẩn [46]

1.3.2 Chụp cộng hưởng từ

Với các loại máy từ lực thấp (dưới 1 Tesla), không cho phép đánh giá ĐMV Hiên nay với các máy có từ lực từ 1.5 Tesla trở lên, cho phép không những đánh giá được Giải phẫu ĐMV, mà còn cho phép đánh giá khả năng tưới máu cơ tim Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật không can thiệp, mặt khác các thuốc đối quang cận từ ít độc tính hơn so với thuốc cản quang Iốt dùng trong chụp cắt lớp vi tính Trong việc xác định xuất phát ĐMV, MRI có thể vượt qua chụp động mạch thông thường, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh Đối với các bất thường mạch vành bị tách biệt, MRI thành công tương tự CA Hạn chế lớn nhất của nó là trong việc xác định đường đi và cấu trúc của đoạn xa ĐMV Do đó, kỹ thuật này là ít hữu ích trong việc đánh giá lỗ rò, lỗ vào ĐMV ngoài xoang bình thường (ví dụ, tâm thất hoặc động mạch phổi) [43] Kỹ thuật này có hạn chế khi đánh giá vôi hoá mạch, thời gian khám xét lâu, thiết bị đắt tiền và rất khó để sàng lọc một cách rộng rãi

1.3.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV

MSCT chụp động mạch vành (MSCT-CA) là một xâm lấn tối thiểu, phương thức tạo hình ảnh 3D Nó có thể đánh giá các lớp hẹp của lòng mạch vành ở bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh mạch vành Bằng cách này chúng ta có thể ước tính xơ vữa động mạch và gợi ý để lâm sàng đưa ra quyết định Hơn nữa, MSCT-CA cho phép đánh giá chính xác thành mạch và giải phẫu động mạch

vành trong không gian 3D, do đó cho phép định vị tương đối tối ưu của các cấu trúc giải phẫu Hiệu ứng 3D cho phép xác định nguồn gốc động mạch vành và tất nhiên cũng giúp để xác định vùng cơ tim phụ thuộc , một nguyên tắc cơ bản của phân loại CAAs [47]

Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến và nâng cấp từ máy 2 dãy đầu thu tín hiệu đầu tiên đến các thế hệ máy 4.6.8.16.32.64 và ngày nay đã

có máy 256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực hiện mỗi vòng quay dưới mức giây và độ dầy của mỗi lát cắt đạt dưới mức mm

Tuy nhiên việc trang bị máy chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò còn khó khăn , phương pháp này không can thiệp được và độ nhạy, độ dặc hiêu vẫn còn thấp hơn so với kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV qua da Máy đắt tiền và cũng khó để sàng lọc rộng rãi

Hình 1.9 Hình ảnh ĐMV phải xuất phát bất thường qua máy chụp cắt lớp

đa đầu dò[47]

1.4 Chụp và can thiệp ĐMV qua da

1.4.1 Chụp động mạch vành qua da

1.4.1.1 Lịch sử

Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic (Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc động mạch vành Kể từ đó, việc chụp ĐMV đã trở thành một thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV Cho tới nay, kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV

Chụp ĐMV là chí một thủ thuật xâm lấn có những nguy cơ nhất định của

nó Do đó, thủ thuật cần được tiến hành ở những cơ sở có đủ khả năng trang thiết

bị và đội ngũ bác sĩ tim mạch được đào tạo tốt

Hiện nay, chụp ĐMV đã là một thủ thuật khá thường quy ở khá nhiều trung tâm tim mạch và viện ở Việt Nam

Hình 1.10 Hình ảnh động mạch vành phải xuất phát bất thường

trên phim chụp ĐMV qua da [48]

1.4.1.2 Chỉ định [49]

- Nhồi máu cơ tim cấp: Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong NMCT cấp là khi: Bệnh nhân vẫn đau ngực khi đã điều tri nội tích cực, có rối loạn huyết động, có biến chứng cơ học, Những bệnh nhân đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiệm g pháp gắng sức dương tính cũng là chỉ định bắt buộc

- Đau ngực không ổn định:

+ Chỉ định chụp ĐMV khi bệnh nhân vẫn đau ngực sau khi đã điều trị nội khoa tích cực

+ Chỉ định còn bàn cãi: Cho mọi bệnh nhân đau ngực không ổn định

- Đau ngực ổn định: Chỉ định ở những bệnh nhân đáp ứng điều trị nội khoa kém hoặc có nguy cơ cao vớii các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) dương tính

- Các bất thường ở NPGS: Chỉ định chụp ĐMV thường đặt ra ở những bệnh nhân cóNPGS dương tính với nguy cơ cao

- Rối loạn nhịp thất: Chỉ định chụp ĐMV là bắt buộc với những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đã loại trừ các nguyên nhân do rối loạn chuyển hóa

- Rối loạn chức năng thất trái : Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái với EF <40% mà không rõ căn nguyên cũng cần phải chụp ĐMV và thông tim trái

- Bệnh van tim : Những bệnh nhân có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi

> 40 (nam) và >50 (nữ) Để giúp xác định chênh áp qua đường ra thất trái (hẹp đường ra thất trái), hở van hai lá và van ĐMC

- Các tình huống khác: Thường là trước mổ:

+ Có tách thành động mạch chủ mà có liên đới đến ĐMC lên

+ Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng ĐMV có thể kèm theo

1.4.1.3 Chống chỉ định [49]

Là những chống chỉ định tương đối, giống như can thiệp ĐMV:

- Đang có bệnh máu hoặc đang có rối loạn đông máu (cần ngừng 3 ngày trước thủ thuật ở những BN đang dùng warfarin hoặc sintrom)

- Suy thận nặng

- Dị ứng thuốc cản quang

- Có các rối loạn trầm trọng về sinh hóa, điện giải, thiếu máu

- Suy tim mất bù

- Phình tách ĐMC (chống chỉ định đường vào ĐM đùi)

- Tăng huyết áp nặng không khống chế được

1.4.1.4 Kỹ thuật chụp động mạch vành [49]

- Chụp động mạch vành bao gồm chụp chọn lọc ĐMV phải, ĐMV trái, có thể chụp động mạch vú trong trái (LIMA), hoặc vú trong phải (RIMA), chụp buồng thất trái và đo áp lực, chụp gốc, quai động mạch chủ nếu cần Về thứ tự chụp, thong thường là chụp ĐMV trái trước sau đó chụp ĐMV phải Trong trường hợp dự đoán ĐMV bên trái có thể tổn thương nặng thì nên chụp đánh giá ĐMV phải trước

a) Đường vào

Các đường vào hay dùng

- Động mạch đùi Trong đó động mạch đùi phải là vị trí thường dùng

nhất Đôi khi động mạch đùi trái cũng là vị trí thay thế

- Qua động mạch quay Hiện nay, nhiều tác giả ưa chuộng đường này

do tính chất tiện ích của nó vì sau khi chụp động mạchvành hoặc can thiệp bệnh nhân có thể ngồi dậy ngay được và thời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên, đường này chỉ nên áp dụng với những thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm, thường khó khăn hơn về kỹ thuật hoặc dùng trong một số trường hợp mà không thể đi đường động mạch đùi được

Hình 1.11 Một số ống thông chụp ĐMV thường dùng

b) Kỹ thuật chụp ĐMV trái

Thông thường người ta sử dụng kỹ thuật của Judkin với ống thông JL4 cho những bệnh nhân thông thường (với quai động mạch chủ không to quá hay không nhỏ quá)

- Ống thông (Catheter) hay được dùng nhất là cỡ 5F, sau khi đã phụt rửa bằng nước muôi sinh lý có Heparin, luồn guide wire vào trong ống thông sao cho đầu mềm của guide wire vừa đến đẩu xa Đưa cả hệ thống guide wire và ông thông qua sheath sau đó dẩy guide wire đi trước và ống thông theo sau dưới theo dõi trên màn huỳnh quang tăng sáng Đẩy tiếp Catheter theo guide wire cho đến động mạch chủ lên thì rút guide wire ra sao cho catheter vừa ôm cung động mạch chủ Kết nối ngay sau đó catheter với hệ thống manifold để tráng rửa và theo dõi áp lực ngay Dùng một chút cản quang Test thử Dưới theo dõi liên tục trên màn huỳnh quang tăng sáng và bóng để tư thế nghiêng trái (LAO) khoảng

30 - 45°, tiến hành đưa đẩy lái nhẹ Catheter vào thân chung ĐMV trái để chụp Cẩn thận quan sát áp lực đề phòng hai tình huống có thể xảy ra là đường áp lực

bị tịt (damping) hoặc bị thất hóa(ventricularization) Hiện tượng damping xảy ra

có thể do đầu catheter đã bị tỳ vào thành ĐMV, còn thất hóa áp lực xảy ra thường do ống thông vào quá sâu hoặc đến chỗ hẹp khít của thân chung làm ống thông bít kín luôn mạch vành và sẽ nhận cảm được áp lực của thất trái Khi xảy

ra các hiện tượng này, cần rút ngay ống thông ra về gốc động mạch chủ, có thể chụp một file không chọn lọc từ xoang Valsalva để đánh giá sơ bộ ĐMV trái Sau đó có thể thay bằng ống thông có lỗ bên hoặc cỡ nhỏ hơn (4F) Cần tránh cố gắng bơm thuốc chụp nếu xảy ra hai hiện tượng áp lực trên vì có thể gây ra hậu quả rất nghiêm trọng (bóc tách thân chung, rung thất, )

- Việc lái ống thông vào ĐMV trái thường dễ dàng, có tới 80-90% là Ống thông tự đi vào đúng như Judkin đã nói “ông thông tự nó biết đến chỗ cần đến chứ không cần đến sự can thiệp nào thêm của thầy thuốc”

- Nếu không, một số trường hợp có thể xoay nhẹ ống thông ngược chiều kim đồng hồ hoặc bảo bệnh nhân hít sâu đồng thời lái nhẹ nhàng Không nên xoay quá nhiều hoặc cố lái nếu không vào chỉ vô ích, khi đó nên đánh giá thay lại catheter loại khác

- Nếu bệnh nhân có quai động mạch chủ quá to (do tăng huyết áp) thì nên chọn loại JL 4,5; JL 5 hoặc thậm chí JL6 Nếu bệnh nhân nhỏ bé thì có thể chọn

cỡ nhỏ hơn JL3,5

- Một số trường hợp mà lỗ vào ĐMV trái quá cao và hơi ra sau (out of place), thì nên dùng loại ống thông Amplatz (với các cỡ 1,2,3,4; thông thường là loại cỡ số 1 hoặc 2)

- Việc bơm cản quang chụp rất quan trọng đảm bảo vừa đủ và đầy hệ thông ĐMV Thường bơm khoảng 5-8 cc cho mỗi lần chụp với sức đẩy liên tục

và vừa đủ mạnh Chú ý đảm bảo không có bọt khí và khi bơm dựng chếch phía sau bơm lên

c) Chụp ĐMV phải

- Việc đưa ống thông vào đến gốc ĐMC cũng như là bên trái

- Thường dùng ống thông JR4, bóng để ở tư thế nghiêng trái (LAO)

- Khác với chụp ĐMV trái, catheter ĐMV phải không tự vào được mà cần phải lái Sau khi catheter ở động mạch chủ lên thì đồng thời quay nhẹ theo chiều kim đồng hồ và đẩy ống thông từ từ sẽ làm đầu catheter quay và đi vào lỗ ĐMV phải

Cũng có thể đẩy cho catheter đến chạm van ĐMC sau đó vừa rút lại vừa quay ngược chiều kim đồng hồ

- Trong trường hợp khó khăn cò thể tùy thuôc hình dáng quai ĐMC mà chọn cỡ nhỏ hơn (JR 3 hoặc lớn hơn (JR 4,5; JR5) cho phù hợp

- Một số trường hợp lỗ vào ĐMV phải ở cao và ra sau thì có thể dùng catheter Amplatz (AR 1,2) hoặc loại đa mục đích (Multi purpose)

- Bơm cản quang bên ĐMV phải thường số lượng ít hơn và nhẹ hơn bên trái

● Kỹ thuật chụp trong trường hợp ĐMV phải xuất phát bất thường

Việc chụp ĐMV trong trường hợp bất thường cần cá thể hóa trong từng trường hợp, dựa vào vị trí xuất phát, kỹ năng, kinh nghiệm của người làm thủ thuật và điều kiện sẵn có của dụng cụ Khi nghi ngờ ĐMV phải xuất phát bất thường thì việc lựa chọn ống thông để có thể chụp chọn lọc được ĐMV phải

là rất quan trọng Dobrin Vassilev và cộng sự [50] qua nghiên cứu của mình

đã đưa ra những hướng dẫn lựa chọn ống thông và kỹ thuật chụp chọn lọc trong trường hợp ĐMV phải xuất phát bất thường như sau:

*Trong trường hợp đmv xuất phát từ xoang không vành: PSV có

hướng lệch sang bên phải nên catheter JR-4 có thể đưa vào được động mạch vành khi quay catheter hướng theo chiều kim đồng hồ để đầu của nó sẽ

hướng về phía sau nhiều hơn, với tư thế bóng ở RAO Catherter AL có thể chụp được trong trường hợp đầu catheter phải được hướng về phía sau và quay theo chiều kim đồng hồ để có thể đưa được tới lỗ vào của ĐMV xuất phát bất thường

*Động mạch vành bất thường phát sinh từ xoang vành trái : Khi

RCA phát sinh từ xoang vành trái, thường đó là trước và về phía trên với

LM Vì vậy, về nguyên tắc nó cũng có thể được chụp chọn lọc bởi một ống thông chụp vành trái với kích thước lớn hơn so với ống thông sử dụng cho

LM của bệnh nhân Ống thông cần được đẩy sâu trong xoang Valsalva trái, trong khi làm cho một vòng quay nhỏ ngược chiều kim đồng hồ, gây ra mẹo

để đầu ống thong ra trước và xoay đầu hình chữ U về phía trên Sử dụng cùng một nguyên tắc, ống thông AL-2 với một mũi nhọn hơn về phía trước sẽ giúp ống thông vào động mạch bằng cách quay ngược chiều kim đồng trong khi đẩy nhẹ nhàng

* Ống thông cho động mạch vành bất thường xuất phát cao:Khi

ĐMV phải xuất phát cao trên đường sinotubular, trong trường hợp này ống thông tốt nhất sẽ là AL Một ống thông MP có thể chụp được nếu lỗ vào không nằm quá cao Với trường hợp lỗ vào nằm ngang hoặc hướng lên trên

thì ống thông JR sẽ hiệu quả

còn giúp đánh giá chính xác tổn thương về độ dài, mức độ hẹp cũng như liên quan các nhánh của nó

- Khi màn nhận tia mà chạy về hướng nào của bệnh nhân thì gọi là góc chụp phía đó Ví dụ: nghiêng trái (LAO) và chếch xuống chân (caudal)

- Không có góc chụp cố định cho mọi bệnh nhân, mà tùy từng bệnh nhân,

tư thế tim mà điều chỉnh góc chụp sao cho bộc lộ ĐMV rõ nhất

- Thông thường trong thực hành để đánh giá hệ thống ĐMV trái người ta

sử dụng 4 góc chụp khác nhau: nghiêng trái chếch đầu (LAO-cranial), nghiêng trái chếch chân (LAO-caudal), nghiêng phải chếch đầu(RAO-cranial)

và nghiêng phải chếch chân (RAO- caudal) Chụp ĐMV phải thường chỉ cần hai tư thế nghiêng trái (LAO) và nghiêng phải là đủ Sau đó tùy vị trí tổn thương mà có thể lựa chọn góc chụp sao cho bộc lộ rõ nhất, vấn đề góc chụp nhiều khi gây khó nhớ và lộn xộn cho những người mới đọc phim chụp mạch

Do đó, xu hướng hiện nay các tác giả dùng một số góc chụp đơn giản như sau

và cho phép quan sát mạch vành rất rõ:

b) Chụp ĐMV trái: thường thực hiện các góc chụp theo thứ tự:

+ RAO 10°-20°, caudal 20°-30°: cho phép nhìn rõ toàn bộ hệ thống ĐMV trái nói chung, rất rõ đoạn gần của LCx

+ RAỌ 0°-10°, cranial 400-45° cho phép nhìn rõ đoạn giữa và xa của LAD + LAO 40°-45°, cranial 30°-40° cho phép tách rõ nhánh diagonal với LAD + LAO 40°-45°, caudal 30°-40° hay còn gọi “spider view” (tư thế con nhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và LCx

c) Chụp ĐMV phải: thường chỉ cần hai góc chụp

+ Nghiêng phải 30° (RAO 30°) nhìn rồ đoạn gần, giữa và nhánh PDA của ĐMV phải Đôi khi nếu chếch lên đầu cho phép bộc lộ rõ sự phân nhánh của PDA so với ĐMV phải

+ Nghiêng trái 40° (LAO 40°) cũng nhìn rõ đoạn đầu yà giữa của ĐMV phải nhưng nó cho nhìn rất rõ đoạn xa (PLV) của ĐMV phải

1.4.2 Can thiệp động mạch vành qua da

Là phương pháp dùng bóng làm rộng lòng ĐMV bị tổn thương hẹp hoặc tắc, sau đó đặt stent (giá đỡ bằng kim loại không rỉ) vào vị trí tổn thương

đó, với mục đích phục hồi tuần hoàn ĐMV

1.4.2.1 Lịch sử

Tháng 9/1977 tại Zurich (Thụy Sĩ), Andreas Gruntzig là người đầu tiên trên thế giới tiến hành PCI thành công cho 1 BN 38 tuổi, từ đó đã mở ra thời đại mới trong lĩnh vực Tim mạch học can thiệp

Ở Việt Nam, phương pháp PCI được áp dụng từ năm 1996 cho đến nay bằng 2 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bằng bóng và đặt stent trong ĐMV

1.4.2.2 Chỉ định [51]

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, PCI được chỉ định trong các trường hợp sau:

* Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên:

- Can thiệp ĐMV thì đầu: can thiệp ĐMV ngay khi BN nhập viện và chưa dùng thuốc tiêu huyết khối

- Can thiệp ĐMV sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại: BN vẫn còn đau ngực, tình trạng huyết động không ổn định, đoạn ST vẫn chênh lên trên điện tâm đồ

- Can thiệp ĐMV có tạo thuận: can thiệp ĐMV một cách hệ thống sau khi

đã dùng thuốc tiêu huyết khối thành công

* Nhồi máu cơ tim cấp không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định:

- Đau thắt ngực tái phát, đau ngực trở lại khi có vận động nhẹ

- Tăng troponin T hoặc I

- Đoạn ST trên điện tâm đồ mới chênh xuống

- Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc hở van hai lá nặng lên

- Nghiệm pháp gắng sức dương tính với nguy cơ cao trước đây

- Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF ≤ 40%)

- Tình trạng huyết động không ổn định

- Mới can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng

- Có tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành

1.4.2.3 Chống chỉ định

Là những chống chỉ định tương đối giống như chụp ĐMV

1.4.2.4 Kỹ thuật can thiệp ĐMV

Hiện nay ở Việt Nam có 2 thủ thuật PCI đang được áp dụng, bao gồm: Nong động mạch vành bằng bóng và đặt stent động mạch vành

a) Đường vào động mạch

Trong can thiệp việc lựa chọn đường vào tùy thuộc vào nhiều yếu tố: tổn thương đơn giản hay phức tạp, tình trạng mạch của bệnh nhân, các kỹ thuật sử dùng khi can thiệp, kinh nghiệm của bác sĩ… Mà lựa chon đường vào cho phù hợp Ở Việt Nam các bác sĩ thường sử dụng động mạch quay cho

đa số trường hợp

b) Lựa chọn ống thông can thiệp (Guiding catheter)

Lựa chọn ống thông can thiệp được coi là chìa khóa đầu tiên dẫn đến thành công Cấu tạo của ống thông can thiệp phải tạo ra sự đồng trục ổn định giữa đầu ống thông và lỗ ĐMV, có khả năng xoay lái tốt mà không bị gẫy gập, có đủ lực hỗ trợ cho các dụng cụ can thiệp

Việc lựa chọn ống thông can thiệp phụ thuộc vào kinh nghiệm cũng như thói quen của các bác sĩ can thiệp

Với can thiệp đoạn gần động mạch vành phải, ống thông can thiệp

Judkins right (JR) thường được lựa chọn và với tổn thương rất gần lỗ vào của động mạch vành phải thì tỏ ra là sự lựa chọn tối ưu hơn để tránh tổn thương lỗ vào Khi cần nhiều lực hỗ trợ hơn thì nên dùng ống thông Amplatz hay ống thông hình gậy đánh khúc côn cầu

Ống thông 6F thích hợp cho các tổn thương không phức tạp Còn với tổn thương phức tạp phải sử dụng loại 7 hoặc 8F, để có thể cho nhiều dụng cụ

đi qua đồng thời

Trong trường hợp cần sử dụng kỹ thuật siêu âm trong lòng mạch

(IVUS) bắt buộc phải sử dụng ống thông can thiệp cỡ 8F để IVUS catheter và

hệ thống đồng trục (over-the-wire) đi qua

Khi ĐMV phải xuất phát bất thường

Việc lựa chọn ống thông nên được tham chiếu một cách thích hợp dựa vào ống thông chụp động mạch và dựa trên vị trí xuất phát của RCA(lỗ giải phẫu, đặc điểm tổn thương, điều kiện mạch máu( xoắn vặn, gập góc, vôi hóa…), đường đi, các kỹ thuật hỗ trợ và cân nhắc toàn diện khác Ngoài yếu tố giải phẫu, lựa chọn ống thông cho PCI cũng bị ảnh hưởng nhất định bởi kinh nghiệm, thói quen của người làm can thiệp cũng như sự sẵn có của các loại ống thông mà quyết dịnh lựa chọn phù hợp

Với trường hợp ĐMV phải xuất phát từ LSV hoặc động mạch vành trái, ống thông JL có thể phù hợp với nhu cầu ở hầu hết các trường hợp Ngoài ra

có thể sử dụng loại khác như EBU, JL uốn lại đầu [50],[52]

Khi ĐMV phải Có nguồn gốc ở thành động mạch chủ trên xoang vành( xuất phát cao), có thể sử dụng ống thông Amplatzer trái 0,75-1,0 cm hoặc JL uốn lại đầu Khi lỗ vào đi ngang hoặc hướng lên trên thì có thể sử dụng ống thông EBU, JR [50],[52]

c) Lựa chọn dây dẫn can thiệp (Guidewire)

Lựa chọn dây dẫn là bước đặc trưng của kỹ thuật can thiệp, đây cũng là bước quyết định thành công

Nhiệm vụ của dây dẫn là đi qua được đoạn tổn thương, tới đoạn tận của mạch qua đó làm cơ sở để đưa các dụng cụ khác vào Các đặc điểm cần xem xét khi lựa chọn dây dẫn bao gồm khả năng xoay, khả năng lái, độ cản quang, độ mềm dẻo và lực hỗ trợ cho việc đẩy bóng, stent Theo thời gian đã có rất nhiều loại dây dẫn mới được sáng chế và đưa vào sử dụng nhằm làm tăng khả năng thành công của thủ thuật can thiệp Tuy nhiên, không có dây dẫn nào

là hoàn hảo cả, điều quan trọng là khi lựa chọn phải phụ thuộc vào đặc điểm của mạch và tổn thương Có rất nhiều loại dây dẫn khác nhau gồn 2 nhóm cơ bản là dây dãn cứng và dây dẫn mềm Tùy thuộc vào tổn thương và kinh nghiệm của bác sĩ mà lựa chọn dây dẫn cho phù hợp và tránh các biến chứng

d) Nong động mạch vành bằng bóng

Việc lựa chọn bóng cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thước mạch to hay nhỏ, tổn thương mềm hay cứng, dài hay ngắn, kinh nghiệm của bác sĩ mà chọn bóng to hay nhỏ, dài hay ngắn, áp lực thấp hay cao

Cơ chế mở rộng lòng mạch

- Lực căng của bóng trong lòng ĐMV sẽ làm vỡ cục huyết khối và gây

ra lóc tách nội mạc với các mức độ nứt gẫy và tách rời của mảng xơ vữa ra khỏi lớp áo giữa khác nhau, làm căng lớp áo giữa và lớp áo ngoài, từ đó tạo ra vết nứt ở trong tổn thương xơ vữa, cuối cùng thành kênh cho dòng máu chảy qua Stent là một khung giá đỡ có sức chống lại sự co chun của thành mạch,

ép mảng xơ vữa vào thành mạch và giữ cho lòng mạch được mở rộng

- Tỷ lệ đường kính bóng nong được chọn so với đường kính ĐMV là 1:1 Đường kính ĐMV được đánh giá bằng so sánh mạch đích với kích thước ống thông (6F = 2 mm)

- Qua màn hình tăng sáng, bóng được đẩy theo dây dẫn đến tổn thương đích Chụp ĐMV để xác định chính xác bóng ở vị trí tổn thương, bơm bóng lên từ từ bằng bơm áp lực cho đến khi bóng nở hoàn toàn từ 10 - 60 giây Chụp ĐMV để kiểm tra Nếu tình trạng BN ổn định, mức độ hẹp tồn lưu

< 30%, dòng chảy đạt TIMI 3 và không có các biến chứng, các dụng cụ được rút ra ngoài và chụp kiểm tra ĐMV lần cuối cùng

- Đưa ống thông vào lỗ ĐMV cần nong, bơm nitroglycerin 100 - 200

g qua ống thông để làm dãn ĐMV, tiêm tĩnh mạch heparin 70 - 100 UI/kg

- Lái nhẹ nhàng dây dẫn qua chỗ hẹp hoặc tắc, đưa bóng vào đúng vị trí tổn thương, bơm tăng dần áp lực trong thời gian từ 10 - 60 giây đến khi đạt kết quả nong tốt nhất

- Bóng được làm xẹp và rút trở lại ống thông Chụp kiểm tra chỗ tổn thương vừa được nong, và xem có cần nong tiếp hay đặt stent

e) Đặt Stent trong động mạch vành

- Tùy vào tổn thương, tình trạng bệnh nhân mà lựa chọn kích cỡ stent,

loại stent cho phù hợp

- Kích thước bóng và stent được chọn theo tỷ lệ:

Đường kính bóng trong stent

= 1,1 Đường kính đoạn mạch bình thường

- Nong tổn thương ĐMV bằng bóng trước để làm giảm nguy cơ gây lóc tách thành mạch, giúp đặt stent dễ dàng, xác định bóng sau đó là stent có thể được bơm nở hoàn toàn, và thủ thuật viên có thể nhìn thấy rõ vị trí của tổn thương gốc

- Trong trường hợp phải đặt nhiều stent trong 1 ĐMV, nên đặt stent ở vị trí tổn thương xa nhất trước để phủ hết tổn thương hoặc chỗ lóc tách

- Tiêm tĩnh mạch heparin 70 đơn vị/ kg Đưa ống thông vào lỗ ĐMV cần nong, bơm thuốc nitroglycerin 100 - 200 ϻg qua ống thông để làm giãn ĐMV

- Đưa bóng theo dây dẫn vào vị trí tổn thương, bơm bóng với áp lực tăng dần trong thời gian từ 10 - 60 giây Bóng được làm xẹp và rút trở lại ống thông, chụp kiểm tra chỗ tổn thương vừa nong

- Đưa Stent vào vị trí tổn thương theo dây dẫn, bơm bóng với áp lực 12 -

16 atm trong thời gian từ 10 - 60 giây

- Bóng trong Stent được làm xẹp lại và rút trở lại ống thông Chụp kiểm tra ĐMV, nếu kết quả tốt và không có biến chứng thì rút ra tất cả các dụng cụ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 91 bệnh nhân có bất thường xuất phát ĐMV phải trong tổng số 15.098 bệnh nhân được chụp và can thiệp qua da tại phòng Thông tim, Viện tim mạch quốc gia trong khoảng thời gian từ tháng 08/2011 đến tháng 07/2014

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

BN có hình ảnh chụp ĐMV qua da được các bác sĩ chuyên khoa tim mạch can thiệp, Viện tim mạch quốc gia kết luận là hình ảnh bất thường xuất phát ĐMV phải và đồng thời hình ảnh ĐMV hiện ảnh rõ nét để có thể nhận định được

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bất thường xuất phát ĐMV phải

Chúng tôi sử dụng theo phân loại của Angelini P( trang 12) có chọn lọc:

Đánh giá vị trí xuất phát: Vị trí xuất phát của ĐMV là vị trí động mạch vành tách ra từ ĐMC Bình thường động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành phải Tất cả các trường hợp ĐMV phải không xuất phát từ xoang vành phải là xuất phát bất thường được chúng tôi lựa chọn

Chúng tôi chỉ xem xét dị tật bẩm sinh lớn về nguồn gốc động mạch vành Một số bất thường nhỏ không được xem xét Những bệnh nhân có động mạch vành phải xuất phát cao( là ĐMV có lỗ vào nằm phía trên đường nối giữa xoang vành và phần ống của ĐMC lên) cũng được thu nhận Chúng tôi lấy cả những bệnh nhân có bất thường xuất phát kèm theo bệnh tim bẩm sinh

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả BN không đạt tiêu chuẩn mô tả trên đều bị loại khỏi nghiên cứu

- Các BN không có hồ sơ (nhóm hồi cứu)

- Các BN không xác định chính xác vị trí xuất phát ĐMV phải

- Các bất thường không phải là bất thường xuất phát ĐMV phải: Dò ĐMV, phình, giãn, cầu cơ

- Tất cả BN có nhánh Conus có lỗ vào riêng mà ĐMV phải vẫn xuất phát

từ xoang vành phải

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập thông tin theo phương pháp tiến cứu và hồi cứu trên các tư liệu lưu trữ tại phòng Thông tim và bệnh án lưu trữ tại viện, chia làm 2 giai đoạn

- Giai đoạn1: hồi cứu (gồm những BN hồi cứu thời gian 30/09/2013)

1/08/2011 Giai đoạn 2: tiến cứu (gồm những BN nghiên cứu thời gian 1/10/2013

- 30/07/2014)

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp mạch số hóa

- Hệ thống monitoring đo áp lực ĐM liên tục để theo dõi huyết áp ĐM

- Hệ thống monitoring điện tâm đồ liên tục để theo dõi và phát hiện các biến đổi ĐTĐ

- Dụng cụ chụp ĐMV:

+ Sheath (dụng cụ mở đường vào động mạch cỡ 5F - 6 F- 7F – 8F

+ Ống thông chụp ĐMV (catheter) các loại: JL và JR, amplatz , multi purpose cỡ 5 - 6 F;

+ Dây dẫn cỡ 0,035 inch, dài 145 cm, đầu mềm

thuốc, không phủ thuốc

- Thuốc cản quang Hexabrix, Xenetix

- Phần mềm xử lý hình ảnh GE - work station V4.3.0

- Hình ảnh, kết quả chụp và can thiệp ĐMV lưu trữ tại phòng Thông tim,

Viện tim mạch quốc gia

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

● Giai đoạn hồi cứu:

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu

- Nghiên cứu kết quả chụp, can thiệp ĐMV qua da tại phòng Thông tim, Viện tim mạch quốc gia Khi phát hiện bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, xác định lại trên phim chụp ĐMV

- Hồi cứu, tham khảo thêm hồ sơ bệnh án lấy các dữ liệu cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu

● Giai đoạn tiến cứu:

- Bệnh nhân được chụp, can thiệp ĐMV theo Protocol chuẩn đã quy định Chi tiết kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành đã được trình bày trong phần tổng quan mục 1.4.1 và 1.4.2

- Nghiên cứu, theo dõi các bệnh nhân được chụp và can thiệp động mạch vành tại phòng Thông tim, Viện tim mạch quốc gia Khi phát hiện bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, thu thập các thông tin theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

2.3 Các thông số nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu với những thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, các thông số về chụp và can thiệp ĐMV phải xuất phát bất thường của bệnh nhân như sau:

2.3.2 Tiền sử, lâm sàng và các yếu tố nguy cơ

- Thu thập các thông số về tiền sử: NMCT, PCI, TBMN, suy tim, bệnh van tim, thấp tim, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn nở

- Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: Đau ngực, khó thở, ngất, đánh trống ngực, nhịp tim(Chu kỳ/phút)

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, hút thuốc

* Tăng huyết áp:

- Theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2003: tăng huyết áp được xác định khi

huyết áp tối đa ĐM ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg [53]

- BN đang điều trị bệnh THA

* Đái tháo đường:

Dựa theo chẩn đoán xác định đái tháo đường của WHO 1998, khi có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [54]:

- Nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói (sau 8 giờ không ăn) ≥ 6,8 mmol/l (126 mg/dl)

- Nồng độ glucose máu tĩnh mạch trong một mẫu máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kết hợp với các triệu chứng của tăng đường huyết

- Nồng độ glucose máu tĩnh mạch sau làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Bảng 2.1 Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội tim mạch Canada – CCS [55]

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao

> 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

IV Các hoạt động thể lực bình

thường đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

* Suy tim NYHA: các mức độ suy tim trên lâm sàng của Hội Tim

- Các thông số xét nghiệm: Huyết học, sinh hóa máu, men tim

- Điện tâm đồ:Chúng tôi chỉ thu thập dữ liệu ở những bệnh nhân có điện tâm

đồ rõ, có thể nhận định được Thu thập các thông số về : Nhịp tim, biến đổi

đoạn ST, T, các rối lạn nhịp, block dẫn truyền

- Kết quả chụp MSCT động mạch vành:

+ Vị trí xuất phát ĐMV phải

+ Mức độ, vị trí tổn thương ĐMV phải

+ Đông mạch vành phải có đi giữa ĐMC và ĐMP không

- Siêu âm tim:

+ Phát hiện bất thường xuất phát ĐMV phải

+ Rối loạn vận động vùng tưới máu ĐMV phải

+ Bệnh tim bẩm sinh

+ Chức năng tâm thu thất trái (EF) theo simson và theo Teicholz

* Chức năng tâm thu thất trái (EF) trên siêu âm tim:

Theo phân loại theo “Khuyến cáo định lượng buồng tim” của Hội siêu

âm Tim mạch Hoa Kỳ và Hội siêu âm Tim mạch châu Âu

Bảng 2.2 Phân loại các mức độ chức năng tâm thu thất trái (EF) [57]

Chức năng tâm thu thất trái Phân số tống máu (%)

- Loại sonde chụp chọn lọc thành công, có phải thay sonde không, số lần thay, loại sonde thay, tổng số sonde sử dụng

- ĐMV phải ưu năng hay thiểu năng

- Đánh giá vị trí xuất phát của ĐMV phải từ : xoang vành trái, xoang không vành, xuất phát cao, từ động mạch vành trái

- Đánh giá mức độ hẹp, bất thường đmv khác: cầu cơ, rò ĐMV

- Dựa vào kết quả của phương pháp đo đạc định lượng động mạch vành trên chụp mạch (QCA- Quantitative Coronary Angiography) Phân loại mức

độ hẹp ĐMV:

+ Không hẹp ĐMV

+ Hẹp ĐMV mức độ nhẹ - đường kính lòng mạch hẹp dưới 50% so với động mạch tham chiếu

+ Hẹp ĐMV mức độ vừa - đường kính lòng mạch hẹp từ 50% đến 70%

so với động mạch tham chiếu

+ Hẹp ĐMV mức độ nặng - đường kính lòng mạch hẹp từ 70% trở lên

so với động mạch tham chiếu

- Đánh giá các biến chứng nếu có

- Thời gian chiếu tia(Phút)

2.3.5 Kết quả can thiệp động mạch vành

- Thu thập thông tin về vị trí xuất phát ĐMV phải, vị trí tổn thương,

mức độ tổn thương

- Đường vào

- Các loại ống thông can thiệp sử dụng, có thay ống thông can thiệp không, số lần thay, kích cỡ ống thông

- Kết quả can thiệp có thành công hay không, và các biến chứng (nếu có)

- Thời gian chiếu tia(phút)

● Các tiêu chuẩn can thiệp ĐMV qua da thành công [58]

Thành công về kỹ thuật

Thành công về kỹ thuật được định nghĩa là dây dẫn đi qua được tổn thương và can thiệp thành công, sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu giảm đi còn < 20% và dòng chảy trong ĐMV đạt mức độ TIMI 3 (đánh giá trên hình ảnh chụp ĐMV)

* Thang điểm TIMI

- TIMI 0 (không tưới máu): không có dòng chảy phía sau chỗ tắc

- TIMI 1 (TCQ có ngấm qua chỗ tắc nhưng không tưới máu): TCQ đi qua chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc

- TIMI 2 (tưới máu một phần): TCQ đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐMV phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải TCQ ở các nhánh mạch phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMV bên đối diện

- TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): tốc độ dòng cản quang chảy vào đoạn xa ĐMV sau chỗ tắc và tốc độ bình thường như ĐMV bên đối diện

Thành công về kết quả

Thành công về kết quả đạt được khi BN thành công về kỹ thuật và không bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong, NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu)

Dùng biểu mẫu để thu thập thông tin

Làm sạch số liệu trước khi xử lý

Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được sự đồng ý của Bộ môn Tim mạch, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và Cán bộ phòng Thông tim Viện tim mạch quốc gia

Các thông tin thu được của bệnh nhân chỉ dùng với mục đích nghiên cứu Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ, nâng cao sức khoẻ cho nhân dân chứ không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân

Trong số 15.098 bệnh nhân được chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại phòng Thông tim, Viện tim mạch quốc gia trong khoảng thời gian từ tháng 08/2011 đến tháng 07/2014 Chúng tôi phát hiện thấy có 91 bệnh nhân có động mạch vành phải xuất phát bất thường, chiếm tỉ lệ 0.6% qua nghiên cứu chúng tôi thu được đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu như sau:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính

Tỉ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu là 1,76

3.1.2 Đặc điểm chung của nhóm can thiệp ĐMV

Nhóm can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường có 14 bệnh nhân với 3 nữ và 11 nam

78,57 21,43