Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của barrett thực quản ở người cao tuổi

Barrett TQ xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản và khoảng 10% trong số đó phát triển thành ung thư.. Sinh bệnh học của Barrett thực quản - Chất trào

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI

CỦA BARRETT THỰC QUẢN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2014

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Barrett NR (October 1950) "Chronic peptic ulcer of the oesophagus

and 'oesophagitis” Br J Surg 38 (150): 175–82

2 Orlando RC “Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease Journal of clinical gastroenterology” 2008;42(5):584–588

3 Souza RF, Huo X, Mittal V, et al “Gastroesophageal reflux might cause esophagitis through a cytokine-mediated mechanism rather than caustic acid injury” Gastroenterology 2009;137(5):1776–1784

4 Jankowski J, Barr H, Wang K, et al; “Diagnosis and management of Barrett's oesophagus” BMJ 2010 Sep 10;341

5 Chandrasoma P (1997), “Pathophysiology of Barrett’s esophagus”

Semin Thorac Cardiovasc Surg; 9:270

6 Tạ Long (2007), “ Rối loạn tiêu hoá chức năng”, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt nam, 3(9), Tr 512-524

7 Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sorensen HT, Funch-Jensen

P “Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus” N Engl J Med 2011;365(15):1375–1383

8 Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia N Engl J Med 2009;360(22):2277–

2288

9 Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ

“American Gastroenterological Association medical position statement

Gastroenterology 2011;140(3):1084–1091

10 Coleman HG, Bhat S, Johnston BT, McManus D, Gavin AT, Murray

LJ “Tobacco smoking increases the risk of high-grade dysplasia and

esophagus”.Gastroenterology 2012;142(2):233–240

11 Schuchert MJ, Luketich JD; “Management of Barrett's esophagus”

Oncology (Williston Park) 2007 Oct;21(11):1382-9, 1392; discussion

1392, 1394, 1396

12 Nguyễn Thành Hưng (2010), “ Đối chiều hình ảnh nội soi, mô bệnh

học và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Barrett thực quản”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, ĐH Y Hà Nội

13 Lee.R.G (1999), Esophagus, Diagnostic surgical pathology, 3rd Edition, Vol 2, 98- 128

14 Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, Aranha G, Metz A, O'Connell S, Seidel UJ, Sonnenberg A “Long-term nonsurgical management of

Gastroenterology 2001 Jun;120(7):1607–1619

15 Reid BJ, Li X, Galipeau PC, Vaughan TL (February 2010) "Barrett oesophagus and oesophageal adenocarcinoma: time for a new

synthesis" Nature Reviews Cancer 10 (2): 87–101

16 Lê Gia Vinh và cs (2006), “ Giải phẫu học ngực – bụng”, Học viện quân y, NXB Quân đội nhân dân

17 Nguyễn Khánh Trạch và cs (2008), “Nội soi tiêu hoá- Khoa tiêu hoá

19 Nguyễn Văn Huy (2001), “Thực quản – Giải phẫu học lâm sàng”, Nhà xuất bản Y học Hà nội, trang 62-64

20 Wang, K K.; Sampliner, R E.; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology (2008) "Updated Guidelines

2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett's

Esophagus" The American Journal of Gastroenterology 103 (3): 788–

797

21 Trần Văn Hợp (2000), “Bệnh học thực quản”, Bộ môn giải phẫu bệnh, Trường đại học y Hà Nội, tr 171-176

22 Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al (December 2005) "Prevalence

of Barrett esophagus in the general population: an endoscopic

27 Michel R, Frank C (2005) "Endoprachyesophage – Muqueuse de

Barrett” Gastroentérologie Ellipses,16,p 185-192

28 Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM, Galway K, Johnston BT, Murray

L (August 2008) "The incidence of esophageal cancer and high-grade

dysplasia in Barrett esophagus: a systematic review and

meta-analysis" Am J Epidemiol 168 (3): 237––49

29 Lê Văn Dũng (2001), “Nhận xét hình ảnh nội soi – Mô bệnh học thực quản ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày –

thực quản” Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y khoa Hà Nội

30 Hirst NG, Gordon LG, Whiteman DC, Watson DI, Barendregt JJ “Is endoscopic surveillance for non-dysplastic Barrett’s esophagus cost-effective? Review of economic evaluations" J Gastroenterol

Hepatol 2011;26(2):247–254

31 Shachin Wani (2007), Narrow- band imaging can change the cathegory

of patient wani GERD from nonerosive reflux disease to ersive esophagitis ( Los Angeles grate A or B) in a significant number patient, Gastrointestinal Endscopy Vo 66, No: 237-38

32 Holmes RS, Vaughan TL(January 2007) "Epidemiology and

pathogenesis of esophageal cancer".Semin Radiat Oncol 17(1): 2-9

33 Gopal DV, Lieberman DA, Magaret N, et al; “Risk factors for dysplasia in patients with Barrett's esophagus (BE): results from a multicenter consortium” Dig Dis Sci 2003 Aug;48(8):1537-41

34 Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P (2003) "Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic

review and meta-analysis.".Gastroenterology 124 (1): 47–56

35 Cecilia M Fenoglio- Preiser, Amy E Noffsinger, Grant N Stemmermann, Patrick E Lantz (2008) “Gastrointestinal Phathology:

An Atlas and Text, 3rd Edition” Lippincott Williams & Wilkins,

128-239

36 Spechler SJ (2004), Intestinal metaplasia at the gastroesophageal junction Gastroenterology; 126: 567

37 Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, et al (October 2008)

"Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in

the general population: the Loiano-Monghidoro study" Gut 57 (10): 1354–9

38 Nguyễn Cảnh Bình và Cs (2007), “ Nghiên cứu tổn thương bệnh lý tại

đoạn nối thực quản –dạ dày trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản qua hình ảnh nội soi bằng ánh sáng trắng, ánh sáng giải hẹp và mô bệnh

học”, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam số 8, tr 467-468

39 Vũ Văn Khiên ( Y học thực hành 574 – Số 7/2007), “ Những thông tin cập nhật về bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản ( GERD): những

khuyến cáo từ hội nghị MONTREAL về GERD” Bệnh viện TƯQĐ

108, trang 70-72

40 Tang P, McKinley MJ, Sporrer M, Kahn E (2004), Inlet patch: prevalence, histologic type, and association with esophagitis, Barrett esophagus, and antritis Arch Pathol Lab Med; 128: 444

41 Đoàn Thị Hoài (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội

soi – mô bệnh học và đo pH thực quản liên tục 24 giờ trong hội chứng trào dạ dày- thực quản”, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà nội

42 Shaheen NJ, Sharma P, Overholt, BF, et al (2009) "Ablation radio in Barrett's esophagus with dysplasia." New England Journal of Medicine

45 Riddell RH ( 2006), The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease, and Barrett’s esophagus, and sequelae of therapy Am J Surg Pathol; 20: S31

46 Gorospe EC, Wang KK “Endoscopy: NBI in Barrett esophagus look more and sample less” Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9(5):250–

49 Shaheen NJ, Greenwald BD, Peery AF, et al “Safety and efficacy of endoscopic spray cryotherapy for Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia” Gastrointest Endosc.2010;71(4):680–685

50 Sharma P, Dent J, Armstrong D, Bergman J.J, Gossner L, Hoshihara Y, Junghard O, Vieth (2006), “ The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s oesophagus: the Prague C & M

criteria”, Gastroenterol 103(11), PP.2669-80

51 Phạm Khuê (2000), “Bệnh học tuổi già”, NXB y học HN,tr.7- 227

52 Solaymani-Dodaran M, Logan R F A, West J, Card T and Coupland C (2004), “Risk ofoesophageal cancer in Barrett’s oesophagusand gastro-

oesophageal reflux” Gut 53, pp 1070-1074

53 Overholt BF, Lightdale CJ, Wang KK, et al (2006) “ Photodynamic therapy with porfimer sodium for ablation of high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus: international, partially blinded, randomized phase III trial” Gastrointest Endosc 2005; 62:488-98 Erratum, Gastrointest Endosc 63:359

54 Subhash Chandra, MBBS, Emmanuel C Gorospe, MD, MPH, and Kenneth K Wang, MD, AGAF, FASGE “Barrett’s Esophagus in 2012: Updates in Pathogenesis, Treatment, and Surveillance”

55 Filipe MI (1979), Mucins in the human gastrointestinal epithelium: a review Invest Cell Pathol 2(3):195-216

MỤC LỤC

ĐẶTVẤN ĐỀ……….1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……… 3

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu thực quản……….3

1.1.1 Hình dạng, kích thước và vị trí……… ………3

1.1.2 Mạch và thần kinh……… …… 4

1.1.3 Liên quan……… …….4

1.2 Cấu trúc mô học của thực quản……… 5

1.3 Sinh lý học……….8

1.4 Sinh bệnh học và biến chứng của Barrett……….… 9

1.4.1 Sinh bệnh học của Barrett thực quản……… 9

1.4.2 Biến chứng của bệnh Barrett thực quản……… 11

1.5 Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản………… 12

1.5.1 Nguyên nhân……… 12

1.5.2 Yếu tố nguy cơ……… 14

1.6 Chẩn đoán bệnh Barrett thực quản………15

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng……… 15

1.6.2 Chẩn đoán nội soi……… 17

1.6.3 Chẩn đoán hình ảnh……….19

1.6.4 Chẩn đoán giải phẫu bệnh……… 19

1.7 Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett và phòng ngừa……… 20

1.7.1 Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett……… 20

1.7.2 Phòng ngừa……… 20

1.8 Điều trị bệnh Barrett thực quản… ……… ………21

1.9 Vài nét về lịch sử Barrett ……… 22

1.10 Quan niệm, đặc điểm cơ thể và bệnh lý người cao tuổi…24 1.10.1 Quan niệm người cao tuổi……….24

1.10.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi……….24

1.10.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi……… 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……….27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân……….………27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 27

2.2.1 Cách chọn mẫu……… 28

2.2.2 Các phương tiện nghiên cứu……… … 28

2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân……….…28

2.2.4 Kỹ thuật nội soi TQ - dạ dày - tá tràng và đánh giá kết quả……….……… 28

2.2.5 Nghiên cứu mô bệnh học……….29

2.2.6 Đánh giá lâm sàng ……… 30

2.2.7 Đối chiếu hình ảnh TT trên nội soi với kết quả MBH…….31

2.2.8 Xử lý số liệu……… 31

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu……… 32

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU……… ……….33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….34

3.1 Phân bố theo tuổi ………….……… 34

3.2 Phân bố theo giới……… 34

3.3 Phân bố theo tiền sử bệnh ……… 35

3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh ……….36

3.5 Theo thói quen sinh hoạt……… 36

3.6 Phân bố theo triệu chứng cơ năng……… …… 37

3.7 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI ……….……… 38

3.8 Phân bố theo hình ảnh nội soi……….……… 39

3.8.1 Phân bố tổn thương Barrett theo hình thái ……… 39

3.8.2 Phân bố tổn thương Barrett theo chiều dài ……… 41

3.8.3 Phân bố mức độ tổn thương TQ theo Los-Angeles……….43

3.8.4 Một số tổn thương kèm theo tại thực quản……… …… 43

3.8.5 Tổn thương phối hợp ở dạ dày tá tràng ……… 44

3.9 Kết quả chẩn đoán mô bệnh học……… 44

3.10 Liên quan giữa TT Barrett theo chiều dài và tuổi ………… 46

3.11 Liên quan giữa TT Barrett và thời gian mắc bệnh.………… 47

3.12 Liên quan giữa TT Barrett và thói quen sinh hoạt ………… 47

3.13 Liên quan giữa TT Barrett theo chiều dài và BMI … 48

3.14 Đối chiếu TT Barrett với bệnh lý dạ dày kèm theo.………… 49

3.15 Đối chiếu TT Barrett theo chiều dài với MBH.……….…… 49

3.16 Liên quan giữa TT Barrett theo LA và tuổi.………….………50

3.17 Đối chiếu TT Barrett theo LA với BMI ……… 51

3.18 Đối chiếu TT Barrett theo LA với MBH ……… 51

3.19 Đối chiếu TT Barrett theo chiều dài và theo hình thái …… 52

3.20 Đối chiếu TT Barrett theo chiều dài và LA ………….……….52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……… 53

4.1 Đặc điểm chung ……… 53

4.1.1 Tuổi ……….53

4.1.2 Giới ……….54

4.1.3 Thời gian mắc bệnh ……….54

4.1.4 Về tiền sử bệnh ……… 55

4.1.5 Về phân bố theo thói quen sinh hoạt ……… 55

4.1.6 Về phân bố về triệu chứng cơ năng ……….56

4.1.7 Về phân bố theo BMI……… 58

4.2 Về phân bố theo hình ảnh nội soi………58

4.2.1 Về TT theo hình thái, kích thước, chu vi……… 58

4.2.2 Về mối liên quan TT Barrett với thói quen, thời gian mắc bệnh ……… 60

4.2.3 Về mối liên quan TT Barrett với tuổi, BMI.……… 60

4.2.4 Về TT phối hợp tại thực quản và dạ dày ……….61

4.3 Về tổn thương MBH……….62

4.4 Đối chiếu hình ảnh nội soi với BMH.……… 65

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN.……….……… 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Barrett thực quản đã được y văn thế giới đề cập đến từ vài chục năm nay ( năm 1950 – Norman Barrett) [56] Nhưng ở Việt Nam, bệnh này chỉ mới được lưu ý từ khoảng chục năm trở lại đây Có rất ít nghiên cứu về Barrett Một trong những nguyên nhân làm cho bệnh nhân Barrett TQ chưa

được quan tâm đúng mức ở nước ta do triệu chứng của bệnh này chưa được tầm soát kỹ, dễ bị nhầm lẫn, triệu chứng mơ hồ

Vậy Barrett TQ là gì? Nó là tình trạng biến đổi biểu mô vảy bình thường ở đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột [57], [58] Đây là một biến chứng thường gặp của bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản Barrett TQ có rất nhiều nguy cơ trở thành ung thư thực quản [59] Barrett TQ xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản

và khoảng 10% trong số đó phát triển thành ung thư Barrett TQ có một đặc điểm là biến đổi không hồi phục vì vậy kiểm soát căn nguyên là điều quan trọng Chiến lược điều trị tốt nhất là phòng ngừa và kiểm soát bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản ( GERD): đó là tình trạng trào ngược từng lúc hay thường xuyên của dịch dạ dày lên thực quản [60], [61] Tuy vậy, Barrett TQ vẫn còn là bệnh chưa được chú trọng đúng mức kể cả đối với những bác sỹ lâm sàng và nội soi [62]

Nguyên nhân chính xác của Barrett TQ là không rõ ràng Hầu hết bệnh nhân Barrett TQ có tiền sử GERD trước đó [8], nên bệnh nhân Barrett TQ có triệu chứng gần giống với GERD; biểu hiện là nóng rát sau xương ức, ợ hơi chua, nuốt khó Một số yếu tố liên quan đến Barrett TQ như: thường gặp ở nam gới da trắng hoặc gốc Tây Ban Nha, người lớn tuổi [57], [61]

Một điểm chú ý nữa của Barrett TQ thường diễn biến âm thầm cho tới khi xuất hiện các triệu chứng nguy hiểm như: loét, chảy máu, hẹp hay ung thư hóa Barrett TQ là tổn thương tiền thân trong hầu hết các trường hợp ung thư tuyến TQ: Việc tiến triển từ Barrett TQ thành ung thư tuyến được cho là biến đổi thông qua loạn sản độ thấp và loạn sản độ cao [62], [64] Do vậy, ung thư

từ Barrett TQ chủ yếu gặp ở người cao tuổi: nguy cơ nam giới mắc nhiều gấp

3 lần nữ giới, nguyên nhân của nguy cơ này là do lạm dụng rượu và hút

thuốc; hút thuốc làm tăng rõ rệt khả năng bị ung thư và nguy cơ này tăng lên khi phối hợp với uống rượu [65]

Trên lâm sàng, để chẩn đoán được bệnh nhân Barrett TQ thường rất khó khăn do triệu chứng nghèo nàn và không đặc hiệu, thường dựa vào tiền

sử bệnh lý TQ mạn tính, đặc biệt là GERD [66] Trên hình ảnh nội soi, tổn thương Barrett TQ là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z lan lên phía trên [68], [69] Một hình thái khác là xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ da cam Những tổn thương này cần được xét nghiệm mô bệnh học xác nhận thương tổn dị sản ruột, đồng thời phát hiện tình trạng loạn sản, ung thư thực quản[70], [71]

Ở nước ta, bệnh Barrett TQ không phải là hiếm, đặc biệt ở người cao tuổi Theo Nguyễn Thành Hưng – năm 2010 [67], trong các nhóm tuổi bị bệnh Barrett TQ, nhóm ≥ 60 tuổi gặp 36.1%, nhưng chưa có nghiên cứu riêng đặc điểm Barrett ở những bệnh nhân cao tuổi Để nghiên cứu rõ hơn đặc điểm Barrett ở bệnh nhân cao tuổi và nguy cơ biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội

soi của Barrett thực quản ở người cao tuổi” nhằm mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi Barrett thực quản ở người cao tuổi

2 Đối chiếu hình ảnh nội soi, một số đặc điểm lâm sàng với kết quả

mô bệnh học Barrett thực quản ở người cao tuổi

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu thực quản

1.1.1 Kích thước, hình dạng và vị trí

Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày Đó là một ống cơ dài 25- 30cm đi từ miệng thực quản (cách cung răng trên khoảng 15cm) đến tâm vị (cách cung răng trên khoảng 40cm) Đầu trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI Đầu dưới đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng ( tâm vị), đổ vào dạ dày, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2- 4 cm cuối nằm dưới cơ hoành [71], [74]

Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25cm, đường kính ngang trung bình 2 – 3 cm Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đôi của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị

Ảnh 1.1 Lược đồ cơ thắt thực quản[74]

1 Các nếp niêm mạc ở chỗ nối tiếp thực quản- dạ dày 3 Cơ vòng của đầu dưới TQ

2 Góc nhọn Hiss 4 Sự xắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị

1.1.2 Mạch và thần kinh

- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và động mạch hoành dưới

- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ở ngực

đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; ở bụng đổ vào tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch vị trái

- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi các nhánh của thần kinh thanh quản quặt ngược và các nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn ngực do các nhánh của dây X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần kinh tạng lớn; đoạn thực quản bụng được chi phối bởi các nhánh của hai thân dây X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh hoành dưới

- Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trái ( gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc ( ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn, động mạch chủ Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt ngựơc trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái Ở bên phải liên quan quai tĩnh mạch đơn

- Đoạn thực quản bụng: Sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy gan trái và được phúc mạc che phủ ở mặt trước và mặt trái Phía sau thực quản là trụ trái và cơ hoành

1.2 Cấu trúc mô học của thực quản

Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: Lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc:

- Lớp áo ngoài: Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản

- Lớp cơ thực quản: dày từ 1 – 1.5 cm gồm 2 lớp: Lớp nông gồm các thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3 – 4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên, vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ khít hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn nhẫn gọi là gân nhẫn – thực quản Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi dính vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc – thực quản và

cơ phế quản – thực quản Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía sau với cơ khít hầu dưới; ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày

- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa nhiều mạch máu, thần kinh và các tuyến thực quản

 Phía dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên tạo thành nhú Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác và các nang bạch huyết nhỏ vây quanh đường bài xuất tuyến

* Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng

Phía trên tâm vị từ 1,5 -2cm, biểu mô thực quản (TQ) hoàn toàn giống biểu mô

Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7, khi có trào ngược dạ dày thực quản pH < 4 Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng rát sau xương ức,…

Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hóa trong đó có nguyên bào hắc tố Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10 – 15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50 – 60% chiều cao của lớp biểu mô Trong lớp

tế bào đáy còn nhận thấy các tế bào ưa bạc [74]

Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị Những thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách đoạn cực dưới của TQ chừng 1.5cm Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường

Z Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục Còn ở phần giữa và lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng

Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhày và tổ chức lympho nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao trong ung thư thực quản lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh Các tuyến sắp xếp

theo từng dẫy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy Từ 2-3 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng

TQ Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhóm sulfat Tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn tuyến [75]

Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần giữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả 2 lớp là hoàn toàn cơ trơn Lớp vỏ bọc, phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi mô liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như dạ dày

Ảnh 1.2 Cấu trúc mô học thực quản

vùng biểu mô tuyến [75].

1 Lớp chất nhầy; 2 Lớp tế bào biểu mô trụ; 3 Lớp đáy;

4 Mô đệm dưới niêm mạc; 5 Lớp cơ; 6 Thanh mạc

Ảnh 1.3 Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô vảy [75]

1 Lớp biểu mô vảy; 2 & 3 Lớp đệm dưới niêm mạc; 4 Mô lympho dưới niêm mạc;

5 Cơ niêm; 6 Tuyến ; 7 Cơ; 8 Thanh mạc

1.3 Sinh lý học

Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày Dạ dày chuyển chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu những chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể Quá trình này diễn ra một cách tự động và thường con người không ý thức được nó Đôi khi chúng ta có cảm

giác được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh hoặc uống nước quá nóng hay quá lạnh

Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động Dòng chảy ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt Sự đóng mở tâm

vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubarroff và góc Hiss [76]:

- Cơ thắt TQ trên: Cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định trong lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40 – 100 mmHg Chiều dài của vùng này từ 2-4cm tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng khoảng 0.2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua Cơ thắt TQ trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc di chuyển acid vào 1/3 trên của thực quản [71], [74]

- Cơ thắt dưới TQ( Lower esophageal sphincter- LES): Có vài trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào TQ Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức

ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng Ở người bình thường cơ thắt này có những đợt thư giãn nhất thời do các phản xạ nuốt, các phản xạ thần kinh mạch- phế vị ( vaso- vagal) đến từ các thụ cảm thể cơ học và hóa học ở tâm vị

và thân vị dạ dày đó là các thụ thể cholecystokinin( type CCK-1) và serotonin (typ 5-HT3) Các đường dẫn truyền xung động thần kinh có bản chất không

adrenergic, không cholinergic mà chất trung gian hóa học là monoxyd-azot (NO) Những đợt thư giãn nhất thời thường không gây ra trào ngược hoặc gây

ra hầu hết sự trào ngược sinh lý [57]

- Nhu động thực quản: Nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt ở hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống

cơ thắt TQ dưới Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới

TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5 cm/giây Nhu động tiên phát

do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn, nước uống

- Góc Hiss: Khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

Bình thường các lớp cơ trơn của TQ bị co lại với nhau ở hai đầu trên và dưới bởi các cơ vòng Khi nuốt, cơ vòng giãn ra cho phép thức ăn hoặc nước uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày Sau đó cơ vòng sẽ nhanh chóng đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc nước uống trào từ dạ dày ngược trở lại thực quản và miệng

1.4 Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett

1.4.1 Sinh bệnh học của Barrett thực quản

- Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành

và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những

tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột Vai trò của các yếu tố tấn công: các ion H+ trong dịch trào ngược tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản gây nên các tổn thương Pepsin làm tăng tính kích thích của trào ngược, phá huỷ

các chất nhầy bảo vệ trên bề mặt niêm mạc thực quản, tạo điều kiện cho ion

H+ tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản Có thể có vai trò của trào ngược kiềm do muối mật, men tuỵ và viêm thực quản nặng thêm và khó lành, nhưng chỉ khi có sự hiện diện của ion H+

Sức kháng của hàng rào niêm mạc: các tế bào niêm mạc thực quản xếp liền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng sửa chữa và tái sinh mạnh khi bị tổn thương Lớp nhày và bicarbonate ở ngay trong dịch trào ngược hoặc của nước bọt tạo thành lớp màng, ngăn chặn sự xâm phập của ion H+ vào các lớp sâu của niêm mạc thực quản Giống như những biểu mô malpighi khác nhau của cơ thể, biểu mô malpighi của thực quản có cấu trúc bền vững để bảo vệ thực quản chống lại những tác nhân tấn công cơ học và lý học, nhưng vai trò bảo vệ của chúng lại tỏ ra yếu kém trước những tác nhân hoá học Đó có thể là lý do để giải thích tại sao biểu mô malpighi ở 1/3 dưới thực quản thường dễ bị tổn thương trước sự tấn công của acid trào ngược có nguồn gốc từ dạ dày, mà có thể gây nên sự thay thế bởi một niêm mạc tuyến

dị sản Có giả thiết cho rằng DSR là phản ứng bảo vệ của cơ thể chống lại sự tấn công của acid và pepsin vào niêm mạc thực quản

- Tế bào trụ có tiềm năng hóa ác tính cao hơn tế bào lát tầng

- Tỉ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực quản là 0.5% mỗi năm

- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ giữa bệnh nhân Barrett TQ và dân số chung [77] Một nghiên cứu cho thấy chỉ có 4 trong số 409 bệnh nhân Barrett TQ chết vì ung thư thực quản trong thời gian 10 năm [78], [79], [80]

- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận biết bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng loạn sản xếp loại nhẹ hoặc nặng tùy theo mức độ của sự biến đổi [58], [81], [83]

1.4.2 Biến chứng của bệnh Barrett thực quản

Tổn thương trong bệnh Barrett được đặc trưng bởi tổn thương ở lớp niêm mạc thực quản Các tế bào niêm mạc thực quản khác với các tế bào ở dạ dày hoặc ruột, chủ yếu là vì chúng có chức năng khác nhau Các loại tế bào này cũng có một hình thức khác biệt rõ rệt, do đó bác sỹ nội soi tiêu hóa có thể kiểm tra một cách dễ dàng Bình thường, có một khu vực ở cuối thực quản được coi như vùng giáp ranh hay vùng nối chức năng dạ dày – thực quản (gastroesophageal junction – GEJ) Barrett thực quản là sự phát triển bất thường của các tế bào biểu mô đường ruột trên vùng ranh giới này, ở thành thực quản Hiện tượng thay thế này được gọi là dị sản ruột non ở thực quản Người ta chi rằng, sở dĩ có hiện tượng dị sản ruột này là do các tế bào dị sản này sẽ giúp niêm mạc thực quản – dạ dày được bảo vệ trước tác động của acid dịch vị [84], [85] Điều này lý giải tại sao các triệu chứng của GERD có vẻ giảm trong một số bệnh nhân bị Barrett TQ [86] Thật không may, những thay đổi này có thể là một mô tiền ung thư thực quản và nó phát triển thành ung thư biểu mô tuyến [87] Ung thư TQ trên( ung thư biểu mô vảy) thường có liên quan đến rượu và thuốc lá; loại ung thư này đang có xu hướng giảm dần trong cộng đồng, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đang gia tăng mạnh, đặc biệt là ở nam giới da trắng [81] Trong khoảng thời gian bị bệnh Barrett thực quản, những tế bào ban đầu biến đổi dị sản rồi bị biến đổi tiếp theo gọi là loạn sản Những biến đổi loạn sản trong 2-5 năm đầu tiên thường là các loạn sản nhẹ

( tân sản nội biểu mô); sau đó là các tổn thương loạn sản nặng và cuối cùng là tổn thương ung thư Tuy nhiên có một may mắn là tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chỉ có khoảng 1-5% tổng số bệnh nhân bị Barrett TQ [81], [89] Ung thư biểu mô tuyến thực quản thường không được phát hiện ra cho đến giai đoạn muộn khi việc điều trị không phải lúc nào cũng hiệu quả

Ảnh 1.4 Quá trình biến đổi biểu mô TQ: Niêm mạc bình thường- Barrett TQ- Loạn sản độ thấp- Loạn sản độ cao- Carcinom xâm lấn [90]

1.5 Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản

Ảnh 1.5 Cơ chế bệnh sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản[95]

- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S Men NOX5-S thúc đẩy

sự biến đổi của DNA tế bào

- Ngoài dịch acid của dạ dày còn có các acid từ dịch mật, các enzyme được sản xuất từ tụy ( từ tá tràng trở ngược lại dạ dày) Các acid và enzyme này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động riêng lẻ [90]

- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Ở trạng thái sinh lý bình thường thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng rất thoáng qua và không gây hệ quả gì Có một cơ chế bảo vệ chống trào ngược gồm nhiều yếu tố: (1) Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản Nó có vài trò rất quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCL của dịch dạ dày Bình thường cơ dưới thực quản chỉ giãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co thắt

và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản Tuy nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực quản (2) Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCL của dịch vị làm

giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản (3) Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày

* Cơ chế trào ngược dạ dày thực quản: Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể do:

+ Sự giãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn

+ Thoát vị hoành

+ Rối loạn nhu động thực quản

+ Giảm tiết nước bọt ( thuốc lá)

- Các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt đướ thực quản như các thuốc: secretin, cholecystokinine, glucagon; các thuốc kích thích thụ cảm beta, ức chế alpha, kháng tiết choline, thuốc theophylin; các chất cafein, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ, uống rượu, bia,…

1.5.2 Yếu tố nguy cơ

Ở những bệnh nhân ợ chua khi đó acid dạ dày tràn vào thực quản sẽ dẫn tới nguy cơ hư hại các tế bào biểu mô thực quản để từ đó dẫn tới các biến đổi bệnh lý của bệnh Barrett Thời gian tương đối cho nguy cơ mắc bệnh Barrett khoảng 10 năm [58], [96]

- Theo Stein H, Siewert J ( 1993) bệnh Barrett thường gặp ở đàn ông,

đàn ông da trắng có nguy cơ mắc Barrett thực quản cao hơn đàn ông có màu

da khác, đặc biệt cao hơn ở đàn ông Tây Ban Nha hay gốc Tây Ban Nha [58] [90]

- Bệnh gặp nhiều ở người lớn tuổi, đỉnh cao ở khoảng tuổi 55 – 65

1.6 Chẩn đoán Barrett thực quản

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh trào ngược dạ dày – thực quản Vì vậy hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các triệu chứng của trào ngược dạ dày – thực quản [97] Một số bệnh nhân lại hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực quản thường liên quan đến trào ngược dạ dày – thực quản và có thể bao gồm những dấu hiệu cảnh báo sau:

- Nóng rát sau xương ức: cảm giác khó chịu, nóng rát vùng thượng vị dưới mũi ức lan lên giữa ngực (vùng sau xương ức), đôi khi lan dọc lên phía cổ- miệng Thường là biểu hiện duy nhất của BTNDD-TQ, do tác động của acid dạ dày lên niêm mạc thực quản viêm TNDD-TQ là nguyên nhân phổ biến nhất của nóng rát sau xương ức, ở các thử nghiệm điều trị giảm tiết acid đều cải thiện được triệu chứng nóng rát, đây là những bằng chứng gián tiếp chứng minh mối liên quan giữa nóng rát và trào ngược acid

- Ợ chua: cảm nhận có luồng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào miệng hay hạ hầu, có vị chua hoặc đắng Dịch trào ngược này là dịch vị, có thể lẫn thức ăn, cũng có thể là dịch mật từ tá tràng trào lên ợ trớ thường xuất hiện sau khi ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư thế Có khi dịch acid trào vào trong hầu họng kèm theo cả buồn nôn, phản ánh một lượng lớn dịch trào ngược vào thực quản Ợ chua không phải là triệu chứng đặc hiệu nhưng thường đi kèm với ợ nóng[98], [99]

Các nhà nghiên cứu không thể dự đoán những người bị ợ chua, nóng rát sau xương ức sẽ mắc Barrett thực quản Trong khi không có mối quan hệ giữa mức độ nghiêm trọng của nóng rát và sự phát triển của Barrett thực quản lại có một mối quan hệ giữ ợ chua, nóng rát mạn tính và sự phát sinh của Barrett thực quản Một số nghiên cứu cho thấy có khoảng từ 5 – 15% số

người có ợ chua mắc Barrett thực quản Đôi khi những người bị Barrett TQ nhưng không có triệu chứng ợ chua, nóng rát thường xuyên

- Đau thượng vị: là triệu chứng hay gặp, có thể là triệu chứng chính bệnh Bơm dung dịch acid loãng vào đầu xa thực quản gây nên triệu chứng đau thượng vị, tuy nhiên vẫn còn ít dữ liệu về tỷ lệ mắc triệu chứng này trong GERD, cũng như Barrett TQ Có một số nghiên cứu cho thấy hầu hết những bệnh nhân bị đau hay khó chịu ở thượng vị mà có đáp ứng với thuốc chống tiết acid đều có trào ngược acid, được xác định bằng đo pH thực quản trong 24h

- Rối loạn nuốt, nuốt nghẹn: (có cảm giác như có vật gì ở trong họng), khó nuốt, nấc từng đợt, thường liên quan đến rối loạn chức năng vận động của thực quản Đau khi nuốt, tăng lên khi ăn thức ăn cay, nóng

- Hội chứng đau ngực : Đau ngực rất khó phân biệt với đau ngực do thiếu máu cơ tim Thường đau sau bữa ăn, về đêm, kéo dài vài giờ, có thể gây

ra những cơn đau ngực giống như đau ngực do thiếu máu cơ tim nhưng không kèm ợ nóng hoặc ợ chua Đau rát sau xương ức không đáp ứng với thuốc giãn mạch

- Rối loạn giấc ngủ: Cũng giống như GERD, Barrett TQ thường có liên quan đến rối loạn giấc ngủ Một khảo sát trên một dân số lớn đã cho thấy có 25% trong số 15,314 người được hỏi thấy nóng rát trong khi ngủ, một khảo sát khác trên bệnh nhân bị bệnh trào ngược cho thấy tỷ lệ rối loạn giấc ngủ do nóng rát và hoặc ợ chua là 23- 81%

- Ngoài ra còn có thể có một số triệu chứng: buồn nôn- nôn, đầy bụng, chậm tiêu, rối loạn đại tiện (táo, lỏng thất thường) Các triệu chứng biểu hiện biến chứng xuất huyết, hẹp, ung thư thực quản (gầy sút nhanh, thiếu máu, nôn máu, khó nuốt, nuốt đau) [100]

- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:

+ Ho kéo dài nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược

+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở

- Giảm cân nhưng thường do hạn chế ăn do bị đau

1.6.2 Chẩn đoán nội soi

Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nên cần dựa vào tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản Khi có dấu hiệu nghi ngờ như: ợ hơi, ợ chua, nóng rát sau xương ức…cần tiến hành nội soi thực quản – dạ dày Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z (là đường tiếp nối thực quản và dạ dày) lan lên phía trên [101] Cũng có thể xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không

để ý kỹ có thể nhầm với viêm trợt, xung huyết thực quản; thương tổn cũng dễ

bỏ sót nếu không được quan tâm đúng mức [101] Khi đó cần tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh xác nhận thương tổn dị sản ruột dạng đặc biệt, đồng thời phát hiện các tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản Qua nội soi có nhiều cách phân loại tổn thương thực quản như:

- Theo kích thước tổn thương người ta chia thành hai loại:[103], [104] + Tổn thương Barrett TQ ngắn: Có chiều cao tổn thương < 3cm

+ Tổn thương Barrett TQ đoạn dài: Có chiều cao tổn thương ≥ 3cm -Theo chu vi: Phân loại theo Los Angeles ( Độ A, B, C và D)

Ảnh 1.6 Barrett TQ đoạn ngắn [104]

Ảnh 1.7 Barrett TQ đoạn dài [104]

 Theo hình thái tổn thương: Hình vòng, hình lưỡi, hình bao tay [66][81]

1.6.4 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

a Tổn thương đại thể:

Trên hình ảnh đại thể, tổn thương dị sản ruột thường là một đoạn dài trên 3cm ở phần cuối thực quản Khi quan sát thực quản bằng mắt thường, người ta thấy hai hình thái tổn thương sau:

 Tổn thương dạng đảo: Vùng dị sản ruột tập trung thành các ổ nhỏ nằm giữa lớp biểu mô vảy

 Tổn thương dị sản ruột kéo dài xâm lấn và thay thế lớp biểu mô vảy, phần biểu mô vảy còn lại giống như một chiếc lưỡi.

b Về vi thể:

Một số tác giả trên thế giới, việc chẩn đoán TT Barrett TQ, ngoài các hình thái tổn thương trên nội soi, cần phải có chẩn đoán mô bệnh học trên các mảnh sinh thiết khi nội soi ở vùng tổn thương nghi ngờ Có hai vấn đề mà các tác giả đã đề cập: 1, Việc chẩn đoán quá sớm bệnh Barrett; 2, Chẩn đoán quá mức độ tổn thương loạn sản trong bệnh Barrett thực quản [58], [74], [90] Vì vậy, vấn đề cần chẩn đoán đúng là hết sức quan trọng Việc chẩn đoán sẽ chính xác nếu việc thực hiện lấy mẫu chuẩn, các phương pháp nhuộm phù

hợp Cách lấy mẫu sinh thiết, các tác giả khuyên nên lấy nhiều mảnh ở các vùng niêm mạc TQ thay đổi màu sắc như màu đỏ da cam hoặc vùng có nhung mao quan sát thấy trên nội soi

* Về vi thể, có 3 thể tổn thương:

- Dị sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở ruột

- Vùng có tế bào giống như ở tâm vị, bao gồm các tế bào chính và tế bào thành

- Tế bào giống tâm vị với nhiều tuyến nhầy

* Về tổn thương tiền ung thư:

Người ta chia tổn thương tiền ung thư trong TT Barrett TQ ra thành 2 mức độ:

 Loạn sản độ thấp (tân sản nội biểu mô độ thấp)

 Loạn sản độ cao (tân sản nội biểu mô độ cao)

1.7 Theo dõi loạn sản trong TT Barrett và phòng ngừa

1.7.1 Theo dõi loạn sản trong TT Barrett

- Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của TT Barrett thực quản là khả năng biến đổi thành ung thư biểu mô tuyến thực quản Tỷ lệ bệnh nhân Barrett thực quản bị ung thư biểu mô tuyến thực quản thấp hơn 1% mỗi năm Barrett thực quản có thể kéo dài vài năm trước khi xuất hiện ung thư Bởi vậy, những người bị Barrett thực quản thường được khuyến khích nội soi định kỳ cùng với sinh thiết để phát hiện dấu hiệu báo động của ung thư ở giai đoạn sớm Thông thường, trước khi ung thư thực quản xuất hiện, những tế bào tiền ung thư sẽ xuất hiện ở mô của Barrett Tình trạng này được gọi là loạn sản và chỉ có thể phát hiện được qua sinh thiết Nên thực hiện sinh thiết nhiều chỗ do tình trạng loạn sản có thể bị bỏ qua nếu chỉ sinh thiết ở một chỗ Phát hiện và điều trị loạn sản có thể ngăn ngừa sự phát triển của ung thư 1.7.2 Phòng ngừa

- Hạn chế thuốc lá và rượu có thể làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư thực quản Vận động thể chất thường xuyên, giữ trọng lượng cơ thể ổn định

và chế độ ăn uống hợp lý, cân bằng với nhiều trái cây và rau cũng có thể giúp ngăn ngừa căn bệnh này Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư thực quản giảm ở người thường xuyên dùng thuốc Aspirin hoặc các thuốc kháng viên không steroid, như ibuprofen; nhưng đến nay chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào có giá trị

- Vấn đề tầm soát đối với người có nguy cơ trung bình đối với ung thư thực quản không được khuyến cáo Những cá nhân có nguy cơ ung thư thực quản cao có thể được tư vấn để làm một vài xét nghiệm để phát hiện ung thư

ở giai đoạn đầu khi có thể điều trị được, thường dùng nhất là nội soi Các nhóm có nguy cơ cũng nên biết về các triệu chứng báo động để đến bác sĩ ngay khi có nghi ngờ

1.8 Điều trị TT Barrett thực quản

Hiện nay, chưa có thuốc để đảo ngược tổn thương của Barrett thực quản Tuy nhiên việc điều trị GERD tiềm ẩn có thể làm chậm tốc độ của bệnh

và ngăn ngừa biến chứng Sau đây là một số điều giúp bệnh nhân có thể làm giảm trào ngược acid và tăng cường cơ thắt thực quản dưới ( Lower esophageal sphincter – LES )

- Tránh ăn bất cứ thứ gì trong vòng 3 giờ trước khi đi ngủ

- Tránh hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá Nicotin trong máu làm suy yếu LES

- Giảm tiêu thụ các loại sản phẩm béo, sữa, chocolate, bạc hà, uống café, nước có ga, nước trái cây, các sản phẩm cà chua, gia vị tiêu và rượu ( đặc biệt là rượu vang đỏ)

- Loại bỏ một số loại thuốc thực sự có thể làm suy yếu LES

- Nâng cao đầu giường hoặc đệm Điều này giúp giữ cho acid trong dạ dày không trào lên thực quản

- Giảm cân nếu thừa cân Điều này có thể giảm bớt áp lực trở lên trên

1.9 Vài nét về lịch sử Barrett thực quản

Khái niệm về TT Barrett thực quản đã thay đổi quá nhiều trong vòng 100 năm qua Năm 1906, Tileston, một nhà bệnh học đã mô tả một số bệnh nhân với tổn thương “ loét dạ dày thực quản”, trong đó các biểu mô xung quanh ổ loét có hình thái giống như các tế bào biểu mô bình thường trong dạ dày Các cuộc tranh luận trong 4 thập kỷ tiếp theo tập trung vào nguồn gốc giải phẫu của biểu mô tuyến chế nhày bất thường này Theo nhiều tác giả, trong đó có

cả Barrett (đề tài nghiên cứu về bệnh này của ông được xuất bản vào năm 1950), đã cho rằng những tế bào biểu mô tuyến xuất hiện ở các ổ loét thực chất là có nguồn gốc từ thực quản đoạn dưới được hình thành từ dạ dày Năm

1953, Allison và Johnston cho rằng lớp biểu mô tuyến là cấu trúc của thực quản đoạn ngực nhưng thiếu các tuyến chế nhày dưới niêm mạc và lớp cơ niêm, một cấu trúc đặc trưng của thực quản Năm 1957, Barrett đã đồng ý với cấu trúc mang tên ông được gọi là “ thực quản dưới được lót bởi biểu mô trụ hình cột” Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các loại tế bào của TT Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhày)…Năm 1976, Paull và một số cộng sự

công bố một báo cáo về phổ mô học của Barrett thực quản Những bệnh nhân này đã có 1 hoặc sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ dạ dày, loại biểu mô vùng chuyển tiếp và một loại đặc biệt được gọi là dị sản ruột Biểu hiện của dị sản ruột (SIM), với các tế bào hình đài chế nhày đã trở thành tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán TT Barrett thực quản[73] Sau nhiều tranh cãi về vị trí tổn thương dị sản ruột ở thực quản, tiêu chuẩn để chẩn đoán TT Barrett, và Barrett có phải là các tổn thương tiền ung thư hay không thì ngày nay người

ta đã chấp thuận quan điểm như sau: Barrett thực quản là tình trạng biến đổi

biểu mô vảy bình thường ở thực quản thành biểu mô trụ chế nhày với dị sản ruột

Ở Việt Nam gần đây cũng có một số nghiên cứu đã đề cập tới TT Barrett thực quản như theo nghiên cứu của CHUNG KIMHOUY năm 2009 về bệnh

lý trào ngược dạ dày thực quản bằng nội soi có dải ánh sáng hẹp (NBI) thì tổn thương Barrett thực quản phát hiện được trên hình ảnh nội soi chiếm tỷ lệ 19.6%, còn trên MBH chiếm tỷ lệ 25.5% [73]

Theo tác giả Nguyễn Cảnh Bình năm 2010 nghiên cứu về nôi soi MBH

và xạ hình trong bệnh TNDDTQ thì tổn thương Barrett TQ phát hiện được trên nội soi chiếm 18.8% trong đó chủ yếu là Barrett đoạn ngắn, trên mô bệnh học chiếm tỷ lệ 20.1% Còn theo tác giả Trần Việt Hùng cho kết quả tương tự Theo Nguyễn Thành Hưng năm 2010 [67] nghiên cứu về Barrett TQ thì tổn thương Barrett hình vòng chiếm 30.6%, Barrett đoạn ngắn chiếm 33.3%

và dị sản ruột hoàn toàn chiếm 58.3%

Người ta thấy rằng ở những bệnh nhân Barrett thực quản, các triệu chứng lâm sàng có thể giảm đi rõ rệt nhưng trên nội soi tổn thương niêm mạc không giảm thậm chí còn tăng thêm Ngày nay với kỹ thuật nội soi NBI có khả năng phát hiện tổn thương bề mặt của niêm mạc và những thay đổi về cấu trúc

mạch máu của niêm mạc TQ thì khả năng phát hiện và chỉ điểm cho sinh thiết trong TT Barrett thực quản sẽ chính xác và mang lại kết quả cao hơn

1.10 Quan niệm, đặc điểm cơ thể và bệnh lý người cao tuổi

1.10.1 Quan niệm người cao tuổi (NCT)

Khoa học y học trong thế kỷ 20 đã làm được những điều kỳ diệu là tăng tuổi thọ con người lên 65 tuổi, gần gấp 2 lần so với thời kỳ đầu thế kỷ này, tuy nhiên nhiều thách thức lớn đặt ra là làm thế nào để mọi người sống lâu nhưng mạnh khoẻ và hạnh phúc

Sự phân chia lứa tuổi nhằm mục đích đánh dấu mốc biến đổi về tâm lý cũng như sinh lý của con người, sự phân chia này chỉ có tính chất tương đối

vì có người nhiều tuổi mà vẫn khoẻ, trái lại có người tuổi chưa nhiều nhưng

đã có biểu hiện của sự già Theo Phạm Khuê và Hoàng Tích Huyền trích từ WHO thì cách sắp xếp các lứa tuổi như sau [106]

- Từ mới đẻ đến 20 - 22 tuổi: giai đoạn phát triển

- Từ 22 - 45 tuổi: giai đoạn thanh niên

- Từ 46 - 59 tuổi: người trung niên

- Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi

- Từ 75 - 90 tuổi: người già

- Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu

Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách phân chia lứa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

1.10.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi

- Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt hoá

và trưởng thành Quá trình già hoá xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độ khác nhau Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, hệ thống đến mức toàn cơ thể

- Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sự giảm hiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hoá của cơ thể sẽ có một loạt cơ chế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi

Như vậy, quá trình già hoá có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái và thích nghi, tốc độ già hoá phụ thuộc vào 2 yếu tố này [106]

1.10.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi

- Người cao tuổi tạo điều kiện cho bệnh phát sinh, phát triển vì ở tuổi già xuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những rối loạn chuyển hoá, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sự tự bảo vệ của cơ thể với nhiễm khuẩn, các stress

- Tính đa bệnh lý: nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc Người già thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợt cấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa

kể các biến chứng hay xuất hiện Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấp tính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng

- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sai lệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng Bệnh ở người già bắt đầu không

ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó chính là biểu hiện của sự lão hoá

- Cùng với các cơ quan khác trong cơ thể, đối với người cao tuổi sự lão hóa dẫn đến một số thay đổi của bộ máy tiêu hóa như : cơ thắt dưới thực quản

là một hàng rào chống trào ngược acid bị giảm áp lực cơ thắt bởi việc sử dụng thuốc cho các bệnh lý khác nhiều hơn như bệnh tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, hô hấp đó là các thuốc nitrates, chẹn kênh calci, benzodiazepines, anticholinergic cùng với đó là gia tăng tỷ lệ thoát vị hoành, sự suy yếu của cơ hoành Sự làm sạch acid ở thực quản cũng giảm xuống ở người cao tuổi do nhu động thực quản giảm và giảm sản xuất nước bọt ở tuyến nước bọt Thời gian làm rỗng dạ dày và trào ngược dịch mật từ tá tràng lên dạ dày lâu hơn

Chỉ số khối cơ thể ( BMI) của người cao tuổi cũng tăng lên Tất cả các yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh BTNDD-TQ và bệnh Barrett TQ ở người cao tuổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian 11 tháng nghiên cứu trên 31 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là Barrett thực quản tại Bệnh viện Lão Khoa TW; khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai

- Địa điểm nghiên cứu:

+ Bệnh viện Lão khoa TW

+ Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

+ Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Từ 11/2013 đến 9/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Barrett TQ qua MBH

- Bệnh nhân ≥ 60 tuổi

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử phẫu thuật thực quản, dạ dày hoặc tá tràng

- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu và chảy máu

- Bệnh nhân đang dùng hóa trị hoặc hóa chất

- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết tiêu hóa

- Xơ cứng bì toàn thể và co thắt TQ nguyên phát

- Những trường hợp không đủ thông tin như mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Tiến cứu

2.2.1 Cách chọn mẫu

Thuận tiện

2.2.2 Các phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi ống mềm chuyên dụng, hiệu OLYMPUS

- Nguồn sáng kèm theo

- Hệ thống rửa, dung dịch tiệt trùng làm sạch ống nội soi

- Máy ảnh kỹ thuật số để chụp hình ảnh điển hình

- Lọ nhựa đựng bệnh phẩm sinh thiết đã dán nhãn để ghi mã số bệnh nhân, có dung dịch formol trung tính 10% với thể tích dung dịch cố định lớn gấp 30 lần thể tích bệnh phẩm

2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích và động viên bệnh nhân về lợi ích và khó khăn trong quá trình soi, tư thế nằm, tâm lý

- Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ

- Chuẩn bị máy soi

- Chuẩn bị dụng cụ

2.2.4 Kỹ thuật nội soi TQ – dạ dày – tá tràng và đánh giá kết quả [72]

- Bảo bệnh nhân ngậm chặt canuyl được đặt giữa 2 cung răng

- Đưa ống soi qua họng vào thực quản, đưa từ từ, bơm hơi vừa, quan sát niêm mạc của TQ, dạ dày, tá tràng từ xa tới gần, chi tiết từng vùng

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân qua hình ảnh nội soi: Hình thái tổn thương rõ Đánh giá tổn thương qua chiều dài, chu vi, hình thái tổn thương và tổn thương TQ kèm theo ( trợt, loét, hẹp TQ,…) :

* Đánh giá tổn thương TQ theo chiều dài chia làm 2 loại[66]:

+ Tổn thương TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thương < 3cm + Tổn thương TQ đoạn dài: có chiều dài (cao) tổn thương ≥ 3cm